Ультразвуковая оценка анеуплоидии плода в первом и Втором триместрах

Общие сведения

  • Структурные аномалии, 58
  • Маркеры анеуплоидии в первом триместре, 63
    • Прозрачность затылка, 63
    • Кистозная гигрома, 67
    • Отсутствует носовая кость, 67
    • Допплерографические исследования венозного протока, 68
    • Трикуспидальная регургитация, 69
    • Лобно-челюстной лицевой угол, 69
  • Генетическая сонограмма во втором триместре, 69
    • Утолщение затылочной складки, 70
    • Отсутствует / Гипопластическая носовая кость, 70
    • Гиперэхогенный кишечник, 72
    • Укорочение бедренной /плечевой кости, 72
    • Пиелоэктазия, 73
    • Эхогенный внутрисердечный очаг, 73
    • Другие незначительные маркеры синдрома Дауна, 74
  • Ультразвуковые маркеры других анеуплоидий во втором триместре, 75
    • Кисты сосудистого сплетения, 75
    • Единственная артерия пуповины, 75
    • Аномалии конечностей, 76
  • Выводы, 77

Краткое изложение ключевых моментов

  • • 

Основные пороки развития плода в значительной степени связаны с хромосомными аномалиями плода, особенно аномалиями центральной нервной системы, аномалиями лица, кистозной гигромой, диафрагмальной грыжей, пороками сердца, желудочно-кишечными аномалиями, аномалиями мочеполовой системы, неиммунным водянкой плода (NIHF) и аномалиями, затрагивающими конечности.

  • • 

Комбинация измерения прозрачности затылка (NT) и анализируемых веществ сыворотки крови матери, белка плазмы-A, связанного с беременностью (PAPP-A), и свободного β-ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) является наиболее распространенной парадигмой скрининга анеуплоидии в первом триместре беременности.

  • • 

Включение документации по костям носа в первом триместре в NT и сывороточный скрининг могут увеличить частоту выявления трисомии 21 без существенного изменения частоты ложноположительных результатов.

  • • 

Генетическая сонограмма — это целенаправленное ультразвуковое исследование во втором триместре, которое проводится во время анатомического обследования и позволяет выявить основные пороки развития плода, а также незначительные маркеры анеуплоидии. Наличие или отсутствие этих маркеров, по отдельности или в комбинации, может скорректировать риск анеуплоидии у пациента, особенно при трисомии 21.

  • • 

Для каждого отдельного сонографического маркера анеуплоидии установлены коэффициенты правдоподобия (LRs); их можно умножить на априорный риск пациента, чтобы определить шансы пациента на анеуплоидию после тестирования.

  • • 

Утолщение кожной складки в затылке и отсутствие / гипопластичность носовой кости являются сонографическими маркерами, наиболее конкретно ассоциированными с трисомией 21 во втором триместре.

  • • 

В популяции с низким уровнем риска пиелоэктазы, эхогенные внутрисердечные очаги и кисты сосудистого сплетения не связаны с повышенным риском развития анеуплоидии при изолированном наблюдении.

  • • 

Обнаружение одного сонографического маркера анеуплоидии должно побудить к более целенаправленному ультразвуковому исследованию для оценки дополнительных признаков анеуплоидии.

В дополнение к биохимическому скринингу, сонография является неинвазивным методом, используемым для оценки риска развития анеуплоидии плода. В дополнение к основным врожденным аномалиям, обсуждаемым ниже и перечисленным в таблице 3-1 , множество других результатов ультразвукового исследования в первом и втором триместрах связаны с анеуплоидией. Такие результаты, обычно называемые минорными маркерами или мягкими маркерами, как правило, не являются структурными аномалиями сами по себе и обычно не имеют клинического значения для плода, за исключением их связи с анеуплоидией. Наличие или отсутствие этих второстепенных маркеров может быть использовано для корректировки априорного риска развития анеуплоидии у пациента на основе результатов биохимического скрининга или возраста матери. Это становится особенно важным при скрининге на трисомию 21, поскольку примерно у 75% плодов, пораженных трисомией 21, не будет серьезных врожденных аномалий, выявляемых с помощью ультразвука, на момент анатомического обследования во втором триместре. Это в отличие от плодов, пораженных трисомиями 18 и 13, из которых более 90% будут иметь серьезные структурные пороки развития, выявляемые с помощью сонографии во втором триместре беременности.

ТАБЛИЦА 3-1

Основные врожденные аномалии, связанные с анеуплоидией плода

Трисомия 21

Трисомия 13

Трисомия 18

Дефект AV-канала

Пороки сердца

Пороки сердца

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Аномалии ЦНС

Расщелина позвоночника

Вентрикуломегалия

Расщелина губы / неба

Микрогнатия

Другие пороки сердца

Омфалоцеле

Омфалоцеле

Кистозная гигрома

Аномалии средней линии лица

Сжатые руки / запястья

Неиммунная водянка

Эхогенные почки

Радиальная аплазия

Урогенитальные аномалии

Косолапость

Полидактилия

Дисгенезия мозжечка

Ножки коромысла снизу

Кистозная гигрома

Кистозная гигрома

Неиммунная водянка

Неиммунная водянка

Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа

AV, атриовентрикулярная; ЦНС, центральная нервная система.

Изменено Найбергом Д.А., Сутером В. Л.: Сонографические маркеры трисомии плода. J Ultrasound Med 20: 655-674, 2001.

В этой главе будут рассмотрены наиболее распространенные результаты ультразвукового исследования в первом и втором триместрах, связанные с анеуплоидией плода. Мы обсудим основные пороки развития, а также мягкие маркеры и эффективность их скрининга, а также их текущую роль в расчете риска анеуплоидии в эпоху биохимического скрининга первого триместра и пренатального скрининга с использованием бесклеточной ДНК (cfDNA).

Структурные аномалии

Структурные аномалии чаще встречаются у анеуплоидных плодов, особенно аномалии центральной нервной системы, аномалии лица, кистозная гигрома, диафрагмальная грыжа, пороки сердца, желудочно-кишечные аномалии, аномалии мочеполовой системы, NIHF и аномалии, затрагивающие конечности. Подавляющее большинство плодов с трисомиями 13 и 18 имеют множественные серьезные структурные аномалии. У плодов с синдромом Дауна, напротив, реже выявляются структурные аномалии, выявленные с помощью сонографии во втором триместре; сообщается, что только у 25% плодов с синдромом Дауна во втором триместре сонографически выявляются серьезные врожденные аномалии. В двух сериях пренатальных исследований до 20 недель структурные аномалии были обнаружены с помощью сонографии только у 16-17% плодов с трисомией 21.

Выявление пороков развития сердца с помощью пренатальной сонографии существенно увеличивает риск хромосомных аномалий, при этом частота анеуплоидии, по сообщениям, достигает 22-32%. Частота анеуплоидии зависит от типа имеющегося порока сердца и выше при гипоплазии сердца ( рис. 3-1 ), дефектах атриовентрикулярного канала, тетраде Фалло и правом желудочке с двойным выходом по сравнению с изолированными дефектами межжелудочковой перегородки или клапанным стенозом. Дефекты атриовентрикулярного канала сопряжены с очень высоким риском развития анеуплоидии, особенно при синдроме Дауна. В одной серии из 38 дефектов атриовентрикулярной перегородки анеуплоидия присутствовала у 22 (58%), при этом синдром Дауна ( = 19), трисомия 18 ( = 1), трисомия 13 ( = 1) и мозаицизм ( = 1) были выявлены у всех.

РИС. 3-1

Апикальный четырехкамерный снимок плода во втором триместре беременности, демонстрирующий синдром гипоплазии левостороннего сердца.

Примерно у 50% младенцев с синдромом Дауна наблюдаются пороки сердца. Однако большинство из них представляют собой дефекты межжелудочковой перегородки ( рис. 3-2 ) и распространенные дефекты атриовентрикулярного канала ( рис. 3-3 ), и их выявление с помощью пренатальной сонографии весьма разнообразно. В одном исследовании сообщалось, что пороки сердца были обнаружены чуть более чем у половины плодов с синдромом Дауна. DeVore сообщила, что неспецифические кардиальные нарушения (такие как трехстворчатая регургитация, перикардиальный выпот и диспропорция правого и левого желудочков) присутствовали у 76% плодов с синдромом Дауна, тогда как только у 9% был характерный дефект атриовентрикулярной перегородки. Напротив, пороки развития сердца присутствуют более чем у 90% плодов с трисомией 18 и 13. Исследования показали, что серьезные врожденные пороки сердца могут быть выявлены сонографически более чем у 80% плодов с трисомией 18.

Рис. 3-2

Апикальный четырехкамерный снимок сердца плода, показывающий дефект межжелудочковой перегородки.

РИС. 3-3

Поперечно-осевой снимок грудной клетки плода, показывающий полный дефект атриовентрикулярного канала сердца у плода с синдромом Дауна. Обратите внимание на дефект первичной межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки в центре сердца, а также на единственный атриовентрикулярный клапан.

Атрезию двенадцатиперстной кишки ( рис. 3-4 ) редко распознают до 20-24 недель беременности, когда становятся очевидными характерные признаки двойного пузыря (расширенный заполненный жидкостью желудок и проксимальная часть двенадцатиперстной кишки) и многоводие. Атрезия двенадцатиперстной кишки является основной причиной кишечной непроходимости у новорожденных и тесно связана с синдромом Дауна. Среди случаев атрезии двенадцатиперстной кишки, выявленных внутриутробно, трисомия 21 присутствует примерно в трети случаев.

Рис. 3-4

Атрезия двенадцатиперстной кишки у плода с синдромом Дауна. A, Поперечно-аксиальное сканирование брюшной полости в третьем триместре демонстрирует классический признак “двойного пузыря”. ( ) Также наблюдалось многоводие, как и эхогенность кишечника ( ) ( стрелка ).

Дифференциальная диагностика НИЗ является обширной ( рис. 3-5 ); это заболевание может быть вызвано различными причинами как со стороны матери, так и со стороны плода. NIHF распознается сонографически по асциту, перикардиальному выпоту, плевральному выпоту, многоводию, утолщению плаценты и отеку кожи (см. Главу 17 ). Анеуплоидия является распространенной причиной НИЗ, на ее долю приходится до 16% случаев. Наиболее распространенные аномалии кариотипа, связанные с водянкой, включают синдром Тернера (45, X); трисомии 21, 18 и 13; и триплоидию. NIHF наиболее часто ассоциируется с анеуплоидией, когда диагностируется на ранних сроках беременности; более высокая частота анеуплоидии выявляется во втором триместре по сравнению со второй половиной беременности. Сочетание генерализованного водянения и кистозной гигромы часто называют лимфангиэктазией, которая имеет очень плохой прогноз. Лимфангиэктазии связаны с анеуплоидией, особенно синдромом Тернера, примерно в двух третях случаев ( рис. 3-6 ).

Рис. 3-5

Поперечно-осевой вид брюшной полости плода, демонстрирующий асцит ( стрелка ), связанный с неиммунной водянкой.

Рис. 3-6

Общее изображение мертворожденного плода с массивной кистозной гигромой, окружающей шею.

Гидроторакс (плевральный выпот, хилоторакс) был связан с анеуплоидией, особенно с синдромом Тернера, синдромом Дауна и трисомией 13. Среди 82 случаев изолированного плеврального выпота плода ( рис. 3-7 ), описанных в литературе, синдром Дауна присутствовал в 4,9%. Асцит (см. Рис. 3-5 ) также может возникать изолированно, без других признаков водянки. Это открытие также было связано с анеуплоидией; в одном отчете из 18 плодов с асцитом у 5,6% ( = 1) был синдром Дауна.

Рис. 3-7

Поперечно-осевой вид грудной клетки плода, демонстрирующий большой односторонний плевральный выпот ( звездочка ), толкающий сердце к правой стороне грудной клетки. Слева грудная клетка.

Диафрагмальная грыжа ( рис. 3-8 ) возникает в результате врожденного дефекта диафрагмы плода с грыжей внутренних органов брюшной полости в грудную клетку плода (см. Главу 12 ). Эта аномалия сопряжена с повышенным риском развития анеуплоидии, особенно трисомии 18 (наиболее распространенной), трисомии 13, синдрома Дауна, синдрома Тернера и других хромосомных аномалий. Сообщается, что частота анеуплоидии достигает 34%, хотя в ряде случаев она обычно колеблется от 10% до 20%.

Рис. 3-8

Поперечно-осевой вид грудной клетки плода, демонстрирующий левостороннюю врожденную диафрагмальную грыжу ( звездочка ). Желудок (желудки) имеет грыжу грудной клетки, а сердце (H) смещено вправо. LT — левая грудная клетка; RT — правая грудная клетка.

Омфалоцеле ( рис. 3-9 и 3-10 ) возникает при наличии дефекта центральной брюшной стенки, который приводит к грыже внутрибрюшных структур у основания пуповины, которое покрыто мембраной. Омфалоцеле связано с другими аномалиями развития плода и анеуплоидией, что осложняет более половины случаев пренатальной диагностики. Сопутствующие анеуплоидии включают трисомии 18 и 13 (которые встречаются наиболее часто), синдром Дауна, синдром Тернера и триплоидию. Как и при других пороках развития плода, по-видимому, наблюдается более высокая частота анеуплоидии в пренатальном периоде (30-40%) по сравнению с неонатальными исследованиями (общая частота которых составляет 12%) из-за внутриутробной летальности. В одном исследовании из 35 случаев диагностированного пренатально омфалоцеле у 54% была выявлена анеуплоидия: трисомия 18 ( = 17), триплоидия ( = 1) и синдром Клайнфельтера ( = 1). Небольшие омфалоцеле, содержащие только кишечник (см. Рис. 3-10 ), имеют более высокий риск анеуплоидии, чем омфалоцеле, содержащие печень, причем в одной серии сообщалось о частоте анеуплоидии 87% у омфалоцеле, содержащих только кишечник, по сравнению с 9% у омфалоцеле, содержащих печень ( рис. 3-11 ).

Рис. 3-9

Сагиттальный снимок плода с омфалоцеле ( стрелка ) на 13 неделе беременности. У плода также увеличена прозрачность затылочной области ( двойные стрелки ).

Рис. 3-10

Поперечное сканирование брюшной полости у плода во втором триместре, демонстрирующее небольшое омфалоцеле ( стрелка ), содержащее только тонкую кишку.

Рис. 3-11

Большая печень с омфалоцеле ( стрелки ) у пациентки во втором триместре. Омфалоцеле больше, чем нативная брюшная полость плода.

Многие аномалии центральной нервной системы сопряжены с повышенным риском развития анеуплоидии плода. Церебральная вентрикуломегалия ( рис. 3-12 ), которая диагностируется, когда диаметр предсердий бокового желудочка черепа достигает 10 мм или более, является относительно распространенной находкой при пренатальной сонографии. Вентрикуломегалия (даже легкой степени) связана с повышенным риском развития анеуплоидии, особенно синдрома Дауна. Однако вентрикуломегалия легкой степени тяжести также может рассматриваться как нормальный вариант во втором триместре (после 20 недель беременности) и у плодов мужского пола. В одном исследовании из 31 плода с изолированной пограничной вентрикуломегалией (10-15 мм) у 9,7% (= 3) была обнаружена анеуплоидия (синдром Дауна [ = 2] и трисомия 13 [ = 1]). В больших сериях 3,8% плодов с вентрикуломегалией легкой степени тяжести имеют кариотипические аномалии, при этом наиболее распространенной анеуплоидией является синдром Дауна. У хромосомно нормальных, анеуплоидных плодов и плодов с синдромом Дауна умеренная вентрикуломегалия наблюдается у 0,5%, 6,8% и 5,5% детей соответственно.

Рис. 3-12

Поперечное аксиальное сканирование в середине беременности демонстрирует умеренную вентрикуломегалию, связанную с трисомией 21 ( стрелка ).

Гидроцефалия ( рис. 3-13 ) и расщелина позвоночника ( рис. 3-14 ) связаны с хромосомными аномалиями, в первую очередь с трисомией 18, трисомией 13 и триплоидией. При обследовании 107 плодов с аномалиями центральной нервной системы анеуплоидия была обнаружена у 3%, 8% и 33% плодов с гидроцефалией, гидроцефалией и расщелиной позвоночника и только у расщелины позвоночника соответственно. В одном исследовании из 38 плодов с трисомией 18 у 19% были дефекты нервной трубки и у 8% — вентрикуломегалия или гидроцефалия.

Рис. 3-13

Выраженное расширение обоих боковых желудочков с оборванными сосудистыми сплетениями ( стрелки ) у плода с гидроцефалией.

РИС. 3-14

Трехмерная сонограмма, показывающая спину плода, пораженную дефектом нервной трубки ( стрелка ) в пояснично-крестцовой области.

Аномалии мозжечка, такие как порок развития Денди-Уокера (DWM) или гипоплазия мозжечка, связаны с повышенным риском развития анеуплоидии ( рис. 3-15 — 3-17 ). Трисомия 18 является наиболее распространенной анеуплоидией, наблюдаемой при этих аномалиях, но могут наблюдаться и другие хромосомные аномалии. Агенезия мозолистого тела ( рис. 3-18 ) может быть полной или частичной. Диагноз ставится на основании отсутствия комплекса, образованного мозолистым телом и прозрачной перегородкой полости, наряду с различными другими сонографическими данными, такими как кольпоцефалия (непропорциональное увеличение затылочных рогов) ( рис. 3-19 ). Анеуплоидия регистрируется примерно в 20% случаев пренатальной диагностики, в первую очередь трисомий 18, 8 и 13, хотя также сообщается о множестве других хромосомных аномалий. В исследовании, опубликованном в 2009 году, рассматривались случаи агенезии мозолистого тела, диагностированной пренатально и постнатально. Среди случаев, диагностированных до родов, анеуплоидия присутствовала в 8% случаев по сравнению с 4% случаев в послеродовой период.

РИС. 3-15

Порок развития Денди-Уокера у плода с трисомией 13. В поперечно-осевой плоскости виден увеличенный четвертый желудочек ( стрелка ) вместе с дефектом червеобразного отростка мозжечка. Обратите внимание, что полушария мозжечка растопырены ( звездочка ).

Рис. 3-16

Патологический образец головного мозга показывает билатеральное расположение полушарий мозжечка, но с полным отсутствием червеобразного отростка, что соответствует пороку развития Денди-Уокера.

РИС. 3-17

A, задняя ямка в норме. B, агенезия червеобразного отростка. C, мальформация Киари II.

Рис. 3-18

Плод с агенезией мозолистого тела. А, Поперечное аксиальное сканирование через боковой желудочек показывает характерную каплевидную форму боковых желудочков или непропорциональное увеличение затылочных рогов (кольпоцефалия) (звездочка ), что указывает на агенезию мозолистого тела. B, видны широко разделенные лобные рога ( стрелки ) с отсутствием прозрачной перегородки.

Рис. 3-19

Агенезия мозолистого тела. Поперечное сканирование головки плода демонстрирует умеренную вентрикуломегалию, характерную каплевидную форму бокового желудочка и отсутствие прозрачной полости.

Голопрозэнцефалия ( фиг. 3-20 и 3-21 ) — аномалия средней линии головного мозга, возникающая в результате отсутствия или неполного разделения промежуточного мозга (эмбрионального переднего мозга) и формирования срединных структур. Эмбриологически она связана с развитием средней части лица, отсюда общая ассоциация со срединными аномалиями лица ( рис. 3-22 ). В зависимости от степени анатомической аномалии различают три основных типа голопрозэнцефалии: алобарную, полулобарную и долевую. Анеуплоидия присутствует у 50-60% плодов с алобарной или полулобарной голопрозэнцефалией. Из различных типов хромосомных аномалий трисомия 13 или вариант трисомии 13 является наиболее распространенной (встречается у 50-75% лиц с аномальным кариотипом). Однако сообщалось о большом разнообразии других анеуплоидий. У плодов с трисомией 13 голопрозэнцефалия была зарегистрирована в 39% случаев. При наличии других аномалий, помимо голопрозэнцефалии, риск развития анеуплоидии повышается.

Рис. 3-20

Трансаксиальный снимок головки плода с трисомией 13, показывающий алобарную голопрозэнцефалию. Обратите внимание на сросшийся таламус (Т), окруженный единственным моновентрикулом ( звездочка ).

Рис. 3-21

Хирургический патологический образец голопрозэнцефалии alobar у новорожденного с трисомией 13.

Рис. 3-22

На лице новорожденного с алобарной голопрозэнцефалией видны грубые патологические особенности. Присутствуют единственный глазной шар (циклопия) и хоботок, расположенный над средним глазом. Также обратите внимание на сжатые руки с обеих сторон.

Аномалии профиля лица часто встречаются у плодов или новорожденных с хромосомными аномалиями. Некоторые хромосомно аномальные плоды или новорожденные демонстрируют микрогнатию ( рис. 3-23 и 3-24 ), скошенный лоб (см. Рис. 3-24 ), уплощенный профиль ( рис. 3-25 ) или ретрогнатию . В одном исследовании, изучавшем сонографические особенности 38 плодов с трисомией 18, примерно у половины (53%) были выявлены аномалии лица. У двадцати девяти процентов был аномальный профиль (за исключением микрогнатии), у 21% была микрогнатия, а у 18% — гипотелоризм.

Рис. 3-23

Аномальный профиль лица с выраженной микрогнатией ( стрелка ).

Рис. 3-24

Грубые патологические особенности лица новорожденного с трисомией 9. Обратите внимание на скошенный лоб, плоский профиль, маленький нос и микрогнатию ( стрелка ).

Рис. 3-25

Профиль лица плода с трисомией 18. Профиль уплощенный, имеется гипопластическая носовая кость.

Наличие расщелины губы/ неба ( рис. 3-26 и 3-27 ) связано с анеуплоидией, такой как трисомии 13 и 18, особенно когда присутствуют и другие аномалии. В одном исследовании плодов с заячьей губой и небом сообщалось об анеуплоидии в 0%, 32%, 59% и 82% случаев при односторонней заячьей губе, односторонней заячьей губе и небе, двусторонней заячьей губе и небе и срединной заячьей губе и небе соответственно.

Рис. 3-26

Трехмерное изображение лица плода с односторонней заячьей губой ( стрелка ).

Рис. 3-27

Трехмерное изображение лица плода с двусторонней заячьей губой.

Аномалии зрения, такие как гипотелоризм ( рис. 3-28 ), гипертелоризм, микрофтальмия, анофтальмия и циклопия (см. Рис. 3-22 ), могут быть связаны с хромосомными аномалиями плода. Самое главное, когда они наблюдаются наряду с другими пороками развития (особенно голопрозэнцефалией), риск анеуплоидии особенно возрастает.

Рис. 3-28

Выраженный гипотелоризм у плода с трисомией 13.

Аномалии мочеполовой системы могут быть связаны с хромосомными аномалиями плода. Самая высокая частота анеуплоидии отмечена у плодов с обструкцией мочеиспускательного канала (обструкция выходного отверстия мочевого пузыря), чаще всего с трисомией 18 или 13. В одной когорте из 39 плодов с непроходимостью уретровезикулярного соединения или дистальнее него хромосомные аномалии были зарегистрированы у 23%. При аномалиях мочевыводящих путей, расположенных более проксимально, анеуплоидия регистрируется реже. При односторонних аномалиях почек, таких как непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода и мультикистозных диспластических почках, риск анеуплоидии низок.

Хотя наличие большинства врожденных пороков развития значительно увеличивает риск развития анеуплоидии плода, есть несколько заметных исключений. Обычно они включают нарушения, которые, как считается, являются результатом тканевого или сосудистого разрушения, такие как гастрошизис, опухоли, комплекс «конечности-стенки тела», гидранэнцефалия, и синдром амниотической повязки .

Маркеры анеуплоидии в Первом триместре

Прозрачность затылка

Термин полупрозрачность затылка (NT) впервые был введен Николаидесом и его коллегами в 1992 году для описания обнаружения увеличенной полупрозрачной области позади шеи у плодов, у которых была диагностирована анеуплоидия во время взятия образца ворсин хориона. Эта группа опубликовала первое крупное когортное исследование связи между NT и анеуплоидией в 1995 году. Этот сонографический маркер анеуплоидии впоследствии был подтвержден несколькими исследователями и в настоящее время является неотъемлемым компонентом большинства скрининговых тестов на хромосомные нарушения в первом триместре беременности. Несмотря на широкое использование измерения NT, патологическая основа увеличения NT у плодов с анеуплоидией неизвестна. Предполагаемые механизмы включают снижение сердечной функции и нарушение кровообращения, повышенное содержание коллагена и гиалуроновой кислоты в коже плода, дисфункцию яремно-лимфодренажной системы и повышенное внутригрудное давление.

Наиболее распространенная парадигма скрининга в первом триместре сочетает измерение NT с сывороточными маркерами, включая PAPP-A и ХГЧ, для изменения априорного риска развития анеуплоидии у женщины в зависимости от ее возраста. Заявленная чувствительность для выявления трисомии 21 при использовании только комбинированного подхода в первом триместре колеблется от 80% до 91%, со специфичностью от 91% до 96%. Когда метод первого триместра сочетается с маркерами сыворотки второго триместра, включая неконъюгированный эстриол, альфа-фетопротеин и ингибин А, в модифицированном последовательном или интегрированном протоколе чувствительность приближается к 95%, а специфичность варьируется от 95% до 98%.

Частота выявления анеуплоидий, отличных от трисомии 21, ниже, но NT аналогично увеличен, с множеством различных хромосомных аномалий. Комбинированный скрининг-тест в первом триместре или на наличие кистозной гигромы выявил 78% всех анеуплоидий без синдрома Дауна с частотой ложноположительных результатов 6% в исследовании FASTER (оценка риска в первом и втором триместрах), крупном многоцентровом исследовании по скринингу анеуплоидии у более чем 30 000 беременных женщин.

Важно подчеркнуть необходимость тщательной методики оценки NT, которая должна быть точно измерена для достижения ранее описанной эффективности скрининга. Важным наблюдением с момента внедрения скрининга анеуплоидии на основе NT является важность поддержания хорошего качества измерений для достижения оптимальной эффективности скрининга. В отличие от биохимических маркеров, которые демонстрируют низкую вариабельность между родами, измерение NT может быть подвержено большим межродовым колебаниям, если не выполняться по строгому протоколу. Измерения следует проводить, когда длина темени составляет от 36 до 84 мм, в зависимости от используемой лаборатории. Кроме того, для качественного измерения необходимо соблюдать некоторые важные критерии ( рис. 3-29 ):

  • • 

Изображение следует увеличить, чтобы оно занимало 75% экрана и показывало только головку, шею и верхнюю часть грудной клетки плода.

  • • 

Плод должен находиться в средне-сагиттальной плоскости.

  • • 

Шейка плода должна находиться в нейтральном положении — не перерастянута и не перегибаться.

  • • 

Должны быть отображены три эхогенные линии, обозначающие внутреннюю и внешнюю границы кожи плода и амниона.

  • • 

Ультразвуковые штангенциркули должны располагаться горизонтальным крестом на внутренних границах эхопрозрачного пространства и перпендикулярно оси плода.

  • • 

Измерение NT должно проводиться в максимально широком месте.

Рис. 3-29

Методика получения точного измерения прозрачности затылка (NT) в первом триместре беременности. A, Демонстрация правильного расположения штангенциркуля. B, Демонстрация соответствующего увеличения, положения шеи плода и визуализации амниона. Иллюстрация Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния.

Влияние некачественных измерений NT на выявление анеуплоидии может быть двояким. Недостаточное измерение может привести к снижению частоты выявления, тогда как завышенное измерение может увеличить частоту ложноположительных результатов. Моделирование, проведенное Cuckle, показало, что 10%-ное занижение измерения может привести к снижению частоты выявления трисомии 21 на 6%. В многоцентровом исследовании, опубликованном вскоре после внедрения скрининга на основе NT, важность адекватной подготовки и мониторинга сонографистов была подчеркнута сообщением о низком уровне выявления синдрома Дауна (31%). Программа проверки качества прозрачности шейки матки (NTQR) и Фонд фетальной медицины — это две организации, которые обеспечивают обучение, сертификацию и надзор за НТ, а также помогли обеспечить поддержание высококачественных программ, предлагающих скрининг в первом триместре. Несмотря на внедрение этих шагов по обеспечению качества, обзор примерно 1,5 миллионов ультразвуковых изображений, выполненных в 2015 году для измерения NT, по-прежнему выявил значительные различия между поставщиками, при этом более опытные поставщики продемонстрировали результаты, более близкие к ожидаемым нормам.

Когда впервые был введен скрининг на основе NT, для определения аномального результата скрининга предлагалось абсолютное или категориальное ограничение NT. Вскоре стало понятно, что NT увеличивается с возрастом беременности даже в краткосрочном периоде между 10 и 14 неделями, когда проводятся эти тесты. Следовательно, измерения NT должны быть скорректированы с учетом срока беременности. Подход к корректировке включает преобразование NT в значения, кратные медиане (МоМ) для гестационного возраста, и использование либо 95-го процентиля для МОМ, либо значения дельты наблюдаемого NT от ожидаемого для гестационного возраста или длины макушки-крестца. Для выполнения таких расчетов используется сложное программное обеспечение, и эти измерения в настоящее время считаются золотым стандартом. Однако также важно отметить, что увеличенный NT (более 3,0 мм) может рассматриваться как показание для диагностического тестирования, независимо от коррекции гестационного возраста, учитывая, что риск развития анеуплоидии превышает 1 к 6 при этом пороге. Дальнейшая корректировка с использованием анализируемых сывороток первого триместра в большинстве случаев существенно не изменит риск развития анеуплоидии.

Кистозная гигрома

Кистозные гигромы представляют собой аномалию лимфатической системы плода и встречаются примерно у 1 из 285 беременностей в первом триместре. Этот диагноз ставится, когда затылочное пространство увеличено и в шейке плода отмечаются большие задние или заднебоковые полости, заполненные жидкостью, с наличием перегородок или без них. Этот отек может распространяться каудально вдоль верхней части спины плода ( рис. 3-30 ). Наличие кистозной гигромы в первом триместре повышает 50% риск развития анеуплоидии плода, при этом наиболее распространенными хромосомными аномалиями являются синдром Тернера (45, X), трисомия 21 и трисомия 18. У эуплоидных плодов с кистозными гигомами на поздних сроках беременности у 50-60% диагностируются серьезные структурные аномалии плода. Продолжаются дебаты о том, представляют ли кистозные гигромы непрерывный процесс утолщения НТ и изменяет ли наличие или отсутствие перегородок риск анеуплоидии. Исходя из имеющихся данных, представляется, что при наличии либо утолщенного NT, либо кистозной гигромы с перегородками или без них, риск анеуплоидии остается сравнительно очень высоким, и это различие клинически относительно неважное. В любом случае следует предложить инвазивное диагностическое тестирование.

Рис. 3-30

А, Вид кистозной гигромы с перегородкой в коронарном отделе в первом триместре беременности у плода, у которого в конечном итоге диагностирована трисомия 18. Б, вид головы и шеи плода в поперечном направлении у того же плода, демонстрирующий перегородку по средней линии. С, вид другого плода в сагиттальной плоскости с кистозной гигромой ( стрелка ) с подкожным отеком (двойные стрелки ).

Отсутствует носовая кость

Появление маленького носа с низкой переносицей у детей и взрослых с синдромом Дауна первоначально привело к исследованию носовой кости плода как маркера этого состояния. В 2002 году Сонек и Николаидес сообщили о трех невыбранных плодах в первом триместре беременности с синдромом Дауна. У двух из этих плодов сонографически не определялись носовые кости, а у третьего длина носовой кости была ниже 2,5-го процентиля для гестационного возраста. В исследовании 2003 года был проведен скрининг NT 5532 плодов из 5425 беременностей и было обнаружено, что носовая кость отсутствовала у 70% плодов с синдромом Дауна по сравнению с 0,2% эуплоидных плодов. Авторы не только продемонстрировали связь отсутствия носовой кости с синдромом Дауна, но и продемонстрировали, что соответствующая визуализация носовой кости была достижима у большого процента исследуемой популяции с частотой визуализации 99,8%.

Дополнительные исследования подтвердили связь отсутствия носовой кости и синдрома Дауна. Одно исследование продемонстрировало, что успешное изображение профиля плода удалось получить у 1752 из 1906 последовательных плодов, подвергшихся НТ-сканированию (91,9%). В этом исследовании носовая кость отсутствовала или была гипопластичной у 12 из 19 плодов с хромосомными аномалиями и у 8 из 10 с трисомией 21. Отсутствие носовой кости было зарегистрировано только у 24 из 1733 хромосомно нормальных плодов (1,4%). В дополнительном исследовании исследователи успешно оценили носовую кость у 1027 из 1089 (94,3%) плодов и обнаружили, что носовая кость отсутствовала в 10 из 1000 (1,0%) незатронутых случаев и в 10 из 15 (66,7%) случаев синдрома Дауна.

Для сонографической оценки носовой кости профиль плода сначала просматривается в средне-сагиттальной плоскости. Затем датчик можно покачивать вбок, чтобы поддерживать угол инсонирования на уровне 45 или 135 градусов. Носовая кость визуализируется в виде эхогенной линии ниже и параллельно вышележащей коже. При наличии носовой кости и кожи они выглядят похожими на знак равенства ( рис. 3-31 ). Хотя получение сонографических изображений носовой кости плода несложно, существует кривая обучения, связанная с развитием навыков. В 2003 году Цицерон и его коллеги определили, что специалистам по сонографии с опытом NT-визуализации требуется в среднем 80 снимков носовой кости в диапазоне от 40 до 120, чтобы стать компетентными в исследовании носовой кости плода.

Рис. 3-31

А, Ультразвуковое исследование в первом триместре на сроке беременности 13 недель, демонстрирующее наличие носовой кости (стрелка ) ниже и параллельно покрывающей коже. B, Носовая кость отсутствует ( стрелка ) у плода с трисомией 21. Прозрачность затылка также увеличена у этого плода.

В недавних исследованиях была предпринята попытка включить оценку костей носа в текущие протоколы скрининга в первом триместре, чтобы повысить точность диагностики анеуплоидии. В 2005 году было проведено проспективное когортное исследование, оценивающее полезность включения оценки костей носа в скрининг со стандартными маркерами первого триместра (NT, свободный β-ХГЧ, PAPP-A). Измерение носовой кости повысило частоту выявления синдрома Дауна до 90% и снизило частоту ложноположительных результатов до 2,5%. Цицерон и его коллеги наблюдали аналогичные результаты при включении носовой кости плода в скрининг в первом триместре.

Было отмечено, что расовая и этническая принадлежность связаны с отсутствием носовой кости. В исследовании, опубликованном в 2003 году, у 3358 кариотипически нормальных плодов отсутствие носовой кости было выявлено у 2,8% европеоидов, 10,4% афрокарибских жителей и 6,8% азиатов. Обнаружение расовых различий и отсутствия носовой кости было подтверждено другой большой серией пациентов. В этом исследовании профиль плода был успешно изучен в 5851 случае (98,9%), и отсутствие носовой кости у хромосомно нормальных плодов было обнаружено у 2,2% европеоидов, 9,0% афрокарибцев и 5,0% азиатов. Эти результаты заставили исследователей усомниться в том, применимо ли простое наличие или отсутствие носовой кости при оценке носовой кости в первом триместре, учитывая, что раса и этническая принадлежность могут быть неизвестны или их нелегко учесть при корректировке риска.

Допплерографические исследования венозного протока

Венозный проток — это уникальный кровеносный сосуд плода, который шунтирует сильно насыщенную кислородом кровь из вены пуповины в правое предсердие, после чего он шунтируется через овальное отверстие для обеспечения кровообращения плода насыщенной кислородом кровью. Допплерографическое исследование венозного протока в норме показывает трехфазный пульсирующий прямой поток. Однако в случаях пороков развития сердца плода и анеуплоидии наблюдалось отсутствие или обратная волна a во время систолы предсердий. В 1998 году Матиас и его коллеги продемонстрировали возможность проведения допплерографии венозного протока в первом триместре беременности для выявления анеуплоидии, показав, что у 57 из 63 (90,5%) хромосомно аномальных плодов отсутствовала или была обратная волна a. Последующее исследование, проведенное Префумо и его коллегами, продемонстрировало положительный LR 7,05 при синдроме Дауна на фоне аномального кровотока в венозном протоке у группы высокого риска, у которой был взят образец ворсин хориона. Использование допплерографии венозного протока в качестве дополнения к скринингу НТ представляется более дискриминационным, чем использование любого из тестов по отдельности.

У хромосомно нормальных плодов с нормальным NT аномальный кровоток в венозном протоке в первом триместре был связан с неблагоприятным исходом для плода, таким как врожденный порок сердца и ограничение роста плода. Несмотря на эти сообщения, техническая возможность успешного исследования такого маленького плодного сосуда (~ 2 мм) с помощью допплерографии в первом триместре беременности может препятствовать его практическому использованию для скрининга аномалий развития плода.

Трикуспидальная регургитация

Трикуспидальная регургитация также была предложена в качестве дополнения к скринингу анеуплоидии в первом триместре. Это измерение получено с помощью импульсно-волновой допплерографии трехстворчатого клапана в апикальном четырехкамерном режиме с инсонированием параллельно межжелудочковой перегородке, срыгивающая струя должна присутствовать по крайней мере в половине систолы со скоростью более 60-80 см / с для постановки диагноза трехстворчатой регургитации. Фалькон и его коллеги продемонстрировали значительную трехстворчатую регургитацию у 74% плодов с синдромом Дауна по сравнению с 6,9% нормальных плодов. Было показано, что добавление трикуспидальной регургитации к скринингу сыворотки крови в первом триместре и измерению NT увеличивает частоту выявления синдрома Дауна с 91% до 96% при фиксированном 3% ложноположительных результатов. Как и при допплерографическом обследовании венозного протока в первом триместре, технические трудности и потребность в опытных сонографистах, обученных эхокардиографии плода, ограничивают полезность этого измерения для скрининга в общей популяции.

Лобно-челюстной лицевой угол

В 2007 году Сонек и его коллеги предложили использовать лобно-челюстной лицевой угол плода в первом триместре беременности в качестве инструмента сонографического скрининга анеуплоидии на основе характерного плоского профиля лица, наблюдаемого у детей и взрослых с синдромом Дауна. Это измерение проводится путем предварительного получения изображения профиля плода со средней сагиттальной стороны. Угол FMF определяется как угол между линией, проходящей вдоль верхней поверхности верхнего неба, и линией, которая пересекает верхний угол передней поверхности верхней челюсти и простирается до внешней поверхности лобной кости в точке ее наибольшего переднего отклонения. Было продемонстрировано, что этот угол измерения значительно больше у плодов с синдромом Дауна по сравнению с эуплоидными плодами. Включение этого измерения в скрининг в первом триместре увеличивает частоту выявления синдрома Дауна с 90% до 94% при 5% ложноположительных результатов.

Генетическая сонограмма во Втором триместре

Сонографическое выявление серьезной структурной аномалии значительно увеличивает риск наличия хромосомной аномалии плода. Некоторые структурные аномалии особенно связаны со специфической анеуплоидией (см. Таблицу 3-1 ). Однако многие анеуплоидные плоды, особенно с синдромом Дауна, не имеют серьезных структурных аномалий, которые легко обнаруживаются в первом или втором триместре. Поскольку синдром Дауна является наиболее распространенной клинически значимой хромосомной аномалией, выявление незначительных признаков синдрома Дауна, или так называемых сонографических мягких признаков, часто используется в качестве инструмента скрининга.

До введения генетической сонограммы единственным дополнительным вариантом, доступным для пациенток с повышенным риском анеуплоидии, полученным при скрининге сыворотки крови во втором триместре, было проведение амниоцентеза. Поскольку связь между ультразвуковыми маркерами и синдромом Дауна стала более очевидной, генетическая сонограмма была введена в качестве альтернативного неинвазивного метода для дальнейшего уточнения риска анеуплоидии, особенно при синдроме Дауна.

Генетическая сонограмма — это целенаправленное ультразвуковое исследование во втором триместре, выполняемое во время анатомического обследования, при котором оцениваются основные пороки развития плода, а также незначительные маркеры анеуплоидии, включая увеличенную кожную складку на затылке, укороченные длинные кости, пиелоэктазы, отсутствие / гипопластику носовой кости, гиперэхогенный кишечник и эхогенный внутрисердечный очаг (EIF), а также ряд других, менее распространенных маркеров. Наличие или отсутствие этих маркеров, по отдельности или в комбинации, может скорректировать риск анеуплоидии у пациента, полученный по результатам скрининга во втором триместре, потенциально помогая при принятии решения о проведении инвазивного тестирования с амниоцентезом. Компоненты генетической сонограммы с годами пересматривались, такие маркеры, как расширение тазового угла и деформация носка сандалии, вышли из моды, а новые результаты сонографии, такие как отклонение от нормы правой подключичной артерии (ARSA), толщина пренозального канала и угол FMF, набирают все большую популярность.

Каждый сонографический маркер в отдельности обычно обладает низкой или умеренной чувствительностью и специфичностью для выявления синдрома Дауна. Однако наличие нескольких маркеров может существенно повысить частоту выявления, одновременно снижая частоту ложноположительных результатов. Исследования показали, что частота выявления синдрома Дауна колеблется от 50% до 93% при наличии одного или нескольких незначительных маркеров анеуплоидии на генетической сонограмме. Кроме того, для каждого отдельного маркера были установлены LRS; эти коэффициенты могут быть умножены на априорный риск анеуплоидии у пациента, рассчитанный по результатам сывороточного скрининга или только по возрасту, чтобы обеспечить скорректированную по возрасту ультразвуковую оценку риска [AAURA] вероятности анеуплоидии у пациента после тестирования. Эти LR оценивают влияние каждого отдельного маркера по степени их связи с синдромом Дауна. Бромли и его коллеги продемонстрировали экспоненциальное увеличение вероятности развития синдрома Дауна на основе количества маркеров, наблюдаемых на ультразвуковом изображении, в диапазоне от 1,9 при наличии одного маркера до 80 при наличии трех или более маркеров. Втаблице 3-2 представлены индивидуальные LRS, о которых сообщалось в нескольких исследованиях. Различия между исследованиями, вероятно, обусловлены неоднородностью изученных популяций, что затрудняет интерпретацию. При определении нескольких маркеров было предложено умножать LR каждого отдельного маркера на априорный риск анеуплоидии у пациента. Однако при таком подходе следует соблюдать осторожность, поскольку независимость различных маркеров не доказана.

ТАБЛИЦА 3-2

Коэффициенты правдоподобия для незначительных маркеров анеуплоидии

Маркер

Бромли, 2002

Нюберг, 2001

Смит-Биндман, 2001

Агатоклеус, 2013

Нет

0.22

0.4

NA

0.37

Затылочная складка

Бесконечно

11

17

23.27

Отсутствует / гипопластическая кость носа

NA

NA

NA

23.30

Гиперэхогенный кишечник

NA

6.7

6.1

11.44

Короткая плечевая кость

5.8

5.1

7.5

4.81

Короткая бедренная кость

1.2

1.5

2.7

3.72

Эхогенный внутрисердечный фокус

1.4

2.0

2.8

5.83

Пиелоэктазия

1.5

1.5

1.9

7.63

Надстрочные цифры указывают на ссылки в конце главы.

NA, неприменимо.

В дополнение к полезности этих рассчитанных положительных LR, отсутствие любого из этих маркеров на сонографии во втором триместре может снизить риск анеуплоидии у пациента. Было продемонстрировано, что нормальная генетическая сонограмма может снизить риск развития синдрома Дауна на 60-80%, что коррелирует с отрицательным LR от 0,2 до 0,4. Этот результат может обеспечить дополнительную уверенность пациентам с положительным результатом скрининга сыворотки крови во втором триместре, хотя важно, чтобы пациенты понимали природу и ограничения этого скринингового теста и что эти результаты не могут с уверенностью диагностировать или исключить синдром Дауна.

Генетическая сонограмма изначально была ориентирована на группу высокого риска (т. е. Пожилой возраст матери, положительный скрининг сыворотки крови во втором триместре), и было обнаружено, что она значительно снижает частоту инвазивного тестирования с помощью амниоцентеза. Применение генетической сонограммы к группам низкого риска было более спорным. Учитывая низкую распространенность анеуплоидии в этой популяции, положительные результаты генетической сонограммы имеют низкую прогностическую ценность и высокую частоту ложноположительных результатов, что приводит к повышению тревожности пациентов. Наличие отдельных незначительных маркеров, таких как эхогенные внутрисердечные очаги, пиелоэктазы и укорочение бедренной / плечевой кости, оказывает лишь небольшое влияние на вероятность развития синдрома Дауна до тестирования в этой популяции. Однако обнаружение одного незначительного маркера анеуплоидии должно побудить к более тщательному поиску других ассоциированных маркеров или структурных аномалий, а также к пересмотру риска анеуплоидии у пациентки на основе возраста или других скрининговых тестов.

В нынешнюю эпоху биохимического скрининга и скрининга cfDNA в первом триместре полезность генетической сонограммы во втором триместре была поставлена под сомнение. В исследовании FASTER была предпринята попытка ответить на этот вопрос у подгруппы пациентов и было обнаружено умеренное увеличение частоты выявления синдрома Дауна с применением генетической сонограммы после обычного скрининга. Когда генетическая сонограмма была добавлена к четырехкратному экрану комплексным, поэтапным или случайным образом, частота выявления синдрома Дауна увеличилась с 93%, 97% и 95% до 98%, 98% и 97% соответственно. Однако замена генетической сонограммы скринингом сыворотки крови во втором триместре оказалась бесполезной, что дало лишь 90% случаев выявления синдрома Дауна. Кранц и его коллеги провели имитационное исследование для определения эффективности генетической сонограммы после отрицательных результатов комбинированного скрининга в первом триместре. Используя индивидуальный маркер LRs, генетическая сонограмма выявила дополнительно 6,1% случаев синдрома Дауна, в результате чего общая частота выявления составила 94,6% при частоте ложноположительных результатов 5,4%.

Учитывая недавнее внедрение скрининга cfDNA в клиническую практику, исследований, специально посвященных результатам генетической сонограммы после скрининга cfDNA, пока нет. Благодаря возросшей способности диагностировать анеуплоидию на ранних сроках беременности распространенность синдрома Дауна на момент проведения второй генетической сонограммы снизилась, что снижает положительную прогностическую ценность этих сонографических маркеров. Несмотря на этот факт, генетическая сонограмма, вероятно, все еще может играть роль в скрининге анеуплоидии в популяциях с ограниченным доступом к cfDNA, у близнецов и многоплодных беременностей более высокого порядка, а также у пациенток с пограничными или неудачными результатами cfDNA.

Утолщенная затылочная складка

Связь между утолщением затылочной кожной складки (НФ) и синдромом Дауна была впервые описана Бенасеррафом и его коллегами в 1985 году и остается одним из наиболее специфичных маркеров синдрома Дауна во втором триместре беременности. Это сонографическое обнаружение фенотипически коррелирует с избыточными мягкими тканями в задней части шеи, что характерно для новорожденных с синдромом Дауна. Хотя первоначально считалось и кажется логичным, что измерение утолщенного NF во втором триместре является результатом измерения утолщенного NT в первом триместре, эти маркеры, по-видимому, не коррелируют и, следовательно, могут использоваться независимо для оценки риска анеуплоидии.

NF обычно измеряют между 15 и 21 неделей путем получения поперечной плоскости головки плода на уровне бипариетального диаметра. Затем датчик поворачивается под углом каудально, чтобы охватить мозжечок и затылочную кость. NF измеряется путем наложения штангенциркуля на наружную поверхность черепа и наружный край кожи ( рис. 3-32 ). Значительное вытягивание шеи плода или чрезмерное давление в брюшной полости с помощью ультразвукового зонда могут ложно увеличить это измерение. Были предложены пороговые значения 5 мм и более и 6 мм и более; однако 6 мм и более, по-видимому, является наиболее приемлемым стандартным значением для определения аномалии. При использовании этого порога сообщалось о положительном LRs до 94,7; однако более поздние метаанализы указывают на более скромную связь, при этом LRs находится в диапазоне от 11 до 17. Важно отметить, что частота ложноположительных результатов для этого сонографического маркера чрезвычайно низка (0,1-1,3%), что делает его одним из наиболее специфичных сонографических маркеров синдрома Дауна во втором триместре. Было обнаружено, что толщина кожной складки на затылке увеличивается с увеличением срока беременности, что побудило многих исследователей оценивать номограммы с учетом возраста беременности, чтобы расширить возможности этого измерения до 24 недель беременности. С другой стороны, у некоторых плодов с синдромом Дауна может наблюдаться полное уменьшение толщины затылка по мере продвижения беременности, что позволяет предположить, что выполнение серийных сонограмм для определения разрешения является необоснованным и даже может дать ложную уверенность.

Рис. 3-32

А, Поперечный осмотр через заднюю ямку с размещением электронных штангенциркулей, демонстрирующий нормальное измерение мозжечка (1), большой цистерны (2) и кожной складки затылка (3) на 20 неделе беременности. Б, Поперечный вид через заднюю ямку, демонстрирующий утолщение затылочной кожной складки размером 9,6 мм.

Отсутствует / Гипопластическая кость носа

Как обсуждалось ранее в этой главе, исследования с использованием отсутствия носовой кости в первом триместре беременности четко показали связь с синдромом Дауна. Однако существуют опасения относительно этнической изменчивости матерей, а также возможности позднего окостенения носовой кости в отдельных популяциях. Чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты и предложить варианты скрининга пациентке, которая обратится за дальнейшей дородовой помощью, внимание переключилось на скрининг костей носа во втором триместре. Было показано, что добавление отсутствующей носовой кости к генетической сонограмме во втором триместре в качестве маркера синдрома Дауна значительно повышает чувствительность исследования ( рис. 3-33 ).

Рис. 3-33

Вид лицевого профиля плода в средне-сагиттальной области во Втором триместре, демонстрирующий отсутствие носовой кости.

При оценке лицевого профиля носовой кости следует использовать правильную технику и угол инсонирования. Профиль следует рассматривать в средне-сагиттальной плоскости, соблюдая осторожность, чтобы угол инсонирования был близок к 45 градусам или 135 градусам. При углах менее 45 градусов или более 135 градусов носовая кость может искусственно отсутствовать. С другой стороны, когда угол приближается к 90 градусам, края кости может быть трудно точно очертить из-за рассеяния эха, и измерение может быть искусственно большим. При использовании правильной техники носовая кость должна визуализироваться в виде линейной эхогенной структуры ( рис. 3-34 и 3-35 ).

Рис. 3-34

Нормальный профиль лица, показывающий наличие носовой кости плода ( стрелка ).

Рис. 3-35

Гипопластическая носовая кость. Профиль лица другого плода, показывающий небольшую носовую кость ( стрелка ).

Определение гипоплазии костей носа важно, поскольку его включение в стратегии скрининга, использующие другие сонографические маркеры, может значительно улучшить показатели выявления синдрома Дауна при минимизации ложноположительных результатов — во многом таким же образом, как и стратегии скрининга в первом триместре. В 2006 году Одибо и его коллеги оценили гипоплазию костей носа во втором триместре беременности как маркер анеуплоидии плода и продемонстрировали, что ее включение в оценку риска вместе с другими маркерами анеуплоидии плода значительно улучшило чувствительность и специфичность к аномалиям кариотипа. При использовании отдельно гипоплазии костей носа чувствительность составляла от 23% до 64%, а специфичность — от 57% до 99% для выявления синдрома Дауна. Диапазоны зависели от используемого определения гипоплазии костей носа. В сочетании с другими маркерами (затылочная складка, длина бедренной и плечевой костей, кисты сосудистого сплетения, эхогенность кишечника) чувствительность увеличилась с 59% до 82%, а специфичность улучшилась с 74% до 87%. Интересно, что недавнее исследование, сравнивающее толщину носовой кости с толщиной NF, показало, что отсутствие носовой кости является более эффективным маркером синдрома Дауна. В этом исследовании также оценивалась недостаточно изученная когорта — популяция пациентов с низким риском. Авторы обнаружили, что носовая кость и толщина NF были одинаково эффективными маркерами синдрома Дауна как в группах высокого, так и низкого риска. Наконец, недавний метаанализ продемонстрировал положительный LR 23,27 при отсутствии или гипоплазии носовой кости; этот LR достаточно высок, чтобы классифицировать практически всех пациенток с этим диагнозом как “положительных при скрининге”, независимо от возраста матери.

Хотя было показано, что отсутствие носовой кости как дихотомический маркер синдрома Дауна обладает более высокой эффективностью скрининга, были предложены другие меры для оценки гипоплазии носовой кости. Одним из таких показателей является использование коэффициентов биометрии плода. Обычно регистрируемым соотношением является бипариетальный диаметр плода / длина носовой кости (BPD / NBL). Используя соотношение, влияние гестационного возраста потенциально нивелируется. В 2002 году Бромли и коллеги использовали соотношение BPD / NBL и сравнили детей с синдромом Дауна и эуплоидных младенцев. Они сообщили о 100% чувствительности для выявления пораженных плодов с использованием соотношения BPD / NBL, равного 9 или более. Однако такая высокая чувствительность была связана с частотой ложноположительных результатов, равной 22%. В последующих исследованиях были предприняты попытки сбалансировать частоту выявления с более приемлемой частотой ложноположительных результатов. В 2004 году Одибо и его коллеги сообщили, что при соотношении БЛД/НБЛ, превышающем 11, у 50% плодов с синдромом Дауна выявлялись ложноположительные результаты, а частота ложноположительных результатов составляла 7%. Более поздние исследования показали, что использование значений носовой кости в МоМ может улучшить специфичность выявления синдрома Дауна. Результаты проспективного когортного исследования показали, что MoM костей носа менее 0,75 было лучшим определением гипоплазии NB с чувствительностью 49% и специфичностью 92%, по сравнению с чувствительностью 61% и специфичностью 84% при соотношении BPD / NBL более 11. Хотя оптимальный порог для определения гипоплазии костей носа является неопределенным, этот маркер является одним из лучших сонографических предикторов синдрома Дауна как в первом, так и во втором триместрах.

Гиперэхогенный кишечник

Гиперэхогенный кишечник, также называемый эхогенным кишечником или светлым кишечником, является неспецифическим признаком, который наблюдается при рутинных ультразвуковых исследованиях во втором триместре. Этот сонографический результат несколько субъективен и диагностируется, когда кишечник плода выглядит таким же светлым, как окружающая кость, обычно по сравнению с крылом подвздошной кости (см. Рис. 3-36 ). На эхогенность кишечника плода может влиять частота используемого датчика; поэтому диагноз гиперэхогенного кишечника всегда следует подтверждать с помощью низкочастотного датчика, менее 5 Мз, и без использования гармоник. Хотя были предложены системы классификации степени эхогенности кишечника, они не были общеприняты в клинической практике.

Рис. 3-36

А, Вид брюшной полости плода сверху вниз, демонстрирующий эхогенную область кишечника ( стрелка ), прилегающую к плодному пузырю. Б, вид брюшной полости плода в поперечном направлении на уровне места введения пуповины в брюшную полость, демонстрирующий участки крапчатой эхогенности ( стрелка ) по всему кишечнику плода.

После утолщенного NF и отсутствия носовой кости гиперэхогенный кишечник является следующим наиболее чувствительным сонографическим маркером для выявления синдрома Дауна. О связи между гиперэхогенным кишечником и анеуплоидией впервые сообщил Найберг в 1990 году, когда он наблюдал 7%-ную распространенность гиперэхогенного кишечника у 94 плодов с синдромом Дауна. Этот вывод был повторен в последующих исследованиях, при этом LRs варьировался от 6 до 14. Снижение перистальтики кишечника и повышенное всасывание воды, приводящее к последующей дегидратации мекония, является предполагаемым механизмом, который приводит к такому обнаружению у анеуплоидных плодов. Хотя синдром Дауна является наиболее распространенной хромосомной аномалией, связанной с гиперэхогенным кишечником, сообщалось также о трисомии 18, трисомии 13, триплоидии и моносомии X. Как и в случае с другими сонографическими маркерами, прогностическая ценность гиперэхогенного кишечника для выявления анеуплоидии значительно возрастает при наличии других результатов сонографии.

После исключения анеуплоидии дифференциальный диагноз гиперэхогенного кишечника включает заглатывание эмбрионом внутриамниотической крови, муковисцидоз, врожденную инфекцию и первичное заболевание желудочно-кишечного тракта. Кроме того, изолированный гиперэхогенный кишечник был связан с неблагоприятными исходами беременности, такими как задержка роста плода и внутриутробная гибель плода.

Укорочение бедра / плечевой кости

Учитывая, что большинство людей с синдромом Дауна невысокого роста, было выдвинуто предположение, что у пораженных плодов также может наблюдаться укорочение длинных костей. Было предложено несколько определений для классификации укороченных бедренной и плечевой костей во втором триместре, включая бипариетальный диаметр / длину бедра (BPD / FL) и длину BPD / плечевой кости (HL), превышающих 1,5 МоМ для гестационного возраста; наблюдаемые и ожидаемые (O / E) соотношения FL и HL, составляющие 0,91 или менее и 0,89 или менее соответственно; и измерения FL и HL ниже 5-го процентиля для гестационного возраста . Независимо от того, какое определение используется, обязательно измерять длину диафиза бедренной и плечевой костей, располагая длинную кость на изображении горизонтально, чтобы не допустить ложного урезания результатов измерения.

Бенасерраф и его коллеги впервые сообщили, что 68% плодов с синдромом Дауна имели укороченный FL, измеряемый по соотношению O / E. Используя соотношение BPD / FL, Локвуд и коллеги продемонстрировали 50%-ную чувствительность для выявления синдрома Дауна при 7% ложноположительных результатах. Однако, как изолированный маркер, короткая бедренная кость не обладает дискриминационной эффективностью, положительный показатель LR составляет всего 1,2-1,5. Укороченная длина плечевой кости, по-видимому, является превосходным маркером, при этом частота выявления синдрома Дауна составляет примерно 50%. В 2009 году Грей и его коллеги пересмотрели оптимальное определение короткой длины плечевой кости и продемонстрировали, что HL ниже 5-го процентиля для гестационного возраста является наиболее дискриминационным определением, при этом положительный LR достигает 25. Сочетание короткой длины бедра и плечевой кости приводит к 11-кратному увеличению риска развития синдрома Дауна и имеет более низкую частоту ложноположительных результатов по сравнению с использованием только одного из этих маркеров. Учитывая вероятные этнические и гендерные различия в измерениях длинных костей, были предложены номограммы, зависящие от расы и пола. Однако не было обнаружено, что такие номограммы существенно улучшают показатели выявления синдрома Дауна.

Пиелоэктазия

Пиелоэктазы (также называемые пельвиэктазами) наблюдаются у 1-3% нормальных плодов во время анатомического обследования во втором триместре. Этот диагноз ставится, когда переднезадний размер заполненной жидкостью почечной лоханки превышает 4 мм до 32 недель беременности. Измерения почечных лоханок следует проводить с позвоночником плода в положении «12 часов» или «6 часов» для обеспечения наибольшей точности (см. Рис. 3-37 ). Пиелоэктаз часто рассматривается как нормальный вариант или может быть ранним признаком непроходимости мочеполовой системы (см. Главу 15 ). В 1990 году Бенасерраф и его коллеги продемонстрировали связь между пиелоэктазом плода и синдромом Дауна: у 25% плодов с синдромом Дауна в их когорте был пиелоэктаз, по сравнению только с 2,8% эуплоидных контрольных субъектов. Последующие исследования подтвердили эту связь, хотя чувствительность остается низкой, варьируя от 17% до 25%, с частотой ложноположительных результатов от 2% до 3%. Хотя это чаще встречается у плодов мужского пола, пол, по-видимому, не влияет на риск развития анеуплоидии.

Рис. 3-37

Поперечный вид почек плода в середине триместра; ультразвуковое изображение демонстрирует умеренный двусторонний пиелоэктаз. Переднезадний диаметр почечных лоханок составляет 0,67 и 0,80 см справа (RT) и слева (LT) соответственно.

В сочетании с другими сонографическими маркерами обнаружение пиелоэктазов при выявлении синдрома Дауна может внести скромный вклад, при этом LRs варьируется от 5,5 до 8,8. В ретроспективном обзоре большой базы данных амниоцентеза, проведенном в 2007 году, Борнштейн и его коллеги продемонстрировали восьмикратное увеличение риска обширной трисомии плода при выявлении пиелоэктаза с помощью другого единственного сонографического маркера и 62-кратное увеличение при выявлении пиелоэктаза в сочетании с несколькими другими маркерами. И наоборот, показатели пиелоэктазии как изолированного маркера остаются более спорными. В предыдущих исследованиях сообщалось об очень низком LRs (1,5-1,9) при изолированном пиелоэктазе плода, что позволяет предположить, что это изолированное обнаружение существенно не изменит априорный риск анеуплоидии у женщин из группы низкого риска с нормальными результатами сывороточного скрининга. В более поздних исследованиях была предпринята попытка еще больше уточнить эти оценки риска. В 2010 году Карбоне и его коллеги продемонстрировали более чем двукратное повышение риска развития синдрома Дауна при изолированном пиелоэктазе. Этот повышенный риск оставался значительным при стратификации по возрасту матери. Недавний метаанализ, оценивающий риск развития синдрома Дауна на фоне изолированного пиелоэктаза, выявил аналогичные результаты, рассчитав суммарный положительный LR 2,78. Интересно, что в этом исследовании также был рассчитан отрицательный LR, равный 0,99, что позволяет предположить, что отсутствие этого сонографического результата не снижает вероятность синдрома Дауна. Хотя эти результаты свидетельствуют о том, что наличие изолированного пиелоэктаза может влиять на риск развития синдрома Дауна в популяции высокого риска (пожилой возраст матери, аномальные результаты скрининга сыворотки крови), остается дилеммой, как справиться с этим обнаружением в популяции низкого риска. Однако, исходя из приведенных выше данных, представляется маловероятным, что изолированный пиелоэктаз существенно влияет на риск анеуплоидии в популяции с низким уровнем риска и не должен быть единственным показанием для инвазивного диагностического тестирования.

Эхогенный внутрисердечный фокус

EIF — наиболее распространенный сонографический мягкий маркер, наблюдаемый во время анатомического исследования во втором триместре, встречающийся у 3-5% нормальных плодов. Считается, что это обнаружение отражает микрокальцификацию и фиброз сосочковых мышц и сухожильных хордовых и диагностируется, когда в сердце плода визуализируется эхогенная область, яркая, как кость, чаще всего в пределах левого желудочка. ЭИФ лучше всего оценить при апикальном четырехкамерном исследовании, но для постановки диагноза ее необходимо идентифицировать в двух различных плоскостях сердца ( рис. 3-38 ). Изолированный EIF не связан со структурными нарушениями сердца или дисфункцией миокарда на основании патологической корреляции и долгосрочных исследований наблюдения в детском возрасте.

Рис. 3-38

А, Апикальный четырехкамерный снимок сердца, демонстрирующий наличие эхогенного внутрисердечного очага в правом желудочке. Б, Вид выходного тракта сердца из левого желудочка, демонстрирующий наличие эхогенного внутрисердечного очага ( стрелка ) в левом желудочке.

Связь между микрокальцификациями папиллярной мышцы плода и хромосомными аномалиями была впервые выявлена в начале 1990-х годов, когда Робертс и Дженест отметили, что эта находка присутствовала при патологоанатомическом исследовании у 16% плодов с синдромом Дауна по сравнению только с 2% нормальных плодов. Последующие ультразвуковые исследования позволили идентифицировать это открытие сонографически и продемонстрировали более чем четырехкратное повышение риска развития синдрома Дауна при наличии EIF. Подобно пиелоэктазии, EIF, как правило, лучше всего подходит для выявления синдрома Дауна при наличии других сонографических маркеров, с положительным LRs в диапазоне от 2,8 до 8,0. Эффективность EIF как отдельного маркера остается более спорной. В 2009 году Шанкс и коллеги продемонстрировали, что EIF не была достоверно связана с повышенным риском развития синдрома Дауна у пациенток, у которых в противном случае не было повышенного риска развития анеуплоидии. В других исследованиях были сделаны аналогичные выводы, согласно которым EIF не следует рассматривать как маркер анеуплоидии у пациенток без повышенного априорного риска, особенно у лиц моложе 35 лет с отрицательными результатами скрининга в первом или втором триместре. Напротив, в метаанализе 2003 года сообщалось об относительно высокой объединенной оценке LR (5,4) для синдрома Дауна у плода при наличии изолированного EIF. Однако необходимо принимать во внимание неоднородность включенных исследований, которая в некоторой степени ограничивает достоверность выводов.

Учитывая эти противоречивые результаты, акушеры столкнулись с дилеммой: сообщать или нет о выявлении изолированного EIF и предлагать диагностическое генетическое тестирование пациенткам с низким риском, особенно учитывая, насколько часто это выявляется при обычной сонографии. Сторонники полного раскрытия информации ссылаются на этическую ответственность врачей за всестороннее информирование и консультирование пациентов. Другие утверждали, что обнародование этого результата, который является распространенным и лишь слабо связан с синдромом Дауна, создает ненужную тревогу родителей и приводит к увеличению частоты инвазивных диагностических тестов с потенциальной потерей плода без существенного улучшения выявления анеуплоидии. Кохи и коллеги опубликовали анализ решений, оценивающий влияние проведения рутинного амниоцентеза всем пациенткам моложе 35 лет с изолированным EIF на сонограмму второго триместра. По оценкам этого исследования, ежегодно будет проводиться более 100 000 дополнительных амниоцентезов для выявления 244 дополнительных случаев синдрома Дауна. Это соответствует 2,4 потерям, связанным с процедурой, на каждого выявленного плода с синдромом Дауна. Совсем недавно Чейзен и Разави сообщили, что частота проведения амниоцентеза была значительно выше у пациенток с низким риском после выявления изолированного ЭИФ по сравнению с пациентками без ЭИФ с аналогичным уровнем риска. Вопрос раскрытия информации остается этической дилеммой для акушеров. Благодаря усовершенствованиям в пренатальном скрининге на анеуплоидию, включая внедрение cfDNA, этот вариант может позволить провести последующее тестирование и уменьшить беспокойство пациентки, не беспокоясь о ненужной потере плода в результате амниоцентеза.

Другие незначительные маркеры синдрома Дауна

Основываясь на фенотипических особенностях детей с синдромом Дауна, исследователи предположили, что результаты ультразвукового исследования, такие как увеличение угла крыла подвздошной кости, укорочение длины уха, клинодактилия и деформация носка сандалии, должны быть включены в генетическую сонограмму во втором триместре. Однако с годами эти результаты утратили популярность из-за их недостаточной специфичности и воспроизводимости. Вместо этого были введены другие новые маркеры, некоторые из которых оказались многообещающими.

Сообщалось, что аномалия правой подключичной артерии (ARSA) встречается у 35% людей с синдромом Дауна. Как правило, правая подключичная артерия возникает как первая ветвь брахиоцефальной артерии, поскольку она берет начало как первый сосуд от дуги аорты. При ARSA правая подключичная артерия возникает аномально как четвертая ветвь дуги аорты. Это лучше всего визуализируется при осмотре трахеи и сердца плода с тремя сосудами, при котором цветная допплерография демонстрирует четвертый сосуд, идущий от аорты к правой стороне плода. В 2005 году Чауи и его коллеги отметили, что ARSA можно было выявить у 35,7% плодов с синдромом Дауна. Этот вывод был подтвержден в последующих исследованиях, при этом положительный LRs достигал 23,27 -45 на фоне других сонографических маркеров. Недавний метаанализ 2013 года продемонстрировал положительный LR 3,94, когда ARSA оценивался как отдельный маркер. Однако для анализа было доступно несколько исследований, учитывая, что об этом открытии сообщили относительно недавно.

В 2005 году Мэймон и коллеги предложили измерение толщины носовой полости в качестве маркера синдрома Дауна во втором триместре беременности, экстраполируя результаты физического обследования с низкой эластичностью кожи у детей с этим заболеванием. Для проведения этого измерения получают вид лица плода в профиль и измеряют расстояние между лобно-носовым углом и наружным краем кожи. В первоначальном исследовании толщина пренозальной полости была значительно увеличена у плодов с синдромом Дауна по сравнению с эуплоидными плодами. При использовании как носовой кости, так и толщины пренозальной полости частота выявления синдрома Дауна составила 70% по сравнению с 43% при использовании только носовой кости. Последующее исследование оценивало соотношение толщины носовой полости и длины носовой кости и продемонстрировало, что соотношение выше 95-го процентиля приводило к 100%-ному выявлению синдрома Дауна с частотой ложноположительных результатов 5% и положительным LR 21,2. Используя анализ кривой оператора приемника, другое исследование показало, что соотношение толщины носовой полости и длины носовой кости, равное 0,76 или более, приводило к 80%-ному выявлению синдрома Дауна при частоте ложноположительных результатов 5%. Оптимальный порог для использования толщины пренозальной полости в клинической практике еще предстоит определить.

Как и при визуализации в первом триместре, измерение угла FMF также было предложено в качестве маркера синдрома Дауна во втором триместре. Сонек и его коллеги продемонстрировали 85%-ную частоту выявления синдрома Дауна при измерении угла FMF выше 95-го процентиля. Одибо и его коллеги продемонстрировали менее обнадеживающие результаты: угол FMF выявил только 9,5% плодов с синдромом Дауна. При использовании вместе с костью носа угол FMF выявил только один дополнительный случай синдрома Дауна. Остается неясным, зависит ли измерение угла наклона от гестационного возраста и этнической принадлежности. Необходимы будущие крупные проспективные исследования, чтобы определить истинную связь между этим открытием и синдромом Дауна и стандартизировать технику измерения и оптимальные пороговые значения.

Сонографические маркеры других анеуплоидий во втором триместре беременности

Кисты сосудистого сплетения

Кисты сосудистого сплетения встречаются у 1-2% нормальных плодов. Нормальное сосудистое сплетение заполняет предсердия боковых желудочков головного мозга до 16 недель и может быть лучше всего визуализировано в трансвентрикулярном режиме, чуть выше плоскости бипариетального диаметра. Кисты сосудистого сплетения обычно выявляются между 16 и 23 неделями и проявляются в виде круглых гипоэхогенных структур внутри сосудистого сплетения ( рис. 3-39 ). Они могут сильно различаться по размеру и быть односторонними или двусторонними, одиночными или множественными. Эти кисты, как правило, преходящи, обычно рассасываются к 26 неделям и не оказывают влияния на структуру или развитие нервной системы плода.

Рис. 3-39

Поперечный вид головки плода на уровне сосудистого сплетения, демонстрирующий наличие единственной кисты сосудистого сплетения ( стрелка ).

Частота кист сосудистого сплетения у плодов с синдромом Дауна, по-видимому, приблизительно соответствует частоте в общей популяции; следовательно, это открытие не считается сонографическим маркером этого состояния. В нескольких исследованиях был продемонстрирован положительный LRs, который приближается к 1,0 для связи между кистами сосудистого сплетения и синдромом Дауна, что указывает на отсутствие повышенного риска по сравнению с фоновым риском.

Напротив, кисты сосудистого сплетения были связаны со значительно повышенным риском развития трисомии 18. Снайдерс и его коллеги продемонстрировали, что кисты сосудистого сплетения обнаруживаются примерно у 50% плодов с трисомией 18 в середине триместра. Как отдельные находки, эти кисты лишь незначительно повышают риск развития анеуплоидии. Однако при выявлении в сочетании с другими маркерами анеуплоидии риск развития трисомии 18 может быть увеличен в 20 раз. Гупта и его коллеги сообщили о риске развития трисомии 18 у 1 из 3, когда кисты сосудистого сплетения были выявлены в сочетании с другими анатомическими аномалиями. Это исследование также показало, что риск развития анеуплоидии не был связан с размером кисты, латеральностью или регрессом в течение беременности.

В литературе по-прежнему ведутся споры относительно значимости кист сосудистого сплетения как изолированных сонографических находок. В метаанализе, проведенном Гидини и его коллегами, обнаружение изолированной кисты сосудистого сплетения увеличивало риск трисомии 18 в 7 раз. Более свежие данные свидетельствуют о том, что наличие изолированной кисты сосудистого сплетения у пациентки с низким риском в остальном не увеличивает риск трисомии 18. Эти исследования подтверждают роль целевой сонографии для оценки других признаков трисомии 18 при выявлении кисты сосудистого сплетения ( фиг. С 3-40 по 3-42 ). Как и в случае с EIF, раскрытие этого отдельного результата остается спорным.

Рис. 3-40

На сонограмме плода с трисомией 18 видны двусторонние сжатые кисти рук, которые сохранялись на протяжении всего сонографического исследования.

Рис. 3-41

Трехмерное изображение плода с трисомией 18 показывает устойчиво двусторонние сжатые руки перед лицом. Данные о кистях рук характерны для этой анеуплоидии.

Рис. 3-42

Нормально открытые кисти плода. Отсутствие характерных сжатых кистей, наблюдаемых при трисомии 18, является важным компонентом оценки состояния плода при выявлении кист сосудистого сплетения.

Единственная артерия пуповины

Нормальная пуповина содержит три сосуда, одну вену и две артерии, окруженные вартоновым желе. Обнаружение единственной артерии пуповины (SUA) является распространенным явлением, встречающимся примерно в 1% всех живых одноплодных родов. Первичная агенезия или тромботическая атрофия одной из артерий пуповины в сравнении с сохранением единственной аллантоисной артерии являются потенциальными объяснениями этого открытия. При пренатальном ультразвуковом исследовании артерии пуповины лучше всего видны, поскольку они огибают обе стороны плодного пузыря при поперечном осмотре таза плода. С помощью цветной или силовой допплерографии при отсутствии внутрибрюшного сегмента одной артерии пуповины можно поставить диагноз SUA ( рис. 3-43A ). В качестве альтернативы, вид поперечного сечения свободно плавающей петли пуповины, демонстрирующей только два сосуда, также может помочь в диагностике ( рис. 3-43B ). Некоторые исследователи отмечают, что SUA может быть диагностирована уже на сроке от 11 до 14 недель беременности; однако, как правило, это обнаружение диагностируется во время анатомического обследования в середине триместра.

Рис. 3-43

А, Ультразвуковое допплеровское изображение таза плода с поперечным увеличением мощности, демонстрирующее наличие единственной артерии пуповины, проходящей рядом с мочевым пузырем. B, Поперечный разрез свободной петли пуповины, показывающий большую пупочную вену и прилегающую к ней малую единственную пупочную артерию (SUA).

Связь между SUA и основными анеуплоидиями хорошо установлена, при этом трисомия 18 является наиболее распространенной анеуплоидией у пораженных плодов. Трисомия 13, моносомия X и триплоидия также наблюдались в условиях SUA. Хотя поступали сообщения о трисомии 21 в условиях SUA, по-видимому, нет существенной связи или повышенного риска. Гранезе и его коллеги продемонстрировали 41,6% случаев хромосомных пороков развития у плодов с БПВП и сопутствующей серьезной аномалией по сравнению с 2,56% случаев, когда БПВП была изолированной находкой. В популяционном ретроспективном когортном исследовании 2010 года, в котором приняли участие более 200 000 плодов и новорожденных, SUA выявила в 15,35 раза больший риск хромосомных аномалий в целом. Другое недавнее исследование не продемонстрировало случаев анеуплоидии на фоне изолированного БУА, 3,7%-ный риск у плодов с одним дополнительным дефектом и 50,7%-ный риск у плодов с множественными дефектами. Наконец, недавний метаанализ не продемонстрировал повышенного риска развития анеуплоидии у плодов с изолированным SUA. Исходя из этих данных, может показаться, что связь между SUA и анеуплоидией наиболее сильна при других серьезных аномалиях, и существует мало доказательств, подтверждающих повышенный риск развития анеуплоидии при изолированном SUA. Однако это сонографическое исследование должно побудить к более детальному целенаправленному обследованию для определения других маркеров анеуплоидии. При отсутствии анеуплоидии СМА также была связана с другими серьезными аномалиями, в частности с сердечными и почечными аномалиями, а также с задержкой роста плода (см. Главу 19 ).

Аномалии конечностей

Пороки развития конечностей плода обычно наблюдаются у плодов с аутосомной трисомией. Неправильное положение рук плода, включая сжатые кулаки и накладывающиеся друг на друга пальцы, является одним из наиболее распространенных результатов, наблюдаемых у плодов с трисомией 18. Эти результаты могут быть незаметны при ультразвуковом исследовании, и их лучше всего наблюдать при визуализации в режиме реального времени. Шилдс и его коллеги обнаружили, что у 89% плодов с трисомией 18 во время ультразвукового исследования между 14 и 22 неделями сохранялось неправильное расположение пальцев плода. Эти исследователи предположили, что сонографическая документация открытой кисти должна значительно снизить риск трисомии 18 (см. Рис. 3-42 ). Аналогичным образом, Уотсон и коллеги продемонстрировали, что аномалии положения рук плода были второй по частоте сонографической находкой при трисомии 18 (43%) после пороков сердца (62%). Эти аномалии кистей рук плода могут быть одним из самых ранних сонографических результатов у плодов с трисомией 18, выявляемых уже на сроке от 12 до 13 недель беременности.

“Ножки-качалки” патогномоничны для трисомии 18, при этом ножки плода имеют сонографический вид днища кресла-качалки вместо типичного внутреннего свода подошвенной поверхности стопы. Об этом обнаружении сообщалось у 10-52% плодов с трисомией 18. Другие зарегистрированные пороки развития конечностей при трисомии 18 включают гипопластию / отсутствие большого пальца, синдактилию пальцев рук и ног и лучевую / локтевую девиацию кистей.

Равновеликоногость (косолапость) также была связана с трисомией 18, трисомией 13 и аномалиями половых хромосом. Эта аномалия диагностируется, когда стопа повернута внутрь и зафиксирована в подошвенно-согнутом положении ( рис. 3-44 ). Косолапость выявляется примерно у 20-40% всех плодов с трисомией 18. Однако, как сообщалось ранее, у подавляющего большинства этих плодов также будут дополнительные сопутствующие аномалии. Как отдельное открытие, частота анеуплоидии, связанной с косолапостью, колеблется от 1,7% до 3,6% и, как правило, не считается показанием для инвазивного генетического тестирования у пациентов с низким риском.

Рис. 3-44

Левосторонняя косолапость выявлена на 20 неделе беременности. LT, слева.

Полидактилия диагностируется, когда на руке или ноге расположено более пяти пальцев. Постаксиальная полидактилия диагностируется, когда палец расположен на локтевой или малоберцовой стороне кисти или стопы и был связан с трисомией 13. Недавние исследования демонстрируют от 7% до 10% случаев постаксиальной полидактилии у плодов с трисомией 13. Поскольку этот дополнительный палец часто является простой кожной меткой без наличия окостеневшей кости, его может быть трудно обнаружить сонографически.

Выводы

Большое количество основных и второстепенных результатов сонографии были связаны с анеуплоидией плода в первом и втором триместрах беременности. Хотя структурные аномалии тесно связаны с хромосомными аномалиями, поиск основных пороков развития позволит выявить относительно небольшое количество случаев синдрома Дауна. По этой причине для выявления плодов из группы риска часто используются так называемые мягкие маркеры. Наличие изолированного мягкого маркера обычно не представляет заметно повышенного риска развития синдрома Дауна, исключением является отсутствие носовой кости или утолщение затылочной складки. Выявление одного мягкого маркера должно привести к тщательной оценке других маркеров и структурных аномалий, а также к определению исходного риска анеуплоидии у пациента.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р