Ультразвуковая оценка нормальной анатомии плода

Ультразвуковая оценка нормальной анатомии плода

Общие сведения

  • Поверхностная анатомия плода, 161
  • Опорно-двигательный аппарат, 161
  • Сердечно-сосудистая система, 183
  • Желудочно-кишечная система, 191
  • Дыхательная система, 197
  • Мочеполовая система, 199
  • Центральная нервная система, 200

Краткое изложение ключевых моментов

  • • 

Постоянное совершенствование технологии ультразвука, включая увеличение частоты и выбор положения фокуса, улучшило визуализацию анатомии плода и, следовательно, также расширило необходимые анатомические знания об этих структурах для тех, кто выполняет и интерпретирует сонограммы плода.

  • • 

Поверхностная анатомия плода может быть определена с помощью двумерной или трехмерной сонографии и может быть полезна для подтверждения нормального формирования лицевых структур и гениталий.

  • • 

Структуры скелета плода являются самыми ранними распознаваемыми признаками плода, и их сонографическая оценка в значительной степени зависит от положения плода.

  • • 

Идентификация нормальной трехсосудистой пуповины и нормальной анатомии воротной вены полезна для определения того, является ли развитие сердечно-сосудистой системы нормальным.

  • • 

Печень является крупнейшим органом желудочно-кишечного тракта и вносит наибольший вклад в размер окружности живота.

  • • 

Легкие становятся более эхогенными на более поздних сроках беременности; однако это изменение не связано со зрелостью легких.

  • • 

Почки растут на протяжении всей беременности, при этом отношение окружности почек к окружности живота составляет 0,27 к 0,30.

  • • 

Голень может заслонять участок мозга, ближайший к датчику. Окна без костей в родничках можно использовать для улучшения визуализации, и когда одно полушарие плохо просматривается, предполагается симметрия, если изображения не доказывают обратного.

Наше понимание нормальной анатомии плода, видимой на сонограммах, продолжает развиваться. Инструментарий постоянно совершенствуется, обеспечивая улучшенное и более стабильное качество изображений. Одним из наиболее значительных достижений в области визуализации плода стала возможность выбирать глубину зоны наилучшего фокусирования ультразвукового луча и выбирать частоту без замены датчиков. Благодаря этим возможностям наблюдаемая анатомическая область может быть последовательно обследована сфокусированной частью луча с оптимальной частотой, что является весьма значительным преимуществом. Последние технологические достижения позволяют получать изображения с более высокими частотами, чем всего десять лет назад.

В дополнение к этим технологическим достижениям сонологи постепенно улучшают свое понимание анатомии, отображаемой на внутриутробных сонограммах. Несомненно, более четкие изображения позволили нам лучше понять ситуацию, но были задействованы и другие факторы; не последним из них стал всплеск ультразвуковой визуализации недоношенных новорожденных. Эти крошечные новорожденные эквивалентны плодам второго триместра, иногда уже на 24 неделе беременности. Визуализация анатомии головного мозга (рис. 8-1 ) и брюшной полости (рис. 8-2 ) плода вне матки, позволяющая использовать высокочастотные преобразователи, более широкий выбор плоскостей сечения и сравнение с другими методами визуализации, многое сделала для улучшения нашего понимания анатомии плода. Эта информация в значительной степени может быть экстраполирована на более молодые плоды. Кроме того, поскольку магнитно-резонансная томография (МРТ) продолжает оставаться перспективной областью визуализации плода, наша способность сравнивать сонографическую анатомию плода с той, что изображена на МРТ, еще больше улучшает наше понимание сонографической анатомии плода ( рис. 8-3 ).

РИС. 8-1

УЗИ головы новорожденного. Корональные (), аксиальные () и средне-сагиттальные () изображения позволяют сопоставлять их с результатами обследования плода. AS — сильвиев акведук; CC — мозолистое тело; CF — хориоидейная трещина; CM — большая цистерна; CP — сосудистое сплетение; CSP — прозрачная полость; LF — боковая трещина; OH — затылочный рог; PO — теменная крышка; TH — височный рог; TO — височная крышка; VB — тело бокового желудочка; 4V — четвертый желудочек.

РИС. 8-2

УЗИ брюшной полости новорожденных. Поперечно-осевое изображение 1-месячного младенца, родившегося недоношенным на сроке 24 недели беременности, демонстрирует правую почку (РК), печень (L), желчный пузырь (GB) и желудок (желудки).

РИС. 8-3

Магнитно-резонансная томография плода с Т2-взвешиванием у плода на 21 неделе демонстрирует нормальную анатомию печени (L), бокового желудочка головного мозга (LV), желудка (S), сердца (H), правого легкого (RL), тонкой кишки (SB) и мочевого пузыря (B).

Способность сонографии обнаруживать внутриутробные структуры обеспечивает баланс между пространственным разрешением и контрастом. Однако этот баланс в значительной степени благоприятствует контрастированию как более важному аспекту восприятия. Например, большую белую точку на белой стене трудно или невозможно разглядеть, потому что нет разницы в контрасте, хотя глаз может легко различить крошечную черную точку (высокая контрастность) на той же стене. Структуры, обладающие высоким уровнем контрастности, могут быть последовательно обнаружены при меньших размерах (часто приравниваемых к более раннему возрасту), чем структуры с низким контрастом. Хотя для визуализации у взрослых и детей доступны сонографические контрастные вещества, современные агенты не проникают через плаценту в достаточной концентрации, чтобы воздействовать на органы плода. Таким образом, сонологи не располагают средствами для изменения контрастности органов плода и, таким образом, полностью зависят от предметного контраста (внутреннего контраста) при визуализации внутренних морфологических деталей плода. Очевидно, что пространственное разрешение также является критической характеристикой при определении морфологической структуры, но не является ограничивающим фактором при демонстрации анатомии плода. К счастью, сложные современные системы сонографической визуализации имеют возможность выбирать различные настройки контрастности, которые усиливают врожденные различия тканей. Важным аспектом технических достижений, позволяющих получать изображения с более высокой частотой, является то, что при более высоких частотах изменяются контрастные различия между органами, что может иметь диагностический эффект.

Еще одной технологией, улучшившей визуализацию плода, особенно на ранних сроках беременности, является внутриполостной (трансвагинальный) датчик. Некоторые аспекты анатомии плода и даже эмбриона можно увидеть с поразительной детализацией ( рис. 8-4 ). Хотя эта методология имеет решающее значение для современной визуализации, мы намерены сосредоточить наше обсуждение на анатомии, визуализируемой трансабдоминальными датчиками у плодов после 14-й недели. При обследовании поздних беременностей в контексте анатомической визуализации плода мы используем трансвагинальные датчики преимущественно для визуализации предлежащей части, когда трансабдоминальные датчики не позволяют адекватно отобразить эту область анатомии плода (например, дистальный отдел крестца у плода с тазовым предлежанием).

Рис. 8-4

Трансвагинальная сонограмма эмбриона диаметром 17 мм. На этом средне-сагиттальном снимке виден большой ранний четвертый желудочек, образованный складкой ромбовидного мозга (R). A, амнион.

Другие параметры, важные для визуализации плода, также невозможно контролировать. Сонография — это томографический метод. Всегда желательно соответствующее расположение для получения наилучшей плоскости томографии. Однако мы не в состоянии контролировать положение плода для достижения этой цели. Мы также не можем контролировать строение тела матери или количество амниотической жидкости, и то, и другое может существенно повлиять на нашу способность различать анатомию плода. Несмотря на эти проблемы, большое количество структур плода стабильно видны сонографически.

Сканеры высокого разрешения в режиме реального времени с их гибким подходом к визуализации являются обязательными для современной сонографии плода. В следующих разделах подробно описаны различные аспекты анатомии плода, которые можно увидеть на таких приборах. Оценивается способность ультразвукового оборудования последовательно демонстрировать рассматриваемую анатомическую часть, а также делается попытка оценить, когда плод достигнет достаточного размера, чтобы анатомическая структура была достаточно большой для обнаружения. Важно помнить, что размер и визуализация могут быть относительными на любой данной стадии развития. Например, у маленького плода с хорошо расширенным мочевым пузырем идентифицировать мочевой пузырь относительно легко. С другой стороны, идентификация мочевого пузыря будет затруднена у доношенного плода, у которого недавно произошло мочеиспускание. В данном случае моча обеспечивает “контраст”, который обычно делает структуру мочевого пузыря легко различимой. Если это контрастное вещество вытекает, размер плода (и, следовательно, его мочевого пузыря) не спасет от потери контраста. Также важна концепция, согласно которой человеческий глаз лучше всего видит в “относительном”, а не в “абсолютном” смысле размера. Таким образом, у молодого плода желудочек головного мозга виден гораздо лучше, чем у плода старшего возраста, потому что относительный размер желудочка по сравнению с общим размером мозга больше на ранних стадиях (хотя абсолютный размер увеличивается позже).

Если сонографист начинает с конкретного намерения получить изображение определенной части плода, часто удается добиться успеха. Для достижения этой цели сонографист должен (1) оценить точное положение плода; (2) решить, лучше ли визуализировать интересующую анатомическую часть в плоскостях, перпендикулярных продольной оси плода или параллельных продольной оси плода; и (3) скорректировать параметры акустической визуализации, в частности компенсацию временного усиления и угол наклона датчика, чтобы визуализировать область с наибольшим преимуществом. Очевидно, что такие правила одинаковы для всех видов сонографии. Задача визуализации внутриутробных структур заключается в применении этих правил, когда положение плода меняется таким образом, что текущая плоскость сканирования больше не применима к той части, которую вы хотите визуализировать.

Гибкость, обеспечиваемая сонографическими системами в режиме реального времени, позволяет быстро обследовать плод для точного определения положения. Во-вторых, сонографические томограммы, которые генерируются быстро (практически в режиме реального времени), позволяют увидеть большой объем плода с близко расположенными срезами. Такой быстрый просмотр множества смежных томограмм устраняет один из основных недостатков томографического изображения движущейся мишени. Наконец, движения плода просматриваются напрямую, что позволяет быстро переориентировать датчик на оптимальную плоскость сечения для получения изображения интересующей структуры. Поскольку хранение и просмотр цифровых изображений продолжает расширяться, технология cine clip значительно улучшила захват и просмотр многих частей плода, особенно тех, которые находятся в движении, таких как сердце. Удивительно, но многие группы визуализации не используют преимущества кинотехнологий при записи исследований плода. Специалисты по визуализации не должны оставлять эту чрезвычайно мощную технологию без внимания.

В настоящее время системы трехмерной визуализации достигли клинически значимой стадии развития. Эти инструменты зависят от объемной визуализации. То есть объем ткани внутри плода инсонируется, и данные собираются в обрабатывающем компьютере. На основе этого объема генерируются трехмерные изображения. Возможно, большее значение в будущем будет иметь возможность вычислять отдельные плоскости сечения практически в любой ориентации. Когда и если станет возможным генерировать плоские изображения, эквивалентные тем, которые получаются с помощью ручного датчика, текущего метода “флюороскопической” сонографии, изменится весь характер сонографии. Технические проблемы сонографии будут значительно сокращены ( рис. 8-5 ).

Рис. 8-5

Нормальное лицо плода на 35 неделе менструации. Отображаются A, многоплоскостные и объемные изображения лица плода. Вверху слева, вид на корону носа и губ. Вверху справа, вид лица в сагиттале или в профиль. Слева внизу, показана аксиальная плоскость, проходящая через передний альвеолярный отросток верхнего неба. Внизу справа, показано объемное изображение лица с использованием поверхностных и световых методов. Видна линия, пересекающая верхнюю губу плода, которая определяет уровень осевой плоскости в нижнем левом углу. Обратите внимание на две зубные зачатки в переднем альвеолярном отростке (стрелки ). Б, показаны изображения нескольких поворотов лица плода. Как правило, громкость поворачивается с помощью ручки на рабочей панели, чтобы создать впечатление трехмерности.

(От Преториуса Д.Х., Нельсона Т.Р.: Трехмерное ультразвуковое исследование в гинекологии и акушерстве. Ультразвуковое исследование Q 14: 218-233, 1998.)

Части плода, представляющие интерес для сонолога, подразделяются на три основные категории объектов контрастирования, которые впоследствии определяют относительную легкость, с которой структура видна сонографически: (1) структуры, генерирующие высокоамплитудные отражения (например, окостеневшие кости, подслизистая оболочка кишечника плода, лептоменинги).; (2) структуры, которые не генерируют внутреннее эхо (например, внутренние органы, содержащие жидкость); и (3) структуры, которые генерируют серое эхо среднего диапазона (например, паренхиматозные органы, такие как легкие, головной мозг, селезенка, печень, почки и мышцы). Категории перечислены от наиболее заметных до наименее заметных. В последней категории можно ожидать увидеть спектр оттенков серого, который позволит различать паренхиматозные органы и внутриорганные компоненты. Например, медуллярные участки почечной паренхимы плода генерируют внутреннее ЭХО с меньшей амплитудой, чем окружающие ткани коры и бертиновые перегородки, что позволяет распознавать этот отдельный компонент почечной ткани ( рис. 8-6 ). Современные системы визуализации позволяют проводить различия, которые ранее были невозможны. Примером относительно распространенного патологического состояния является наложение грыжи селезенки на легкое при врожденной диафрагмальной грыже слева. Раньше эти органы “сливались” вместе, но в настоящее время их легко различить, что позволяет лучше оценить остаточный объем легких у пораженных плодов ( рис. 8-7 ).

Рис. 8-6

Сонограмма левой почки плода (ЛК) в продольном направлении. Пирамиды медуллярного мозга (стрелка ) представляют собой более темные треугольные участки, отличимые от окружающих тканей коры и перегородок Бертена ( наконечник стрелки ). LA — левый надпочечник; S — селезенка.

Рис. 8-7

Поперечная сонограмма левого полушария плода с врожденной диафрагмальной грыжей демонстрирует, что селезенка (селезенки) в грудной клетке хорошо дифференцирована и менее эхогенна, чем соседнее легкое плода (L).

Критически важным параметром для визуализации органов является положение плода. Лежащий плод находится в оптимальном положении для визуализации почек, которые обычно трудно увидеть, но в плохом положении для демонстрации мочевого пузыря, который обычно легко визуализировать. Определение положения плода должно выполняться при всех акушерских сонографических исследованиях, начиная со второго триместра беременности. Положение плода должно быть определено как можно точнее до начала интерпретации анатомии плода, поскольку положение структуры часто влияет на нашу интерпретацию. Сначала оценивается общая ориентация плода (например, головная, ягодичная, косая или поперечная). Как только это определено, отмечается расположение позвоночника плода. Если, например, позвоночник плода находится с левой стороны от матери, а плод находится в головном предлежании, можно судить, что плод лежит на левом боку ( рис. 8-8 ). И наоборот, если плод находится в тазовом положении, то он должен лежать на правом боку. Обратное имеет место при тазовом положении плода и головном расположении плода, когда позвоночник плода лежит на правом боку матери. При поперечном или косом положении плода применяются те же правила, но с другой ориентацией.

Рис. 8-8

Знание плоскости разреза поперек живота матери (продольной или поперечной), а также положения позвоночника плода и левосторонних (желудок) и правосторонних (желчный пузырь) структур может быть использовано для определения положения плода и его предлежащей части. A, Это поперечное сканирование полости матки демонстрирует позвоночник плода справа от матери, при этом плод лежит правым боком вниз (живот спереди, желчный пузырь сзади). Поскольку эти изображения просматриваются при взгляде вверх от стоп пациента, плод должен находиться в продольном положении и головном предлежании. B, Когда матка сканируется поперечно, а позвоночник плода находится слева от матери, правым боком вниз, плод находится в продольном положении и тазовом предлежании. C, Когда продольная плоскость среза показывает, что тело плода рассечено поперечно, а позвоночник плода находится ближе всего к нижнему сегменту матки, при этом плод лежит правой стороной вниз, плод находится в поперечном положении, а головка плода слева от матери. D, Когда продольная плоскость среза показывает, что тело плода рассечено поперечно, а позвоночник плода находится ближе всего к дну матки правой стороной вниз, плод находится в поперечном положении, а головка плода справа от матери. Хотя сканирование полости матки в режиме реального времени позволяет наблюдателю быстро определить положение плода и его предлежание, этот маневр по выявлению определенных правосторонних и левосторонних структур в теле плода заставляет точно определять положение плода и идентифицировать нормальную и патологическую анатомию плода.

Такой анализ положения плода жизненно важен для правильной интерпретации состояния брюшной полости и грудной клетки (в настоящее время это требование практических рекомендаций AIUM / ACR / ACOG [Американского института ультразвука в медицине / Американского колледжа радиологии Американского колледжа акушеров и гинекологов] по проведению акушерских сонограмм во втором и третьем триместрах беременности) и для выявления аномалий строения плода. Например, можно предположить, что округлая структура, заполненная жидкостью, в левой задней части верхней части живота плода представляет собой дно желудка плода. Однако структура идентичного вида, но расположенная с правой стороны верхней части брюшной полости плода, должна интерпретироваться как патологическое поражение или аномалия локализации.

Важно помнить, что патологические структуры часто более заметны, чем их нормальные аналоги (например, расширенные петли тонкой кишки легче обнаружить, чем нормальные петли тонкой кишки). Однако еще более важно иметь в виду, что наиболее сложным патологическим наблюдением является распознавание отсутствия структуры, которую обычно можно визуализировать (например, отсутствие части конечности или невозможность увидеть желудок при наличии атрезии пищевода без трахеопищеводного свища).

Поверхностная анатомия плода

Обычная сонография по акушерским показаниям во многих случаях не требует обследования поверхностных структур плода. Однако при подозрении на аномалию тщательный осмотр поверхностных особенностей плода становится важным или даже обязательным. Поверхностная анатомия, рассматриваемая в этом разделе, включает лицо, уши, волосы и наружные половые органы. Важно отметить, что технологические достижения в области трехмерного отображения сонограмм плода оказали значительное влияние на визуализацию поверхностной анатомии плода.

Лицо плода можно рассмотреть со значительной четкостью с помощью двумерной сонографии. Будущие матери часто удивляются, что так отчетливо видят свой плод ( фиг. С 8-9 по 8-11 ). Видны брови, щеки, веки (а иногда даже ресницы), нос, губы и подбородок одинаковой формы. Более важно получить детальное изображение носа и губ (чтобы исключить расщелину). Можно четко изобразить шейку матки, столбик и ноздри ( рис. 8-12 и 8-13 ). Верхняя губа более важна с диагностической точки зрения, чем нижняя, и, к счастью, ее легче увидеть. Визуализации обычно достаточно, чтобы определить желобок. Щеки выпуклые, как и ожидалось, а подкожные ткани щеки из-за наличия большой жировой подушечки ярко эхогенны ( рис. 8-14 ). Профиль также легко демонстрируется (см. Рис. 8-11 ) и предоставляет полезную информацию о бровях (например, выпуклость лба), подбородке (например, гипогнатия) и носу (например, гипоплазия средней части лица и синдром Дауна).

Рис. 8-9

Корональный разрез лица плода, который особенно хорошо демонстрирует глазные щели (ПФ). ПРИМЕЧАНИЕ: носовая кость.

РИС. 8-10

Сонограмма лица плода. Несмотря на то, что это изображение представляет собой томограмму с относительно небольшой глубиной, черты лица видны хорошо. Амниотическая жидкость, окружающая лицо, обеспечивает “контраст” для визуализации. 1, бровь; 2, веко; 3, щека; 4, кончик носа; 5, ноздря; 6, желобок; 7, верхняя губа; 8, нижняя губа.

РИС. 8-11

A, вид лица плода со средней сагиттальной части (вид в профиль). B, Аксиальная сонограмма через нос. Обратите внимание, что хорошо видна хрящевая перегородка носа ( стрелка ). Mand, нижняя челюсть; Max, верхняя челюсть; амниотическая оболочка (наконечник стрелы) ; NB, носовая кость.

РИС. 8-12

”Корональная» сонограмма носа и рта. Особенно хорошо просматривается строение носа: 1, ala; 2, столбик; 3, ноздря. Рот отображает меньше деталей, хотя видно последовательное и характерное наслоение эхо-сигналов. Этими слоями являются (предположительно) подкожно-жировая клетчатка (4) и мышечная ткань (5), круговая мышца и (6) ткань слизистой оболочки.

РИС. 8-13

А, Истинное изображение короны носа и верхней губы. B, изображение наклонной коронарной артерии демонстрирует несколько иной ракурс. 1 — ноздря; 2 — аля; 3 — столбик; 4 — верхняя губа; 5 — щека; 6 — желобок.

РИС. 8-14

A, Аксиальный разрез лица плода, демонстрирующий язык. B, Средне-сагиттальный разрез лица плода, демонстрирующий язык. 1, губа; 2, язык; 3, жировая подушечка щеки; 4, нос; 5, верхняя челюсть; 6, подбородок.

Уши визуализируются довольно хорошо, и отмечается их постепенное созревание. Наружный слуховой проход, спираль (и антиспиральность у более старших плодов), долька и козелок могут быть изображены ( рис. 8-15 ), но об относительном положении уха (например, при низко посаженных ушах) судить сложно — задача, которую легче выполнить с помощью трехмерной визуализации. Ухо может быть выпуклым, что может быть ошибочно принято за аномалию, особенно за энцефалоцеле.

РИС. 8-15

Парасагиттальные () и корональные () сонограммы уха плода. AH — антиспираль; AT — антитрагус; EAC — наружный слуховой проход; FT — треугольная ямка; H — спираль; L — долька; T — козелок.

У поздних плодов волосы на голове при их наличии легко различимы. Яркие линейные эхо-сигналы, выступающие из кожи головы и шеи или идущие параллельно им, довольно заметны. Единственное преимущество распознавания волос — не вводить в заблуждение, принимая длинные волосы за патологический процесс, а именно за энцефалоцеле или кистозную гигрому, потому что более длинные волосы, влажные и спутанные амниотической жидкостью, могут задерживать часть жидкости между ними и кожей затылка или шеи, создавая ложное впечатление кистозного образования в этом месте ( рис. 8-16 ).

РИС. 8-16

A, Волосы могут быть ошибочно приняты за наружную оболочку кистозного образования у плода старшего возраста. B, Сканирование под углом 90 градусов к A. Это изображение подтверждает, что плод в норме. C, Парасагиттальная плоскость у другого плода демонстрирует волосы над ухом. 1, волосы; 2, часть уха; 3, затылочная кость; 4, подкожные ткани и мышцы в затылочной области; 5, “захваченная” амниотическая жидкость; 6, артерия пуповины; 7, пупочная вена; 8, мозжечок; 9, спираль; 10, долька.

Наружные половые органы можно оценить с начала второго триместра и далее. Можно довольно точно определить пол плода. Обычно это не имеет клинических последствий. Однако при определенных обстоятельствах всегда следует определять пол плода. К таким ситуациям относятся все живые близнецы, у которых виден единственный участок плаценты или когда монозиготное двойничество, кроме причин плацентации, может считаться пагубным для исхода беременности. У всех плодов с подозрением на обструкцию нижних мочевыводящих путей должен быть определен пол плода, поскольку дифференциальный диагноз у мужчин и женщин разный. При определенных других обстоятельствах потребовалось бы определение пола, если бы кариотипирование было отказано или нецелесообразно проводить, а бесклеточный ДНК-скрининг был невозможен или неубедителен. Эти показания включают, но не ограничиваются ими, риск Х-сцепленных нарушений или подозрение на синдром Тернера из-за дисморфических признаков (например, кистозной гигромы).

Женский пол следует определять только по определению больших и малых половых губ ( рис. 8-17 ). Определение женского пола исключительно на основании невозможности увидеть пенис приведет ко многим диагностическим ошибкам. Мужские гениталии хорошо видны ( рис. 8-18 ). Наиболее заметны пенис и мошонка. Яички могут быть видны в мошоночном мешке, иногда уже в начале третьего триместра (яички находятся внутрибрюшно на протяжении большей части беременности, но визуализируются только при наличии асцита). Следует соблюдать осторожность при получении изображения фаллоса целиком, чтобы избежать ложного ракурса. Могут быть оценены детали полового члена, включая головку, уретру и кавернозные тела ( рис. 8-19 ). В некоторых случаях видна даже крайняя плоть.

РИС. 8-17

Корональный () и аксиальный () виды. Внешние (и “внутренние”) женские гениталии. Что интересно, у плодов женского пола матка (Ut) асимметрично вдавливается в мочевой пузырь (Ants Toi, MD, личное сообщение). 1, большая половая губа; 2, малая половая губа; 3, расщелина влагалища; 4, бедра.

РИС. 8-18

Сонографически виден неэрегированный пенис плода. FS — крайняя плоть; S — стержень.

РИС. 8-19

Детали эрегированного полового члена плода. 1, мочеиспускательный канал; 2, пещеристое тело; 3, стержень; 4, головка; 5, крайняя плоть.

Опорно-двигательный аппарат

Ультразвуковое исследование в режиме реального времени обеспечивает наиболее подходящий формат визуализации костей плода. Разрешение и гибкость, предлагаемые такими системами, позволяют быстро обследовать скелет плода. Из всех структур внутри плода окостеневшие части скелета обладают самым высоким уровнем контрастности и, таким образом, видны раньше и более последовательно, чем любая другая система органов. Сонография превосходит все другие методы визуализации скелета плода. Хотя рентгенограммы абортов демонстрируют морфологический вид костей более выгодно, чем ультразвуковая диагностика, обратное верно для плодов в утробе матери, где накладывающиеся мягкие ткани и кости матери, движения плода и неправильное положение плода ухудшают рентгенографические изображения скелета раннего плода. С помощью объемной визуализации (трехмерной сонографии) специальная обработка может дать более глобальное представление о скелетных структурах плода, чем это может быть достигнуто с помощью двумерной сонографии. Это улучшает изображение и диагностический процесс для оценки как нормальных, так и патологических результатов ( рис. 8-20 ).

РИС. 8-20

Трехмерное изображение (слева ), реконструированное по мультипланарным двумерным изображениям (справа ), демонстрирует двусторонние косолапые стопы у 20-недельного плода.

Положение плода существенно влияет на визуализацию костных структур. Задние элементы позвоночника плода можно четко визуализировать, когда плод находится в положении лежа или пролежня, но их трудно визуализировать, когда плод лежит на спине. Аналогичным образом, конечности визуализируются с превосходными преимуществами, когда они свободно плавают в амниотической жидкости, однако, когда конечность поджата под плод, адекватно оценить ее будет довольно сложно.

Несмотря на эти потенциальные проблемы, структуры скелета плода остаются самыми ранними и наиболее легко распознаваемыми анатомическими структурами плода. Самые ранние структуры, которые можно увидеть с четкостью, — это центры окостенения верхней, нижней челюсти и ключицы, первых костей человеческого тела, которые окостеневают. Изображение голени можно получать начиная с конца первого триместра. То же самое верно для длинных костей верхних и нижних конечностей ( рис. 8-21 ). Видимость костных деталей быстро увеличивается, и к 15-16 неделям менструации (иногда раньше) можно визуализировать даже фаланги пальцев. Кости размером от 2 до 3 мм могут быть последовательно визуализированы с помощью сонографии при условии, что нет необычных препятствий для процедуры сканирования ( рис. 8-22 ). Можно изобразить множество специфических костных структур. Хорошо видны кости как аппендикулярного, так и осевого скелета.

РИС. 8-21

На сонограмме 10,5-недельного эмбриона обнаружен крошечный (примерно 1 мм) центр первичной оссификации бедренной кости ( стрелка ).

(От Махони Б.С., Филли Р.А.: Сонографическая оценка конечностей плода с высоким разрешением. J Ultrasound Med 3: 489, 1984.)

РИС. 8-22

Сонограмма запястья плода на 25 неделе. CR — хрящевые кости запястья; R — диафиз лучевой кости (дистальный эпифиз лучевой кости также хрящевой).

Сонография позволяет визуализировать не только окостеневшие части скелета плода, но и хрящевые участки. Сонографически можно увидеть кости, полностью состоящие из хряща ( рис. 8-23 ). Хрящевые концы длинных костей можно увидеть в начале второго триместра. Также важно понимать, что сонографически не видна вся толщина окостеневшего диафиза длинных костей. Это связано с акустическим затенением. Хрящевые концы длинных костей помогают нам распознать эту аберрацию. Сопоставляя ширину эпифиза, всю толщину которого можно увидеть, с кажущейся шириной костного диафиза, становится ясно, что они неодинаковы ( рис. 8-24 и 8-25 ). Это наблюдение помогает устранить ошибки восприятия, которые могут привести к ошибочным диагнозам. Например, невозможность увидеть всю толщину диафиза бедренной кости создает впечатление, что бедренная кость плода, расположенная дальше от датчика, изогнута ( рис. 8-26 ). Эта ошибка вызвана визуализацией только медиальной части коры диафиза бедренной кости (которая в норме изогнута) ( рис. 8-27 ). Однако невозможность визуально скорректировать это нормальное искривление путем одновременного наблюдения за прямой боковой частью коры головного мозга может привести к ошибке восприятия.

РИС. 8-23

А, Средне-Сагиттальная сонограмма коленного сустава плода. B, Аксиальная сонограмма (аналогична рентгенограмме коленного сустава, называемой sunrise view ). Обратите внимание на эхогенную синовиальную оболочку, расположенную между надколенником, связкой надколенника и эпифизами. P — коленная чашечка (кость, полностью состоящая из хряща); DFE — дистальный эпифиз бедренной кости; CL — задняя крестообразная связка; PL — связка надколенника; PTE — проксимальный эпифиз большеберцовой кости.

РИС. 8-24

А, Сонограмма лучше всего демонстрирует бедренную кость, расположенную дальше от датчика. Стрелками отмечены края дистального эпифиза. Наконечники стрел обозначают видимые «края” дистального отдела диафиза бедренной кости. Более медиальный край диафиза совпадает с краем медиального мыщелка, но боковые края “диафиза” и латерального мыщелка сильно различаются. B, то же упражнение можно выполнить на ближней бедренной кости. Опять же, стрелками отмечены края дистального эпифиза, а наконечниками — “края” диафиза бедренной кости. Этот обманчивый внешний вид обусловлен затенением костью, но не хрящом.

РИС. 8-25

Секторная сонограмма дистального отдела бедренной кости, полученная таким образом, что линии обзора от датчика пересекают нижний конец метафиза бедренной кости в эпифизарной пластинке (1). С помощью этого маневра сонографически видна вся толщина дистального отдела окостеневшей бедренной кости (сравните с рис. 8-24 ). Теперь толщина эпифиза (стрелки ) и окостеневшей шейки бедренной кости идеально совпадают. 2 — коленная чашечка; 3 — центр вторичного окостенения дистального эпифиза бедренной кости.

РИС. 8-26

На этой сонограмме диафиз бедренной кости ближе к датчику выглядит прямым (Fs). Полная толщина диафиза не видна. Диафиз бедренной кости, расположенный дальше от датчика, выглядит изогнутым (Fc). Сравните с рис. 8-27 . Это нормальная форма медиальной части кости. Однако прямая латеральная кора, видимая на рентгенограмме, но не на сонограмме, визуально компенсирует искривление, поскольку не видна полная толщина кости.

РИС. 8-27

Рентгенограмма бедренной кости плода на среднем сроке беременности. Обратите внимание, что наш глаз компенсирует искривление медиальной диафизарной коры ( изогнутые стрелки ), отмечая прямую латеральную диафизарную кору ( прямые стрелки ). Сравните с рис. 8-26 .

Большинство костей аппендикулярного скелета можно увидеть в начале–середине второго триместра, хотя в некоторых случаях фаланги пальцев могут быть трудно различимы. Общим правилом визуализации аппендикулярного скелета является то, что чем проксимальнее кость, тем легче ее идентифицировать. Это правило в некотором смысле неверно в отношении кистей и стоп, где пястные и плюсневые кости видны легче и раньше, чем кости запястья или предплюсны ( рис. 8-22 и 8-28 ). Это связано с тем, что пястные и плюсневые кости хорошо окостеневают к 4 месяцам, тогда как запястные и предплюсневые кости (за исключением пяточной и таранной костей) остаются хрящевыми на протяжении всей беременности. Пяточная и таранная кости окостеневают между 5-6 месяцами, тогда как остальные предплюсны и запястные кости окостеневают только после рождения ( рис. 8-29 и 8-30 ).

РИС. 8-28

Стопа плода на 16 неделе беременности в поперечно-аксиальной () и парасагиттальной () плоскостях. 1 — пальцы ног; 2 — центры окостенения проксимальных фаланг; 3 — центры окостенения плюсневых костей; 4 — кубовидная кость предплюсны в хряще; 5 — пяточная кость предплюсны в хряще.

РИС. 8-29

Средне-сагиттальная сонограмма стопы плода в конце второго триместра. 1 — хрящевая пяточная кость; 2 — центр первичного окостенения пяточной кости; 3- хрящевая таранная кость; 4 — центр первичного окостенения таранной кости; 5 — ладьевидная кость в хряще; 6 — дистальный эпифиз большеберцовой кости; 7 — дистальный диафиз большеберцовой кости.

РИС. 8-30

Аксиальная сонограмма пальцев стопы плода (T), демонстрирующая мягкие ткани. Костная структура видна слабо, хотя дистальная фаланга (DP) большого пальца видна.

Лопатка (рис. 8-31 и 8-32 ), ключица ( рис. 8-33 ), плечевая кость (рис. 8-31 и 8-34 ), лучевая кость (рис. 8-35 ), локтевая кость (см. рис. 8-34 и 8-35 ), пястные кости (см. Рис. 8-22 и 8-35 ) и фаланги пальцев (рис. 8-36 ) могут быть визуализированы у большинства случаи. Интересно, что ключицу может быть трудно разглядеть, предположительно из-за согнутого положения шейки плода, которое скрывает голень. Тем не менее, если кто-то желает увидеть ключицу, это почти всегда можно сделать. Существуют измерения нормальной длины ключицы на различных сроках беременности. Аналогичным образом, бедренная кость (рис. 8-37-8-40 ), большеберцовая кость (рис. 8-41 и 8-42 ), малоберцовая кость (см. рис. 8-41 ), плюсневые кости (см. Рис. 8-28 и 8-29 ) и фаланги (см. Рис. 8-28 ) нижней конечности могут быть хорошо оценены сонографически. Рисунки, демонстрирующие тазобедренный сустав, бедренную кость и коленный сустав (см. Рис. 8-37-8-41 ), демонстрируют удивительно подробную анатомию, которая может быть получена с помощью сонографии высокого разрешения.

Рис. 8-31

Корональная сонограмма плеча и предплечья. 1 — дистальный отдел ключицы; 2 — хрящевая головка плечевой кости; 3 — окостеневший диафиз плечевой кости; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — лопатка.

Рис. 8-32

Парасагиттальная сонограмма лопатки. 1 — подостная ямка; 2 — подостная мышца; 3 — лопаточный отросток; 4 — надостная мышца; 5 — подлопаточная мышца; 6 — ребра в короткой оси.

РИС. 8-33

Аксиальная сонограмма ключиц (Cl). RM — ромбовидная мышца; Sp — позвоночник.

РИС. 8-34

Локоть плода, кисть пронизирована, корональная сонограмма. 1 — трехглавая мышца; 2 — окостеневший диафиз плечевой кости; 3 — хрящевая ямка локтевого отростка; 4 — конгломератные хрящи вокруг локтевого сустава; 5 — проксимальный диафиз локтевой кости; 6 — медиальный надмыщелок плечевой кости.

Рис. 8-35

и B, корональные сонограммы предплечья и запястья. 1 — диафиз локтевой кости; 2 — локтевой отросток в хряще; 3 — диафиз лучевой кости; 4 — дистальный эпифиз локтевой кости; 5 — диафиз пястной кости; 6 — дистальный эпифиз пястной кости; 7 — центры окостенения фаланг; 8 — дуга запястья, видимая как конгломератный хрящ.

РИС. 8-36

А, Корональная сонограмма кисти плода, демонстрирующая мягкие ткани пальцев и ладони. Видны складки в межфаланговых суставах и ладонные сгибы. B, Корональная сонограмма кисти, демонстрирующая некоторые костные детали развивающихся фаланг. MP, средняя фаланга.

Рис. 8-37

Изображение бедра плода в косом направлении. 1 — центр седалищного окостенения; 2 — хрящевая вертлужная впадина; 3 — головка бедренной кости в хряще; 4 — большой вертел в хряще; 5 — метафиз бедренной кости.

Рис. 8-38

Продольные ( ) и поперечно-аксиальные () сонограммы бедра плода. 1 — задняя капсула тазобедренного сустава; 2 — большой вертел; 3 — диафиз бедра; 4 — латеральный мыщелок; 5 — медиальный мыщелок; BF — двуглавая мышца бедра; F — диафиз бедра; QF — четырехглавая мышца бедра.

Рис. 8-39

А, Парасагиттальная сонограмма коленного сустава плода. Мыщелок бедренной кости (1) сочленяется с плато большеберцовой кости (проксимальный эпифиз большеберцовой кости). B, Средне-Сагиттальная сонограмма коленного сустава плода. Зазор (3) между дистальным эпифизом бедренной кости (1) и проксимальным эпифизом большеберцовой кости (2) образован межмыщелковой выемкой (см. Рис. 8-40 ).

РИС. 8-40

Аксиальная сонограмма коленного сустава при сгибании. CL — крестообразные связки; FM — метафиз бедра; ICN — межмыщелковая выемка (обратите внимание на ярко эхогенную синовиальную оболочку внутри сустава); P — надколенник.

Рис. 8-41

Корональные сонограммы коленного сустава. 1, проксимальный эпифиз малоберцовой кости; 2, диафиз малоберцовой кости; 3, метафиз бедренной кости; 4, латеральный мыщелок бедренной кости; 5, проксимальный эпифиз большеберцовой кости; 6, диафиз большеберцовой кости.

Рис. 8-42

Аксиальная сонограмма дистального отдела большеберцовой кости и части голеностопного сустава. C — пяточная кость; MM — медиальная лодыжка; T — таранная кость (кость, полностью состоящая из хряща); TM — метафиз большеберцовой кости.

Самый простой способ определить типы длинных костей конечности, видимых на сонограмме, — это получить плоскости сечения, пересекающие короткую ось конечности. На сонограммах, полученных в такой плоскости через предплечье и голень, будут видны две кости. В голени более латеральная кость — это малоберцовая кость, а медиальная кость — большеберцовая кость (см. Рис. 8-41 ). Этот метод также эффективен для предплечья, но менее точен, поскольку при пронации лучевая кость и локтевая кость могут “пересекаться”. У нормального плода большеберцовая и малоберцовая кости, а также лучевая и локтевая кости заканчиваются дистально на одном уровне (см. Рис. 8-35 ). Проксимально локтевая кость длиннее лучевой (см. рис. 8-34 ), а большеберцовая кость длиннее малоберцовой кости. Это позволяет легко дифференцировать большеберцовую и малоберцовой кости на нижней конечности и лучевую кость от локтевой кости на верхней конечности. Знание того, что обе парные длинные кости верхней и нижней конечностей заканчиваются на одном уровне дистально, важно при оценке возможных аномалий сокращения конечностей.

Кисть можно оценить более критически, чем стопу. При наличии терпения обычно можно различить все четыре пальца и большой палец. Рука часто сжата в кулак, что может затруднить подсчет пальцев. Однако даже при таких обстоятельствах часто можно провести необходимые наблюдения. Пальцы ног, хотя и меньше пальцев, относительно хорошо видны с помощью современного оборудования (см. Рис. 8-28 и 8-30 ). Если возникают трудности, обычно не видны функционально менее важные четвертый и пятый пальцы на ноге.

На позднем третьем триместре беременности у плода возможно идентифицировать очаги эпифизарного окостенения дистального отдела бедренной кости (рис. 8-25 и 8-43 ) и проксимального отдела большеберцовой кости (см. Рис. 8-43 ). Известно, что окостенение этих эпифизов, видимое на рентгенограммах, является показателем зрелости плода. Идентификация центров эпифизарного окостенения вокруг колена обеспечивает другой тип параметра, который сонологи могут использовать при оценке гестационного возраста в третьем триместре беременности. В целом визуализация центра дистального эпифизарного окостенения бедренной кости указывает на срок беременности не менее 33 недель ( рис. 8-44-8-46 ). Аналогичным образом, те же данные свидетельствуют о том, что демонстрация проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на срок беременности не менее 35 недель. Эти центры окостенения появляются в среднем раньше у плодов женского пола (см. Рис. 8-45 ). Размер центра дистального окостенения бедренной кости коррелирует с поздним гестационным возрастом (см. Рис. 8-46 ). Центр окостенения проксимального эпифиза плечевой кости обычно является последним из окостеневших вторичных центров окостенения, и обычно его можно увидеть в гестационном возрасте 38 недель или позже.

Рис. 8-43

А, Корональная сонограмма дистального отдела бедра у доношенного плода. Обратите внимание на большие и схожие размеры очагов окостенения — практически верный признак недоношенного плода. Б, Корональная сонограмма проксимального отдела плечевой кости показывает ранний центр вторичного окостенения в головке плечевой кости, еще одно открытие, указывающее на более позднюю беременность. DFE, центр окостенения дистального эпифиза бедренной кости; PHE, центр окостенения проксимального эпифиза плечевой кости; PTE, центр окостенения проксимального эпифиза большеберцовой кости.

РИС. 8-44

Время появления дистального эпифиза бедренной кости (DFE) и проксимального эпифиза большеберцовой кости (PTE) в смешанной группе из 61 плода при совпадении двух из следующих трех параметров датировки: последняя менструация, ранняя сонограмма и баллы Дубовица.

(От Chinn D.H., Bolding DB, Callen P.W. и др.: Ультразвуковая идентификация центров эпифизарного окостенения нижних конечностей плода. Радиология 147:815-818, 1983.)

Рис. 8-45

Изменение времени появления и размера дистального эпифиза бедренной кости (DFE) у плодов мужского пола (M) и женского пола (F).

(От Махони С.Б., Каллена П.В., Филли Р.А.): Центр дистального эпифизарного окостенения бедренной кости при оценке менструального возраста в третьем триместре: сонографическая идентификация и измерение. Радиология 155: 201-204, 1985.)

Рис. 8-46

Средний диаметр дистального эпифиза бедренной кости (DFE) с увеличением возраста. S.D., стандартное отклонение.

(От Махони С.Б., Каллена П.В., Филли Р.А.): Центр дистального эпифизарного окостенения бедренной кости при оценке менструального возраста в третьем триместре: сонографическая идентификация и измерение. Радиология 155: 201-204, 1985.)

Как указывалось ранее, многие кости аппендикулярного скелета плода полностью хрящевые. Некоторые из них все еще можно визуализировать сонографически. Например, довольно часто можно увидеть надколенник, который начинает окостеневать только после рождения (см. Рис. 8-23 и 8-25 ). Все кости запястья и большая часть костей предплюсны полностью хрящевые (см. Рис. 8-22, 8-28, 8-29 и 8-35 ). Кости запястья не видны дискретно. Скорее, они воспринимаются как конгломератная гипоэхогенная полоса, охватывающая промежуток от дистальных отделов лучевой и локтевой костей до проксимальных центров окостенения пястной кости (см. Рис. 8-35 ). Этот пробел также включает хрящевые эпифизы длинных костей. И наоборот, время от времени некоторые кости предплюсны могут быть незаметно идентифицированы (см. Рис. 8-28 и 8-29 ). К ним относятся, в первую очередь, пяточная и таранная кости на ранних сроках беременности (до 24 недель), а также ладьевидная и кубовидная кости предплюсны на протяжении всей беременности.

Визуализация хрящевых окончаний длинных костей помогает в их измерении двумя способами. Измерение длинных костей плода ограничивается окостеневшей частью. Потенциальная ошибка заключается в укорачивании кости из-за невозможности получить плоскость сечения через истинную длинную ось кости. Чтобы избежать недооценки длины, этот недостаток часто компенсируют, предполагая, что “самое длинное” измерение, полученное в нескольких попытках, является наиболее точным, предположение, которое может привести к серьезному завышению оценок, о чем вскоре будет рассказано. Однако, если видны оба хрящевых конца измеряемой кости, это гарантирует, что плоскость сечения прошла через самую длинную ось кости ( рис. 8-47 ). Единственная оставшаяся задача по минимизации ошибок — точно расположить измерительные курсоры на концах кости.

РИС. 8-47

Продольный вид бедренной кости для измерения. Визуализация проксимального (3) и дистального (1) отделов хрящевой кости гарантирует, что плоскость сечения проходит через длинную ось диафиза (2). Для обеспечения точного измерения остается только правильное расположение курсоров (+).

Еще одно распространенное заблуждение при измерении бедренной кости заключается в том, что никакая другая ткань в непосредственной близости от костного окончания не даст эхо-сигнала такой же яркости, как кость. Таким образом, курсоры измерения всегда следует размещать от края дистального наиболее яркого отражения к краю проксимального наиболее яркого отражения. Это давнее убеждение, к сожалению, неверно, особенно у плодов старшего возраста, хотя молодые плоды не исключены из этой потенциально существенной ошибки в оценке длины бедра. Рисунок 8-48 демонстрирует, что некостное, но, тем не менее, столь же яркое отражение возвращается от тканей, расположенных дистальнее эпифизарной пластинки, но в непосредственной близости от дистального метафиза бедренной кости. Это называется дистальной точкой бедренной кости из-за отсутствия более точного анатомического термина. То, что эта “точка” не является частью окостеневшей бедренной кости, можно определить, отметив ее связь с боковым хрящевым мыщелком. Метафиз бедренной кости заканчивается в начале дистального эпифиза бедренной кости и не перекрывает край эпифиза. Сравните рентгенограмму бедренной кости плода на рисунке 8-27 с сонограммой бедренной кости плода на рисунке 8-48 . Такого нет Существуетокостеневшая точка бедра.

Рис. 8-48

Вид бедренной кости плода, третий триместр. Яркий отражатель (изогнутая стрелка ) виден на протяжении латерального метафиза бедренной кости. Эта структура не является частью окостеневшей бедренной кости. Конечные точки измерения бедренной кости отмечены прямыми стрелками. 1 — большой вертел; 2 — диафиз бедра; 3 — латеральный мыщелок; 4 — центр окостенения дистального эпифиза.

Сонография время от времени демонстрирует довольно необычно подробную анатомию опорно-двигательного аппарата конечностей, такую как отдельные сухожилия и связки. В настоящее время не установлена известная диагностическая полезность этой информации, и невозможно продемонстрировать такие структуры с последовательностью, необходимой для использования их визуализации в диагностических целях. Однако некоторые из этих замечательных особенностей продемонстрированы на рисунках 8-49 — 8-51 .

Рис. 8-49

Средне-Сагиттальная сонограмма расширенного коленного сустава. В дополнение к структурам, указанным на предыдущих рисунках, обратите внимание на связку надколенника (1), надколенник (2), сухожилие четырехглавой мышцы (3), четырехглавую мышцу (4) и синовиальную оболочку (5) коленного сустава.

РИС. 8-50

Средне-сагиттальная сонограмма коленного сустава плода при сгибании показывает дистальный эпифиз бедра (1), связку надколенника (2) и проксимальный эпифиз большеберцовой кости (3). Эти три структуры граничат с коленным суставом. Внутри коленного сустава находится большое количество высокоэхогенной ткани, предположительно синовиальной оболочки. Четко очерченная яркой “синовиальной оболочкой” крестообразная связка (4).

РИС. 8-51

Корональная сонограмма мягких тканей тыла предплечья и кисти. 1, группа мышц-разгибателей; 2, сухожилия разгибателей.

Многие кости или компоненты костей осевого скелета также обычно визуализируются. В области черепа можно различить несколько костей по отдельности или в виде конгломерата. Большие крылья клиновидной кости и каменистый гребень легко идентифицируются и определяют переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки ( рис. 8-52 ). Обе орбиты можно визуализировать без затруднений, если только более передняя орбита не затеняет более заднюю ( рис. 8-53 ). Были установлены стандарты межорбитальных расстояний плода для оценки гипотелоризма и гипертелоризма. У плодов старшего возраста можно оценить удивительные детали внутриорбитального содержимого, включая стенку глазного яблока, хрусталик, ретробульбарную клетчатку, зрительный нерв и прямые мышцы ( рис. 8-54 ). Можно идентифицировать части верхней и почти всей нижней челюстей, а также костный гребень носа (см. Рис. 8-53 ). Аналогичным образом, отчетливо видны лобная, теменная и плоская части височной и затылочной костей, костей, составляющих голень. Обычно видны хрящевые зоны сочленения этих костей, венечный, сагиттальный и лямбдовидный швы ( рис. 8-55 ). Также можно увидеть роднички ( рис. 8-56 ). Эти анатомические особенности особенно хорошо видны на трехмерных реконструкциях голени, как показано в главе 11 . Швы и роднички функционируют как окна для визуализации головного мозга ( рис. 8-57 ). Хотя многие люди, выполняющие сонографию, не осознают, что они используют швы и роднички для получения изображения мозга плода, они визуально убеждаются, что при перемещении датчика “нечеткие” изображения мозга внезапно становятся четче. Причина, конечно, в том, что при перемещении датчика луч неизбежно проходит через шов или родничок, что позволяет даже неискушенному специалисту воспользоваться преимуществами этих промежутков между пластинками голени.

Рис. 8-52

Поперечно-аксиальная сонограмма у основания черепа. 1 — лобная кость; 2 — большое крыло клиновидной кости; 3 — теменная кость; 4 — височная кость; 5 — гребень каменистой кости; 6 — затылочная кость; 7 — передняя черепная ямка; 8 — средняя черепная ямка; 9 — задняя черепная ямка; 10 — базилярная артерия.

Рис. 8-53

Орбиты плода, начало второго триместра. 1, орбита; 2, верхняя челюсть; 3, лобная кость; 4, метопический шов; 5, хрусталик; 6, носовая кость.

РИС. 8-54

Орбиты плода и его содержимое видны на парасагиттальных сонограммах ( и ). AC, передняя камера; C, роговица; HA, гиалоидная артерия; IRM, нижняя прямая мышца; L, хрусталик; ON, зрительный нерв (проходящий через ретробульбарную клетчатку); SRM, верхняя прямая мышца; VC, первичное стекловидное тело. Обратите внимание на ресницу, выступающую из закрытых век (также видна на рисунке В).

Рис. 8-55

Вид под углом, демонстрирующий венечный шов (стрелки ). 1 — лобная кость; 2- теменная кость; 3 — большое крыло клиновидной кости; 4- верхняя челюсть; 5 — межполушарная щель с краями мозга, на которых видно ярко отражающее покрытие паутинной оболочки.

Рис. 8-56

Поперечно-аксиальная сонограмма заднего родничка (1). 2 — лямбдовидный шов; 3 — сагиттальный шов; 4 — теменная кость; 5 — затылочная кость.

РИС. 8-57

Сонографический луч был направлен через передний родничок (стрелки ) у плода на среднем сроке беременности, что позволило распознать поразительные детали в головном мозге плода благодаря ”окну без костей». 1 — теменная кость; 2 — боковая трещина; 3 — мозолистое тело; 4 — края мозга над наиболее головными участками теменных долей; 5 — головка хвостатого ядра.

Ребра, позвоночник и таз легко визуализируются и служат отличными анатомическими ориентирами. В малом тазу центры окостенения подвздошных костей легко наблюдаются с начала второго триместра и далее (окостеневают к 2,5-3 месяцам внутриутробного развития плода). Седалищное окостенение (см. Рис. 8-37 ) наблюдается к 4 месяцам, тогда как лобковое окостенение появляется не раньше 6 месяцев.

Позвоночник является чрезвычайно важной структурой в диагностике плода. С появлением скрининга α-фетопротеина в сыворотке крови матери, а также одновременного развития сложной технологии ультразвуковой визуализации с высоким разрешением существует потенциал для диагностики практически всех поражений расщелины позвоночника до 20-й недели беременности. Эти изменения в акушерской помощи требуют, чтобы сонологи хорошо понимали морфологический вид позвоночника плода. Последовательность развития центров окостенения в позвоночном столбе плода в прошлом широко изучалась с помощью рентгенологических и гистологических методов. Каждый позвонок обычно имеет три первичных центра окостенения, по одному в теле (centrum) и по одному с каждой стороны задней нервной дуги. Сначала оссифицируются центральные отделы в нижней грудной и верхней поясничной областях, за которыми следует прогрессирующее окостенение как в головном, так и в каудальном направлениях. Напротив, в целом центры окостенения задней нервной дуги расположены в более стандартном цефалокаудальном направлении. Задняя нервная дуга сначала начинает окостеневать (сонографически распознаваемые высокоамплитудные отражения) у основания поперечного отростка ( рис. 8-58 ). Окостенение происходит из этого центра, постепенно включая пластинки и ножки. Прогрессирование окостенения пластинок более важно для диагностики дефектов нервной трубки, поскольку расщелина позвоночника является наиболее часто выявляемым дисморфическим поражением при открытых дефектах позвоночника. Эта аномалия распознается сонографически по аномальному выступанию наружу центров окостенения задних нервных дуг.

Рис. 8-58

Центры раннего окостенения в крестцовом отделе позвоночника. Спереди находится центр, а кзади (POC) окостенения задней дуги появляются у основания поперечных отростков. IW, крылья подвздошных костей.

(От Филли Р.А., Симпсона Г.Ф., Линковски Г.Г.: Морфология позвоночника плода и созревание во втором триместре: сонографическая оценка. J Ultrasound Med 6: 631, 1987.)

Различные степени созревания оссификации позвоночника присутствуют на разных уровнях позвоночника, когда к нам чаще всего обращаются для оценки нормальности позвоночника плода. Хотя есть некоторые исключения, как отмечалось ранее, окостенение нервной дуги сначала появляется у основания поперечного отростка. Затем раннее окостенение задней нервной дуги переходит спереди в ножки, также формируя часть тела позвонка, и сзади в пластинки. Кроме того, происходит краниокаудальное расширение суставных отростков и боковое расширение поперечных отростков. Поскольку критическим наблюдением при диагностике открытых дефектов спинномозговой нервной трубки является демонстрация расщелины позвоночника (видимой как расширение центров окостенения задних дуг наружу), идеальной ситуацией для подтверждения нормальности является наблюдение противоположности этого патологического состояния (т. е. загиб пластинок внутрь). Этого легко достичь, когда в нормальных пластинках присутствует видимое окостенение ( рис. 8-59 ). К сожалению, оссификация пластинок недостаточна для определения угла наклона внутрь центров окостенения задних нервных дуг в нижней части позвоночника для подтверждения нормального состояния позвоночника плода на решающем этапе беременности, когда необходимо поставить этот сонографический диагноз (от 18 до 22 недель менструации) (см. Рис. 8-58 ). Это особенно важно при рассмотрении наиболее распространенной локализации таких поражений (например, в поясничной и крестцовой областях). Легко определяемое окостенение пластинок видно в шейном отделе у всех плодов к 18-19 менструальным неделям, тогда как грудное окостенение пластинок видно лишь частично в течение 18-19 менструальных недель. У плодов, обследованных до 19 недель менструации, окостенения пластинок в поясничной или крестцовой областях нет (см. Рис. 8-58 ). В грудных позвонках постоянно наблюдается частичное окостенение пластинок в диапазоне от 20 до 22 недель; в поясничной области аналогичная степень окостенения наблюдается только через 22-24 недели ( рис. 8-60 ). В крестцовом отделе позвоночника не обнаружено признаков окостенения пластинок до 22 недель. Только после 25 недель наблюдается стойкое окостенение дуги в крестцовой области ( рис. 8-61 ). Положение плода (лежа или пролежневое), по-видимому, не оказывает существенного влияния на способность различать степень окостенения нервной дуги, хотя положение лежа обычно дает наиболее четкие изображения ( рис. 8-62 ). Если плод лежит на спине, критическое исследование задней нервной дуги невозможно ( рис. 8-63 ).

Рис. 8-59

Поясничный позвонок, поперечно-аксиальная сонограмма. Пластинки (L) демонстрируют раннее окостенение, вызывающее появление “внутреннего наклона” задней дуги.

(От Филли Р.А., Симпсона Г.Ф., Линковски Г.Г.: Морфология позвоночника плода и созревание во втором триместре: сонографическая оценка. J Ultrasound Med 6: 631, 1987.)

Рис. 8-60

Поясничный отдел позвоночника, поперечно-аксиальная сонограмма, 23 недели, показывает четко выраженное окостенение пластинок (L) и нейроцентральных синхондрозов ( стрелки ). C, centrum.

Рис. 8-61

Крестцовый отдел позвоночника, поперечно-аксиальная сонограмма, 26 недель. L, пластинки; IW, крыло подвздошной кости.

Рис. 8-62

Поперечно-аксиальные сонограммы крестцового отдела позвоночника в положениях лежа () и пролежня (). Анатомия задней дуги (POC) хорошо просматривается в любом положении.

(От Филли Р.А., Симпсона Г.Ф., Линковски Г.Г.: Морфология позвоночника плода и созревание во втором триместре: сонографическая оценка. J Ultrasound Med 6: 631, 1987.)

Рис. 8-63

Плод в положении лежа на спине, второй триместр. Тела позвонков, расположенные между стрелками, хорошо видны, но задняя дуга не может быть хорошо оценена. Обратите внимание, что центры окостенения тел позвонков плавно располагаются вдоль их передних поверхностей.

Позвоночник можно увидеть как в продольной, так и в поперечной осевой плоскостях. Хотя важны обе плоскости, поперечная осевая плоскость демонстрирует анатомию наилучшим образом. На продольных плоскостях среза задние элементы видны как “параллельные” полосы эхо-сигнала. Фактически, они не совсем параллельны, потому что они расширяются в верхней части шейки матки и сходятся в крестце. Кроме того, тщательное сканирование обычно выявляет небольшое расширение поясничной области. Важно не принять это небольшое расширение поясницы за патологическое явление. Поскольку позвоночник плода в норме кифотический, обычно невозможно визуализировать весь позвоночник в одной продольной венечной плоскости. По этой причине поперечные осевые плоскости среза необходимы для уверенности в том, что весь позвоночник был визуализирован сегмент за сегментом. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что позвоночник был исследован полностью в поперечных плоскостях. На головном конце не возникает проблем, связанных с голеностопом. Однако с каудальным концом сложнее. Центры седалищного окостенения можно успешно использовать в качестве ориентиров для обеспечения достижения каудального конца позвоночника ( рис. 8-64 ). У плодов старшего возраста анатомия как позвоночника, так и позвоночного канала часто может быть изображена довольно четко ( рис. 8-65 и 8-66 ).

Рис. 8-64

Аксиальная сонограмма таза, демонстрирующая центры раннего окостенения лобка (P). Также видно седалищное окостенение (I).

Рис. 8-65

А, Поясничный отдел позвоночника 20-недельного плода, аксиальный разрез. Продольное сканирование грудопоясничного () и пояснично-крестцового () отделов позвоночника. C, центр; CM, мозговой конус; L, пластинки; N, нейроцентральный синхондроз; SC, спинной мозг (обратите внимание на яркое линейное эхо из центрального канала); SP, остистый отросток (в хряще).

Рис. 8-66

Сонограмма позвоночника плода в средне-сагиттальной области, демонстрирующая окончание фекального мешка (TSac). Отмечено тело позвонка S1. Над эхогенным конским хвостом (CE) (эхогенным из-за лептоменингов, покрывающих нервные корешки) находится прозрачная спинномозговая жидкость (ликвор).

Хрящевые структуры в осевом скелете менее заметны, чем в аппендикулярном скелете, но, тем не менее, видны практически у всех плодов. Уже были отмечены швы свода голени. Хрящевой нейроцентральный синхондроз позвоночника (место соединения центрального и заднего центров окостенения) виден у всех плодов с конца первого триместра и далее (см. Рис. 8-58-8-62 ). Аналогично, промежутки между центрами окостенения тел позвонков представляют собой совокупность неокостеневшего края соседних тел позвонков плюс межпозвоночного диска (см. Рис. 8-63 ). Край хряща в теле позвонка лучше всего виден сзади, между центром окостенения и твердой мозговой оболочкой позвоночного канала ( рис. 8-65 А и В ). Также иногда видны остистые отростки задней нервной дуги, которые, опять же, полностью состоят из хряща во время внутриутробной жизни плода ( рис. 8-65b ).

Особенностью опорно-двигательного аппарата плода, которая плохо поддается ультразвуковому исследованию, является степень окостенения костей. Повышенное окостенение, как при остеопетрозе, полностью не распознается на сонограммах. Аналогичным образом, трудно распознать уменьшенное окостенение. Только в костях с крайней степенью остеопенизации на сонограммах можно оценить уменьшение окостенения. Примерами могут служить почти не окостеневшие голени у плодов с несовершенным летальным остеогенезом или рецессивной гипофосфатазией или позвоночник у плодов с ахондрогенезом.

Мышечной системе плода обычно уделяется мало внимания, хотя многие мышцы и мышечные группы могут быть очень хорошо визуализированы (см. Рис. 8-32 ). В целом, нормальные мышцы довольно гипоэхогенны, иногда настолько, что имитируют скопление жидкости. Наиболее заметна мускулатура брюшной стенки, которая может имитировать асцит (псевдоасцит) ( рис. 8-67 ). В настоящее время сонографическое оборудование высокого разрешения снижает склонность к “избыточному” асциту, вызванному этой искусственной ситуацией, поскольку слои брюшной стенки можно различить индивидуально.

Рис. 8-67

Поперечно-аксиальные сонограммы живота плода. А, просвечивающая мускулатура брюшной стенки (стрелки ) может ошибочно создать впечатление, что присутствует асцит. B, Мускулатура брюшной стенки находится между подкожно-жировой клетчаткой (SF) и проперитонеальным жиром (PF). Можно оценить отдельные слои. A — аорта; AG — надпочечники; GB — желчный пузырь; L — печень; S — желудок; UV — пупочная вена; V — нижняя полая вена.

Мышцы брюшной стенки, внутренняя и наружная косые мышцы, а также поперечная мышца живота временами настолько отчетливо видны, что можно различить отдельные слои. Чаще всего эта ткань рассматривается как единый слой мышц, но ее легко распознать как находящуюся внутри брюшной стенки, отметив ее положение между подкожной клетчаткой и проперитонеальным жиром ( рис. 8-67b ). Последняя прослеживается от паранефральной жировой клетчатки, изгибающейся вдоль латерокональной фасции. Кроме того, мышцы брюшной стенки “встречаются” с концами нижних грудных ребер, тогда как при асците они проходят “между” ребрами и внутренними органами брюшной полости.

Сердечно-сосудистая система

Анатомия сердца и магистральных сосудов подробно обсуждается в главе 13 . Здесь основное внимание уделяется сосудам плода, видимым в матке и теле плода, которые не покрыты другими тканями. Можно увидеть удивительно большое количество отдельных кровеносных сосудов плода. Цветная допплерография значительно расширила наши возможности по последовательной демонстрации сосудов плода.

Кровообращение плода начинается в плаценте. Практически у всех плодов второго и третьего триместров можно обнаружить поверхностные (фетальные) сосуды плаценты, и при цветной допплерографии эти сосуды видны проникающими в вещество плаценты. Поверхностные сосуды срастаются в месте “введения” пуповины. Идентификация места введения пуповины важна при проведении чрескожного забора пуповинной (внутриутробной) крови (PUBS) и внутриутробного переливания крови плода для диагностики и лечения ряда заболеваний плода ( глава 24 ). Кроме того, извлечение пуповины и периферических отделов пуповины может иметь акушерские последствия. Часто “Вставку” пуповины легко заметить, но если нет, то стоит поискать крупные поверхностные сосуды плаценты с помощью цветной допплерографии и проследить эти сосуды до места их соединения со пуповиной.

Нормальная пуповина состоит из двух артерий и вены ( рис. 8-68 ). Пуповина практически всегда свернута, а иногда и чрезвычайно сильно, или “гиперспускается”. Такое расположение приводит к разнообразию внешнего вида пуповины при осмотре с помощью томографических срезов, полученных с помощью сонографии ( рис. 8-69 ). Казалось бы, “простая” задача подсчета сосудов пуповины может быть усложнена многочисленными спиралями. Чтобы последовательно проводить правильный подсчет сосудов пуповины, необходимо полагаться на точный поперечный аксиальный разрез. Продольный или косой осмотр может ввести в заблуждение и привести к ошибке.

РИС. 8-68

А, Продольная сонограмма трехсосудистой пуповины с типичным количеством намоток. B, Продольная сонограмма трехсосудистой пуповины (CO) с большим, чем обычно, количеством намоток (существует вопрос о том, является ли это вариантом или ненормальным обстоятельством).

Рис. 8-69

А, Продольная ненаправленная цветная допплерография пуповины. Пупочная вена (UV) пересекается двумя артериями пуповины (UA). B, Поперечно-аксиальная сонограмма пуповины.

Сосуды пуповины входят в плод, по определению, в пуповину и там немедленно расходятся. Пупочная вена проходит головно ( рис. 8-70 ); артерии пуповины выходят из каудального направления. Артерии пуповины проходят по краю мочевого пузыря от их истоков в подвздошных артериях по направлению к пупку ( рис. 8-71 ). Поскольку они проходят вдоль края мочевого пузыря, их не следует принимать за расширенные мочеточники, что легко сделать, исследовав их с помощью цветной допплерографии. Независимо от степени вздутия мочевого пузыря, нормальные артерии пуповины всегда проходят по бокам стенки мочевого пузыря. Таким образом, эта взаимосвязь может использоваться как для обнаружения артерий пуповины, так и для обнаружения мочевого пузыря, особенно когда какой-либо дефект или заболевание изменили ожидаемый внешний вид мочевого пузыря. Хотя это и не является определенным доказательством наличия трехсосудистого пуповинного канала, идентификация двух артерий пуповины, обрамляющих просвет мочевого пузыря, является отличным доказательством наличия трехсосудистого пуповинного канала и, с использованием цветной допплерографии, представляет собой самый простой метод “подтверждения” наличия трехсосудистого пуповинного канала. При использовании метода цветной доплеровской идентификации артерий пуповины, окружающих мочевой пузырь, для определения “номера сосуда пуповины” — обычная практика — следует соблюдать осторожность, чтобы не принять подвздошную артерию за артерию пуповины. Подвздошная артерия также “подсвечивается” при цветной допплерографии и находится достаточно близко к артерии пуповины, чтобы время от времени создавать путаницу.

Рис. 8-70

Средне-сагиттальные сонограммы кровообращения в пуповине в серой шкале ( ) и ненаправленная цветная допплерография ( ). DV — венозный проток; LHV — левая печеночная вена; LPV — пупочный сегмент левой воротной вены; MPV — главная воротная вена; RHV — правая печеночная вена; UA — артерия пуповины; UC — пуповина; UV — пупочная вена; VC — нижняя полая вена.

Рис. 8-71

Введение пуповины в плод. Артерии пуповины (UAS) выходят из каудального направления, проходя по краю мочевого пузыря (Bl). АО / МПК, аорта и нижняя полая вена; ПМ, поясничная мышца; QLM, квадратная поясничная мышца.

Пупочная вена присоединяется к портальному кровотоку плода, что хорошо видно на сонограммах. Очевидно, что чем крупнее плод, тем легче увидеть более мелкие элементы этой системы. Многие иллюстрации в литературе неверно интерпретируют анатомию пуповины и воротной вены плода. Путаница привела не только к неправильной номенклатуре, но и к использованию неподходящих ориентиров для получения важных измерений плода. При четком понимании анатомии воротной вены плода этих подводных камней можно избежать и лучше оценить сходство сегментарной анатомии печени плода и взрослого человека.

Динамика кровообращения плода определяет детали анатомии воротной вены печени плода и сегментарной анатомии. Поскольку кровоотводящих ветвей вены пуповины нет, объем плацентарной крови, поступающей в левую воротную венозную систему, равен объему крови в пупочной вене. Таким образом, пупочная вена и часть (пупочный сегмент) левой воротной вены, к которой она присоединяется, имеют одинаковый диаметр (см. Рис. 8-70 ). Следовательно, левая воротная вена плода больше правой, обратная ситуация наблюдается у ребенка и взрослого. С этого момента кровь может достигать правого предсердия несколькими путями. Распространенное неправильное представление о кровообращении плода заключается в том, что основная масса венозной крови из пуповины проходит в обход капиллярного русла печени через большой открытый венозный проток. Внутриутробно венозный проток в среднем составляет всего одну седьмую диаметра пупочной вены и даже может быть закрыт (см. Рис. 8-70 ). Однако следует помнить, что периферическое сопротивление сосудистого русла печени отсутствует в венозном протоке, что позволяет этому сосуду меньшего калибра пропускать большее количество крови, чем можно было бы ожидать. Значительная часть венозной крови пуповины, которая содержит самую высокую концентрацию питательных веществ и кислорода у плода, циркулирует через левую долю печени плода по ветвям, снабжающим медиальный и латеральный сегменты, прежде чем попасть в общую венозную систему через левую и среднюю печеночные вены ( рис. 8-72 ). Хотя в правую долю печени поступает небольшое количество венозной крови пуповины из левой воротной вены, основная масса крови, поступающей в правую воротную вену, поступает из главной воротной вены, которая у плода содержит низкие концентрации как питательных веществ, так и кислорода. Неравномерное распределение питательных веществ в печени плода частично объясняет относительно большой размер левой доли печени плода. После закрытия вены пуповины при рождении снабжение питательными веществами всей печени выравнивается, а относительный размер левой доли уменьшается.

Рис. 8-72

A, портальное кровообращение плода. Пупочный сегмент (УЗИ) левой воротной вены начинается в точке, где берут начало медиальная (MSB) и дистально-латеральная (LSB) сегментарные ветви (проксимальнее этой точки сосуд называется пупочной веной). B, Обратите внимание, что главная воротная вена (MPV) является соответствующей линией разделения между правой воротной веной (RPV) и первой частью левой воротной вены, поперечной парой (PT). A — аорта; MHV — средняя печеночная вена; PR — задний отдел правой воротной вены; S — желудок; V — полая вена.

У плода пупочная вена проходит головно по свободному краю серповидной связки (см. Рис. 8-70 ). Как отмечалось ранее, она соединяется с пупочной частью левой воротной вены недалеко от каудального края левой межсегментарной щели печени. После рождения пупочная вена тромбируется, разрушается и в конечном итоге превращается в гепатобилиарную связку, классический маркер левой межсегментарной трещины (очень долгое время эта структура считалась линией разделения левой и правой долей печени). Точная линия разделения между пупочной веной и пупочным сегментом левой воротной вены — это точка, в которой наиболее передняя из медиальных и латеральных сегментарных ветвей левой доли печени выходит из левой воротной вены (ветви к сегментам 3 и 4). Помните, что вена пуповины не имеет отводящих кровь ответвлений. Следовательно, эти два печеночных интрапаренхиматозных сосуда должны были исходить из пупочного сегмента левой воротной вены.

Пупочная часть левой воротной вены имеет преимущественно задний ход, но также проходит и выше в левой межсегментарной щели (см. Рис. 8-70 ). Как уже отмечалось, ее ветви снабжают медиальный и латеральный сегменты левой доли печени. Затем левая воротная вена резко отклоняется вправо, выходит из левой межсегментарной щели и формирует поперечную часть (pars transversa) левой воротной вены ( рис. 8-72 и 8-73 ). Поперечная артерия незаметно соединяется с правой воротной веной в главной долевой щели. Венозный проток берет начало от поперечной части тела (но иногда более правосторонне). Проток продолжается кзади, но имеет более головчатый ход, чем пупочная часть левой воротной вены (см. Рис. 8-73 ). Она продолжается в виде неразветвленной структуры и присоединяется к левой или, реже, средней печеночной вене (это различие несколько искусственно, поскольку левая печеночная вена, средняя печеночная вена и венозный проток чаще всего образуют слияние перед входом в нижнюю полую вену). В этом положении венозный проток находится в верхнем продолжении желудочно-печеночной связки, которая отделяет развивающуюся хвостатую долю кзади от латерального сегмента левой доли печени кзади (желудочно-печеночная связка, доминантная связка малого сальника, также разделяет большую и малую брюшные полости). После рождения венозный проток закрывается и превращается в фиброзную венозную связку.

Рис. 8-73

и B, Поперечно-аксиальные сонограммы печени плода. AR, передний отдел правой воротной вены; DV, венозный проток (альтернативно, это может представлять собой частичный разрез главной воротной вены — см. Рис. 8-72 Б ); LC, левая диафрагмальная кора; LS, боковая сегментарная ветвь; MH, средняя печеночная вена; PR, задний отдел правой воротной вены; RC, правая диафрагмальная кора; RH, правая печеночная вена; RP, правая воротная вена; S, желудок; SP, селезенка; US, пупочный сегмент левой воротной вены.

Сонограммы верхней части брюшной полости плода четко демонстрируют анатомию, описанную ранее (см. Рис. С 8-70 по 8-73 ). Поскольку пупочная вена проходит головно, поперечно ориентированные плоскости сечения пересекают короткую ось этого сосуда (см. Рис. 8-67 ). Небольшое движение головки датчика демонстрирует положение, при котором эта венозная структура резко отклоняется кзади (см. Рис. 8-72 и 8-73 ). Эта вена, идущая кзади, представляет собой пупочную часть левой воротной вены, а не головную часть пупочной вены, как это обычно неправильно обозначается в литературе. Подтверждение того, что этот сосуд является левой воротной веной, легко получить, наблюдая ответвления, идущие от этой вены к медиальному и латеральному сегментам левой доли печени (см. Рис. 8-72 и 8-73 ). Когда видна пупочная часть левой воротной вены по всему ее ходу, можно быть уверенным, что в плоскости сканирования был внесен некоторый изгиб, потому что эта венозная структура проходит не только кзади, но и слегка головнее (см. Рис. 8-70 ). Иногда визуализируются различные ветви пупочного сегмента левой воротной вены; они включают медиальную, суперолатеральную и инферолатеральную ветви (см. Рис. 8-72 ).

Правая воротная вена делится на переднюю и заднюю сегментарные ветви, такие же, как у взрослого человека (см. Рис. 8-73 ). Каждый из них обеспечивает соответствующий сегмент правой доли печени. Печеночные вены можно распознать по их отношению к воротным венам, и видно, что они отходят к нижней полой вене, сливаясь с этим венозным каналом непосредственно перед его входом в правое предсердие ( рис. 8-74 ). Эти вены делят печень на доли и сегменты. Печеночные вены легче всего обнаружить вблизи уровня диафрагмы, где их калибр наибольший. Тем не менее, среднюю и правую печеночные вены обычно можно увидеть в более низких плоскостях разреза, отметив их относительное положение по сравнению с правыми отделами воротной вены (см. Рис. 8-73 ). Правая печеночная вена проходит между передним и задним отделами правой воротной вены, а также делит пополам расстояние между ними, в то время как средняя печеночная вена всегда пересекает переднюю воротную вену (в главной долевой щели) и делит пополам расстояние между передней ветвью правой воротной вены и пупочным сегментом левой воротной вены. Аорта и нижняя полая вена имеют сходный ход в нижней части живота, но расходятся в верхней части живота, где аорта проходит через диафрагму сзади (соприкасаясь с позвоночником), тогда как нижняя полая вена поворачивает кпереди, чтобы присоединиться к правому предсердию ( рис. 8-75 ).

Рис. 8-74

УЗИ по длинной оси проксимальных печеночных вен плода: IVC, нижняя полая вена; LHV, левая печеночная вена; MHV, средняя печеночная вена; RHV, правая печеночная вена. Эти вены делят печень на доли и сегменты: AS и PS — передний и задний сегменты правой доли печени; MS и LS — медиальный и латеральный сегменты левой доли печени.

РИС. 8-75

А, Продольный вид аорты (АО). Б, продольный вид нижней полой вены (НПВ). MHV — средняя печеночная вена; PV — легочная вена; RA — правое предсердие; SP — позвоночник.

Магистральные сосуды и сердце подробно описаны в главе 13 . Вкратце, УЗИ во втором или третьем триместре всех беременностей должно включать вид четырехкамерного сердца ( рис. 8-76 ). В последних рекомендациях также требуется визуализация выходного тракта левого и правого желудочков сердца. Полезную информацию о расположении и размере магистральных сосудов можно быстро получить при поперечно-осевом осмотре верхнего средостения, просто переместив датчик к голове от вида четырехкамерного сердца. Этот раздел пересекает верхнюю полую вену, восходящую и нисходящую грудную аорту и легочную артерию. Также будет видна одна или несколько ветвей легочной артерии. Это может быть одна или другая, или обе сразу — правая или левая легочная артерия или артериальный проток (проходит от легочной артерии к нисходящей грудной аорте) ( рис. 8-77 ).

Рис. 8-76

Поперечно-аксиальные сонограммы грудной клетки плода, ”четырехкамерный обзор». На A, плод лежит на спине. На B, плод находится в правильном положении пролежня. DA, нисходящая грудная аорта; IVS, межжелудочковая перегородка; LA, левое предсердие; LL, левое легкое; LPV, левая легочная вена; LV, левый желудочек; RA, правое предсердие; RL, правое легкое; RPV, правая легочная вена; RV, правый желудочек.

Рис. 8-77

и B, Поперечно-аксиальные сонограммы грудной клетки плода. С, Средне-сагиттальная сонограмма грудной клетки плода. На трансаксиальных сонограммах ( и ) магистральные сосуды располагаются последовательно справа налево и сзади спереди следующим образом: верхняя полая вена (SVC), аорта (Ао) и легочная артерия (ЛА). Нисходящая аорта (DAo) находится непосредственно перед грудным отделом позвоночника (TS). Правая легочная артерия (Rpa) проходит непосредственно кзади от аорты и верхней полой вены. Правый (RMB) и левый (LMB) основные бронхи расположены кзади от магистральных сосудов. DA — артериальный проток; Lpa — левая легочная артерия; RV — правый желудочек; RVOT — выводной тракт правого желудочка.

Сосуды, отходящие от поперечной аорты, часто видны и обычно включают брахиоцефальную, левую общую сонную и левую подключичную артерии ( рис. 8-78a ). Общие сонные артерии и яремные вены также часто видны на шее плода старшего возраста. Плечевая артерия и вена реже видны рядом с плечевой костью, но их снова можно обнаружить с помощью цветной допплерографии.

РИС. 8-78

Серия ненаправленных цветных допплерограмм туловища плода. A, Дуга аорты хорошо просматривается. 1 — брахиоцефальная артерия; 2 — левая общая сонная артерия; 3 — левая подключичная артерия. B, Средне-сагиттальная сонограмма брюшной аорты. 4, чревная ось; 5, верхняя брыжеечная артерия. C, Косая сонограмма через таз плода, демонстрирующая артерию пуповины (UA), соединяющуюся с внутренней подвздошной артерией (IIA) и переходящую в общую подвздошную артерию (CIA).

Структуры внутричерепных артерий легко распознаются с помощью цветной допплерографии ( рис. 8-79 ). К ним относятся сосуды Виллизиева круга, расположенные в базальной цистерне и окружающие нижнюю часть третьего желудочка. Можно идентифицировать среднюю мозговую артерию, проходящую в сильвиевой цистерне, заднюю мозговую артерию в окружающей цистерне и передние мозговые артерии в межполушарной цистерне (около основания мозолистого тела). Базилярная артерия проходит вентрально мосту в предлежачем пространстве и при достижении межножной цистерны раздваивается. Базилярная артерия чаще всего видна на сонограммах, изображающих межпедункулярную цистерну, где она является частью Виллизиева круга. Также часто после начала формирования мозолистого тела можно увидеть околососковую артерию, проходящую вдоль его тела.

РИС. 8-79

На этом ненаправленном цветном доплеровском изображении хорошо виден круг Виллиса. ACA, передняя мозговая артерия; MCA, средняя мозговая артерия; PCeA, задняя мозговая артерия; PCoA, задняя сообщающаяся артерия.

Брюшная аорта и нижняя полая вена легко идентифицируются, как и общие подвздошные артерии и вены ( рис. 8-78b и C ). Другие ветви брюшной аорты можно последовательно визуализировать с помощью цветной допплерографии. К ним относятся чревная ось, верхняя брыжеечная артерия и почечные артерии. Аналогичным образом можно последовательно видеть почечные вены.

У плодов старшего возраста можно визуализировать поверхностную бедренную артерию и вену на ноге ( рис. 8-80 ). Когда колено вытянуто, нетрудно проследить эти сосуды до уровня подколенной артерии и вены, что практически невозможно при согнутом колене.

РИС. 8-80

Поверхностные бедренная артерия и вена (SFA / SFV) видны рядом в середине и дистальном отделе бедра. DFE, дистальный эпифиз бедра.

Желудочно-кишечная система

Многие компоненты желудочно-кишечной системы можно увидеть сонографически, некоторые уже в конце первого триместра. Печень, самый крупный паренхиматозный орган системы и туловища, постоянно просматривается со второго триместра и далее, хотя на более ранних сроках беременности ее края часто нечеткие. Благодаря новейшему оборудованию печень обычно легко отличить от окружающих структур. И наоборот, другой важный паренхиматозный орган желудочно-кишечной системы, поджелудочная железа, встречается гораздо реже, даже у плодов третьего триместра беременности ( рис. 8-81 ). Селезенка, которая, хотя и рассматривается здесь, скорее является частью ретикулоэндотелиальной системы, а не желудочно-кишечного тракта, также постоянно видна во втором триместре, но, как и печень на ранних сроках беременности, ее края часто нечеткие ( рис. 8-73 и 8-82 ). И наоборот, те части желудочно-кишечной системы плода, которые постоянно содержат жидкость, желудок (см. Рис. 8-67, 8-72 и 8-73 ) и желчный пузырь (см. Рис. 8-67 ), являются одними из самых ранних и постоянно наблюдаемых структур плода.

РИС. 8-81

и B, поджелудочная железа плода обычно не видна дискретно, но хорошо изображена на этих сонограммах. При необходимости ее часто можно обнаружить. Те, кто выполняет УЗИ брюшной полости у взрослых и детей, узнают знакомые ориентиры. У увеличена поджелудочная железа (P) (синдром Беквита-Видемана). Поджелудочная железа расположена между селезеночной веной (SV) и задней стенкой желудка (St). PB — тело поджелудочной железы; PT — хвост поджелудочной железы; S — желудок; SMA — верхняя брыжеечная артерия; SMV — верхняя брыжеечная вена.

Рис. 8-82

A, Корональное изображение желудка, демонстрирующее все части желудка, включая дно (F), тело (B), антральный отдел (A) и привратник (P). S, позвоночник. B, Аксиальная сонограмма живота плода, показывающая дно (F) и тело (B). В исследование включены часть левого легкого (L) и селезенка (Sp). D, диафрагма.

Компоненты внутри полости рта и вокруг нее относительно хорошо видны сонографически. Губы и щеки описаны в разделе, посвященном поверхностной анатомии (см. Рис. 8-12 и 8-13 ). Язык ( рис. 8-83 ) также хорошо просматривается во время глотательных движений. Десневой гребень с зачатками зубов обычно наблюдается у плодов в возрасте 20 недель и более ( рис. 8-83A ). Твердое небо трудно определить последовательно, но с практикой его можно обнаружить. По этой причине расщелину неба обнаружить сложнее, чем заячью губу. Расщелину мягкого неба трудно диагностировать сонографически, поскольку мягкое небо невозможно распознать дискретно. В ротоглотке и гортани часто содержится жидкость, и поэтому их относительно часто можно увидеть при осмотре ( рис. 8-83 и 8-84 ). Поперечное аксиальное сканирование верхней части шеи довольно успешно позволяет визуализировать глотку, но продольные корональные изображения, хотя их и сложнее получить, лучше отображают анатомию. В продольных венечных плоскостях можно оценить непрерывность зон глотки, а также гортань, переходящую в глотку (см. Рис. 8-84 ). Также могут быть оценены грушевидные пазухи, дощечки и голосовая щель.

Рис. 8-83

Поперечно-аксиальные сонограммы нижней челюсти ( ), верхней челюсти ( ) и языка (). FM — лицевая мускулатура; FP — жировые подушечки щек (Bichat); H — гипофаринкс; M — нижняя челюсть; T — язык; TB — зачатки зубов.

РИС. 8-84

Корональная сонограмма гипофаринкса плода. Хорошо видны заполненные жидкостью ротоглотка (ОП) и ларингофаринкса (ЛП). Жидкость слегка растягивает грушевидные пазухи (PS). E, надгортанник.

При осмотре на удивление часто можно увидеть среднюю и дистальную части пищевода ( рис. 8-85 ). Проксимальный отдел пищевода чрезвычайно трудно, если не невозможно, визуализировать у нормального плода. Средний и дистальный отделы пищевода видны, хотя и неоднозначно, как на продольных венечных, так и на поперечно-аксиальных изображениях. Ключом к идентификации этой структуры является ее связь с нисходящей грудной аортой, структура, которую легко увидеть. Средняя и дистальная части пищевода расположены непосредственно перед нисходящей грудной аортой. Сначала аорта визуализируется в продольной венечной плоскости. Затем датчик медленно перемещают кпереди. Когда аорта исчезает из поля зрения, появляется пищевод, но его гораздо труднее распознать. Он виден в виде пяти параллельных линейных эхо-сигналов. Гиперэхогенная серозная оболочка, подслизистая оболочка и просвет, а также гипоэхогенная мышечная стенка ( рис. 8-86 ) создают их. Концептуально аналогичную стратегию можно было бы применить для визуализации верхней трети пищевода. В этом случае необходимо получить изображение трахеи (см. Следующий раздел) в продольной венечной плоскости, а затем медленно переместить датчик кзади. Когда трахея исчезает, снова должен быть виден пищевод. К сожалению, эта концепция, хотя и анатомически правильная, практически менее успешна.

Рис. 8-85

Корональные сонограммы, изображающие средний и дистальный отделы пищевода. Сначала () локализуется нисходящая аорта (АО). и C, При перемещении датчика кпереди виден пищевод (стрелки ). C, голень диафрагмы; S, желудок.

РИС. 8-86

Корональные () и поперечно-аксиальные () сонограммы, демонстрирующие пищевод (E). Серозная оболочка и просвет выглядят гиперэхогенными, а мышечная стенка гипоэхогенной. Дистально пищевод расположен перед нисходящей аортой (сравните рис. 8-83 ). Проксимально он расположен кзади от поперечной аорты (на рисунке B) и медиально от восходящей аорты (на рисунке A). Ао — аорта; S — желудок; SVC — верхняя полая вена.

Желудок и желчный пузырь — единственные части поддиафрагмальной желудочно-кишечной системы плода, которые постоянно содержат жидкость ( рис. 8-67, 8-72 и 8-73 ). Таким образом, любая тонкая кишка, содержащая жидкость, должна рассматриваться с подозрением, хотя у поздних плодов нередко можно увидеть очень небольшое количество нормальной кишечной жидкости в просвете тонкой кишки, что обычно становится более заметным при сопутствующей перистальтике. В частности, жидкость в двенадцатиперстной кишке следует рассматривать с подозрением. Однако нормальная двенадцатиперстная кишка видна и может содержать очень небольшое количество кишечного сока. Если кто-то хочет исследовать двенадцатиперстную кишку, ее легче всего обнаружить по ее анатомическому расположению к желчному пузырю. Эти два органа всегда соприкасаются при отсутствии промежуточной патологической структуры ( рис. 8-87 ). Жидкость, содержащаяся в нормальном желудке плода, почти полностью всасывается. Плод начинает глотать околоплодные воды примерно на 16 неделе. Объем, который проглатывает плод, резко увеличивается на протяжении беременности и достигает 400-500 мл к сроку. Существует относительная пропорциональность между объемом вырабатываемой мочи и количеством амниотической жидкости, поглощаемой плодом. Эта пропорциональность (производство и всасывание) поддерживает равновесие объема амниотической жидкости. При отсутствии открытого пищевода желудок будет пустым (невидимым), за исключением двух обстоятельств. Первым и наиболее распространенным является сопутствующее наличие трахеопищеводного свища, позволяющего легочной жидкости, вырабатываемой плодом, попадать в пищевод через фистулу, а оттуда в желудок. Этот порок развития обычно связан с многоводием на поздних сроках беременности, но не всегда раньше 24 недель. Во-вторых, ассоциация атрезии пищевода без трахеопищеводного свища, но со второй атрезией или непроходимостью проксимального отдела желудочно-кишечного тракта позволит выделениям из желудка накапливаться в просвете желудка.

РИС. 8-87

Продольное изображение желчного пузыря у 1-месячного младенца, родившегося недоношенным на сроке 24 недели беременности, демонстрирует нормальное расположение желчного пузыря (ГБ) с двенадцатиперстной кишкой (D), плотно прилегающие друг к другу, без какой-либо промежуточной структуры.

Желудок значительно различается по размеру в зависимости, предположительно, от того, сколько околоплодных вод было недавно поглощено плодом. Выступающий живот никогда не следует рассматривать как единственное свидетельство непроходимости. Когда живот хорошо растянут, можно идентифицировать различные его части (т. Е. Дно, тело и антральный отдел) (см. Рис. 8-82 ). Глазное дно расположено наиболее кзади, в то время как антральный отдел — наиболее кпереди. Угловой разрез можно заметить, когда живот хорошо растянут. Угловой разрез — это насечка переменной глубины, которая обычно находится вдоль малой кривизны между телом и антральной частью желудка. Если угловой разрез достаточно глубокий, можно получить сонографическую плоскость разреза, имитирующую «двойной пузырь”.

Тонкая кишка становится все более заметной во втором и третьем триместрах. Это особенно верно для эхогенно светлой подслизистой оболочки тонкой кишки. Это может привести к появлению ”конгломератной» зоны повышенной эхогенности в средней и нижней части живота плода. Это не следует принимать ни за аномальную массу (псевдомассу кишечника), ни за аномалию кишечника (так называемый эхогенный дефект кишечника). С течением времени и в некоторой степени в зависимости от удобства визуализации становятся видны отдельные петли тонкой кишки ( рис. 8-88 ). Благодаря современному оборудованию хорошо просматривается стенка кишечника. Подслизистая и серозная оболочки обладают большей эхогенностью, чем мышечные слои, более тонкая мышечная слизистая оболочка и более толстая собственная мышца. На поздних сроках беременности отложение жира в брыжейке, вероятно, усиливает разделение отдельных петель кишечника и повышает эхогенность в области живота, где находится тонкая кишка.

Рис. 8-88

Отдельные петли тонкой кишки (SB) четко видны на изображениях через брюшную полость плода. Хорошо показана морфология стенки кишечника. Доминирующей особенностью стенки тонкой кишки является подслизистая оболочка (SM), которая демонстрирует яркое эхо (не следует путать с «эхогенным кишечником”). Мышечная слизистая оболочка (ММ) находится “внутри” подслизистой оболочки и гипоэхогенна. Обратите внимание, что мускулатура передней брюшной стенки (AWM), как и любая мускулатура, демонстрирует более темно-серое эхо. Если присмотреться повнимательнее, можно заметить более эхогенную слизистую оболочку тонкой кишки, ”зажатую” между слоями мышечной слизистой оболочки.

Важно отметить, что “повышенная эхогенность” кишечника считается предвестником нескольких серьезных аномалий развития плода. Поэтому важно отличать повышенную эхогенность содержимого кишечника (потенциально указывающую на проблему) от эхогенности, вызванной нормальной структурой кишечника, но воспринимаемой в совокупности как представляющей “повышенную эхогенность кишечника” (вряд ли указывающей на проблему). Исследование на предмет того, обусловлена ли эхогенность хорошо визуализируемой подслизистой оболочкой или брыжеечной жировой клетчаткой, позволит избежать этих проблем. Как правило, высокочастотные преобразователи демонстрируют подслизистую оболочку тонкой кишки с гораздо большим преимуществом, тем самым создавая у обследуемого впечатление, что кишечник ”эхогенный». При использовании преобразователей с частотой более 5 МГц велика вероятность того, что структура стенки кишечника плода привела к возникновению впечатления “повышенной эхогенности”. Необходимо выполнить подтверждение с помощью датчиков с меньшей частотой. На поздних сроках беременности, почти независимо от качества оборудования, почти у всех плодов можно визуализировать дискретный тонкий кишечник, содержащий небольшое количество жидкости (succus entericus).

Толстая кишка, как правило, становится видимой ближе к началу третьего триместра и, опять же, становится все лучше с увеличением срока беременности. Толстая кишка имеет тенденцию к относительному гипоэхогенному состоянию ( рис. 8-89 и 8-90 ). Таким образом, толстую кишку не следует ошибочно принимать за расширенную тонкую кишку. Характерный ход толстой кишки наиболее легко позволяет отличить ее от патологически расширенной тонкой кишки. Восходящая ободочная кишка проходит вдоль правого бока (см. Рис. 8-86А ) по отношению к правой почке. По мере приближения к печени она изгибается влево, в области печеночного изгиба (см. Рис. 8-89А ). Поперечная ободочная кишка проходит вдоль свободного края печени (см. Рис. 8-89B ) и проходит ниже желудка. При изгибе селезенки толстая кишка поворачивает кзади и снова вступает в тесную связь с почкой; конечно, в данном случае это левая почка. Часто при визуализации почек обнаруживается толстая кишка. Если одна почка отсутствует, толстая кишка занимает почечную ямку, и ее не следует ошибочно интерпретировать как нормальную или патологическую почку. Наконец, сигмовидная ободочная кишка проходит дугой над мочевым пузырем, соединяясь с прямой кишкой (см. Рис. 8-89С и 8-90B ). Иногда на стенке толстой кишки можно заметить хаустральные отметины. Избыточную сигмовидную кишку не следует путать с расширенной тонкой кишкой. У основания ягодичной щели можно визуализировать задний проход (см. Рис. 8-90С ). Нормальный внешний вид заднего прохода помогает исключить анальную атрезию при подозрении на расширение толстой кишки.

РИС. 8-89

Корональные (и ) и поперечные () сонограммы брюшной полости плода, демонстрирующие по положению восходящую (A), поперечную (T), нисходящую (D) и сигмовидную (S) ободочную кишку. Di — диафрагма; L — печень; LK — левая почка; SB — тонкая кишка.

РИС. 8-90

А, на сонограмме средней сагиттальной области видна прямая кишка (R) перед крестцом (крестцами). B, Поперечно-аксиальная сонограмма демонстрирует прямую кишку (R), лежащую между мочевым пузырем (Bl) и крестцом (крестцами). C, поперечно-аксиальная сонограмма демонстрирует задний проход (A). GF, ягодичная складка, L, большие половые губы.

Печень, как отмечалось ранее, у плода пропорционально больше, чем у ребенка или взрослого. Аналогично, в начале второго триместра печень составляет 10% от общего веса плода, но только 5% от общего веса доношенного. Кроме того, у печени плода значительно больше левая доля. Кровь с высоким содержанием питательных веществ и кислорода поступает в пупочный сегмент левой воротной вены. Таким образом, левая доля печени насыщается самыми высокими уровнями питательных веществ. И наоборот, кровь, поступающая в правую долю печени, поступает почти исключительно из главной воротной вены, в которой самый низкий уровень питательных веществ (она уже прошла через капиллярную сеть). Печень плода занимает всю ширину брюшной полости на протяжении всей беременности, левая доля всегда соприкасается с левой брюшной стенкой. Это было бы необычно, но возможно у взрослого человека. Два основных сегмента каждой доли печени можно увидеть у плодов старшего возраста (см. Рис. 8-74 ) и в некоторой степени даже у плодов на ранних сроках второго триместра. Боковой сегмент левой доли простирается слева от пупочного сегмента левой воротной вены (см. рис. 8-72 и 8-73 ). Медиальный сегмент левой доли — это ткань, лежащая между желчным пузырем (или средней печеночной веной выше) и пупочным сегментом левой воротной вены или межсегментарной щелью более каудально ( рис. 8-91 ). Правая доля — это вся печеночная ткань, лежащая справа от желчного пузыря, средней печеночной вены и нижней полой вены (см. Рис. 8-67 и 8-73 ). Все эти последние три структуры находятся в главной долевой щели. Левая воротная вена и левая печеночная вена обозначают левую межсегментарную щель. Наконец, правая межсегментарная трещина обозначена правой печеночной веной головно и ее передней ветвью снизу.

РИС . 8-91

Поперечно-аксиальная сонограмма брюшной полости плода после внутрибрюшинного переливания для изоиммунизации резус-фактора позволяет распознать множество перитонеальных пространств, включая правое (RSP) и левое (LSP) подпеченочные пространства, а также правое переднее (RAS) и левое подпеченочное (LSH) пространства. Также хорошо видна сегментарная анатомия печени плода, включая медиальный (MS) и латеральный (LS) сегменты левой доли печени. ГБ — желчный пузырь; RL — правая доля печени; SB — тонкая кишка; UV — пупочная вена.

По мере совершенствования оборудования поджелудочная железа становится более заметной начиная с середины триместра беременности. Ткань поджелудочной железы расположена кзади от желудка — области, которую можно постоянно визуализировать у плода. Ткань поджелудочной железы более эхогенна, чем печень или левая почка, что несколько облегчает ее визуализацию. Не следует предполагать, что усиление звука от жидкости в желудке является причиной большей интенсивности эхо-сигналов от поджелудочной железы (хотя акустическое усиление увеличивает яркость всех эхо-сигналов на своем пути). Для окончательного распознавания поджелудочной железы требуется демонстрация селезеночной вены и начала верхней брыжеечной артерии в поперечно-осевой плоскости сечения (см. Рис. 8-81 ). Таким образом, поджелудочная железа представляет собой полосу ткани между этими сосудами и задней стенкой желудка.

Селезенка на самом деле не является органом желудочно-кишечного тракта (см. Рис. 8-73 и 8-82B ). Это часть ретикулоэндотелиальной системы. Однако, как орган верхней части брюшной полости, он наиболее подходящим образом вписывается в этот раздел. Селезенка ограничена диафрагмой сверху, нижними ребрами с боков, желудком медиально, а диафрагмой и почкой сзади. Трудно определить границы только нижнего края. У плода эхогенность селезенки аналогична эхогенности печени. У взрослого человека печень немного менее эхогенна, чем селезенка. Селезенка постепенно растет на протяжении всей жизни плода, и в литературе доступны номограммы размеров селезенки.

Дыхательная система

Частично видна система верхних дыхательных путей. Нос был проиллюстрирован ранее (см. Рис. 8-12 и 8-13 ). Полость носа, перегородка и небо могут быть обнаружены с практикой. Как отмечалось ранее, участки глотки и гипофаринкса обычно видны из-за присутствия жидкости. Видны грушевидные пазухи, заполненные жидкостью (см. Рис. 8-84 ). Когда в глотке плода старшего возраста присутствует относительно большое количество жидкости, надгортанник может быть виден выступающим в жидкость ( рис. 8-92 ). Надгортанник особенно заметен во время глотания.

Рис. 8-92

и B, коронарные срезы через гипофаринкс (H), гортань (L) и трахею (T). E — надгортанник; LC — хрящ гортани.

Гортань практически всегда видна, когда гипофаринкс заполнен жидкостью (см. рис. 8-84 и 8-92 ). Детали анатомии гортани не особенно очевидны, но саму гортань легко распознать как верхнее сужение жидкостного столба трахеи, выступающего в гипофаринкс и окруженного грушевидными пазухами. Если головка заметно согнута, вышележащая нижняя челюсть часто мешает визуализации гортани и гипофаринкса. Крупный щитовидный хрящ гортани гипоэхогенен, как и практически все хрящевые структуры плода. Таким образом, на продольных срезах трахеи его обычно можно увидеть в виде двух тонких гипоэхогенных полос, идущих параллельно верхнему столбику трахеальной жидкости плода ( рис. 8-93 ).

Рис. 8-93

Продольные () и аксиальные () сонограммы шейки плода. CA, сонная артерия; IJV, внутренние яремные вены; L, гортань; SCM, грудино-ключично-сосцевидная мышца; TC, щитовидные хрящи; Th, доли щитовидной железы; Tr, трахея.

Как отмечалось ранее, трахею относительно легко визуализировать ( рис. 8-92-8-95 ). Опять же, это происходит главным образом потому, что она постоянно заполнена жидкостью. Легкие не только вырабатывают жидкость, которая выбрасывается в трахею, но, кроме того, трахея на большей части своей длины окружена заметной пульсацией общих сонных артерий. Трахею обычно можно проследить до ее дистального конца, проходящего кзади от дуги аорты ( рис. 8-94A ), но карину и бронхи довольно трудно распознать. Поскольку основные бронхи обычно невидимы, меньшие разветвления бронхов, по сути, повсеместно невидимы на данном этапе разработки сонографии плода.

Рис. 8-94

Взаимосвязь структур средостения и шеи. Средне-сагиттальные () и парасагиттальные (и ) сонограммы демонстрируют трахею (T) до уровня дуги аорты (A). Шейный отдел пищевода (С) расположен кзади от трахеи на шее (еще раз обратите внимание на мышечный слой и слой слизистой оболочки). D — диафрагма; L — печень; LA — левое предсердие; PV — левая воротная вена; V — нижняя полая вена.

Рис. 8-95

Поперечно-аксиальная сонограмма грудной клетки плода. A, нисходящая аорта; LA, левое предсердие; LL, левое легкое; LV, левый желудочек; PV, легочная вена; RA, правое предсердие; RL, правое легкое; RV, правый желудочек.

Правая и левая легочные артерии и легочные вены (рис. 8-95 и 8-96 ) видны у большого процента плодов во втором и третьем триместрах беременности. Однако при обследовании сердца обычно проводится визуализация этих крупных сосудов, а не легких. Подробности анатомии легочных артерий и вен приведены в главе 13 .

Рис. 8-96

Аксиальный разрез грудной клетки плода. (Стрелки), легочные вены; LL — левое легкое; RL — правое легкое.

Легкое (по крайней мере, легочную ткань) можно увидеть с конца первого триместра и далее. На ранних сроках беременности определение легкого в большей степени определяется структурами, которые его окружают. К ним относятся, преимущественно, ребра с верхнелатеральной стороны и сердце (и в меньшей степени другие структуры средостения) медиально. Ниже легкое на ранней стадии незаметно сливается с печенью. Эти два органа имеют одинаковую эхогенность на протяжении примерно второго триместра. По мере прогрессирования беременности легкие становятся более эхогенными, чем печень ( рис. 8-97 ). Причина этого неизвестна. Предполагалось, что это различие может свидетельствовать о зрелости легких, что, безусловно, ошибочно, поскольку легкое с большей эхогенностью, чем печень, можно увидеть во время беременности раньше, чем возможно развитие зрелости легких. Кроме того, мышечная часть диафрагмы становится все более заметной по мере роста плода и гипертрофии диафрагмальной мышцы, которая происходит, когда плод “дышит” через ателектазовые, заполненные жидкостью легкие ( рис. 8-98 ). Эти маркеры меньшей протяженности легкого улучшают видимость легочной ткани с увеличением срока беременности. Отдельные доли легких у нормального плода не видны, но при наличии плеврального выпота проникновение жидкости в основные щели (и в малую щель справа) отмечает границы долей.

Рис. 8-97

A, Сагиттальная сонограмма грудной клетки плода. Различия в эхогенности легких (L) и печени (Li) легко видны у этого старшего плода. B, Аксиальная сонограмма грудной клетки плода. Опять же, легко видны различия в эхогенности между легким и тимусом (T). C, карина; PA, легочная артерия; Sp, позвоночник; SVC, верхняя полая вена.

РИС. 8-98

Мышечная диафрагма (D) относительно гипоэхогенна. L, печень.

Мочеполовая система

Хотя крайняя изменчивость положения плода и отсутствие предметного контраста между почкой и окружающими тканями не позволяют последовательно идентифицировать обе почки плода, нормальные почки плода обычно выявляются по их параостиному расположению после начала второго триместра. На продольном разрезе почки плода выглядят как двусторонние эллиптические структуры, а на поперечном разрезе они имеют форму от яйцевидной до круглой, прилегая к поясничным центрам окостенения позвоночника с двух сторон ( рис. 8-99 ). На поздних сроках беременности эхогенный забрюшинный жир, который окружает почки, помогает в их сонографической визуализации ( рис. 8-100 ). Пирамиды почек плода можно отличить от окружающей коры головного мозга и столбиков Бертена у большинства плодов и они расположены в переднем и заднем ряду (см. Рис. 8-99a ) в конфигурации, соответствующей чашечкам, которые соприкасаются с вершинами пирамид (сосочками). Эхогенность нормальной коры почек плода, которая обычно приблизительно равна или даже может быть немного больше, чем у окружающих тканей, подчеркивает относительно гипоэхогенные пирамиды. Характерное положение пирамид позволяет избежать возможной путаницы с кистами почечной паренхимы. Путаницы с расширенными чашечками можно избежать, обратив внимание на промежуточные столбики Бертена и отсутствие связи с расширенной нижней челюстью и тазом. В почечной пазухе плода наблюдается недостаток или, чаще, полное отсутствие жира. Внутрипочечные собирательные структуры, таз и нижняя челюсть, обычно наблюдаются у плодов, потому что они часто содержат жидкость, тема, которая рассматривается в главе 15 . Нормальный фетальный мочеточник, по сути, не идентифицируется у плода. Визуализация фетального мочеточника всегда должна предполагать патологическое расширение.

РИС. 8-99

А, Продольная сонограмма почек плода в начале второго триместра (стрелки) B, Продольная сонограмма почки плода в конце второго триместра беременности. Обратите внимание, что мозговые оболочки (MP) становятся более заметными раньше. Это связано с тем, что рост коры больше, чем рост продолговатого мозга, и, следовательно, относительный размер продолговатого мозга уменьшается. C, Продольная сонограмма почки плода в третьем триместре беременности. Среди нормальных изменений внешнего вида почек плода обратите внимание, что эхогенность почек может быть относительно повышенной, поскольку эхогенна ткань коры головного мозга, что позволяет лучше очертить более прозрачные медуллярные пирамиды (МП).

РИС. 8-100

Поперечно-аксиальная сонограмма почки плода, окаймленной околопочечным жиром ( стрелки ). Ярко эхогенный околопочечный жир помогает сонографически очертить менее эхогенную почечную паренхиму.

Почки плода растут на протяжении всей беременности. Стандарты длины, ширины, толщины, объема и окружности почек были установлены в зависимости от возраста менструации и соответствуют измерениям размера почек, полученным у мертворожденных плодов в послеродовой период. На протяжении всей беременности отношение окружности почек к окружности живота остается относительно постоянным и составляет 0,27 -0,30. Такие измерения более эффективны для выявления увеличенных почек, чем маленьких. Уменьшение размера почки обнаружить сложнее, поскольку точная граница почки, особенно маленьких почек, может быть частично затемнена, поскольку плоскость сечения может проходить не через самую длинную ось почки, а также из-за большого стандартного отклонения размера почки.

Уже на 15 неделе менструации можно определить нормальный мочевой пузырь плода (см. Рис. 8-71 ). Для точной визуализации у молодого плода требуется менее миллилитра мочи из мочевого пузыря. Поскольку плод в норме наполняет и опорожняет мочевой пузырь каждые 30-45 минут, часто будет видно, что мочевой пузырь увеличивается в размерах и опорожняется в ходе сонографического исследования. Аналогичным образом, плоды, у которых не визуализируется мочевой пузырь, могут периодически обследоваться на предмет наполнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь не виден при маловодии, обязательна последовательная визуализация для проверки наполнения мочевого пузыря.

На 32 неделе беременности максимальный объем плодного пузыря составляет 10 мл. К сроку нормальный объем плодного пузыря увеличивается в четыре раза. Аналогичным образом, выработка мочи плодом, рассчитанная путем определения изменения объема мочевого пузыря со временем, увеличивается с 9,6 мл / час на 30 неделе до 27,3 мл / час на 40 неделе менструального цикла. Конечно, доношенные плоды опорожняются; таким образом, мочевой пузырь может быть пустым. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря плода подтверждает, что плод вырабатывает мочу, но не указывает на “качество” вырабатываемой мочи. Нормальный мочевой пузырь плода, стенка которого очень тонкая и практически невидима, когда мочевой пузырь сильно растянут, занимает срединное положение в тазу плода ( рис. 8-101 ). Изменения объема мочевого пузыря со временем отличают его от кистозных патологических структур малого таза. Напомним, что артерии пуповины, независимо от степени вздутия мочевого пузыря, всегда проходят по бокам от мочевого пузыря. Это анатомическое соотношение чрезвычайно полезно для выявления постоянно пустого мочевого пузыря или подтверждения чрезмерно расширенного мочевого пузыря.

РИС. 8-101

А, Поперечно-аксиальная сонограмма через таз плода. 1 — мочевой пузырь; 2 — прямая кишка; 3 — головка бедренной кости; 4 — диафиз бедра. B, Косоосевая сонограмма через таз плода с ненаправленной цветной допплерографией. Артерии пуповины (UA) обозначают боковые края мочевого пузыря (BL).

Время от времени нормальную уретру плода можно идентифицировать как эхогенную линию, продолжающуюся по длине эрегированного полового члена (см. Рис. 8-19 ). У обследованных женщин и мужчин, когда пенис вялый, нормальную уретру трудно или невозможно идентифицировать. Матка и яичники не могут быть визуализированы у нормальных плодов женского пола. Яички у плодов мужского пола можно визуализировать только после того, как они опустились в мошонку при нормальных обстоятельствах. Простату визуализировать невозможно. Наружные половые органы обсуждались ранее в разделе, озаглавленном “Поверхностная анатомия плода”.

Надпочечники плода, хотя и не являются частью мочеполовой системы, довольно часто обнаруживаются при поиске почек ( фиг. 8-100 и 8-102 ). Даже при наличии агенезии одной или обеих почек надпочечники можно оценить в их предполагаемом параостистом расположении. Надпочечники плода часто можно визуализировать после 20 недель менструации. Надпочечники имеют определенный размер, форму и эхогенность. Эхо-паттерн настолько характерен, что кору и продолговатый мозг можно оценить отдельно (см. Фиг. 8-6, 8-67 и 8-102 ). У плода оба надпочечника закрывают верхние полюса почек (у взрослого человека левый надпочечник чаще всего располагается впереди верхнего полюса). Правый надпочечник виден более последовательно. Его верхняя часть находится непосредственно кзади от проксимального отдела нижней полой вены (см. Рис. 8-102 ).

Рис. 8-102

Поперечно-аксиальная сонограмма надпочечников; на этом изображении верхней части живота плода можно увидеть многое из анатомии. Обратите внимание, что обе ветви правого надпочечника (RA) расположены непосредственно кзади от нижней полой вены (IVC), а левый надпочечник (LA) находится слева от аорты и кзади от желудка (Ов). Смотрите также Рисунок 8-6 , где показан типичный треугольный вид надпочечника в плоскости короны, расположенной выше почки.

Центральная нервная система

Головной мозг плода был одной из первых областей, представляющих исследовательский интерес для диагностики аномалий развития плода. Это было результатом двух факторов: (1) изображение головки плода проводилось регулярно, чтобы получить бипариетальный диаметр для определения срока беременности, и (2) аномалии центральной нервной системы являются одними из наиболее распространенных врожденных дефектов. Сначала внутриутробно были обнаружены только грубые морфологические отклонения, такие как анэнцефалия или прогрессирующая гидроцефалия. По мере совершенствования инструментария на сегодняшний день можно точно диагностировать гораздо больше пороков развития головного мозга.

Путь к диагностике аномального развития, как всегда, начинается с четкого понимания нормальной анатомии развития. Изначально было допущено много ошибок при интерпретации нормальной внутричерепной анатомии плода, видимой с помощью сонографии. Это было связано с необычным обстоятельством, заключавшимся в том, что “жидкие” и “твердые” области мозга вели себя не так, как ожидалось. Изначально ожидалось, что на сонографическом изображении боковых желудочков будет преобладать спинномозговая жидкость, которая сделает их эхопрозрачными. Вместо этого в их внешнем виде преобладало высокоэхогенное сосудистое сплетение ( рис. С 8-103 по 8-106 ). И наоборот, основная масса нервной ткани, верхнего, промежуточного и брыжеечного мозга, довольно гипоэхогенная по сравнению с другими твердыми тканями человеческого тела (см. Рис. 8-103 ). Те, кто недавно пришел в область диагностической сонографии, могут хорошо представить себе возможность неправильного толкования среди ранних исследователей, когда самые большие области мозга, содержащие жидкость, давали наибольшую амплитуду эхо-сигналов, тогда как твердые ткани давали наименьшую. Что еще больше усложняет дело, по мере развития мозга происходят кардинальные изменения, приводящие к постоянному изменению положения определенных “ориентиров”. Эти изменения никогда не наблюдались in vivo, и посмертное исследование мозга может отличаться от его внешнего вида при жизни.

Рис. 8-103

A, Поперечно-аксиальное сканирование на уровне боковых желудочков-предсердий у 14-недельного плода. Паренхима головного мозга (P) очень четкая. C, сосудистое сплетение; IF, межполушарная щель. B, слегка каудальное сканирование демонстрирует хорошо развитые таламус (T) и средний мозг (M). Лобные рога (F) большие и заполнены спинномозговой жидкостью.

Рис. 8-104

и B, парасагиттальные сонограммы в конце первого триместра демонстрируют, что даже на таком раннем этапе развития сосудистое сплетение (С) заполняет заднюю и нижнюю части желудочка. Зеркальные отражатели разграничивают лобный рог (F), который лишен сосудистого сплетения и, таким образом, рассматривается как “содержащая жидкость” часть желудочковой системы. Виден ранний височный рог (T). Обратите внимание на отсутствие затылочного рога. Сосудистое сплетение заполняет тело, предсердие и ранний височный рог. Обратите также внимание на то, насколько удивительно тонка ткань коры головного мозга (КЦ).

Рис. 8-105

Три аксиальных сонограммы через боковые желудочки плода в начале второго триместра беременности. А, Аксиальная сонограмма демонстрирует ухудшение визуализации ближнего желудочка из-за артефакта реверберации голени. Обратите внимание на разницу в четкости фронтальных рогов (FH). АС, сосудистая оболочка предсердий. B, При визуализации через задний родничок реверберация голени почти устранена, и лобные рога теперь видны с такой же четкостью. C, На этой ранней стадии развития полосатое тело (CS) выступает вперед и вдается в сосудистую оболочку желудочка. Это не следует принимать за аномалию (иногда, когда более отчетливо, это маскируется под кисту сосудистого сплетения).

РИС. 8-106

Сонограммы отA до C, парасагиттальные УЗИ через желудочек плода в возрасте от 16 до 18 недель. Сосудистая оболочка (С) определяет размер желудочка и положение предсердия желудочка. Обратите внимание на существенное увеличение толщины коры головного мозга (КО) по сравнению с плодами всего на несколько недель моложе (см. Рис. 8-104 ). Яркие эхо-сигналы обозначают край головного мозга (прямые стрелки ). Яркий отражатель представляет поверхностные лептоменинги (SL). Обратите внимание на зачатки затылочного рога (OH) у A, и сравните с более развитым затылочным рогом у C. Обратите также внимание, что передний рог (FH) намного уже в краниокаудальном диаметре, поскольку рост головки хвостатого ядра изменил форму этой части желудочка. B — тело желудочка; TH — развивающийся височный рог.

Ряд ключевых наблюдений привел к четкому определению нейроанатомии нормального развития при ультразвуковом исследовании. Эти наблюдения включали распознавание третьего желудочка плода, ярко эхогенного сосудистого сплетения и пульсирующей сосудистой сети в нескольких цистернах. Первые два метода идентифицировали супратенториальную желудочковую систему. Последнее позволило идентифицировать сильвиеву цистерну (пульсация средней мозговой артерии), межпедункулярные цистерны (пульсация базилярной артерии) и окружающие цистерны (пульсация задней мозговой артерии) (см. Рис. 8-79 ). Ориентиры, установленные этими наблюдениями, послужили основой для последующей идентификации других специфических нервных структур.

Позже, в ходе развития сонографии, мозг новорожденного подвергся исследованию ( рис. 8-1 и 8-107 ). Интересно, что это привело к гораздо большему пониманию внешнего вида головного мозга плода , поскольку обследование “новорожденных детей” теперь обычно начинается на 24-25 неделе развития (по сути, у плода второго триместра) (см. Рис. 8-1 ). Затем исследователи начали применять нейроанатомию, изученную на примере головного мозга новорожденного, который с большой четкостью визуализировался через передний родничок, к развивающемуся головному мозгу плода. Следующий анализ внутричерепной анатомии плода представлен на основе этих наблюдений.

Рис. 8-107

Парасагиттальная сонограмма головного мозга 6-месячного ребенка. Извилины (G) хорошо развиты. Пиа-паутинные ткани покрывают поверхность мозга и делают борозды очень заметными. Тщательный осмотр извилин показывает, что “серое вещество” коры головного мозга менее эхогенно, чем “белое вещество” (это почти наверняка связано не с различием серого и белого вещества, а с сосудами, проходящими через центральную извилину). CH, хвостатая головка; CP, сосудистое сплетение; FH, лобный рог; T, таламус.

Головку плода можно четко отличить от туловища плода, когда длина макушки эмбриона достигает 10-15 мм. К 10-11 неделе после последней нормальной менструации (см. Рис. 8-4 ) уже можно начать оценивать анатомию внутри развивающейся головки плода. На данном этапе компоненты внутричерепной ткани почти полностью состоят из таламуса и полосатого тела, которые придают мозгу симметричный вид, поскольку эти структуры сужают развивающийся третий желудочек до зеркального отражателя средней линии.

К концу первого триместра внешний вид таламуса, третьего желудочка, среднего мозга, ствола головного мозга и полушарий мозжечка приобретает вид, который останется в основном неизменным, за исключением прогрессирующего увеличения, на протяжении оставшегося периода сонографического наблюдения за плодом (см. Рис. 8-103 ). Таким образом, подавляющее большинство наблюдаемых изменений — и они существенны — связаны с ростом и развитием головного мозга. Как упоминалось, к концу первого и началу второго триместров боковые желудочки (см. фиг. 8-103 и 8-104 ) доминируют в сонографическом изображении головного мозга. Ярко эхогенное сосудистое сплетение, в свою очередь, доминирует над ними. К 12-13 неделям боковые желудочки могут быть четко видны, они имеют яйцевидную форму и в значительной степени заполнены сосудистым сплетением. Только лобные рога лишены сосудистого сплетения, как и на протяжении всей жизни (см. Рис. 8-103B, 8-104 и 8-105 ). На этой стадии развития виден только зародыш височного рога (см. Рис. 8-104B ), а затылочный рог еще не сформировался. Лобный рог, тело желудочка и предсердие желудочка большие и легко обнаруживаются. Сосудистая оболочка — самая легкая структура для распознавания из-за ее размера и высокоамплитудной эхогенности. И наоборот, оболочку развивающейся коры головного мозга, окружающую боковой желудочек, труднее очертить из-за ее низкоамплитудной эхогенности (см. Рис. 8-103A ), но разграничение между боковым желудочком и мозговой оболочкой можно оценить по зеркальным отражениям, возникающим от стенок бокового желудочка (см. Фиг. 8-103B и 8-104B ). Они видны там, где акустический луч пересекает стенку желудочка перпендикулярно. К 16-18 неделям мантия развивающейся кортикальной ткани заметно утолщается (сравните рис. 8-104 и 8-106 ). По мере увеличения объема затылочной доли постепенно появляется затылочный рог бокового желудочка (см. Рис. С 8-104 по 8-106 ).

Относительная эхогенность структур, которая будет просматриваться на протяжении оставшейся части беременности, в значительной степени установлена на данном этапе. Два типа тканей обладают ярко выраженной эхогенностью и, следовательно, их легче всего увидеть при исследовании головного мозга плода. Этими тканями являются сосудистое сплетение, как отмечалось ранее, и оболочки головного мозга: твердая мозговая оболочка (пахименинкс) и мягко-паутинная оболочка (лептоменинкс). Интересно, что сосудистая оболочка развивается из мягкой мозговой оболочки. Лептоменинги разграничивают края головного мозга ярко отражающей полосой эхо-сигналов ( фиг. С 8-106 по 8-108 ). Периферией к этому эхогенному краю являются субарахноидальные пространства, содержащие спинномозговую жидкость ( фиг. С 8-107 по 8-109 ). Характерной особенностью является относительное отсутствие изменений эхогенности между периферической тканью (т.е. кортикальным отделом головного мозга) и пространством спинномозговой жидкости, что видно по ярко отражающемуся краевому эхо-сигналу от пиа-паутинной оболочки (пространство, содержащее спинномозговую жидкость, может быть более эхогенным) (см. Фиг. 8-108 и 8-109 ). Эта проблема восприятия возникает из-за ожидания, что субарахноидальные пространства должны быть безэховыми, тогда как паренхима головного мозга должна быть эхогенной. Это разумное предположение во многих случаях неверно. В этих пространствах находятся как спинномозговая жидкость, так и пиа-арахноидальная ткань, и именно относительное количество этих двух компонентов определяет сонографический вид субарахноидальных пространств. Небольшие субарахноидальные цистерны (такие как базальные и перимезэнцефальные цистерны) имеют вид, в котором преобладает пиа-арахноидальная оболочка, и, таким образом, воспринимаются как ярко эхогенные пространства ( рис. 8-110 ). Это не означает, что эти цистерны лишены спинномозговой жидкости, но жидкость существенно не влияет на их сонографический вид. И наоборот, более крупные субарахноидальные пространства, такие как пространства над выпуклостями полушарий (см. Рис. 8-107 и 8-108 ) и большая цистерна ( рис. 8-111 ), имеют вид, в котором преобладает спинномозговая жидкость. Таким образом, с точки зрения сонографии они ведут себя так, как и следовало ожидать для полости, содержащей жидкость. Субарахноидальные пространства среднего размера будут иметь как безэхогенные зоны из видимой спинномозговой жидкости, так и ярко эхогенные зоны из видимых пиа-паутинных тканей (см. Фиг. С 8-108 по 8-110 ). Яркие границы, создаваемые лептоменингами, позволяют довольно изящно визуализировать, например, средний мозг (см. Рис. 8-110 ). Без этих периферийных эхо-сигналов наше восприятие среднего мозга было бы сильно затруднено.

РИС. 8-108

ОтA до D, последовательность сонограмм, полученных через роднички и швы. Этот метод позволяет увидеть симметричную анатомию мозга. Поверхностные лептоменинги (SL) имеют решающее значение для различения края мозговой ткани и прилегающих цистерн. AC, окружающая цистерна; BV, соединительные вены; CC, выпуклая цистерна; CCa, мозолистое тело; CF, калькариновая трещина; ChF, хориоидальная трещина; DMV, глубокие мозговые вены; FC, извилины головного мозга; LF, боковая трещина; OH, затылочный рог; OL, затылочная доля; SSS, верхний сагиттальный синус; SV, перегородочная вена; TH, височный рог.

РИС. 8-109

Корональный разрез через головки хвостатых ядер (CN). Лобный рог (FH), который плохо виден, нависает над хвостатым. Между краем желудочка и краем головного мозга простираются линейные эхогенные структуры, которые ранее ошибочно принимали за желудочки ( стрелки ). Также видны соединительные нити паутинно-мозговой оболочки, проходящие через цистерну (С) над выпуклостями (вероятно, соединительные вены, покрытые паутинно-мозговой оболочкой). F, falx; LF, боковая трещина.

РИС. 8-110

и B, сонограммы, демонстрирующие средний мозг. Средний мозг хорошо виден из-за четких очертаний, создаваемых ярко эхогенными перимезенцефальными цистернами (лептоменинги образуют яркую демаркационную линию). Эти цистерны окаймляют ножки головного мозга (CP) и четырехглавую пластинку (QP). AC, окружающая цистерна; AS, сильвиев акведук; CC, цистерна голени; IPC, межпедункулярная цистерна; QPC, цистерна четырехглавой пластинки. SN, черная субстанция.

Рис. 8-111

и B, поперечно-аксиальные сонограммы демонстрируют множество дискретных нервных структур. Обратите внимание на различную эхогенность цистерн. Большие цистерны (1, большая цистерна) имеют вид, в котором преобладает спинномозговая жидкость. В малых цистернах (7, базальные цистерны) преобладает паукообразная оболочка. 2, полушарие мозжечка; 3, четырехглавая цистерна; 4, окружающая цистерна; 5, цистерна голени; 6, межпедункулярная цистерна (обратите внимание на стенки базилярной артерии в центре этой цистерны); 8, гипоталамус; 9, нижнее углубление третьего желудочка; 10, сильвиев акведук; 11, хвостатая головка; 12, чечевицеобразная ядра, 13 — боковая щель; 14 — лобный рог; 15 — сосудистая оболочка предсердия; 16 — задний отросток внутренней капсулы; 17 — таламус; 18 — тенториальная щель; 19 — falx cerebri.

Как отмечалось ранее, в сонографическом изображении головного мозга плода преобладают ярко отражающие структуры. Сосудистое сплетение и оболочки головного мозга (пиа-арахноидальная и твердая мозговая оболочка) являются двумя основными компонентами развивающейся голени, которые создают яркие отражения. Важными структурами твердой мозговой оболочки с точки зрения сонографической анатомии головного мозга плода являются ложные мышцы головного мозга и тенториум ( рис. С 8-108 по 8-112 ). Некоторые нервные структуры генерируют высокоамплитудные отражения. Это особенно верно для базальных ганглиев, особенно ядер хрусталика (см. Рис. 8-111 ). Червеобразный отросток мозжечка и поверхностные ткани полушарий мозжечка также кажутся очень яркими ( рис. 8-113 и 8-114 ), но этот вид, опять же, вторичен по отношению к лептоменингам. Листочки мозжечка “затягивают” мозговые оболочки ниже “поверхности” полушария, благодаря чему поверхностные ткани кажутся светлыми (см. Рис. 8-113B ). Червь мозжечка имеет наибольшее количество листков и переплетенных мозговых оболочек. Таким образом, он часто оказывается поразительно эхогенным (см. Рис. 8-114B ).

Рис. 8-112

А, поперечно-аксиальная сонограмма около макушки. Отчетливо видны яркие линейные эхо-сигналы (стрелки ), которые часто ошибочно принимают за боковые желудочки. Обратите внимание, что эти эхо-сигналы распространяются до края мозга. C, выпуклая цистерна со спинномозговой жидкостью и волосовидные перемычки вен, покрытые ярко эхогенной паукообразной оболочкой; F, falx; PF, теменно-затылочная щель. B, Внеосевое сканирование бокового желудочка и линейное эхо (стрелки ), показанные на A. Теперь хорошо виден затылочный рог (OH). Еще раз обратите внимание, что линейное эхо распространяется до края мозга, тогда как затылочный рог полностью ограничен тканью мозга. CA, calcar avis; CP, сосудистая оболочка.

РИС. 8-113

A, вид задней ямки (поперечно-аксиальный), демонстрирующий листочки мозжечка (CF). AC — окружающая цистерна; LF — боковая щель; MB — средний мозг. B, Парасагиттальная сонограмма задней ямки. Хорошо видны участки белого вещества мозжечка (Т). Яркий край мозжечка является “искусственным” в том смысле, что он обусловлен отражениями от лептоменингов, втянутых в мозжечок за счет образования слоевищ (серое вещество гипоэхогенное).

РИС. 8-114

Три изображения задней ямки на разных стадиях развития мозжечка. и — изображения поздних плодов, тогда как получены в начале второго триместра. A, Поперечно-аксиальная сонограмма задней ямки, демонстрирующая четвертый желудочек (4v) и отверстие Люшки (LF). Между четвертым желудочком и большой цистерной (СМ) находится полностью развитый нижний червеобразный отросток. B, Парасагиттальная сонограмма задней ямки. Виден полностью развитый червеобразный отросток (V). Четвертый желудочек очерчен верхней ножкой и центральной долькой ala выше, а узелок и миндалина — ниже. Нижняя червеобразная оболочка хорошо видна между четвертым желудочком и большой цистерной (СМ). Обратите внимание, что червеобразный отросток выглядит очень ярко эхогенным из-за большого количества листков и, что наиболее важно, промежуточных лептоменингов, покрывающих поверхность листков. С, поперечно-аксиальная сонограмма задней ямки, демонстрирующая свободное сообщение четвертого желудочка с большой цистерной через не полностью сформированную нижнюю червеобразную оболочку (V). Это нормальная находка на этой ранней стадии беременности. FH, лобный рог.

Также важны, поскольку высокоамплитудные эхо-структуры являются зеркальными отражениями от стенок желудочковой системы (см. Фиг. 8-103B, 8-104B, 8-105A и 8-106C ). Такие отражения возникают, когда ультразвуковой луч ударяется о гладкую стенку желудочка перпендикулярно или почти так. Таким образом, можно было бы предположить, что создаваемые таким образом точки и линии яркости могут меняться от момента к моменту в зависимости от направления, в котором был направлен датчик. Однако это не так по двум причинам. Во-первых, изображения головного мозга плода преимущественно получаются в поперечных осевых плоскостях (подходящих как для измерения бипариетального диаметра, так и окружности головы) (см. Рис. 8-103B ) и реже в корональной или парасагиттальной (см. Рис. 8-106С ) плоскостях. В этих плоскостях луч имеет тенденцию пересекать желудочковую систему перпендикулярно на тех же стыках. Во-вторых, кривизна костной впадины ограничивает количество осевых, корональных и парасагиттальных плоскостей, которые могут быть достигнуты в результате значительного расхождения луча, когда луч пересекает изогнутые участки впадины. Таким образом, зеркальные отражения от стенок желудочков, как правило, видны в стабильных местах и могут использоваться в качестве важных и воспроизводимых анатомических ориентиров.

Кроме того, в веществе головного мозга, особенно в области следов белого вещества головного мозга, отмечаются другие яркие отражения ( фиг. С 8-108 по 8-110 и 8-115 ). Хотя эти отражатели можно ошибочно принять за стенки боковых желудочков, с которыми они соприкасаются (см. Фиг. 8-109 и 8-112 ), источником этих отражений являются кровеносные сосуды, дренирующие более глубокие области белого вещества (см. фиг. 8-108D, 8-109, 8-112 и 8-115 ). Интересно, что pia сопровождает эти сосуды, когда они проходят через вещество головного мозга. Таким образом, опять же, именно лептоменинги являются причиной ярких эхо-сигналов в головном мозге плода. Таким образом, ярко отраженные структуры головного мозга плода, включая поверхностное ЭХО, цистерны, дренирующие вены глубокого белого вещества и сосудистое сплетение, все связаны с мягкой оболочкой. Как заметил доктор Джеймс Боуи относительно великой объединяющей теории ярких эхо-сигналов в мозге, “это все pia” (личное общение, 1991).

Рис. 8-115

A, Корональная плоскость. B, Парасагиттальная плоскость. Глубокие медуллярные вены (DMV) и соединительные вены (BV) покрыты мягкой оболочкой и, таким образом, обладают ярким отражением. Лептоменинги с ярко отражающей поверхностью (SL) демаркируют поверхность мозга и помогают определить трещины и борозды, такие как теменно-затылочная щель (POF). CC — мозолистое тело; CF — столбики свода; CN — хвостатое ядро; FH — лобный рог.

Сонографический “скелет” развивающегося головного мозга плода основан на только что рассмотренных ярко отражающих структурах. При использовании этих структур в качестве основы сонографически различимы многочисленные отдельные участки нервной ткани ( рис. 8-110, 8-111 и 8-116 ). По мере развития головного мозга многочисленные области верхнего и промежуточного мозга, среднего мозга, моста и мозжечка становятся анатомически идентифицируемыми. Их распознают по изменениям эхогенности определенных ядер и путей, которые проходят через эти зоны (см. Фиг. 8-109, 8-111, 8-113B, 8-114, 8-115A и 8-116 ). Несколько ядер головного мозга, а также некоторые другие участки нервной ткани демонстрируют умеренное увеличение амплитуды эхо-сигнала по сравнению с окружающими элементами головного мозга ( фиг. 8-109, 8-111, 8-116 и 8-117A ). Эти ядра демонстрируют сигналы меньшей амплитуды, чем сосудистая оболочка или лептоменинги. Среди этих структур — хвостатое и двояковыпуклое ядра, разделенные внутренней капсулой. Реже видна клауструма, ограниченная крайней и наружной капсулами. Аналогично, черная субстанция (см. Рис. 8-110 Б ) в среднем мозге и зубчатых ядрах мозжечка ( рис. 8-111A , не обозначены) различимы. Также вентральная часть моста рассматривается как зона умеренной эхогенности в отличие от дорсальной части моста, которая отражает низкоамплитудные эхо-сигналы ( рис. 8-118A ).

РИС. 8-116

Поперечно-аксиальная сонограмма. 1 — falx; 2 — лобный рог; 3 — хвостатая головка; 4 — передняя часть внутренней капсулы; 5- чечевицеобразные ядра; 6 — боковая борозда; 7 — таламус; 8 — третий желудочек; 9 — четырехгранные тела.

РИС. 8-117

Корональные ( ), поперечно-аксиальные ( ) и средне-сагиттальные ( ) сонограммы комплекса пеллюцидиальной полости /верхушки полости. A, В корональной плоскости прозрачная полость (CSP) находится между передними рогами бокового желудочка (FH). Род мозолистого тела (CC) отмечает его крышу. DN, глубокие ядра серого вещества. B, Аксиальная сонограмма демонстрирует относительно большой комплекс полостных перегородок (CSP / CV). Линия разделения между этими образованиями не может быть адекватно проведена в этой плоскости разреза. C, В срединно-сагиттальной плоскости легче определить линию разделения между прозрачной и верхней полостями. Во-первых, полости находятся между ярко эхогенной сосудистой оболочкой в крыше третьего желудочка (3vC) и мозолистым телом (не обозначено). Прозрачная полость (CSP) “заканчивается” там, где начинается сосудистая оболочка третьего желудочка (наконечник стрелки ). После этой точки ее наиболее уместно называть верхними полостями (CV). Сосудистая оболочка третьего желудочка незаметно сливается с ярко эхогенными лептоменингами в цистерне межпозвоночного диска (ХВН) и цистерне четырехглавой пластинки (QPC). Иногда также наблюдается “межплодная впадина”, которая может образовывать кистоподобную небольшую массу, расположенную ниже селезенки мозолистого тела. Это нормальный вариант.

РИС. 8-118

Сонограммы срединно-сагиттального отдела более молодого () и более старшего () плода. Хорошо видна поясная борозда (CS). Поясная извилина (не обозначена) находится между поясной бороздой и мозолистым телом (CC). У плода старшего возраста видны более заметные борозды вдоль медиальных лобных и теменных долей. Большая цистерна СМ; CV — червеобразный отросток мозжечка; IPC — межледниковая цистерна; Pb — брюшина моста; QPC — цистерна четырехглавой пластинки; 4V — четвертый желудочек.

Внешний вид боковых желудочков претерпевает характерные изменения на протяжении роста и развития головного мозга плода. К 18 неделям видны легко узнаваемые затылочные и височные рожки (см. Рис. 8-106 ). Боковые желудочки достигли своего взрослого состояния. С этого момента боковые желудочки изменяют форму и пропорции под влиянием роста нервной ткани, прилегающей к их стенкам. Например, рост хвостатого ядра заметно изменяет форму переднего рога боковых желудочков (см. Рис. 8-106 ). Однако на протяжении всего периода наблюдения за боковыми желудочками плода (от 13 до 40 недель) размер предсердий остается в основном неизменным. Поперечный диаметр предсердия желудочка на уровне клубочка сосудистого сплетения показывает средний размер примерно 7 мм и верхнюю границу 10 мм на протяжении второго и третьего триместров. Это наиболее удобная область для распознавания увеличения желудочков плода, что подробно обсуждается в разделе о вентрикуломегалии в главе 9 . Развивающийся плод — самая динамичная структура, с которой когда-либо сталкивался визуализатор. В этом динамичном организме есть только одна структура, размер которой остается стабильным на протяжении второго и третьего триместров. Эта структура — предсердие желудочка, и такая стабильность — дар природы врачу пренатальной диагностики.

Важно отметить, что лобные (передние) и затылочные (задние) рога боковых желудочков не имеют сосудистого сплетения (см. Фиг. С 8-104 по 8-106 ). Между 24 неделями и сроком беременности нижний мозг претерпевает незначительные структурные изменения, за исключением усиленного роста коры головного мозга и последующего увеличения извилин (и, следовательно, бороздчатых отметин), которые можно распознать рядом с выпуклостями ( рис. 8-119A и 8-120B ). Увеличение объема мозга приводит к тому, что боковые желудочки, которые растут медленнее, постепенно становятся менее заметными.

РИС. 8-119

А, плод старшего возраста. Б, плод младшего возраста. Сонограммы с концентрацией на поверхности мозга. У молодого плода поверхность мозга относительно гладкая, хотя видны некоторые из основных развивающихся трещин. У плода старшего возраста видны многочисленные борозды и извилины (наконечники стрел ). CC — выпуклая цистерна; FC — ложная часть головного мозга; IHC — межполушарная цистерна; LF — боковая трещина; POF — теменно-затылочная трещина; SL — поверхностные лептоменинги.

РИС. 8-120

Поперечно-аксиальные сонограммы плода с небольшим обызвествлением голени (несовершенный рецессивный остеогенез). A, Обратите внимание на отсутствие артефакта реверберации вблизи голени, что позволяет визуализировать ближнюю височную долю (короткие стрелки ) с большей четкостью, чем дальнюю височную долю. AC, окружающая цистерна; GR, прямая извилина; T, таламус. Б, Обратите внимание на четкость визуализации ближнего желудочка. 1 — затылочный рог; 2 — пяточная кость; 3 — сосудистая оболочка предсердий; 4 — мозолистое тело (очень необычно видеть так много мозолистого тела в аксиальной плоскости); 5 — лобный рог; 6 — глубокие мозговые вены; 7 — борозды; 8 — извилины головного мозга.

В отличие от борозд, которые узкие и развиваются позже по мере формирования извилин, трещины шире, присутствуют на ранних стадиях развития и их можно увидеть до 20 недель. Из двух, которые обычно наблюдаются, теменно-затылочная щель, углубление, медиально примыкающее к межполушарной цистерне, меньше (см. Рис. 8-112A, 8-115B и 8-119A ). Латеральная трещина (островок и сильвиева ямка / fissur) представляет собой глубокую бороздку на латеральном краю развивающегося головного мозга. Борозда видна как гладкое углубление уже на 14 неделе (см. Рис. 8-105С ). Впоследствии его внешний вид постепенно меняется по мере развития лобно-теменной и височной крышек (см. Фиг. 8-109, 8-111, 8-113, 8-116 и 8-120 ). Эта важная трещина часто приводит к путанице, поскольку вызывает глубокую инвагинацию части поверхности мозга в полушарие (см. Фиг. 8-109, 8-111, 8-113 и 8-116 ). Паутинная оболочка на поверхности островка, ткани у основания боковой щели, создает криволинейное отражение, которое, по-видимому, находится внутри вещества мозга, а не на его “краю”. Это эхо часто ошибочно принимают за зеркальное отражение от боковой стенки бокового желудочка, ошибка, приводящая к ошибочной диагностике гидроцефалии. При прогрессирующем росте височной и теменной долей эта щель постепенно закрывается, скрывая ранее обнаженную островковую кору головного мозга за развивающимися височной и теменной крышками ( рис. 8-120 и 8-121 ). К сроку (от 38 до 42 недель) боковая щель закрывается и в конечном итоге превращается в комплекс сильвиевых цистерн.

РИС. 8-121

Корональная сонограмма, передняя. CG — поясная извилина; CN — хвостатое ядро; F — falx; FG — лобная извилина; FH — лобный рог; LS — боковая борозда; PO — теменная крышка; TO — височная крышка.

Другие трещины и борозды становятся видимыми в предсказуемое время во время развития мозга плода. Такая последовательность развития или ее отсутствие позволяет диагностировать или исключить определенные пороки развития мозга, связанные с аномалиями миграции. Среди них либо отсутствие образования трещин и борозд (лиссэнцефальные аномалии), либо появление трещин и борозд в аномальных местах (диспластический мозг). Калькариновая борозда (sulcus) (см. Рис. 8-108A ) связана с теменно-затылочной трещиной. Калькариновая щель расположена под углом каудально от середины теменно-затылочной щели, создавая заметную складку в медиальной затылочной доле (две щели образуют букву “Y”, лежащую на боку). Наибольшее значение калькариновой трещины заключается в том, что по мере роста она вдавливает медиальную часть затылочного рога, тем самым фактически изменяя форму желудочка на стыке предсердия и затылочного рога (другая часть развивающегося мозга, которая значительно изменяет конфигурацию желудочков, — это хвостатое ядро). Складчатая ткань называется calcar avis (в переводе “птичья пяточка”, которую она чем—то напоминает [по крайней мере, анатому, который ее описал — я бы назвал это “птичьим клювом”]) (см. Рис. 8-112B и 8-120B ). Калькариновая трещина хорошо видна на венечных срезах заднего отдела головного мозга (см. Рис. 8-108A ). В корональной плоскости можно подумать, что это теменно-затылочная щель, за исключением того, что план короны способствует визуализации калькариновой щели, тогда как аксиальная плоскость способствует визуализации теменно-затылочной щели (см. Рис. 8-119B ). Калькариновая трещина (борозда) становится видимой к 24-й неделе. Поясная извилина, которая проходит параллельно верхней поверхности мозолистого тела (см. Рис. 8-118 ), также становится видимой примерно в то же время, что и калькариновая борозда. Поясная борозда важна тем, что она не образуется при полной агенезии мозолистого тела. Таким образом, образование мозолистого тела является “причинным” элементом, определяющим бороздчатость медиальной лобно-теменной коры. Поскольку поясная борозда развивается первой из медиальных борозд, ее наличие помогает исключить полную агенезию мозоли. Наконец, борозды над выпуклостями постепенно становятся все более заметными с начала третьего триместра беременности. Другие распознаваемые борозды включают борозды в нижней лобной доле, которые помогают определить прямую извилину (см. Рис. 8-120 и 8-121 ).

Структура, имеющая большое значение при нейроанатомии плода, — это мозолистое тело ( рис. 8-122 ). Мозолистое тело начинает свое развитие между 10 и 11 неделями беременности. К концу 17 недели оно приобретает взрослую форму. Развитие начинается в генуе и продолжается кзади до селезенки. Однако рострум (самая передняя часть мозолистого тела) формируется последней. На пренатальных сонограммах ростр обычно не виден. Сонографическую визуализацию мозолистого тела для выявления аномального образования не следует предпринимать всерьез до истечения 17 недель (см. Рис. 8-122D ). Наилучший обзор мозолистого тела получается в средне-сагиттальной плоскости (см. Рис. 8-118B и 8-122B ). Однако информацию о мозолистом теле можно получить и на других плоскостях сечения. Тело и гениталии можно увидеть в корональной и аксиальной плоскостях (см. Рис. 8-115A, 8-117A и 8-122A ). К сожалению, при наличии частичной агенезии (дисгенезии) мозолистого тела, как правило, отсутствуют селезенка и дистальный отдел тела. Важно отметить, что селезенку можно визуализировать в осевых плоскостях среза, хотя и с некоторыми трудностями, поскольку плоскость среза должна приближаться к затылочной области (см. Рис. 8-122С ). Окостенение затылка и меньший задний родничок временами затрудняют этот подход.

РИС. 8-122

A, Коронарный разрез через тело (B) мозолистого тела. На сонограммеB, Средне-сагиттальной области мозолистое тело просматривается с наилучшей стороны. C, Аксиальный вид, “направленный” на затылок, демонстрирует селезенку (селезенки), наиболее важную для визуализации часть мозолистого тела. При положении плода “затылком вверх” получить средне-сагиттальную сонограмму мозолистого тела практически невозможно. D, У 19-недельного плода хорошо видно мозолистое тело. AC, сосудистая оболочка предсердия; B, тело; CC, мозолистое тело; CeV, червеобразный отросток мозжечка; CSP, прозрачная полость; CV, верхушки полости; FH, лобный рог; G, genu; QPC, цистерна четырехглавой пластинки; S, селезенка; SSS, верхний сагиттальный синус; 3VC, сосудистое сплетение в крыше третьего желудочка.

Чрезвычайно полезной структурой, как с точки зрения визуализации мозолистого тела, так и для исключения полной агенезии мозолистого тела, является комплекс прозрачных полостей /верхушечных полостей (см. Рис. 8-117 ). Прозрачная полость — это срединная щель между двумя пластинками прозрачной перегородки. Иногда ее называют пятым желудочком, но это не так. Он не покрыт эпендимой. Верхняя полость (описанная итальянским анатомом Андреа Верга) представляет собой заднее продолжение прозрачной полости (см. Рис. 8-117С ). Фактической линией разделения является свод, но поскольку свод не виден в срединно-сагиттальной плоскости, отверстие Монро можно использовать для разграничения конца одной полости и начала другой (см. Рис. 8-117С ). Мозолистое тело — это крыша полости, а крыша третьего желудочка — это дно полости. К счастью, у нас есть отличный маркер крыши третьего желудочка. Это связано с тем, что сосудистая оболочка третьего желудочка загибается вдоль крыши (см. Рис. 8-117С и 8-122B ). Наиболее передний участок сосудистой оболочки третьего желудочка (см. Рис. 8-117С ) отмечает положение затылочного отверстия и, таким образом, является очень разумной разделительной линией между прозрачной и верхней полостью. В осевых плоскостях сечения невозможно провести разумную линию разделения (см. Рис. 8-117B ). Последним аспектом развития мозолистой ткани является то, что формирование поясной извилины (и, следовательно, поясной борозды) зависит от формирования мозолистого тела (см. Рис. 8-118 ).

Червеобразный отросток мозжечка, как и мозолистое тело, также развивается поздно (см. Рис. 8-114 ). Из основных частей головного мозга плода червь мозжечка находится на последнем месте в очереди на развитие. Мозжечок хорошо визуализируется на протяжении второго и третьего триместров (за исключением ближайших сроков, когда окостенение затылочной кости достаточно велико, чтобы препятствовать прохождению акустического луча) (см. Рис. 8-113, 8-114, 8-118 и 8-122B ). Подобно мозолистому телу, червеобразный отросток мозжечка развивается “спереди назад”. Таким образом, нижняя часть червеобразного отростка завершает свое формирование относительно поздно (примерно на 18-й неделе беременности). При ультразвуковом исследовании обнаруживается нижняя червеобразная оболочка, лежащая между четвертым желудочком и большой цистерной, или мешочком Блейка (см. Рис. 8-114А, 8-114B и 8-118A ). В средне-сагиттальной плоскости четвертый желудочек очерчен верхней ножкой и центральной долей ala вверху, а узелок и миндалина внизу. Нижняя червеобразная оболочка хорошо видна между четвертым желудочком и большой цистерной. Обратите внимание, что червеобразный отросток выглядит очень ярко эхогенным из-за большого количества листков (см. Рис. 8-114B ) и, что наиболее важно, промежуточных лептоменингов, покрывающих поверхности листков матки. Напротив, у плода в возрасте от 16 до 17 недель поперечно-аксиальная сонограмма задней ямки обычно демонстрирует четвертый желудочек, свободно сообщающийся с большой цистерной через не полностью сформированную нижнюю червеобразную оболочку (см. Рис. 8-114С ). Это нормальная находка на этой ранней стадии беременности. Полушария мозжечка очерчены жидкостью в цистерне magma (см. Рис. 8-114 ). Четвертый желудочек может быть изображен на протяжении второго и третьего триместров, если технические проблемы с визуализацией не затрудняют его визуализацию (“четвертый желудочек” виден даже в первом триместре [см. рис. 8-4 ]).

У большинства плодов во втором триместре отчетливо виден мешочек Блейка. Видны две перегородки, отходящие кзади от средней мозжечковой оболочки и пересекающие большую цистерну. В какой-то момент считалось, что эти перегородки представляют собой отделенные листки твердой мозговой оболочки. Однако, когда листки твердой мозговой оболочки отделяются, они образуют венозный синус. Происхождение этих перегородок не таково. Робинсон и Гольдштейн показали, что эти перегородки представляют собой мешочек Блейка. Мешочек Блейка — это ранняя эмбриологическая структура, которая сохраняется. Это мембранозная структура, расположенная сзади и выступающая из области развивающегося четвертого желудочка. Подробности формирования этой структуры обсуждаются в первоначальной статье. Другие ориентиры в задней ямке (например, торкулярная герофилия) становятся важными при дифференциальной диагностике кист задней ямки. Эти ориентиры лучше видны при МРТ. По мнению этих авторов, все кисты задней ямки должны быть визуализированы с помощью МРТ, прежде чем будет предложен диагноз.

Одной из трудностей в освоении сонографической анатомии внутричерепных структур является обычная неспособность симметрично видеть оба полушария мозга. Ближайшее к датчику полушарие практически всегда “затуманено” артефактами реверберации, возникающими при прохождении акустического луча через ближнюю стенку голени. В основе этого артефакта, по-видимому, лежит окостенение голени, поскольку оно заметно уменьшено у плодов с наиболее тяжелой формой несовершенного остеогенеза или другими дисплазиями костей, при которых окостенение голени почти отсутствует (см. Рис. 8-120 ). К сожалению, практически у всех других плодов наблюдается окостенение голени. Всегда следует придерживаться следующего правила: сонолог должен предполагать, что внутричерепная анатомия плода симметрична, будь то нормальная или ненормальная, если изображения не фиксируют асимметрию. Визуализация ближнего полушария требует, чтобы мы использовали окна без костей в ближнем полушарии. “Окнами” являются переднебоковые и заднебоковые роднички при аксиальном подходе или передний и задний роднички при корональной визуализации. Поскольку переднебоковые и заднебоковые роднички расположены ближе к основанию мозга, чем к макушке, использование переднебоковых и заднебоковых родничков приводит к получению изображений ближнего полушария, смещенных от оси к осевой плоскости (по крайней мере, на большинстве изображений). Поэтому необходимо соблюдать осторожность при интерпретации внеосевых плоскостей, особенно при оценке размера ближнего к желудочку предсердия.

Как отмечалось ранее, позвоночник плода хорошо виден с 15 по 16 неделю. Однако мы часто откладываем обследование при подозрении на миеломенингоцеле до 18-20 недель беременности из-за значительных и благоприятных изменений в позвоночнике, которые происходят в этот период. Центры заднего окостенения начинаются у основания поперечных отростков (см. Рис. 8-58-8-63 ). По мере прогрессирования окостенения становятся видны пластинки (см. Рис. 8-59 — 8-61 и 8-65 ). Угол наклона нормальных пластинок внутрь противоположен их изгибу наружу, наблюдаемому при расщелине позвоночника, что является оптимальной ситуацией для выявления этой аномалии. Расщелина позвоночника — это костная аномалия, наблюдаемая при всех миеломенингоцеле. Нервная ткань спинного мозга, как и большинство тканей головного мозга, имеет эхопеничность (см. Рис. 8-65 ). Мозговой конус (см. Рис. 8-65 В ) и краниоцервикальный переход (рис. 8-123 ) видны, хотя и нерегулярно, почти у всех плодов к 18-20 неделе менструации. Ткани, окружающие пуповину (лептоменинги), ярко эхогенны, как и ткани, окружающие головной мозг, и твердая мозговая оболочка обычно также видна дискретно в виде линейного яркого отражателя (см. Рис. 8-65 и 8-66 ). У плодов с миеломенингоцеле определение наиболее головного уровня поражения является важным фактором прогноза. Этот уровень можно определить путем подсчета от последнего окостеневшего позвоночного сегмента (предполагается, что он равен S4 во втором триместре и S5 в третьем триместре) ( рис. 8-124 ).

РИС. 8-123

Продольная сонограмма в области краниоцервикального перехода, демонстрирующая наличие шейного канатика (ЦВ). (Стрелка) , твердая мозговая оболочка; P, центры окостенения задней дуги; PA, паутинная оболочка; V, центры окостенения тела позвонка.

РИС. 8-124

Сагиттальная плоскость отдела позвоночника у плода на 20 неделе беременности. Уровень позвоночника можно определить путем отсчета от последнего окостеневшего позвоночного сегмента (предполагается, что он равен S4 во втором триместре и S5 в третьем триместре). В этом случае центр окостенения S4 является наиболее дистальным присутствующим сегментом и используется для подсчета головных желез для определения L5. Обратите внимание на мозговой конус (СМ) на уровне L2-L3.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р