Ультразвуковая оценка состояния шока и объема в отделении интенсивной терапии

Рис. 4.1

Алгоритм ультразвуковой оценки недифференцированного шока, модифицированный по сравнению с протоколом RUSH. Алгоритм начинается с эхокардиографии в реанимации с последующим целенаправленным обследованием, как описано в тексте главы.

После первичной эхокардиограммы врач должен определить приоритетность следующих исследований, основываясь на клинических подозрениях. Если клиническая картина неясна, мы предлагаем эхо-исследование сердца, за которым следует УЗИ МПК, затем брюшной полости, включая аорту, затем легких, плевры и, наконец, исследование вен нижних конечностей. Этот подход позволяет врачу свести к минимуму изменения зонда и местоположения.

Целенаправленная эхокардиография

Следует выполнить экспресс-эхокардиограмму в четырех ракурсах с использованием парастернальных снимков по длинной и короткой осям, апикального четырехкамерного обзора и подреберного обзора. Это позволит оценить общую функцию левого желудочка (ЛЖ), размер и функцию правого желудочка (ПЖ), а также наличие перикардиального выпота и возможной тампонады. Подробные сведения см. в главах 5, 6 и 7 об эхокардиографии в реанимации.

УЗИ IVC

Из положения подксифоида, используемого для эхокардиографии, сдвиньте зонд на 1-2 см вправо от пациента, исследуя нижнюю полую вену (НПВ), размахивая и сдвигая зонд, чтобы оценить диаметр сосуда и способность к сжатию. Обсуждение оценки объема смотрите ниже.

Обследование брюшной полости

Для быстрой оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости необходимо получить четыре вида ЭКСПРЕСС-обследования: правый верхний квадрант (RUQ), подреберье, левый верхний квадрант (LUQ) и надлобковый отдел. Пожалуйста, обратитесь к главе 12 для получения более подробной информации.

Аорта

Вкратце, зонд помещается по средней линии, определяется аорта, а затем отслеживается от положения головного мозга в брюшной полости до ее разветвления в подвздошные артерии. Для определения наличия аневризмы получают как поперечный, так и продольный вид аорты. Подробности этого обследования см. в главе 12.

УЗИ плевры

На каждом гемитораксе исследуется от трех до четырех участков для подтверждения наличия или отсутствия смещения легкого, а также выявления любого клинически значимого плеврального выпота. Отсутствие скольжения легких может указывать на пневмоторакс, в то время как большой плевральный выпот может свидетельствовать об эмпиеме или гемотораксе. Дополнительные изображения и подробную информацию об ультразвуковом исследовании плевры можно найти в главе 10.

Оценка венозного тромбоза

Переключившись на высокочастотный зонд, определите бедренную вену и проследите за глубокими венами дистально до уровня подколенной вены. Оценка наличия эхогенного материала внутри сосуда, недостаточной сжимаемости или аномального допплеровского кровотока для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ). Недостаточная сжимаемость сосудов — наиболее значимый признак, указывающий на тромбоз глубоких вен. Полную информацию и изображения ультразвукового исследования вен можно найти в главе 13.

Обзор, основанный на фактических данных

Быстрая диагностическая оценка и проведение соответствующего лечения у пациента в критическом состоянии могут спасти жизнь. В условиях отделения неотложной помощи было показано, что раннее использование ультразвукового исследования у постели больного превосходит отсроченное использование ультразвука при постановке клинически значимого дифференциального диагноза. У пациентов с недифференцированным нетравматическим шоком Джонс и соавт. сравнили способность правильно диагностировать шок у тех, кто был немедленно обследован с помощью ультразвукового исследования у постели больного, по сравнению с оказанием стандартной помощи в течение 15-30 минут с последующим отсроченным ультразвуковым исследованием. Врачи в группе раннего ультразвукового исследования провели более целенаправленную дифференциальную диагностику и смогли правильно определить этиологию шока в 80 % случаев через 15 минут после начала реанимации, в то время как традиционный алгоритм ведения пациентов правильно определял этиологию шока только в 50 % случаев [3]. Несмотря на эти подтверждающие данные и интуитивную пользу использования прикроватного ультразвука при оценке недифференцированного шока, имеется ограниченное количество перспективных данных, подтверждающих использование алгоритмов, основанных на ультразвуке, для диагностики шока и управления им.

Ультразвук предлагает преимущества быстрого, неинвазивного использования на месте оказания медицинской помощи, что позволяет получить данные, которые часто превосходят традиционное физическое обследование. Бреннан и др. подтвердило это утверждение исследование, которое показало, что студенты-медики с ограниченной дидактической и ультразвуковой подготовкой были более точно способны оценить давление в правом предсердии (RA) с помощью ультразвука, чем при традиционном измерении давления в яремной вене (90 против 63 %) [4]. Превосходство ультразвука над физическим осмотром было дополнительно продемонстрировано Кобалом и др. которые сравнили студентов-медиков, использующих ручной ультразвук, с физическими осмотрами сертифицированных кардиологов при диагностике распространенных заболеваний сердца. После 18-часового обучения ультразвуковому исследованию студенты-медики значительно превзошли кардиологов во всех измеряемых категориях [5]. Очевидно, что использование ультразвука врачами для диагностики и непосредственного ведения пациентов у постели больного быстро расширяется. Более подробную информацию о программах обучения ультразвуковому лечению и стандартах можно найти в главе 2.

Состояние объема и реакция жидкости

Введение

Врачи часто сталкиваются с клинической проблемой точной оценки состояния объема у пациентов в критическом состоянии; более того, предсказать, какие пациенты будут реагировать на жидкости, является труднодостижимой задачей. Было показано, что клинические параметры, такие как жизненно важные показатели и физикальный осмотр, неточны, по-разному интерпретируются врачами и, следовательно, не могут точно предсказать гемодинамический статус критически больных пациентов [6, 7]. Традиционный золотой стандарт мониторинга гемодинамики — катетеризация легочной артерии — является инвазивным, трудоемким и сомнительной пользы при рутинном применении у пациентов отделения интенсивной терапии (ОРИТ) [8]. Поскольку катетеризация легочной артерии в настоящее время выполняется нечасто при ведении тяжелобольных, клиницисты нуждаются в надежном, неинвазивном методе оценки состояния объема и реакции жидкости.

Центральное венозное давление (ЦВД) является наиболее часто используемым статическим показателем предварительной нагрузки и в настоящее время рекомендовано одобренными на международном уровне рекомендациями по лечению пациентов с септическим шоком [9]. Хотя было показано, что способность к свертыванию МПК коррелирует с низким CVP [10], статические показатели, такие как CVP, являются плохими заменителями предварительной нагрузки на сердце и не могут предсказать, какие пациенты отреагируют на нагрузку жидкостью [11]. Метаанализ, проведенный Мариком и Каваллацци, показал, что CVP неспособен предсказать реакцию жидкости (FR), и пришел к выводу, что “нет данных, подтверждающих широко распространенную практику использования CVP для проведения жидкостной терапии” [12]. Кроме того, результаты исследования Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) ставят под сомнение целесообразность рутинного размещения центральных каналов у пациентов с септическим шоком, которым не требуются вазопрессоры [13]. Эти результаты побудили ряд врачей искать альтернативы CVP и вместо этого использовать динамические и неинвазивные методы для проведения жидкостной реанимации. Ультразвуковое измерение диаметра МПК и кавального индекса (относительное изменение диаметра, наблюдаемое во время дыхания) было предложено в качестве неинвазивного средства определения состояния объема и выявления тех пациентов, у которых сердечный выброс может быть улучшен путем дальнейшего введения объема.

Технические соображения и рекомендации для пациентов

В целом, при оценке состояния объема и чувствительности наилучшие изображения получаются, когда пациент находится в положении лежа. Однако существует ряд клинических обстоятельств, при которых уложить пациента плашмя будет невозможно; например, пациент с тяжелым ортопноэ вряд ли перенесет положение на спине. В этих обстоятельствах уместно держать пациента в полулежачем положении под углом 30-45 °. Имейте в виду, что положение в полулежачем положении изменяет диаметр НПВ; однако степень его влияния четко не установлена. Пациенты с ожирением и газообразованием в брюшной полости затрудняют получение изображений. Правильная регулировка глубины и усиления может помочь добиться максимального качества изображения. Легкое надавливание зондом на брюшную полость, при этом рука, удерживающая зонд, лежит на брюшной стенке, что поможет очистить исследуемое изображение от газов кишечника. Важен постоянный контакт с рукой, использующей зонд, поскольку проприоцепция обеспечит обратную связь и предотвратит чрезмерное давление на брюшную полость пациента.

Получение и интерпретация изображений

Для получения правильного изображения МПК выберите низкочастотный (1-5 МГц) зонд с фазированной антенной решеткой, поскольку это обеспечит оптимальное проникновение в брюшную полость и визуализацию глубоких структур. Когда пациент находится в положении лежа на спине, положите руку с зондом на эпигастральную область пациента (вид на подксифоидную область) так, чтобы маркер зонда был направлен краниально, а зонд находился под углом около 45 ° к коже (рис. 4.2). Постепенно надавливайте боковой стороной мизинца, находящейся в непосредственном контакте с брюшной полостью пациента, затем сдвиньте зонд на несколько сантиметров вправо от пациента. Когда зонд отойдет от средней линии, в поле зрения появится длинноосевой IVC. ПЖК можно идентифицировать по тому, что он пересекает печень, где в него впадают печеночные вены, и его можно проследить краниально до того места, где он заканчивается в правом предсердии. Можно наблюдать некоторые общие характеристики НПВ, которые могут сразу указывать на данное физиологическое состояние. Например, если врач наблюдает полное разрушение НПВ во время дыхания, это убедительно свидетельствует об истощении объема и не обязательно требует прямого измерения [14]. Ниже будет описан более формальный подход к количественной оценке способности к сжатию МПК, известный как индекс кавала.

Рис. 4.2

Размещение датчика для исследования нижней полой вены (НПВ). Обратите внимание, что датчик немного смещен вправо от средней линии пациента. Также обратите внимание, что он наклонен почти на 45 ° к головному мозгу (Изображение доктора Таро Минами)

Иногда особенности строения тела пациента или газы в брюшной полости могут сделать невозможной адекватную визуализацию МПК из подксифоидного доступа. В этом случае исследователь должен сканировать боковую грудную клетку / брюшную стенку, используя ту же технику, что и при ЭКСПРЕСС-обследовании или при проведении ультразвукового исследования правой гемидиафрагмы. Этот альтернативный подход часто обеспечивает беспрепятственный обзор МПК (см. Главу 12 для получения дополнительных сведений о визуализации).

Основные компетенции

Для получения измерений МПК убедитесь, что центр МПК отображается в продольном направлении. Важно получить изображения НПВ в центре его просвета, поскольку боковое смещение зонда в любом направлении повлияет на измерение диаметра сосуда. Измерение диаметра МПК при максимальном вдохе и максимальном выдохе на расстоянии 3 см кзади от границы правого предсердия или проксимальнее места соединения печеночных вен с МПК. Оба местоположения надежно обеспечивают согласованные измерения (рис. 4.3). Оптимальные измерения получаются путем записи видеоклипа IVC в B-режиме и выполнения покадрового анализа с помощью штангенциркуля для регистрации максимального и минимального диаметров каверн. Альтернативно использование M-режима для получения записи диаметра IVC во времени также является эффективной стратегией (рис. 4.4).

Рис. 4.3

Демонстрация измерения диаметра нижней полой вены (НПВ). Диаметр НПВ измеряется проксимальнее входа в печеночные вены или примерно в 3 см от правого предсердия. Измерения проводятся в одном и том же положении при вдохе и выдохе для оценки респирофазных изменений диаметра. РА правое предсердие (Изображение доктора Дж. Йоханнес Штайнер и Гаурав Чоудхари)

Рис. 4.4

Использование M-режима для определения диаметра нижней полой вены (НПВ). Проведение линии отбора проб через точку в НПВ, предназначенную для измерения, позволяет оценить респирофазные изменения. На изображении в режиме M внизу показаны стрелки, измеряющие два диаметра IVC, и представляют ли они диаметры вдоха или выдоха, зависит от того, дышит ли пациент спонтанно или находится на искусственной вентиляции легких (см. Текст) (Изображение доктора Таро Минами).

Индекс кавала количественно определяет растяжимость сосуда у пациентов с искусственной вентиляцией легких и возможность его сжатия у пациентов с самопроизвольным дыханием. Важно помнить, что у пациентов с искусственной вентиляцией легких диаметр вдоха будет равен Dmax, в то время как у пациентов со спонтанным дыханием диаметр выдоха будет равен Dmax. Следовательно, у пациентов с искусственной вентиляцией легких индекс кавала = (вдох IVC – выдох IVC) / выдох IVC × 100; в то время как у пациентов со спонтанным дыханием индекс кавала = (выдох IVC – вдох IVC) / выдох IVC × 100. Пациентам с искусственной вентиляцией легких рекомендуется стандартизировать условия работы аппарата ИВЛ перед измерением IVC. Обычно пациенту временно вводят дыхательные объемы, равные 10 куб. см / кг идеальной массы тела, и дают успокоительное, чтобы не вызывать искусственную вентиляцию легких.

Передовые компетенции

Измерение ударного объема и сердечного выброса

Использование прикроватной сонографии для визуализации выходного тракта левого желудочка (LVOT) и расчета интегралов скорости и времени (VTI) было предложено в качестве способа неинвазивной оценки ударного объема и расчета сердечного выброса — и этот метод может быть особенно полезен до и после вмешательства (например, внутривенного введения жидкости). Этот метод подробно обсуждается в главе 5.

Анализ фактических данных и их использование на основе фактических данных

В нескольких исследованиях изучалась способность индекса IVC caval прогнозировать реакцию жидкости (FR) у пациентов с механической вентиляцией легких и самопроизвольным дыханием. Концептуально разделение этих двух групп пациентов жизненно важно, поскольку их физиология заметно отличается. У пациента с искусственной вентиляцией легких внутригрудное давление во время вдоха превышает давление в брюшной полости, что приводит к расширению МПК. Степень расширения МПК (dIVC) зависит от податливости сосуда и способности сосуда воспринимать объемную нагрузку. Теоретически, чем больше dIVC, тем больше вероятность того, что пациент отреагирует на проблему с жидкостью. Физиология пациента со спонтанным дыханием совершенно иная. Самопроизвольный вдох создает отрицательное внутригрудное давление, вызывая увеличение венозного возврата к правой стороне сердца и относительный коллапс МПК. Согласно этому набору физиологических параметров, гипотеза заключается в том, что чем больше способность к сжатию IVC (cIVC), тем сильнее гиповолемия у пациента и тем больше вероятность того, что пациент будет реагировать на жидкость [15]. dIVC и cIVC являются синонимами при расчете индекса caval, учитывая, что они оба представляют процентное изменение диаметра IVC. Обычно ФР определяется как увеличение сердечного индекса, ударного объема или сердечного выброса на 10-15 %, что указывает на то, что пациент находится на восходящем склоне кривой Франка-Старлинга [16].

У пациентов с искусственной вентиляцией легких несколько авторов показали корреляцию между индексом caval и FR. У 20 пациентов отделения интенсивной терапии, получавших лечение по поводу септического шока, Barbier et al. установлено, что растяжимость МПК >18 % позволяет отличить реагирующие жидкости от не реагирующих [17]. Другое исследование, проведенное в отделении интенсивной терапии, в которое были включены 39 пациентов с недифференцированным шоком, показало, что dIVC > 12 % предсказывало FR [18]. Впоследствии эти результаты были воспроизведены в более поздних исследованиях [19]. Хотя эти исследования невелики, а в литературе отсутствует одно крупное, окончательное исследование, результаты между испытаниями согласуются и подтверждают использование dIVC для прогнозирования ФР у пациентов с искусственной вентиляцией легких.

У пациентов со спонтанным дыханием данные, подтверждающие использование измерений МПК для прогнозирования ФР, существенно слабее. Метаанализ 2012 года, в котором приняли участие в общей сложности 86 пациентов, показал корреляцию между гиповолемией и уменьшением диаметра МПК; однако включенные исследования не касались реакции на жидкость [20]. В самом надежном исследовании, посвященном ФР, приняли участие 40 пациентов с гемодинамически нестабильной ОИТ и использовали анализ рабочей кривой приемника для определения оптимального изменения МПК, которое предсказывало ФР. Данные свидетельствуют о том, что, хотя пациенты с индексом IVC caval > 40 % с большей вероятностью реагировали на прием жидкостей, результаты не достигли статистической значимости. И наоборот, было несколько пациентов, которые реагировали на жидкость с индексом кавала IVC <40 %. Эти результаты свидетельствуют о том, что индекс кавала МПК не может достоверно предсказать ФР у пациентов, у которых наблюдается коллапс МПК, а полнокровный МПК не указывает на адекватную жидкостную реанимацию [21]. Эти результаты были подтверждены в других небольших исследованиях, которые показали ограниченную полезность cIVC в прогнозировании реакции жидкости [22, 23].

Учитывая нехватку крупных высококачественных исследований, изучающих достоверность способности индекса IVC caval предсказывать ФР, нельзя сделать однозначный вывод относительно его внедрения в современную клиническую практику. Как минимум, общепринято, что практикующие врачи могут использовать ультразвук МПК для руководства реанимационными мероприятиями с целью достижения “толерантности к жидкости” [24]. Концепция заключается в том, что, хотя коллапс НПВ может коррелировать, а может и не коррелировать с ФР, введение жидкости до тех пор, пока НПВ не будет заполнен, позволит врачу продолжить реанимационные мероприятия, не подвергая пациента непреднамеренной перегрузке объемом.

Подводные камни и меры предосторожности

Как и в случае с любым клиническим инструментом, необходимо осознавать ограничения и потенциальные возможности возникновения ошибок.

• Распространенная ошибка, допускаемая новичками, возникает из-за неправильного представления о том, что IVC расположен по средней линии. IVC расположен немного правее средней линии.
• Смещение угла датчика влево может привести к непреднамеренному отображению аорты, а не НПВ, и тогда два сосуда могут быть перепутаны. Отличить НПВ от аорты можно путем наблюдения за толщиной стенки, пульсацией, ходом сосуда, взаимосвязью с другими сосудами и путем прохождения НПВ в правое предсердие.
• Клиническое состояние пациента, такое как нарушение дыхания, может запретить практикующему врачу укладывать пациента на спину для измерения МПК. Визуализация МПК в полулежачем положении, вероятно, изменит наблюдаемый индекс кавала; однако степень этого эффекта четко не установлена.
• Особенности организма и газы в кишечнике иногда ограничивают способность врача получать изображения стандартного качества. Использование альтернативного места визуализации в правой нижней части грудной клетки / правом подреберье, описанное выше и в главе 12, может оказаться полезным, однако в литературе это не подтверждено.
• МПК соответствует требованиям и разрушается неравномерно. Это было продемонстрировано путем сравнения нескольких измерений МПК в различных точках вдоль краниальной / каудальной оси [25]. Кроме того, МПК наиболее полнокровен, когда пациент находится в положении пролежня на правой стороне, промежуточный — когда пациент лежит на спине, и наименьший — когда пациент находится в положении пролежня на левой стороне; таким образом, при измерении МПК необходимо учитывать положение пациента [26]. По этой причине стандартизация измерений МПК имеет большое значение.