Маргарет В. Ревзин, MS, MD, Джон С. Пеллерито, MD, FACR, FSRU, FAIUM

Цветная и импульсная допплерография внутренних артерий проводится для оценки возможного нарушения кишечного кровотока у пациентов с болями в животе. Это обследование часто требуется пациентам с необъяснимыми, хроническими и атипичными болями в животе. Вызывает беспокойство то, что причиной симптомов пациента может быть снижение притока крови к кишечнику. Это обследование включает оценку брюшной аорты, чревной, верхней брыжеечной (SMA) и нижней брыжеечной (IMA) артерий. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость сосудов, степень стеноза просвета сосудов и количество пораженных артерий — факторы, имеющие решающее значение для ведения пациентов. Подобно исследованию почечных артерий, эти исследования технически сложны и требуют опыта и знаний оператора. В этой главе представлен обзор общих концепций, технических факторов, диагностических критериев и идей, которые позволяют успешно оценить внутренние артерии.

Анатомия, физиология и естественное течение ишемии кишечника

Анатомия

Понимание мезентериального кровообращения дает основу для интерпретации результатов сонографического исследования. Висцеральные, или брыжеечные, артерии включают чревную, верхнюю брыжеечную и нижнюю брыжеечную артерии ( рис. 29-1 ). Все три сосуда выходят из брюшной аорты. Чревная артерия является первой крупной ветвью брюшной аорты. СМА расположена чуть ниже чревной артерии. Иногда целиакия и СМА могут иметь общее происхождение или ствол. Почечные артерии являются следующими крупными ветвями брюшной аорты и отходят латерально, по направлению к почкам. НМА располагается чуть ниже почечных артерий и начинается в левой переднебоковой части брюшной аорты. IMA может быть идентифицирован у большинства пациентов, обследованных на предмет мезентериальной недостаточности.

РИСУНОК 29-1. Монтаж с нормальными цветными изображениями аорты, чревной артерии, верхней брыжеечной артерии (SMA) и нижней брыжеечной артерии (IMA).

Чревная артерия снабжает кровью твердые внутренние органы (печень, поджелудочную железу и селезенку), желудок и проксимальный отдел тонкой кишки. СМА кровоснабжает кишку от двенадцатиперстной кишки до селезеночного изгиба. НМА кровоснабжает нисходящую и ректосигмовидную кишку. Между различными брыжеечными сосудами существует богатая коллатеральная сеть через брыжеечные аркады и маргинальную артерию. Дополнительная сосудистая защита достигается за счет прямого сообщения между тремя брыжеечными артериями. Сообщение между чревной артерией и СМА происходит посредством гастродуоденальной артерии (известной также как панкреатодуоденальная аркада; рис. 29-2 , А ). Верхняя и нижняя брыжеечные артерии соединяются дугой Риолана и маргинальной артерией Драммонда. Дуга Риолана, также известная как «извилистая брыжеечная артерия», соединяет среднюю ободочную артерию с левой ободочной артерией, а маргинальная артерия Драммонда соединяет подвздошно-ободочную, правую и среднеободочную ветви СМА с левой ободочной и левой ободочной артерией. сигмовидные ветви НМА ( рис. 29-2 , Б ). Кроме того, существует связь между НБА и ветвями внутренних подвздошных артерий. Учитывая обширное коллатеральное кровообращение, пациенты могут оставаться бессимптомными, несмотря на наличие тяжелого поражения мезентериальных сосудов.Как правило, для присутствия симптомов мезентериальной ишемии требуется серьезное поражение (>70% стеноз или окклюзия) по крайней мере двух из трех брыжеечных артерий ^. Мезентериальный стеноз или окклюзия одного сосуда обычно не вызывают симптомов, учитывая наличие открытой коллатеральной сети. «Правило двух сосудов» справедливо для большинства пациентов и используется клинически для диагностики хронической мезентериальной ишемии.

РИСУНОК 29-2 А. Селективная артериограмма верхней брыжеечной артерии (СМА), демонстрирующая гастродуоденальную артерию (прямая стрелка) , служащую залогом между чревной артерией и СМА (кончик стрелки). Обратите внимание на селезеночную артерию (изогнутая стрелка). Б. Селективная артериограмма нижней брыжеечной артерии (НМА), демонстрирующая НМА (изогнутая стрелка), части дуги Риолана (прямая стрелка) и маргинальную артерию Драммонда (кончик стрелки).

Физиология

Нормальные схемы кровотока в чревной и брыжеечной артериях различаются ( рис. 29-3 ). Чревная артерия снабжает кровью сосудистые русла печени, селезенки и желудка с низким сопротивлением через печеночную, селезеночную и левую желудочные ветви. Импульсная допплерография демонстрирует низкое сопротивление кровотока в чревной артерии с высокими конечно-диастолическими скоростями ( рис. 29-4 , А ). Такая схема потока с низким сопротивлением связана с необходимостью непрерывного прямого потока как в систолу, так и в диастолу для обеспечения высоких потребностей печени и селезенки в кислороде на протяжении всего сердечного цикла. Эта картина потока аналогична сигналам низкого сопротивления, наблюдаемым в почечных и внутренних сонных артериях. Характер кровотока с низким сопротивлением чревной артерии не зависит от приема пищи. Другими словами, после еды не происходит существенных изменений пиковой систолической или конечно-диастолической скорости, полученной в чревной артерии. 

РИСУНОК 29-3. Монтаж нормальных допплеровских сигналов. НМА, нижняя брыжеечная артерия; СМА, верхняя брыжеечная артерия.

РИСУНОК 29-4 А. Импульсная допплерография чревной артерии с потоком с низким сопротивлением и высокой диастолической скоростью. B. Импульсная допплерография от нижней брыжеечной артерии (НМА) с высокоомным потоком.

Верхняя и нижняя брыжеечные артерии кровоснабжают сосудистые русла тонкой и толстой кишки с высоким сопротивлением. Импульсная допплерография выявляет поток с высоким импедансом и низкой диастолической скоростью натощак ( рис. 29-4 , Б ). Это связано с относительной вазоконстрикцией сосудов висцеральных ветвей перед едой, когда кишечник пуст и находится в состоянии покоя. После еды наблюдается увеличение мезентериального артериального кровотока, способствующего пищеварению. Расширение сосудов брыжеечных ветвей позволяет увеличить приток крови к кишечнику. Монета и коллеги  показали, что после еды увеличивается как пиковая систолическая, так и конечно-диастолическая скорость. Авторы описали как минимум удвоение конечно-диастолической скорости (КДО) в СМА после еды. Они обнаружили наибольшее увеличение кровотока после еды, включающей жиры, углеводы и белки, и пришли к выводу, что этот провокационный тест обеспечивает механизм оценки реактивности внутреннего кровообращения. В их исследованиях наличие увеличенной скорости кровотока после еды использовалось для вывода об адекватности висцерального кровоснабжения.

Хотя дуплексное ультразвуковое исследование брыжеечных артерий можно проводить до и после еды для выявления физиологических изменений кровотока, по-видимому, существует значительная вариабельность реакции на пищу. Хили и коллеги обнаружили, что постпрандиальные дуплексные исследования не были надежными и не улучшали диагностическую точность в их серии пациентов. Мы больше не проводим рутинное препрандиальное и постпрандиальное дуплексное исследование мезентериальных сосудов, поскольку обнаружили, что эти исследования менее надежны для диагностики стеноза по сравнению с другими прямыми измерениями.

Естественная история ишемии кишечника

Мезентериальную ишемию можно разделить на четыре основные подкатегории в зависимости от причины сосудистой недостаточности. Острое артериальное окклюзионное заболевание вызвано эмболией, тромбозом или внешним сдавлением сосуда. Допплерография в этой ситуации обычно бесполезна из-за быстрого течения заболевания и необходимости экстренного вмешательства. Необструктивная мезентериальная артериальная недостаточность является второй подкатегорией и обусловлена ​​гипотензивным шоком, кровопотерей или сепсисом, что приводит к недостаточному кровоснабжению кишечника. Лечение основного заболевания является ключом к лечению этого типа ишемии кишечника. Третья категория ишемии кишечника связана с веноокклюзионной болезнью. К сожалению, допплерография играет меньшую роль в исследовании этого типа ишемии кишечника из-за ограниченной возможности выявления медленного венозного кровотока в основных брыжеечных и воротных венах и их ветвях. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением более ценны для оценки венозной проходимости. Четвертый тип — хроническая мезентериальная ишемия (ХМИ), которая в 95% случаев обусловлена ​​атеросклеротическим заболеванием, вызывающим артериальный стеноз или окклюзию главных брыжеечных артерий.  Это состояние обычно возникает у пожилых пациентов со стенозом или окклюзией по крайней мере двух из трех основных брыжеечных сосудов (чревного, СМА и НМА). Допплерография может играть важную роль в скрининге пациентов с подозрением на хроническую мезентериальную ишемию. 

У пациентов с подозрением на хроническую мезентериальную ишемию обычно наблюдаются боли в животе, очевидно связанные с недавним приемом пищи. Пациенты обычно жалуются на постпрандиальную боль, вздутие живота, потерю веса и диарею. Они могут описывать «страх еды», поскольку испытывают боль после еды. Они могут изменить свою диету или привычки в еде на более частые приемы пищи меньшими порциями, чтобы избежать дискомфорта. В некоторых случаях такое изменение привычек питания не осознается больным, который отмечает лишь потерю веса. У других пациентов наблюдается запутанная клиническая картина с неопределенными болевыми симптомами, которые могут быть связаны или не связаны с приемом пищи. ¹⁷ ХМИ следует рассматривать у пожилых пациентов с необъяснимыми болями в животе и потерей веса.

Оценка состояния брыжеечных артерий помогает провести дифференциальную диагностику у этой группы пациентов с неясной этиологией клинических симптомов. До недавнего времени висцеральная ангиография была основным диагностическим методом, используемым при обследовании пациентов с подозрением на ХИМ. Благодаря достижениям в области технологий ультразвуковая допплерография, МР- и КТ-ангиография оказались точной неинвазивной альтернативой традиционной артериографии для оценки состояния брыжеечных артерий. Преимущества допплерографии включают прямую оценку всех трех брыжеечных сосудов, оценку гемодинамики кровотока и определение значимости поражений висцеральных сосудов. Это недорогой, неинвазивный метод, который не требует облучения или контрастного вещества, может выполняться портативно и не несет в себе каких-либо рисков, связанных с другими ангиографическими исследованиями. Ультразвуковая допплерография определяет гемодинамическую значимость стенотических поражений, демонстрируя престенотические и постстенотические изменения формы волны. Эти данные могут повлиять на решение о вмешательстве в соответствующих клинических условиях.

Техника

Дуплексное и цветное допплеровское исследование брыжеечных артерий обычно включает оценку проксимального отдела брюшной аорты, а также устьев и проксимальных отделов чревного ствола, СМА и НМА. Дистальные сегменты брыжеечных артерий невозможно увидеть при УЗИ. Большинство атеросклеротических поражений обычно возникают в устьях этих сосудов, и это является основным направлением исследований.

При подготовке к абдоминальной допплерографии мы просим наших пациентов голодать в течение как минимум 12 часов. Это уменьшает степень рассеяния и затухания внутрибрюшного кишечного газа. Голодание также позволяет избежать повышенных скоростей, отмечаемых в постпрандиальном состоянии, которые можно спутать со стенозом кровотока. Никаких лекарств перед обследованием мы не даем. Брыжеечные допплеровские исследования следует проводить на современных ультразвуковых приборах с высококачественной цветной и энергетической допплерографией и чувствительными возможностями импульсной допплерографии. Учитывая, что брыжеечные сосуды расположены глубоко в брюшной полости, используют допплерограф с низкочастотным конвексным (криволинейным) датчиком с частотой 2–5 МГц. Это обеспечивает адекватную визуализацию и разрешение в большом поле зрения.

Больных чаще всего обследуют в положении лежа из переднего доступа. Если визуализация сосудов ограничена из-за находящегося над ними кишечного газа, пациентов можно повернуть в лежачее или наклонное положение для лучшей визуализации интересующих сосудов, иногда используя печень в качестве акустического окна. Во время исследования пациента просят задержать дыхание или дышать спокойно, чтобы получить адекватные допплеровские спектральные образцы.

Аорту оценивают передним доступом, помещая датчик чуть ниже мечевидного отростка грудины. Поперечная и сагиттальная плоскости используются для оценки диаметра и скорости аорты. Аорта на всем протяжении лежит впереди позвоночника и немного левее средней линии. Оценка брюшной аорты включена в обследование брыжейки для выявления аневризмы аорты, ее расслоения и выраженного атеросклеротического заболевания.

Визуализацию отхождения чревной артерии первоначально проводят в сагиттальной плоскости. На поперечном снимке ветви чревной артерии имеют характерный вид с Т -образным раздвоением («признак чайки»; рис. 29-5 , А ). СМА видна на сагиттальной проекции, исходящей из передней части аорты, чуть ниже начала чревной артерии. СМА служит ориентиром для идентификации других крупных брыжеечных сосудов из-за ее уникального анатомического расположения. На поперечном снимке она окружена выступающим кольцом забрюшинной клетчатки, отделяющим СМА от поджелудочной железы. У пациентов с нормальной ротацией кишечника СМА располагается справа от верхней брыжеечной вены (ВБВ). Селезеночная вена и поджелудочная железа лежат впереди от СМА, тогда как левая почечная вена расположена сзади. ( Рисунок 29-5 , B и C ). Визуализация этих анатомических структур помогает избежать возможных неправильных интерпретаций и ошибок в диагностике у пациентов с вариантной сосудистой анатомией. Одним из наиболее частых сосудистых вариантов является обособленное отхождение одной из ветвей чревной артерии, исходящей непосредственно из аорты или из СМА. НМА можно найти на поперечном снимке, исходя из передне-латеральной части аорты, чуть ниже почечных артерий.

РИСУНОК 29-5А . Поперечное цветное допплеровское изображение показывает Т -образную бифуркацию, характерный ориентир чревной артерии. Б. Анатомические взаимоотношения верхней брыжеечной артерии (СМА; S). Поперечное изображение в оттенках серого показывает СМА, окруженную слоем эхогенного жира. Спереди от СМА находится поджелудочная железа (Р), сзади от СМА находится аорта (АО), слева — левая почечная вена (ЛПВ), справа — правая почечная вена (ППВ) и нижняя полая вена. (ИВК). Селезеночная вена (СВ) расположена между поджелудочной железой и СМА. C: сагиттальное изображение в оттенках серого: брюшная аорта (АО), чревная артерия (СА) и СМА.

Для оптимизации оценки брыжеечных сосудов используются несколько методов. Гармоническая визуализация обычно используется для улучшения разрешения и уменьшения шума в изображении. В литературе отмечено, что наилучшие результаты дают исследования, проводимые опытными сосудистыми технологами, сонографистами или сонологами. ²¹ Действительно, мы отметили, что наши лучшие исследования сосудов брюшной полости выполняются сонографистами и врачами, имеющими не менее 1 года опыта проведения абдоминальных допплеровских исследований и практическими знаниями допплеровской физики. Кривая обучения этим экзаменам зависит от технических способностей, мотивации и терпения экзаменатора. Очевидно, что для приобретения навыков проведения этих исследований необходим постоянный объем абдоминальных допплеровских исследований. Также очевидно, что опыт проведения этих исследований позволяет эксперту в короткие сроки определить, будет ли успешное исследование получено у того или иного пациента. В большинстве случаев должно быть очевидно, будут ли избыточные газы в кишечнике, одышка, большие размеры тела или тяжелое атеросклеротическое заболевание препятствовать проведению полного исследования. Обычно это определяется в течение первых 10 минут обследования.

Опытный врач использует ряд методов для улучшения визуализации сосудов брюшной полости и выявления значительных поражений. Оптимизация параметров серой шкалы и цветовой допплерографии помогает визуализировать стенки сосудов, обнаружить атеросклеротические бляшки и оценить остаточный просвет. Усиление цветового допплера, частота повторения импульсов и стеновой фильтр настраиваются таким образом, чтобы ламинарный поток в нормальном сегменте аорты и ответвленном сосуде имел однородную цветовую картину потока ( рис. 29-6 ). Эти корректировки должны быть адаптированы к каждому пациенту, поскольку скорости мезентериальных артерий широко варьируются. Правильная настройка параметров цветного допплера помогает наблюдать за проходимостью сосуда и визуализировать нормальный кровоток в сосуде. Не менее важно то, что правильная настройка инструмента позволяет исследователю быстро проверить сосуд на наличие нарушений кровотока и обнаружить искажения цветов и артефакты цветового шума, возникающие при значительном нарушении кровотока ( рис. 29-7 ). Демонстрация этих изменений цветового потока повышает чувствительность выявления стеноза и сокращает время обследования.

РИСУНОК 29-6. Цветное допплеровское изображение аорты, чревного отростка и верхней брыжеечной артерии демонстрирует нормальную однородную цветовую картину потока.

РИСУНОК 29-7A . Цветное допплеровское изображение демонстрирует артефакт наложения (стрелка) в проксимальном отделе чревной артерии (CEL), соответствующий стенозу. Обратите внимание на нормальную цветовую картину кровотока в аорте (АО) и верхней брыжеечной артерии (СМА). Б. Импульсная допплерография в месте слияния чревной артерии демонстрирует высокоскоростной поток (456 см/сек), что подтверждает наличие стеноза высокой степени.

Импульсные допплеровские сигналы получаются с небольшим объемом образца (от 1,5 до 3 мм), чтобы гарантировать, что информация о скорости получена из интересующего сосуда, а не из соседних структур. Угловая коррекция всегда выполняется для правильного допплеровского анализа. Большинство исследований проводятся при угле допплеровского облучения 60 градусов или меньше, чтобы обеспечить точную оценку скорости. Угол озвучивания, используемый при оценке брыжеечных артерий, не должен превышать 60 градусов, поскольку более высокие углы допплера имеют тенденцию переоценивать измеренную скорость в интересующей области. Риццо и его коллеги ²² показали, что изменение угла инсонации от 0 до 80 градусов приводит к заметному увеличению пиковой систолической скорости СМА (ПСВ) у нормальных добровольцев. Они обнаружили, что для SMA углы в 70 и 80 градусов приводят к увеличению PSV на 16% и 120% соответственно. Поскольку оценка PSV обратно пропорциональна косинусу угла озвучивания, точность измерения зависит от точной доплеровской коррекции угла. Ошибки в коррекции угла приведут к изменениям в расчете скорости, особенно при больших углах. Они отметили, что это явление также происходит в других артериальных системах, включая сонные артерии. Хотя многие исследователи предпочитают получать доплеровские измерения скорости под углом 60 градусов (аналогично исследованиям сонной артерии), угол зондирования в 60 градусов может быть трудно получить в чревной артерии, поскольку артерия выступает в сторону датчика под углом от 0 до 30 градусов. -градусный угол. В этих случаях для измерения скорости чревной артерии используется более низкий угол допплера. Это следует отметить в отчете или карте пациента, чтобы можно было использовать тот же угол при последующих оценках. Большинство спектральных образцов получают из сагиттальной проекции аорты и брыжеечных сосудов. Направление кровотока при целиакии и СМА легче установить в сагиттальной плоскости. Наклонная плоскость используется для допплеровской оценки IMA вдоль направления кровотока.

Протокол обследования

Наш протокол включает первоначальную оценку брюшной аорты с помощью серой шкалы и цветной допплерографии для оценки наличия или отсутствия бляшек, сужения просвета и аневризмы. Образцы импульсной допплерографии получают из брюшной аорты на уровне брыжеечных артерий ( рис. 29-8 ). Это измерение обеспечивает базовую скорость для сравнения с PSV брыжеечной артерии. Измерения пиковой скорости также получают из начальных и визуализируемых сегментов чревной артерии, SMA и IMA. На практике объем образца медленно пропускают из брюшной аорты в устье и проксимальный сегмент каждой артерии в поисках самого высокого PSV и признаков постстенотической турбулентности и шума ( рис. 29-9 ). Помните, что наибольшая скорость измерения будет получена в пределах стеноза.

РИСУНОК 29-8. Импульсная допплерография брюшной аорты на уровне чревной и верхней брыжеечной артерий демонстрирует прямой поток в систолу с непрерывным низкоскоростным прямым потоком в диастолу.

РИСУНОК 29-9А . Цветное допплеровское изображение демонстрирует очаговое совмещение цветов (стрелка) в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (НМА). B. Импульсная допплерография источника ВМА показывает заметно повышенную пиковую систолическую скорость (398 см/сек), что соответствует тяжелому стенозу.

Диагностические критерии

Диапазон нормальной скорости кровотока в чревной артерии весьма невелик: от 98 до 105 см/сек.  Гораздо более широкие нормальные диапазоны наблюдаются при СМА (от 97 до 142 см/сек) и ВМА (от 93 до 189 см/сек).

Обзор литературы показывает, что для диагностики стеноза висцеральной артерии было предложено множество различных критериев, но не было достигнуто консенсуса относительно оптимальных допплеровских критериев для диагностики значительного стеноза брыжеечной артерии. Как сообщили Монета и его коллеги, наиболее популярные и широко признанные критерии основаны на измерениях PSV брыжеечных артерий  В ретроспективном обзоре мезентериальных дуплексных исследований и артериограмм у 34 пациентов эти авторы показали, что PSV, превышающий или равный 200 см/сек в чревной артерии, и PSV, превышающий или равный 275 см/сек в СМА, являются прогнозирование стеноза 70% и более. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность положительных результатов для СМА составляли 89%, 92% и 80% соответственно; и 75%, 89% и 85% для чревной артерии. Эти параметры не были получены для IMA, который не оценивался в этом исследовании. Монета и соавт. обнаружили, что конечные диастолические скорости и соотношения скоростей не дают никаких преимуществ по сравнению с измерениями артериального PSV. Последующее проспективное исследование 100 пациентов, проведенное Монетой и его коллегами  , подтвердило первоначальные результаты авторов и предположило, что дуплексная оценка может быть клинически полезна в качестве скринингового обследования для выявления стеноза целиакии и СМА. В исследовании 82 пациентов Lim и соавт.  подтвердили ценность критериев Монеты для выявления мезентериального стеноза с общей чувствительностью 100% и специфичностью 87% для чревной артерии и 100% чувствительностью и специфичностью для СМА.

Bowersox и соавт. пришли к выводу, что КДО более 45 см/сек является лучшим индикатором гемодинамически значимого стеноза СМА (считается уменьшением диаметра на ≥50%). В этой серии повышенный PSV был менее чувствительным, но более специфичным для тяжелого стеноза СМА. Другие исследователи также указали, что EDV является более точным параметром для выявления значительного мезентериального стеноза. Zwolak и коллеги опубликовали серию из 243 мезентериальных сканирований с 46 коррелятивными ангиограммами. Perko и соавт.  обследовали 39 пациентов с помощью дуплексной ультрасонографии и артериографии. Оба исследователя пришли к выводу, что EDV является высшим пороговым значением для выявления СМА и стеноза чревной артерии. Они также считали клинически значимым стеноз с уменьшением диаметра более или равным 50%.

Интересно отметить, что обсуждавшиеся ранее исследования не включали IMA в свои исследования. Это актуально в свете того факта, что большинство клиницистов следуют «правилу двух сосудов» при диагностике хронической мезентериальной ишемии. Полное исследование требует идентификации и допплеровского анализа всех трех брыжеечных артерий. Мы считаем, что визуализация НБА необходима для исключения мезентериальной недостаточности, когда в чревной артерии или СМА выявляют значительный стеноз или окклюзию.

Недавние исследования показали, что НМА хорошо видна у большинства пациентов, и можно получить адекватные доплеровские формы сигналов, которые позволяют рассчитать PSV, EDV и индекс удельного сопротивления. Mirk и соавт.  визуализировали НМА в 88,8% исследований у 116 пациентов. Denys и соавт.  успешно продемонстрировали IMA в 92% случаев при исследовании 100 взрослых, голодавших подряд. Измерения PSV и индекса удельного сопротивления различались в разных исследованиях. PSV НМА у здоровых пациентов колебался от 93 до 189 см/сек. Erden и коллеги показали, что PSV варьируется в зависимости от степени коллатерального кровотока через НМА при окклюзионном заболевании брюшной аорты и других брыжеечных сосудов. Увеличение ВМА ПСВ до 190 см/сек наблюдалось у больных с окклюзией чревных, СМА и общих подвздошных артерий. В нашем недавнем ретроспективном обзоре 205 исследований Пеллерито и его коллеги добились успеха в визуализации НМА в 86% случаев.  Диапазоны PSV, EDV и соотношения скоростей между брыжеечной артерией и аортой (MAR) при нестенотической IMA составляли от 70 до 200 см/сек, от 0 до 33 см/сек и от 0,7 до 3,7 соответственно.

Диапазоны PSV, EDV и MAR при стенозе ВМА составляли от 200 до 485 см/сек, от 0 до 177 см/сек и от 0,69 до 8,1 соответственно. Пороговые значения гемодинамически значимого стеноза ВМА были следующими: PSV — более 200 см/сек; ЭДВ более 25 см/сек; и MAR более 2,5 с чувствительностью 90%, 40% и 80%; специфичность 97%, 91% и 88%; положительная прогностическая ценность (PPV) 90%, 57% и 67%; отрицательная прогностическая ценность (NPV) 97%, 83% и 93%; и точность 95%, 79% и 86% соответственно. Мы обнаружили, что скорость PSV более 200 см/сек является лучшим критерием для диагностики стеноза ВМА. Чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность PSV составляли 93%, 97%, 93%, 97% и 95% соответственно. ³³

Возможно, будет полезно включить соотношение скоростей в оценку значительного стеноза брыжеечной артерии. Это похоже на расчет почечно-аортального отношения (RAR), используемый для диагностики стеноза почечной артерии. Коэффициент скоростей рассчитывается путем деления PSV в месте стеноза брыжеечной артерии на PSV в брюшной аорте. Нормальный MAR обычно немного превышает 1,0. В целом MAR, связанный с гемодинамически значимым стенозом, превышает 3,0. Мы находим это соотношение особенно полезным у пациентов с аномально высокими или низкими скоростями в аорте и ветвях сосудов. Низкая скорость кровотока наблюдается у пациентов с нарушением функции сердца и диффузным атеросклеротическим заболеванием. Значительный стеноз может наблюдаться при более низких скоростях, иногда менее 200 см/сек. MAR более 3,0 предполагает тяжелый стеноз, даже если PSV в месте стеноза ниже установленного порога для поражения высокой степени. И наоборот, повышенные скорости могут возникать у пациентов без основного стеноза. Это особенно наблюдается у молодых людей и детей с высоким сердечным выбросом или повышенным метаболическим состоянием. Хотя у этих пациентов выявляются повышенные скорости, не наблюдается очагового повышения скорости или значительного увеличения MAR, позволяющего заподозрить серьезное заболевание. Валидация MAR основана на нашем опыте и недавнем ретроспективном обзоре более 1000 абдоминальных допплеровских исследований, выполненных в нашем учреждении. MAR больше или равный 3,5 продемонстрировал специфичность 87% и NPV 81% для выявления значительного стеноза брыжеечной артерии.

Роль дуплексного ультразвука в наблюдении после мезентериальной реваскуляризации (стент-ангиопластика и оценка шунтирования)

В настоящее время хирургическая реваскуляризация остается методом выбора для большинства пациентов с клиническими симптомами и ангиографическими признаками ХМИ. Для улучшения кровотока в брыжеечных сосудах использован весь спектр сосудистых реконструктивных методик, включая шунтирование, эндартерэктомию, реимплантацию и ангиопластику. Предпочтительная техника еще не установлена, и выбор операции зависит от клинических обстоятельств и решения оперирующего хирурга. Результаты различных методик реваскуляризации в целом удовлетворительны и вполне сопоставимы. Несмотря на сильные институциональные предпочтения, ни одно проспективное рандомизированное клиническое исследование не выявило четкого превосходства какого-либо отдельного метода реваскуляризации. 

Дуплексное тестирование проводится для оценки функциональной проходимости после процедур висцерального шунтирования или ангиопластики с установкой эндоваскулярного стента. Целью дуплексного наблюдения после вмешательства на висцеральной артерии является выявление рецидивирующего стеноза, который может развиться и вызвать симптомы ишемии кишечника. Рестеноз стента, который развивается у 20–40% пациентов после СМА или чревной ангиопластики, обусловлен гиперплазией миоинтимы.В своей практике Армстронг  использует следующие критерии для выявления значительного стеноза шунта или места стент-ангиопластики: PSV более 300 см/сек с EDV более 50–70 см/сек, наличие постстенотической турбулентности или трансплантат PSV менее 40 см/сек. Критерии окклюзированного участка ангиопластики или шунтирующего трансплантата включают четко визуализируемый сосуд и отсутствие обнаружения цветного допплеровского потока или сигналов спектрального потока в окклюзированном месте ангиопластики или шунтирующего трансплантата. Кроме того, формы сигналов от средней и дистальной СМА оцениваются на предмет демпфирования скорости кровотока из-за проксимального окклюзионного заболевания и недостаточного кровотока в коллатеральной артерии. После положительного результата дуплексного сканирования на предмет рестеноза следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования с помощью ангиографии для подтверждения тяжести поражения и потенциального вмешательства. Шунтированные трансплантаты визуализируются по всей длине на предмет сужения просвета или нарушений цветового потока, уделяя особое внимание проксимальным и дистальным участкам анастомоза. Запись спектральной формы трансплантата и измерение объема облегчают диагностику стеноза трансплантата и прогрессирования заболевания, когда полная визуализация трансплантата затруднена. В своей сосудистой лаборатории Армстронг обнаружил, что интерпретируемое исследование можно получить у 80% пациентов, при этом основным ограничением является наличие избыточного количества газов в кишечнике. Он утверждает, что увеличение PSV более 150 см/сек при серийном тестировании было связано с развитием либо клинических симптомов, либо ангиографического стеноза. Хотя рекомендации по наблюдению за вмешательствами на сонных артериях и нижних конечностях были утверждены, аналогичные критерии прогнозирования стеноза после мезентериальной реваскуляризации продолжают развиваться. Среди зарегистрированных серий реваскуляризаций брыжеечной артерии только клиническое наблюдение не позволило точно предсказать окклюзию трансплантата и было связано с чувствительностью всего лишь 33%.  По этой причине дуплексное тестирование следует использовать для наблюдения за мезентериальным шунтированием и стентами, чтобы улучшить показатели проходимости и предотвратить тромбоз трансплантата/стента.

Ключи к успешному экзамену

Ключом к успешному абдоминальному допплеровскому исследованию являются адекватная подготовка пациента, современное ультразвуковое оборудование, опыт врача, проверенные диагностические критерии и корреляция с подтверждающими исследованиями, если таковые имеются. Большинству наших пациентов мы назначаем утреннее ультразвуковое исследование после ночного голодания. Абдоминальные допплеровские исследования обычно проводятся нашими более опытными сонографистами. Они предпочитают проводить эти исследования на наших лучших допплеровских аппаратах. Наши младшие специалисты по УЗИ и стажеры наблюдают и выполняют эти исследования под руководством более опытных старших технологов.

Мы используем практический подход к интерпретации абдоминальных допплеровских исследований. Подобно другим допплеровским исследованиям, значительные артериальные окклюзионные заболевания обычно связаны с нарушениями серой, цветной и импульсной допплерографии. Оценка по шкале серого должна выявить атеросклеротическую бляшку или тромб в месте стеноза или окклюзии ( рис. 29-10 ). Отсутствие бляшки, утолщения стенки или тромба снижает вероятность стенотического поражения визуализируемого сегмента сосуда.

РИСУНОК 29-10А . Сагиттальное полутоновое изображение брюшной аорты. Видна выраженная кальцинированная бляшка с неравномерностью просвета. B: Цветное допплеровское изображение брюшной аорты демонстрирует искажение цветов, подозрительное на стеноз. C. Импульсная допплерография брюшной аорты в месте нарушения кровотока выявила увеличение скоростей, соответствующее умеренному стенозу.

Цветная допплерография чрезвычайно полезна при диагностике стенозов и окклюзий. Сужение просвета, искажение цветового потока, артефакты цветового шума и наличие коллатеральных сосудов являются важными данными цветной допплерографии при артериальном стенозе ( рис. 29-11 ). Поиск этих данных («допплеровских признаков») с помощью цветной и энергетической допплерографии облегчает диагностику стеноза. Отсутствие цветного кровотока в сосуде приводит к диагнозу артериальной окклюзии. Это подтверждается отсутствием артериальных сигналов при импульсном допплеровском исследовании. Реверс кровотока в брыжеечных артериях является дополнительным признаком серьезного заболевания мезентериального кровообращения. Реверс кровотока в печеночных и гастродуоденальных артериях наблюдается при окклюзии чревной артерии. Аналогичным образом, изменение кровотока в СМА наблюдается при окклюзии источника этого сосуда. Наличие цветного шума увеличивает подозрение на значительный стеноз ( рис. 29-12 ). Шумовые артефакты также связаны с артериовенозными фистулами и псевдоаневризмами. Цветовые шумы возникают из-за низкоуровневых частотных сдвигов. Эти частотные сдвиги возникают, когда высокоскоростные струи вызывают вибрации в тканях, окружающих стенозированное поражение. Импульсная допплерография в месте синяка обычно показывает повышенное PSV.

РИСУНОК 29-11 A. Совмещение цветового потока (стрелка) позволяет быстро идентифицировать стеноз проксимальной чревной артерии (CEL). АО, аорта. B. Импульсная допплерография проксимального отдела чревной артерии демонстрирует увеличение скорости, соответствующее стенозу.

РИСУНОК 29-12. Выраженный цветной шум (стрелки) отмечается в области отхождения чревной артерии, что соответствует тяжелому стенозу. АО, аорта.

Импульсная допплерография имеет важное значение для выявления и характеристики стеноза и окклюзии. Импульсная допплерография демонстрирует повышенные скорости и постстенотическую турбулентность, что является признаком гемодинамически значимого поражения ( рис. 29-13 ). У большинства пациентов скорость PSV более 200 см/сек связана со стенозом. Помимо взятия пробы из места стеноза, важно взять пробу из постстенотической области. Постстенотический сигнал подтверждает наличие поражения, снижающего давление. В постстенотической зоне систолическая струя распадается на вихревые токи, при этом эритроциты движутся в разных направлениях с разными скоростями. Это называется постстенотической турбулентностью и рассматривается как форма волны с более низкой скоростью и неровными границами, обычно с одновременным двунаправленным характером (см. рисунок 29-13 ). Эта «лохматая» форма волны видна в пределах 1–2 см дистальнее стеноза и исчезает по мере удаления от стеноза. Постстенотические волны обычно также демонстрируют задержку пика систолы, которая называется паттерном tardus-parvus. Округлая форма волны с низкой скоростью, характерная для потока tardus-parvus, является маркером проксимального стеноза или окклюзии ( рис. 29-14 ).

РИСУНОК 29-13А . Спектральный анализ области нарушения кровотока в чревной (ЧЕЛ) артерии демонстрирует заметно повышенные пиковые систолические скорости, соответствующие значительному стенозу. САГ, сагиттальный. B. Импульсная допплерография постстенотической области выявляет поток с низкой скоростью и неровными границами, медленный систолический подъем и двунаправленный характер потока.

РИСУНОК 29-14. На этом монтаже сигналов показан непрерывный высокоскоростной поток в месте стеноза верхней брыжеечной артерии (SMA) (короткая стрелка) и низкоскоростные округлые (tardus-parvus) сигналы (длинная стрелка) в постстенотической зоне. Обратите внимание на аномальную турбулентную структуру цветового потока в SMA. АО, аорта.

Подводя итог, можно сказать, что обнаружение бляшек на изображениях в оттенках серого, сужение, искажение изображений и шумовые артефакты на цветной допплерографии, а также повышенные пиковые систолические скорости и соотношения с постстенотической турбулентностью на импульсной допплерографии типичны для поражения высокой степени злокачественности. Дальнейшее исследование оправдано, если есть несоответствие между результатами серой, цветной и импульсной допплерографии. Мы рекомендуем другие неинвазивные тесты, включая КТ или МР-ангиографию, в сложных случаях, когда результаты исследования неопределенны и вмешательство не показано немедленно.

Подводные камни

При оценке брыжеечных артерий следует учитывать несколько ошибок. Как было сказано ранее, существуют нормальные варианты сосудистой анатомии, которые исследователи должны распознать. К таким вариантам относятся замещенная правая печеночная артерия, отходящая не от чревного ствола, а от СМА, аномальное отхождение общей печеночной артерии от СМА или аорты и общий чревный ствол СМА. Форма волны печеночной артерии с низким сопротивлением может быть ошибочно истолкована как увеличение диастолического кровотока, связанное со стенозом СМА. Этой ловушки можно избежать, если следить за ходом этих артериальных ветвей.

Потенциальной ловушкой стеноза чревной артерии является синдром срединной дугообразной связки (MALS). Срединная дугообразная связка (MAL) представляет собой фиброзную дугу, которая объединяет ножки диафрагмы по обе стороны от отверстия аорты. MAL обычно проходит чуть выше чревной артерии. У некоторых людей MAL проходит кпереди от чревной артерии и может вызывать сдавление чревной артерии во время выдоха вследствие движения диафрагмы вверх. При импульсной допплерографии механическое сдавление чревной артерии MAL обнаруживается по увеличению PSV во время выдоха. Однако на вдохе чревная артерия находится в несжатом (нейтральном) каудальном положении и наблюдается нормальный PSV. При подозрении на MALS необходимо измерить скорость вдоха и выдоха ( рис. 29-15 ). Хроническая компрессия чревной артерии MAL может привести к фиксированному стенозу чревной артерии с повышенным PSV, который сохраняется на вдохе.

РИСУНОК 29-15А . Синдром срединной дугообразной связки. Цветное допплеровское изображение показывает вид «рыболовного крючка» (стрелка) чревной артерии (CEL) на выдохе. АО, аорта. B. Импульсная допплерография чревной артерии на выдохе показывает повышенные скорости из-за сдавления срединной дугообразной связки. C. Отмечается заметное снижение пиковой систолической скорости в чревной артерии на вдохе.

Допплерография брыжеечных сосудов, особенно чревной артерии, может быть затруднена из-за извитости сосудов. В этих сосудах может оказаться невозможным поддерживать постоянный угол инзонации. Увеличение доплеровских углов может привести к ложному увеличению измерений скорости. Следует также помнить, что в висцеральных сосудах существует широкий диапазон нормальных скоростей. ²²

Низкая скорость кровотока в брыжеечных артериях может быть обусловлена ​​аневризматическим расширением брюшной аорты. Это одна из причин, по которой при оценке брыжеечных артерий следует включать брюшную аорту ( рис. 29-16 ). Повышенный PSV возникает при выраженном сужении брюшной аорты. Эти высокоскоростные сигналы могут передаваться в брыжеечные артерии, что указывает на стеноз мезентериальных артерий. Включение MAR полезно в этой ситуации, поскольку коэффициент не будет повышен. Переменная скорость кровотока может наблюдаться у пациентов с сердечными аритмиями, вызванными непропорционально высоким сердечным выбросом во время постэктопических сердечных сокращений ( рис. 29-17 ). Цветная и импульсная допплерография также позволяет обнаружить аневризматическое расширение брыжеечных сосудов ( рис. 29-18 ).

РИСУНОК 29-16А . Изображение в оттенках серого демонстрирует аневризму брюшной аорты размером 3,5 см. АО, аорта. Б. Цветная и импульсная допплерография аневризмы показывает низкую скорость кровотока с пиковой систолической скоростью 32 см/сек.

РИСУНОК 29-17. Импульсная допплерография нижней брыжеечной артерии (НБА) демонстрирует переменные пиковые систолические скорости вследствие сердечной аритмии. Вторичных признаков стеноза не выявлено.

РИСУНОК 29-18. Аневризма чревной артерии. Просвет чревной артерии расширен (стрелка) и на цветном допплеровском изображении наблюдается нарушение кровотока. АО, аорта.

При наличии выраженного стеноза одного из брыжеечных сосудов может наблюдаться увеличение скорости кровотока в другом брыжеечном сосуде, вызванное компенсаторным притоком крови в кишечник. ⁴⁰ Считается, что компенсаторное увеличение кровотока обеспечивает перфузию коллатеральных каналов (т.е. панкреатодуоденальной артерии), которые существуют между чревной артерией и СМА. Повышенные скорости будут обнаружены по всему нестенозированному сосуду, в отличие от очагового увеличения скорости, наблюдаемого в стенозированном сосуде. В этой ситуации может помочь отсутствие вторичных признаков стеноза, таких как искажение цветового потока, артефакты шумов и формы волн тардус-парвус. Как отмечалось ранее, низкие скорости мезентериальных артерий могут наблюдаться у пожилых пациентов и пациентов с плохим сердечным выбросом, даже при значительном мезентериальном заболевании. ⁴¹ И наоборот, повышенные скорости обычно наблюдаются у более молодых пациентов при отсутствии значительного мезентериального стеноза. Коэффициенты скоростей, как правило, работают лучше, чем критерии PSV, у этих пациентов, у которых исходные скорости выходят за пределы нормального диапазона. Повышенные скорости также могут отмечаться в сосудах, служащих основными коллатеральными каналами. Наконец, необходим тщательный сбор анамнеза натощак или недавнего приема пищи, чтобы избежать неправильной интерпретации повышенного PSV на основании постпрандиального увеличения кишечного кровотока. ¹

Выводы

Допплерография доказала свою эффективность в выявлении стеноза и окклюзии брыжеечной артерии. Для начала исследования необходима правильная подготовка пациента и использование чувствительного допплеровского оборудования. Опыт оператора и знание технических приемов повышают точность и сокращают время исследования. Наконец, ключом к успеху диагностики также является использование проверенных диагностических критериев и корреляция с подтверждающими исследованиями.