Ультразвуковая оценка внематочной беременности
Рис. 25.1
Трансвагинальное УЗИ: раннее внутриутробное плодное яйцо, «внутридецидуальный признак»
Рис. 25.2
Трансвагинальное УЗИ: внутриматочный псевдомешок, связанный с внематочной беременностью
Ямочный мешок является первой видимой структурой внутри плодного яйца и представляет собой отчетливую круглую структуру с ярким эхогенным краем и сонолюцентным центром (рис. 25.3 ) и распознается через 3 недели после зачатия (5 недель после последней менструации). Эмбрион впервые распознается по утолщению по краю ямочного мешка (рис. 25.4 ), а движения сердца эмбриона можно впервые наблюдать через 3,5–4 недели после зачатия (5,5–6 недель после последней менструации). период). При наличии точных дат беременности внутриматочную беременность, независимо от количества эмбрионов, следует идентифицировать в полости эндометрия с помощью трансвагинального УЗИ к 24 эмбриональным дням или 38 менструальным дням (точный 28-дневный менструальный цикл). Это точное определение беременности не зависит от уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Без такого точного датирования беременности и отсутствия внутриутробной беременности, выявленной с помощью трансвагинальной сонографии, «недиагностического УЗИ», для интерпретации ультразвукового исследования необходим уровень ХГЧ в сыворотке крови [ 6 ]. Предупреждение: из-за различий в технических и интерпретационных возможностях вагинального УЗИ и лабораторных уровнях ХГЧ, прежде чем приступить к лечению предполагаемой внематочной беременности, особенно метотрексатом, дайте каждой беременности «преимущество сомнения». Будьте уверены в диагнозе или используйте диагностическую лапароскопию для подтверждения.
Рис. 25.3
Трансвагинальное УЗИ: внутриматочное плодное яйцо, содержащее желточный мешок.
Рис. 25.4
Трансвагинальное УЗИ: утолщенный край желточного мешка, представляющий собой ранний развивающийся эмбрион (может присутствовать эмбриональная сердечная деятельность)
Дополнительную информацию можно получить при трансвагинальном ультразвуковом измерении эхо-сигнала эндометрия на ранних сроках беременности, до распознавания плодного яйца. Спандорфер и Барнхарт сообщили о статистически различной толщине эхо-сигнала эндометрия у пациенток с нормальной внутриутробной, неудачной внутриутробной и внематочной беременностью [ 7 ]. У пациенток с нормальной беременностью толщина эхокардиограммы эндометрия составляла 13,42 ± 0,68 мм. Напротив, у женщин с неудачной внутриутробной и внематочной беременностью размер составил 9,28 ± 0,88 и 5,95 ± 0,35 мм соответственно ( P < 0,01). В этом отчете у 97% пациенток с эхом не более 8 мм была аномальная беременность, и 71% этих аномальных беременностей были внематочными по локализации. Только 41% пациентов с толщиной эхосигнала более 8 мм были аномальными и только 14,7% имели эктопическую локализацию. Ни у одной пациентки с толщиной эхо-сигнала эндометрия более 13 мм не было внематочной беременности, и ни у одной пациентки с толщиной эхо-сигнала эндометрия менее 6 мм не было нормальной беременности. Это хорошо стратифицированные различия, но другие авторы наблюдали гораздо большее совпадение с измерениями эхо-сигналов эндометрия.
Обычно трансвагинальная ультразвуковая идентификация внутриматочной беременности достоверно исключает внематочную имплантацию, за исключением случаев гетеротопной беременности: сосуществования внематочной имплантации с внутриматочной беременностью. Естественное возникновение гетеротопической беременности составляет 1 на 4000 беременностей, но частота гораздо выше у беременностей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Если клиническая картина или аномальные результаты УЗИ органов малого таза позволяют предположить внематочную беременность, несмотря на визуализацию внутриутробной беременности, следует рассмотреть диагноз гетеротопной беременности с вероятной необходимостью диагностического подтверждения и лечения с помощью лапароскопии.
Возможность внематочной беременности часто рассматривается до того, как ХГЧ достигнет дискриминационной зоны и до распознавания ультразвуком [ 8 ]. Уровень хорионического гонадотропина человека увеличивается экспоненциально на ранних сроках нормальной беременности и должен повышаться как минимум на 53% за 48 часов [ 9 ]. Этот экспоненциальный рост менее надежен после 10 000 мМЕ/мл, и на этом уровне беременность лучше оценить с помощью УЗИ. Пятнадцать процентов нормальных внутриматочных беременностей могут демонстрировать аномальный ранний подъем ХГЧ, но для большинства гестаций, когда повышение ХГЧ является аномальным, находится на плато или падает, подтверждается аномальная беременность, но не ее местоположение [ 10 ].
Шейная беременность
Менее 1%, и это самые редкие случаи, имплантируются в цервикальный канал ниже уровня внутреннего зева шейки матки [ 11 , 12 ]. Этиология таких имплантаций неизвестна, но предрасполагающие факторы включают предшествующее выскабливание матки, искусственный аборт, синдром Ашермана, лейомиомы, наличие внутриматочной спирали, экстракорпоральное оплодотворение и предшествующее внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола [ 13-16 ] .
До того, как сейчас стало широко использоваться трансвагинальное УЗИ на ранних сроках беременности, беременность на шейке матки часто диагностировалась во время самопроизвольного аборта или достигала второго триместра, что было связано с опасным для жизни кровотечением, часто требующим гистерэктомии в качестве лечения. Обычно первой жалобой является безболезненное вагинальное кровотечение, а при осмотре в зеркалах может быть обнаружен открытый наружный зев шейки матки с наличием мясистого эндоцервикального образования. При раннем трансвагинальном УЗИ эти имплантации легко выявляются (рис. 25.5 ) и, таким образом, их можно лечить консервативными методами, сохраняющими фертильность.
Рис. 25.5
( а ) Трансвагинальное УЗИ, срединное сагиттальное изображение: цервикальная беременность (закрытая стрелка) указывает на цервикальную беременность, внутри (открытая стрелка) указывает на цервикальный канал. ( б ) Трансвагинальное УЗИ: 3D-изображение цервикальной беременности (закрытая стрелка) указывает на внутренний зев шейки матки.
Рэнкин предположил, что для диагностики шеечной беременности с помощью ультразвукового исследования необходимы 4 критерия: увеличение шейки матки, увеличение матки, диффузные аморфные внутриматочные эхокардиограммы и отсутствие внутриматочной беременности [ 17 ]. Тимор-Трич и др. уточнены критерии включения плаценты и всего хорионического мешка, содержащего плод, который должен находиться ниже внутреннего зева шейки матки, а цервикальный канал должен быть расширен и иметь бочкообразную форму [ 18 ].
При необходимости исключить диагноз продолжающегося самопроизвольного аборта наличие эмбриональной сердечной деятельности и/или допплерографии, указывающих на прикрепление сосудов, подтверждает живую беременность.
Беременность яичников
От половины процента до почти 3% внематочных имплантируются внутри яичника [ 11 , 19 ]. Яичниковая беременность, как и другие внетрубные беременности, может протекать без обычных ожидаемых предшествующих факторов риска внематочной беременности, но, по-видимому, имеет сильную связь с зачатием при использовании внутриматочного контрацептива [ 20 , 21 ]. Признаки и симптомы аналогичны другим внематочным беременностям: положительный тест на беременность, боли в животе и вагинальное кровотечение.
До операции поставить диагноз яичниковой беременности сложно. Ультразвуковое исследование, предполагающее имплантацию яичника, представляет собой кистозное образование со стенками внутри яичника или рядом с ним, но это не исключает желтого тела и имплантации маточных труб. Допплерография не позволяет отличить желтое тело от имплантации яичника (рис. 25.6 ). Этот диагноз обычно является патологоанатомическим: устанавливается путем микроскопического исследования хирургически удаленного образования придатка, лапаротомии или лапароскопии, на основе критериев Шпайгельберга: труба должна быть неповрежденной и отчетливо отделена от яичника, плодное яйцо должно занимать нормальное анатомическое положение. яичника, плодное яйцо должно быть соединено с маткой маточно-яичниковой связкой, а в стенке плодного яйца должна быть видна неоспоримая ткань яичника [ 22 ].
Рис. 25.6
( а ) Трансвагинальное УЗИ кисты желтого тела яичника. ( б ) Трансвагинальное УЗИ: цветная допплерография кисты желтого тела яичника.
Лапароскопическому хирургу важно понимать, что яичниковая беременность при непосредственном осмотре может выглядеть как киста желтого тела яичника, и только цистэктомия и патология позволят установить истинный диагноз. Однако, когда эктопия придатков диагностируется с помощью нехирургического алгоритма, консервативная медикаментозная терапия может быть успешной без точного диагноза локализации.
Брюшная беременность
Менее 1% внематочных беременностей имплантируются в брюшную полость [ 11 , 23 ]. Патогенез абдоминальной имплантации является спорным. Многие из них являются результатом вторичной нитации в брюшной полости после трубного аборта, разрыва маточных труб или матки [ 24 ]. Истинная первичная абдоминальная имплантация должна соответствовать критериям Стаддифорда. Стаддифорд, сообщая о первичной перитонеальной имплантации в 1942 году, установил три критерия такой первичной брюшной беременности: нормальные фаллопиевы трубы без признаков недавней или отдаленной травмы, отсутствие каких-либо маточно-перитонеальных свищей и наличие беременности, связанной исключительно с брюшиной. поверхности и достаточно рано, чтобы исключить возможность вторичной имплантации после первичной локализации внутри трубки [ 25 ].
Наиболее частым местом абдоминальной имплантации является задний тупиковый мешок, за которым следуют среднесальпинкс, сальник, кишка и ее брыжейка, а также брюшина стенок таза и брюшной полости, включая передний тупик [23 ] . . Другие зарегистрированные места локализации включают забрюшинное пространство, аппендикс, печень и селезенку [ 26-31 ] .
Благодаря повсеместному использованию визуализации на ранних сроках беременности диагноз может быть подтвержден на раннем сроке беременности, но для этого требуется визуализация, демонстрирующая непрерывность шейки матки и матки без содержимого беременности, как и при других внематочных имплантациях. Наличие образования придатков, указывающего на внематочную беременность, когда внутриутробная беременность не выявлена, может быть внематочной беременностью любой локализации, включая брюшную имплантацию. Несоблюдение основных принципов УЗИ может привести к упущению диагноза. Такая ранняя диагностика может снизить материнскую смертность за счет внутриутробной смертности, при этом перинатальная смертность составляет 40–95 % [ 32 ].
Рубец от кесарева сечения, внематочная беременность
Хотя раньше это было редкостью, частота имплантации беременности в рубец от предшествующего кесарева сечения увеличивается из-за увеличения количества кесаревых сечений. Естественная история такого состояния неизвестна, но разрыв рубца на матке и кровотечение даже в первом триместре кажутся вероятными, если беременность сохраняется, с возможными серьезными материнскими заболеваниями и возможной необходимостью гистерэктомии и последующей утратой фертильности. Ранняя диагностика такой имплантации проводится только при высоком уровне настороженности: раннее УЗИ у женщины, перенесшей ранее кесарево сечение (рис. 25.7 ).
Рис. 25.7
( а ) Трансвагинальное УЗИ: срединное сагиттальное изображение при беременности в анатомическом расположении рубца от предыдущего кесарева сечения. ( б ) Трансвагинальное УЗИ: 3D-рендеринг эктопического рубца от кесарева сечения.
Разрушение или рубцевание эндометрия и миометрия могут предрасполагать к аномальной имплантации беременности. Прилипание или инвазия трофобластов усиливается, когда скудная децидуализация нижнего сегмента матки дополнительно нарушена предшествующим разрушением миометрия. Имплантация беременности в рубец на матке после предшествующего кесарева сечения отличается от внутриматочной беременности с приросшей плацентой. Имплантация рубца при кесаревом сечении представляет собой гестацию, полностью окруженную миометрием и фиброзной тканью рубца и отделенную от полости эндометрия или маточной трубы (рис. 25.7 ). Механизм, который, скорее всего, объясняет имплантацию рубца, как и интрамуральную имплантацию, представляет собой инвазию в миометрий через микроскопический тракт. Считается, что, как и при интрамуральной беременности, такой канал развивается в результате травмы предшествующих операций на матке, таких как выскабливание, кесарево сечение, миомэктомия, метропластика, гистероскопия и даже ручное удаление плаценты [ 33-35 ]. Временной интервал между такой травмой и последующей беременностью может повлиять на события имплантации. Некоторые из зарегистрированных случаев были диагностированы и пролечены в течение нескольких месяцев после предшествующего кесарева сечения, что позволяет предположить, что неполное заживление рубца на матке может способствовать имплантации рубца [ 36 , 37 ].
Ранняя диагностика с помощью ультразвука может предложить варианты лечения, позволяющие избежать разрыва матки и кровотечения и тем самым сохранить матку. Дифференциальный диагноз между самопроизвольным абортом, шейно-истмической беременностью и имплантацией в рубец от кесарева сечения может быть трудным. Для диагностики рубцовой беременности при кесаревом сечении необходимо использовать строгие критерии ультразвуковой визуализации. УЗИ должно выявить пустую полость матки, пустой цервикальный канал, развитие плодного яйца в передней части перешейка матки и отсутствие здорового миометрия между мочевым пузырем и плодным мешком — последний критерий, позволяющий дифференцировать шейно-истмический имплантация [ 38 ].
Хотя беременность в рубце после кесарева сечения является редким явлением, только при высоком индексе подозрения и использовании ранней эндовагинальной сонографии диагноз может быть поставлен достаточно рано, чтобы предотвратить разрыв, ведущий к значительной материнской заболеваемости и потере будущей фертильности. Клинический анамнез и эндовагинальное УЗИ могут помочь отличить беременность в рубце от кесарева сечения от неполного аборта и шейно-истмической беременности. Точная локализация ранних сроков беременности с помощью трансвагинального УЗИ должна поощряться у всех пациенток с угрожающей гестационной патологией. Сагиттальный ультразвуковой снимок вдоль длинной оси матки, через плодное яйцо, позволяет точно локализовать имплантацию рубца от кесарева сечения (рис. 25.7 ).
Интерстициальная внематочная беременность
Два-три процента внематочных женщин имплантируются в интерстициальную часть фаллопиевой трубы, ту часть трубы, которая переходит из полости эндометрия в перешеек трубы через стенку миометрия [ 11 ]. Интерстициальная, или роговая, часть маточной трубы извилистая, диаметром 0,7 мм и длиной 1–2 см [ 39 ]. Это относительно толстый сегмент маточной трубы с большей способностью расширяться перед разрывом, чем более дистальные части маточной трубы [ 40 ]. Поскольку имплантация в этой части маточной трубы все еще происходит «внутри трубы», она связана с теми же общепризнанными факторами риска трубной внематочной беременности. Ни один фактор не отличает женщин с интерстициальной беременностью от женщин с истмической или ампулярной внематочной беременностью.
Трансвагинальное УЗИ является основным методом диагностики интерстициальной имплантации (рис. 25.8 ). Однако многие ранние УЗИ показывают, что эти беременности окружены миометрием и их можно ошибочно принять за нормально имплантированную беременность. Ультразвуковые данные, которые позволяют предположить интерстициальную имплантацию, включают выявление эхогенной линии между плодным мешком и полостью эндометрия, «признак интерстициальной линии», пустую полость матки с эксцентрично расположенным вне полости эндометрия плодным мешком с тонкой мантией. окружающего миометрия толщиной менее 5 мм [ 41 ]. В совокупности эти ультразвуковые данные специфичны на 88–93%, но имеют чувствительность только 40% [ 42 , 43 ]. Корональные изображения, полученные с помощью 3D-сонографии, помогают выявить эти особенности [ 44 ] (рис. 25.8 ).
Рис. 25.8
( а ) Трансвагинальное УЗИ: поперечный вид дна матки, демонстрирующий асимметрично имплантированную беременность, опасения по поводу интерстициальной эктопии. ( б ) Трансвагинальное УЗИ: 3D-рендеринг, подтверждающий интерстициальную имплантацию беременности. ( открытые стрелки) Укажите на плодное яйцо.
Интерстициальную внематочную беременность часто ошибочно называют «роговой внематочной». Роговая беременность относится к беременности в роге двурогой матки, сообщающейся или несообщающейся, и клинический исход этой имплантации сильно варьируется и зависит от размера и способности к расширению пораженного рога [ 40 ].
Угловые беременности имплантируются в один из боковых углов полости матки, медиальнее маточно-трубного соединения, и их следует отличать от интерстициальных имплантаций. Угловые беременности приводят к асимметричному увеличению матки (рис. 25.9 ). Что отличает интерстициальную внематочную беременность от угловой беременности, так это то, что при лапароскопическом исследовании выпуклость при интерстициальной беременности располагается латеральнее круглой связки, тогда как при угловой беременности выпуклость располагается медиальнее круглой связки, смещая круглую связку латерально. Более трети угловых беременностей заканчиваются ранним абортом, но у тех, у кого продолжаются боли в области таза, упорное вагинальное кровотечение, задержка плаценты во время третьего периода родов и редко разрыв матки, можно ожидать осложнений.
Рис. 25.9
Трансвагинальное УЗИ: угловая беременность
Внематочная после гистерэктомии
В мировой литературе зарегистрировано всего 56 случаев внематочной беременности после гистерэктомии, которые редко можно подозревать до хирургического вмешательства [ 45 ]. Более половины таких беременностей были «ранними», поскольку на момент гистерэктомии существовала нераспознанная доклиническая беременность: предимплантированная оплодотворенная яйцеклетка находилась в пути и была ограничена фаллопиевой трубой, или сперматозоиды присутствовали в фаллопиевой трубе, когда гистерэктомия была выполнена в периовуляторный период, что позволило осуществить послеоперационное оплодотворение и имплантацию маточных труб. В таких обстоятельствах нельзя ожидать, что немедленный тест на беременность перед гистерэктомией будет положительным. Эктопия «позднего манифеста» возникала после всех типов гистерэктомии и даже через 12 лет после гистерэктомии. Эти внематочные беременности после гистерэктомии возникают с сохранением одного или обоих яичников и наличием вагинально-трубного или вагинально-перитонеального свища, обеспечивающего доступ вагинально имплантированной спермы к овулировавшим яйцеклеткам.
Поскольку симптомы внематочной беременности могут быть имитированы обычными непосредственными осложнениями после гистерэктомии, такими как длительная боль в животе, образование гематомы таза, инфекция вагинальной манжетки и вагинальное кровотечение, в большинстве случаев после гистерэктомии внематочную беременность редко можно ожидать до тех пор, пока не будет проведена дополнительная визуализация или не будет проведено повторное исследование. операция подтверждает диагноз.
Краткое содержание
Внематочная беременность встречается в одной из каждых 50 беременностей. Раннее трансвагинальное УЗИ позволяет выявить большинство, если не все, ранних беременностей и должно проводиться на всех ранних сроках беременности с симптомами гестационной патологии или высокой вероятностью внематочной беременности на основании гинекологического анамнеза. При подозрении на патологию плода раннюю вагинальную сонографию следует провести независимо от уровня ХГЧ. Поздняя диагностика внематочной беременности увеличивает риск потери фертильности, а также материнской заболеваемости и смертности. Многие нетрубные эктопические локализации можно диагностировать с помощью ранней трансвагинальной сонографии, а затем при успешном медикаментозном лечении. Беременность неизвестного происхождения, если она диагностирована на ранней стадии и подтверждена внематочная, также может успешно лечиться консервативно. Медикаментозное лечение чаще оказывается неэффективным при более поздних сроках живой внематочной беременности, что может произойти и при нетрубной внематочной беременности, требующей хирургического вмешательства [ 46 ]. Поэтому крайне разумно диагностировать патологию беременности на ранних стадиях с помощью трансвагинальной сонографии.