Ультразвуковое исследование глаз 2

Ключевые моменты

• • 

Измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD) с помощью УЗИ глаза обеспечивает быстрый неинвазивный количественный метод оценки повышенного внутричерепного давления у постели больного, при этом измерение > 5 мм считается повышенным.

• • 

Ультразвуковое исследование глаза является ценным инструментом в оценке травмы глаза и может использоваться для выявления инородного тела, разрыва глобуса, травматического отслоения, вывиха хрусталика и кровоизлияния в стекловидное тело.

• • 

У пациентов с безболезненной потерей зрения УЗИ глаза может быть использовано для оценки наличия задней отслойки стекловидного тела или сетчатки, а также наличия кровотока в центральной артерии и вене сетчатки.

Справочная информация

Поверхностное расположение глаза и заполненный жидкостью состав идеально подходят для ультразвукового исследования у постели больного. Четко очерченные границы глазного яблока и более глубокие структуры глаза, включая зрительный нерв, артерию сетчатки и вену сетчатки, можно легко визуализировать с помощью ультразвука. Хотя использование УЗИ глаза появилось в офтальмологической литературе с конца 1950-х годов, диагностический потенциал УЗИ глаза на месте оказания медицинской помощи мы начали оценивать только в последнее десятилетие. Требуется минимальная подготовка для приобретения навыков проведения точных ультразвуковых исследований глаза на месте оказания медицинской помощи с целью получения конкретных результатов.

УЗИ глаза у постели больного может предоставить ценную диагностическую информацию, особенно когда физикальное обследование ограничено ярким освещением, отеком лица или болью из-за травмы. Ультразвуковое исследование глаз позволяет быстро определить наличие потенциально угрожающих зрению состояний, когда обследование у офтальмолога или компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть недоступны или отложены. Кроме того, УЗИ глаза позволяет специалистам оценить состояние задней камеры глаза, когда прямая визуализация через хрусталик ограничена гифемой, гипопионом или катарактой. Неинвазивная оценка повышенного внутричерепного давления также может быть выполнена с помощью ультразвукового исследования глаз. Пять основных показаний для проведения ультразвукового исследования глаз::

•  

Потеря зрения (частичная или полная)

•  

Травма глаза

•  

Атравматическая боль в глазах

•  

Внутриглазное инородное тело (IOFB)

•  

Повышенное внутричерепное давление

Нормальная Анатомия

Глаз обычно выглядит как круглая, хорошо очерченная гипоэхогенная структура на ультразвуковом исследовании ( Рисунки 31.1 и 31.2 ). Переднезадний диаметр человеческого глаза составляет 24-25 мм, и у разных людей различия минимальны. Роговица выглядит как тонкий гиперэхогенный слой дугообразной формы, параллельный вышележащему веку и соприкасающийся со склерой. Передняя камера находится под роговицей и заполнена водянистой влагой, поэтому при ультразвуковом исследовании она кажется безэховой. Радужная оболочка и переднее отражение хрусталика образуют заднюю стенку передней камеры и выглядят как гиперэхогенная линия, примыкающая к отверстию зрачка. Хрусталик выглядит как двояковыпуклая структура с отчетливыми передней и задней границами и безэховым центром. Кзади от хрусталика находится большое безэховое пространство, которое является стекловидным телом. У молодых пациентов стекловидное тело кажется черным (безэховым), но у пожилых пациентов небольшие эхо-сигналы низкой интенсивности рассеиваются в стекловидном теле (“поплавки”) из-за синерезиса стекловидного тела или разжижения стекловидного геля. Сетчатка, сосудистая оболочка и склера образуют заднюю границу глазного яблока, и эти слои невозможно нормально дифференцировать с помощью ультразвука, за исключением случаев, когда присутствуют патологические признаки, такие как отслойка сетчатки. Кзади от глазного яблока можно визуализировать зрительный нерв и окружающую его эхогенную ретроорбитальную жировую клетчатку. Зрительный нерв проходит КЗАДИ и выглядит как эхогенная линейная структура, перпендикулярная сетчатке. Гиперэхогенная оболочка окружает зрительный нерв. Зрительный нерв входит в глаз немного ниже и медиальнее заднего полюса земного шара. Благодаря тонкой настройке угла наклона датчика зрительный нерв можно визуализировать в продольном направлении в центре экрана. Центральная артерия и вена сетчатки находятся в центре зрительного нерва и могут быть идентифицированы с помощью цветной допплерографии по дистальному отделу зрительного нерва. Центральную артерию и вену можно отличить друг от друга, оценив формы сигналов с помощью импульсно-волновой допплерографии. Как в поперечной, так и в сагиттальной плоскостях изображения плотные кости орбиты создают акустические тени, которые формируют боковые границы глазного яблока.

Рисунок 31.1

Нормальная анатомия глаза.

Рисунок 31.2

Обычное УЗИ глаза. Анатомические структуры, которые можно визуализировать при обычном УЗИ глаза, включают роговицу, переднюю камеру, радужную оболочку, зрачок, хрусталик, стекловидное тело, сетчатку и зрительный нерв. Сетчатка выглядит как единая структура вместе с сосудистой оболочкой и склерой как задняя стенка глазного яблока.

Получение изображения

Поскольку глаз находится поверхностно и для оценки требуются изображения с высоким разрешением, используется высокочастотный линейный матричный преобразователь (7,5 МГц или выше). Офтальмологи часто используют преобразователи с частотами выше среднего (20-50 МГц) для максимального разрешения, но эти специализированные преобразователи недоступны в большинстве портативных ультразвуковых аппаратов. Следует выбрать режим двумерного (B-режим) ультразвука, и большинство ультразвуковых аппаратов включают предустановку “окулярный”. Следует выполнить оптимизацию настроек усиления в ближней зоне.

Пациент должен находиться в положении лежа на спине. Изголовье кровати может быть приподнято, если пациент не переносит лежания полностью ровно. Обследование проводится при закрытых веках пациента. Как и в любом ультразвуковом приложении, для устранения воздушной границы раздела между датчиком и кожей используется акустическая связующая среда, обычно водорастворимый ультразвуковой гель. Для получения адекватной визуализации все веко должно быть покрыто достаточным количеством ультразвукового геля, при этом датчик помещается на гель без какого-либо давления на глаз. Охлаждение ультразвукового геля приводит к увеличению вязкости и позволяет гел-лю легко укладываться. Ультразвуковой гель безопасен при попадании в глаз, но мы рекомендуем использовать стерильный гель или накладывать на веко прозрачную пленочную повязку, такую как Тегадерм, чтобы предотвратить загрязнение конъюнктивы. Кроме того, прозрачная пленка может улучшить комфорт пациента, и ее следует осторожно снимать, не выдергивая волосы из бровей или ресниц.

Стоя сбоку от пациента, начните сканирование в поперечной плоскости, поместив датчик поперек века так, чтобы маркер датчика был направлен справа от пациента ( рисунок 31.3 ). Запястье врача можно зафиксировать относительно скуловой дуги пациента или переносицы для стабилизации изображения. Попросите пациента смотреть прямо перед собой и определить состояние роговицы, радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Возможно, потребуется расположить датчик немного сбоку и под углом инферомедиально, чтобы получить истинное продольное изображение глаза, включая зрительный нерв. Отрегулируйте глубину изображения, чтобы визуализировать на 1-2 см дальше входа зрительного нерва в глазное яблоко. Систематически наклоняйте датчик, чтобы тщательно визуализировать весь глаз по всему глазному яблоку. Вернитесь к исходному изображению средней части глаза и, удерживая датчик неподвижно, попросите пациента медленно посмотреть во всех четырех направлениях и оценить состояние глаза на предмет каких-либо отклонений. Объекты, которые исчезают при перемещении глаза, скорее всего, являются артефактами, а не истинной патологией. После получения изображения в поперечной плоскости поверните датчик на 90 градусов в сагиттальную плоскость так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента ( рисунок 31.4 ). Получите вид от середины глаза, включая роговицу, радужную оболочку, хрусталик, стекловидное тело, сетчатку и зрительный нерв. Повторите процесс наклона или обмахивания датчика, при этом пациент сохранит неподвижный взгляд. Сканируйте всю орбиту от медиального до латерального краев, отмечая любые аномалии и сопоставляя результаты с теми, которые видны на поперечных изображениях. После возвращения к исходному обзору средней части глаза держите датчик неподвижно и попросите пациента медленно посмотреть во всех четырех направлениях. После получения изображения всего земного шара следует измерить ONSD при поперечном осмотре середины глаза, а центральную артерию и вену сетчатки можно оценить с помощью цветового потока и импульсно-волновой допплерографии.

Рисунок 31.3

Правильное размещение датчика для получения поперечного обзора. Закрытое веко закрывается прозрачной пленочной повязкой. Датчик удерживается как ручка, а пальцы и ладонь опираются на скуловую дугу и переносицу для стабилизации датчика. Обратите внимание на обильное количество геля, используемого для того, чтобы не оказывать никакого давления на глазной шар с помощью датчика.

Рисунок 31.4

Правильное размещение датчика для получения сагиттального обзора.

Повторите ту же процедуру для оценки состояния контралатерального глаза. Может быть полезно сначала просканировать неповрежденный глаз и сравнить внешний вид нормального глаза с любыми аномалиями, обнаруженными в пораженном глазу.

Патологические результаты

Диаметр оболочки зрительного нерва

Зрительный нерв считается частью центральной нервной системы, в отличие от периферической нервной системы, поскольку он является продолжением головного мозга. Оболочка зрительного нерва окружает зрительный нерв и состоит из трех слоев мозговых оболочек. Субарахноидальное пространство, окружающее оболочку зрительного нерва, соприкасается с оболочкой головного и спинного мозга, и одна и та же спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует в субарахноидальном пространстве вокруг головного, спинного мозга и зрительного нерва. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) передается в ЛИКВОР в оболочке зрительного нерва и приводит к расширению оболочки зрительного нерва. Диаметр оболочки зрительного нерва (ONSD) можно измерить с помощью УЗИ глаза, и все большее количество литературы демонстрирует корреляцию между повышенным ONSD и повышенным ВЧД по сравнению с мониторированием внутрижелудочкового давления или данными о повышении ВЧД на компьютерной томографии.

Для точного измерения ONSD необходимо получить продольный вид поперечного сечения оболочки зрительного нерва по оси. Границы оболочки выглядят четко очерченными и параллельны друг другу. Поскольку зрительный нерв входит в глазное яблоко немного ниже и медиальнее заднего полюса, идеальный обзор зрительного нерва позволит увидеть переднюю камеру, радужную оболочку и хрусталик вне оси. Крайне важно получить истинное продольное поперечное сечение оболочки зрительного нерва по оси, поскольку внеосевое изображение приводит к ошибочному измерению ONSD. ONSD следует измерять на 3 мм кзади от того места, где оболочка зрительного нерва соприкасается с сетчаткой. Субарахноидальное пространство в оболочке зрительного нерва расширяется неравномерно, и наибольшая вариабельность и наиболее выраженная реакция на увеличение жидкости в субарахноидальном пространстве происходит на 3 мм кзади от места соединения оболочки зрительного нерва с сетчаткой. Начиная с поперечной плоскости, измерьте ширину оболочки зрительного нерва на 3 мм кзади от сетчатки, а затем поверните датчик по часовой стрелке, чтобы измерить ONSD в сагиттальной плоскости, перпендикулярной вашему первому измерению ( рисунок 31.5 ). Повторите эти шаги на контралатеральном глазу, чтобы получить поперечные и сагиттальные измерения ONSD. ONSD отображается как среднее из этих четырех значений. Любой внутричерепной процесс, вызывающий повышение ВЧД, должен одинаково влиять на ОНСД обоих глаз. Наличие одностороннего повышения ОНСД предполагает латерализующий процесс, такой как неврит зрительного нерва или компрессионная оптическая нейропатия. Отек зрительного нерва также может быть отмечен как выпячивание диска зрительного нерва в сетчатку и переход в стекловидное тело.

Рисунок 31.5

Правильное измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD). Зрительный нерв выглядит как безэховая структура с параллельными стенками, отходящими кзади от сетчатки. Диаметр оболочки зрительного нерва измеряется на 3 мм кзади от сетчатки и у данного пациента составляет 4,78 мм, что составляет <5 мм и находится в пределах нормы.

Предельное значение увеличения ONSD, коррелирующее с увеличением ВЧД, является спорным. Основываясь на первоначальном исследовании ультразвукового измерения ONSD, многие авторы указывают на увеличение диаметра > 5 мм у пациентов старше 4 лет. В двух недавних мета-анализах шести исследований оценивалась корреляция между ONSD и ВЧД > 20 см / ₂ Ч и рассчитаны объединенные чувствительность и специфичность 87-90% и 79-85% соответственно; однако пороговое значение аномального ONSD варьировалось в этих исследованиях от 5,0 до 5,9 мм, при этом в половине исследований использовалось пороговое значение ≥5,7 мм. Мы рекомендуем использовать ONSD > 5 мм как ненормальное у пациентов с клиническими опасениями по поводу повышенного ВЧД, основываясь на текущем объеме литературы.

Отслойка сетчатки и задняя отслойка стекловидного тела

Отслойка сетчатки (RD) и задняя отслойка стекловидного тела (PVD) имеют характерные признаки, которые бывает трудно обнаружить при офтальмоскопии у постели больного, но оба эти состояния можно легко диагностировать с помощью УЗИ глаза. Отслойка заднего стекловидного тела чаще встречается у пожилых пациентов, с большей распространенностью у пациентов с миопией. ПВД возникает из-за отделения стекловидного тела от задней части сетчатки, и пациенты жалуются на то, что видят ”поплавки» или кратковременные вспышки (фотопсия). Отслойка сетчатки происходит из-за отделения чувствительной сетчатки от пигментного эпителия сетчатки. Существует несколько причин отслойки сетчатки, но острая задняя отслойка стекловидного тела с разрывом сетчатки является наиболее распространенной причиной. Клинически отслоению сетчатки может предшествовать увеличение количества плавающих или мелькающих точек, за которыми следует ощущение опускающейся занавески и потеря поля зрения. Если РЗ затрагивает макулу, может произойти потеря центрального зрения и снижение остроты зрения. При ультразвуковом исследовании отслойки сетчатки проявляются в виде толстых, гиперэхогенных мембраноподобных структур с многочисленными складками, которые, по-видимому, приподнимаются над задней поверхностью глазного яблока и перемещаются вместе с движениями глаз ( рисунок 31.6 ). Отслойки стекловидного тела выглядят аналогично линейным структурам, поднятым с задней поверхности глазного яблока ( рисунок 31.7 ), но они тоньше и гладче, чем отслойки сетчатки, и имеют более подвижный, волнообразный вид. Сетчатка прочно прикреплена к сосудистой оболочке кзади у зрительного нерва и переднебоково у зубчатой оболочки в цилиарном теле. Таким образом, отслойки сетчатки не должны пересекать зрительный нерв или распространяться на цилиарное тело, но это может произойти при отслойке стекловидного тела сзади. Макулу можно увидеть только латерально (височно) от зрительного нерва при поперечном просмотре, и с помощью ультразвука можно определить поражение желтого пятна. Отслойка сосудистой оболочки, при которой сосудистая оболочка отделяется от подлежащей склеры, также может казаться похожей на PVD или RD, но отслойку сосудистой оболочки можно отличить по ее гладкой, выпукло-выпуклой форме, которая не смещается при движениях глаз, и возможному распространению кпереди, включая цилиарное тело.

Рисунок 31.6

Обширная отслойка сетчатки. Яркая гиперэхогенная сетчатка видна отделенной от задней стенки глазного яблока и имеет вид толстой складчатой мембраны, типичной для отслойки сетчатки.

Рисунок 31.7

Задняя отслойка стекловидного тела. Задняя отслойка стекловидного тела (ПВД) видна как гладкая блестящая структура над задней стенкой глазного яблока.

Кровоизлияние в Стекловидное тело

Кровоизлияние в стекловидное тело может вызывать такие симптомы, как круги перед глазами, фотопсия и нарушение зрения. Кровоизлияние в стекловидное тело может возникнуть либо спонтанно при диабетической ретинопатии, либо в сочетании с травмой, отслойкой сетчатки или задней отслойкой стекловидного тела. При ультразвуковом исследовании кровоизлияние в стекловидное тело ( рисунок 31.8 ) проявляется неоднородными эхогенными слоями в задней камере, которые могут спадать при движении глаза, подобно одежде в стиральной машине.

Рисунок 31.8

Кровоизлияние в стекловидное тело. Это свежее кровоизлияние в стекловидное тело проявляется в виде наслоения мутного неоднородного эхогенного материала кзади. Обратите внимание, что остальная часть изображения выглядит заросшей. Кровоизлияние в стекловидное тело было едва заметно при обычном увеличении, но стало более заметным, когда увеличение было увеличено.

Вывих хрусталика

Вывих хрусталика является причиной острой потери зрения при тупой травме. В норме хрусталик находится непосредственно кзади от радужки и прикреплен к цилиарному телу подвесными связками. Если эти связки травмированы, хрусталик может сместиться. На УЗИ виден полный вывих хрусталика, когда хрусталик находится в удаленном месте. Чаще всего хрусталик смещен кзади и виден плавающим в стекловидном теле ( рисунок 31.9 ), хотя он может быть смещен кпереди или вбок. Подвывих хрусталика часто бывает более тонким, и его трудно диагностировать. При подозрении на подвывих хрусталика оцените положение хрусталика движениями глаз. Хрусталик обычно остается в фиксированном положении при движении глаза, но если хрусталик подвывихнут, он может соскользнуть за радужную оболочку при движении глаза.

Рисунок 31.9

Смещение хрусталика. Обратите внимание на двояковыпуклую структуру с гиперэхогенными границами, плавающими в стекловидном теле, представляющими смещенный хрусталик.

Внутриглазное Инородное тело

Пациенты с внутриглазным инородным телом (IOFB) обычно жалуются на острую боль в глазах или изменения зрения. IOFBs может быть скрытым или травматичным и приводить к образованию катаракты, инфекции, разрывам сетчатки, отслоению сетчатки и дегенерации сетчатки. Почти во всех случаях IOFBs необходимо удалять хирургическим путем. Хотя компьютерная томография остается золотым стандартом, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи является чувствительным (87-96% сообщений) и специфичным (92-96% сообщений) для диагностики IOFBs, независимо от непрозрачности объекта. Металлические, стеклянные и пластиковые IOFB имеют неровные края, обладают высокой отражающей способностью и создают предсказуемые артефакты, такие как реверберация, искажение звука и акустическое затенение ( рисунок 31.10 ). Древесина или растительные материалы менее эхогенны, и их труднее обнаружить, особенно если они расположены рядом с высокоэхогенной радужной оболочкой или сетчаткой. Внутриглазные пузырьки воздуха обладают высокой отражающей способностью, и их можно ошибочно принять за IOFB; однако внешний вид или эхогенность пузырьков воздуха не меняются при изменении угла наклона датчика. Пузырьки воздуха часто смещаются при движениях глаз, в то время как IOFB остаются в статичном положении.

Рисунок 31.10

Металлическое внутриглазное инородное тело (IOFB). В стекловидном теле можно увидеть гиперэхогенную структуру с сопутствующим артефактом реверберации.

Экстраокулярные движения и зрачковый рефлекс

Значительный периорбитальный отек иногда может препятствовать оценке экстраокулярных мышц на предмет их защемления или оценке светового рефлекса зрачка. УЗИ глаза может быть ценным дополнением к физикальному обследованию таких пациентов. При поперечном или сагиттальном осмотре определите переднюю камеру, радужную оболочку, хрусталик и глобус, а затем попросите пациента посмотреть во всех четырех направлениях, одновременно подтверждая движение глаза с помощью ультразвука. Чтобы оценить зрачковый рефлекс, поместите пациента в темную комнату и расположите датчик в поперечной плоскости вдоль нижнего века, чуть выше подглазничного гребня. Наклоните датчик вверх, пока зрачок не будет визуализирован наклонно (рисунок 31.11 ). Направьте свет на закрытое веко контралатерального глаза и посмотрите на сужение зрачков на экране, чтобы подтвердить функцию черепных нервов II и III.

Рисунок 31.11

Вид зрачкового отверстия снизу в темной комнате. Датчик помещается под нижним веком и наклоняется кверху, почти вплотную к скуловой дуге, чтобы получить этот вид. Попадание света на закрытое веко контралатерального глаза приведет к сужению зрачка, что видно на экране в режиме реального времени.

Разрыв глобуса

Разрыв глобуса — это неотложная офтальмологическая операция. При тупой или проникающей травме разрыв глазного яблока обычно считается противопоказанием к проведению УЗИ глаза, поскольку давление со стороны датчика может повысить внутриглазное давление и ухудшить экструзию стекловидного тела. Однако разрыв глазного яблока может быть трудно диагностировать при физикальном осмотре. Имеются многочисленные сообщения о разрыве глазного яблока, диагностированном с помощью ультразвука, и исследования на животных показывают, что при ультразвуковом исследовании глаз происходит лишь минимальное повышение внутриглазного давления. Ультразвуковое исследование глаз следует проводить, как описано ранее, с наложенной сверху прозрачной пленочной повязкой и с датчиком, подвешенным в большом слое ультразвукового геля (толщиной 1-2 дюйма), чтобы свести к минимуму давление на глазной шар. При ультразвуковом исследовании разрыв глобуса ( рисунок 31.12 ) проявляется деформацией склеры, асимметричной потерей нормальной сферической формы глобуса и уплощением или компрессией передней камеры. Если при ультразвуковом исследовании обнаружен разрыв глобуса, обследование следует прекратить и немедленно обратиться к офтальмологу.

Рисунок 31.12

Разрыв глазного яблока с большим кровоизлиянием в стекловидное тело (VH). Обратите внимание на потерю глазным яблоком гладкой сферической формы и коллапс передней камеры.

Окклюзия центральной артерии сетчатки и Центральной вены сетчатки

Окклюзия центральной артерии или вены сетчатки приводит к острой, безболезненной потере зрения. Артерия и вена сетчатки окружены центром зрительного нерва и могут быть визуализированы с помощью цветной допплерографии в месте входа в зрительный нерв в задней части глазного яблока. Наличие двунаправленного кровотока указывает на проходимость обоих сосудов, и импульсно-волновая допплерография может быть использована для подтверждения артериальных и венозных сигналов ( рисунок 31.13 ). Отсутствие цветопередачи или потеря формы сигнала указывает на окклюзию сосудов или ишемию.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Небольшие инородные тела и едва заметные отслойки сетчатки бывает трудно различить. Увеличение усиления до высоких уровней, а затем постепенное снижение усиления делает обнаружение этих патологических проявлений более очевидным.

• • 

Нечеткие изображения и нежелательные артефакты обычно являются результатом недостаточного количества геля. Веко изогнуто, и необходимо наносить большое количество геля, чтобы поддерживать контакт со всей поверхностью века. Использование большого количества геля улучшает визуализацию глаза и сводит к минимуму давление, оказываемое на глаз.

• • 

Артефакты УЗИ глаза могут быть ошибочно приняты за патологию. Артефакт реверберации через хрусталик является обычным явлением в задней камере. Регулировка угла обзора датчика, уменьшение усиления всего поля и уменьшение компенсации временного усиления могут облегчить дифференциацию артефактов от патологий. Если предполагаемая аномальная находка сохраняется на нескольких снимках с разными углами и уровнями усиления, то, скорее всего, это патологическая находка.

• • 

Хотя исследования на животных показывают, что длительное высокочастотное ультразвуковое исследование глаза безопасно, эти исследования ограничены. Глаз считается особенно чувствительным органом к потенциальным рискам механического и теплового воздействия энергии ультразвука. Использование предустановки для глаз ограничивает механическую и тепловую мощность преобразователя до относительно безопасных уровней; однако ультразвуковое исследование глаз все равно должно выполняться в соответствии с принципом ALARA (принцип максимально низкого уровня). Ограничение продолжительности ультразвукового исследования глаза, особенно количества времени, проводимого с датчиком в одном положении, и сведение к минимуму использования цветового потока и спектральной допплерографии — режимов с более высокой тепловой мощностью, чем при стандартной двумерной визуализации, — снизит потенциальный риск повреждения чувствительных тканей глаза.

Рисунок 31.13

Центральная артерия и вена сетчатки (CRA + V) на цветной допплерографии с артериальными и венозными осциллограммами с использованием импульсно-волновой допплерографии. В верхней части экрана с помощью цветной допплерографии виден двунаправленный (красный и синий) кровоток через середину зрительного нерва, представляющий центральные артерию и вену сетчатки, проходящие вместе. В нижней части экрана импульсно-волновая доплеровская трассировка показывает скорость во времени в пределах выборки на изображении выше, демонстрируя как артериальный, так и венозный кровоток.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

62-летний мужчина с артериальной гипертензией, гиперлипидемией и близорукостью в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с безболезненной потерей зрения в левом глазу на 12 часов. Он описывает, что видел “опускающуюся черную завесу», и сообщает о потере верхнего поля зрения в левом глазу. Он вспоминает, что видел ливень «мигалок и поплавков” 2 дня назад. Он также жалуется на нечеткость зрения. При осмотре острота зрения составляет 20/30 на правом глазу с корректирующими линзами и 20/200 на левом глазу. Обнаружен дефицит поля зрения в верхней и носовой части левого глаза (дефицит 30%). Зрачковые рефлексы и исследование переднего сегмента с помощью щелевой лампы в норме. Прямая офтальмоскопия практически в норме. Дифференциальный диагноз включает отслойку сетчатки, заднюю отслойку стекловидного тела, окклюзию центральной артерии сетчатки или ее ветвей и окклюзию центральной вены сетчатки.

Результаты ультразвукового исследования

УЗИ глаза у постели больного выявляет отслойку сетчатки. Гиперэхогенная сетчатка отделена от задней стенки глазного яблока и имеет вид толстой складчатой мембраны (Видео 31.1   ). Обратите внимание на «V» или воронкообразную форму отслоения. Наклон датчика от нижнего к верхнему показывает, что сетчатка все еще прикреплена у входа в зрительный нерв. Сетчатка отслоена временно, рядом со зрительным нервом, что указывает на поражение желтого пятна. Нормальный двунаправленный кровоток в центральной артерии и вене сетчатки виден с помощью цветной допплерографии (Видео 31.2   ). Доплеровский блок расположен над задней частью глаза, где зрительный нерв входит в глаз, а центральная артерия сетчатки и вена расположены в центре зрительного нерва.

Разрешение случая

Проконсультируйтесь с офтальмологической службой. Расширенная непрямая офтальмоскопия подтверждает наличие обширной регматогенной отслойки сетчатки, включающей макулу, и связанного с ней разрыва сетчатки. Пациент госпитализирован в офтальмологическое отделение для оперативного лечения.

Отслойка сетчатки и заднего отдела стекловидного тела представляют собой острые причины безболезненной потери зрения, которые легко выявляются при ультразвуковом исследовании глаз у постели больного, но обычно их трудно обнаружить при прямой офтальмоскопии. Отслойки сетчатки не должны пересекать зрительный нерв или распространяться на цилиарное тело, поскольку сетчатка прикреплена к сосудистой оболочке кзади у зрительного нерва и переднебоково у зубчатой оболочки в цилиарном теле.

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

27-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с двусторонней болью в глазах после драки в баре. Пациента несколько раз били кулаками и ногами по лицу, а также ударили бильярдным кием. Он жалуется на двусторонний отек орбиты (справа > слева), и он не может открыть оба глаза из-за отека. Он думает, что у него может ухудшиться зрение. Его левый глаз чувствителен при пальпации вдоль подглазничного гребня с умеренным периорбитальным отеком и экхимозом. У его правого глаза сильный периорбитальный отек и экхимоз. Из-за отека видны только кусочки обеих конъюнктив. Правая конъюнктива ярко-красная из-за субконъюнктивального кровоизлияния, а левая конъюнктива выглядит нормальной.

Результаты ультразвукового исследования

Помимо УЗИ глаза, выполняется УЗИ обоих глаз и демонстрирует травматический разрыв глазного яблока правого глаза и нормального левого глаза. Правый глаз утратил нормальный круглый контур глазного яблока, что соответствует травматическому разрыву глазного яблока. В заднем отделе видно значительное кровоизлияние в стекловидное тело (Видео 31.3   ). Дальнейшее обследование правого глаза немедленно прекращается, поскольку глазное яблоко разорвано.

При ультразвуковом исследовании левый глаз демонстрирует нормальный внешний вид и нормальные экстраокулярные движения во всех четырех направлениях в поперечной и сагиттальной плоскостях (   ). Левый зрачок сокращается в ответ на прямой свет, падающий на закрытое веко. Этот вид достигается путем размещения датчика на подглазничном гребне поперечно и наклона датчика кверху, почти вплотную к лицу. Попадание света в противоположный глаз также должно вызывать сокращение зрачков (   ). Диаметры зрачка до и после сокращения могут быть измерены и иметь тенденцию у пациентов с риском развития мозговой грыжи, но измерения могут завышать или занижать фактический диаметр при визуализации в косой плоскости. Нормальное сокращение зрачков исключает афферентный дефект зрачка, который может наблюдаться при травматической оптической нейропатии, и аналогичным образом исключает эфферентный дефект зрачка, который может наблюдаться при травматическом повреждении сфинктера радужки или травматическом ирите.

Разрешение случая

Компьютерная томография челюстно-лицевой области подтверждает наличие разрыва глазного яблока и множественных переломов костей лица, включая перелом дна глазницы без ущемления экстраокулярных мышц. Проводятся консультации по отоларингологии, челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии. Пациент госпитализирован для экстренного хирургического восстановления поврежденного глазного яблока.

Ультразвуковое исследование глаз у постели больного может использоваться для оценки травматических повреждений глаз, особенно когда периорбитальный отек препятствует открытию век. Признаки разрыва глазного яблока с помощью ультразвука включают асимметричную потерю нормальной сферической формы глазного яблока, деформацию склеры и уплощение или компрессию передней камеры. Если с помощью ультразвука обнаружен разрыв глазного яблока, обследование следует прекратить, чтобы свести к минимуму давление на глазное яблоко.