Ультразвуковое исследование глазного яблока

Ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты может быть очень полезным при обследовании пациентов с ЭД и в реанимации с серьезными жалобами на зрение или потенциально повышенным внутричерепным давлением. При многих острых заболеваниях глаз физикальный осмотр затруднен и может быть ненадежным. Специализированное оборудование и офтальмологическая экспертиза часто недоступны в ED, особенно по ночам, в выходные и праздничные дни. В этих условиях ультразвук является более точным, чем традиционные методы обследования, для оценки широкого спектра заболеваний глаз и орбиты, включая проникающие повреждения глазного яблока, отслойку сетчатки и отек сосочков.1^–4

Глаз является идеальной структурой для ультразвукового исследования, поскольку передняя камера и полость стекловидного тела заполнены жидкостью. С помощью ультразвука можно точно и безопасно оценить глобус, орбиту и ретробульбарные структуры.2 В то время как офтальмологи обычно используют высокоспециализированные ультразвуковые датчики, ультразвуковое исследование глаз проводится с использованием датчиков, легко доступных специалистам скорой помощи.5^–8 Эта технология позволяет точно дифференцировать патологию, требующую немедленной офтальмологической консультации, и ту, которая может наблюдаться в амбулаторных условиях.

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Физикальное обследование, включающее офтальмоскопию и исследование щелевой лампой, является основным диагностическим подходом при большинстве глазных жалоб. Существует множество ситуаций, в которых физикальное обследование может быть ограничено и требуется визуализация. Ультразвуковое исследование глаза потенциально полезно во многих ситуациях, возникающих в учреждениях неотложной помощи. Поскольку при физикальном обследовании требуется четкая зрительная ось для изучения структур глаза, любое препятствие, такое как кровь в передней камере или стекловидном теле, затрудняет визуализацию и ограничивает физикальное обследование. Ультразвук позволяет визуализировать за пределами препятствия. Ослабление ультразвукового сигнала незначительно. Подробные изображения задних структур с высоким разрешением можно получить даже тогда, когда прямая визуализация затруднена или невозможна.

Ситуации, в которых прямая визуализация внутриглазных структур может быть затруднена или невозможна, включают аномалии век из-за травмы лица, сильного отека, подкожного воздуха или предыдущих операций. В случаях травмы лица и отека может быть трудно оценить состояние глаза без значительных манипуляций, которые могут быть болезненными и даже вредными при наличии перфорации глазного яблока. Непроходимость зрительной оси также может возникать при наличии рубцов на роговице, катаракты, гифемы или гипопиона, а также при кровоизлиянии в стекловидное тело. Кроме того, нормальные состояния, такие как миоз, затрудняют визуализацию сетчатки без фармакологических средств.

Ультразвук также может быть полезен в ситуациях, когда одного физического обследования недостаточно. Примером может служить периферическая отслойка сетчатки. Пациенты с отслойкой сетчатки в анамнезе могут пройти ничем не примечательное офтальмологическое обследование, а проведение обследования с расширенным зрачком не всегда возможно. Ультразвук позволяет визуализировать всю сетчатку без расширения зрачка.

Компьютерная томография часто используется для оценки состояния глазного яблока после травмы. Компьютерная томография очень чувствительна к переломам орбиты, инородным телам и ретробульбарным гематомам. Компьютерная томография с мелкими срезами толщиной 2 мм способна локализовать инородные тела размером всего 0,7 мм.9 Напротив, было продемонстрировано, что ультразвук обладает несколько меньшей чувствительностью, но сопоставимой положительной прогностической ценностью для обнаружения металлических инородных тел аналогичного размера на модели свиньи.10 Пациентам с потенциальным инородным телом и отрицательным результатом ультразвукового исследования потребуется компьютерная томография орбиты.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Клиническими показаниями для проведения ультразвукового исследования глаза являются следующие:

 Травма глаза

 Острое изменение зрения

 Головная боль, травма головы или измененное психическое состояние (потенциально повышенное внутричерепное давление)

ТРАВМА ГЛАЗА

Травма является одной из ведущих причин односторонней потери зрения в Соединенных Штатах и обходится, по оценкам, в 200 миллионов долларов в год.11 Травмы, угрожающие зрению, включают ретробульбарную гематому, отслойку сетчатки, вывих хрусталика, травматическую оптическую нейропатию и повреждения глазного яблока.12 Наиболее распространенным проявлением травмы, угрожающей зрению, является слепота после травмы. Однако потеря зрения может происходить постепенно из-за нераспознанной травмы, или пациент может быть не в состоянии сообщить о потере зрения из-за отека век или изменения психического состояния. Как следствие, у этих пациентов травмы глаза часто пропускаются. Ретроспективный обзор пациентов с травмами с потенциальным повреждением глаза показал, что неофтальмологи часто упускали из виду или недооценивали потенциальную травму глаза, диагностируя только 72% травм глаз и направляя только 27% на офтальмологическое обследование.13

Значительный отек периорбитальных тканей может наблюдаться при переломах средней части лица или черепно-лицевой области, травмах, которые повышают риск сопутствующей травмы глаза. Одно исследование показало, что из 283 пациентов с переломами лица у 71 была травма глаза, при этом 32 (12%) получили серьезную травму глаза.14 Хотя всем пациентам с травмами лица и подозрением на повреждение глаз идеально немедленно пройти обследование у офтальмолога, обычно это невозможно. Часто встречаются более серьезные и опасные для жизни травмы, которые требуют неотложной оценки и лечения.

УЗИ глаза можно проводить у постели больного. Оно неинвазивно, поэтому при правильном выполнении риск усугубления травмы невелик. УЗИ глаза полезно даже тогда, когда медикаментозное лечение или гипоксия изменяют функцию зрачков. Это важно при первоначальной клинической оценке глаза, при которой оцениваются размер зрачка, реакция на свет и наличие или отсутствие относительного дефекта афферентного сосочка.12

Ретробульбарное кровоизлияние может быть диагностировано клинически при наличии значительной гематомы.15 Однако эта чрезвычайная ситуация, угрожающая зрению, часто остается незамеченной, особенно у пострадавших от травм со сниженным уровнем сознания, а несвоевременная диагностика может привести к необратимому повреждению зрительного нерва. Компьютерная томография обычно выявляет растяжение зрительного нерва и растяжение задней склеры. Ретробульбарная гематома может привести к повреждению зрительного нерва либо в результате прямого сдавливания, приводящего к ишемии, либо в результате тракции, приводящей к смещению глазного яблока вперед и растяжению нерва. Гематома возникает в результате кровотечения внутри или вокруг конуса, образованного экстраокулярными мышцами. Этот мышечный конус в сочетании с костной оболочкой орбиты образует отделение, в котором продолжающееся кровоизлияние приводит к повышению внутриорбитального давления. При повышении давления может произойти сдавление сосудов глаза и сетчатки, что приведет к ишемии и, в конечном итоге, к слепоте.12 Любое потенциальное повреждение необходимо лечить быстро, поскольку необратимое повреждение может произойти всего через 60 минут после ишемии.16

Открытое повреждение глазного яблока определяется как рана на всю толщу, затрагивающая корнеосклеральную стенку глаза. Этот тип травмы обычно вызывается либо тупым предметом, особенно в переднебоковой части орбиты, либо из-за разрыва инородным телом.12^,17 Хотя некоторые открытые повреждения глазного яблока очевидны при экструзии стекловидного тела, значительная их часть неочевидна. Признаки открытой травмы глазного яблока включают окрашенные кровью разрывы, рваные раны век, наличие значительного субконъюнктивального кровоизлияния или гифемы. Однако ни один из этих симптомов не является патогномоничным для разрыва глобуса. Более того, в случаях, связанных с попаданием небольших высокоскоростных снарядов, внешних признаков перфорации может и не быть.12 Было показано, что стандартная компьютерная томография при открытых повреждениях глазного яблока обладает чувствительностью и специфичностью 75% и 93% соответственно.18 Чувствительность ультразвука аналогична стандартной компьютерной томографии. Лучшим тестом для выявления повреждения глазного яблока является компьютерная томография с тонким срезом (2 мм) с реконструкцией, которая может выявить незначительные изменения, такие как разрыв склеры.

Тонкослойная компьютерная томография также является методом выбора для определения локализации внутриглазного инородного тела.9 Ультразвуковое исследование имеет ограничения при использовании для обнаружения внутриглазных инородных тел. На моделях на животных чувствительность и специфичность составили 87,5% и 95,8% соответственно.10 В одном исследовании сравнивали КТ с ультразвуком в проспективном исследовании пациентов с непрозрачными внутриглазными инородными телами. Ультразвуковое исследование полностью совпало с хирургическим или клиническим наблюдением в 90% из 61 случая. Исследование показало, что ультразвук был полезен, хотя КТ была более точной в обнаружении внутриглазных инородных тел, потому что ультразвук превосходил КТ в демонстрации внутриглазных повреждений, связанных с инородными телами.

ОСТРОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЗРЕНИЯ

Острое изменение зрения — довольно распространенная жалоба в учреждениях неотложной помощи. Симптомы могут включать плавающие круги перед глазами, мигающие огни, двоение в глазах и даже полную слепоту. Хотя эти симптомы могут указывать на неокулярные проблемы, они требуют незамедлительного внимания для исключения таких процессов, как смещение хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и стекловидного тела.

Вывих хрусталика — это состояние, часто вызываемое тупой травмой. В серии из 71 пациента с травмой глаза у 12 был отмечен вывих хрусталика.19 Вывих хрусталика также может произойти без травмы и быть идиопатическим или наследственным (синдром Марфана). Ультразвук легко идентифицирует хрусталик из-за его переднего расположения. С помощью ультразвука врач может оценить структуры, поддерживающие хрусталик, чтобы определить, есть ли подвывих хрусталика или он полностью вывихнут. Тонкий подвывих хрусталика может быть сложной диагностикой даже для опытных клиницистов.

Частота спонтанных кровоизлияний в стекловидное тело составляет около 7 случаев на 100 000 человек.20 Наиболее распространенными причинами являются пролиферативная диабетическая ретинопатия, задняя отслойка стекловидного тела с разрывом сетчатки или без него и отслойка сетчатки. Симптомы спонтанного кровоизлияния в стекловидное тело обычно включают плавающие круги или помутнение зрения. Могут присутствовать и другие симптомы, такие как вспышки света, но эти симптомы обычно обусловлены основной причиной кровоизлияния, такой как отслойка сетчатки. По мере старения при кровоизлиянии в стекловидное тело может образовываться мембрана с прикреплениями к сетчатке. Когда эта мембрана сжимается, может произойти отслойка сетчатки, обычно через несколько недель после первоначального кровоизлияния. Ультразвук позволяет визуализировать кровоизлияние, а также потенциальную причину. Фактически, не существует другого метода визуализации, который может надежно установить анатомическое положение сетчатки.20

Отслойки сетчатки и разрывы сетчатки (рисунок 19-1), которые могут предшествовать отслойке, являются распространенными причинами кровоизлияния в стекловидное тело. Оба представляют собой разделение между чувствительным и пигментным слоями сетчатки. Существует три типа отслойки сетчатки: регматогенная, тракционная и экссудативная. Большинство случаев регматогенной отслойки сетчатки связаны с отделением стекловидного тела сзади; отслойка вызвана просачиванием жидкости в разрыв сенсорного слоя сетчатки. Тракционные отслоения сетчатки возникают, когда фиброзные мембраны стекловидного тела отрывают сетчатку от подлежащего пигментного эпителия сетчатки, и обычно они наблюдаются при пролиферативной диабетической ретинопатии или как обычное последствие старения. Однако это состояние также связано с ретинопатией недоношенных, серповидноклеточной ретинопатией и предшествующим кровоизлиянием в стекловидное тело. Экссудативная отслойка сетчатки возникает при воспалительных, инфекционных или опухолевых состояниях, которые нарушают гематоэнцефалический барьер. Это позволяет жидкости скапливаться под слоями сетчатки, вызывая ее отделение. В большинстве случаев отслойки сетчатки пациенты жалуются на мигающие огни, плавающие круги или потерю зрения, похожую на завесу.21 По мере прогрессирования разрыва сетчатки сосуды сетчатки могут разрываться, вызывая кровоизлияние в стекловидное тело. Это распространенная ассоциация, и именно поэтому пациенты с отслойкой сетчатки обычно жалуются на «плавающие круги» перед наступлением периферической или полной потери зрения.

Рисунок 19-1. Глаз с отслойкой сетчатки и заднего стекловидного тела.

Задняя отслойка стекловидного тела — это отделение стекловидного тела от сетчатки (рисунок 19-1). Отделение безболезненно и обычно резкое; пациенты жалуются на появление новых плавающих пятен в сочетании с появлением мигающих огней. Клинический анамнез может быть похож на отслойку сетчатки, поскольку пациенты с обеими проблемами жалуются на мигающие огни в начале. Этот объект является обычным проявлением острых изменений зрения в учреждениях неотложной помощи, поскольку это нормальное следствие старения. Это заболевание часто встречается у пожилых людей, и у более чем 75% лиц старше 65 лет оно развивается.22 Отслойка стекловидного тела часто имеет доброкачественное клиническое течение, которое существенно не угрожает остроте зрения; однако примерно в 15-30% случаев отслойки стекловидного тела образуется отверстие в сетчатке, которое может привести к отслойке сетчатки. Задняя отслойка стекловидного тела также может быть связана с кровоизлиянием в стекловидное тело.23 Ультразвук является методом выбора для оценки состояния сетчатки и стекловидного тела. Ультразвук может быть единственным методом выявления задней отслойки стекловидного тела, а также более точным методом выявления потенциальных сопутствующих осложнений (отслойка сетчатки или кровоизлияние).

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ТРАВМА ГОЛОВЫ ИЛИ ИЗМЕНЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Головная боль, травма головы и изменение психического статуса являются распространенными симптомами при ЭД. Эти жалобы могут быть связаны с повышенным внутричерепным давлением. Хотя доступно множество методов оценки потенциального повышенного внутричерепного давления, каждый из них имеет существенные ограничения. У пациентов с острой травмой оценить наличие папилломатоза с помощью офтальмоскопа затруднительно. Кроме того, развитие папилломатоза может занять несколько часов. Компьютерная томография является наиболее распространенным методом начальной диагностики, но она может быть недоступна или проводиться на ранних стадиях лечения пациентов до развития повышенного внутричерепного давления. Когда нестабильных пациентов доставляют непосредственно в операционную по поводу травм брюшной полости, на компьютерную томографию головы может не хватить времени. У таких пациентов ультразвуковое исследование глаза может стать методом приблизительной оценки внутричерепного давления. Кроме того, одному и тому же пациенту с меняющейся клинической картиной можно легко провести несколько обследований.

Прямая связь между субарахноидальным пространством желудочков и оболочкой зрительного нерва была описана на трупах и модели животного. В экспериментальной модели с использованием макак-резусов изменение диаметра оболочки зрительного нерва в ответ на изменение внутричерепного давления было продемонстрировано путем изменения давления в баллонах, помещенных в субарахноидальное пространство.24 Многочисленные клинические исследования продемонстрировали этот эффект у реальных пациентов. Одно исследование, сравнивающее КТ с ультразвуковым измерением диаметра оболочки зрительного нерва у пациентов с подозрением на внутричерепное кровоизлияние, показало чувствительность и специфичность 100% и 95% соответственно.25 Эта процедура также была описана у педиатрических пациентов.26

 АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Глобус представляет собой продолговатую структуру со средним вертикальным диаметром 23,5 мм и средним переднезадним диаметром 24 мм. Глаз встроен в орбиту и прикрыт веками. При ультразвуковом исследовании окружающие лицевые кости выглядят как яркие отражатели с глубоким затенением сзади. Веко эхогенное и разделено гипоэхогенной предплюсневой пластинкой.

Глаз разделен на передний и задний сегменты. Передний сегмент состоит из роговицы, передней камеры, радужной оболочки, задней камеры и хрусталика. Задний сегмент состоит из структур, расположенных кзади от хрусталика; камеры стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Роговица выглядит как тонкая гиперэхогенная структура, прикрепленная к склере по периферии. Склера представляет собой плотную мембрану, к которой прикрепляются экстраокулярные мышцы, но при ультразвуковом исследовании ее невозможно отличить от боковых структур глаза. Безэховая водянистая влага заполняет переднюю камеру, и эхо-сигналы в передней камере видны только при патологических состояниях. Радужную оболочку и зрачок часто можно визуализировать между передней камерой и хрусталиком. Хрусталик выглядит как гиперэхогенный отражатель, который является вогнутым, и на его передней поверхности может наблюдаться артефакт реверберации (рисунок 19-2).

Рисунок 19-2. Обычное ультразвуковое исследование глаза. Отчетливо видны передняя камера (стрелки) и хрусталик (стрелки). Стекловидное тело кажется черным.

Задний сегмент занимает большую часть глазного яблока, около 80%. Он содержит стекловидное тело, которое состоит из бесцветного, бесструктурного прозрачного геля, приблизительно 99% которого составляет вода. В норме стекловидное тело эхопрозрачное (темное при ультразвуковом исследовании); однако иногда могут быть видны ультразвуковые артефакты.

Задние слои глаза состоят из сетчатки и сосудистой оболочки, которые ограничены склерой. Сетчатка — это нервный, сенсорный слой земного шара. Он очень тонкий, варьируется от 0,56 мм вблизи диска зрительного нерва до 0,1 мм кпереди. Его передняя поверхность соприкасается со стекловидным телом, а задняя поверхность прочно прилегает к сосудистой оболочке. Недалеко от центра задней поверхности сетчатки находится овальное желтое пятно, где визуальное разрешение наибольшее. В желтом пятне толщина сетчатки составляет всего несколько клеточных слоев. Сосудистая оболочка представляет собой тонкую, с высоким содержанием сосудов мембрану, выстилающую заднюю часть глазного яблока. Она прочно прикреплена к склере и толще кзади, где в нее проникает зрительный нерв. Его внутренняя поверхность прочно прикреплена к пигментированному слою сетчатки. При ультразвуковом исследовании нормального глаза три задних слоя (сетчатка, сосудистая оболочка и склера) сливаются в одну однородную структуру. Если происходит разделение, как при отслойке сетчатки, слои можно отличить друг от друга.

Зрительный нерв и оболочка видны кзади от глазного яблока, двигаясь по направлению к перекресту зрительного нерва. На ультразвуковом исследовании нерв выглядит однородным, с низкой внутренней отражательной способностью (рисунок 19-3). Это отличие от более отражающей оболочки.27 Измерение оболочки производится на 3 мм кзади от глазного яблока (рисунок 19-4). Нормальные измерения варьируются в зависимости от возраста: 5 мм и менее у взрослых, 4,5 мм у детей (1-15 лет) и 4 мм и менее у детей младше 1 года.25^–27 Поскольку оболочка зрительного нерва соединена с субарахноидальным пространством и легко растягивается, состояния, повышающие внутричерепное давление, приводят к расширению оболочки зрительного нерва.

Рисунок 19-3. Зрительный нерв виден сзади от глазного яблока и гипоэхогенен (стрелки). Рекомендуется минимизировать усиление, чтобы уменьшить эхо-сигналы, которые могут привести к затруднению определения границ оболочки зрительного нерва.

Рисунок 19-4. Показано нормальное измерение оболочки зрительного нерва. Измерение должно проводиться на 3 мм позади глазного яблока.

Артериальные и венозные структуры глаза можно определить с помощью цветной допплерографии. Самой крупной артерией в орбите является глазничная артерия, которая проходит параллельно зрительному нерву.28 Центральная артерия сетчатки расположена в передней части тени зрительного нерва. Центральная вена сетчатки находится рядом с центральной артерией сетчатки и отличается от центральной артерии сетчатки при импульсно-волновом допплеровском исследовании (PWD).29

 Приступая к работе

Положение пациента может варьироваться: пациенты с травмами обычно лежат на спине, в то время как другие пациенты могут быть частично откинуты назад или в вертикальном положении. Пациенты с потенциальным проникающим ранением могут быть откинуты на 45 °. Сделайте так, чтобы пациенту было комфортно принимать пероральные или парентеральные препараты. При подозрении на разрыв глазного яблока рассмотрите возможность назначения противорвотных средств для предотвращения рвоты и, как следствие, повышения внутриглазного давления. Местные анестетики и циклоплегические препараты не являются необходимыми для сонографического исследования земного шара.

Установите на ультразвуковом аппарате предустановки для глаз, которые помогут ограничить количество энергетического воздействия на ткани глаза. Всегда применяйте принцип ALARA (как можно более низкий), чтобы гарантировать, что общая энергия ультразвука поддерживается ниже уровня, при котором генерируются биоэффекты, при этом сохраняется диагностическая информация. Используйте линейный матричный преобразователь в диапазоне частот 7,5-15 МГц (тот же преобразователь, который используется для определения линии, исследований мягких тканей и опорно-двигательного аппарата). Более высокие частоты преобразователя могут давать более качественные изображения, но меньшее проникновение может ограничить визуализацию ретроорбитальных структур. Используйте внутриполостной датчик, если линейный датчик недоступен1; однако манипулирование внутриполостным датчиком над глазом может быть неудобным, а визуализация несколько ограничена. Возможности цветовой и спектральной допплерографии позволяют оценить сосудистую сеть орбиты и могут быть полезны в особых случаях. На большинстве аппаратов доступна настройка для глаз или мелких деталей. Также могут использоваться другие предварительные настройки, такие как настройки щитовидной железы, опорно-двигательного аппарата и поверхностные настройки. Стерильный гель обычно не требуется, но его можно использовать.

Количество ультразвукового геля, необходимое для проведения ультразвукового исследования глаза, зависит от возможной патологии. Если подозревается разрыв глобуса или патология в самой ближней области, используйте большее количество геля для заполнения предорбитального пространства. При закрытом веке во время обследования (рисунок 19-5) позвольте датчику “плавать” на ультразвуковом геле, не касаясь века. Если к крышке не прикасаться и на глазное яблоко не передается давление, вероятность экструзии стекловидного тела из перфорированного яблока минимальна. Пространство между датчиком и веком можно четко визуализировать во время ультразвукового исследования в виде свободного от эха пространства между верхней частью экрана и веком, что подтверждает отсутствие давления на глазной шар во время исследования (рисунок 19-6А). При подозрении на разрыв глобуса желательно, чтобы пациент держал оба глаза закрытыми, чтобы снизить вероятность непреднамеренного открытия исследуемого глаза. Если нет подозрения на разрыв глазного яблока, то допускается очень легкий контакт с веком, но все равно потребуется умеренное количество геля. Гель нетоксичен для структур глаза; однако удаление геля из предорбитального пространства может быть затруднено у пациента с болезненным состоянием глаз. Кроме того, некоторые пациенты жалуются на ощущение жжения при попадании геля на роговицу. Когда датчик касается века, структуры ближнего поля находятся слишком близко к датчику и плохо визуализируются, что контрастирует с тем, когда датчик “плавает” в ультразвуковом геле (рисунок 19-6Б).

Рисунок 19-5. Нанесите большое количество геля поверх закрытого века у пациента с подозрением на разрыв глобуса. Такое количество геля позволяет врачу не допускать прямого контакта датчика с самим веком.

Рисунок 19-6. На изображении (А) лучше видны структуры ближнего поля, поскольку датчик “плавает” в ультразвуковом геле и не касается века. Изображение (B) показывает меньшее разрешение поверхностных структур глаза в ближней зоне, поскольку датчик находится в непосредственном контакте с веком.

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Аккуратно поместите датчик на закрытое веко, используя обычные методы ультразвукового исследования для ориентации датчика (индикатор датчика направлен на макушку головы при продольном просмотре или справа от пациента при поперечном просмотре). После помещения датчика в гель обратите особое внимание на ультразвуковое изображение, оставив полоску эхопрозрачного геля впереди века. Необходимо поддерживать такое разделение геля, если существует вероятность разрыва глобуса. Простое наведение датчика на глаз пациента неизбежно приведет к искажению изображения и сдавливанию глазного яблока, поскольку рука врача устанет. Положив часть руки, держащей датчик, на костную структуру, такую как кончик носа или бровь пациента, врач может стабилизировать датчик и не помещать датчик непосредственно на веко. Обычно для улучшения ультразвуковой визуализации при проведении УЗИ органов брюшной полости используется давление; однако при УЗИ органов зрения следует избегать давления на глазной шар (Видео 19-1: Глазная норма).

Отрегулируйте усиление ультразвукового аппарата несколько раз на протяжении исследования. Если усиление слишком высокое изначально, будут создаваться артефакты, затрудняющие обследование (рисунок 19-7). Слишком низкое усиление приведет к тому, что будет пропущено небольшое кровоизлияние в стекловидное тело или едва заметное отслоение. Таким образом, если обследование начинается с нормальных настроек усиления, в какой-то момент усиление следует увеличить, чтобы оценить наличие незначительной патологии (рисунок 19-8). Однако по мере увеличения усиления будут визуализироваться артефакты, которые могут имитировать кровоизлияние в стекловидное тело. Сравнение с несимметричным глазом может помочь отличить истинное кровоизлияние в стекловидное тело от артефакта, связанного с высоким усилением. Отрегулируйте положение фокуса в соответствии с интересующей областью. Это будет меняться на протяжении всего обследования по мере того, как врач исследует структуры в ближнем и дальнем поле зрения.

Рисунок 19-7. При чрезмерном увеличении этого изображения возникают артефакты, которые видны как в ближнем поле, так и на периферии.

Рисунок 19-8. При увеличении общего усиления в глазу видна едва заметная паутинчатая аномалия (стрелки).

Ультразвуковая визуализация почти всегда включает визуализацию структур в двух ортогональных плоскостях. Поскольку каждая плоскость создает только двумерное (2D) изображение, трехмерный (3D) мысленный образ создается путем сканирования в обеих плоскостях и перемещения из стороны в сторону и сверху вниз. Для адекватного обследования необходима как поперечная, так и продольная визуализация (Рисунок 19-9). Проведите датчиком из стороны в сторону в обеих плоскостях, чтобы продемонстрировать полный объем структур глаза, особенно при исследовании периферии сетчатки. Если пациент соглашается, проинструктируйте его двигать глазом во всех четырех квадрантах, чтобы не пропустить ни одной патологии. Это позволяет исследовать всю сетчатку с меньшими перемещениями датчика. Кроме того, движение глаза полезно при классификации типа имеющейся отслойки. Движение отслойки в ответ на быстрые движения глаз называется “после движений”. Отслойки стекловидного тела очень подвижны, и в офтальмологической литературе их часто называют “волнистыми”. Отслойки сетчатки перемещаются вместе с движением глаз, но в меньшей степени, чем отслойки стекловидного тела. Отслойки хориоидеи не демонстрируют никакого движения при быстрых движениях глаз.17

Рисунок 19-9. Показаны положения датчиков для продольного и поперечного обзора.

Видно, как зрительный нерв удаляется от глазного яблока кзади. Сам нерв не виден в деталях. Используйте незначительные изменения угла наклона датчика, чтобы визуализировать оболочку зрительного нерва как можно четче. Измерение диаметра оболочки зрительного нерва обычно производится на 3 мм кзади от диска зрительного нерва. Измерение более 5 мм у взрослых считается ненормальным. Иногда оболочка зрительного нерва может казаться расширенной, несмотря на нормальное внутричерепное давление. При сомнительных измерениях можно использовать тест 30 °. Измерение оболочки зрительного нерва производится при первичном взгляде, а затем после того, как пациент отведет взгляд на 30 ° от первичного. В случаях повышенного внутричерепного давления при этом маневре нерв и оболочка растягиваются, и жидкость распределяется по расширенной оболочке нерва, что приводит к уменьшению диаметра, чем при первичном взгляде. Если увеличение оболочки нерва является вторичным по отношению к инфильтрации паренхимы или утолщению зрительного нерва, при изменении взгляда измерение оболочки нерва не изменится.

Цветовые и спектральные доплеровские измерения полезны при диагностике ряда заболеваний. Кровоток в сетчатке и области, расположенной непосредственно кзади от глаза, легко определить с помощью цветового или энергетического допплера. При PWD отображается графическое представление кровотока. При оценке кровотока сначала определяется местонахождение зрительного нерва, затем с помощью цветной допплерографии определяются сосуды с последующей индивидуальной оценкой с помощью PWD, поскольку каждый сосуд будет иметь типичную форму волны.28 При опросе с PWD трассировка глазной артерии имеет рисунок, аналогичный рисунку внутренней сонной артерии, содержащий дикротическую выемку. Форма волны центральной артерии сетчатки более округлая и плоская по сравнению с формой волны глазничной артерии. Поскольку ультразвуковая допплерография — это режим с более высокой энергией, рекомендуется, чтобы эти обследования были как можно более краткими, хотя сообщений о побочных эффектах не поступало.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

ОЦЕНКА РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ И ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

У некоторых пациентов с травмой лица оценка движений глаз и зрачков затруднена из-за отека лица. С помощью ультразвука легко оценить радужную оболочку, если пациент в состоянии участвовать в обследовании. Попросите пациента посмотреть сверху и поместите датчик на нижнюю часть глазного яблока в поперечном положении. Перемещая головной сектор изображения, можно получить фронтальную плоскость радужной оболочки и зрачка. Измерьте размер зрачка и оцените функцию радужной оболочки, направив луч света в неповрежденный глаз (Видео 19-2: Глазные аномалии).

С помощью высокочастотного преобразователя и соответствующей бесконтактной техники (см. Выше) можно визуализировать патологию передней камеры. Гифема или гипопион могут отображать эхогенную область в водной оболочке (Рисунок 19-10). Исследование щелевой лампой является предпочтительным методом диагностики, но ультразвук может играть определенную роль у пациентов с тяжелым блефароспазмом или отеком.

Рисунок 19-10. Гифема. При продольном взгляде на глаз видна эхогенная область (стрелка) осевшей крови в нижней водной оболочке (зависимая область у сидящего пациента). Примечание: Проводите тщательное сканирование у пациента с известной гифемой, поскольку минимальное давление при осмотре или удалении геля потенциально может повысить внутриглазное давление и усилить кровотечение. С другой стороны, ультразвук может быть единственным способом оценить задние элементы глаза у пациента со значительной гифемой, поскольку эти структуры не могут быть визуализированы с помощью офтальмоскопа в этих условиях. (Любезно предоставлено Шарлоттой Дерр, доктором медицинских наук)

ЭКСТРАОКУЛЯРНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Визуализируя движение глаза в орбите, можно оценить функцию экстраокулярных мышц. Если мышца захвачена переломом, движение будет ограничено.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО

Кровоизлияние в стекловидное тело часто сопровождает серьезную травму лица, но также может быть идиопатическим или связанным с отслойкой сетчатки, коагулопатией, сахарным диабетом или окклюзией центральной вены. Вид кровоизлияния в стекловидное тело при ультразвуковом исследовании зависит от возраста и тяжести кровоизлияния. При свежих легких кровоизлияниях видны небольшие участки слабо эхогенных подвижных помутнений стекловидного тела (Рисунок 19-11). По мере старения кровоизлияния, особенно при тяжелых кровоизлияниях, кровь сначала упорядочивается (рисунок 19-12), а затем может образовывать мембраны. Сонографически это выглядит как стекловидное тело, заполненное множеством крупных эхогенных помутнений. Эти помутнения могут наслаиваться под действием силы тяжести. Иногда при проникновении инородного тела над трактом образуется мембрана. Этот тракт может помочь в локализации инородного тела.

Рисунок 19-11. Это кровоизлияние в стекловидное тело невозможно было увидеть при нормальных настройках усиления. Увеличение коэффициента усиления значительно помогло идентифицировать эту полосу кровоизлияния (стрелки), которая перемещалась взад и вперед при движениях глаз.

Рисунок 19-12. Сильное внутриглазное кровоизлияние. В задней камере находится крупная организованная гематома. В передней камере также видна гифема. (Любезно предоставлено Робертом Рирдоном, доктором медицинских наук)

ПЕРФОРАЦИЯ ГЛОБУСА

Перфорация глазного яблока обычно связана с каким-либо типом травмы. Сонографически глазное яблоко может уменьшиться в размерах, что указывает на потерю давления или стекловидного тела. Кзади может быть виден изгиб склеры и часто присутствует кровоизлияние в стекловидное тело (рисунок 19-13). Тонкие перфорации могут быть пропущены, если утрачено небольшое количество стекловидного тела. Необходим тщательный осмотр передней камеры, поскольку она может быть разрушена из-за небольшой перфорации.

Рисунок 19-13. Свернутый глобус в результате проникающего ранения, на котором видна задняя складка (стрелка).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Инородные тела в глазу в большинстве случаев легко идентифицируются с помощью ультразвука. Даже если они ранее были обнаружены с помощью другого метода визуализации, инородные тела можно более точно локализовать с помощью ультразвука.30 Внутриглазные инородные тела обычно выглядят как объекты с высокой отражающей способностью, которые могут располагаться в стекловидном теле (сопровождающиеся кровоизлиянием в стекловидное тело), в сетчатке или в жировой клетчатке задней части орбиты (рисунок 19-14А). При попадании инородного тела в жировую клетчатку задней части орбиты инородное тело может быть пропущено из-за наличия других высокоэхогенных структур в этой области.17 Инородное тело с сильным отражением может вызывать “мерцающий” артефакт при цветовом допплерографировании (рисунок 19-14Б), который выглядит как быстро меняющаяся смесь красного и синего.31 Мерцание возникает при использовании любого сильного отражателя, включая кальцификации.

Рисунок 19-14. (А) Металлическое инородное тело (стрелка) видно в глазу, который начинает частично терять свою форму из-за экструзии стекловидного тела. (B) То же инородное тело выделено с помощью цветной допплерографии, что значительно упрощает обнаружение из-за артефакта в виде хвоста кометы.

СМЕЩЕНИЕ ХРУСТАЛИКА

Смещение хрусталика легко визуализируется, когда оно значительное. Вывихи могут быть частичными (подвывих) или полными (рисунок 19-15). При подвывихе хрусталик может изначально казаться нормальным. Однако при движении глаза кажется, что хрусталик движется независимо от окружающих структур. Полный вывих более очевиден, поскольку хрусталик будет находиться не в своем обычном положении.

Рисунок 19-15. Вывих хрусталика. (А) Частичный: отмечается явный подвывих хрусталика. Незаметное обнаружение может быть улучшено движениями глаз или непроизвольным сужением зрачков. (B) Полностью: хрусталик расположен в задней части стекловидного тела. (Любезно предоставлено Робертом Рирдоном, доктором медицинских наук)

ОТСЛОЙКА СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

Отслойка стекловидного тела чаще всего возникает как нормальное следствие старения, но также может возникнуть в результате травмы или после внутриглазной хирургии. При ультразвуковом исследовании отслойка стекловидного тела часто имеет С-образную форму, вогнутую кверху. Стекловидная оболочка выглядит “неровной” при движениях глаз, она тоньше, чем при отслойке сетчатки (может быть незначительное различие), и не прикреплена к краям диска зрительного нерва. Этот последний момент помогает отличить это состояние от задней отслойки сетчатки (рисунок 19-16). Если они связаны с отслойкой или разрывом сетчатки, они также могут иногда приводить к заднему кровоизлиянию.17 Фибринозную оболочку стекловидного тела иногда можно увидеть, когда кровоизлияние в стекловидное тело приводит к отслойке сетчатки.17

Рисунок 19-16. Задняя отслойка стекловидного тела. (А) Тонкая кружевная мембрана простирается по задней поверхности глазного яблока. Было отмечено, что эта структура перемещается взад и вперед при движениях глаз. (Б) Тот же пациент после движения глаз. Видно, что зрительный нерв выходит из заднего шара. Стекловидная оболочка не прикреплена к краям диска зрительного нерва. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Отслойку сетчатки важно распознать на ранней стадии, поскольку при отсутствии лечения она может прогрессировать до полной отслойки и потери зрения. Разрывы сетчатки, предшествующие отслоению, трудно заметить, если они не являются существенными. При визуализации разрывы сетчатки кажутся короткими, отражающими, линейными структурами, выступающими в стекловидное тело.17 Еще одним ключом к пониманию разрыва сетчатки является определение субретинальной жидкости. Отслоения сетчатки выглядят как мембрана с высокой отражающей способностью, которая, кажется, “плавает” в стекловидном теле (Рисунок 19-17, рисунок 19-18). В отличие от отслоений хориоидеи, где мембрана не изменяется при движениях глаз, свежие или недавно отслоившиеся участки сетчатки подвижны при движениях глаз.17 С возрастом при отслойке сетчатки эта гибкость теряется, и мембрана становится жесткой и слегка утолщенной (рисунок 19-19) Когда отслойка сетчатки становится полной, соединение с зубчатой оболочкой сохраняется как спереди, так и сзади от диска зрительного нерва, и мембрана внутри полости стекловидного тела приобретает V-образную или воронкообразную форму. Неполная отслойка сетчатки, охватывающая заднюю часть глазного яблока, также демонстрирует прикрепление к краям диска зрительного нерва. Это открытие помогает дифференцировать отслойку сетчатки от отслойки стекловидного тела (рисунки 19-1 и 19-16).

Рисунок 19-17. Отслойка сетчатки, острая. (А) Отмечается воронкообразная отслойка сетчатки с сопутствующим кровоизлиянием в стекловидное тело. Отслоившаяся сетчатка перемещается в разные положения при движениях глаз. (Б) Теперь виден зрительный нерв в другой плоскости и точка привязки к диску зрительного нерва. (Любезно предоставлено Шарлоттой Дерр, доктором медицинских наук)

Рисунок 19-18. Острая отслойка сетчатки. Плавающая мембрана заметно толще, чем при типичной задней отслойке стекловидного тела, и также не включает область, расположенную перед диском зрительного нерва. (Любезно предоставлено Марком Шульцем, DO)

Рисунок 19-19. Хроническая отслойка сетчатки. Неполная отслойка сетчатки наблюдается по всему заднебоковому шару. Зрительный нерв на этом снимке не виден. (Любезно предоставлено Шарлоттой Дерр, доктором медицинских наук)

ОТСЛОЙКА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Отслойка сосудистой оболочки — это отделение сосудистой оболочки от склеры из-за скопления крови из разорванных сосудов. Это состояние иногда наблюдается после травмы глаза или лица. Чаще всего это происходит после внутриглазных операций. Отслойка сосудистой оболочки выглядит как гладкая, куполообразная, толстая структура (или структуры, если одновременно происходит несколько кровоизлияний), отделенная от задней поверхности глаза (рисунок 19-20). Если эти купола становятся достаточно большими, чтобы соприкасаться в стекловидном теле, это называется “поцелуем”. Хотя сама сосудистая оболочка не показывает движения (после движения) при движении глаз, эхогенная кровь внутри отслойки сосудистой оболочки может перемещаться при движениях глаз.

Рисунок 19-20. Кзади от глаза видна небольшая отслойка сосудистой оболочки (стрелки).

РЕТРОБУЛЬБАРНАЯ ГЕМАТОМА / КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Ретробульбарная гематома рассматривается как эхопривязка непосредственно кзади от глазного яблока. Поскольку глазница представляет собой замкнутое пространство, гематома может оказывать давление на заднюю часть глазного яблока. Это давление можно увидеть сонографически как искажение в задней части глаза (рисунок 19-21). По мере накопления крови сосудистая сеть сетчатки может сжиматься, и также могут быть видны изменения в спектральной доплеровской картине сосудов сетчатки. Хотя ультразвуковое исследование может быть очень полезным при подозрении на ретробульбарную гематому, визуализировать кровоизлияние может быть трудно или вообще невозможно, поскольку кровь может быть изоэхогенной по отношению к другим задним структурам. Исследований, касающихся чувствительности и точности ультразвукового исследования для определения наличия ретробульбарной гематомы в условиях неотложной помощи, недостаточно.

Рисунок 19-21. Ретробульбарная гематома. Яйцевидная гематома (стрелка) расположена рядом с дистальным отделом оболочки зрительного нерва. (Любезно предоставлено Робертом Рирдоном, доктором медицинских наук)

ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Зрительный нерв и окружающая его оболочка расположены кзади от глазного яблока (рисунок 19-3). При оценке возможного повышения внутричерепного давления измеряют диаметр оболочки зрительного нерва на 3 мм кзади от диска зрительного нерва (рисунок 19-4). Максимальные значения зависят от возраста. Как упоминалось ранее, верхний предел у взрослых составляет 5 мм, у детей — 4,5 мм, а у младенцев — 4 мм.2^,27 Увеличение диаметра оболочки зрительного нерва хорошо коррелирует с повышением внутричерепного давления (рисунок 19-22). Измерения обычно проходят на уровне примерно 7,5 мм даже при чрезвычайно высоком внутричерепном давлении. В случаях, когда внутричерепное давление было повышено в течение некоторого времени, можно увидеть эхопрозрачный круг внутри оболочки зрительного нерва, отделяющий оболочку от зрительного нерва. Это называется “знаком полумесяца” (рисунок 19-23) и является следствием папилломатоза глазного дна. Исследования, проведенные на трупах, показали, что расширение оболочки зрительного нерва происходит одновременно с повышением внутричерепного давления. Однако степень расширения оболочки зрительного нерва изначально не пропорциональна изменению внутричерепного давления.32 Предполагается, что разница в скорости изменения между повышением внутричерепного давления и изменением расширения оболочки зрительного нерва обусловлена перераспределением спинномозговой жидкости. Кроме того, появление знака полумесяца происходит не сразу при повышенном внутричерепном давлении. Количество времени, необходимое для развития знака полумесяца, неизвестно. Однако этот признак часто наблюдается при состояниях с хронически повышенным внутричерепным давлением, таких как псевдоопухоль головного мозга.

Рисунок 19-22. Измеряется ширина оболочки зрительного нерва кзади от глазного яблока (0,62 см).

Рисунок 19-23. «Знак полумесяца” является сонографическим эквивалентом папилломатоза.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

МАССЫ

Во время экстренного ультразвукового исследования глаза могут быть обнаружены другие несвоевременные аномалии. Одним из примеров является случайное обнаружение новообразования. Симптомы первичного рака глаза или метастатического заболевания, поражающего глаз, включают нечеткое зрение, искаженное зрение, слепые пятна, белые зрачки, покраснение глаз, боль в глазах и потерю зрения. Многие из этих симптомов не являются специфичными или чувствительными для рака. Более того, многие опухоли глаза вообще не вызывают никаких симптомов. Обзор и описание опухолей глаза выходят за рамки этой главы. Обнаружение потенциального образования требует офтальмологического наблюдения.

РЕТИНОШИЗИС

Ретиношизис — это расслоение слоев сетчатки, с которым иногда можно столкнуться в условиях неотложной помощи. Сложно отличить ретиношизис от отслойки сетчатки. При ультразвуковом исследовании ретиношизис более очаговый, гладкий и куполообразный, чем отслойка сетчатки. В условиях неотложной помощи дифференциация между двумя процессами не так важна, как выявление аномалии на ультразвуковом исследовании и получение консультации офтальмолога.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АРТЕРИЯ И ВЕНА СЕТЧАТКИ

Окклюзия центральной вены или артерии сетчатки может проявляться в виде безболезненной потери зрения, которая может быть полной, а может и не быть. Использование цвета и PWD непосредственно за глобусом позволит оценить кровоснабжение глаза (рисунок 19-24). Цветная допплерография обычно показывает два направления кровотока (обычно красное к датчику и синее от датчика). Размещение вентиля PWD над каждым направлением потока позволит наблюдать картину венозного и артериального кровотока (Рисунок 19-25A, B). Отсутствие артериального или венозного кровотока на PWD убедительно указывает на сосудистую причину у пациента с внезапной и безболезненной потерей зрения. Использование ультразвуковой допплерографии для оценки этих состояний обычно требует значительного опыта, однако, поскольку аномалии обычно односторонние, сравнение кровотока в пораженном и незатронутом глазу может позволить относительно неопытным врачам получить ценную информацию.28

Рисунок 19-24. Нормальный артериальный и венозный кровоток определяется кзади от глазного яблока (стрелка).

Рисунок 19-25. Импульсно-волновая допплерография используется для подтверждения нормального артериального (А) и (Б) венозного кровотока кзади от глазного яблока.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

С возрастом синерезис (сжатие стекловидного тела) часто приводит к задней отслойке стекловидного тела, которая является доброкачественной, если не происходит кровоизлияния или разрыва сетчатки. В результате синерезиса, или сокращения и дегенерации стекловидного тела, может произойти отделение стекловидного тела сзади. Другим доброкачественным состоянием, иногда выявляемым с помощью ультразвука, является астероидный гиалоз. Это проявляется в виде множественных точечных помутнений стекловидного тела с высокой отражающей способностью из-за накопления в стекловидном теле отражающих солей кальция.

ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

При PWD может отмечаться повышенное внутриглазное давление. При повышении внутриглазного давления происходит сдавливание центральной артерии сетчатки. При прогрессирующей компрессии пиковая систолическая скорость (PSV) и конечная диастолическая скорость (EDV) центральной артерии сетчатки уменьшаются. Кроме того, увеличивается индекс резистивности (RI) центральной артерии сетчатки. RI – это отношение разницы в PSV и EDV, деленное на PSV {RI = (PSV — EDV) / PSV}.29 Одно исследование, в котором оценивалась модель здорового глаза, показало, что эти измеренные различия в кровотоке могут точно предсказать наличие повышенного внутриглазного давления.33

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Вопросы безопасности. С точки зрения усугубления основной травмы ультразвуковое исследование глаза безопасно при соблюдении методов, описанных в этой главе. У пациентов с потенциальной перфорацией глазного яблока можно безопасно выполнить ультразвуковое исследование глаза, используя большое количество геля и “плавающий” датчик на геле, чтобы датчик не соприкасался с веком и не создавал какого-либо давления на глазное яблоко. Это можно проверить и задокументировать во время обследования, визуализировав безэховую щель на ультразвуковом изображении между поверхностью датчика и поверхностью кожи века. Как и при любом ультразвуковом исследовании, количество энергетического воздействия на любую ткань должно быть ограничено тем, что необходимо для исследования. Это особенно верно при использовании ультразвуковой допплерографии. PWD, в частности, имеет более высокую интенсивность, чем обычное ультразвуковое исследование в режиме B. Современные диагностические ультразвуковые аппараты производятся с максимальной выходной мощностью, которая вряд ли вызовет нагрев или повреждение тканей; однако долгосрочных данных относительно абсолютной безопасности офтальмологического ультразвука нет.

2. Недостаточное количество геля. Ультразвуковой гель необходим для адекватного обследования и должен использоваться в достаточных количествах. Гель действует как среда для соединения датчика с поверхностью кожи, уменьшая импеданс между этими двумя интерфейсами. При использовании недостаточного количества геля артефакты возникают чаще, а качество изображения ухудшается. Кроме того, у врача может возникнуть соблазн сильнее надавить на глобус, чтобы увеличить контакт. При перфорированном глобусе это может усугубить травму.

3. Запутанная патология. В клинической практике результаты сонографии различных аномалий сетчатки могут совпадать. Отслойку сетчатки на УЗИ можно спутать с отслойкой стекловидного тела сзади. У обоих схожие начальные проявления. Однако отслойка стекловидного тела сзади часто является доброкачественным процессом, тогда как отслойка сетчатки может быть неотложной офтальмологической помощью. Развитие фиксированного дефицита поля зрения предполагает отслойку сетчатки. Наличие (отслойка сетчатки) или отсутствие (задняя отслойка стекловидного тела) прикрепления мембраны к краям диска зрительного нерва также может быть очень полезным для дифференциации этих двух образований.

4. Разрывы сетчатки. Ультразвуковое исследование глаза более чувствительно, чем прямая визуализация, для обнаружения отслоений сетчатки. Это также верно для обнаружения кровоизлияния в стекловидное тело. Однако разрывы сетчатки могут быть довольно маленькими, и их трудно обнаружить. Таким образом, если данные анамнеза указывают на разрыв или отслойку сетчатки, но ничего не визуализируется с помощью ультразвука, врачу неотложной помощи следует рассмотреть возможность офтальмологической консультации или срочного направления.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

32-летняя женщина, представленная в ED с места автомобильной аварии. Она была в состоянии алкогольного опьянения и была неуправляемым водителем автомобиля, который лоб в лоб столкнулся с другим автомобилем. Пациент был без сознания и с гипотонией по прибытии, несмотря на 3 л внутривенного вливания кристаллоида. Вскоре после первичного обследования было проведено ультразвуковое исследование травмы, которое показало большое количество свободной внутрибрюшинной жидкости. Очевидная травма лица и перелом средней части лица были отмечены непосредственно перед эндотрахеальной интубацией. Зрачки были размером 6 мм и вяло реагировали с обеих сторон. Были опасения по поводу возможности серьезной травмы головы, но хирург-травматолог хотел немедленно доставить пациента в операционную.

Курс управления

Было проведено ультразвуковое исследование глаза, которое выявило нормальные структуры глаза. Размеры оболочек зрительного нерва составили 6,4 мм справа и 6,3 мм слева. Учитывая эту информацию, хирург-травматолог решил провести компьютерную томографию головы, в то время как пациенту проводилась быстрая инфузия крови и плазмы. Компьютерная томография головы показала большую эпидуральную гематому, и нейрохирург присоединился к операционной бригаде. У пациентки был обнаружен большой разрыв селезенки, и ее селезенка была удалена. Эпидуральная гематома была удалена. Несмотря на неоднократные неудачи и еще два похода в операционную, пациентка выздоровела, через 5 недель выписалась из больницы и смогла заботиться о себе и возобновить свою офисную работу.

Комментарий

Случай 1 иллюстрирует пациента с очень высоким риском и нестабильной ситуацией. Рискованная поездка в радиологический кабинет для компьютерной томографии могла иметь катастрофические последствия, если у пациента было неконтролируемое внутрибрюшинное кровотечение. Однако разрастающаяся эпидуральная гематома также быстро привела бы к смерти пациента, если бы не было проведено оперативное лечение. Быстрая и неинвазивная оценка внутричерепного давления с помощью измерения оболочки зрительного нерва позволила лечащим врачам заподозрить объемное поражение, требующее немедленного внимания.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

35-летний мужчина обратился в ED с жалобами на проблемы со зрением слева. Он заявил, что за последние 12 часов его зрение левым глазом было значительно хуже, чем раньше. Он не сообщил конкретно о каких-либо нарушениях. Он отрицал травму или предшествующие проблемы со зрением. Он не носил очков и отрицал какие-либо другие медицинские проблемы.

Курс управления

Тестирование остроты зрения показало зрение 20/200 в левом глазу и 20/20 в правом глазу. Офтальмоскопическое исследование показало глазное дно нормального вида и сетчатку в целом нормального вида. Отслойки отмечено не было. Пораженному глазу было проведено ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи. Передняя камера и хрусталик оказались в норме. Сетчатка, очевидно, была отделена со стороны носа глаза, центральная часть расширялась в сторону желтого пятна, но сохраняла его. Обратились к офтальмологу. Офтальмолог осмотрел пациента в отделении ЭД, изучил ультразвуковые изображения и согласился с диагнозом. Пациент был доставлен в офтальмологический кабинет для срочного устранения отслойки сетчатки.

Комментарий

Пример 2 демонстрирует, как ультразвуковое исследование глаза может значительно дополнить ЭД жизненно важной информацией. Земной шар — идеальный орган для сканирования, и офтальмологи во многих случаях в значительной степени полагаются на ультразвуковое исследование глаза. Можно поставить быстрый и надежный диагноз.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

59-летняя женщина, страдающая сахарным диабетом, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на депиляцию и ухудшение зрения в правом глазу. Это началось примерно за 12 часов до осмотра. Пациентка отрицала наличие каких-либо подобных симптомов в прошлом. У нее не было травм лица или головы. Пациентка не носила корректирующие линзы и, как правило, имела хорошее зрение. Физикальное обследование показало зрение 20/20 в левом глазу с нормальными полями. Правым глазом пациент мог видеть только свет и некоторые общие очертания, но не мог прочитать таблицу Снеллена. При пальпации глазного яблока не было болезненности, окрашивание роговицы не выявило никаких отклонений, а внутриглазное давление было в норме.

Курс управления

Было проведено ультразвуковое исследование глаза, которое не выявило структурных аномалий в правом глазу. Хрусталик был в хорошем положении, и не было отслойки сетчатки или стекловидного тела. Цветное допплеровское исследование кзади от глазного яблока выявило кровоток в области центральной вены и артерии сетчатки. Однако был отмечен только один цвет (синий), который обозначал отток от глобуса (рисунок 19-26). Был добавлен PWD, который показал явный венозный отток, но артериальный отток обнаружить не удалось. Была проконсультирована с офтальмологом, который согласился с диагнозом окклюзии центральной артерии сетчатки. Пациенту была оказана срочная помощь офтальмологом, и к нему частично вернулось зрение.

Рисунок 19-26. У этого пациента на цветном допплере визуализировался только венозный кровоток (синий или ведущий в сторону от датчика). Импульсно-волновой допплерографический опрос подтвердил отсутствие артериальных сигналов.

Комментарий

Случай 3 демонстрирует расширенные диагностические возможности ультразвукового исследования глаза. Структуры, расположенные кзади от глазного яблока, легко поддаются цветовому и силовому допплеровскому исследованию, а также оценке с помощью импульсной допплерографии, что позволяет подтвердить соответствующий приток крови к глазу и от него.