Ультразвуковое исследование грудной клетки

Рисунок 4.1

Линии А: В норме на легких видны горизонтальные линии А (стрелки) по всему легкому, вызванные артефактом реверберации от линии плевры

Рисунок 4.2

B-линии: B-линии проходят от линии плевры вниз до нижней части экрана без выцветания. До трех B-линий на поле легкого считается нормальным

Рисунок 4.3

Гепатизация: Легочная ткань над диафрагмой (левая сторона) выглядит аналогично ткани печени под диафрагмой (правая сторона). Также отмечается плевральный выпот.

Получение изображений

• Выбор датчика
  • Линейная матрица: обеспечивает наилучшую визуализацию плевры и поверхностных полей легких.
  • Криволинейный: позволяет визуализировать сразу несколько реберных промежутков, что хорошо для просмотра глубоких полей легких.
  • Фазированная решетка: позволяет получать изображение между ребрами и просматривать более глубокие области легких.
• Положение пациента
  • В идеале, пациент должен получать изображение в вертикальном положении, чтобы получить оптимальные виды, особенно для оценки наличия плеврального выпота.
  • Если пациент не может сесть, его можно сфотографировать лежащим на спине для переднего и бокового обзора и в положении лежа на боку для заднего обзора.
• Стандартные виды обследования
  • Полное сканирование легких включает не менее восьми зон:
    • Передний, латеральный, задний и реберно-диафрагмальный углы с каждой стороны.
    • Если вас беспокоит выпот, вы можете получить аналогичные снимки заднего отдела, чтобы лучше визуализировать жидкость.
  • Рисунок 4.4—Зоны легких (фотография грудной клетки с обозначенными местами)

Рисунок 4.4

Зоны легких: здесь обозначены передняя и латеральная зоны легких. При визуализации легкого важно оценить несколько зон для полноты картины

Получение изображений

1. (a)

Поля легких

• Установите датчик вертикально так, чтобы маркер был направлен на головную часть.
• Начните с оценки смещения легких.
  • Скольжение легких происходит из-за скольжения висцеральной плевры по париетальной плевре во время нормального дыхания.
  • Отрегулируйте глубину, чтобы плевра легкого оптимально визуализировалась в середине экрана.
  • Визуализируйте по крайней мере два ребра с гиперэхогенной горизонтальной линией между ними, представляющей линию плевры.
    • Рисунок 4.5— Вид нормальной линии плевры
  • Смещение легких будет проявляться в виде двух тонких гиперэхогенных линий, движущихся горизонтально друг относительно друга в движении взад-вперед.
    • Видео 4.3—Скольжение по легким.
    • Уменьшите усиление, чтобы помочь визуализировать плевру.
• Если не удается определить, скользит ли плевра, используйте M-режим для дальнейшей оценки.
  • Поместите линию M-mode между двумя ребрами так, чтобы она пересекала плевру перпендикулярно.
    • Рисунок 4.6—M-режим с правильным положением шипа
  • Горизонтальные линии представляют статическую грудную стенку [3].
  • Зернистый рисунок представляет собой движение легкого за пределы плевральной полости [3].
    • Рисунок 4.7— Нормальное скольжение легкого в М-режиме “знак берега”
• Затем увеличьте глубину, чтобы получить вид всего легкого.
  • Сделайте снимок каждой области легкого (см. Выше рекомендуемые места сканирования).
  • Оцените наличие линий А, В и признаков патологии, таких как уплотнение.
  • Рисунок 4.8— Увеличенные поля в легких

1. (b)

Реберные Углы

• Поместите датчик снизу и заднебоково, там, где диафрагма соприкасается с печенью или селезенкой, так, чтобы маркер датчика указывал на головную боль.
  • Рисунок 4.9—Фотография расположения датчика для реберно-диафрагмального угла
• Визуализируйте гиперэхогенную диафрагму, расположенную выше печени или селезенки.
• Паренхима легкого видна выше диафрагмы.
  • Рисунок 4.10—Правый реберно-диафрагмальный угол
  • Рисунок 4.11—Реберно-диафрагмальный угол слева

Рисунок 4.5

Нормальная линия плевры: Нормальная линия плевры гиперэхогенная и линейная (А) расположена между тенями ребер (Б)

Рисунок 4.6

М-режим с правильным положением шипа: М-режимный шип должен располагаться между двумя тенями ребер, перекрывающими гиперэхогенную линию плевры

Рисунок 4.7

Нормальное скользящее легкое в М-режиме “признак морского побережья”: Ультразвуковое исследование нормального легкого в М-режиме демонстрирует неподвижную грудную стенку в верхней половине изображения и движение легких в нижней половине, соответствующее нормальному дыханию. Иногда упоминается как знак “берег моря”

Рисунок 4.8

Поля легких: увеличена глубина для лучшей визуализации всего поля легких

Рисунок 4.9

Расположение датчика для правильного реберно-диафрагмального угла: Датчик должен располагаться на каждом реберно-диафрагмальном углу с двух сторон

Рисунок 4.10

Правый реберно-диафрагмальный угол: видна гиперэхогенная диафрагма (стрелка), разделяющая печень (А) и легочную ткань (Б) под реберно-диафрагмальным углом

Рисунок 4.11

Левый реберно-диафрагмальный угол: видна гиперэхогенная диафрагма (стрелка), разделяющая селезенку (А) и легочную ткань (Б) под реберно-диафрагмальным углом

Патология грудной клетки

• Пневмоторакс
  • Вызвано отделением легочной плевры от грудной стенки, что приводит к коллапсу легкого.
  • Распространенные причины включают спонтанные, травматические или ятрогенные.
  • На УЗИ отсутствует скольжение легких из-за отделения висцеральной плевры от париетальной [3].
    • Видео 4.4—Пневмоторакс
  • Если смещение легких отсутствует, переместите датчик выше или ниже, чтобы определить местоположение точки легкого.
    • Знак точки легкого — это точка перехода между нормальным скольжением легких и пневмотораксом при отсутствии скольжения легких.
    • Видео 4.5—Точечный знак легкого.
    • Точечный признак в легких на 100% специфичен для пневмоторакса [3].
    • Это не всегда присутствует, особенно при обширном пневмотораксе [3].
  • Используйте M-режим, чтобы подтвердить отсутствие скольжения, как описано выше.
    • В М-режиме не будет видно движения легких, что иногда называют знаком штрих-кода из-за горизонтальных линий по всему изображению [3].
    • Рисунок 4.12— знак штрих-кода.
• Отек легких
  • Отек легких — это аномальное скопление жидкости в интерстиции или альвеолах легкого.
  • Может наблюдаться у пациентов с сердечной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), перегрузкой жидкостью, почечной или печеночной недостаточностью.
  • При ультразвуковом исследовании это определяется наличием трех или более B-линий, которые выявляются в двух или более областях легких с двусторонней стороны [1, 5].
    • Рисунок 4.13—Отек легких
    • Видео 4.6—Отек легких
• Пневмония
  • Инфекция очаговой области легочной ткани.
  • Выявлено как уплотнение при ультразвуковом исследовании при наличии клинических признаков и симптомов пневмонии.
  • Консолидация определяется по области гипоэхогенной гетерогенной эхотекстуры.
    • Может проявляться сходство с печенью, называемое гепатизацией [4].
    • Граница уплотнения может быть размытой и неправильной формы [6].
    • За уплотнением можно увидеть В-образные линии.
    • Рисунок 4.14—Консолидация.
    • Видео 4.7—Консолидация.
  • Односторонние и фокальные линии В-образной формы наводят на мысль о пневмонии, даже если уплотнения не видно.
  • Также могут быть идентифицированы воздушные бронхограммы и жидкостные бронхограммы [1].
    • Заполненные воздухом бронхи могут быть идентифицированы как эхогенные трубчатые структуры в пределах уплотнения [1, 6].
    • Жидкостные бронхограммы идентифицируются как безэховые трубчатые структуры в пределах уплотнения [1].
• Ушиб легкого
  • Вызвано тупой травмой паренхимы легкого.
  • Первоначально травма может вызвать разрушение альвеол [1].
    • Это будет рассматриваться как B-линии, которые представляют развивающийся интерстициальный отек [1].
  • По мере развития ушиба альвеолярное кровотечение вытесняет воздух из пораженной паренхимы, вызывая гепатизацию легочной ткани и наличие субплевральной консолидации [1].
  • Рисунок 4.15 — Ушиб легкого.
  • Видео 4.8—Ушиб легкого.
• Плевральный выпот
  • Аномальное скопление жидкости между двумя слоями плевры.
  • Острый выпот наблюдается в зависимых областях легкого из-за силы тяжести.
    • Длительные выделения могут стать организованными или локализованными и визуализироваться в независимых областях.
  • При ультразвуковом исследовании плевральный выпот определяется как безэховая или гипоэхогенная область между висцеральной и париетальной плеврой.
    • Будет накапливаться кзади, если пациент лежит на спине
    • У пациента, находящегося в вертикальном положении, будет скапливаться внизу между диафрагмой и легким
    • Рисунок 4.16—Плевральный выпот
    • Видео 4.9—Плевральный выпот
  • Транссудативный выпот обычно безэховый, без внутренних эхо-сигналов [2, 7].
  • При экссудативном или геморрагическом выпоте часто выявляются внутренние эхо-сигналы [2, 7].
  • Знак «Занавес флага» можно определить по тому, что легкое соскальзывает в выпот во время дыхания.
    • Рисунок 4.17—Плавающее легкое

Рисунок 4.12

Знак штрихкода: M-режим по линии плевры не демонстрирует движения, о чем свидетельствуют горизонтальные линии в нижней половине изображения. Иногда его называют знаком штрихкода, поскольку он похож на штрих-коды розничной торговли.

Рисунок 4.13

Отек легких: Диффузные B-линии, занимающие все поле легкого, указывают на отек легких в правильных клинических условиях

Рисунок 4.14

Консолидация: нарушение линии плевры (А), свидетельствующее о консолидации (Б) легочной ткани

Рисунок 4.15

Ушиб легких: При травме изолированные B-линии указывают на ушиб легких

Рисунок 4.16

Плевральный выпот: Над диафрагмой отмечается небольшой плевральный выпот (стрелка)

Рисунок 4.17

Плавающее легкое: При большом плевральном выпоте легкое будет казаться плавающим в жидкости, создавая нечто похожее на флаг, развевающийся на ветру (знак флага)

Ключевые моменты

• Ультразвуковое исследование для оценки соскальзывания легких имеет отрицательную прогностическую ценность примерно в 99,2–100%, что указывает на то, что наличие соскальзывания легких в большинстве случаев исключает пневмоторакс [3].
• Смещение легких может отсутствовать при других заболеваниях, таких как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), консолидация, интубация правой основной конечности [3] и поверхностное дыхание.
• Отсутствие B-линий также может быть показателем наличия пневмоторакса.
  • Наличие B-линий является убедительным доказательством против пневмоторакса [2], но их отсутствие не является чувствительным признаком пневмоторакса.
• Диффузные B-линии на двусторонней основе могут присутствовать при состояниях, отличных от отека легких, таких как ОРДС, интерстициальные заболевания легких и мультифокальная пневмония [5].
• Типичная пневмония будет проявляться в виде консолидации, как указано выше, но при атипичной пневмонии очаговых проявлений не будет.