Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в урогинекологии

Краткое описание
Анатомия и функции тазового дна, 1026
Факторы риска и показания к динамической томографии органов малого таза, 1027
Ультразвуковое исследование, 1027
- Эндоанальная сонография при недержании заднего прохода, 1027
- Эндоанальная сонография при свищах и перианальных абсцессах, 1029
- Трансперинеальная сонография анального сфинктера, 1029
- Сонография тазового дна, 1030
Динамическая магнитно-резонансная томография тазового дна, 1034
- Технические соображения, 1034
- Справочники по анатомии и магнитно-резонансной томографии, 1036
- Аномальные результаты магнитно-резонансной томографии, 1036
- Ограничения магнитно-резонансной томографии, 1039
Краткое изложение и направления на будущее, 1040

Краткое изложение ключевых моментов

Эндоанальная сонография играет важную роль в оценке состояния анального сфинктера у пациентов с недержанием кала.

Сонография и магнитно-резонансная томография (МРТ) тазового дна могут быть полезны при обследовании женщин с заболеваниями тазового дна и при оценке сетчатых имплантатов.

Нет убедительных доказательств для рутинного использования сонографии тазового дна при обследовании женщин с заболеваниями тазового дна.

Свищи и периректальный абсцесс можно хорошо оценить с помощью сонографии или МРТ до начала терапии.

Дивертикулы уретры хорошо видны с помощью сонографии или МРТ, хотя прямое соединение с мочеиспускательным каналом лучше всего изображается с помощью МРТ.

Критерии постинтервенционной и послеоперационной оценки менее четко определены как для сонографии, так и для МРТ.

Пролапс тазовых органов (ПОП), недержание кала и мочи у женщин в значительной степени игнорировались с точки зрения визуализации; недавние инновации как в визуализации, так и в вариантах лечения привлекли повышенное внимание к оценке и ведению этих состояний. Традиционно проводилось ограниченное количество исследований, посвященных визуализации заболеваний органов малого таза у женщин, отличных от злокачественных новообразований. Отчасти это может быть связано с нежеланием женщин сообщать об этом комплексе проблем своим врачам из-за смущения или потому, что они относят эти симптомы к “той части жизни”, которую следует ожидать при старении и родах. Однако дисфункция тазового дна является серьезной медицинской проблемой и проблемой качества жизни, и сообщалось, что расстройствами тазового дна страдает каждая четвертая из всех женщин. Хотя распространенность увеличивается с возрастом, заболевания тазового дна не следует считать нормальной частью старения.

Заболевания тазового дна включают хрипы, недержание мочи и анальное недержание. Эти состояния могут проявляться различными симптомами мочеиспускания и дефекации, а также болью и сексуальной дисфункцией. Недержание мочи определяется как непроизвольное выделение мочи. Существует два распространенных подтипа — стрессовое недержание мочи и ургентное недержание мочи. Стрессовое недержание мочи возникает в ответ на повышение внутрибрюшного давления, возникающее при физической нагрузке, перенапряжении, кашле или чихании. Ургентное недержание мочи возникает в момент ощущения позыва к мочеиспусканию. Сочетание ургентности и частоты мочеиспускания также называют синдромом гиперактивного мочевого пузыря.

Анальное недержание — это непроизвольное отхождение кала или газов. Основной причиной анального недержания часто является дефект анального сфинктера после вагинальных родов и реже прямая травма, включая хирургическое вмешательство. Однако этому может способствовать множество других факторов. Нейрогенные нарушения могут приводить к недержанию мочи при интактном анальном сфинктере и могут быть вызваны тракционным повреждением нервной системы во время родов, а также диабетом, определенными лекарствами, лучевой терапией и старением. Недержание кала встречается у женщин в шесть-восемь раз чаще, чем у мужчин, и с возрастом частота увеличивается. Заболеваемость наиболее высока среди многоплодных женщин старшего возраста, и, по оценкам, до 15% многоплодных женщин в Соединенных Штатах старше 64 лет могут в той или иной степени страдать недержанием кала.

Женская гинекология и реконструктивная хирургия (FPMRS) и урогинекология сосредоточены на диагностике и лечении заболеваний тазового дна. При заболеваниях тазового дна доступно большое разнообразие вариантов лечения, начиная от консервативных мер, таких как тренировка мышц тазового дна, физиотерапия, медикаменты и поддерживающие устройства, и заканчивая хирургическим вмешательством. Пожизненный шанс проведения первичной операции по поводу СОЗ или стрессового недержания мочи оценивается в 20% к 80 годам. Многие не обращаются за медицинской помощью, но даже те немногие, кто обращается за помощью, могут не получить эффективного лечения, если не будет полностью оценено и устранено многокомпонентное заболевание. К сожалению, частота рецидивов высока, что приводит к повторной операции у 30% женщин. До тех пор, пока не будет проведено успешное лечение, влияние на повседневное качество жизни женщины может быть значительным. Постоянные симптомы, такие как боль или недержание мочи, могут быть как изнуряющими, так и смущающими и могут иметь значительные психосоциальные последствия.

Несмотря на продолжающиеся усилия по улучшению понимания заболеваний тазового дна, лежащий в их основе патофизиологический механизм до конца не выяснен. Хотя клиническая оценка и обследование остаются основой оценки состояния тазового дна, визуализация стала потенциально полезным методом. Действительно, клиницисты начали избегать использования таких терминов, как цистоцеле и ректоцеле, признавая, что физикальное обследование выявляет только выпадение стенок влагалища — как передних, так и задних — и не может с уверенностью идентифицировать органы малого таза, расположенные за стенками влагалища. Однако визуализация тазового дна проясняет специфическую анатомию, лежащую в основе этих состояний, и потенциально помогает понять физиологические и патофизиологические изменения. Оценка анатомии и функций с помощью визуализации тазового дна все чаще используется для улучшения понимания заболеваний тазового дна и, следовательно, оптимизации подходов к лечению. Однако, несмотря на более чем 2 десятилетия исследований в области визуализации заболеваний тазового дна, визуализация по-прежнему играет довольно ограниченную роль в оценке заболеваний тазового дна в большинстве учреждений.

Анатомия и функции тазового дна

Тазовое дно представляет собой сложную структуру, охватывающую взаимодействие гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, которая, наряду с фасциями и связками, поддерживает и способствует функционированию органов тазового дна. Основными мышцами тазовой диафрагмы являются поднимающие мышцы, включающие лобково-копчиковую, пуборектальную и подвздошно-копчиковую мышцы. Эти мышцы охватывают пространство между запирательной внутренней мышцей сбоку, лобковым симфизом спереди и копчиком сзади. Промежуток поднимающего нерва представляет собой воронкообразную щель в мышцах поднимающего нерва, из которой выходят мочеиспускательный канал, влагалище и анальный канал. Пуборектальная мышца (PRM) — самая нижняя (каудальная) мышца тазового дна. Две стороны PRM прикрепляются к двум лобковым ветвям спереди и сливаются кзади от анального канала, образуя аноректальный угол. Поверхностные мышцы тазового дна составляют мочеполовую диафрагму и включают седалищно-кавернозную, бульбоспонгиозную и поверхностную поперечную мышцы промежности ( рис. 35-1 ).

РИС. 35-1

Анатомия мышц тазового дна. Мышцы тазового дна заполняют “чашу” таза. Мышцы, поднимающие нижнюю часть бедра, состоят из пуборектальной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой частей.

(Иллюстрация Роуз Кац.)

Удержание каловых масс поддерживается как сужением анального канала, так и аноректальной подтяжкой тазового дна. Нормальный анальный канал простирается проксимально от пуборектальной части поднимающих анальных мышц до края ануса на расстояние примерно 4 см. Структуры, окружающие анальный канал, отвечают за удержание каловых масс и включают в себя внутренний анальный сфинктер (IAS), наружный анальный сфинктер (EAS) и PRM. EAS окружает анальный канал и представляет собой поперечно-полосатую мышцу, которая находится под произвольным контролем. Поверхностная часть правой мышцы прикрепляется сзади к копчику через копчиковую связку и спереди входит в тело промежности. Глубокая часть окружает анальный канал с некоторой интеграцией с PRM кзади, и некоторые волокна этой части пересекаются с глубокими поперечными мышцами промежности. Подкожная часть EAS — это часть, которая окружает анальный канал наиболее дистально, примерно на 1 см ниже окончания IAS. IAS — это гладкая мышца, которая находится под автономным контролем и отвечает за 80% тонуса анального сфинктера в состоянии покоя. СВА образуется за счет утолщения круглых гладких мышц стенки прямой кишки и представляет собой конечную часть внутреннего слоя круглых гладких мышц кишечного тракта. IAS короче по длине, чем EAS, и заканчивается примерно на 1 см дистальнее зубчатой линии. Зубчатая линия представляет собой соединение подкожного и поверхностного компонентов EAS. В дополнение к этим двум круговым мышечным слоям, продольный мышечный слой простирается между EAS и IAS и служит для крепления комплекса сфинктеров к фасции ani levator, а также к боковой стенке таза.

Промежность отделяет задний проход от влагалища. Центральная часть промежности содержит тело промежности, которое является точкой, где сходятся EAS, бульбоспонгиозная мышца и поверхностные и глубокие поперечные мышцы промежности. Наличие толстого тела промежности наводит на мысль о нормальном анальном сфинктере.

Женская уретра представляет собой трубчатый канал, который проходит через ретропубикулярное пространство, перфорируя мембрану промежности и заканчиваясь у ее наружного отверстия (наружного мочеиспускательного канала) в преддверии влагалища непосредственно вентрально от входа во влагалище. В норме женская уретра имеет длину около 4 см. Удержание мочи в уретре поддерживается за счет взаимодействия множества структур. Мышечные слои уретры состоят как из гладкомышечных слоев, так и из поперечно-полосатого рабдосфинктера. Дорсально рабдосфинктер плотно соединен с вентральной частью влагалища. Проксимальный отдел мочеиспускательного канала и основание мочевого пузыря поддерживаются передней стенкой влагалища, которая создает подобную стропе опору, которая соединяется с боковинами с мышцами, поднимающими ани, в местах прикрепления сухожильной дуги таза . Поскольку мышцы тазового дна играют важную роль в закрытии уретры при удержании мочи, физиотерапия тазового дна воздействует на эти мышцы, улучшая их функцию для лечения недержания мочи и других заболеваний тазового дна. Помимо мышц тазового дна, другим фактором, важным для поддержания удержания мочи, является сокращение гладких и поперечно-полосатых мышц стенки уретры, а также связок и фасций, которые поддерживают мочевой пузырь и уретру в правильном положении при повышении внутрибрюшного давления. Удержание мочи сохраняется благодаря поддержке шейки мочевого пузыря во время сокращения тазового дна, а также сужения просвета мочеиспускательного канала.

Нормальная функция мускулатуры тазового дна помогает контролировать как мочевыделительную, так и анальную функцию, а также поддерживает содержимое тазового дна. Мышцы тазового дна должны выполнять как произвольные сокращения, так и непроизвольные, или рефлекторные, сокращения до или во время повышения давления в брюшной полости. В ответ на повышенное давление в брюшной полости поверхностные мышцы таза, такие как анальный и уретральный сфинктеры, сопротивляются этому давлению; а мышцы, поднимающие анус, поддерживают тазовое дно и противодействуют этому повышенному давлению, сокращаясь и создавая круговое закрытие промежности, а также движение тазового дна и промежности вверх. Сокращение PRM приводит к сокращению двух его ветвей, и это изменение приподнимает анальный канал кпереди, прижимая структуры в промежутке поднимающего нерва друг к другу, а также к задней части лобкового сочленения.

Факторы риска и показания для динамической визуализации органов малого таза

В хирургической литературе существуют четко определенные факторы риска, связанные с заболеваниями тазового дна у женщин. Большинство исследований по этой теме предполагают, что беременность и роды являются факторами риска развития дисфункции тазового дна. В целом, травма при родах играет ключевую роль в развитии разрывов мышц малого таза или EAS / IAS. Симптомы, связанные с этими разрывами, усугубляются на фоне других факторов риска, таких как возраст, ожирение или плохая консистенция стула. Однако не у всех женщин с разрывами мышц или сфинктера развивается недержание мочи или выпадение. Факторами риска недержания мочи у женщин с разрывами сфинктера являются европеоидная раса, разрыв четвертой степени во время родов, пожилой возраст и повышенный индекс массы тела.

Только за последние два десятилетия поперечная томография сыграла решающую роль в характеристике заболеваний тазового дна. Ранее хирурги основывали операцию на физикальном осмотре и истории болезни. В качестве раннего дополнения для подтверждения аномального движения структур малого таза использовалась рентгенографическая дефекография, что положительно сказалось на оказании медицинской помощи. Совсем недавно было продемонстрировано, что МРТ позволяет получить более подробную информацию об анатомии тазового дна, чем предыдущие методы. Дальнейшие достижения в области быстрого получения изображений позволили проводить динамическую оценку смещения тазового дна при растяжении или эвакуации содержимого кишечника, аналогично рентгенографической дефекографии. Совсем недавно ультразвук внедрился в визуализацию тазового дна и имеет свои преимущества.

Многочисленные показания для динамической визуализации тазового дна варьируются от выпуклости, визуализируемой во влагалище, ощущения давления в области таза, недержания мочи, затрудненного мочеиспускания, анального недержания, дефекационной дисфункции до послеоперационного обследования на предмет осложнений или рецидивирующих аномалий. В Критериях соответствия ACR 2014 дисфункции тазового дна как трансперинеальная сонография, так и динамическая МРТ считаются “обычно подходящими” для симптомов, связанных с POP, недержанием мочи или дисфункцией, а также рецидивирующим выпадением после хирургического вмешательства. И то, и другое “может быть подходящим” при недержании заднего прохода, тогда как сонография, выполняемая эндоректальным зондом, или МРТ с эндоректальной спиралью высоко оцениваются при этом показании. Для оценки нарушения дефекации динамическая МРТ или рентгеновская дефекография считаются более подходящими методами, чем сонография. Однако для оценки послеоперационных осложнений может подойти стандартная сонография или МРТ, тогда как динамические исследования обычно бесполезны.

Выбор метода визуализации зависит от практики врача и в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и имеющихся знаний в области визуализации. В некоторых больницах эти исследования могут быть запрошены в первую очередь хирургами желудочно-кишечного тракта, в то время как пациенты в других отделениях могут чаще обследоваться урогинекологами или хирургами-гинекологами. Независимо от источника направления, сонография и МРТ становятся все более широко используемыми для оценки признаков СОЗ и для лечения недержания мочи и заднего прохода.

Сонография может быть выполнена в кабинете хирурга и является относительно недорогим методом. Она использовалась для изучения множества аспектов дисфункции тазового дна, включая недержание анального отверстия и мочи, а также POP. Это лучший способ оценки целостности IAS и EAS. Было показано, что сонография тазового дна является превосходным диагностическим инструментом по сравнению с анальной манометрией, электромиограммой и обычной дефекографией. Сонографию также можно использовать для обеспечения биологической обратной связи во время тренировки тазового дна.

МРТ может быть особенно полезна пациентам, которые перенесли неудачную операцию и проходят обследование для дальнейшего лечения, или когда есть клинические опасения по поводу сложной анатомии или многокомпонентного заболевания. Обычно хирурги составляют план на основе клинического опыта, но клиническое обследование имеет свои ограничения в выявлении и разграничении заболеваний тазового дна. МРТ может напрямую повлиять на лечение, уточняя и улучшая план операции. Кроме того, было четко показано, что МРТ выявляет дополнительные данные, помимо клинического обследования. Два исследования подтверждают эту концепцию. В исследовании, опубликованном Kaufman and associates, МРТ изменила план хирурга в 41% сложных операций на органах малого таза. В другом исследовании 33 пациентов хирург разработал план перед МРТ и пересмотрел его после. В 67% случаев план был изменен на основании результатов визуализации. Относительно распространенным специфическим преимуществом МРТ является выявление неожиданного многокомпонентного заболевания, что существенно улучшает уход за пациентами и, как было показано, снижает частоту повторных операций.

Ультразвуковое исследование

Эндоанальная сонография при недержании заднего прохода

Эндоанальная сонография, как и эндоанальная МРТ, хорошо зарекомендовала себя при оценке состояния комплекса анального сфинктера у женщин с недержанием кала (ФП). Сообщалось, что недержанием кала страдают от 9-15% женского населения. Социальные и психологические последствия могут быть разрушительными для пациентов, и многие не обсуждают недержание кала со своими лечащими врачами. Недержание кала обычно многофакторно, и факторы риска варьируются от старения, диабета, неврологических заболеваний, предшествующих операций на заднем проходе и предшествующих акушерских травм анального сфинктера (OASIS). Эндоанальную сонографию лучше всего выполнять с помощью двумерного (2D) ультразвукового исследования с помощью эндоанального датчика с радиальной матрицей с частотой вращения 7 или 10 МГц на 360 градусов. Пациента чаще всего укладывают в левостороннее положение с согнутыми кверху коленями. Однако некоторые специалисты по визуализации рекомендуют использовать положение для литотомии лежа на животе. Используя датчик с радиальной матрицей на 360 градусов, врачи могут определить нормальную анатомию анального сфинктера и быстро определить разрывы анальных сфинктеров.

С помощью эндоанальной сонографии можно идентифицировать множественные слои или кольца различной эхогенности ( рис. 35-2 ). Самое внутреннее кольцо является гиперэхогенным и представляет собой границу раздела между датчиком и слизистой оболочкой заднего прохода и подслизистыми тканями. Нижележащее заметно гипоэхогенное кольцо представляет IAS. Следующий слой — промежуточный к гиперэхогенной продольной мышце, который не всегда различим на ультразвуковом изображении и является продолжением наружного продольного слоя прямой кишки. Самый внешний слой, который обычно является эхогенным или смешанным эхогенным, — это EAS. Эндоанальная аксиальная визуализация нормального анального канала должна включать по крайней мере три характерных уровня. Изображения проксимальной (краниальной) трети анального канала должны включать перевязь PRM, которая визуализируется сзади в виде гиперэхогенной U-образной структуры, плотно прилегающей к задней части EAS. На этом уровне ЭАС не будет наблюдаться спереди у женщин. Однако нормальная СВА образует полное гипоэхогенное кольцо на этом уровне ( рис. 35-2А ). В средней трети будут видны полные кольца как гипоэхогенной IAS, так и эхогенной EAS ( рис. 35-2B ). На уровне дистального отдела анального канала нормальная EAS будет проходить примерно на 1 см ниже IAS ( рис. 35-2С ). Было показано, что толщина анального сфинктера меняется с процессом старения. С возрастом СВА становится толще, вероятно, из-за замещения коллагена, тогда как СВА имеет тенденцию истончаться с возрастом пациента.

РИС. 35-2

Поперечные ультразвуковые изображения нормального анального сфинктера. Эндоанальное ультразвуковое исследование на трех уровнях (верхний сфинктер, средний сфинктер и каудальный сфинктер) на уровне лобково-прямой мышцы (PRM) показывает внутренний сфинктер, межфинктерную жировую клетчатку и наружный сфинктер как отдельные структуры. A, Эндоанальное ультразвуковое изображение: поперечное изображение головного (верхнего) анального сфинктера, демонстрирующее полосатую относительно эхогенную U-образную подвеску заднего PRM ( длинные стрелки ) и гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер (IAS) (короткие стрелки ). Обратите внимание, что на этом уровне наружный анальный сфинктер (EAS) отсутствует. Самое внутреннее эхогенное кольцо представляет собой слизистую оболочку прямой кишки и взаимодействует с датчиком (центральная круглая структура черного цвета). B, Нормальный внешний вид при эндонанальном ультразвуковом исследовании анальных сфинктеров на уровне среднего сфинктера, демонстрирующий характерный целевой или послойный вид. Внутреннее эхогенное кольцо представляет собой слизистую оболочку и интерфейс с датчиком, IAS представляет собой расположенное ниже заметно гипоэхогенное кольцо (тонкие стрелки ), а самое внешнее кольцо представляет EAS (толстые стрелки ) и обычно либо гиперэхогенное, либо смешанной эхогенности. Тонкие гипоэхогенные криволинейные тяжи с поперечно-полосатым внешним видом ( пунктирные стрелки ) между IAS и EAS представляют собой продольный мышечный слой. C, Эндоанальное ультразвуковое изображение: поперечное изображение нормального каудального или дистального анального сфинктера, где эхогенные ЭАС (стрелки ) выходят за пределы IAS, представляя поверхностную часть EAS.

Было показано, что дефекты комплекса анального сфинктера тесно связаны с недержанием кала. Чаще всего разрывы анального сфинктера представляют собой комбинированные и симметричные передние дефекты EAS и IAS. Изолированные дефекты EAS также распространены, тогда как изолированные дефекты IAS встречаются гораздо реже. Дефекты СВА обычно проявляются как гиперэхогенное нарушение нормального гипоэхогенного кольца СВА, тогда как разрывы СВА рассматриваются как гипоэхогенные, часто гетерогенные дефекты, нарушающие непрерывность относительно эхогенной СВА. Эти сонографические изменения соответствуют замещению поперечно-полосатых мышц фиброзом. Степень разрыва обычно описывается по аналогии с циферблатом часов: положение «12 часов» спереди, положение «6 часов» сзади над копчиком, 3 часа слева от пациента и 9 часов справа от пациента ( рис. 35-3 ). В исследованиях, в которых результаты ультразвукового исследования были подтверждены интраоперационными данными, сообщалось, что диагностическая точность ультразвуковой визуализации при выявлении повреждения анального сфинктера значительно превышает 90%. Результаты сонографических исследований дефектов анального сфинктера были подтверждены многочисленными исследованиями, которые коррелируют с плохой функцией сфинктера при аноректальной манометрии, а также с хирургическими и гистологическими данными о разрывах сфинктера. Эндоанальная сонография также показывает очень хорошую межнаблюдательную и интранаблюдательную достоверность. Было показано, что эндоанальная сонография в дополнение к немедленному послеродовому клиническому обследованию улучшает распознавание скрытых разрывов анального сфинктера у послеродовых женщин со разрывами второй степени, у которых при клиническом обследовании не было признаков разрыва сфинктера. Немедленное устранение этих скрытых разрывов анального сфинктера, как сообщается, снизило риск развития тяжелого послеродового недержания кала на основании 3-месячного последующего обследования.

РИС . 35-3

Разрыв сфинктера. Эндоректальное аксиальное ультразвуковое изображение, демонстрирующее интактный гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер ( стрелки ), но нарушение передней части наружного анального сфинктера (стрелки ) от положения «11 часов» до положения «3 часа».

Эндоанальная сонография при свищах и перианальных абсцессах

Аноректальные абсцессы и фистулы обычно возникают в результате инфекций анальных желез, вторичных по отношению к непроходимости из-за скопления каловых масс. Сообщается, что примерно в 10% случаев это связано с воспалительными заболеваниями кишечника или прямой травмой (включая аноректальные хирургические вмешательства). Считается, что перианальный абсцесс распространяется в нескольких направлениях по пути наименьшего сопротивления и может привести к образованию свищей. Аноректальные свищи представляют собой соединения между перианальной кожей или влагалищем и просветом заднего прохода или прямой кишки, хотя некоторые из них могут иметь слепое окончание. При планировании хирургического вмешательства наиболее важными факторами, которые хирурги должны знать, являются локализация и размер абсцесса, точное расположение и количество свищевых путей, а также взаимосвязь этих свищевых путей с IAS и EAS. Паркс и коллеги описали четыре типа путей фистулы, основываясь на их связи со сфинктерными структурами: межфинктерный — проходит через IAS, а затем проходит между мышечными слоями к перианальной коже; трансфинктерный — проходит как через IAS, так и через EAS, а затем через седалищно-прямокишечную ямку к коже; супрасфинктерный — проходит над PRM и затем проходит через седалищно—прямокишечную ямку к коже; и, наконец, экстрасфинктерный — прямое сообщение между промежностью и прямой кишкой, минуя анальный канал.

При визуализации свищевого тракта идентификация внутреннего отверстия может быть сложной задачей. Внутреннее отверстие может казаться гипоэхогенным при наличии острого воспаления или гиперэхогенным при хроническом воспалении или если в нем содержится воздух. Если видно внешнее отверстие свищевого хода, введение перекиси водорода в свищевое отверстие может улучшить сонографическую идентификацию тракта в результате образования пузырьков газа внутри свища ( рис. 35-4 и 35-5 ).

РИС . 35-4

Абсцесс. Сагиттальное ультразвуковое изображение ишианальной области демонстрирует сложное скопление жидкости (стрелки ), соответствующее перианальному абсцессу.

РИС . 35-5

Фистула. Эндоректальное аксиальное ультразвуковое изображение, показывающее нарушение передней части наружного анального сфинктера, выделенное эхогенными пузырьками воздуха ( длинная стрелка ). Фистула распространяется в межфинктерное пространство, но не проходит через гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер (IAS). Однако IAS кажется нарушенной спереди в положении от 11 до 12 часов ( короткая стрелка ).

Трансперинеальная сонография анального сфинктера

Хотя эндоанальная сонография остается эталонным стандартом оценки состояния анального сфинктера, трансперинеальная сонография может быть эффективным, но менее инвазивным и более доступным методом оценки состояния анального сфинктера. Преимуществом трансперинеальной сонографии для оценки состояния анального сфинктера является возможность динамической оценки структур тазового дна без вмешательства внутриполостного датчика. Трансперинеальная оценка комплекса анального сфинктера может выполняться в сагиттальной и поперечной (аксиальной) плоскостях. Когда для получения изображения комплекса анального сфинктера используется 3D-сонография, датчик ориентирован на анальный канал. Последующая обработка полученных 3D-объемов позволяет провести детальную оценку с помощью утилиты thin-slice ( рис. 35-6 ).

РИС . 35-6

Многоплоскостное трехмерное трансперинеальное ультразвуковое изображение анального канала. Множественные аксиальные изображения анального канала, показывающие поперечный разрез структур анального канала от каудального (1) до краниального (16) срезов. Изображения черепа показывают отсутствие передней части наружного анального сфинктера на уровне, где обычно визуализируется пуборектальная мышечная стропа ( звездочка ) позади анального канала ( asterisk ). Внутренний анальный сфинктер (тонкие стрелки ) и наружный анальный сфинктер (толстые стрелки ) хорошо визуализируются при перекрестии на среднем уровне анального канала.

Используя трансперинеальную технику, можно оценить IAS и EAS, а также целостность PRM. При трансперинеальном подходе можно визуализировать складки слизистой оболочки анального канала; они не видны при эндоанальной визуализации, потому что введенный датчик сглаживает складки слизистой оболочки анального канала. Нормальные складки слизистой оболочки заднего прохода, имеющие звездчатую форму, на трансперинеальных изображениях называются звездочкой слизистой . Асимметрия этих складок иногда помогает идентифицировать заболевание. Подобно результатам сонографии при эндоанальной визуализации, внешний вид комплекса поперечного анального сфинктера отличается в зависимости от уровня визуализации. Некоторые исследования показывают, что анатомическая оценка нормального анального сфинктера сопоставима с эндоанальными и трансперинеальными методами. Хотя исследования показали хорошее совпадение в выявлении дефектов анального сфинктера, другие сообщают о меньшей чувствительности трансперинеального доступа. По опыту авторов, эндоанальная сонография превосходит 2D-трансперинеальную сонографию, если дополнительно не выполняется 3D-трансперинеальная сонография.

Сонография тазового дна

За последние два десятилетия многие авторы исследовали полезность сонографической оценки у женщин с СОЗ и недержанием мочи или симптомами мочеиспускания. Несмотря на множество описанных методов и подходов, сонография тазового дна по-прежнему играет ограниченную роль в исследовании заболеваний тазового дна, и, следовательно, не существует стандартизированных показаний, терминологии и методик. В этом разделе будут обобщены наиболее распространенные методы и показания. Наиболее часто используемые протоколы оценивают структуры тазового дна и анатомию мышц тазового дна, целостность и функцию, а также динамическую оценку структур тазового дна с помощью трансперинеального или транслабиального подхода. Другие показания для проведения сонографии тазового дна включают оценку дивертикула уретры (иногда с трансвагинальным доступом), хирургически имплантированной сетки и объема остаточной мочи. Во многих исследованиях изучалось использование 2D и 3D сонографии для оценки состояния женщин с симптомами тазового дна. Однако точная роль сонографии тазового дна все еще изучается.

Женщин обычно сканируют в положении для дорсальной литотомии. Однако некоторые исследователи используют положение для пролежня слева сбоку. Наиболее распространенным методом ультразвуковой оценки состояния тазового дна является транперинеальная сонография. Трансперинеальная сонография включает в себя два различных метода: транслабиальный метод, при котором используется датчик с изогнутой маткой, расположенный на больших половых губах или промежности, и трансинтроитальный метод, при котором используется трансвагинальный датчик, размещенный на промежности или непосредственно во влагалищном отверстии. В зависимости от наличия оборудования, целей и опыта сонографиста используется 2D, 3D или 4D визуализация. Визуализацию можно получить в состоянии покоя или в динамике, при максимальном напряжении (маневр Вальсальвы) и при сокращении мышц тазового дна (упражнение Кегеля). Оценка может включать сагиттальный осмотр внутренних органов тазового дна для локализации уретры, мочевого пузыря, мочеиспускательно-пузырного соединения, стенок влагалища, матки и прямой кишки, а также объемную визуализацию для оценки анатомии, целостности и функции промежутков тазового дна и мышц. Оценка уретровезикального угла и аноректального угла может выполняться в динамических условиях.

Изображение анатомии тазового дна со средней сагиттальной области помогает определить относительное расположение мочевого пузыря и уретры, влагалища и прямой кишки ( рис. 35-7 ). С этой точки зрения можно оценить задний уретровезикальный и аноректальный углы. Задний уретровезикальный угол или уретровезикальное соединение измеряется путем построения перпендикулярной линии от оси x на изображении и следования по этой линии до края основания мочевого пузыря. Аноректальный угол измеряется на поперечном сечении линии, обозначающей продольную ось анального канала, и линии, проходящей вдоль задней границы стенки прямой кишки ( рис. 35-8 ). Эти измерения могут выполняться в покое и при динамических условиях сокращения и напряжения мышц тазового дна. Динамическое смещение аноректального угла может обеспечить визуальную биологическую обратную связь для активности PRM и леватора ani, что может улучшить надлежащую биомеханику мышц и с готовностью принимается женщинами. При сагиттальном взгляде периметр PRM измеряется как линия, соединяющая задний край лобкового сочленения и аноректальный угол, и используется для оценки динамической функции PRM во время сокращения. Активность пуборектальной мышцы можно измерить как разницу между показателями “покоя” и “сжатия”. Мышца обычно сокращается и движется кпереди и головная мышца во время сокращения.

РИС . 35-7

Нормальная анатомия тазового дна визуализируется в сагиттальной плоскости при трансперинеальном ультразвуковом исследовании. Аннотированное нормальное сагиттальное реконструированное изображение трехмерного трансперинеального ультразвука показывает ключевые структуры, которые оцениваются с помощью этого метода. Костные структуры, такие как симфиз, эхогенны (белые ), тогда как заполненный жидкостью мочевой пузырь безэхогенен (черный ). Газ во влагалище создает затемнение сзади, которое может частично скрывать структуры.

РИС . 35-8

Выбор сагиттальной плоскости изображения для измерения пищеводного отверстия диафрагмы. Размеры пищеводного отверстия диафрагмы можно измерить в переднезаднем диаметре с помощью линии, соединяющей лобковый симфиз с аноректальным углом. Было показано, что это измерение сокращается при сокращении мышц тазового дна (упражнения Кегеля).

Трансперинеальная 3D-сонография тазового дна имеет преимущество в улучшении визуализации всего отверстия диафрагмы тазового дна или комплекса анального сфинктера. 3D-изображения могут быть получены с помощью криволинейного или трансвагинального датчика, размещенного на промежности или половых губах. Для оптимизации 3D-визуализации сагиттальный обзор должен включать лобковый симфиз и аноректальный угол, поскольку именно в этой поперечной плоскости описывается промежуток тазового дна (levator hiatus) ( рис. 35-9 ).

РИС . 35-9

Визуализированное трехмерное изображение нормального отверстия диафрагмы тазового дна, демонстрирующее симметрию поднимающих мышц. Трансперинеальная 3D-сонография тазового дна: мультипланарный вид с визуализированной поперечной плоскостью. Четыре части рисунка показывают средне-сагиттальную плоскость (A), коронарную плоскость (B), аксиальную (поперечную) плоскость (C) и визуализированную в 3D аксиальную (поперечную) плоскость (D). Нормальная анатомическая ориентация структур малого таза показана в средне-сагиттальной, аксиальной и визуализированной плоскостях. Визуализированное осевое изображение делается в плоскости “наименьшего размера”, и контур нижней лобковой ветви виден ниже лобкового симфиза. Визуализированная реконструкция в осевой плоскости показывает симметричные мышцы, поднимающие анус (LA и стрелки ). a — анальный сфинктер; B — мочевой пузырь; PS — лобковый симфиз; u — мочеиспускательный канал; v — влагалище.

Тазовое дно (Леватор) Пазуха и мускулатура тазового дна

Повреждение мышц-леваторов можно рассматривать либо как отрыв, обнаруживаемый в месте введения мышцы в нижнюю лобковую ветвь, либо как разрыв вдоль мышечных волокон. Эти повреждения являются возможными последствиями чрезмерного растяжения мышц, поднимающих анус, во время второго этапа родов, когда плод проходит по родовым путям. Повреждения мышц, поднимающих грудную клетку, могут возникать у 10-36% женщин во время первых родов. Единого мнения о классификации этих повреждений мышц нет. Наиболее распространенной травмой, связанной с родами, является отрывное повреждение пуборектальной (или лобково-висцеральной) мышцы от лобковой ветви ( рис. 35-10 ).

РИС. 35-10

Трехмерное (3D) трансперинеальное ультразвуковое изображение, демонстрирующее асимметричный промежуток с отрывом левой мышцы. Визуализированное 3D трансперинеальное поперечное ультразвуковое изображение промежутка тазового дна. Выраженная асимметрия влагалища (v) легко распознается. Эта асимметрия является результатом отрыва поднимающей передней мышцы ( стрелки ) от ее прикрепления к лобковой кости. Сравните это изображение с нормальным внешним видом отверстия малого таза на рисунке 35-9 . a — анальный сфинктер; u — мочеиспускательный канал.

В различных исследованиях оценивались морфологические изменения тазового дна, связанные с вагинальными родами, и возможные последствия этих изменений для будущих симптомов. Дитц и Ланзароне показали, что у трети женщин, рожающих вагинально, судороги были связаны со стрессовым недержанием мочи через 3 месяца после родов. Дополнительные данные той же группы позволяют предположить, что травма мышцы, поднимающей грудь, связана с выпадением переднего и апикального отделов, но не с дисфункцией мочевого пузыря или недержанием мочи. Они также продемонстрировали, что увеличение промежутка между леваторами было связано с POP. Исследование, в котором анализировалась большая ретроспективная когорта, показало, что авульсии ануса леватора связаны с выпадением у женщин, перенесших ранее операции на органах малого таза. Кроме того, некоторые исследования предполагают, что отрыв леватора является предиктором рецидива пролапса после хирургической коррекции пролапса. Не было показано, что ограниченные сообщения о попытках хирургического восстановления при разрывах мышц, поднимающих леватор, надежно устраняют связанные с ними нарушения тазового дна или улучшают симптомы. Это указывает на то, что восстановление анатомии не всегда приводит к восстановлению функции.

Недержание мочи

Сонография тазового дна использовалась для обследования женщин со стрессовым недержанием мочи, для оценки сокращения мышц тазового дна, анатомии уретры и положения шейки мочевого пузыря до и после процедур по устранению недержания мочи, а также для оценки имплантированных материалов, используемых для лечения стрессового недержания мочи. Сонографическая оценка анатомии и физиологии мочевыводящих путей может дать представление о патофизиологии недержания мочи. Сообщалось о многих исследованиях с использованием сонографии для оценки состояния женщин с недержанием мочи; однако точных исследований нормальной сонографической анатомии нижних мочевых путей у женщин нет. При транслабиальной или трансперинеальной сонографии мочеиспускательный канал в поперечном сечении выглядит как гипоэхогенная структура, окруженная эхогенным слоем, представляющим мускулатуру уретры и сфинктер. При сагиттальном осмотре мочеиспускательный канал обычно проходит позади лобкового симфиза. Танн и его коллеги предложили измерять ретровезикальный угол с помощью трансперинеальной сонографии. Это измерение оценивает подвижность уретры. Обычно оно выполняется с помощью маневра Вальсальвы. У некоторых пациентов с недержанием мочи во время маневра Вальсальвы и даже в состоянии покоя можно наблюдать сужение уретры. Значительное сужение воронки коррелирует с низким давлением закрытия уретры, что указывает на недостаточность сфинктера уретры. Куллар и соавторы сообщили, что у женщин с ургентным недержанием мочи и гиперактивным детрузором стенки мочевого пузыря были значительно толще, как и у женщин со стрессовым недержанием мочи.

Упражнения для тазового дна являются основой консервативных мер по лечению недержания мочи. Бернштейн и его коллеги показали, что толщину и функцию мышц тазового дна можно воспроизводимо оценить с помощью трансперинеальной сонографии. Он также продемонстрировал, что мышцы тазового дна были тоньше у женщин старше 60 лет и у женщин со стрессовым недержанием мочи по сравнению с контрольной группой. После тренировки мышц тазового дна во всех группах наблюдалось увеличение толщины мышц, и у 60% женщин со стрессовым недержанием мочи наблюдалось субъективное и объективное улучшение симптомов. Дитц и его коллеги использовали транслабиальную сонографию для обеспечения биологической обратной связи при обучении женщин правильному сокращению мышц тазового дна и показали, что транслабиальная сонография является полезным дополнением к тренировке мышц тазового дна.

Постинтервенционная томография

С конца 1990-х годов установка минимально инвазивных слингов стала основой хирургического лечения стрессового недержания мочи. Эти слинги состоят из синтетического материала, чаще всего сетки prolene, которая имплантируется вокруг мочеиспускательного канала для восстановления анатомической поддержки. Первоначальное ретропубикозное расположение слингов позже было изменено с возможностью использования трансобтураторной установки. Слинг обычно накладывается на среднюю часть мочеиспускательного канала; однако положение может варьироваться. Сеточка обладает высокой эхогенностью и может быть легко визуализирована с помощью сонографии тазового дна ( рис. 35-11 ). Используя сонографию тазового дна, некоторые исследователи предполагают, что положение перевязи по длине уретры (т.е. В середине уретры или в проксимальной или дистальной трети уретры) не является существенным для восстановления удержания мочи. В одном исследовании Schuettoff и associates сравнили оценку состояния сетчатых слингов с МРТ и сонографией. Они предположили, что сонография наиболее подходит для оценки субуретральной и периуретральной частей слинга, тогда как МРТ лучше подходит для оценки ретропубикулярной части сетки. Сонография тазового дна также может продемонстрировать детали взаимосвязи между субуретральной частью слинга, уретрой и лобковым симфизом.

РИС. 35-11

Аксиальные (поперечные) изображения двух типов срединноуретральных синтетических сетчатых слингов (стрелки ). А, Ретропубикальный слинг. B, трансобтурационный слинг (Monarch). Синтетическая сетка тканая, и это сетчатое качество легко улавливается при ультразвуковом исследовании в виде структуры с высокой эхогенностью. На изображениях отмечены нормальные анатомические ориентиры: u — мочеиспускательный канал; v — влагалище.

У женщин со стрессовым недержанием мочи и врожденной недостаточностью сфинктера использовались различные типы наполнителей уретры для улучшения удержания мочи за счет усиления коаптации уретры. Трансперинеальная сонография использовалась для оптимизации размещения наполнителей. Элия и Бергман обнаружили, что оптимальное расположение коллагенового имплантата было менее чем в 7 мм от шейки мочевого пузыря. Дефрейтас и его коллеги использовали 3D трансперинеальную сонографию и пришли к выводу, что распределение коллагена по окружности вокруг уретры обеспечивает лучшее удержание, чем асимметричное распределение периуретрального наполнителя. Пун и Циммерн использовали 3D-сонографию тазового дна в своем стандартном алгоритме ведения пациентов с недержанием мочи, которым вводят периуретральный коллаген. В их исследовании, если у пациента не было улучшения или оно было минимальным после периуретральной инъекции коллагена, а сонография показала низкую объемную задержку коллагена или асимметричное распределение, пациенту предлагали повторную инъекцию в область дефицита. Если в дальнейшем симптомы не улучшаются, но на УЗИ виден характер распространения по окружности, инъекция считается технически оптимальной, хотя и неэффективной, и пациенту предлагается альтернативное лечение.

Дивертикул уретры

Дивертикул мочеиспускательного канала у женщин может быть сложным в диагностике, и у пациенток могут наблюдаться множественные неспецифические симптомы мочеиспускания. Наиболее распространенные симптомы объединены в триаду ”трех Ds»: дизурия, слюнотечение и диспареуния. У пациентов также могут наблюдаться рецидивы инфекций мочевыводящих путей. Анатомически дивертикул уретры представляет собой грыжу между периуретральным фибромышечным слоем и передней стенкой влагалища. Считается, что дивертикулы уретры являются результатом повторной инфекции и образования абсцесса в периуретральных и мочеиспускательных железах (Skene glands), которые обычно располагаются в средней части мочеиспускательного канала вдоль заднебоковой стенки около 3 и 9 часов. Дифференцировать дивертикулы от других кист влагалища (таких как кисты протока Гартнера и другие) может быть непросто. Многие авторы считают МРТ эталонным стандартом для диагностической оценки предполагаемого дивертикула уретры ( рис. 35-12 ). Однако сонография тазового дна является более доступным методом для такой оценки. Чаще всего используются трансперинеальные или трансвагинальные методы. Информация о размере и количестве дивертикулов, а также о локализации может быть определена с помощью сонографии. Охарактеризовать связь с мочевым пузырем, очертить устье дивертикула и даже идентифицировать камни в просвете дивертикула можно с помощью сонографии ( рис. 35-13 ). Однако МРТ часто помогает определить место соединения с мочеиспускательным каналом, которое может быть трудно идентифицировать с помощью сонографии.

РИС. 35-12

Дивертикул уретры при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Сагиттальные ( A ) и аксиальные (B ) ультразвуковые изображения в серой гамме демонстрируют безэховые скопления (белые стрелки ), окружающие мочеиспускательный канал. Сагиттальные (C ) и аксиальные (D ) T2-взвешенные изображения органов малого таза показывают кистозное поражение подковообразной формы с высокой интенсивностью сигнала (белые стрелки ), окружающее мочеиспускательный канал (u). Обратите внимание на отслоение отломков ( черная стрелка ). Расположение и форма типичны для дивертикула уретры. a — анальный сфинктер; v — влагалище.

РИС. 35-13

Дивертикул уретры на ультразвуковом изображении показан в сагиттальной (A ), корональной (B ) и поперечной (C ) плоскостях. Мультипланарные ультразвуковые изображения, показывающие большой дивертикул (D) с множественными эхогенными камнями (стрелки на поперечном изображении) и отслоившимися частицами. Видны Мочеиспускательный канал (u) и заполненный жидкостью безэховой пузырь. Гипоэхогенный дивертикулярный тракт также хорошо визуализируется на сагиттальном изображении ( стрелки ).

Пролапс тазовых органов

Сонография тазового дна может использоваться в качестве дополнительного средства при диагностическом обследовании женщин с СОЗ. Однако роль сонографии в рутинном уходе за женщинами с СОЗ пока четко не определена. В пилотном исследовании Беер-Гейбл и ее коллеги использовали динамическую трансперинеальную сонографию для определения опущения тазового дна. Оценка аноректального угла была сопоставима с дефекографией, и ректоцеле было легко идентифицировано. Дитц и Стинсма показали, что дефекты ректовагинальной перегородки можно легко увидеть при транслабиальной сонографии, но у трети женщин с ректоцеле не было обнаруживаемых сонографических аномалий. Грассо и его коллеги обнаружили хорошую корреляцию результатов интроитальной сонографии и дефекографии при оценке аноректального угла, наличия инвагинации кишечника и ректоцеле. Вимхофф и коллеги сообщили, что сонографическое обнаружение инвагинации тазового дна является предиктором проктографии с нарушением эвакуации. Однако прогноз энтероцеле с помощью сонографии был плохим по сравнению с эвакуаторной проктографией.

POP клинически измеряется с помощью широко признанного метода, называемого системой количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q). В этой системе измеряется опущение каждого отдела выпадения — переднего, заднего и апикального. Для облегчения изоляции каждого из отделов используется шина-зеркало. Это измерение проводится, когда пациентка находится в положении низкой литотомии при максимальной нагрузке Вальсальвы, используя плоскость девственной плевы в качестве ориентира. В нескольких исследованиях предпринимались попытки сопоставить клинические данные POP-Q с результатами сонографии, но эталон для измерения при сонографии отличается от эталона, используемого при POP-Q. Для сонографических измерений выпадения волос исходную линию обычно проводят параллельно нижнезаднему краю лобкового сочленения ( рис. 35-14 ).

РИС. 35-14

Трансперинеальное ультразвуковое изображение в сагиттальной плоскости, демонстрирующее выпадение передней и задней стенок влагалища (цистоцеле и ректоцеле). Толстая стрелка указывает на цистоцеле, а две стрелки поменьше указывают на ректоцеле. Контрольная линия для измерения выпадения проводится параллельно нижнему краю лобкового сочленения. B — мочевой пузырь; PS — лобковый симфиз; R — прямая кишка.

Лоун и ее коллеги оценили взаимосвязь между подтвержденными показателями POP-Q и оценкой, полученной с помощью динамической 2D трансперинеальной сонографии. В это исследование для анализа были включены только женщины с выпадением девственной плевы на уровне или выше нее. Они также скорректировали контрольные точки, чтобы свести к минимуму разницу между контрольными линиями, используемыми при POP-Q, и сонографическими измерениями, и обнаружили, что доля правильно оцененного пролапса составила около 60% для переднего и заднего отделов и только 33% для апикального отдела. В дополнение к различию в контрольных линиях, другим возможным объяснением этого несоответствия является использование зеркала для осмотра каждого отделения при клинической оценке пролапса с помощью системы POP-Q.

Динамическая магнитно-резонансная томография тазового дна

Как отмечалось во вводном разделе, МРТ может обеспечить точную анатомическую и динамическую детализацию заболеваний тазового дна и широко используется для обследования этих пациентов. Однако более высокая стоимость этих исследований и отсутствие амбулаторных кабинетов могут стать барьерами для рассмотрения МРТ по сравнению с ультразвуковой визуализацией. Также существуют значительные различия в протоколах получения изображений и диагностических критериях между двумя методами.

Технические соображения

По прибытии в кабинет МРТ пациента одевают в халат и инструктируют опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Обычно существует небольшая задержка до получения изображений, которая позволяет частично наполнить мочевой пузырь без чрезмерного растяжения. Пациента сопровождают к магниту после соответствующих проверок безопасности. Примерно 120 мл сонографического геля вводится в прямую кишку с помощью двух шприцев с катетерными наконечниками и короткого мягкого наконечника для клизмы. Такой объем геля расширяет прямую кишку, вытесняет ректальные газы и позволяет проводить серию эвакуации. Некоторые эксперты рекомендуют большее количество геля, до 200 мл. Однако это может привести к чрезмерному растяжению прямой кишки. Меньшие объемы могут лишить пациента возможности эвакуировать гель во время динамической части обследования. По нашему опыту, если серия эвакуации не планируется, 60 мл геля обеспечат адекватное расширение прямой кишки.

Самый базовый компонент динамического МРТ-исследования включает анатомическую оценку высокого разрешения, выполняемую с дыхательным стробированием в поперечной (аксиальной) и корональной плоскостях с центром во влагалище. Изображения получаются без насыщения жировой ткани при спокойном дыхании в течение 4-5 минут. Технолог должен убедиться, что катушка фазированной антенной решетки расположена по центру над нижним отделом таза, чтобы количество регистрируемого сигнала при введении не было ограничено. Поперечные изображения должны выполняться достаточно низко, чтобы на самых нижних изображениях за промежностью была видна только верхняя часть бедер. Коронарные изображения сосредоточены на влагалище и включают головки бедренных костей сбоку с краниокаудальным охватом от интроитуса по крайней мере до крестцового выступа. Пациента следует тщательно обучить тому, что любое движение может ухудшить результаты исследования.

Используя поперечную серию в качестве эталона, получают набор сагиттальных изображений толщиной 10 мм, охватывающих область малого таза между головками бедренных костей с центром в нижней части влагалища. На их основе обычно можно идентифицировать одно изображение, содержащее важные структуры, включая симфиз, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку и копчик. Эта плоскость повторяется как единое изображение в течение 0,6-1,0 секунды в состоянии покоя, а затем повторяется при максимальной нагрузке. Могут использоваться сбалансированный режим стационарной свободной прецессии, однократное турбо-спиновое эхо с получением половины Фурье или сбалансированные последовательности быстрых полевых эхо-сигналов, но в одном исследовании предпочтение отдается методу TruFISP (true fast imaging with steady-state precession) по сравнению с однократным турбо-спиновым эхо с получением половины Фурье. Пациента необходимо соответствующим образом научить напрягаться, как при дефекации, и проталкивать таз вниз к стопам. Пациента следует заверить в том, что некоторое подтекание ожидается и даже предпочтительнее для качества исследования. Если изображение первого растяжения кажется слабым, может потребоваться повторная тренировка. Это следует повторить по крайней мере с двумя дополнительными растяжениями, если серия эвакуации не проводится. Наконец, видеозапись одного и того же среза толщиной 10 мм следует получать каждую секунду в течение 30-60 секунд, пока пациент эвакуирует содержимое прямой кишки в группу периферических отделов. Мы инструктируем пациентку начинать, когда она услышит третий звук повторяющегося “стука” сканера, чтобы изначально у нас были изображения в состоянии покоя. Затем некоторые участки повторяют осевые изображения с высоким разрешением в состоянии покоя, чтобы оценить отдачу или постоянство смещения структур малого таза, но это выполняется нечасто. Если есть опасения по поводу симптомов затрудненной дефекации, за последовательностью напряжений следуют сагиттальные снимки со сжатием или упражнением Кегеля для оценки аноректального угла.

По-прежнему сохраняется неопределенность относительно многих аспектов протокола МРТ-исследования. Внутривенное контрастное вещество обычно не вводится. Некоторые исследователи рекомендуют внутрипросветное контрастное вещество для затемнения влагалища и тонкой кишки. Хотя контрастирование тонкой кишки может помочь в выявлении энтероцеле, оно не получило широкого распространения, поскольку кишечник хорошо просматривается и без него. Вагинальный гель может обеспечить более четкое определение передней и задней стенок влагалища при исследовании, но широко не используется, поскольку такой уровень детализации не требуется при рутинном клиническом обследовании перед операцией.

Большинство аппаратов МРТ позволяют получить изображение пациента в положении лежа, что способствует менее эффективному напряжению, чем сидячее положение на унитазе для дефекограммы. Однако небольшое исследование, проведенное Филдингом и его коллегами, не выявило недостатка в успехе исследования при использовании положения лежа на спине при соответствующей тренировке и нагрузке. Другое исследование показало большую расслабленность в положении сидя, но без разницы в выявлении клинически значимых отклонений ; тогда как другое исследование с использованием ортостатического позиционирования при открытой МРТ выявило дополнительное выпадение относительно положения лежа. Независимо от расположения, включение киноснимков фазы эвакуации стало стандартом медицинской помощи. Исследования показали значительно более высокую чувствительность к аномалиям, чем только визуализация деформации, но нельзя предположить, что пороговые критерии МРТ для визуализации эвакуации отражают визуализацию деформации, и они не были определены в литературе. Динамические изображения с разрешением 10 мм можно легко получить с помощью любых современных сканеров, но детализацию и качество изображения аксиальных и корональных последовательностей можно улучшить, используя сканер мощностью 3 тесла (Т) вместо 1,5-тонного устройства. Оценка субмышечных групп в зависимости от силы магнита не была полностью оценена, но использование магнита 3 Т может принести пользу и в этой области.

Визуализация с помощью катушки с внешней фазированной антенной решеткой обеспечивает плохую четкость небольших разрывов IAS и EAS. Эти разрывы можно лучше визуализировать при размещении катушки в анальном канале. Однако эндоанальная спираль может искажать анатомию органов малого таза и переносится пациентами хуже, чем обычная МРТ.

Анатомия и ориентиры магнитно-резонансной томографии

Нормальная корональная и аксиальная плоскости

Как отмечалось в предыдущих разделах, тазовое дно состоит из комбинации групп мышц. Три основные мышцы прикреплены спереди к лобковому сочленению. Лобковагинальная мышца проходит сзади вокруг влагалища, тогда как PRM проходит сзади вокруг прямой кишки для поддержки. Подвздошно-копчиковая мышца образует косой лист мышцы, который проходит кзади и краниально, широко переходя на внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей. Каждая из этих мышц может быть видна отдельно на осевых изображениях и должна быть симметричной справа налево. Симметричное истончение может быть нормальным признаком, если нормальные вставки не повреждены, и это может быть источником ошибок при интерпретации МРТ. Как правило, толщина мышц, поднимающих влагалище, составляет 4-5 мм на уровне среднего влагалища. Если поддерживающие структуры вокруг влагалища не повреждены, на поперечных изображениях влагалище должно иметь симметричный вид, часто в форме бабочки или буквы H. Анальный сфинктер лучше всего виден либо в аксиальном, либо в коронарном ряду, в зависимости от его ориентации относительно плоскости изображения. Кольцевые волокна внутреннего сфинктера, прилегающие к слизистой оболочке, будут непрерывными и симметричными. Тонкий слой межфинктерного жира покрывает IAS и отделяет его от мышц EAS, который может быть более прерывистым и его трудно полностью визуализировать даже у нормального пациента.

Лобково-копчиковая линия в сравнении со Срединно-лобковой линией

Хотя тазовое дно не является линейной структурой и имеет скорее чашеобразную форму, при визуализации необходима точка отсчета, позволяющая отличить аномалию от нормы. При сагиттальной томографии чаще всего используются две опорные линии ( рис. 35-15 ). Лобково-копчиковая линия (PCL) проводится от нижнего края лобкового сочленения до последнего вертикально ориентированного сустава копчика и обеспечивает контрольную точку, с помощью которой можно измерить расположение и вертикальное перемещение подвижных органов. Последний вертикальный шов выбран потому, что горизонтальный кончик копчика может смещаться во время растяжения или опорожнения, что изменит результаты измерений. Вторая по распространенности контрольная линия — это срединно-лобковая линия. Проводится в сагиттальном направлении через длинную ось лобковой кости от верхней передней части лобка до нижнего заднего края лобка, и линия продолжается каудально через передние ткани малого таза. Сторонники этого метода выступают за лучшее приближение к девственной плеве, даже несмотря на то, что он имеет лишь умеренную корреляцию с клиническим обследованием.

РИС. 35-15

Нормальные структуры тазового дна на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Динамическая Т2-взвешенная МРТ бессимптомного нормального субъекта. A, взвешенное по оси T2 изображение показывает симметричный вид двусторонних мышц-леваторов ( блокирующие стрелки ), прикрепленных к лобковым костям. B, изображение коронарной артерии на уровне введения также показывает симметричные леваторы. C, изображение коронарной артерии на уровне прямой кишки показывает нормальные леваторы ( стрелки ). D, Сагиттальное T2-взвешенное изображение показывает нормальное положение мочевого пузыря, верхушки влагалища и задней пластинки прямой кишки ( блоковые стрелки ) над лобково-копчиковой линией (PCL), изображение тазового дна. E, при деформации эти органы практически не опускаются, оставаясь выше линии PCL ( блокирующие стрелки ). a — анальный канал; B — мочевой пузырь; пунктирная линия — срединно-лобковая линия; PS — лобковый симфиз; R — прямая кишка; u — мочеиспускательный канал; v — влагалище.

Нормальная сагиттальная плоскость

В сагиттальной плоскости симфиз, шейка мочевого пузыря, шейка матки, влагалище, нижняя часть прямой кишки и копчик должны быть видны на одном изображении толщиной 10 мм ( рис. 35-15 D и E ). Первоначально получают серию сагиттальных изображений для визуализации всей области и оценки дополнительных результатов, но, прежде всего, для определения оптимальной плоскости для динамической визуализации. Нормальная шейка мочевого пузыря должна быть не более чем на 10 мм ниже ПЖК в состоянии покоя или при напряжении. Шейка матки должна оставаться выше ПЖК в состоянии покоя и при напряжении. Задняя пластинка (задняя стенка) прямой кишки должна быть почти параллельна PCL в состоянии покоя и опускаться не более чем на 10 градусов ниже PCL при напряжении. Промежуток должен оставаться нормального размера. Это представлено в виде линии Н, проведенной на сагиттальных изображениях от нижнего заднего края симфиза до заднего края круглых анальных волокон. Для оценки краниокаудального опущения таза от этих волокон до PCL проводят линию M таким образом, чтобы линия образовывала прямой угол с PCL. Линия Н длиной менее 5-6 см и линия М длиной менее 2 см считаются нормальными. Изменение угла уретры относительно вертикальной оси отсчета (вращение уретры) от состояния покоя к напряжению должно составлять менее 30 градусов.

Аномальные результаты магнитно-резонансной томографии

Все заболевания тазового дна в некоторой степени взаимосвязаны, но делятся на три основные группы: недержание мочи, затрудненная дефекация и выпадение. Недержание мочи может сопровождаться незапланированной потерей мочи самопроизвольно или при кашле или перенапряжении. Обычно это связано с аномалией переднего отдела. При недержании заднего прохода может наблюдаться отхождение газов или кала, и чаще всего это связано с аномалиями заднего отдела или сфинктера. Затрудненная дефекация описывает ненормальную координацию расслабления мышц при попытке дефекации, которая препятствует адекватному опорожнению прямой кишки, независимо от того, связано это с ректоцеле или нет. Пролапс описывает совокупность клинических проявлений, которые чаще всего включают выпуклость или ощущение полноты в промежности и влагалище. Следует отметить, что признаки / симптомы недержания мочи и пролапса значительно совпадают в этой популяции пациентов.

Анальное недержание

Недержание мочи — это многофакторная проблема, которая может конкретно затрагивать комплекс анального сфинктера или может быть связана с POP. Визуализация недержания мочи включает как статические, так и динамические методы исследования тазового дна. Что касается сфинктера, концентрические волокна анального сфинктера чаще всего нарушаются в результате предшествующих родов, особенно если была произведена эпизиотомия. Это нарушение можно увидеть с помощью МРТ высокого разрешения, используя растяжение сфинктера эндоанальной спиралью. При короткоосевом осмотре сфинктера разрыв будет обнаружен как очаговая линейная или географическая сигнальная аномалия в гипоинтенсивной мышце, взвешенной по Т2. Однако для стандартной МРТ без эндоскопической намотки чувствительность и надежность промежуточного считывателя для обнаружения IAS или разрывов EAS низки.

С другой стороны, исследования с использованием динамической МРТ задокументировали сильную корреляцию между недержанием мочи и разрывом мышц-поднимателей в месте, где они переходят в симфизную кость. В этом многопроцессорном исследовании с хорошей вариабельностью между наблюдателями потеря мышц в этой области была связана с недержанием мочи. Двусторонние частичные разрывы леватора коррелировали с недержанием мочи. Даже одностороннее заболевание коррелировало с симптомами, если разрыв был полным ( рис. 35-16 ). В случае завершения процедуры прилежащая паравагинальная жировая клетчатка может асимметрично переходить в соседнюю жировую клетчатку, что помогает выявить аномалию. Очаговое истончение без выпуклости может быть сложнее оценить, и при оценке следует использовать как аксиальные, так и коронарные изображения для выявления асимметрии мышечного объема. Асимметричное очаговое истончение мышц-леваторов обнаружить не так сложно, как дифференцировать нервно-мышечное повреждение с диффузной мышечной атрофией от нормальных тонких мышц. Следует отметить, что атрофия леватора может присутствовать у подгруппы нерожавших бессимптомных женщин, поэтому при постановке диагноза следует соблюдать осторожность, если истончение является симметричным.

РИС. 35-16

Разрыв правой леваторной мышцы с асимметрией влагалища. На аксиальном TruFISP (true fast imaging with steady-state precession) изображении нижнего отдела таза видна нормальная левая мышца-леватор, но наблюдается асимметричное выпячивание влагалища с нарушением работы правой мышцы-леватора ( стрелка ). a — анальный канал; u — мочеиспускательный канал; v — влагалище.

(Любезно предоставлено Гауравом Хатри, доктором медицинских наук, Юго-Западный медицинский центр Калифорнийского университета.)

Недержание мочи — это мышечная и нервно-мышечная аномалия, но костные структуры могут повышать риск. Пельвиметрия использовалась для прогнозирования риска тяжелых родов на протяжении десятилетий. В ходе проспективного исследования было показано, что женщины с широким тазом, измеряемым по диаметру межтрубочек, подвергаются повышенному риску недержания мочи. Аналогичные данные, свидетельствующие о том, что широкий таз связан с недержанием мочи, были снова представлены в последующем исследовании, но другое исследование не выявило никакой связи. Глубокий крестцовый изгиб связан с недержанием кала, возможно, из-за аномального давления на нервы, усиливаемого этим анатомическим изменением. Совсем недавно было показано, что небольшой переднезадний диаметр таза при поперечной МРТ связан с серьезными дефектами передней части стопы. Потенциальная механика была теоретизирована, но литература в этой области все еще неполная и развивается.

Перианальные свищи

МРТ для оценки перианальных свищей при воспалительных заболеваниях кишечника отличается по технике и диагностическим соображениям по сравнению с другими методами визуализации анального сфинктера. Как отмечалось ранее, при этом заболевании необходимо учитывать различные типы свищей, и МРТ может предоставить точную информацию о свищевых путях. Динамические последовательности не требуются для визуализации перианальных свищей или абсцессов, поэтому время сбора данных может быть больше для обеспечения лучшего соотношения сигнал / шум и пространственного разрешения. Основой метода являются мультипланарные последовательности, взвешенные по Т2. Обычно применяется комбинация серий без насыщения жиром для улучшения анатомических деталей и с насыщением жиром для выделения сигнала о наличии жидкости. После предварительного получения изображений с взвешиванием по Т1 часто используется внутривенное контрастирование с последующими мультипланарными последовательностями, взвешенными по Т1, для оценки усиления и острого воспаления свищевых путей. Абсцессы с жидкостью с высокой интенсивностью сигнала, взвешенной по Т2, и низким центральным сигналом, взвешенным по Т1, с гиперемией вокруг легко идентифицируются ( рис. 35-17 ). Следы воспаления в области малого таза можно хорошо охарактеризовать с помощью МРТ, но могут быть затруднены с помощью сонографии.

РИС. 35-17

Перианальный свищ на магнитно-резонансном снимке. Изображения с осевым Т2-взвешиванием без (A ) и с (B ) жировой насыщенностью показывают сложный свищевой тракт (стрелки ), частично окружающий внутренний анальный сфинктер (звездочка ) (на Т2-взвешенных последовательностях жидкость выглядит яркой). Фистула проходит кзади, что может быть трудно охарактеризовать с помощью ультразвукового исследования. Корональный ряд ( C ) показывает степень воспаления в черепе, которое также может быть трудно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. На серии постконтрастных Т1-взвешенных снимков ( D ) наблюдается яркое усиление воспалительных путей без дренируемого абсцесса, и эти пути простираются до кожи. u, мочеиспускательный канал; v, влагалище.

Затрудненная дефекация

Запор и неполное опорожнение прямой кишки являются распространенными симптомами заболеваний тазового дна. Такие пациенты часто обращаются к гастроэнтерологу или хирургу, которые могут быть не знакомы с визуализацией тазового дна. Результаты МРТ сосредоточены на диссинергии расслабления тазового дна и выявлении выпадения. В одной серии пациентов с симптомами затрудненной дефекации МРТ выявила широкий спектр отклонений, и МРТ изменила решение о лечении у 20% пациентов с симптомами. Одной из причин затрудненной дефекации является нарушение нормального расслабления анального сфинктера, и часто наблюдается парадоксальное возвышение задней пластинки с острым углом наклона задней стенки прямой кишки относительно задней стенки заднего прохода. Это лучше всего визуализируется на сагиттальном напряжении и последовательности эвакуации, но в литературе нет универсального диагностического критерия МРТ. Нормальный диапазон аноректальных углов, вероятно, составляет от 94 до 127 градусов, в зависимости от источника в литературе. В целом, нормальный аноректальный угол должен увеличиваться на 15-20 градусов во время эвакуации. Если угол уменьшается во время опорожнения, это согласуется с диагнозом затрудненной дефекации.

Затрудненная дефекация может осложняться выпадением прямой кишки. При попытках растяжения или эвакуации слизистая оболочка или вся толщина стенки прямой кишки могут инвагинировать в дистальный просвет прямой кишки. МРТ обеспечивает отличную дифференцировку инвагинации слизистой оболочки от инвагинации во всю толщу. Эта дифференцировка клинически важна, поскольку инвагинация на всю толщину, скорее всего, будет симптоматичной и требует более обширной хирургической процедуры для коррекции. Расширение выпавшей слизистой оболочки в анальный канал может быть названо инвагинацией прямой кишки, и в тяжелых случаях может наблюдаться выпадение слизистой оболочки заднего прохода за пределы кожи. Однако даже выпадение слизистой оболочки без расширения через задний проход может привести к неполному опорожнению прямой кишки. Лечение может включать сшитую трансанальную резекцию, процедуру трансанальной делормизации, многокомпонентную пластику, биологическую обратную связь или консервативное лечение.

Пролапс

Выпадение может произойти в любом из трех отделов малого таза и часто является многокомпонентным ( рис. 35-18 ). Передний отдел включает мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Передний пролапс включает цистоцеле, гипермобильность уретры и уретроцеле. Каждый из них лучше всего диагностируется на сагиттальных динамических последовательностях с растяжением или эвакуацией. Цистоцеле диагностируется, когда шейка мочевого пузыря опускается на уровень 1 см или более ниже PCL ( рис. 35-19 ). Это легкое заболевание, когда оно менее 3 см, умеренное, когда оно превышает 3-6 см, и тяжелое, когда оно более чем на 6 см ниже PCL. Это часто сопровождается поворотом мочеиспускательного канала из нормальной краниокаудальной ориентации в более горизонтальную под лобковым сочленением. Уретроцеле диагностируется как гипермобильность мочеиспускательного канала с перемещением более чем на 1 см ниже PCL. Аномальный поворот мочеиспускательного канала определяется как отклонение более чем на 30 градусов от исходного угла ( рис. 35-20 ). Аномальное вращение уретры помогает в диагностике выпадения переднего отдела мочеиспускательного канала, но это не меняет тактику лечения, за исключением других результатов МРТ, таких как опущение мочевого пузыря ниже PCL.

РИС. 35-18

Сагиттальное магнитно-резонансное изображение многокомпонентного выпадения. Сагиттальное изображение таза TruFISP (true fast imaging with steady-state precession) во время деформации показывает опущение всех трех отделов, что является распространенной находкой при выпадении тазовых органов. Цистоцеле (стрелка ) находится более чем на 2 см ниже лобково-копчиковой линии ( сплошная линия ). Имеется маточно-влагалищный дефект и аномальное опущение задней пластинки прямой кишки ( пунктирная линия ). B — мочевой пузырь; PS — лобковый симфиз; R — прямая кишка; v — влагалище.

РИС. 35-19

Цистоцеле на магнитно-резонансном снимке сагиттальной деформации. Сагиттальное Т2-взвешенное изображение таза во время растяжения демонстрирует опускание переднего отдела мочевого пузыря (B) ниже лобково-копчиковой линии ( белая линия ) с некоторым апикальным компонентом, что отмечается частичным опусканием матки и шейки матки (c). PS — лобковый симфиз; R — прямая кишка.

РИС. 35-20

Цистоцеле с вращением уретры на магнитно-резонансном изображении сагиттального растяжения. Сагиттальное Т2-взвешенное изображение таза во время растяжения демонстрирует многокомпонентное опущение органов малого таза. Мочевой пузырь (B) находится значительно ниже лобково-копчиковой линии ( сплошная линия ). Также присутствуют опущение задней пластинки ( пунктирная линия ) и ректоцеле ( толстая стрелка ). Следует отметить значительную ротацию мочеиспускательного канала почти горизонтально ( тонкая стрелка ). PS — лобковый симфиз; R — прямая кишка.

Выпадение апикального отдела часто сопровождается поражением переднего или заднего отдела. Это диагностируется на сагиттальных динамических изображениях как заметное опущение шейки матки или влагалища ниже PCL. Одно исследование классифицировало легкое выпадение апикальной области на 1-2 см, умеренное — на 2-4 см и тяжелое более чем на 4 см ниже PCL. Может наблюдаться сочетание удлинения влагалища и переднего поворота задней стенки влагалища. При разрыве мышцы-леватора на аксиальных изображениях как части заболевания апикального отдела влагалища влагалище может деформироваться и выступать вбок в паравагинальное пространство. Это может быть обнаружено как асимметрия влагалища на осевых изображениях. Аналогичным образом, энтероцеле может распространяться в паравагинальную область, представляя собой нарушение апикального отдела, или оно также может затрагивать задний отдел между влагалищем и прямой кишкой ( рис. 35-21 ). Эти результаты имеют клиническое значение, поскольку они могут потребовать дополнительной сложности процедуры восстановления, которая может включать сетчатую поддержку.

РИС. 35-21

Энтероцеле на магнитно-резонансном снимке деформации. Сагиттальное Т2-взвешенное изображение таза во время растяжения показывает выпячивание множества петель кишечника ниже лобково-копчиковой линии (PCL) (белая линия ) между смещенной прямой кишкой (R) и мочевым пузырем (B), что соответствует энтероцеле ( стрелки ). Влагалище плохо просматривается в этой плоскости. PS, лобковый симфиз.

(Любезно предоставлено Гауравом Хатри, доктором медицинских наук, Юго-Западный медицинский центр Калифорнии).

Задний отдел включает прямую кишку и комплекс анального сфинктера. Наиболее распространенным выпадением заднего отдела является ректоцеле. При нарушении поддержки прямой кишки прямая кишка может выпячиваться кпереди во влагалище при клиническом обследовании. На изображениях сагиттального растяжения или эвакуации это представлено как выпуклость передней стенки прямой кишки более чем на 2 см перпендикулярно за пределы предполагаемого хода передней стенки анального сфинктера. Некоторые исследователи классифицируют ректоцеле легкой степени тяжести от 2 до 4 см, средней степени тяжести от 4 до 6 см и тяжелой степени более 6 см. Часто переднее ректоцеле наполняется газом, если пациент лежит на спине ( рис. 35-22 ), но это не должно ограничивать его выявление.

РИС. 35-22

Ректоцеле при напряженной сагиттальной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ, полученная во время растяжения, показывает аномальную выпуклость передней стенки прямой кишки более чем на 2 см от средней оси анального канала ( стрелки ). B — мочевой пузырь; PS — лобковый симфиз; R — прямая кишка.

Дряблость заднего отдела определяется как ненормальное опущение прямой кишки при растяжении. У нормальных людей опущение задней пластинки при растяжении должно быть минимальным. Когда задняя пластинка (стенка) прямой кишки опускается более чем на 15-20 градусов ниже PCL, используя в качестве точки пересечения две линии на копчике, предполагается диагноз. Это можно диагностировать также по опусканию кольцевых волокон заднего прохода. Однако исследование 2014 года выявило по крайней мере умеренное смещение КЗАДИ относительно PCL у 25% бессимптомных пациентов, поэтому диагноз следует поставить под сомнение при отсутствии симптомов заднего отдела или клинических признаков.

Когда задний проход опускается кзади, тазовое отверстие увеличивается. Это тазовое отверстие или расширение представлено в виде линии Н, проведенной на сагиттальных изображениях от нижнего заднего края симфиза до заднего края круглых анальных волокон. Для оценки краниокаудального опущения тазового дна от этих волокон до PCL проводят линию M таким образом, чтобы линия образовывала прямой угол с PCL. Линия Н более 6 см и линия М более 2 см считаются аномалиями при дисфункции тазового дна. Больший перерыв указывает на необходимость хирургического вмешательства, но клиническая значимость зависит от тяжести симптомов у пациента в связи с данными визуализации.

Ограничения магнитно-резонансной томографии

МРТ тазового дна все еще является развивающейся областью визуализации, и иногда этот метод может не обеспечить оптимальной или полной диагностики этого сложного комплекса заболеваний. Клаустрофобия из-за небольшого пространства для получения изображений была постоянной проблемой при стандартной МРТ, а открытые МРТ-аппараты могут не обеспечивать эквивалентного или адекватного пространственного разрешения для визуализации небольших групп мышц в глубоком тазу. Потенциально премедикация пациентов анксиолитиками может препятствовать полноценному напряжению, но это не изучалось. Кроме того, получающий медикаменты пациент, который не полностью бодрствует, может быть менее внимателен к неподвижному лежанию. Движение может не только напрямую ухудшить качество изображения, но и привести к изменению положения пациента таким образом, что в сагиттальной плоскости изображения больше не будут видны все необходимые структуры во время динамических последовательностей растяжения или эвакуации.

Другие ограничения лежат за пределами возможностей пациента. Было показано, что корреляция результатов МРТ с клиническим обследованием органов малого таза, проведенным гинекологом, ограничена, и когда изображение не коррелирует с ощущениями хирурга, это снижает уверенность. PCL не приближается к девственной плеве, что является ориентиром для клинической характеристики выпадения. Хотя PCL измеряет опускание вниз, клиническое обследование измеряет движение структур кпереди и ниже по ходу влагалища, что способствует различиям между визуализацией и клиническими результатами. Однако высокая межнаблюдательная вариабельность клинических обследований ограничивает их использование в качестве эталона. Аналогично, существует межнаблюдательная вариабельность результатов МРТ. Таким образом, визуализацию и клинические данные трудно согласовать. Вариабельность результатов МРТ возникает из-за множества проблем, которые в основном проистекают из неопытности читателя и его подготовки. Мышцы не являются гладкими и последовательными структурами, а неровности и вариации мышц могут приводить к вариабельности между считывателями в отношении степени разрыва мышц. Кроме того, выбор ориентиров для структур мягких тканей показал большую вариабельность, чем для параметров, использующих костные ориентиры. Несмотря на эти проблемы, есть надежда, что многие из этих ограничений можно устранить с помощью дополнительного обучения. Помимо визуализации, среди хирургов по-прежнему существуют разногласия относительно наилучших методов лечения различных форм СОЗ, включая предпочтение трансабдоминальному доступу по сравнению с трансвагинальным. Кроме того, выбор ткани или сетки для поддержки остается спорным.

Краткое описание и направления на будущее

Сонография и МРТ тазового дна могут использоваться для оценки анатомии и функции тазового дна, дополняя клиническое обследование пациентов с заболеваниями тазового дна. Методы визуализации тазового дна имеют многообещающее применение в качестве дополнительного метода диагностики заболеваний тазового дна. Однако отсутствие универсальных стандартов препятствует широкому внедрению этих методов визуализации.

Эндоректальная сонография играет важную роль в оценке целостности IAS и EAS и может эффективно использоваться в качестве скрининга дивертикулов уретры. Некоторые из перспективных применений сонографии тазового дна включают оценку целостности мышц тазового дна и биометрию. Это может быть полезным дополнением к тренировке мышц тазового дна и биологической обратной связи. Другие потенциально полезные приложения включают исследование выпадения задней стенки влагалища и оценку имплантированных поддерживающих или наполняющих материалов. Однако отсутствие стандартизированной техники, терминологии, объективных параметров для оценки заболеваний тазового дна и подтверждения диагноза являются препятствиями для признания сонографии тазового дна в качестве основного метода визуализации в урогинекологии. В 2011 году международная группа экспертов попыталась провести метаанализ для анализа литературы по сонографии тазового дна. Они сочли невозможным проведение систематического обзора из-за типа и качества опубликованной литературы. Тем не менее, они определили приоритеты исследований и рекомендовали проводить более скоординированные и структурированные исследования для внутренней и внешней валидации сонографии тазового дна при оценке заболеваний тазового дна.

За последние два десятилетия МРТ уже продемонстрировала отличные возможности для оценки заболеваний тазового дна и доказала свою полезность при оказании помощи хирургу в планировании вмешательства и, тем самым, в улучшении результатов лечения пациентов. Продолжение исследований, включая проспективные текущие испытания, должно еще больше улучшить эту область. В дополнение к недавним руководящим принципам Американского колледжа радиологии по критериям соответствия, планируется получить дополнительные практические рекомендации от обществ Европы и Северной Америки, и есть надежда, что они обеспечат большую стандартизацию как получения, так и интерпретации результатов МРТ тазового дна. Необходима стандартизация пороговых динамических значений и номенклатуры. Кроме того, полуавтоматическое 3D-моделирование структур тазового дна находится только на начальном этапе развития и может предоставить дополнительную информацию с меньшей вариабельностью между наблюдателями и внутри наблюдения. Наконец, более эффективные рекомендации по обучению чтецов / переводчиков могут помочь уменьшить вариабельность качества этого метода и обеспечить лучшие результаты для пациентов.