Ультразвуковое исследование кишечника У детей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом визуализации выбора для первичной оценки кишечных заболеваний у детей по многим причинам:

• Это относительно недорого.
• Это удобно для пациента.
• При ней отсутствуют артефакты излучения и движения.
• Небольшой рост ребенка компенсирует ограниченное проникновение звуковых волн.
• Небольшой размер ребенка облегчает использование высокочастотных преобразователей.
• УЗИ предполагает прямой контакт с пациентом, предлагая уникальную возможность задать конкретные вопросы и провести дополнительное физическое обследование, подчеркивая роль рентгенолога как клинициста.
• Исследование кровотока возможно в доплеровском режиме.
• Визуализация в режиме реального времени позволяет визуализировать движения (например, перистальтику).

На самом деле, УЗИ стало наиболее важным методом визуализации у детей и может считаться рабочей лошадкой детской радиологии.

Изначально УЗИ желудка и кишечника не было популярно по очевидным причинам: газы кишечника обладают раздражающей характеристикой отражения всех звуковых волн или создания артефактов из-за аномально низкого акустического сопротивления. Однако расширение знаний, усовершенствованная техника (например, постепенное сжатие), усовершенствованное оборудование (высокочастотные преобразователи) и улучшенное программное обеспечение (адаптивная визуализация, комплексная визуализация) изменили эту концепцию. В настоящее время невозможно представить НАС без УЗИ кишечника, особенно в педиатрии!

Отличительной чертой УЗИ кишечника является “сигнатура кишечника”. Это характерный внешний вид слоев кишечника ( таблица 11.1 ; рис. 11.1 ). Стенка кишечника считается многослойной, когда присутствует подслизистая эхогенность и отдельно видны слизистая, подслизистая оболочка и собственная мышца. Нерасслаивание означает нечеткость слизистой и подслизистой оболочек или всех слоев.

Таблица 11.1 Характеристика кишечника
Слой	Эхогенность
Поверхность слизистой оболочки	Гиперэхогенный
Слизистая Оболочка	Гипоэхогенный
Подслизистая	Гиперэхогенный
Мышечная система	Гипоэхогенный
Поверхность серозной оболочки	Гиперэхогенный

a–d Рис. 11.1 Признаки кишечника в пищеводе (стрелка, a), желудке (b), подвздошной кишке (c) и аппендиксе (стрелка, d). Т, трахея.

Вот несколько практических советов для успешного ультразвукового исследования кишечника:

• Наберитесь терпения. Младенцы с ограниченным пониманием относятся к нагрузке детского рентгенолога.
• При необходимости используйте ступенчатую компрессию, всегда помня, что дети не хрупкие, как фарфор ( рис. 11.2 ; Видео 11.2). Если они могут выдержать вагинальные роды, они могут перенести серьезное сдавливание.

a, b Рис. 11.2 Ювенильный полип в нисходящей ободочной кишке. Без компрессии видна нормальная нисходящая ободочная кишка, заполненная газом (a). При легком сжатии выявляется ювенильный полип (между стрелками, b).

• Используйте теплый ультразвуковой гель. Почти невообразимо, как мирно спящего младенца можно превратить в разъяренного зверя, всего лишь введя ему в живот холодный гель.
• По возможности используйте успокоительные средства в домашних условиях. Пустышка с несколькими каплями сиропа сделает свое дело. Младенец перестанет плакать и расслабит живот. У нас в каждой палате в США есть сироп. Некоторые родители возражают против назначения нестерильных, кариесогенных, вызывающих ожирение препаратов, которые неизбежно приведут к чрезмерному употреблению. Для таких неохотных родителей стерильная сахароза (24%) доступна в отделении интенсивной терапии новорожденных во флаконах с закручивающимися крышками для одного пациента с той же целью и с теми же результатами при более высоких затратах ( рис. 11.3 ).

a, b Рис. 11.3 Сироп (не разбавленный!) и пустышка (a), а также одноразовый флакон с 24% сахарозой (b) для раздражающих младенцев.

• Начните обследование со структуры, которая всегда будет узнаваема, — нисходящей ободочной кишки. Это придаст вам уверенности.
• Небольшое количество перитонеальной жидкости у основания слепой кишки и позади мочевого пузыря у детей физиологично.
• Попробуйте некоторое время подержать датчик неподвижно и оценить движения кишечника (или отсутствие перистальтики) и прохождение пузырьков газа по сосудам или фистуле. Легкое сжатие датчика в фиксированном положении выявит неожиданные колебания гноя.
• Широко используйте цветную допплерографию. Она может выявить солидный характер гипоэхогенных инфильтратов или лимфатических узлов (имитирующих жидкость) и аваскулярность, по-видимому, нормальной петли кишечника.
• Обратите внимание, по крайней мере, на следующее: длину пораженного сегмента, толщину стенки, степень расслоения, сосудистость, наличие перитонеальной жидкости (и ее прозрачность) и перистальтику.
• Обратите внимание на гиперэхогенные островки брыжейки или сальника с гипоэхогенным окружением ( рис. 11.4 ; Видео 11.4). По нашему опыту, они практически патогномоничны для инфильтративной патологии (воспалительной или опухолевой).

a, b Рис. 11.4 Изолированные гиперэхогенные островки брыжеечной или сальниковой клетчатки (наконечники стрел). У Пациента с брыжеечной лимфомой Беркитта и инфильтративной инвазией брыжейки, лучше всего видимой на видео. b Пациент с перитонитом, вызванным некротической и перфоративной инвагинацией. Обратите внимание на небольшое расширение червеобразного отростка (открытый наконечник стрелы). При инвагинации было задействовано только основание червеобразного отростка (см. Видео 11.4).

• Всегда помните следующее: “Необычное проявление распространенного заболевания встречается чаще, чем обычное проявление необычного заболевания” ( рис. 11.48 и рис. 11.49 ).

В этой главе представлен обзор диагностических возможностей УЗИ желудочно-кишечного тракта у детей.

11.1 Пищевод

Эндоскопическое УЗИ — полезный метод оценки состояния стенки пищевода и прилегающего к нему средостения при различных врожденных и приобретенных заболеваниях. Однако это инвазивный метод, требующий седативных средств или анестезии, и в этой главе он не будет обсуждаться при обычном УЗИ.

Шейный отдел пищевода может быть визуализирован при обычном УЗИ у всех детей в виде овальной структуры между трахеей и позвоночным столбом. Это можно увидеть с большей выгодой, используя щитовидную железу в качестве акустического окна и повернув голову на 45 градусов в противоположную сторону ( рис. 11.1а). Стенку пищевода можно распознать по характерным признакам кишечника с пятью четко очерченными слоями ( Таблица 11.1 ). Средняя толщина стенки составляет 2,8 мм (диапазон 2,2–3,8 мм) в любом возрасте.

У пациентов с атрезией пищевода без трахеопищеводного свища брюшная полость может быть обследована с помощью УЗИ для выявления дополнительных аномалий (рис. 11.5). Подробнее об атрезии пищевода представлено в главе 6 (раздел 6.2.3 «Пищевод»).

a, b Рис. 11.5 Пациент с трисомией 21 и атрезией пищевода без трахеопищеводного свища. Из-за отсутствия газов кишечник не может быть оценен на рентгенограмме брюшной полости (a). Обратите внимание на неправильное расположение венозной линии пуповины. Ультразвуковое исследование выявило необычную конфигурацию выходного отверстия желудка (стрелка), вызывающую закупорку выходного отверстия желудка (b). Смотрите также видео. Во время операции была обнаружена кольцевидная поджелудочная железа с полной непроходимостью (см. Видео 11.5).

11.2 Гастроэзофагеальный переход

Гастроэзофагеальный переход ( рис. 11.6 ) может быть визуализирован с помощью УЗИ у 87-95% детей с подозрением на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), и может быть продемонстрирован заброс содержимого желудка в пищевод. Порог в три периода рефлюкса в течение 10 минут имеет чувствительность 82% и специфичность 85% для ГЭРБ. Фарина и соавторы увеличили чувствительность до 98% с помощью цветной допплерографии. Однако у недоношенных детей результаты отличаются; чувствительность составляет 38%, а специфичность — 100% по сравнению с 24-часовой РН-метрией.

a, b Рис. 11.6 Сагиттальный срез нормального желудочно-пищеводного перехода (наконечники стрел) у 3-месячного мальчика (a). Тот же срез во время прохождения воздуха (b). Направление прохождения воздуха можно легко оценить при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени. S — желудок; L — печень.

Исследования УЗИ также показали, что существует положительная корреляция между ГЭР и длиной брюшного отдела пищевода, выпячиванием слизистой оболочки желудка и увеличением гастроэзофагеального угла (angle of His). Таким образом, УЗИ может быть начальным методом визуализации у пациентов с подозрением на ГЭРБ. Кроме того, УЗИ позволяет оценить послеоперационную ситуацию после фундопликации и опорожнения желудка, что является еще одним важным фактором, способствующим патогенезу ГЭРБ.

11.3 Желудок

УЗИ может быть использовано для оценки опорожнения желудка у пациентов с рвотой. Могут быть изображены как динамические, так и анатомические аномалии. Наполненный пищей желудок не следует принимать за опухоль ( рис. 11.7 ).

Рис. 11.7 Пятимесячный младенец с пищей в желудке. Это может проявляться как солидная опухоль между левой диафрагмой (стрелка) и селезенкой (S), а пузырьки газа имитируют кальцификации, подобные тем, которые наблюдаются при нейробластоме.

Дублирующие кисты желудка: Желудок является вторым по распространенности местом расположения дублирующих кист ( рис. 11.8 ). Подробное обсуждение дупликационных кист содержится в разделе этой главы, посвященном тонкой кишке.

а–в Рис. 11.8 Дублирующая киста желудка. Пренатальное ультразвуковое исследование (УЗИ) показало кисту в левой верхней части живота. Это было подтверждено послеродовой магнитно-резонансной томографией (стрелка, a). УЗИ продемонстрировало общий мышечный слой с желудком (наконечники стрел, b) и сигнатуру кишечника (между наконечниками стрел, c), свидетельствующую о дублирующей кисте. Это было подтверждено во время операции. S, желудок

Заворот желудка (мезентеро- и органоаксиальный) у детей встречается редко. При органоаксиальном типе (более распространенном) вращение происходит вдоль продольной оси желудка. При брыжеечно-осевом типе желудок скручивается вдоль оси своей брыжейки и переходит в перевернутое положение ( рис. 11.9 ). Завороту кишечника способствует плохая фиксация желудочными связками и гастроперитонеальными насадками. Это связано с диафрагмальной грыжей, эвентрацией, синдромом асплении / полисплении и гипермобильностью селезенки. Типичным проявлением является рвота с вздутием эпигастрия. УЗИ-признаками являются расширение желудка, вызванное обструкцией выходного отверстия желудка, и ненормальное положение антрального отдела по мезентеро-аксиальному типу, вентрально и выше дна ( рис. 11.9 ; Видео 11.9).

а–г Рис. 11.9 Годовалый мальчик с острым вздутием живота и рвотой. Первичное ультразвуковое исследование показывает массивное расширение желудка (a). После декомпрессии с помощью назогастрального зонда видны (b) сильное утолщение стенки желудка и (c) ненормальное вентральное положение антрального отдела (A) по отношению к глазному дну (F). Обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтвердило наличие брыжеечно-осевого заворота. Обратите внимание на эвентрацию левой гемидиафрагмы (наконечники стрел, d) (см. Видео 11.9).

Гастрит и язвенная болезнь у детей встречаются редко. УЗИ показывает небольшой просвет и многослойное утолщение стенки с гиперемией. В тяжелых случаях (например, сопровождающихся глубокой язвенной болезнью) расслоение может стать менее отчетливым. Когда язва присутствует, ее трудно визуализировать. Эозинофильный гастрит — редкое заболевание, часто затрагивающее антропилорическую область, которое может даже вызывать обструкцию выходного отверстия желудка, имитируя гипертрофический стеноз привратника. Расслоение стенок желудка обычно сохраняется. Обнаружение мультифокального поражения тонкой кишки в значительной степени указывает на диагноз.

Фовеолярная гиперплазия состоит из полиповидного утолщения слизистой оболочки. Это может наблюдаться после длительной терапии простагландинами ( рис. 11.10 ), гипертрофической гастропатии или аллергии на коровье молоко, или это может быть идиопатическое заболевание ( рис. 11.11 ; Видео 11.11). Это может имитировать гипертрофию привратника, но при более тщательном УЗИ окажется, что непроходимость вызвана утолщением слизистой оболочки, а не утолщенных мышц ( рис. 11.11c, d).

Рис. 11.10 Двухмесячная девочка с цианотическим пороком сердца, получающая терапию простагландином Е₁. Прогрессирующая рвота. Ультразвуковое исследование показывает дольчатое утолщение слизистой оболочки (стрелки) с последующим сужением просвета антрального отдела, вызванное гипертрофией фовеолярной ямки, вызванной простагландином Е₁. Привратник был в норме. а–г Рис. 11.11 Четырнадцатидневный мальчик с признаками гипертрофического пилорического стеноза. Однако ультразвуковое исследование (УЗИ) четко показывает утолщение стенки, практически облитерирующее антральный (a) и пилорический (b) просветы. Особенно поражаются слизистая и подслизистая оболочки. УЗИ-изображения привратника (b, c) напоминают гипертрофию привратника, но утолщена не собственная мышца (лучше всего видно на видео). Для сравнения показана подлинная гипертрофия привратника (d). Причина не была найдена, но жалобы исчезли после введения гипоаллергенных кормлений (из-за сильной аллергии отца) (см. Видео 11.11).

Другие редкие причины утолщения стенки желудка и обструкции выходного отверстия желудка включают пилорический спазм, пищевую аллергию, хроническую гранулематозную болезнь, гиперлипидемию, химиотерапию ( рис. 11.12 ; Видео 11.12), дублирующие кисты ( рис. 11.8 ), эктопию поджелудочной железы, доброкачественные и злокачественные опухоли и безоары.

a–c Рис. 11.12 Четырехлетняя девочка с острым лимфолейкозом, у которой во время химиотерапии (даунорубицин, винкристин и аспарагиназа) развились боли в животе, лихорадка и умеренная рвота. Ультразвуковое исследование показывает массивное, нерасслоенное утолщение стенки желудка на 1,2 см (стрелки, a) Гиперэхогенное линейное отражение представляет собой суженный просвет (стрелка). Несмотря на утолщение, гиперемия практически отсутствует (b). Состояние желудка пришло в норму в течение 2 недель (c). Анализы были отрицательными в нескольких случаях (см. Видео 11.12).

Гипертрофический стеноз привратника: Детский гипертрофический стеноз привратника неизвестной этиологии. Оно поражает маленьких детей в возрасте от 2 до 8 недель, у которых антропилорическая часть желудка становится ненормально утолщенной и препятствует опорожнению желудка. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 4: 1.

Как правило, младенцы с инфантильным гипертрофическим пилорическим стенозом клинически нормальны при рождении; в течение первых нескольких недель жизни у них развивается неболезненная, “метательная” рвота, которая приводит к потере веса, обезвоживанию и гипохлоремическому алкалозу и, в конечном итоге, к смерти.

Хирургическое лечение является лечебным. Клинический диагноз ставится на основании пальпации утолщенного привратника. Пальпация живота является точной, но не всегда успешной, в зависимости от таких факторов, как опыт обследующего, наличие вздутия желудка и готовность ребенка к сотрудничеству.

Практически у всех пациентов УЗИ очень точно облегчает постановку диагноза. Таким образом, мы играем ключевую роль в первоначальном уходе за этими младенцами. Важно, чтобы рентгенолог понимал анатомические изменения пилорического канала у пораженных младенцев, отраженные НАМИ, которые показывают гипертрофию пилорических мышц в различной степени во время обследования. Также присутствует некоторое утолщение слизистой оболочки ( рис. 11.13 ; Видео 11.13а, б). Толщина мышц 3 мм или более на протяжении всего обследования считается диагностикой детского гипертрофического стеноза привратника, хотя некоторые авторы утверждают, что общая морфология и динамическое впечатление во время обследования не менее важны, включая длину привратникового канала, расслабление и перистальтику. Обследование может быть проведено за очень короткое время с точностью, приближающейся к 100%. Неопытным сонографистам рекомендуется ввести назогастральный зонд (у многих детей он уже есть) для удаления воздуха и введения 20 мл прозрачной жидкости (например, физиологического раствора), а также повернуть ребенка в наклонное правостороннее положение (чтобы влить воду в антральный отдел). Это позволит показать анатомию с наилучшей выгодой. И всегда помните, что привратник находится рядом с желчным пузырем.

Рис. 11.13 Гипертрофический стеноз привратника. Утолщение мышц обозначено наконечниками стрелок. A, передняя часть желудка с задержкой жидкости. Сравните с нормальной анатомией и нормальными функциями в видео 11.13a,b.

11.4 Тонкая кишка

Традиционная рентгенография и УЗИ являются начальными методами визуализации у детей с болью в животе или непроходимостью. Наиболее важным дополнительным преимуществом УЗИ по сравнению с обычной рентгенографией брюшной полости у этих детей является возможность визуализировать перистальтику, сосудистость, характеристики стенки кишечника, расширение петель, заполненных жидкостью, и внекишечные аномалии (например, асцит и другие жидкости). Тощую и подвздошную кишку можно отличить от толстой кишки на основе их анатомического расположения, калибра, содержимого, складок и перистальтики.

Анатомическое расположение: Толстая кишка имеет периферийное расположение, при котором восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены дорсально с обеих сторон, а поперечная ободочная кишка расположена вентрально в верхней части живота. Сигмовидная кишка проходит через левую поясничную мышцу и впадает в таз. Напротив, тонкая кишка занимает более центральное положение.

Калибр: Диаметр тонкой кишки невелик, а диаметр толстой кишки относительно велик (поясняющая номенклатура).

Содержание: Тонкая кишка либо пуста, либо заполнена жидким содержимым и небольшим количеством воздуха, тогда как толстая кишка обычно заполнена газообразными, объемными каловыми массами.

Складки: Складки в тощей кишке более многочисленны, длиннее, тоньше и расположены ближе друг к другу, чем подвздошные складки. В терминальной части подвздошной кишки слизистая оболочка может быть утолщена из-за гиперплазии лимфоидной ткани. Толстая кишка распознается по ее хаустре. У младенцев хаустры мало или вообще нет.

Перистальтика: Тонкая кишка непрерывно движется из-за перистальтических волн, в то время как в толстой кишке движение редкое.

Бод предложил системный подход УЗИ для дифференциации заболеваний тонкой кишки, основанный на утолщении стенки.

1. Определите утолщение стенки: нормальное, до 3 мм; легкое утолщение, от 3 до 6 мм; умеренное утолщение, от 6 до 9 мм; сильное утолщение, более 9 мм.
2. Определите локализацию (проксимальную или дистальную) и протяженность (очаговую, 5 см; сегментарную, 6-40 см; диффузную, более 40 см).
3. Определите стратификацию. Стенка кишечника расслаивается, когда сохраняется гиперэхогенность подслизистой оболочки и слизистая оболочка, подслизистый слой и собственная мышца видны как отдельные слои. Нерасслоение означает отсутствие различия между слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой или между всеми тремя слоями ( рис. 11.1 и рис. 11.18 ).
4. Определите рисунок клапанных складок: нормальные, утолщенные, с отпечатками пальцев или гиперпластичные клапанные складки.

Как правило, утолщенные петли тонкой кишки демонстрируют снижение перистальтики и содержат мало воздуха, поэтому их легко визуализировать и измерять. Можно выделить по крайней мере три паттерна:

Многослойное утолщение тонкой кишки обнаруживается при инфекционном илеите, запущенном аппендиците, ранней стадии болезни Крона и реакции «трансплантат против хозяина».

Нерасслаивающееся утолщение тонкой кишки встречается при пурпуре Хеноха–Шенлейна, прогрессирующей болезни Крона, туберкулезном илеите, энтеропатии с потерей белка, наследственном ангионевротическом отеке, ишемии, целиакии, лимфоме Беркитта, болезни Кавасаки и вирусном энтерите.

Нерасслаивающееся утолщение с гиперпластическими клапанными складками обнаруживается при вирусной (а иногда и бактериальной) лимфоидной гиперплазии и иерсиниозном илеите.

: Мальротация и заворот средней кишкиЧасть кишечника, которая снабжается верхней брыжеечной артерией, называется средней кишкой и простирается от середины второй части двенадцатиперстной кишки до дистальной трети поперечной ободочной кишки. Термин мальротация широко используется для описания спектра аномалий развития, которые связаны с неправильным положением и фиксацией средней кишки. Пациенты с мальротацией имеют брыжеечный корень с небольшой фиксацией к забрюшинному пространству. Такая ситуация предрасполагает к завороту средней кишки, что является опасным для жизни событием, которое может привести к некрозу всей тонкой кишки.

Ни один отдельный метод не является на 100% точным в диагностике мальротации, и для постановки правильного диагноза следует взвесить все данные всех обследований. Большинство учреждений предпочитают использовать серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта при подозрении на мальротацию, но технические трудности и проблемы с интерпретацией могут привести к неубедительным результатам. Эти проблемы также возникают при использовании бариевой клизмы.

УЗИ приобретает все большее значение для первичного обследования пациентов с подозрением на мальрот / заворот кишечника. Клиническими признаками мальротации являются ненормальное соотношение между верхней брыжеечной артерией (SMA) и верхней брыжеечной веной (SMV), широкий проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, отсутствие D3 (горизонтального) сегмента двенадцатиперстной кишки и ненормальное положение слепой кишки и восходящей ободочной кишки. Нормальное анатомическое положение SMV — справа от SMA в поперечной плоскости ( рис. 11.14 ). Это легко визуализируется с помощью УЗИ даже у пациентов с вышележащими петлями кишечника, заполненными воздухом, с помощью постепенной компрессии или седации (см. Введение). Большее отклонение от этого нормального анатомического соотношения увеличивает чувствительность к мальротации ( рис. 11.15 и рис. 11.16 ).

Рис. 11.14 Нормальное анатомическое положение сегмента D3 двенадцатиперстной кишки (между наконечниками стрел). Также обратите внимание на нормальное соотношение между верхней брыжеечной артерией (A) и верхней брыжеечной веной (V). АО, аорта; ICV, нижняя кавальная вена См. Видео 11.14. Рис. 11.15 Заворот верхней брыжеечной артерии (SMA) и верхней брыжеечной вены (SMV) у пациента с мальротацией. АО — аорта; ICV — нижняя кавальная вена; RV — почечная вена. а–в Рис. 11.16 Пациент с мальротацией без заворота кишок. На обычной рентгенограмме брюшной полости показано ненормальное распределение заполненных воздухом петель кишечника, подозрительное на мальротацию или объемное поражение справа. b Ультразвуковое исследование не выявило аномалий, за исключением обратной зависимости между верхней брыжеечной артерией (A) и верхней брыжеечной веной (V). Более того, слепую кишку и червеобразный отросток визуализировать не удалось. с Последовательный осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтвердил мальротацию.

В серии из 211 детей с подозрением на мальротацию/заворот кишечника чувствительность и специфичность переднезадней ориентации SMV и SMA для мальротации составили 19% и 81%, а положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) составили 10% и 90%. Напротив, чувствительность и специфичность инвертированного SMV и SMA к мальротации составили 71% и 89%, а PPV и NPV — 42% и 97%.

Нормальное анатомическое положение сегмента D3 (горизонтального) двенадцатиперстной кишки находится между аортой и SMA. Перемещая датчик в поперечной плоскости в краниокаудальном направлении, вы сначала столкнетесь с корнем SMA, затем с проходящей левой почечной веной и, наконец, с двенадцатиперстной кишкой ( рис. 11.14 ; Видео 11.14). По словам Юсефзаде, нормальное положение сегмента D3 практически исключает наличие мальротации.

При завороте средней кишки средняя кишка закручивается вокруг своей сосудистой ножки, чему способствует небольшое основание брыжейки у пациентов с мальротацией. НАМИ в поперечной плоскости показан знак водоворота ( рис. 11.17 ). В этой ситуации SMV закручивается вокруг SMA, когда датчик перемещается в краниокаудальном или каудокраниальном направлении (Видео 11.17). Чувствительность и специфичность признака водоворота при завороте составили 45% и 99%, а PPV и NPV — 71% и 97%.

а–в Рис. 11.17 Младенец с желчной рвотой, вызванной мальротацией и заворотом средней кишки. Желчная рвота зеленая, как трава. b Поперечное ультразвуковое изображение знака водоворота. Ответвления верхней брыжеечной вены (наконечники стрел) обвиваются вокруг верхней брыжеечной артерии (A). Это явление лучше видно на видео 11.17. АО, аорта; ICV, нижняя кавальная вена. c Заворот кишок подтверждается контрастным исследованием. Назогастральный зонд вводится в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Аномальное положение двенадцатиперстной кишки видно по рисунку штопора (стрелка). Диагноз был подтвержден во время операции.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся гранулематозным компонентом, трансмуральным воспалением, тенденцией поражать окружающие ткани и образованием свищей и придаточных пазух. Точная причина до сих пор неизвестна. Болезнь Крона может развиться после 5-летнего возраста, но чаще всего поражаются подростки и молодые взрослые. Начальный курс протекает коварно, с повторяющейся диареей, болями в животе и потерей веса. Кроме того, могут присутствовать такие нетипичные признаки, как задержка роста, неправильное питание, нервная анорексия, аменорея, артрит, а также кожные и глазные проявления. Повышается уровень кальпротектина в стуле. Кальпротектин — это нейтрофильный белок, который выделяется из активированных лейкоцитов. Хотя уровень кальпротектина является относительно новым тестом, он регулярно используется как показатель воспалительных заболеваний кишечника. Болезнь Крона может поражать пищеварительный тракт от рта до заднего прохода, но имеет тенденцию поражать конечную часть подвздошной кишки. Первоначально воспаление начинается с афтоидных язв на слизистой оболочке и прогрессирует до трансмурального воспаления, которое в конечном итоге поражает и окружающий жир. Наконец, воспаление может перейти на другие окружающие структуры, такие как кожа, петли кишечника и мочевой пузырь, образуя придаточные пазухи, свищи и даже абсцессы.

На УЗИ стратификация стенки кишечника изначально сохранена ( рис. 11.18а). При запущенном заболевании стратификация утрачивается, и пораженная петля кишечника окружена утолщенным, воспаленным, эхогенным жиром, более или менее изолированным от других петель кишечника ( рис. 11.18б, рис. 11.19 , рис. 11.20 ). Пристальное внимание следует уделять небольшим гипоэхогенным шпорам, которые простираются в эхогенную жировую клетчатку. Вероятно, они представляют собой скрытое образование придаточных пазух и предсказывают будущее образование свища или абсцесса ( рис. 11.21 , рис. 11.22 , рис. 11.23 ; Видео 11.21).

a, b Рис. 11.18 Разница между слоистым утолщением стенки на ранних стадиях болезни Крона (a) и неслоистым утолщением стенки на поздних стадиях болезни Крона (b). Рис. 11.19 Затяжная болезнь Крона тонкой кишки. Имеется переходная зона от нормального сегмента к пораженному (skip lesion). Нормальный сегмент расширен из-за относительной непроходимости, вызванной поражением пропусков. Наблюдается непропорциональное утолщение гиперэхогенной подслизистой оболочки и некоторая нечеткость между слизистой оболочкой и подслизистым слоем (открытый наконечник стрелы), что является первым признаком потери слоистости. а, б Рис. 11.20 Прогрессирующая болезнь Крона тощей кишки. Продольные (a) и поперечные (b) ультразвуковые изображения. Обратите внимание на сглаживание складок, потерю слоистости и внушительный объем воспаленного эхогенного брыжеечного жира. a–d Рис. 11.21. Прогрессирующая болезнь Крона с формированием синусового тракта с течением времени у тринадцатилетней девочки с болезнью Крона терминальной части подвздошной кишки. Видны гипоэхогенные тяжи, выступающие в воспаленную эхогенную брыжеечную клетчатку (открытые стрелки). b Два года спустя они прогрессировали до открытых синусовых путей (открытая стрелка), формируя гипоэхогенное гнойное воспаление (I). Линейное отражение (открытый наконечник стрелы) представляет собой пузырь газа, движущийся между подвздошной кишкой и абсцессом. Это можно лучше оценить на видео. c Компьютерная томография подтверждает наличие синусового тракта, видимого на ультразвуковом исследовании (открытая стрелка). d Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у аналогичного пациента демонстрирует сложность этих случаев. TI, терминальная часть подвздошной кишки (см. Видео 11.21). Рис. 11.22 Болезнь Крона дистального отдела подвздошной кишки с образованием кожного свища (открытая стрелка). Штангенциркули изображают утолщение стенки воспаленной подвздошной кишки, которая окружена отечным гиперэхогенным жиром. а, б Рис. 11.23 Шестнадцатилетний пациент с давней болезнью Крона. a Продольное изображение петли подвздошной кишки с тремя гипоэхогенными синусовыми ходами (открытые стрелки), заканчивающимися большой флегмонозной областью (I), окруженной утолщенным гиперэхогенным жиром (F). b Образование свищевого хода между двумя соседними петлями подвздошной кишки у того же пациента (открытая стрелка). Кроме того, развивающиеся синусовые пути направлены вниз (открытые наконечники стрел). В конце концов, этот пациент перенес операцию, и был удален длинный сегмент дистального отдела подвздошной кишки.

УЗИ имеет большое значение в диагностике и последующем наблюдении за детьми с воспалительными заболеваниями кишечника. Чувствительность к воспалительным заболеваниям кишечника составляет от 75 до 88%, а специфичность — от 82 до 93%. Faure даже сообщает о 100% чувствительности к терминальному илеиту при болезни Крона.

Кишечные полипы в тонкой кишке обычно представляют собой гамартоматозные полипы у пациентов с синдромом Пейтца–Егерса ( рис. 11.24 ; Видео 11.24). Эти полипы чаще возникают в тощей кишке, чем в подвздошной. УЗИ способно обнаруживать полипы средней и крупной степени тяжести и, следовательно, может служить методом скрининга для выявления неосложненных полипов. Однако следует принимать во внимание высокую специфичность, но относительно низкую чувствительность. УЗИ полезно при диагностике осложнений, связанных с полипами тонкой кишки (например, инвагинации кишечника). Следует знать, что определенные частицы в стуле могут имитировать полипы (например, непереваренная пища, инородные тела; Рис. 11.25 ; Видео 11.25).

a–e Рис. 11.24 Гамартоматозный полип тощей кишки. У этой 9-летней девочки с синдромом Пейтца–Егерса во время рутинного ультразвукового исследования был обнаружен дольчатый гамартоматозный полип в тощей кишке. Поперечное ультразвуковое исследование (УЗИ) (a) показывает полип (P), окруженный небольшим количеством газа (открытые наконечники стрел) в тощей кишке. Хорошо различима гипоэхогенная стенка тощей кишки (закрытые наконечники стрел). Продольное изображение демонстрирует стебель (между наконечниками стрел, b), подтвержденный цветным доплеровским УЗИ (c). Видео 11.24 четко показывает дольчатый характер полипа и сосуды в ножке. На магнитно-резонансной энтерографии (d) полип менее заметен (открытая стрелка). Двойная баллонная эндоскопия (e) показывает дольчатый полип во время удаления ловушки. Белая линейная структура — это катетер-ловушка. (Любезно предоставлено доктором Р. де Риддером, Медицинский центр Маастрихтского университета, Маастрихт, Нидерланды.) Рис. 11.25 Частицы пищи, имитирующие полипы или дублирующие кисты. Это была зеленая горошина в кишечнике в результате плохих манер за столом (плохо пережевывалась). Диагностическими признаками являются отсутствие характерных признаков кишечника, васкуляризации, подвижности и соединения со стенкой. Обратите внимание на небольшую, но заметную границу раздела между горошиной и слоистой стенкой кишечника (открытая стрелка) (см. Видео 11.25).

Пурпура Хеноха–Шенляйна — системный васкулит неизвестной причины, поражающий мелкие сосуды кожи, кишечника и почек у детей примерно в возрасте от 3 до 8 лет. У пациентов появляется типичная кожная сыпь и проблемы с кишечником, такие как тошнота, рвота, боли в животе, мелена и кровавый стул. Дополнительными симптомами являются артралгия, протеинурия и гематурия. Абдоминальные симптомы присутствуют у двух третей пациентов и могут даже имитировать острый живот. Кишечные симптомы могут предшествовать кожной сыпи, и поэтому рентгенолог может быть первым, кто поставит диагноз.

Поражена тонкая кишка, включая двенадцатиперстную кишку ( рис. 11.26 а). Поражение часто мультифокальное, с пропущенными поражениями. Результаты УЗИ включают симметричное утолщение стенки кишки до 11 мм, потерю слоистости, интрамуральную гематому, увеличение и сглаживание складок, гипоперистальтику, гиперемию, лимфаденопатию и часто некоторое количество безэховой перитонеальной жидкости ( рис. 11.26 ; Видео 11.26а, б). Эти данные УЗИ могут ослабевать в течение нескольких дней, могут возникать обострения и ремиссии. Чувствительность, специфичность, PPV и NPV УЗИ при поражении желудочно-кишечного тракта пурпурой Хеноха–Шенлейна составляют 83%, 100%, 100% и 54% соответственно.

a–e Fig. 11.26 Henoch–Schönlein purpura. Крайне нерасслоенное утолщение стенки двенадцатиперстной кишки (7 мм) как первый ультразвуковой признак у 11-летнего пациента с пурпурой Хеноха–Шенлейна. Гиперэхогенная область может представлять собой гематому (открытая стрелка). b–e Девятилетний мальчик с пурпурой Хеноха–Шенлейна. В тощей кишке наблюдается утолщение и потеря слоистости (b). Обратите внимание на аномально сниженную эхогенность подслизистой оболочки (белые стрелки, b), которая, как считается, отражает скопление жидкости в подслизистой оболочке, вызванное васкулитом, и перитонеальной жидкости (открытая стрелка, c). Гипоперистальтика и гиперемия лучше всего видны на видео. Повышенная эхогенность правой почки обусловлена нефритом (d). Между печенью и почкой виден небольшой ободок перитонеальной жидкости. Присутствуют многочисленные увеличенные брыжеечные лимфатические узлы (e) (см. Видео 11.26).

Осложнения включают патологическую инвагинацию тонкой кишки, кровотечение и редко некроз и перфорацию, панкреатит, холецистит и аппендицит. Пурпура Хеноха–Шенлейна является самоограничивающимся заболеванием, хотя сохраняющаяся протеинурия из-за нефрита является хорошо известным осложнением ( рис. 11.26d).

Обратите внимание на аномально сниженную эхогенность подслизистой оболочки (стрелки), которая, как считается, отражает скопление жидкости в подслизистой оболочке, вызванное васкулитом, и перитонеальной жидкости (стрелка, рис. 11.26с). Гипоперистальтика и гиперемия лучше всего видны на видео.

Повышенная эхогенность правой почки обусловлена нефритом ( рис. 11.26d). Между печенью и почкой виден небольшой ободок перитонеальной жидкости. Присутствуют многочисленные увеличенные брыжеечные лимфатические узлы ( рис. 11.26e).

Ascaris lumbricoides является наиболее распространенной глистной инвазией во всем мире, поражающей в основном детей и молодых взрослых. У многих детей нет симптомов или они имеют незначительные неспецифические жалобы со стороны органов брюшной полости. УЗИ-изображения довольно характерны, в зависимости от плоскости изображения; в продольной плоскости черви выглядят как параллельные эхогенные линии, тогда как на поперечных изображениях они выглядят как круглые точки внутри просвета ( рис. 11.27 ). Введение жидкости перед обследованием улучшает визуализацию глистов. Дифференцировка от внутрипросветных линий может быть затруднена, и движение червей может помочь в дифференцировке. Трубки и трубопроводы не движутся сами по себе. Аскариды, обитающие в тонком кишечнике, могут мигрировать в желчевыводящую систему, проток поджелудочной железы и аппендикс, вызывая симптомы желчных камней, панкреатита или аппендицита.

а, б Рис. 11.27 Глистная инвазия у 11-летнего мальчика с повторяющимися болями в животе. Продольные (a) и поперечные (b) ультразвуковые изображения. Небольшое сегментарное расширение проксимальной петли тощей кишки, заполненной какой-либо жидкостью и линейными структурами на продольном изображении и округлыми структурами на поперечном изображении. Утолщения стенок кишечника нет.

Дивертикул Меккеля чаще всего проявляется в виде безболезненного ректального кровотечения из-за изъязвления, вызванного эктопией слизистой оболочки желудка. Этим пациентам обычно ставится адекватный диагноз и проводится лечение после радионуклидного сканирования.

Менее чем у 50% детей с дивертикулом Меккеля клинические проявления будут более сложными, с сочетанием боли в животе, рвоты и иногда ректального кровотечения. У детей с острой болью диагноз часто бывает трудным и неспецифичным. УЗИ может успешно использоваться для документирования наличия воспаленного или геморрагического дивертикула Меккеля. В этой ситуации дивертикул Меккеля имеет различный внешний вид и может имитировать воспаленную дублирующую кисту, аппендицит или иногда небольшую инвагинацию кишечника. Когда на УЗИ обнаруживается этот несколько нетипичный вид, следует рассматривать диагноз осложненного дивертикула Меккеля, а не других патологий, которые он имитирует ( рис. 11.28 и рис. 11.29 ; Видео 11.28).

Рис. 11.28 Дивертикул Меккеля у 8-летнего мальчика с перемежающейся ректальной кровопотерей и анемией. Гастроскопия, колоноскопия, видеокапсулярная эндоскопия и сканирование по Меккелю (ядерная медицина) дали отрицательные результаты. УЗИ показывает петлю кишечника с закрытым концом (длина 1,2 см), исходящую из дистального отдела подвздошной кишки (I), совместимую с дивертикулом Меккеля. На кончике виден небольшой участок с потерей подслизистой оболочки (открытая стрелка). Диагноз был подтвержден с помощью лапароскопии и патологоанатомии. В собственной пластинке был замечен небольшой участок слизистой оболочки желудка и железистых структур с хроническим воспалением и эозинофильными гранулоцитами (см. Видео 11.28). а, б Рис. 11.29 Дивертикул Меккеля у девочки 1 года с меленой в течение 3 дней и тяжелой анемией. Гастроскопия, колоноскопия и сканирование по Меккелю (ядерная медицина) дали отрицательные результаты. Сагиттальный (a) и поперечный (b) ультразвуковые срезы показали широкую петлю подвздошной кишки с глухим концом (I) с небольшим заворотом на конце (открытые стрелки), напоминающую инвагинацию тонкой кишки. Однако “инвагинация” не выявила перистальтики, в отличие от доброкачественных инвагинаций тонкой кишки. Неделю спустя лапароскопия и патологоанатомия подтвердили наличие дивертикула Меккеля длиной 3,5 см. К тому времени инверсия исчезла.

Некротический энтероколит обычно развивается у младенцев, находящихся в отделении интенсивной терапии новорожденных, чаще у недоношенных новорожденных. Классическое проявление включает вздутие живота и кровь в кале. Рентгенолог играет важную роль во время постановки диагноза этого состояния, во время последующего наблюдения и в выявлении более поздних осложнений, таких как стриктуры.

На момент постановки диагноза на рентгенограмме брюшной полости могут присутствовать три аномалии, которые включают расширение кишечника, интрамуральный газ и газ портальной вены. Расширение кишечника присутствует почти у 100% пациентов с некротизирующим энтероколитом, и степень растяжения кишечника обычно хорошо коррелирует с клинической тяжестью. Последующая рентгенография брюшной полости может показать асимметричное расширение и фиксированные петли у тех младенцев, состояние которых ухудшается. Внутримышечные газы присутствуют не у всех пациентов, и количество внутримышечных газов не всегда хорошо коррелирует с клинической тяжестью ( рис. 11.30 ; Видео 11.30). Газ воротной вены обычно присутствует у пациентов с тяжелым некротизирующим энтероколитом ( рис. 11.31 ). Исчезновение интрамурального газа и газа из воротной вены не всегда коррелирует с клиническим улучшением, поскольку газы в конечном итоге исчезают даже у тех детей, у которых клиническое состояние ухудшается. Более того, внутримышечный газ не является патогномоничным для некротического энтероколита, поскольку его можно наблюдать у детей с ротавирусным или энтеровирусным энтероколитом. Фактически, любой тяжелый колит в сочетании с повышенным внутрипросветным давлением может вызвать пневматоз и даже портальный газ ( рис. 11.31 ; Видео 11.31).

a, b Рис. 11.30 Недоношенный младенец с некротизирующим энтероколитом и кишечным пневматозом подвздошной кишки (a) и нисходящей ободочной кишки (b). Видны небольшие внутримышечные пузырьки воздуха (наконечники стрел). Внутреннее расположение пузырьков газа можно лучше оценить на видео 11.30. a, b Рис. 11.31 Внутримышечный газ, приводящий к газообразованию в воротной вене. У 4-недельного младенца с болезнью Гиршпрунга развился молниеносный колит, вызванный чрезмерным ростом бактерий. Пузырьки газа (наконечники стрел) проходят стенку поперечной ободочной кишки (a) по направлению к воротной вене и паренхиме печени (b). Скорость этих газовых пузырьков и их внутрипросветное происхождение можно лучше оценить на видео 11.31.

УЗИ является чрезвычайно полезным методом обследования пациентов с некротизирующим энтероколитом, поскольку оно может предоставить информацию о толщине стенки кишечника, перфузии кишечника (цветная или силовая допплерография) и наличии внутрибрюшинной жидкости. УЗИ гораздо точнее, чем рентгенограммы брюшной полости, документирует наличие свободной и очаговой внутрибрюшинной жидкости, а также может определить характер такой жидкости. Хорошо известно, что не у всех пациентов с некротизирующим энтероколитом на рентгенограммах брюшной полости после перфорации обнаруживается свободный воздух, и может быть только свободная жидкость. Более того, УЗИ в опытных руках может быть чрезвычайно полезным при обнаружении небольшого количества свободного воздуха в брюшной полости, особенно между печенью и передней брюшной стенкой, у младенцев, лежащих на спине ( рис. 11.32 ; Видео 11.32).

Рис. 11.32 Пневмоперитонеум при некротизирующем энтероколите. Между печенью и передней брюшной стенкой обнаруживаются небольшие пузырьки газа (наконечники стрел). Небольшое сжатие вызовет движение этих пузырьков, как можно видеть на видео 11.32.

На ранних стадиях некротизирующего энтероколита стенка кишечника будет довольно утолщенной, но у тех пациентов, которые поражены более серьезно, слизистая и подслизистая оболочки кишечника выходят в просвет, оставляя заметно истонченную стенку кишечника ( рис. 11.33 ; также смотрите Видео 11.33). Эти пациенты гораздо более склонны к перфорации, и истончение стенки кишечника может быть задокументировано с помощью сонографии. Показано, что при некротизирующем энтероколите кишечник (особенно утолщенный кишечник) становится заметно гиперемированным, и это указывает на наличие жизнеспособного кишечника. Однако отсутствие перфузии в одной или нескольких петлях кишечника (особенно при истончении стенки кишечника) указывает на наличие некроза, и хирургическое вмешательство может быть оправдано, даже если на обычной рентгенограмме нет свободного воздуха.

a–c Рис. 11.33 Отшелушивание слизистой оболочки у недоношенного ребенка с транзиторной ишемией, внезапным вздутием живота и повышенным уровнем сывороточного лактата. Рентгенография брюшной полости (a) показывает аномальное распределение газов в кишечнике, расширение и утолщение стенок. УЗИ (b) показывает полное отшелушивание слизистой оболочки расширенных петель тонкой кишки (открытые стрелки) и завихрение брыжеечных сосудов (не показано). Складок больше не видно. Видео подтверждает, что газы из кишечника видны исключительно в просвете отслоившейся слизистой оболочки. Операция выявила врожденную полосу, которая искривляла петли кишечника. Спустя две недели слизистая восстановилась (c) (см. Видео 11.33).

УЗИ играет важную роль в наблюдении за пациентами, которые не реагируют на медикаментозное лечение и состояние которых клинически ухудшается. У таких пациентов УЗИ может предоставить информацию, которая не отображается на рентгенограмме брюшной полости.

Дублирующие кисты кишечника могут возникать в любом месте пищеварительного тракта, но наиболее распространенной локализацией является подвздошная кишка. Поэтому они обсуждаются в этом разделе, посвященном тонкому кишечнику. Дублирующие кисты представляют собой сферические или трубчатые образования, прикрепленные к желудочно-кишечному тракту, которые иногда сообщаются с ним. Они выстланы кишечным эпителием, а внутри стенки имеется гладкая мускулатура. Наиболее распространенным местом является подвздошная кишка, за которой следует желудок. У большинства пациентов симптомы проявляются в течение первого года жизни, включая желудочно-кишечную непроходимость. Менее распространенные проявления включают пальпируемую массу, инвагинацию кишечника и вздутие живота.

УЗИ легко распознает кистозную природу дублирующих кист. Содержимое часто безэховое, но может содержать слизистый материал или остатки после кровоизлияния. Редко киста кажется полностью гиперэхогенной после кровоизлияния. Практически диагностическими дублирующими кистами являются два признака: (1) двухслойная стенка, состоящая из эхогенной слизистой оболочки и собственной гипоэхогенной мускулатуры ( рис. 11.34 и рис. 11.35 ) и (2) перистальтика в кисте (Видео 11.35). В 15-20% случаев киста содержит слизистую оболочку желудка, которая вызывает вышеупомянутые кровоизлияния. Более того, тщательное УЗИ может выявить первичную петлю кишечника, из которой происходит киста; киста разделяет собственную мышцу и серозную оболочку с первичной петлей кишечника ( рис. 11.8 и рис. 11.35 ). Кисты яичников, мочевого пузыря, лимфатические мальформации и кровоизлияния могут имитировать дублирующие кисты ( рис. 11.36 и рис. 11.37 ).

а, б Рис. 11.34 Дублирующая киста. Большая правосторонняя киста (C) на пренатальной магнитно-резонансной томографии не показывает типичных признаков (a). Послеродовое ультразвуковое исследование демонстрирует сигнатуру кишечника в стенке кисты, указывающую на дублирующую кисту (b). Патологией доказано дублирование кисты подвздошной кишки. Рис. 11.35 Дублирующая киста подвздошной кишки у новорожденного ребенка. Обратите внимание на характерную черту кишки на ее стенке и локальное утолщение (открытые стрелки), обозначающие суженный истинный просвет. Перистальтику можно увидеть на видео 11.35. a–c Рис. 11.36 Дублирующая киста, похожая на ту, что была у 8-летней девочки с болью в животе и рвотой. Рентгенограмма брюшной полости (а) показывает непроходимость кишечника в проксимальном отделе. Ультразвуковое исследование (b) показывает большую кисту с признаком водоворота, наводящим на мысль о перекручивании петель кишечника или завороте средней кишки. Хирург обнаружил заворот тощей кишки, вызванный дублирующей кистой тощей кишки (c). Однако гистология стенки кисты показала кисту с лимфатическим пороком развития. Рис. 11.37 Дублирующая киста выглядит одинаково у 3-недельного младенца с рассасывающейся послеоперационной гематомой или геморрагической серомой, напоминающей дублирующую кисту из-за ее хорошо организованной стенки, имитирующей характерные признаки кишечника. Однако перистальтики не было, и во время предшествующей операции не было обнаружено дублирующих кист. Очаг поражения исчез во время наблюдения (см. Видео 11.37).

Доброкачественная инвагинация тонкой кишки является недавно описанным заболеванием. Он отличается от классической симптоматической илеоколоидной инвагинации тем, что доброкачественная инвагинация тонкой кишки возникает преимущественно в правом нижнем квадранте или околопупочной области, имеет меньший диаметр (средний диаметр 1,4 см против 2,5 см) и более тонкий наружный обод и не содержит брыжеечных лимфатических узлов ( рис. 11.38 ). Более того, перистальтика в инвагинированной петле сохраняется, в отличие от илеоколоидной инвагинации (Видео 11.38). Часто доброкачественная инвагинация тонкой кишки является случайной находкой, но она встречается с повышенной частотой и в большем количестве при целиакии ( рис. 11.39 ). Как правило, доброкачественные инвагинации тонкой кишки не требуют немедленного лечения из-за их самопроизвольного рассасывающегося характера.

Рис. 11.38 Две доброкачественные инвагинации тонкой кишки у пациента с целиакией. Рис. 11.39 Чрезвычайно обширная доброкачественная инвагинация тонкой кишки у 4-летнего пациента с целиакией. Хотя диаметр составлял 3,0 см и при инвагинации присутствовало несколько лимфатических узлов (что очень нетипично для доброкачественной инвагинации тонкой кишки), это считалось доброкачественной инвагинацией тонкой кишки из-за продолжающейся перистальтики инвагинации (Видео 11.39) и относительно небольшой длины. Была проведена политика выжидания, и жалобы утихли, пока пациент находился на безглютеновой диете (см. Видео 11.39).

У детей с илеоколоидной, илео-илеоколоидной или колоколоидной инвагинацией кишечника обычно отсутствует классическая клиническая триада: боль в животе, стул в виде желе из красной смородины и пальпируемое образование в брюшной полости. Таким образом, проявление может быть неспецифичным. По этой причине клиницисту часто приходится полагаться на процедуры визуализации, чтобы быстро и точно диагностировать или исключить инвагинацию кишечника. Диагноз может быть поставлен с помощью ультразвукового исследования, обычной рентгенографии брюшной полости или контрастного исследования толстой кишки.

Во многих сериях было показано, что ультразвуковое исследование на 100% точно отражает наличие или отсутствие распространенных типов илеоколоидной или илео-илеоколоидной инвагинации у детей. Эти повреждения имеют характерный сонографический вид и обычно обнаруживаются непосредственно под брюшной стенкой, чаще всего на правой стороне живота ( рис. 11.40 ). Поскольку это неинвазивная процедура и из-за ее точности, ультразвуковое исследование является методом выбора для обследования пациентов с подозрением на инвагинацию кишечника. Отличный обзор сонографического вида инвагинации представлен в статье delPozo et al.

Рис. 11.40 Инвагинация кишечника у 2-летней девочки. Успешное гидростатическое снижение. Обратите внимание на целевой признак, состоящий из чередующихся гипер- и гипоэхогенных слоев. Маленькая замкнутая петля, вероятно, является аппендиксом (открытая стрелка).

Обычная рентгенография брюшной полости показывает некоторые характерные признаки инвагинации, к которым относятся признак мениска, целевой признак и реже образование мягких тканей. Однако чувствительность и специфичность обычной рентгенографии невелики. Обычная рентгенограмма необходима только при клиническом выявлении перитонита, чтобы исключить перфорацию, которая является основным противопоказанием к попытке сокращения клизмы.

Патологические ведущие точки обнаруживаются примерно в 5-7% всех инвагинаций. Наиболее распространенными являются дивертикул Меккеля, полипы, пурпура Хеноха–Шенлейна и муковисцидоз. Менее распространенными причинами являются лимфома, дублирующая киста и различные воспалительные поражения кишечника ( рис. 11.41 ; рис. 11.42 ; рис. 11.43 ). Ведение этих пациентов остается сложной задачей.

а, б Рис. 11.41 Рецидив илеоколоидной инвагинации через 2 дня после успешного гидростатического вправления. При первичном ультразвуковом исследовании патологическая точка опережения не была оценена. (a) Повторяющаяся илеокололическая инвагинация восходящей ободочной кишки. (b) Небольшая дублирующая киста (C) видна на конце инвагинации у изгиба печени. a–c Рис. 11.42 Кишечная инвагинация, вызванная ювенильным полипом на ножке в нисходящей ободочной кишке. В краниокаудальном направлении (a) инвагинация в поперечном изображении, (b) инвагинация и точка отведения в продольной плоскости и (c) типичный ультразвуковой вид ювенильного полипа в подробном виде. Полип содержит небольшие кисты, и ножка заметна (между наконечниками стрел). Рис. 11.43 Инвагинация кишечника у 13-летней девочки, вызванная лимфомой Беркитта. Сагиттальное изображение правого бока демонстрирует инвагинацию (между открытыми стрелками) и подреберную массу в верхней части инвагинации (наконечники стрел). К, почка.

Методы контрастирования или воздушной клизмы не всегда позволяют диагностировать ведущую патологическую точку. В этом отношении чрезвычайно полезна сонография; было показано, что она может отображать две трети ведущих патологических точек и может поставить конкретный диагноз в одной трети из них. Тем не менее, остается диагностической проблемой, как искать ведущую патологическую точку, когда есть высокий показатель подозрения на такое поражение, но ультразвуковое исследование дает отрицательный результат. В таких случаях выбор других методов визуализации для использования будет зависеть от клинической ситуации конкретного пациента.

Многие серии исследований, опубликованные в недавней литературе, показали снижение частоты инвагинации кишечника, варьирующуюся от 80% до 95%. В этих сериях для уменьшения инвагинации кишечника использовались либо рентгеноскопическое, либо ультразвуковое исследование, а также гидростатическое (барий, водорастворимый контраст, физиологический раствор) или пневматическое удаление. Тот факт, что разные техники использовались с одинаковым успехом, говорит о том, что не важно, какая техника используется. Неоперативное устранение инвагинации следует предпринимать только после того, как хирургическая бригада осмотрит пациента и установит, что пациент клинически стабилен и хорошо увлажнен, у него нет признаков перитонита и установлена линия для внутривенного вливания. Основными противопоказаниями к клизме являются клинические признаки перитонита или шока и признаки перфорации на рентгенограмме брюшной полости. Отсутствие васкуляризации при цветном допплерографическом исследовании и наличие захваченной жидкости предсказывают некроз и/или безуспешное гидростатическое восстановление ( рис. 11.44 ).

a–d Рис. 11.44 Различные типы захваченной жидкости, все они предсказывают затрудненное восстановление. a инвагинация подвздошной кишки с отсутствием локальной перфузии по данным цветной ультразвуковой допплерографии. Патология показала дивертикул Меккеля с геморрагической ишемией. b инвагинация подвздошной кишки. Никаких попыток гидростатического восстановления. Хирургическая резекция. c инвагинация кишечника у 4-месячной девочки. Гидростатическое восстановление не увенчалось успехом. Илеоцекальная резекция с геморрагическим некрозом. d Илео-илеокололическая инвагинация кишечника. Гидростатическое восстановление не увенчалось успехом. Дивертикул Меккеля.

Чтобы улучшить показатели вправления, можно использовать отсроченные или повторные попытки вправления до тех пор, пока инвагинация не исчезнет во время первоначальной попытки вправления, а ребенок не станет бессимптомным и сохранит стабильные показатели жизнедеятельности. Было показано, что этот подход является безопасным и эффективным методом с хорошей вероятностью успеха. Наварро и соавт. использовали этот подход примерно у 15% пациентов с инвагинацией кишечника и добились успешного уменьшения инвагинации у 50% тех, у кого инвагинация кишечника не уменьшилась с первой попытки. По-видимому, не существует фиксированного оптимального времени между попытками, и отложенная вторая или третья попытка может быть предпринята через несколько часов после первой попытки.

Недавно в качестве безопасного и эффективного метода лечения инвагинации кишечника было предложено внешнее мануальное вправление под руководством УЗИ.

11.5 Приложение

Острый аппендицит является распространенным клиническим проявлением в педиатрии. У многих пациентов легко с уверенностью поставить клинический диагноз, и перед аппендэктомией не требуется визуализация. Однако визуализация чрезвычайно важна для детей с неспецифическими особенностями. Мы использовали УЗИ в качестве метода первоначального выбора и стараемся зарезервировать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию для тех пациентов, у которых УЗИ безрезультатно или у которых есть абсцессы, чтобы бригада интервенционной радиологии могла определить степень абсцессов до дренирования. Нормальный аппендикс можно визуализировать при УЗИ у 82% бессимптомных детей. Она поддается сжатию, имеет средний диаметр 4 мм (диапазон 2-6 мм) и пустая у 62% детей ( рис. 11.45 ).

a–e Рис. 11.45 Множество граней обычного аппендикса. Нормальный аппендикс (a, b) диаметром 5 мм. Увеличение диаметра до 1,2 см (c) является нормальным явлением у пациентов с муковисцидозом, если нет других признаков воспаления. Обратите внимание на кал (F) в просвете. Может присутствовать некоторое количество эхогенной жидкости (наконечник стрелы, d), которая может быть удалена сокращениями (e) того же аппендикса.

Диагноз аппендицита ставится на УЗИ, когда диаметр червеобразного отростка превышает 6 мм и червеобразный отросток несжимаем. Это не следует считать абсолютным измерением, и следует учитывать другие признаки, включая отек брыжейки, гиперемию стенки червеобразного отростка при цветном или силовом допплерографическом исследовании, а также наличие аппендиколита, местных скоплений жидкости или образования абсцесса и локального расширения петель кишечника ( рис. 11.45 , рис. 11.46 , рис. 11.47 , рис. 11.48 ). Существуют и другие состояния, которые могут привести к утолщению и расширению аппендикса; к ним относятся муковисцидоз ( рис. 11.45c), пурпура Хеноха-Шенлейна, гемолитико–уремический синдром ( рис. 11.57b) и воспалительные заболевания кишечника.

a–f Рис. 11.46 Множество различных проявлений аппендицита. a, b Абортивный аппендицит у 9-летнего мальчика. У пациентки в течение 1 дня наблюдалась локальная болезненность брюшины точно в месте отростка и нормальная температура. Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает пограничный диаметр аппендикса (6 мм) и небольшой отек брыжейки аппендикса (открытая стрелка), но окружающего отека нет (a). Цветное допплерографическое исследование демонстрирует выраженную гиперемию (b). Жалобы утихли в течение 2 дней без терапии. Флегмонозный аппендикс, окруженный утолщенным, воспаленным периаппендикулярным жиром (c–e), с нечеткими границами (наконечник стрелки, d) и неполной васкуляризацией (e). Герметичная перфорация (f). Аппендикс с перфорацией на кончике (открытая стрелка), который закрыт петлей подвздошной кишки (I) и воспаленным гиперэхогенным жиром (см. Также Видео 11.46). g Ретроцекальный аппендицит, расположенный в правом боку, с закрытой перфорацией. C, двоеточие. h Аппендицит с широким просветом, вызванный большим аппендиколитом (открытые стрелки). a–c Рис. 11.47 Многослойные абсцессы аппендикса. Периаппендикулярный абсцесс (a) с толстой стенкой, прилегающей к воспаленному аппендиксу (открытая стрелка). Абсцесс в дугласовом мешке с несколькими уровнями жидкости (наконечники стрел, b) и аппендикулярный абсцесс с аппендиколитом на дне (c). Обратите внимание на гипоэхогенные воспалительные изменения вокруг островков гиперэхогенного воспаленного жира (стрелки, a, c). Ты, матка. а–в Рис. 11.48 Перекрут и последующее водянку и гангрену аппендикса у 10-месячного мальчика с болезненным, вздутым животом и лихорадкой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает растянутую петлю с глухим концом (диаметр 2,0 см) в правой части живота (a). Отсутствие перистальтики, отсутствие васкуляризации его стенки при цветном допплерографическом исследовании (b) и мутный асцит (A) в левом параколокальном желобе (c). Предварительным диагнозом была непроходимость дивертикула Меккеля. Операция выявила отечный гангренозный аппендикс с перекрутом у основания (см. Видео 11.48).

Как указывалось в начале этой главы, необычное проявление распространенного заболевания встречается чаще, чем обычное проявление необычного заболевания. Всегда рассматривайте аппендицит, когда сталкиваетесь с заметными структурами в правом нижнем квадранте ( рис. 11.48 и рис. 11.49 ; Видео 11.48).

а, б Рис. 11.49 Своеобразное проявление аппендицита у 8-летнего мальчика с болью в правом нижнем квадранте в течение 2 дней и субфебрильной лихорадкой. a Ультразвуковое исследование (УЗИ) показало многослойную структуру (открытые стрелки), прилегающую к основанию червеобразного отростка (наконечник стрелы) с некоторым количеством гиперэхогенного, утолщенного окружающего жира. b УЗИ хирургического образца In vitro показало многослойный рисунок с большей выгодой. Предварительным диагнозом была инвагинация аппендикса, но гистология выявила “всего лишь” аппендицит.

11.6 Толстый кишечник

Различия между нормальной тонкой и толстой кишкой ранее были описаны в разделе, посвященном тонкой кишке. Подобно системному подходу к тонкой кишке, Бод предложил системный подход к толстой кишке.

1. Определите утолщение стенки: нормальное, до 3 мм; легкое утолщение, от 3 до 6 мм; умеренное утолщение, от 6 до 9 мм; и сильное утолщение, более 9 мм.
2. Определите степень и локализацию заболевания: диффузное, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, проксимальный и дистальный отделы поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка и ректосигмоидная.
3. Определите расслоение, которое лучше всего видно на поперечных изображениях. Стенка кишечника расслаивается, когда сохраняется гиперэхогенность подслизистой оболочки и слизистая оболочка, подслизистый слой и собственная мышца видны как отдельные слои. Нерасслоение означает отсутствие различия между слизистой оболочкой и подслизистым слоем или между всеми тремя слоями.
4. Определите хаустральный рисунок, который лучше всего виден на продольных изображениях: отсутствие или присутствие хаустральных складок, их длину (нормальную или укороченную) и вид.

Таким образом, можно выделить три паттерна:

Слоистое утолщение встречается при инфекционном колите, запущенном аппендиците и воспалительных заболеваниях кишечника (как язвенном колите, так и болезни Крона).

Нерасслаивающееся утолщение с потерей голеностопных складок обнаруживается при раннем гемолитико-уремическом синдроме и прогрессирующей болезни Крона.

Нестратифицированная визуализация с сохранением нормальной длины гаустральной складки обнаруживается при псевдомембранозном колите и нейтропеническом колите (тифлите).

Болезнь Крона также обсуждалась в предыдущем разделе этой главы, посвященном тонкому кишечнику. Наиболее распространено правостороннее поражение толстой кишки. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона в конечном итоге приводит к потере слоистости и разрастанию периколевого жира. Из-за своего анатомического расположения (нисходящая и восходящая ободочная кишка) периколевое воспаление может распространяться в забрюшинное пространство и вызывать гидронефроз ( рис. 11.50 ). Однако на ранних стадиях болезни Крона эти признаки еще отсутствуют, и дифференциация на основе результатов визуализации затруднена, даже невозможна, когда имеется панколит без вовлечения терминальной части подвздошной кишки ( рис. 11.51 ).

а, б Рис. 11.50 Шестнадцатилетний пациент с давней болезнью Крона. a Поперечное изображение сигмовидной кости с воспалительным образованием, прилегающим к дорсальной стенке (открытые стрелки), и гипоэхогенным воспалительным трактом (наконечник стрелки) в направлении большой гипоэхогенной флегмоны (P). b Это воспалительное образование вызвало гидронефроз левой почки. Инфликсимаб временно улучшил клиническую ситуацию, но в конечном итоге пациенту потребовалась операция (тот же пациент, что и на рис. 11.23 ). Рис. 11.51 Панколит у 5-летней девочки с клиническим диагнозом «болезнь Крона». Частичная потеря слоистости толстой кишки и очевидное утолщение и повышенная эхогенность периколевого жира. Синусовых путей нет.

Язвенный колит представляет собой неинфекционное, диффузное, однородное воспаление слизистой оболочки и поверхностного подслизистого слоя ( рис. 11.52 ). Она ограничена толстой кишкой. Начало может быть незаметным, сопровождаться болью в животе, повторяющейся диареей и потерей веса. Могут присутствовать некишечные симптомы, такие как задержка роста, неправильное питание, аменорея, артрит, а также кожные и глазные проявления. Ректальное кровотечение чаще встречается при язвенном колите, чем при болезни Крона. Язвенный колит начинается в прямой кишке и распространяется проксимально без каких-либо поражений. Панколит часто встречается у детей.

а–в Рис. 11.52 Язвенный колит легкой степени тяжести у 15-летнего мальчика с усталостью и коликообразными болями. Уровень кальпротектина в стуле был повышен. Поперечные ультразвуковые изображения нисходящей ободочной кишки (a, b) показывают умеренное многослойное утолщение стенки (4 мм) и некоторые реактивные лимфатические узлы (стрелка, b). Просвет пуст, и значительного периколевого воспаления нет. Поперечная ободочная кишка имеет слегка выступающую подслизистую оболочку, но не утолщена и хорошо расслабляется (c).

На УЗИ хорошо видно расслоение росписи, потому что воспаление остается поверхностным. Воспаление вызывает повышение мышечного тонуса, и просвет сужается.

Инфекционный колит (сальмонелла, кампилобактер, шигелла, кишечная палочка, иерсиния) имеет УЗИ-картину, аналогичную язвенному колиту, с сохраненной слоистостью и нормальным содержанием периколевого жира. В отличие от язвенного колита, инфекционный колит часто поражает правую сторону толстой кишки, и более чем у трети пациентов поражаются дистальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан. Однако в остальном диагноз инфекционного колита зависит от посева и анализа кала и крови.

Нейтропенический энтероколит (тифлит) — тяжелый инфекционный колит, возникающий у детей с нейтропенией ( рис. 11.53 ). В основном поражаются слепая кишка и восходящая ободочная кишка, но может быть задействована и тонкая кишка. Патогенез сложен и включает повреждение слизистой оболочки, сниженный иммунитет, бактериальную инвазию, растяжимость и васкуляризацию. В качестве возбудителей были предложены клостридиальные токсины. Нейтропенический энтероколит часто развивается у детей с лейкозом во время химиотерапии. Симптомами являются лихорадка, диарея и боль в правом нижнем квадранте. УЗИ демонстрирует сильное утолщение стенки толстой кишки с потерей стратификации, избыточный внутренний слой повышенной эхогенности и интенсивную гиперваскуляризацию стенок толстой кишки.

а–е Рис. 11.53 Нейтропенический энтероколит. У 8-летнего мальчика, получавшего химиотерапию по поводу неходжкинской лимфомы, развились высокая температура и водянистая диарея в период тяжелой нейтропении и сепсиса Streptococcus milleri. Рентгенография брюшной полости (a) показывает неспецифическую толщину стенки кишечника и заметное отсутствие газов с правой стороны. Ультразвуковое исследование выявляет массивное утолщение стенки до 9 мм (b) и гиперемию восходящей ободочной кишки, затрагивающую все слои (c). Особенно утолщена подслизистая оболочка (звездочка, b) и наблюдается потеря однородности. Хаустральный узор сохранен, но стерт. После 2 недель лечения антибиотиками утолщение стенки исчезло (d). Тонкая кишка с утолщением многослойной стенки на продольных изображениях (e) и потерей многослойности на поперечных изображениях (f). Обратите внимание на отек брыжейки (стрелка) и некоторое количество перитонеальной жидкости (см. Видео 11.53).

Псевдомембранозный колит обычно вызывается чрезмерным ростом Clostridium difficile и его токсина у пациентов, получающих антибиотикотерапию. Симптомы включают боль в животе, водянистую диарею, лихорадку и лейкоцитоз после недавнего применения антибиотиков. Псевдомембраны возникают из глубоких абсцессов крипт, которые прорываются на поверхность и образуются в результате слипания слизи, фибрина, остатков эпителиальных клеток, воспалительных клеток и экссудата. В зависимости от своего состава псевдомембрана может иметь различную толщину и различную эхогенность ( рис. 11.54 , рис. 11.55 ). Хаустры сохраняются, а не укорачиваются, как это бывает при многих других типах колита. Рисунок набухшей, сохранившейся хаустры известен как знак аккордеона ( рис. 11.54d).

а–d Рис. 11.54 Псевдомембранозный колит. У 3-месячного мальчика с длительной небилиозной рвотой развилась кишечная непроходимость после антибактериальной терапии (амоксициллин, гентамицин и цефтриаксон). Посевы кала были положительными на Clostridium difficile. Рентгенограмма брюшной полости показывает непроходимость кишечника и практически полное отсутствие газов в толстой кишке (a). Поперечное ультразвуковое исследование (УЗИ) восходящей ободочной кишки (b). Толстая гипоэхогенная псевдомембрана (звездочки) окружает эксцентричный узкий просвет, заполненный воздухом. Стенка толстой кишки при допплерографическом исследовании имеет нерасслаивающееся утолщение и гиперемию, но в псевдомембране кровотока нет (c). Гиперэхогенное скопление слизи между псевдомембраной и слизистой оболочкой (наконечник стрелы). Продольный вид нисходящей ободочной кишки при УЗИ (d): псевдомембрана менее заметна. Гиперэхогенная слизь между опухшими складками (наконечниками стрел) образует рисунок гармошки (см. Видео 11.54). а, б Рис. 11.55 Псевдомембранозный колит. У 4-летнего мальчика с острым лимфолейкозом pre-B во время химиотерапии (доксорубицин, винкристин, аспарагиназа) и лечения антибиотиками (итраконазол, ципрофлоксацин, котримоксазол) было подозрение на нейтропенический колит. Посевы кала были отрицательными, но анализ кала был положительным на токсины Clostridium difficile. a Ультразвуковое исследование показывает сохранение длины гаустральной складки, несмотря на очевидное утолщение стенок (подслизистой оболочки). Происходит частичная потеря стратификации. b псевдомембраны хорошо распознаются как гетерогенный гипоэхогенный слой между газом в суженном просвете (открытая стрелка) и слизистой оболочкой (белая стрелка). Отсутствие васкуляризации в псевдомембранах (см. Видео 11.55). а, б Рис. 11.56 Колит как побочный эффект азатиоприна. У 17-летнего юноши, получавшего преднизолон, азатиоприн и антигипертензивные препараты от болезни Такаясу, развилась водянистая диарея (один раз с примесью крови) в течение 7 дней и рвота в течение 2 дней без повышения температуры. УЗИ показывает утолщение стенки нисходящей ободочной кишки с потерей расслоения и периколическим отеком. b панколит подтверждается компьютерной томографией, которая демонстрирует аномалии нисходящей и восходящей ободочной кишки (белые стрелки).

11.6.1 Другие причины колита

Другие причины колита у детей редки и включают медикаментозный колит ( рис. 11.56 ), коллагеновый колит, хроническую гранулематозную болезнь, болезнь Бехчета, энтероколит, вызванный пищевым белком, и колит, вторичный по отношению к болезни Гиршпрунга, синдрому Германского-Пудлака и болезни накопления гликогена Ib типа.

Гемолитико-уремический синдром представляет собой триаду микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. Считается, что это вызвано системным распространением бактериальных токсинов (например, продуцирующей Шига–токсин кишечной палочки или STEC). Большинство случаев заболевания приходится на детей младше 5 лет. Особенности УЗИ включают значительное утолщение стенки толстой кишки и повышенную эхогенность почечной паренхимы. Утолщенная стенка демонстрирует потерю стратификации и при цветовом допплерографическом исследовании является поразительно бессосудистой, особенно в продромальной фазе. Поскольку колит часто предшествует полномасштабной клинической картине гемолитико-уремического синдрома, рентгенолог может первым поставить диагноз ребенку с колитом и кровавой диареей ( рис. 11.57 ; Видео 11.57).

а–в Рис. 11.57 Гемолитико-уремический синдром у 2-летнего мальчика с кровавой диареей и коликообразными болями в животе. Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает впечатляющее нерасслоенное утолщение стенок прямой и сигмовидной кишки с сопутствующим гиперэхогенным утолщением брыжейки и перитонеальной жидкости (a). При цветном допплерографическом исследовании в сигмовидной кишке не видно сосудистых изменений, в отличие от толстостенного аппендикса (открытый наконечник стрелы) и восходящей ободочной кишки (b). Почки увеличены с повышенной эхогенностью коркового вещества и сужением мозговых пирамид (c). У пациента развилась анурия, и во время операции по перитонеальному диализу хирург обнаружил некроз сигмовидной кишки, которая была удалена. F — перитонеальная жидкость; M — утолщенная брыжейка (см. Видео 11.57).

Ювенильные полипы являются наиболее распространенными новообразованиями толстой кишки у детей. Предпочтительными местами являются сигмовидная и прямая кишки. Основным симптомом является ректальное кровотечение более чем у 90% пациентов. Иногда кишечная инвагинация является первым проявлением ювенильного полипа. УЗИ продемонстрирует плодоножечный сферический узелок диаметром от 10 до 25 мм, содержащий множественные кисты размером от 2 до 3 мм ( рис. 11.58 ; Видео 11.58). Введение жидкости в просвет кишечника значительно улучшит визуализацию этих полипов; однако по-прежнему известно, что оценка наличия полипов прямой кишки ненадежна. Определенные частицы в кале могут имитировать полипы (например, непереваренная пища, гранулы кала; Рис. 11.59 ; Видео 11.59).

a–d Рис. 11.58 Ювенильные полипы толстой кишки. ювенильный полип в нисходящей ободочной кишке 13-летней девочки. Стенка нисходящей ободочной кишки изображена между открытыми наконечниками стрел. b Ультразвуковое исследование In vitro (УЗИ) наилучшим образом показывает внутреннюю архитектуру полипа. Обратите внимание на небольшие кистозные образования внутри полипа (стрелки). c ювенильный полип в нисходящей ободочной кишке у 3-летнего ребенка с окрашенным кровью стулом. Стенка толстой кишки изображена между наконечниками стрел. Ножка (стрелки) часто хорошо распознается при УЗИ, особенно при цветовом доплеровском УЗИ (между открытыми стрелками, d). На видео показано обследование в режиме реального времени и расходящийся сосудистый рисунок внутри полипа. P, полип (см. Видео 11.58). Рис. 11.59 Покрытый коркой стул в толстой кишке. Стенка толстой кишки изображена между наконечниками стрел. У 9-летнего мальчика с болью в животе были обнаружены два гипоэхогенных узла с центральными линейными гиперэхогенными отражениями (стрелка) в дистальном отделе нисходящей ободочной кишки и проксимальном отделе сигмовидной кишки. Нет соединения со стенкой, нет васкуляризации при цветной допплерографии. После послабления узелки (и жалобы) исчезли. По-видимому, узелки представляли собой покрытые коркой гранулы каловых масс в толстой кишке. На видео хорошо показано отсутствие подключения к стене (см. Видео 11.59).

Сальниковый аппендагит — это локализованное воспаление, вызванное перекрутом и ишемией сальникового придатка. Это небольшая жировая метка, покрытая брюшиной, на серозной или противобрыжеечной границе толстой кишки с единственной артерией и веной в ее ножке ( рис. 11.60 ; Видео 11.60). Сальниковый аппендагит редко встречается у детей, но его распознавание важно для предотвращения хирургического вмешательства при этом самоограничивающемся заболевании. Это вызывает локализованную боль, которая направит сонографиста к нужному месту. Воспаленный придаток виден на УЗИ как гиперэхогенная масса, иногда окруженная утолщенным гиперэхогенным периколевым жиром.

Рис. 11.60 3-месячный мальчик с псевдомембранозным колитом (тот же пациент, что и на рис. 11.54 ), показывающий нормальный придаток толстой кишки (открытая стрелка). Отчетливо видна узкая ножка, предрасполагающая к перекручиванию. Подвижность придатка лучше всего видна на видео. C, толстая кишка (см. Видео 11.60).

Кальцификации мекония можно наблюдать у пациентов с атрезией заднего прохода и большими ректоуретральными или ректовезикальными свищами. По-видимому, смесь мекония и мочи вызывает кальцификацию мекония. Это приводит к специфическому рисунку дискретных точечных пятен по ходу толстой кишки, который можно увидеть на рентгенограммах брюшной полости, а также на УЗИ ( рис. 11.61 ). Кальцификации мекония не следует путать с мекониевым перитонитом, при котором кальцификации линейные и бляшкообразные.

а, б Рис. 11.61 Пациент с атрезией заднего прохода и кальцификацией мекония в широких, заполненных жидкостью (мочой) петлях толстой кишки (а). Ультразвук показывает множественные гиперэхогенные частицы, плавающие в заполненной жидкостью толстой кишке, представляющие собой меконий. Некоторые частицы кальцинированы (открытые стрелки, b). Обратите внимание на сходство с периорхитом с меконием на рис. 11.72e.

11.7 Прямая кишка

Прямая кишка может быть легко визуализирована НАМИ, когда мочевой пузырь наполнен мочой ( рис. 11.62 и рис. 11.63 ). В нескольких исследованиях у НАС измеряли поперечный диаметр прямой кишки. Это измерение, по-видимому, является надежным инструментом для выявления ущемления прямой кишки и может заменить пальцевое ректальное исследование; у всех детей с ущемлением прямой кишки при пальцевом исследовании диаметр прямой кишки составлял более 30 мм. Более того, несколько исследований показали, что средний диаметр прямой кишки значительно больше у детей с запорами, чем у нормальных детей. В серии из 225 детей средний диаметр прямой кишки у нормальных детей составлял 32 мм (стандартное отклонение, 8,2), а у детей с запорами — 43 мм (стандартное отклонение, 9,7). Чтобы преодолеть проблему возрастной зависимости диаметра прямой кишки у нормальных детей, Bijos и соавт. предложили ректопельво-тазовое соотношение: отношение диаметра прямой кишки (УЗИ) к расстоянию между передними верхними подвздошными отростками. Когда это соотношение превышает 0,189, чувствительность при ректальной импакции составляет 88% по сравнению с проктоскопией. Диаметр прямой кишки также может быть использован для контроля терапии.

Рис. 11.62 Пример ультразвукового исследования прямой кишки (УЗИ) у новорожденного с анальной атрезией. Поперечный образ США. Прямая кишка заполнена многослойным уплотненным меконием (диаметр между открытыми стрелками). Б, мочевой пузырь. а, б Рис. 11.63 Пример ультразвукового исследования прямой кишки (УЗИ) у 7-летней девочки с воспалительным заболеванием кишечника и тяжелым проктитом. Увеличение диаметра прямой кишки (между открытыми стрелками, a) вызвано массивным утолщением стенки, а не испражнениями, как показано при цветном допплерографическом исследовании (b). B, мочевой пузырь.

11.8 Задний проход

Анальная атрезия является относительно частой врожденной аномалией, при которой задний проход отсутствует, и ректо-промежностный, ректовестибулярный, ректовагинальный, ректоуретральный или ректовезикальный свищ может быть выявлен почти во всех случаях. “Фистула” имеет внутренний сфинктер, и поэтому некоторые предпочитают термин «внематочный задний проход» или аноректальная мальформация вместо анальной атрезии. Во время предоперационного обследования важно оценить тип анальной атрезии: высокий тип (дистальный отдел ректального мешка над пуборектальной перевязью), промежуточный тип (на перевязи) или низкий тип (через перевязь). Трансперинеальное УЗИ является хорошим диагностическим методом для определения типа анальной атрезии путем измерения расстояния между ректальным мешочком и промежностью (расстояние Р-Р; Рис. 11.64 ; Видео 11.64). Пороговое значение P-P, равное 15 мм, отличает низкий тип атрезии от промежуточного и высокого типов с чувствительностью 100% и специфичностью 86%. Более того, у 82% пациентов с высоким типом анальной атрезии внутренний свищ может быть правильно идентифицирован.

а–в Рис. 11.64 Новорожденный с деформацией заднего прохода ручкой от ведра. Корональные (a, b) и сагиттальные (c) ультразвуковые изображения показывают прямую кишку в центральном положении внутри хорошо развитого комплекса наружных сфинктеров (a). Во время растяжения (b, c) можно оценить стенозированный сегмент (между суппортами); во время операции была подтверждена низкая атрезия заднего прохода с промежностным свищом (см. Видео 11.64).

Трансперинеальная сонография также является полезным методом для дифференциации смещенного вперед заднего прохода, который является нормальным анатомическим вариантом, и низкого типа неперфорированного заднего прохода с промежностным свищом, который является патологической аномалией развития, требующей хирургического лечения.

Перианальные абсцессы: У взрослых трансперинеальное УЗИ — это простой, безболезненный, экономичный метод обнаружения и классификации скоплений перианальной жидкости, абсцессов, фистул и придаточных пазуховых путей в режиме реального времени. Эти данные, вероятно, могут быть экстраполированы на педиатрическую популяцию (например, детей с болезнью Крона).

11.9 Непроходимость кишечника у новорожденных

Многие случаи непроходимости кишечника у новорожденных вызваны заболеваниями, упомянутыми в предыдущих разделах (например, дублирующими кистами, мальротацией или заворотом кишечника, мекониевым перитонитом, некротизирующим энтероколитом, атрезией заднего прохода и гипертрофией привратника). Дополнительные причины неонатальной непроходимости включают различные типы атрезии, кольцевидную поджелудочную железу, мекониевую непроходимость кишечника, болезнь Гиршпрунга и синдром мекониевой пробки. Эти заболевания диагностируются с помощью обычной рентгенографии брюшной полости и / или обычных контрастных исследований, но УЗИ может иметь дополнительную ценность.

Атрезия — это врожденное нарушение просвета пищеварительного канала, вызванное нарушением канализации в процессе органогенеза или внутриутробным сосудистым заболеванием. Это приводит к расширению проксимальнее атрезии и полному коллапсу дистальнее атретического сегмента ( рис. 11.65 ; Видео 11.65). Клиническая и рентгенологическая картина типична, но УЗИ может быть использовано для демонстрации сопутствующей патологии:

• Исключение сопутствующей мальротации в случаях высокой непроходимости.
• Оценка состояния толстой и прямой кишки в случаях высокой непроходимости. Единичная атрезия связана с толстой кишкой нормального размера, тогда как множественные атрезии связаны с микроколоном.
• Оценка сопутствующих пороков развития сердца, почек и желчевыводящих путей.
• Демонстрация компрессии внешней части двенадцатиперстной кишки в случаях высокой обструкции (например, дублирующие кисты, преддуоденальная воротная вена, кольцевая поджелудочная железа).
• Демонстрация признаков пренатального мекониевого перитонита как причины атрезии тонкой кишки (кисты мекония, тонкие кальцификации брюшины или мошонки).
• Дифференцировать от мекониевой непроходимости кишечника путем подтверждения содержания жидкости в расширенных петлях кишечника. При мекониевой непроходимости содержимое состоит из плотного, эхогенного мекония. Смотрите также обсуждение мекониевой непроходимости кишечника.

а–г Рис. 11.65 Атрезия тощей кишки у новорожденного с вздутым животом и желчной рвотой. a Расширенные петли тонкой кишки на рентгенограмме указывают на проксимальную непроходимость. b Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает расширенные, заполненные жидкостью петли тощей кишки и микроколонку (наконечник стрелки). Видео демонстрирует гиперперистальтику. c На УЗИ левого нижнего квадранта видны как расширенные проксимальные петли тощей кишки, так и полностью разрушенные дистальные петли тощей кишки и подвздошной кишки, что указывает на полную непроходимость. Никаких признаков мальротации или заворота кишечника. d Во время операции была подтверждена атрезия тощей кишки. Виден небольшой атретический сегмент (наконечник стрелы). (Изображение любезно предоставлено доктором Б. Верховеном, Медицинский центр Университета Радбуда, Неймеген, Нидерланды.) К, левая почка (см. Видео 11.65).

Синдром сгущенного молока (молочно-творожный синдром) — редкое заболевание, возникающее у недоношенных детей и обычно возникающее в результате употребления высококалорийных или концентрированных сухих молочных смесей, содержащих высокий уровень кальция и жира, или сцеженного обогащенного грудного молока. Образование творога также может возникать в местах, расположенных проксимальнее врожденного или приобретенного стеноза. Сгущенный творог в дистальном отделе подвздошной и проксимальном отделах толстой кишки закупоривает работу кишечника. По сравнению с другими синдромами обструкции новорожденных, синдром сцеженного молока имеет несколько замедленное проявление симптомов. Поскольку творожное молоко не прилипает к стенке кишечника, на УЗИ или рентгенографии между творогом и стенкой кишечника можно увидеть воздух или жидкость. Воздух между творогом и стенкой кишечника может даже имитировать кишечный пневматоз. УЗИ изображает творог в виде гиперэхогенных сферических структур внутри петель кишечника, иногда с окружающим их небольшим ободком жидкости ( рис. 11.66 ). Распознавание этой сущности важно, поскольку у таких младенцев может использоваться терапевтическая гипертоническая йодоконтрастная клизма.

а, б Рис. 11.66 Синдром сцеженного молока у недоношенного ребенка. a На боковой рентгенограмме брюшной полости виден воздушный полумесяц вокруг сгустка молока (белая стрелка). b гиперэхогенные творожистые массы полностью заполняют просвет широких петель кишечника при ультразвуковом исследовании. Обратите внимание на небольшую полоску жидкости между творожистым молоком и стенками кишечника.

Синдром мекониевой пробки лучше всего сравнивать с обстипацией новорожденных. Чаще всего поражаются недоношенные дети, у которых наблюдается вздутие живота и неспособность к отхождению мекония. Признаков перитонита нет. Рентгенограмма брюшной полости показывает дистальную непроходимость с умеренным расширением петель тонкой кишки, отсутствием утолщения стенки и часто отсутствием уровня воздуха и жидкости. УЗИ демонстрирует умеренное расширение всей толстой кишки без переходной зоны, эхогенное содержимое толстой кишки и расширение проксимального отдела тонкой кишки. УЗИ может исключить непроходимость кишечника с меконием и мальротацию, визуализируя гиперэхогенный меконий в толстой кишке ( рис. 11.67 ) и подтверждая нормальное положение сосудов брыжейки, слепой кишки и сегмента D3 двенадцатиперстной кишки ( рис. 11.14 ).

а–в Рис. 11.67 Недоношенный младенец с синдромом мекониевой пробки. Дефекты заполнения гипертонической йодоконтрастной клизмы представляют собой меконий (a). Во время обследования у ребенка выделилось большое количество мекония (b). Ультразвуковое исследование In vitro демонстрирует гиперэхогенную природу мекония и скопление захваченного воздуха внутри мекония (c).

Мекониевая непроходимость кишечника — врожденная кишечная непроходимость, вызванная аномально толстым меконием. Это встречается примерно у 10-20% новорожденных с муковисцидозом. У ребенка с мекониевой непроходимостью кишечника развивается муковисцидоз, пока не доказано обратное. Непроходимость обычно локализуется в дистальном отделе подвздошной кишки. Из-за муковисцидоза меконий очень липкий и прилипает к стенке кишечника. Относительно слабые сокращения тонкой кишки не способны транспортировать меконий дистально. Таким образом, двоеточие не используется и остается микроколоном. Пренатальными осложнениями, вызванными дородовой непроходимостью, являются заворот кишок, атрезия и перитонит с меконием (дородовая перфорация).

Рентгенограммы брюшной полости показывают неспецифическую обструкцию нижних отделов живота с, однако, меньшим расширением и меньшим уровнем воздушно–жидкостного обмена, чем при атрезии ( рис. 11.68а). При УЗИ выявляется микроколонна (средний диаметр 4 мм) и широкие проксимальные петли тонкой кишки ( рис. 11.68б). Наиболее проксимальные петли тощей кишки широкие, но обычно демонстрируют перистальтику и заполнены жидкостью. Однако более дистально петли тощей кишки широкие, без перистальтики, а содержимое становится более гиперэхогенным и неоднородным ( рис. 11.68c, d). Наконец, дистальный отдел подвздошной кишки заполнен гиперэхогенными мелкими гранулами уплотненного мекония ( рис. 11.68e). Липкий меконий прилипает к стенке, создавая псевдо-утолщение, и в проксимальном отделе кишечника небольшие скопления воздуха задерживаются в меконии ( рис. 11.69 и рис. 11.70 ). Липкая текстура патологического мекония чрезвычайно хорошо продемонстрирована во время операции на видео 11.68. (видео любезно предоставлено доктором Шарбатке, Маастрихт, Нидерланды.)

а–ф Рис. 11.68 Новорожденный с муковисцидозом и мекониевой непроходимостью кишечника. a рентгенограмма брюшной полости показывает непроходимость нижних отделов кишечника при отсутствии газа в прямой кишке. b При ультразвуковом исследовании обнаруживается расширенный, заполненный жидкостью проксимальный отдел тощей кишки (J) с перистальтикой в правом подреберье. Обратите внимание на восходящий микроколон (белая стрелка). c Более дистально в расширенной тощей кишке содержимое становится более эхогенным, перистальтика теряется, а стенка имеет некоторое утолщение. d проксимальный отдел подвздошной кишки расширен и заполнен утолщенным неоднородным меконием без какой-либо перистальтики. e Дистальный отдел подвздошной кишки небольшой и заполнен гранулами мекония (белые наконечники стрел). f При клизме с гиперосмолярным йодсодержащим контрастным веществом выявляются микроколоны и гранулы мекония в дистальных отделах подвздошной кишки (белые стрелки). Процедура была осложнена перфорацией, и последующая операция подтвердила непроходимость кишечника меконием. Хирургическое удаление мекония было затруднено из-за его стойкой природы (см. Видео 11.68). (Видео любезно предоставлено доктором Х. Шарбатке, Медицинский центр Маастрихтского университета, Маастрихт, Нидерланды.) а–в Рис. 11.69 Еще один новорожденный с мекониевой непроходимостью кишечника, иллюстрирующий липкую природу мекония у пациентов с муковисцидозом. a Маленькие пузырьки воздуха задерживаются в меконии и между меконием и стенкой кишечника (белые стрелки). b Стойкий меконий прилипает к стенке, создавая круглое или полукруглое псевдо-утолщение (открытые стрелки). c Псевдо-утолщение не является сосудистым при цветном ультразвуковом допплерографировании. Рис. 11.70 Тот же пациент, что и на рис. 11.68 через несколько дней после хирургического удаления гранул мекония по всей тонкой кишке. Несмотря на хирургическое вмешательство, к стенке все еще остается меконий (звездочки), имитирующий утолщение стенки. M— собственная мышца; Mu — слизистая оболочка; S — подслизистая.

Важным отличием от атрезии тонкой кишки является эхогенность содержимого кишечника, которое является гипоэхогенным при атрезии и гиперэхогенным при мекониевой непроходимости. Более того, при атрезии содержимое кишечника менее уплотнено.

Мекониевый перитонит вызывается дородовой перфорацией желудочно-кишечного тракта, приводящей к стерильному перитониту ( рис. 11.71 ). Это часто приводит к кальцификации брюшины, а иногда и мошонки ( рис. 11.72a, b). Примерно у 50% пациентов с мекониевым перитонитом наблюдается муковисцидоз, тогда как практически у 100% пациентов с мекониевой непроходимостью кишечника наблюдается муковисцидоз. Перфорация кишечника является вторичной по отношению к кишечной непроходимости (кишечная непроходимость с меконием, атрезия или заворот кишок) или идиопатической. Иногда пищеварительный тракт остается нормально функционирующим, и только кальцификации брюшины являются молчаливыми свидетелями дородовой перфорации. Существует несколько типов мекониевого перитонита: генерализованный тип ( рис. 11.71 ), кистозный тип ( рис. 11.72b) и фиброадгезивный тип ( рис. 11.72d).

Рис. 11.71 Пациент с мекониевой непроходимостью кишечника и мекониевым перитонитом. Расширенные петли покрыты желтоватой воспалительной тканью. (Любезно предоставлено доктором Х. Шарбатке, Медицинский центр Маастрихтского университета, Маастрихт, Нидерланды.) a–e Рис. 11.72 Различные типы мекониевого перитонита. a–c При кистозном типе перфорированный (открытые наконечники стрел на a, b) меконий инкапсулирован фиброзной мембраной (между закрытыми наконечниками стрел на b), содержащей кальцинаты (открытые наконечники стрел на, a, b). Обратите внимание на микроколонку (стрелка, b) и бугристый вид инкапсулированного мекония (c). d). У этого пациента с фиброадгезивным типом петли кишечника прилегают в центральном положении, окруженные жидкостью. e Пациент с мекониевым периорхитом. Большое количество мекония (стрелки) плавает вокруг яичек. E— придаток яичка; T — яичко. Лучше всего видно на видео 11.72.

Псевдокиста мекония является проявлением кистозного типа мекониевого перитонита, возникающего в результате внутриутробной перфорации кишечника. Разлитый меконий инкапсулируется и образует большую, заполненную меконием (гиперэхогенную) кисту, выстланную толстой воспалительной фиброзной оболочкой, которая часто содержит кальцинаты ( рис. 11.72а-в). Перфорация все еще может сообщаться с кистой в послеродовом периоде. Если перфорация происходит, когда влагалищный отросток еще открыт, меконий проникает в влагалищную оболочку и вызывает мекониевый периорхит ( рис. 11.72e; Видео 11.72).

Болезнь Гиршпрунга вызвана отсутствием ганглиозных клеток, что приводит к аномальной подвижности и отсутствию расслабления. Длина аганглионарного сегмента варьируется, но дистальный конец кишечного тракта всегда поражен. У небольшого числа пациентов поражается вся толстая кишка, даже подвздошная и тощая. УЗИ имеет ограниченную ценность из-за скопления воздуха в расширенных петлях кишечника. Однако на очень ранних неонатальных УЗИ воздух еще не поступает, а растянутая толстая кишка у новорожденного с дистальной окклюзией указывает на болезнь Гиршпрунга. Иногда некротический энтероколит вызывает стеноз толстой кишки, который может имитировать болезнь Гиршпрунга, и первичное УЗИ может подсказать правильный диагноз ( рис. 11.73 ).

а–в Рис. 11.73 Стеноз нисходящей ободочной кишки, имитирующий болезнь Гиршпрунга у 6-недельного младенца с вздутием живота и рвотой. Признаков перитонита нет. a На рентгенограмме брюшной полости видны сильно расширенные восходящая и поперечная ободочная кишки, что указывает на болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом. b Ультразвуковое исследование демонстрирует внезапное изменение диаметра проксимального отдела нисходящей ободочной кишки (открытые стрелки по сравнению с белыми стрелками). Признаков переходной зоны нет. c Контрастная клизма выявляет стеноз, вероятно, осложнение “тихого” некротизирующего энтероколита в недавнем прошлом, подтвержденное хирургическим вмешательством и патологией.

11.10 Заключение

УЗИ — это надежный метод первичной визуализации для оценки различных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей и пороков развития. Для понимания основных проявлений такого заболевания необходимы глубокие знания патофизиологии заболеваний кишечника. Эта глава предназначена для повышения осведомленности о диагностических возможностях УЗИ кишечника у детей.