- Германия
- ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ С ПОМОЩЬЮ СОНОГРАФИИ ПРИ ТРАВМЕ
- ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА В СИСТЕМЕ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ
- ОБРАЗОВАНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА
- МОБИЛЬНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ УСТРОЙСТВА
- РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКА В ВОЗДУШНЫХ И НАЗЕМНЫХ СЛУЖБАХ СПАСЕНИЯ
- Австрия
- Франция
- Соединенные Штаты Америки
- ВОЗДУШНЫЙ И НАЗЕМНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТРАНСПОРТ
- Тактическая медицина
- Дистанционное телеуправляемое ультразвуковое исследование
- Ультразвуковое исследование в условиях нехватки ресурсов
- ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
- ВЛИЯНИЕ
Термин “внебольничное ультразвуковое исследование” относится к сонографическим исследованиям, выполняемым в самых разных условиях за пределами традиционных больничных отделений, лабораторий и автономных центров визуализации. “Догоспитальное ультразвуковое исследование” является синонимом, хотя этот термин в основном используется применительно к скорой медицинской помощи и тактической медицине. Ультразвуковые исследования на догоспитальном этапе, как правило, не проводятся радиологами или клиницистами; лица, осуществляющие уход, включают использование ультразвука в первоначальное обследование пациента в пункте оказания помощи на догоспитальном этапе. Полученные изображения предоставляют морфологическую и функциональную клиническую информацию в режиме реального времени. В литературе по неотложной помощи и интенсивной терапии “УЗИ на месте оказания медицинской помощи” чаще всего относится к “экстренному ультразвуковому исследованию у постели больного”, поскольку научные дебаты изначально были сосредоточены на пациентах, за которыми ухаживают в отделении неотложной помощи; реанимационной, операционной или послеоперационной палате; отделении интенсивной терапии; отделении диагностической визуализации; или других медицинских и хирургических отделениях. Достижения в диагностике и терапии позволили оказывать “неотложную помощь” за пределами стационара на месте заболевания и травмы в самых разных условиях (Таблица 4-1).
ТАБЛИЦА 4-1. АМБУЛАТОРНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ УСТАНОВКИ И ПОСТАВЩИКИ УСЛУГ

Во всех этих условиях ультразвуковое исследование обеспечивает визуальное расширение клинического обследования, позволяя более точно оценить анатомическую и физиологическую целостность при сложных состояниях заболевания и травмы (Рисунки 4-1 и 4-2). Догоспитальные применения, как правило, включаются в определенные клинические пути, основанные на проблеме, а не на классификации органов (например, “оценка шока”, а не “оценка печени”).

Рисунок 4-1. Применение ультразвука в соответствии с ABCD во внебольничных условиях.

Рисунок 4-2. Современные приложения ультразвука 1-го уровня во внебольничных условиях: ABCD-совместимые пути для неотложных медицинских и хирургических пациентов.
Клиническая точность и своевременность необходимы для успешного принятия решений на догоспитальном этапе. Использование ультразвукового исследования на догоспитальном этапе может улучшить сбор исходных данных, что повышает эффективность оказания неотложной помощи своевременно. Предпринимаются усилия для определения его наиболее подходящих применений в догоспитальных условиях, технической осуществимости и надежности его использования, требований к обучению и компетентности врачей на догоспитальном этапе, а также влияния догоспитального ультразвука на результаты лечения пациентов и здоровье населения.1–10
Чтобы подчеркнуть растущий объем фактических данных в поддержку догоспитального ультразвукового исследования, в этой главе будет рассмотрен опыт немецкой, австрийской, французской и американской вертолетной и наземной службы скорой медицинской помощи. В этой главе также будет рассмотрен ультразвук в тактической медицине, дистанционное телеуправляемое ультразвуковое исследование и использование ультразвука в условиях нехватки ресурсов.
Германия
Felix Walcher, Franziska Brenner, Marco Campo dell’Orto, Thomas Kirschning, Ingo Marzi, and Raoul Breitkreutz
Немецкая система неотложной помощи использует преимущества тесного сотрудничества между врачами скорой помощи и персоналом службы спасения перед транспортировкой в больницу. Основным принципом оказания помощи на месте происшествия является “оставайся и играй“ у нетравматичных пациентов и ”лечи и беги» у травмированных пациентов; однако это противоречит принципу “собери и беги” большинства международных догоспитальных систем. Внедрение ультразвука в такую систему поддерживается разработкой двух основных концепций и учебных программ: догоспитальной целенаправленной оценки с помощью сонографии при травмах (P-FAST) и целенаправленной эхокардиографической оценки при жизнеобеспечении (FEEL) для врачей неотложной и интенсивной терапии и частично парамедиков. Эти протоколы встроены как “понимать, лечить и запускать” в рабочий процесс на догоспитальном этапе.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ С ПОМОЩЬЮ СОНОГРАФИИ ПРИ ТРАВМЕ
P-FAST относится к оказанию помощи при травмах на догоспитальном этапе. Клинические оценки внутрибрюшинного кровотечения на месте травмы трудно точно оценить. У пациента с тупой травмой с нормальными жизненными показателями и ничем не примечательным физическим осмотром может наблюдаться массивное внутрибрюшинное кровотечение, требующее срочного оперативного вмешательства для контроля кровотечения. Данные нескольких исследований подтверждают роль догоспитального ультразвукового исследования в улучшении выявления внутрибрюшинных кровотечений.10,11
Пилотное исследование 2001 года во Франкфурте-на-Майне и последующее проспективное многоцентровое исследование P-FAST изучали возможность его применения в травматологической помощи.10,11 В этих исследованиях приняли участие пять авиационных спасательных центров на юго-западе Германии и одна наземная бригада скорой помощи во Франкфурте-на-Майне. Все исследование P-FAST заняло около 2 минут, когда результаты были отрицательными, в то время как положительные результаты внутрибрюшинной сонографии можно было обнаружить в течение нескольких секунд. Внутрибрюшинная диагностика на догоспитальном этапе с помощью ультразвукового исследования была проведена примерно за полчаса до прибытия в отделение. Более чем в 90% случаев было достаточно времени для завершения обследования P-FAST на месте происшествия или во время транспортировки. В нескольких случаях ультразвуковое исследование не могло быть выполнено из-за неоптимальных условий (например, подкожной эмфиземы, ожирения пациента или нехватки времени). Исследование P-FAST имело чувствительность 93% для выявления внутрибрюшинного кровотечения. Исследователи пришли к выводу, что P-FAST обладает потенциалом полезного и надежного диагностического инструмента при хирургической сортировке на месте травмы.11
Все спасательные команды, участвовавшие в многоцентровом исследовании, заявили, что P-FAST оказал важное влияние на принятие решений. Примерно в трети случаев результаты P-FAST оказали влияние на лечение при травмах на месте происшествия. При обнаружении внутрибрюшинного кровотечения догоспитальный этап оказания помощи сводился к минимуму, чтобы обеспечить немедленную транспортировку по земле или вертолетом. Напротив, если результаты P-FAST были отрицательными, за рутинным алгоритмом оказания травматологической помощи на месте происшествия следовало завершение первичного и вторичного обследований в соответствии с принципами расширенного травматологического жизнеобеспечения (ATLS). Результаты ультразвукового исследования привели к изменению выбора госпитализации примерно в 20% случаев. Кроме того, результаты P-FAST предоставили хирургам дополнительную информацию, которая позволила надлежащим образом спланировать стационарный этап оказания помощи.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА В СИСТЕМЕ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ
FEEL — это эхокардиографическая оценка, соответствующая требованиям ACLS, которая также направлена на развитие навыков врачей неотложной и реанимационной помощи в сценариях, зависящих от времени.1 Целью FEEL является выявление поддающихся лечению состояний, а не прекращение СЛР. Такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии, тампонада перикарда, глобальная левожелудочковая недостаточность и гиповолемия, должны быть выявлены во время первичной реанимации. Основная проблема заключается в распознавании восстановления спонтанного кровообращения, когда центральный пульс не прощупывается, и дифференцировании состояний без пульсирующей электрической активности (ПЭА) с движением стенки или без него. Новые данные свидетельствуют о том, что эхокардиография может выявить “субклиническое” восстановление спонтанного кровообращения (т. е. Механический сердечный выброс).
Алгоритм FEEL — это структурированный рабочий процесс в рамках подхода ACLS к клиническому ведению, который может применяться в режиме реального времени. Рекомендации Американской ассоциации кардиологов по реанимации 2010 года рекомендуют высококачественное искусственное дыхание с минимальными перерывами, чтобы сократить интервалы простоя. В руководящие принципы Европейского совета по реанимации 2010 года теперь включены предложения по ультразвуковым концепциям для выявления и лечения обратимых причин или осложняющих факторов и обучения проведению ультразвукового исследования в соответствии с ALS.
Исследования оценили концепцию FEEL на предмет ее простоты внедрения в процесс искусственного дыхания и способности выявлять характерные патологии.12–14 Обследование FEEL представляет собой 10-этапную процедуру (таблица 4-2), предназначенную для выполнения во время циклов искусственного дыхания с целью уменьшения нежелательных перерывов. Показания к проведению FEEL на догоспитальном этапе перечислены в Таблице 4-3.
ТАБЛИЦА 4-2. АЛГОРИТМ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ В СИСТЕМЕ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ (FEEL), СОСТОЯЩИЙ Из 10 ЭТАПОВ.

ТАБЛИЦА 4-3. ДОГОСПИТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ В УСЛОВИЯХ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ (FEEL)
“Предреанимационная” помощь, оценка шока
Проникающая травма, тупая травма
Посткардиотомия в связи с кардиохирургией
Гипотензия, шок неизвестного происхождения
Потеря сознания, невосприимчивость
Острая тяжелая одышка
Обмороки у молодых людей
Тромбоз вен
ОИМ, механические осложнения ОИМ
“Атипичная” боль в груди: подозрение на расслоение аорты, подозрение
аневризма брюшной или грудной аорты, нетравматическая
разрыв сердца
Ятрогенные осложнения после инвазивных процедур
(например, установка искусственного водителя ритма, легочная артерия
процедуры катетерного и электрофизиологического исследования)
Заболевания магистральных сосудов
СЛР
PEA
Брадикардия-асистолия, кардиостимулятор-ЭКГ
Подозрение на тампонаду сердца
Раннее выявление восстановления самопроизвольного кровообращения
Эффективность компрессий грудной клетки
Постреанимационная помощь
Гипотензия, адаптация вазопрессоров
В проспективном наблюдательном исследовании на догоспитальном этапе была проверена (а) способность FEEL различать состояния ПЭА и (б) возможность использования FEEL мобильной ультразвуковой системы с батарейным питанием. Квалифицированные врачи скорой помощи проводили обследование на ОЩУПЬ, как описано выше. Всего было включено 230 пациентов, из которых 204 прошли обследование на ОЩУПЬ во время продолжающейся остановки сердца (100) и в состоянии шока (104). Изображения диагностического качества были получены в 96% случаев. У 35% пациентов с ЭКГ-диагнозом «асистолия» и у 58% пациентов с ПЭА было обнаружено движение сердца, что ассоциировалось с увеличением выживаемости. Результаты эхокардиографии изменили тактику ведения в 78% случаев.12
ОБРАЗОВАНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА
До 2001 года единый курс обучения P-FAST был недоступен в Германии или других частях Европы. До начала исследований P-FAST было необходимо разработать структурированную образовательную программу для врачей скорой помощи и фельдшеров. Концепция курса P-FAST была разработана на основе нескольких исследований, проведенных в 1990-х годах в отношении использования ультразвука в клинических условиях. Некоторые группы изучили, какие типы образовательных программ необходимы для повышения квалификации при проведении ЭКСПРЕСС-обследования, и оценили кривую обучения. Рекомендуемая продолжительность дидактического обучения, включая практический опыт, составляла от 2 до 30 часов.
Основная цель тренинга P-FAST — подготовить участников к нестандартным ситуациям при травмах в полевых условиях. 1-дневный курс P-FAST включает как дидактическое, так и практическое обучение. Дидактическое занятие включает общее введение в ультразвук, физику ультразвука, а также причины и значение артефактов и теней, которые могут возникнуть во время ультразвукового исследования. Участники знакомятся с обоснованием проведения ультразвука как части лечения травм и учатся интегрировать P-FAST в догоспитальный алгоритм оказания травматологической помощи. Многочисленные изображения и видеозаписи дают обзор физиологических и патологических ситуаций. Основное внимание на курсе уделяется практическому обучению. Участники выполняют обследование P-FAST под наблюдением врачей, имеющих опыт работы с ультразвуком. Соотношение преподавателей и студентов составляет 1:2 или 1:3. В течение курса стажер выполняет 30-40 ультразвуковых исследований под наблюдением инструкторов.
В первой части практического тренинга участники выполняют стандартизированную процедуру P-FAST на здоровых добровольцах и пациентах-добровольцах. У пациентов-добровольцев были получены положительные результаты на наличие свободной внутрибрюшинной жидкости, вторичной по отношению к перитонеальному диализу или асциту. Во второй части практического тренинга студенты узнают, как проводить ультразвуковое исследование в сложных условиях, например, у пациентов, находящихся в сложных догоспитальных условиях. В третьей части представлены сценарии в реальном времени со здоровыми или терпеливыми добровольцами, оказавшимися в критических ситуациях после травматического события. Эти сценарии включают хирургическую сортировку трех или более пострадавших или добровольцев, оказавшихся под обломками автомобиля. Оценка программы курса согласуется с данными других учебных оценок, приведенных в литературе, которые показали, что эти программы готовят компетентных обследователей и связаны с быстрым процессом обучения. Не было обнаружено существенных различий между врачами скорой помощи и парамедиками с точки зрения чувствительности, специфичности и точности исследований P-FAST.
Был организован 1-дневный курс по целенаправленной эхокардиографии для врачей скорой помощи и реаниматологов, которые ранее не имели опыта проведения эхокардиографии.13 В курсе особое внимание уделяется базовой эхокардиографии, экспресс-оценке и коммуникативным навыкам. Кроме того, в комплект входит 3D-ультразвуковое моделирование в реальном времени, объединенное с полномасштабной системой обучения ACLS, а также веб-обучение и тесты. Мы также оценили способность врача скорой помощи получить правильный 4-камерный снимок подксифоидной области и интерпретировать результаты 5-секундной эхокардиограммы в норме и при патологии. Мы обнаружили, что врачи скорой помощи могут научиться определять некоторые простые патологические признаки по очень коротким видеоклипам, а комбинированный тренажер по ультразвуковому исследованию и ACLS получил высокие положительные оценки. В 2011 году P-FAST и FEEL были включены в общенациональные сертифицированные учебные программы Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM) и Немецкого общества анестезиологии, интенсивной и неотложной помощи (DGAI) в качестве модулей extended-FAST (E-FAST) (включая УЗИ легких) и кардиосонографии.
МОБИЛЬНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ УСТРОЙСТВА
До проведения немецкого многоцентрового исследования P-FAST пожарная служба города Франкфурта и отделение травматологии Франкфуртского университета использовали устройство на основе Esaote Tringa. Компактный ультразвуковой аппарат SonoSite 180 Plus используется немецкой армией и в системе медицинской эвакуации, действующей по всему миру. SonoSite NanoMaxx является стандартом медицинской помощи во все большем числе служб догоспитальной помощи. До 35 немецких вертолетных служб воздушного спасения, немецкой авиакомпании Lufthansa и пожарных служб экстренной помощи нескольких мегаполисов оснащены системой General Electric Vscan.
Эти мобильные устройства можно держать одной рукой; регулировки, необходимые во время обследования, можно производить большим пальцем. Сейчас очень хорошо известно, что наши концепции применимы также ко многим отделениям неотложной помощи при обследованиях на месте в больнице.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКА В ВОЗДУШНЫХ И НАЗЕМНЫХ СЛУЖБАХ СПАСЕНИЯ
С 2003 года Немецкая организация воздушного спасения (Deutsche Rettungsflugwacht) внедрила P-FAST в алгоритм лечения травм. К 2012 году портативными ультразвуковыми приборами были оснащены 35 вертолетов и 3 самолета, а большинство врачей скорой помощи и бригад парамедиков прошли подготовку. Другой основной поставщик услуг воздушного спасения, Немецкий автомобильный клуб, также частично внедрил P-FAST.
Некоторые авиационно-спасательные центры федеральной полиции Германии внедрили P-FAST; кроме того, военно-воздушные силы Германии также оснастили свои международные мобильные медицинские бригады и оснастили свои самолеты для международных полетов мобильными ультразвуковыми устройствами. Их бригады прошли обучение на наших курсах.
P-FAST и FEEL также были интегрированы в наземные службы. В 2002 году в регионе Дармштадт было введено догоспитальное обследование FEEL. Во Франкфурте-на-Майне пять наземных машин скорой помощи, укомплектованных врачами неотложной помощи, были оснащены портативными ультразвуковыми устройствами при финансовой поддержке городского департамента общественного здравоохранения.
Австрия
Peter M. Zechner, Gernot Aichinger, Raoul Breitkreutz, Gernot Wildner, and Gerhard Prause
В Австрии врачи, обслуживающие машины скорой помощи, оказывают помощь пациентам на догоспитальном этапе. В результате стали доступны догоспитальный портативный ультразвук, а также другие специализированные диагностические инструменты на месте оказания медицинской помощи, такие как системы анализа газов крови, инвазивный мониторинг артериального давления и волоконно-оптическая бронхоскопия. Первая машина скорой помощи в Граце была оснащена портативным ультразвуком (SonoSite 180 Plus) в 2000 году. Сегодня в Граце имеется до трех машин скорой помощи, и некоторые другие системы экстренной помощи также внедрили его использование. В первые годы догоспитальное ультразвуковое исследование применялось почти исключительно для обнаружения свободной внутрибрюшной жидкости у пациентов с травмами, но его применение расширилось. Все большее число врачей неотложной помощи начали использовать догоспитальное ультразвуковое исследование для дифференциации сердечных и легочных причин одышки с оценкой B-линий, прогнозированием исхода у пациентов с остановкой сердца, выявлением пневмоторакса и введением венозных и артериальных линий под ультразвуковым контролем. В отчете, опубликованном Graz group, изучалась прогностическая ценность догоспитальной экстренной эхокардиографии при остановке сердца и способность ультразвукового исследования зрительного нерва выявлять повышенное внутричерепное давление.14 Хотя догоспитальное экстренное ультразвуковое исследование в Австрии все еще находится в зачаточном состоянии, результаты и улучшение ухода за пациентами были многообещающими и новаторскими.
Франция
Томислав Петрович, Фредерик Лапостоль и Фредерик Аднет
С начала 1980-х годов во Франции возможности и полезность догоспитального ультразвукового исследования расширились. В то время использовались громоздкие ультразвуковые аппараты, требующие очень квалифицированных операторов; в результате они имели ограниченное применение в большинстве догоспитальных систем. В начале 1990-х годов благодаря технологическому прогрессу были созданы более легкие ультразвуковые аппараты, которые были гораздо практичнее в использовании на догоспитальном этапе.
Французские врачи на догоспитальном этапе были заинтересованы в широком применении догоспитального ультразвука. Исследователи изучали обнаружение свободной внутрибрюшинной жидкости, оценку функции сердца при шоке и остановке, оценку повреждений грудной клетки, выявление тромбоза глубоких вен, оценку переломов длинных диафизов и обнаружение увеличения зрительного нерва.
Были оценены методы обучения и уровень работы врачей неотложной помощи, использующих ультразвук на догоспитальном этапе во Франции. Тренинг по ультразвуку был запланирован на одно занятие продолжительностью в полдня, которое включало дидактические и практические инструкции. Как и у наших немецких коллег, на дидактических занятиях были рассмотрены руководящие принципы ультразвукового исследования и изображения нормы и патологии. Практический тренинг состоял из проведения обследований здоровых людей или пациентов с соответствующими результатами ультразвукового исследования (например, пациентов с асцитом). Обучение было сосредоточено на обследованиях, соответствующих французским догоспитальным условиям, которые включали оценку пневмоторакса, плеврального выпота, абдоминального или перикардиального выпота или тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Восемь врачей SAMU 93 (отделение скорой медицинской помощи) прошли обучение по экстренному использованию портативного ультразвукового устройства (SonoSite 180). Количество учебных занятий варьировалось от 1 до 6, в зависимости от уровня опыта операторов. Каждый оператор определял вероятность клинической диагностики (до проведения ультразвукового исследования), отмеченную по аналоговой визуальной шкале от 0 (отсутствие поражения) до 10 (наличие поражения). В соответствии с тем же принципом оператор определил вторую вероятность после ультразвукового исследования. Наблюдение за пациентами в стационаре позволило установить окончательный диагноз (0 при отсутствии и 10 при наличии поражения), который был сопоставлен с вероятностями до и после тестирования.3
Первоначальный анализ 83 ультразвуковых исследований, проведенных 40 пациентам, выявил среднее время обследования 5 минут, 100% чувствительность, 98% специфичность, положительную прогностическую ценность 92% и отрицательную прогностическую ценность 100%. В ходе нашего анализа кривой обучения навыкам ультразвукового исследования у врачей, работающих на догоспитальном этапе, мы обнаружили, что количество ультразвуковых обследований, необходимых для достижения желаемого уровня, составило примерно 25 обследований.
Была рассчитана абсолютная разница между вероятностями до и после ультразвукового исследования и сравнена с окончательным диагнозом (0 или 10). Когда ультразвук приближал оператора к нему, полученному числу присваивалось положительное значение; и наоборот, отрицательное значение присваивалось, когда ультразвук удалял оператора от окончательного диагноза. Например, если вероятность диагностики составляла 3 до и 8 после ультразвукового исследования, абсолютная разница составляла 5 (8 – 3). Если окончательный диагноз был положительным (наличие поражения), ультразвуковое исследование приблизило бы оператора к постановке окончательного диагноза. В этом случае значение, присвоенное ультразвуковому исследованию, будет равно + 5. И наоборот, если окончательный диагноз был отрицательным (отсутствие поражения), ультразвуковое исследование не помогло бы поставить окончательный диагноз. Тогда значение, присвоенное ультразвуковому исследованию, будет равно – 5.
Были проанализированы результаты 302 ультразвуковых исследований. Среднее влияние ультразвука на окончательный диагноз составило +2. Ультразвуковое исследование улучшило диагностические показатели в 67% случаев; оно не было изменено в 25% случаев и ухудшилось в 8% случаев. Наши результаты соответствовали использованию ультразвука в качестве “дополнения” к клинической оценке.3
Во Франции догоспитальное ультразвуковое исследование зарекомендовало себя как законное клиническое дополнение. Точно так же, как стетоскоп служит продолжением ушей врача, ультразвуковой преобразователь служит продолжением ее рук и глаз. Если показания четко определены, процедура кодифицирована, а операторы должным образом обучены, то уровень эффективности приближается к уровню специалиста по медицинской визуализации. Оперативность обследования позволяет получить дополнительную диагностическую информацию без задержек при транспортировке или оказании окончательной медицинской помощи. По мере увеличения опыта применения этого метода и технического прогресса, повышающего мобильность и разрешающую способность, мы считаем, что использование ультразвука получит широкое признание в догоспитальных учреждениях по всему миру.
Соединенные Штаты Америки
Уильям Г. Хигард
Прогресс догоспитального ультразвукового исследования в Соединенных Штатах был значительным. Хотя в Соединенных Штатах еще не завершено ни одно крупное рандомизированное догоспитальное исследование, объем литературы увеличивается. Догоспитальное ультразвуковое исследование используется в четырех обширных областях: вертолетная скорая помощь, наземная скорая помощь, тактическая и телепередача ультразвука. Хотя американская система скорой медицинской помощи не отказалась от быстрой транспортировки больных или травмированных пациентов в принимающий медицинский центр для оказания окончательной помощи, ультразвук может расширить традиционные инструменты, которые врачи догоспитального отделения используют при уходе за пациентами.
ВОЗДУШНЫЙ И НАЗЕМНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТРАНСПОРТ
Использование ультразвука на месте оказания медицинской помощи при оказании неотложной помощи на вертолете растет. Этот рост неудивителен, учитывая критический характер пациентов, получающих неотложную помощь на вертолете. Количество вертолетных перевозок скорой медицинской помощи в Соединенных Штатах неуклонно росло с каждым годом на протяжении последних двух десятилетий. В настоящее время на 714 базах по всей стране эксплуатируется около 867 винтокрылых машин скорой медицинской помощи.15 Для миллионов сельских американцев оперативная неотложная помощь доступна только с использованием вертолетов скорой медицинской помощи.
Многочисленные программы скорой медицинской помощи на вертолетах США в настоящее время используют или применяли ультразвук. Некоторые программы включают Университет здоровья и науки штата Орегон, Портленд, штат Орегон; Медицинский центр MetroHealth, Кливленд, штат Огайо; Медицинский колледж Джорджии, Огаста, штат Джорджия; Университет Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния; несколько программ EMS для военных вертолетов США; и Life Link III, Миннеаполис, Миннесота.
Было продемонстрировано, что ЭКСПРЕСС-обследование может быть выполнено быстро и относительно легко на вертолете.8 Используя ультразвуковой аппарат SonoSite 180 с датчиком 3,5 МГц, 10 летных врачей провели 21 ЭКСПРЕСС-обследование 14 пациентов. Было проведено моделирование девяти пациентов. Они сообщили об отсутствии воздействия на авионику и смогли завершить стандартное БЫСТРОЕ обследование в среднем за 3 минуты. В 2004 году Хигард и соинвестаторы применили специализированный шаблон для дидактического обучения ультразвуковому исследованию с дополнительным практическим обучением в издании.2 Они обнаружили, что летные врачи могут выполнять широкий спектр ультразвуковых исследований с хорошей долговременной сохранностью (> 90%) в течение 1 года. Ультразвуковые исследования были проведены квалифицированно на вертолете, хотя временные и пространственные ограничения ограничивали возможности врачей провести полное БЫСТРОЕ обследование. В одном исследовании анализировалось использование ультразвука для проведения скринингового обследования пациенток акушерского профиля, перевозимых вертолетом.7 Обследование плода при транспортировке с помощью ультразвука (FETUS) — это скрининговое обследование, которое оценивает частоту сердечных сокращений плода, положение и движения, а также общее состояние плаценты. Обследование может проводиться последовательно в полете без акустических искажений из-за шума несущего винта. В 2011 году в исследовании изучалась возможность использования M-режима для выявления пневмоторакса во время транспортировки вертолетом.16 В более ранних исследованиях ультразвука EMS на вертолетах в Соединенных Штатах использовался SonoSite 180, компактный ультразвуковой аппарат весом 2,4 кг с датчиком 3,5 МГц. В программе One helicopter EMS (Life Link III, Миннеаполис, Миннесота) использовался ультразвуковой аппарат SonoSite iLook (1,4 кг) с датчиком 3,5 МГц, который был установлен в вертолете для удобства использования. В других исследованиях использовались ультразвуковые аппараты нового поколения, которые имеют как М-режим, так и возможность видеозаписи.
Использование ультразвука в наземных машинах скорой помощи набирает обороты. В 2010 году Heegaard сообщила о 104 быстрых ультразвуковых исследованиях брюшной аорты, выполненных парамедиками 9-1-1 на догоспитальном этапе (Рисунок 4-3).17,18 Из проведенных БЫСТРЫХ исследований 7,1% дали положительный результат на внутрибрюшинную / перикардиальную жидкость. Парамедики не смогли получить адекватные изображения у 7,7% (8/104) пациентов. Во время всех обследований записывались 6-секундные видеоклипы каждой части обследования. БЫСТРОЕ ультразвуковое исследование аорты, выполненное парамедиками, было на 100% согласовано с независимым врачом неотложной медицинской помощи, специалистом по ультразвуковому исследованию.

Рисунок 4-3. Блок-схема пациентов, включенных в ультразвуковое исследование. AA, абдоминальная аорта; БЫСТРАЯ, целенаправленная оценка травмы с помощью сонографии; HCMC, Медицинский центр округа Хеннепин; PM, фельдшер; PO, специалист по чтению врачей. Перепечатано с разрешения Heegaard W, Hildebrandt D, Spear D, Chason K, Nelson B, Ho J. Догоспитальное ультразвуковое исследование парамедиками: результаты полевых испытаний. Academy Emerg Med 17(6):624-630, 2010.
Еще неизвестно, повлияет ли европейский опыт на внедрение ультразвука в наземных машинах скорой помощи в Соединенных Штатах. Первая американская наземная система EMS, использующая догоспитальное ультразвуковое исследование, была установлена в Одессе, штат Техас. В настоящее время в США существует множество догоспитальных учреждений, использующих ультразвук в различных целях на своих наземных машинах скорой помощи. Препятствия на пути реализации программ догоспитального ультразвукового исследования включают отсутствие возмещения расходов на ультразвуковую визуализацию, трудности с поддержанием квалификации в области ультразвука среди многочисленного персонала скорой медицинской помощи и стоимость ультразвуковых аппаратов.
Потенциальные области применения вертолетной скорой медицинской помощи и наземного ультразвукового исследования скорой помощи в Соединенных Штатах включают, но не ограничиваются ими::
ЭЛЕКТРОННОЕ ЭКСПРЕСС-обследование пациентов с травмами для ускорения оказания окончательной медицинской помощи и ранней активации комплекса операционных / радиологических вмешательств, особенно в сельской местности;
Целенаправленное ультразвуковое исследование сердца у пациентов с гипотензией для определения их состояния шока (тяжелая гиповолемия, кардиогенный шок, тампонада перикарда или обструкция правого желудочка), которое помогает направлять терапию.;
Мониторинг и оценка состояния плода у акушерских пациенток;
Раннее выявление основных интубаций;
Раннее выявление пневмоторакса с помощью обследования E-FAST;
Ранняя оценка остановки сердца и ПЭА;
Подтверждение внебольничной смерти (остановка сердца).
Тактическая медицина
Джеффри Д. Хо
Тактическая медицина, часто называемая тактической неотложной медицинской помощью (TEMS), представляет собой развивающуюся нишу внебольничной медицинской практики, истоки которой основаны на военно-медицинских знаниях. TEMS специально разработан для использования в суровых, часто враждебных ситуациях, обычно в поддержку операций гражданских правоохранительных органов высокого риска (LEOs).19 Технология TEMS приобрела важное значение благодаря многолетнему опыту, демонстрирующему нарушения стандартных операций персоналом EMS в ситуациях высокого риска и небезопасности. Достаточно поискать в Интернете “инциденты с активными стрелками”, чтобы найти многочисленные примеры ситуаций с многочисленными жертвами, когда обычный гражданский персонал скорой помощи не смог прибыть на место происшествия для лечения, эвакуации или транспортировки раненых. В подобных ситуациях, как правило, в пределах охраняемого периметра работают только подозреваемые, невиновные, инвалиды и специально обученный персонал TEMS. В зависимости от типа инцидента периметр может быть от нескольких сотен ярдов до нескольких миль в окружности. Без наличия ПЭМС, особенно во время длительных операций, есть вероятность, что пострадавшие в пределах этих периметров останутся без лечения.
Специалисты TEMS могут иметь разный уровень подготовки, начиная от оказания базовой первой помощи и заканчивая уровнем подготовки врача. Многие врачи TEMS, возможно, уже имеют соответствующую подготовку по ультразвуковому исследованию. Врачи уровня фельдшера также могут быть обучены проведению догоспитального ультразвукового исследования.18 Независимо от уровня медицинского образования, персонал TEMS, как правило, обучается специальным темам, которые обычно не входят в стандартные курсы ухода и реанимации.20 Большинству эти области компетенции могут показаться неясными, но они жизненно важны в тактических ситуациях и включают такие темы, как дистанционное обследование пациента, оценка травм, полученных в результате применения смертоносного и менее смертоносного оружия, и оказание помощи под огнем. В этих разделах обычно предполагается, что решения о лечении, возможно, потребуется принимать быстро, исходя из соотношения риска и выживаемости, способности выполнить немедленные вмешательства по спасению жизни, а также способности своевременно эвакуироваться в соответствующее учреждение. Внедрение ультразвука на догоспитальном этапе начинает получать поддержку и, вероятно, будет иметь значительные последствия для использования в сфере TEMS по мере расширения этой поддержки.
Использование ультразвука в сценарии TEMS квалифицированным оператором для быстрой диагностики пневмоторакса или тампонады перикарда чрезвычайно полезно для сокращения времени принятия решения о проведении потенциально спасительной процедуры. БЫСТРОЕ обследование, проведенное в пределах периметра, демонстрирующее быстрое ухудшение внутрибрюшинного кровотечения, вероятно, приведет к тому, что придется следовать определенному плану срочной эвакуации, что приведет к соответствующему месту получения травмы. Эти навыки и предварительные планы, как правило, внедряются поставщиками TEMS до начала операции, но могут не применяться без крайней необходимости из-за опасности для поставщиков, если они применяются без необходимости (например, при активном обстреле может быть безопаснее оставить человека с незначительными травмами на месте в укрытии, а не пытаться произвести эвакуацию, что подвергает неоправданному риску множество LEO).
Условия работы оператора TEMS не знакомы большинству врачей. Они носят с собой большое количество портативного медицинского оборудования, громоздкое защитное снаряжение и часто инструменты правоохранительных органов, которые могут включать огнестрельное оружие. Их внимание может быть разделено между уходом за пациентом и личной безопасностью во время операции. Разработка небольших портативных ультразвуковых аппаратов в последнее время сделала использование ультразвука в тактической медицинской практике еще более реальным. Из-за большого количества оборудования, которое имеют при себе операторы TEMS, и условий использования любой ультразвуковой аппарат должен быть легким, долговечным, работать от батареек, быстрым и простым в использовании. Одного микроконвекторного датчика может быть достаточно практически для любого необходимого применения в полевых условиях. Аппарат УЗИ, который не переносит возни в походном чехле, или который требует многочисленных нажатий клавиш или временных задержек для функционирования, неприемлем.
Нишевая специализация TEMS растет, поскольку признается, что присутствие специалистов TEMS улучшает исходы пострадавших.21,22 Использование ультразвука поставщиками TEMS является новой областью диагностического интереса. Оно потенциально позволяет принимать более быстрые и точные решения в отношении неопределенностей диагностики. Это, в свою очередь, позволяет принимать более обоснованные решения относительно оказания травматологической помощи с учетом соотношения риска и пользы в тактических ситуациях высокого риска.
Дистанционное телеуправляемое ультразвуковое исследование
Эндрю В. Киркпатрик, Пол Б. Макбет, Иннес Кроуфорд и Корина Тирута
Ультразвук предлагает практически неограниченные возможности для улучшения ухода за больными в критическом состоянии или с травмами у постели больного. Однако в условиях постоянно растущей доступности ультразвуковых аппаратов часто существует разрыв между образованием и опытом медицинских работников и потребностями пациента в критическом состоянии. Эта парадигма не более актуальна, чем в космической медицине, где ультрасовременный ультразвуковой аппарат является единственным потенциальным средством визуализации на борту Международной космической станции (МКС), однако нефизику, например геологу, может потребоваться своевременная постановка критических диагнозов и проведение инвазивной терапии для товарища по экипажу.23—25 Это затруднение привело исследователей, работающих от имени Национального управления по аэронавтике и исследованию космического пространства (НАСА), к разработке методов дистанционного наведения, при которых новичок может оказать медицинскую помощь. провайдер на борту МКС обучен получать значимые ультразвуковые изображения, которые могут быть интерпретированы наземными экспертами для постановки диагноза и терапии. С использованием такого подхода было проведено большое количество специальных ультразвуковых исследований, включая ЭКСПРЕСС–обследование, демонстрирующее, что благодаря передовой информатике даже неопытные, но мотивированные начинающие операторы могут создавать значимые изображения.26—28
На Земле, хотя телемедицина, и в частности телеузвук, с каждым годом находит все более широкое применение в клинической помощи,29,30 его применение в травматологической реанимации в режиме реального времени остается ограниченным. В одном исследовании изучалось дистанционное руководство парамедиками с помощью двусторонней радиосвязи путем просмотра исключительно ультразвуковых изображений без наблюдения за движением руки обследователя на месте или датчика.31 В исследовании отмечено, что 51 парамедик смог получить 100% необходимых быстрых снимков после 20-минутных дидактических занятий без практического сканирования.31 В другом исследовании использовалось программное приложение Net-Meeting от корпорации Microsoft для передачи 50 изображений пациентов из Сербии в Соединенные Штаты, и был сделан вывод о наличии потенциала для дальнейшего изучения этих методов.32 Насколько нам известно, о первом использовании дистанционного телеуправляемого ультразвука в режиме реального времени для травматологической реанимации сообщалось в 2008 году.33 В этом участвовали хирурги-травматологи травматологического центра третичного звена, наблюдавшие за реанимационным отделением сельского реферального центра в Скалистых горах с помощью макропольной камеры и отображения в режиме реального времени аппарата УЗИ в сельской местности на консоли в ED. При использовании этой несколько сложной системы было установлено, что дистанционное телеуправляемое ультразвуковое исследование не только выполнимо и точно, но также влияет на сортировку пациентов, обучение начинающих операторов и повышение коллегиальности.33,34 Однако система была неустойчивой для немедленного реагирования в режиме 24/7, поскольку требовала, чтобы хирурги-травматологи, которые руководили удаленными обследователями, физически реагировали на пульт дистанционного ультразвукового исследования.
Новые усилия были сосредоточены на попытке упростить дистанционное ультразвуковое исследование и сократить инфраструктуру, необходимую для облегчения связи. Одна группа выступала за использование автономного устройства сжатия видеосигнала для потоковой передачи через защищенный спутниковый модем, позволяющего осуществлять одностороннюю передачу ультразвука и видеосигнала, а также двухстороннего аудио в сложных условиях, таких как гора Эверест и Канадская Арктика.35—37 Таким образом, начинающие операторы проводили дистанционное обследование легких на предмет отека легких на большой высоте и суставов под руководством Медицинского центра Генри Форда в Детройте, штат Мичиган.35—37 Усилия в Калгари, Альберта, мы попытались еще больше упростить дистанционное телеуправляемое ультразвуковое исследование. Эта группа использовала свободно доступное, но защищенное паролем программное обеспечение для передачи голоса по интернет-протоколу (VOIP) с портативной видеокамеры, установленной на голове, и портативных портативных ультразвуковых устройств, таким образом предоставляя удаленному наставнику ультразвуковое изображение, созданное новичком, и одновременное наблюдение в режиме реального времени за тем, как новичок обращается с ультразвуковым преобразователем.38–40
После того, как макросценарий и ультразвуковые изображения собраны и переданы с помощью VOIP, удаленный наставник может использовать любое устройство, принимающее защищенный паролем безопасный интернет-сигнал, например настольный компьютер или ноутбук, планшетное устройство или смартфон. Пилотные исследования продемонстрировали простоту использования таких систем практически из любого места, где можно получить доступ к Интернету по фиксированным линиям, беспроводным сетям или привязанным к сетям сотовой связи. Таким образом, дистанционное телеуправляемое ультразвуковое исследование можно проводить на сельских склонах гор, в небольших самолетах и из зданий, в то время как удаленные наставники могут отвечать из любого места, где они могут использовать смартфон.40 Несмотря на техническую осуществимость, следующий уровень оценки заключается в демонстрации того, что такие технологии способствуют принятию решений и улучшению результатов лечения пациентов. Поскольку значительная часть развивающегося мира не имеет адекватных медицинских услуг, включая медицинскую визуализацию, возможность удаленной диагностики, обучения и руководства, по-видимому, предлагает дистанционный охват с безграничным потенциалом.
Ультразвуковое исследование в условиях нехватки ресурсов
Дэниел Д. Прайс
По данным Организации Объединенных Наций, более 60% населения мира не имеют доступа к медицинской визуализации.41 У большинства людей никогда не будет доступа к обычной пленочной рентгенографии, не говоря уже о КТ, МРТ или ПЭТ. В сложных условиях нехватки ресурсов ультразвук предлагает решение.
Ultrasound systems can be hand-carried, which allows them to go to the patient. Ultrasound systems have been carried on horseback, motorcycles, boats, and on long hikes to extremely remote areas. Virtually all other imaging systems are built for stationary and controlled environments.
Ультразвуковые системы могут работать от батарей, поэтому уход за пациентами не нужно прекращать при отключении питания. Уход за пациентами также может осуществляться в медицинских центрах, где нет электричества.
Освоить ультразвуковое исследование относительно просто, но необходимы соответствующая подготовка и опыт. Ультразвук успешно используется медсестрами, акушерками, клиническими работниками (аналогично ассистентам врача) и даже медицинскими работниками с ограниченным формальным образованием, большинство из которых работают независимо от врачей. Другие методы визуализации требуют значительно большей подготовки.
Ультразвуковые изображения стали более доступными. Для печати рентгенограмм и КТ-изображений требуются пленка, серебро и другие дорогостоящие и едкие ингредиенты, что увеличивает стоимость и сложность. Электронные системы просмотра, такие как PACS, дороги и зависят от ненадежной инфраструктуры и уязвимых технологий. Ультразвуковые изображения и клипы можно просматривать на устройстве и легко передавать по беспроводной сети или через съемные носители.
Ультразвуковое исследование является динамическим и позволяет оценить физиологию с течением времени, что важно в эхокардиографии, акушерстве и других приложениях. Другие методы визуализации обеспечивают только статические изображения.
В условиях ограниченных ресурсов первостепенное значение имеет стоимость. У ультразвуковой системы фиксированная стоимость покупки, которая намного ниже, чем у других методов визуализации. Кроме того, расходы на другие варианты визуализации сохраняются в связи с расходными материалами и обслуживанием.
Техническое обслуживание надежной ультразвуковой системы минимально по сравнению со сложностью и уязвимостью других методов визуализации. Во многих регионах мира пыль распространена повсеместно и может легко повредить оборудование. Это также верно для ультразвуковых систем, не предназначенных для суровых условий, что делает техническое обслуживание важным фактором при принятии решения о покупке.
Техническая поддержка может быть сложной задачей в условиях нехватки ресурсов, которые, как правило, удаленны. Легкие ультразвуковые системы, переносимые вручную, можно легко отправить в центры обслуживания, в отличие от других систем, требующих посещения места техническим специалистом. Во многих медицинских учреждениях развивающихся стран в шкафах стоят сломанные устройства. Если система перестанет функционировать, программа ультразвукового исследования в этом учреждении также окажется под угрозой прекращения функционирования, поскольку навыки врачей ухудшаются из-за отсутствия практики и пламя их энтузиазма угасает.
ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
Дифференциальный диагноз в условиях ограниченных ресурсов часто отличается от дифференциального диагноза в более развитых условиях. Тропические болезни и заболевания, связанные с туберкулезом, малярией и ВИЧ / СПИДом, гораздо более заметны на дифференциальном уровне, поскольку распространенность очень высока. Ультразвуковое исследование у постели больного может помочь установить точный диагноз и вести соответствующее лечение.42–44
Одним из преимуществ ультразвукового исследования является то, что оно может помочь в оценке многих состояний. Соответствующие области применения ультразвука подробно описаны в Руководстве партнеров по здравоохранению по ультразвуку для условий с ограниченными ресурсами, которое доступно онлайн бесплатно.45 Существует отличный обзор литературы, касающийся использования ультразвука в развивающихся странах46 и широты его применения. Новые области применения ультразвука, не используемые в высокоразвитых странах, появляются в условиях нехватки ресурсов.42—44 Важным фактором при рассмотрении вопроса об использовании конкретных приложений является то, чтобы полученная информация была действенной и помогала поставщику услуг выработать алгоритм управления.
ВЛИЯНИЕ
Главный вопрос при принятии решения о том, следует ли проводить ультразвуковое исследование в условиях нехватки ресурсов, заключается в следующем: “Какая разница?” Исследования показали, что ультразвук привел к изменениям в ведении 17-68% пациентов.47–52 Изменения включали решение о проведении хирургической процедуры, смену лекарств, направление в клинику и отмену запланированной хирургической процедуры.47
Лечение в условиях ограниченных ресурсов может быть более дорогостоящим, сложным и опасным для пациентов, чем если бы они лечились в условиях, богатых ресурсами. Например, пациент с туберкулезом, у которого ошибочно диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, может умереть в результате применения гепарина или варфарина.
Даже если использование препаратов, разжижающих кровь, было правильным, варфарин может быть дорогим и его трудно найти, а мониторинг — дорогостоящим, когда он доступен. По этим причинам необходимо иметь высокую степень диагностической достоверности, прежде чем приступать к такому лечению. Исследование, проведенное в Амазонии, показало, что дифференциальный диагноз врача сужается после получения результатов ультразвука в 72% случаев, при этом диагностическая достоверность достигается в 68%.50 В исследовании, проведенном в Камеруне, около половины подтвержденных диагнозов, поставленных с помощью ультразвука, ранее не рассматривались.52
Также наблюдался ”эффект магнита». Убедительный характер ультразвука привлекает пациентов из-за пределов системы здравоохранения в учреждения, где они могут получить вмешательства общественного здравоохранения, которые, как известно, приносят пользу, такие как иммунизация, скрининг на ВИЧ и просвещение. Исследование, проведенное в Мали, показало, что женщины приезжали в медицинский центр все издалека по мере распространения слухов об использовании ультразвука.53
Ультразвук расширяет возможности медицинских работников на месте оказания помощи. Было показано, что новые навыки работы с ультразвуком повышают удовлетворенность работой53 и могут привести к лучшему удержанию квалифицированного персонала, что является распространенной проблемой в условиях нехватки ресурсов.