Ультразвуковое исследование образований брюшной стенки
СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
КФА Общей бедренной артерии
CFV Общая бедренная вена
IEA Нижняя эпигастральная артерия
LA Linea alba
Семенной канатик Семенной канатик
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Апоневроз. Листовидная фиброзная оболочка, напоминающая сплющенное сухожилие, которая служит фасцией для соединения мышц вместе или средством соединения мышцы с костью.
Фасция. Слой плотной соединительной ткани.
Грыжа. Выпячивание части или структуры через ткани, которые обычно ее содержат.
Эпигастральная грыжа. Грыжа по средней линии выше пупка.
Бедренная грыжа. Грыжа содержимого брюшной полости через бедренный канал, приводящая к выпячиванию под паховой связкой.
Гипогастральная грыжа. Грыжа по средней линии ниже пупка.
Ущемленная грыжа. Скопление содержимого брюшной полости внутри самой грыжи, которое невозможно уменьшить или отодвинуть назад.
Паховая грыжа (“Паховая грыжа”). Наиболее распространенная (75%) из всех грыж брюшной полости. Анатомически подразделяется на прямое и непрямое, хотя это различие, как правило, не имеет хирургического значения.
Прямое. Приобретенная паховая грыжа, ~ 25% всех грыж.
Непрямое. Врожденная паховая грыжа, ~ 50% всех грыж.
Интерстициальная грыжа. Содержимое грыжи, простирающееся между мышечными или фасциальными слоями.
Рецидивирующая грыжа. Грыжа, которая ранее была устранена хирургическим путем, а теперь вернулась.
Шпигелиевая грыжа. Выпячивание проперитонеального или внутрибрюшинного содержимого по полулунной линии.
Ущемленная грыжа. Нарушение кровообращения в кишечнике, вызванное ущемлением, что приводит к омертвению кишечника и необходимости экстренного хирургического вмешательства.
Пупочная / параумбиликальная грыжа. Грыжа, которая развивается в области пупка и вокруг нее (пупочная или военно-морская).
Международное нормализованное отношение (МНО). Лабораторный тест, который измеряет один из аспектов способности крови к свертыванию. Обычно используемый для наблюдения за пациентами, принимающими варфарин (Кумадин) в качестве разжижителя крови, МНО заменил более старый тест на протромбиновое время (ПТ), который использовался для измерения степени подавления свертываемости крови. Слишком высокие значения предрасполагают пациента к самопроизвольному кровотечению.
Linea Alba. Срединная вертикальная сухожильная линия, образованная волокнами от апоневрозов двух прямых мышц живота, которая проходит от мечевидного отростка до лобкового сочленения.
Перитонеальная мембрана. Внутренняя слизистая оболочка брюшной полости; она полностью окружает кишечник и органы брюшной полости. Она находится между мышцами брюшной стенки и кишечника.
Влагалищный отросток. Мешочек из брюшины, который переносится в мошонку при опускании яичка и который в мошонке образует влагалищную оболочку.
Проперитонеальный. Находится между париетальной брюшиной и брюшной мускулатурой полости тела (грыжа, жир).
Полулунная линия. Изогнутая линия на брюшной стенке, параллельная средней линии и находящаяся на полпути между ней и боковой частью тела, которая отмечает латеральную границу прямой мышцы живота. Также известен как полулунная линия.
Влагалищная оболочка. Внутренняя оболочка семенного канатика, продолжается над глубоким паховым кольцом поперечной фасцией.
Маневр Вальсальвы. Выполняется путем попытки принудительного выдоха с закрытыми ртом и носом.
Заворот кишок. Перекручивание кишечника на себя, вызывающее закупорку кишечника.
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
МНО: от 0,9 до 1,1 (в норме). Когда пациент принимает препараты, разжижающие кровь, такие как варфарин (Кумадин), обычно стараются поддерживать МНО в диапазоне от 2 до 3,5 (в зависимости от заболевания, которое лечат). Значения, превышающие 5, резко повышают риск спонтанного кровотечения.
Клиническая проблема
AНовообразования брюшной стенки являются распространенной клинической проблемой. Грыжи являются одной из наиболее распространенных причин образования образований брюшной стенки, и их может быть трудно диагностировать только с помощью клинической проницательности. Сонография является точным средством выявления грыж брюшной стенки, когда клинический диагноз неясен. Клиническая диагностика грыж особенно сложна у женщин, пациентов с ожирением и послеоперационных пациентов, а также у пациентов с рецидивирующей болью или припухлостью после грыжесечения. Даже когда только физические данные устанавливают диагноз грыжи, они не могут точно охарактеризовать индивидуальные особенности грыжи. Ультразвуковое исследование может диагностировать грыжи в случаях, когда клинические данные неспецифичны. Кроме того, оно может точно охарактеризовать индивидуальные особенности грыжи, влияющие на лечение. С помощью сонографии можно определить анатомическое расположение грыжи, ее содержимое и осложнения, такие как ущемление, непроходимость кишечника, заворот кишок и ущемление. Сонография — единственный метод визуализации, позволяющий оценить грыжу и ее содержимое в режиме реального времени. Имейте в виду, что сонографическая диагностика грыж может быть затруднена. Поэтому важно быть знакомым с анатомией сонографического исследования, различными проявлениями и распространенными локализациями грыж.
Другие причины новообразований брюшной стенки включают гематомы, инфекции и опухоли мягких тканей. Ультразвуковое исследование и клинические данные позволяют быстро и точно оценить первые две из этих возможностей. Хотя ультразвуковое исследование, как правило, неточно для полной оценки истинных опухолей мягких тканей, оно предупреждает о наличии опухоли и может помочь в проведении пункционной биопсии новообразования в соответствующих клинических условиях.
Анатомия
Тип грыжи определяется местом ее возникновения, которое ограничено областями, где апоневроз и фасция не защищены вышележащими поперечно-полосатыми мышцами. Существуют две основные категории: паховые грыжи и грыжи передней брюшной стенки. Паховые грыжи включают паховые (как непрямые, так и прямые разновидности) и бедренные типы. Грыжи передней брюшной стенки бывают пупочного, белой линии (эпигастральной и гипогастральной), спигелиевого и послеоперационного типов. Анатомия каждого типа грыжи различается, однако принципы сканирования остаются неизменными.
Содержимое грыжи различается. Не все грыжи содержат кишечник. Фактически, большинство грыж, диагностируемых с помощью сонографии, содержат только жир и оболочки, и лишь небольшой процент содержит кишечную и / или перитонеальную жидкость. Предоперационное распознавание содержимого грыжи помогает оценить риск осложнений, таких как ущемление.
Грыжи определяются как “выпячивание части или структуры через ткани, которые обычно ее содержат”. Таким образом, жировая прослойка внутри грыжи не обязательно должна быть внутрибрюшинной по происхождению (рис. 13-1). Симптоматические, непрямые паховые, бедренные, спинномозговые и белой линии грыжи могут содержать только проперитонеальный жир. К сожалению, не всегда возможно сонографически определить, имеет ли жир внутрибрюшинное или проперитонеальное происхождение.
Изображение поперечной средней линии демонстрирует эпигастральную (выше пупка) грыжу, содержащую проперитонеальный жир (между курсорами). Имеется дефект
Методика
Поскольку сонографический контраст между содержимым грыжи и окружающими тканями брюшной стенки минимален, ключом к постановке диагноза в большинстве случаев является демонстрация движения содержимого грыжи во время динамических маневров. Во время маневра Вальсальвы содержимое грыжи перемещается дистально, и грыжа расширяется. Во время расслабления после Вальсальвы содержимое грыжи перемещается обратно в брюшную полость, и мешок сужается. Сдавливание датчиком уменьшает грыжу и выталкивает содержимое обратно в брюшную полость, в то время как снятие датчика приводит к противоположному эффекту. Большинство грыж увеличиваются (и некоторые присутствуют только) в вертикальном положении. Поэтому, когда грыжа не обнаруживается в положении лежа, даже после маневров Вальсальвы, важно сканировать пациента в вертикальном положении. Невыполнение этого требования приведет к тому, что некоторые грыжи будут пропущены. Кроме того, многие грыжи проявляются симптоматически только в вертикальном положении. Некоторые грыжи, которые полностью вправляются в положении лежа, не вправляются в вертикальном положении. Конкурирующие диагностические исследования, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, не позволяют оценить состояние пациентов в вертикальном положении или в режиме реального времени во время динамических маневров.
Патология
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховые грыжи — наиболее распространенный тип грыжи брюшной стенки, составляющий около 75% всех грыж. Существует два типа паховых грыж: прямые и непрямые. Непрямых грыж больше, чем прямых, примерно в два раза к одному. Чтобы диагностировать паховые грыжи, найдите внутреннее паховое кольцо, идентифицировав нижние эпигастральные сосуды. При сканировании в поперечной плоскости непосредственно над прямой мышцей можно визуализировать три сосуда чуть сзади, одну артерию с двумя парными венами (рис. 13-2). Это нижние эпигастральные сосуды.
Следуйте по нижней эпигастральной артерии (НЭА) до ее начала от наружной подвздошной артерии. Начало НЭА отмечает внутреннее паховое кольцо.
Непрямые грыжи возникают во внутреннем (глубоком) паховом кольце и распространяются поверхностно и инферомедиально вниз по паховому каналу кпереди от семенной или круглой связки. Врожденные непрямые паховые грыжи могут простираться настолько глубоко— насколько открыт влагалищный отросток — в мошонку у мужчин и в большую губу у женщин. Они гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин; следовательно, этот тип грыжи чаще клинически не обнаруживается у женщин. Пациенты с непрямыми паховыми грыжами обычно жалуются на боль и / или припухлость в паху.
Непрямые паховые грыжи могут иметь широкую или узкую шейку (рис. 13-3). Грыжи с широкой шейкой, как правило, скользящего типа. При грыжах с узкой шейкой и относительно объемными мешочками наиболее вероятно возникновение странгуляции (рис. 13-4). Ущемление, наиболее распространенное и серьезное осложнение паховой грыжи, увеличивает смертность и заболеваемость, а также необходимость общей анестезии и госпитализации. При ущемленной грыже содержимое мешочка сдавливается, обычно в области шейки грыжи, что приводит к нарушению кровоснабжения с некрозом кишечника и непроходимостью. Ущемление отличается от ущемления тем, что содержимое ущемленной грыжи также не уменьшается, но сосудистое снабжение остается неизменным.
Поперечное сканирование изображения правой прямой мышцы, показывающее центральную ВЭЖХ
Диаграмма, показывающая непрямые паховые грыжи с широкой и узкой шейкой
ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Прямые паховые грыжи являются вторым по распространенности типом грыж. Они приобретенные и возникают в результате развившейся слабости поперечной фасции ниже сросшегося сухожилия. Прямые паховые грыжи могут возникать по двум различным механизмам: истончение, растяжение и выпячивание поперечной фасции или фактический разрыв фасции.
Прямые паховые грыжи (рис. 13-5) возникают в комплексе поперечной фасции / соединенных сухожилий, расположенном ниже и медиальнее внутреннего пахового кольца и IEAAS. В отличие от непрямых грыж, они не проходят через паховое кольцо и не проходят кпереди от ВЭА. Положение прямых грыж относительно семенного канатика также отличается от положения непрямых грыж. Прямые грыжи располагаются сзади и медиальнее семенного канатика, тогда как непрямые грыжи располагаются спереди. Прямое расположение грыжи кзади от спинного мозга предотвращает ее распространение в мошонку или большую губу.
Продольное изображение небольшой, узкошеечной, содержащей жир непрямой паховой грыжи
Продольное изображение, показывающее жировосодержащую прямую паховую грыжу (стрелки). Ключ к диагностике прямой паховой грыжи заключается в том, что (1) она расположена ниже и медиальнее внутреннего пахового кольца, (2) это дефект сросшегося сухожилия, (3) она находится кзади от семенного канатика и (4) она никогда не пройдет кпереди от ВЭА
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи трудно диагностировать клинически из-за их глубокого расположения в бедренном канале. Они представляют собой выпячивания поперечной фасции и могут содержать либо проперитонеальный жир, либо внутрибрюшинное содержимое.
Бедренные грыжи встречаются гораздо реже, чем паховые, и встречаются в основном у женщин. Повышение внутрижелудочного давления и расслабление связок во время беременности, вероятно, способствуют более высокой частоте. При бедренных грыжах существует высокий риск ущемления и ущемления, поскольку они, как правило, длинные и имеют узкие шейки. Бедренные грыжи (рис. 13-6) выступают через бедренный канал в потенциально пустое пространство, расположенное кзади от паховой связки. Наиболее распространенное расположение — медиальнее общей бедренной вены (ОФВ), но иногда их можно обнаружить спереди или сзади от ОФВ (рис. 13-7).
Схема, показывающая возможные локализации бедренной грыжи
Поперечное изображение левого бедренного канала, демонстрирующее жировосодержащую грыжу
ШПИГЕЛЕВИДНЫЕ ГРЫЖИ
Шпигелевы грыжи (рис. 13-8) представляют собой выпячивания проперитонеального жира или внутрибрюшинного содержимого через более глубокие слои полулунной линии, которая находится между латеральным краем прямой мышцы живота и медиальным краем внутренней косой мышцы. Шпигелевидные грыжи могут возникать в любом месте по длине полулунной линии. Чаще всего они обнаруживаются чуть выше точки, где нижние эпигастральные сосуды пронизывают заднюю стенку влагалища прямой мышцы, где полулунная линия самая широкая и где сосуды проникают в апоневрозы.
Поперечное изображение, демонстрирующее правую жиросодержащую шпигелеву грыжу
Шпигелевидные грыжи встречаются редко и имеют высокую частоту ущемления. Клиническая диагностика шпигелиевых грыж особенно сложна, поскольку они часто являются интрапариетальными (интерстициальными), простирающимися между мышечными или фасциальными слоями передней брюшной стенки, а не выступают полностью через стенку.
СРЕДИННЫЕ ГРЫЖИ
К срединным грыжам относятся белая линия и пупочные грыжи. Грыжи белой линии — это выпячивания проперитонеального жира или содержимого брюшины через белую линию (рис. 13-9). Грыжи белой линии, расположенные выше пупка, классифицируются как эпигастральные, а те, что ниже пупка, — как гипогастральные. Белая линия является самой широкой в эпигастральной области, что делает эти грыжи более распространенными, чем гипогастральные. Пупочные грыжи являются наиболее распространенной вентральной грыжей. Они обычно являются врожденными и возникают в результате неполного закрытия брюшной стенки после перевязки пуповины. Диагноз пупочной грыжи обычно можно поставить клинически, если только грыжевой мешок не маленький или если ожирение не мешает адекватной пальпации.
белая линия и мембрана брюшины в норме
Все срединные грыжи могут быть приобретенными или врожденными. Приобретенные грыжи могут быть травматичными, но чаще всего являются результатом длительного повышения внутрибрюшного давления и вздутия, вторичного по отношению к таким состояниям, как беременность, асцит и патологическое ожирение.
Большинство срединных грыж имеют относительно небольшие шейки и, следовательно, склонны к ущемлению и / или ущемлению (рис. 13-10).
Поперечное изображение, демонстрирующее ущемленную пупочную грыжу
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ
Послеоперационные грыжи возникают из-за хирургических рубцов. Чаще всего они возникают при разрезах по средней линии или парамедиальных разрезах, но их можно увидеть при послеоперационных рубцах в любом месте и любого размера. Даже при лапароскопии в местах расположения троакаров и устьев кишечника могут развиться послеоперационные грыжи.
Предрасполагающие факторы включают ожирение и раневую инфекцию с последующим расхождением. Большие, видимые или пальпируемые послеоперационные грыжи не представляют диагностической дилеммы; однако небольшие грыжи, которые не распространяются на всю толщу брюшной стенки, труднее диагностировать клинически.
Механизмом образования грыжи может быть истончение и растяжение рубца, что приводит к широкой грыжевой шейке, или локализованное полное разрушение рубца, что приводит к узкой грыжевой шейке. Как и в случае с другими типами грыж, размер шейки грыжи определяет риск ущемления и / или ущемления.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ (ИНТРАПАРИЕТАЛЬНЫЕ) ГРЫЖИ
Интерстициальные (внутрибровные) грыжи не представляют собой отдельный тип грыжи. Скорее, это грыжи, которые рассекают ткани между плоскостями брюшной стенки. При любом типе грыжи, которая проходит через несколько слоев фасции или апоневроза (непрямой паховой, шпигелевой и послеоперационной), может развиться интерстициальный компонент. Интерстициальная диссекция может маскировать внешние признаки грыжи и может осложнить хирургическое вмешательство. Предоперационное знание интерстициальных компонентов помогает свести к минимуму вероятность повреждения кишечника.
УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ
Ущемленная грыжа определяется как “несводимая грыжа, при которой нарушается кровообращение”. Без своевременного лечения может развиться гангрена. Важно распознать, а также спрогнозировать будущий риск ущемления. Ущемленные грыжи — это:
Сонографический вид содержимого грыжи может предоставить дополнительные доказательства наличия ущемления, в том числе:
Из этих сонографических результатов наиболее часто выявляется гиперэхогенный, отечный жир.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ГРЫЖИ
Рецидивирующая или остаточная боль после операции по удалению грыжи — распространенная дилемма. В раннем послеоперационном периоде боль обычно возникает из-за гематомы, серомы или абсцесса. Позже повышается вероятность рецидива грыжи. Хотя рецидивирующие грыжи могут быть идентичны по типу и внешнему виду исходной грыже, чаще всего это не так. Например, рецидивирующие паховые грыжи трудно классифицировать как прямые или непрямые, поскольку нормальные анатомические ориентиры изменены хирургическим путем. Кроме того, пластические операции, при которых используется натяжение, могут предрасполагать к развитию других типов грыж. Когда для пластики используется сетка, по краям сетки возникают рецидивы грыж. В некоторых случаях на момент операции могла присутствовать нераспознанная бессимптомная вторая грыжа. Ультразвук помогает решить эти проблемы.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ГРЫЖИ
Пациенты с одной грыжей подвергаются повышенному риску возникновения дополнительных синхронных грыж, а также развития дополнительных грыж в будущем (рис. 13-11). Похоже, что у некоторых пациентов наблюдается общая слабость соединительной ткани. Кроме того, двусторонние грыжи встречаются относительно часто, особенно при некоторых типах грыж, таких как прямая паховая. По этим причинам пациентам всегда следует проводить двустороннее сканирование. Кроме того, у пациентов с болью в паху следует проводить поиск прямых и непрямых паховых грыж, а также бедренных грыж.
надпузырная грыжа;
ГЕМАТОМЫ
Внезапное появление образования на брюшной стенке наводит на мысль о гематоме в соответствующих клинических условиях, например, у пациента, принимающего препараты, разжижающие кровь, или после травмы. Рисунок 54-1 демонстрирует обширную ятрогенную гематому влагалища прямой мышцы после попытки парацентеза, при которой была непреднамеренно разорвана диафрагма.
ИНФЕКЦИЯ
Абсцесс может проявляться в виде образования на брюшной стенке, особенно у пациента, который поздно обращается за медицинской помощью. Клинические условия (лихорадка, болезненность и аномальные лабораторные показатели) обычно позволяют предположить правильный диагноз, но ультразвук может использоваться для проведения аспирации инфицированной жидкости иглой в диагностических и терапевтических целях.
ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Наиболее распространенной опухолью мягких тканей является доброкачественная липома, жировая масса, которая обычно не вызывает никаких проблем, кроме косметических эффектов. УЗИ может подсказать этот диагноз (рис. 13-12), но характеристика далека от однозначной. Другим доброкачественным образованием, которое можно увидеть на УЗИ, является подкожная сальная киста. Редкая злокачественная опухоль может проявляться в виде новообразования брюшной стенки. Наличие допплеровского кровотока в новообразовании должно указывать на опухоль мягких тканей, поскольку при гематомах и абсцессах внутренний кровоток обычно не обнаруживается. Обратите внимание, что старые гематомы с разрастанием грануляционной ткани или гематомы, которые рассекают вдоль нормальных плоскостей тканей, иногда могут иметь внутреннее кровообращение, и поэтому их можно спутать с опухолями мягких тканей. При подозрении на злокачественные опухоли следует направить к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования, а биопсию следует отложить до тех пор, пока специалист не осмотрит пациента.
Липома передней брюшной стенки. УЗИ показывает большое образование (между курсорами, размером
Подводные камни
1. Лимфатические узлы. Выпуклости в паху могут не указывать на грыжу. Другие причины пальпируемых новообразований в этой области включают лимфаденопатию, липомы, кисты влагалищной оболочки, псевдоаневризмы и варикозное расширение круглых связок, среди прочих. Ультразвуковое исследование обычно очень точно позволяет отличить грыжу от других образований.
2. Неспособность досконально разобраться в типах грыж и окружающих анатомических ориентирах может привести к тому, что грыжи будут пропущены.
3. Пациентам следует проводить сканирование в положении стоя, чтобы выявить грыжи, которые могут не быть видны в положении лежа, а в некоторых случаях усугубить симптомы.
Где еще посмотреть
1. Если грыжа видна на стороне с симптомами, следует также обследовать контралатеральную сторону.
2. Если грыжа не обнаружена, поищите другие причины симптомов у пациента (эпидидимит, дивертикулит, аппендицит, внематочная грыжа и т.д.).
3. При обследовании пациента на предмет боли в мошонке и если не удается обнаружить причину боли в мошонке или яичках, проверьте, нет ли грыжи.