Ультразвуковое исследование первого триместра беременности при гестационной трофобластической болезни

Рис. 18.1

Полная эхинококковая родинка с классическими диффузными везикулярными изменениями. Рисунок предоставлен доктором Кэрол Б. Бенсон, заведующей отделением ультразвукового исследования отделения радиологии больницы Бригама и женщин и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Рис. 18.2

Частичная эхинококковая родинка с очаговыми везикулярными изменениями и нежизнеспособный плод. Рисунок предоставлен доктором Кэрол Б. Бенсон, заведующей отделением ультразвукового исследования отделения радиологии больницы Бригама и женщин и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Ультразвуковая диагностика ранней молярной беременности

Классический сонографический вид ХМ, описанный выше, может отсутствовать у пациенток с кровотечением на ранних сроках первого триместра, что затрудняет сонографическую диагностику. На более ранних сроках беременности отечные ворсинки меньше, и молярная ткань может выглядеть как сложная эхогенная внутриматочная масса с несколькими безэховыми или кистозными пространствами [10, 13] (рис. 18.3). На ранних сроках беременности также может быть сложнее отличить PHM от CHM. Одной из характеристик, которая может помочь дифференцировать два типа молярной беременности, является наличие гестационного мешка при ПГМ, который либо пуст, либо содержит небольшие эхо-сигналы плода, окруженные большим ободком эхо-сигналов плаценты с кистозными пространствами [14]. Кроме того, чем раньше предлежание, тем труднее отличить молярную беременность от гидропического немолярного аборта. Ультразвуковые описания ранних гистологически подтвержденных молярных беременностей включают: пустой гестационный мешок или скопление внутриутробной безэховой жидкости, скопление жидкости в сочетании с эхогенным образованием, утолщенный эндометрий и уровни эхогенной жидкости в эндометрии, заполненные эхогенной жидкостью [15, 16].

Рис. 18.3

Беременность в первом триместре с полным гидатидиформным моляром с ограниченными везикулярными изменениями, которые менее заметны и лучше всего видны на трансвагинальных ультразвуковых изображениях. Рисунок предоставлен доктором Кэрол Б. Бенсон, заведующей отделением ультразвукового исследования отделения радиологии больницы Бригама и женщин и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Ультразвуковое исследование также может быть использовано для оценки объема молярной ткани, присутствующей в матке, которая, как было показано, является фактором риска развития ГТН [17–20]. Некоторые эксперты считают, что трехмерная оценка объема лучше, чем однократное измерение. Однако в одном исследовании размер поражения, измеренный сонографически, не был предиктором необходимости химиотерапии [18]. Хотя инвазию миометрия можно оценить с помощью ультразвука, МРТ часто является лучшим методом для демонстрации наличия инвазии коренных тканей в стенку матки [19, 20].

Чувствительность ультразвукового исследования при выявлении молярной беременности

Несколько исследователей изучили точность ультразвукового исследования в диагностике молярной беременности. Фаулер и др. [21] опубликовали крупнейшее исследование, оценивающее роль ультразвука в выявлении молярной беременности. Авторы проанализировали 1053 последовательных случая молярной беременности с помощью раннего ультразвукового исследования и обнаружили, что чувствительность для выявления либо CHM, либо PHM составила 44 %. Средний срок беременности на момент постановки диагноза составлял 10 недель. Они обнаружили, что ультразвуковое исследование лучше выявляет CHM по сравнению с PHM (79 % против 29 %, p < 0,0001), и была ложноположительная частота в 10 % случаев, когда конечная патология демонстрировала гидропическую дегенерацию при немолярных беременностях. Другие более мелкие обзоры показали, что чувствительность ультразвукового исследования при выявлении молярной беременности составляет от 34 до 57 % [15, 16, 21, 22]. Корреляция с ХГЧ имеет решающее значение для постановки диагноза. Было показано, что ультразвуковая диагностика полной молярной беременности облегчается такими клиническими факторами, как ХГЧ [23]. При анализе чувствительности ультразвука в зависимости от типа молярной беременности ультразвуковое исследование неизменно более чувствительно при выявлении CHM (диапазон чувствительности 58-95 %) [13, 16, 21–24] по сравнению с PHM (диапазон чувствительности 17-29 %) [16, 21, 22]. Чувствительность ультразвука улучшается с увеличением срока беременности, поскольку гидропические ворсинки увеличиваются в размерах с увеличением срока беременности и их легче увидеть с помощью ультразвука.

Имитация молярной беременности

На ранних сроках беременности существуют и другие состояния, которые имитируют сонографический вид молярной беременности, такие как гидропическая дегенерация плаценты, замершая беременность, поврежденная яйцеклетка и задержанные продукты зачатия. Частота ложноположительных результатов ультразвукового исследования при молярной беременности оценивается от 4 до 10 % [21, 25]. Гидропические изменения плаценты на других сроках беременности могут выглядеть аналогично гидропическим ворсинкам при молярной болезни, но, как правило, распределены менее однородно [21, 26]. Хотя бывает трудно отличить раннюю беременность с частичным моляром от других аномалий беременности на ранних сроках, наличие эхогенного ободка вокруг плодного мешка может больше указывать на замершую беременность или гибель плодного яйца [14].

Цветная допплерография в диагностике молярной беременности

Ультразвуковая цветная допплерография позволяет врачу оценить васкулярность. В трофобластических тканях высокая скорость кровотока с низким сопротивлением соответствует повышенной васкулярности. Таким образом, использование цветной допплерографии может помочь отличить молярную беременность от имитаций, таких как замершая беременность [10, 27].

Допплерометрия маточных артерий при молярной беременности и развитии ГТН

Несколько исследований показали, что показатели резистентности маточных артерий хорошо коррелируют с уровнями ХГЧ и, следовательно, могут быть полезны при диагностике и мониторинге лечения [28–33]. Yalcin et al. проследили за 21 пациенткой с молярной беременностью с помощью допплерографии ХГЧ и маточных артерий и обнаружили значительную отрицательную корреляцию с показателями ХГЧ и допплерографии, т. е. по мере снижения ХГЧ, свидетельствующего о разрешении заболевания, резистивные показатели росли [31]. В этом исследовании у пациенток, у которых в конечном итоге развился постмолярный ГТН, были значительно более низкие доплеровские показатели, чем у тех, у кого заболевание регрессировало спонтанно. Другие исследования также продемонстрировали обратную зависимость более низких показателей резистентности, указывающих на больший риск развития постмолярного ГТН [29, 30, 34–36]. Наконец, в одном исследовании 25 пациенток с молярной беременностью, проходивших наблюдение с помощью ХГЧ и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУС) с допплерографией, также было отмечено, что наблюдение с помощью допплерографии предсказывало ГТН за 1-3 недели до рутинного мониторинга уровня ХГЧ и что результаты УЗИ, как правило, разрешались примерно на 8 недель раньше, чем нормализация уровня ХГЧ [32].

Ультразвуковое исследование в диагностике тека-лютеиновых кист яичников и их лечении

Тека-лютеиновые кисты яичников развиваются в 25-65 % полных молярных беременностей в сочетании с заметно повышенным уровнем ХГЧ > 100 000 мМЕ / мл. В обзоре 386 пациенток с нелеченной эхинококковой родинкой у 102 пациенток (26,4 %) были обнаружены сопутствующие тека-лютеиновые кисты [37]. Тека-лютеиновые кисты сонографически кажутся безэхогенными, мультилокальными кистами яичников [38] (рис. 18.4). Сообщается, что средний диаметр кисты составляет около 7 см, но размер может варьироваться от 3 до 20 см [26, 38]. Обычно эти кисты сопровождаются результатами сонографии матки, подробно описанными ранее. Следует отметить, что тека-лютеиновые кисты реже наблюдаются при полных или частичных родинках в первом триместре беременности, когда уровень ХГЧ обычно составляет <100 000 мМЕ / мл [15]. Было показано, что размер тека-лютеиновых кист не коррелирует с персистирующим заболеванием, хотя наличие двусторонних кист связано с повышенным риском GTN [37]. Последовательное ультразвуковое исследование полезно для мониторинга регрессии тека-лютеиновых кист, которые, как правило, медленно регрессируют в течение 2-4 месяцев после удаления моляра по мере снижения уровня ХГЧ [39]. Хотя тека-лютеиновые кисты редко самопроизвольно разрываются или подвергаются перекручиванию, оперативное лапароскопическое вмешательство может быть эффективным. Использование ультразвукового контроля во время чрескожного дренирования массивно увеличенных тека-лютеиновых кист также может обеспечить значительное облегчение дискомфорта в животе.

Рис. 18.4

Тека-лютеиновые кисты заполняют яичник и выглядят как безэхогенные мультилокальные кистозные образования. Рисунок предоставлен доктором Кэрол Б. Бенсон, заведующей отделением ультразвукового исследования отделения радиологии больницы Бригама и женщин и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Ультразвуковое исследование в диагностике молярной беременности с сосуществующими близнецами

Одновременная беременность двойней с эхинококковой родинкой и сосуществующим плодом, по оценкам, происходит 1 из 22 000-100 000 беременностей [40]. Диагноз молярной беременности с сопутствующим плодом почти всегда ставится на основании результатов ультразвукового исследования и, как правило, диагностируется на более позднем сроке беременности, чем при одноплодной ХГМ [41]. Результаты ультразвукового исследования показывают живой плод либо с одной увеличенной плацентой с классическими кистозными изменениями и усиленным эхо-сигналом, либо с двумя плацентами, одной нормальной и одной молярной [42] (рис. 18.5). Ультразвуковое исследование также имеет решающее значение в текущем ведении этих беременностей, чтобы помочь обеспечить благополучие сосуществующего плода. Из тех беременностей, описанных в литературе, которые были продолжены после постановки диагноза беременности с двумя молярами, более половины продолжались после 28-й недели беременности, и почти 70 % детей выживали [40]. Частота GTN существенно не отличалась между группами, решившими продолжить беременность, и теми, кто прервал беременность при постановке диагноза. Однако при этих беременностях с двумя молярами вероятность развития ГТН выше по сравнению с беременностями с одноплодными молярами [41].

Рис. 18.5

Беременность двойней с одной нормальной плацентой спереди и одной полной молярной беременностью сзади, демонстрирующей классические диффузные везикулярные изменения. Рисунок предоставлен доктором Кэрол Б. Бенсон, заведующей отделением ультразвукового исследования отделения радиологии больницы Бригама и женщин и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Ультразвуковое исследование при опорожнении моляра при беременности

Первым шагом в ведении молярной беременности является опорожнение матки, обычно с помощью аспирационного выскабливания [43]. Методика опорожнения матки аналогична методике, используемой при самопроизвольных и искусственных абортах. Однако существует большая обеспокоенность по поводу кровопотери из-за повышенной сосудистости молярных гестаций. Интраоперационное ультразвуковое исследование может быть очень полезным инструментом во время аспирационного выскабливания при молярной беременности, особенно в случаях с большим объемом внутриутробных заболеваний. При наличии возможности в начале процедуры следует использовать ультразвуковое исследование для изучения внутриутробного заболевания и оценки расширения таза. Ультразвуковое исследование может быть использовано для предотвращения перфорации матки во время последовательного расширения шейки матки и установки кюретки для отсасывания. Наконец, по завершении процедуры ультразвуковое исследование позволяет врачу визуализировать полость матки и подтвердить полную эвакуацию молярных тканей [43].

Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении ГТН

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) включает инвазивную родинку, хориокарциному, ПСТТ и ЭТТ. Хориокарцинома возникает как из цито-, так и из синцитио-трофобласта и вырабатывает высокий уровень ХГЧ. Хориокарцинома связана с ранним распространением метастазов, но, как правило, очень чувствительна к химиотерапии. В отличие от хориокарциномы, PSTT и ETT возникают из экстравиллярных промежуточных трофобластов и продуцируют низкий уровень ХГЧ. К сожалению, и это важно, и PSTT, и ETT относительно устойчивы к химиотерапии, в отличие от других типов GTN. Ультразвуковое исследование является методом выбора для первичной оценки состояния матки и придатков, когда у пациентки диагностирован ГТН. Ультразвуковое исследование не позволяет провести различие между типами ГТН. Следовательно, корреляция с клиническим анамнезом и ХГЧ имеет решающее значение. Бетель и др. сравнили 17 случаев ГТД с 14 случаями сохраненных продуктов зачатия сонографически и обнаружили, что случаи ГТД, скорее всего, были связаны с большей массой (> 3,45 см), тонким эндометрием (<12 мм), массой на основе миометрия и сосудистыми озерами [44]. Негестационные состояния, которые были описаны для сонографической имитации GTD, включают лейомиомы матки и аденомиоматозный полип [26, 45]. В дополнение к повышенной васкулярности, допплерография также может показать очаги повышенного кровотока в миометрии в случаях инвазивной молярной беременности и хориокарциномы [46]. Измерение доплеровских индексов маточных артерий, включая индекс резистивности (RI) и индекс пульсации (PI), изучалось в GTN. RI и PI, как правило, очень низкие при GTN, и изменения в пределах этих показателей коррелируют с ответом на лечение и разрешением GTN в течение последующего наблюдения, причем показатели увеличиваются по мере снижения уровня ХГЧ [47, 48]. Тем не менее, некоторые результаты сонографии могут быть ключом к постановке диагноза.

• Инвазивная молярная беременность может проявляться в виде внутриматочных образований с безэхогенными участками, а также часто демонстрирует очаги повышенной эхогенности в миометрии или может проявляться в виде гетерогенных поражений, содержащих заполненные жидкостью полости, представляющие собой инвазию (рис. 18.6).

Рис. 18.6

Инвазивная полнокровная беременность с внутриматочными образованиями, содержащими диффузные везикулярные изменения, проникающие в миометрий. Рисунок предоставлен доктором Кэрол Б. Бенсон, заведующей отделением ультразвукового исследования отделения радиологии больницы Бригама и женщин и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

• Хориокарцинома может проявляться как увеличенная матка, содержащая полутвердую неоднородную эхогенную массу с участками некроза и кровоизлияния. Узелки при хориокарциноме гиперваскулярны, что показывает повышенную васкулярность при цветном допплерографическом исследовании. Также можно увидеть, что хориокарцинома проникает в миометрий или даже в параметрий.
• Трофобластическая опухоль в области плаценты также может проявляться в виде небольших неоднородных эхогенных участков с кистами, заполненными жидкостью, но, как правило, имеет меньший некроз, чем хориокарцинома. ПСТТ также может проявляться как солидная опухоль с кистозными образованиями в матке или без них или прорастающая в миометрий. Эти образования могут демонстрировать широкий диапазон сосудистости — от неваскуляризованных образований до высокой степени сосудистости [48, 49].
• Эпителиоидная трофобластическая опухоль появляется на ранних стадиях заболевания с нерегулярными эхопрозрачными лакунами в миометрии при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, но на поздних стадиях заболевания с четко очерченным одиночным эхогенным поражением в основании миометрия без кровотока [50].

Ультразвуковое исследование для оценки наличия и объема внутриутробного заболевания

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУС) является предпочтительным методом выявления наличия инвазивной ГТН [29, 51, 52]. Результаты TVUS GTN описываются как гипоэхогенные участки в эндометрии и интрамиометриальные узлы [53], скопления высокоамплитудных эхо-сигналов в миометрии, представляющие инвазивную опухоль, с участками без эхо-сигналов, представляющими кровоизлияния [54], и множественные “серпингинозные безэхогенные каналы” по всей центральной части матки [51].

Ультразвуковое исследование при постмолярной ГТН

После постановки диагноза и удаления ХГЧ или ПГМ серийные уровни ХГЧ используются для определения развития постмолярного ГТН. Диагноз постмолярного ГТН ставится, когда уровень ХГЧ находится на плато более трех недель подряд или повышается более двух недель подряд [1]. После постановки диагноза GTN ультразвуковое исследование является одним из визуализирующих тестов, используемых для определения локализации и степени заболевания. В одном исследовании, в котором приняли участие 33 пациентки с ГТН, были проанализированы результаты ультразвукового исследования, и у 17/33 (51,5 %) пациенток УЗИ показало заболевание матки, которое в 100 % случаев коррелировало с патологией, вызванной выскабливанием эндометрия или гистерэктомией. Из 16/33 пациенток, у которых на ультразвуковом исследовании не было признаков внутриутробного заболевания, выскабливание эндометрия дало положительный результат на фрагменты трофобластической опухоли только у 6/16 (37,5 %) [55].

Цветная допплерография в диагностике ГТН

Сосудистая природа GTN делает использование цветной допплерографии в сочетании с TVUS идеально подходящим для оценки наличия и степени интрамиометриального заболевания. Использование допплерографии может помочь сонографически идентифицировать инвазию миометрия — признак ГТН, который ранее часто выявлялся только гистологически после гистерэктомии. Цветное допплеровское картирование кровотока рассматривается как аномальный кровоток в миометрии в случаях инвазии миометрия [20, 28, 51, 56]. TVUS с допплерографией позволяет выявить небольшие очаги резистентного внутриутробного заболевания [29] и может быть использовано для оценки глубины инвазии миометрия, что также может быть прогностическим показателем резистентного заболевания [34]. Допплерографию также можно использовать для мониторинга и измерения кровотока в маточных артериях, а также для расчета RI и PI. Во время беременности сопротивление притоку крови в матку резко снижается по мере развития маточно-плацентарных кровеносных сосудов, а при гиперваскулярности ГТД сопротивление становится еще меньше. Фактически, показатели резистентности постепенно снижаются по мере перехода от небеременной матки к нормальной беременности, к молярной беременности, к инвазивной молярной беременности и хориокарциноме [27, 57–59]. Таким образом, в случаях, когда диагноз неясен, использование цветной допплерографии может продемонстрировать инвазию в миометрий, а измерение пульсации маточных артерий может быть слабым, указывающим на диагноз ГТН.

Ультразвуковое исследование при молярной беременности и ВНУТ

Использование при определении необходимости хирургического вмешательства

Хотя основой лечения ГТН является химиотерапия, в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство [60]. Ультразвук оказался очень полезным при выявлении пациентов, которым операция может принести пользу. Во-первых, пациенткам с кровотечением из-за персистирующего внутриутробного заболевания может быть полезно повторное D & C, местная резекция или гистерэктомия. Во-вторых, пациенткам, проходящим химиотерапию, у которых уровень ХГЧ указывает на химиорезистентность, может быть полезна местная резекция или гистерэктомия, особенно у тех женщин, у которых будущая фертильность больше нежелательна [61, 62]. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветной допплерографией должно быть методом визуализации первой линии для оценки внутриутробного заболевания, когда есть опасения по поводу сильного вагинального кровотечения или лекарственно-устойчивой опухоли матки.

Индекс пульсации маточных артерий как предиктор резистентности к химиотерапии при ГТН

Связь между низкими показателями допплерометрии маточных артерий и необходимостью химиотерапии была хорошо установлена, как описано выше. Таким образом, несколько исследователей задались вопросом, может ли использование этих показателей резистентности быть полезным при выявлении пациенток с риском развития резистентности к химиотерапии. Примерно у 30 % пациенток, которые, как считается, имеют заболевание низкого риска (баллы риска по FIGO <7), развивается резистентность к однокомпонентной химиотерапии первой линии и требуется последующая альтернативная химиотерапия [63]. Несколько исследований продемонстрировали, что допплеровские индексы могут предсказывать резистентность к химиотерапии у пациенток, которым требуется мультиагентная химиотерапия, в отличие от одноагентной химиотерапии, имеющей более низкие показатели резистентности [34, 64]. Агарвал и др. исследовали, является ли индекс пульсации маточных артерий (UAPI) предиктором резистентности к химиотерапии. Первоначально у 164 пациенток было обнаружено, что у пациентов с UAPI < 1 вероятность развития резистентности к метотрексату была в 2,68 раза выше, чем у пациентов с врожденным UAPI > 1 [65]. Последующее исследование, проведенное теми же исследователями, показало, что UAPI < 1 по сравнению с > 1 является прогностическим показателем резистентности к химиотерапии (64,6 % против 35,4 %) при многофакторном анализе. У пациенток с оценкой FIGO 6 и UAPI ≤ 1 частота резистентности к метотрексату составила 100% [66]. Таким образом, измерение UAPI может сыграть определенную роль в дополнение к расчету оценки риска по FIGO у пациенток, которым требуется химиотерапия по поводу GTN.

Артериовенозные мальформации, связанные с GTN

Развитие артериовенозных мальформаций матки (АВМ) является хорошо известным осложнением ГТН. Повышенная сосудистость опухоли может привести к образованию аномальных коммуникаций между маточными артериями и венами миометрия [67]. АВМ может привести к значительному, опасному для жизни кровотечению из матки, что делает ультразвуковое исследование критически важным для постановки диагноза и последующего ведения. Хотя D & C является методом выбора при многих состояниях с обильным вагинальным кровотечением, в случае АВМ это может серьезно усилить кровотечение, и необходимы другие механизмы контроля кровотечения, такие как гистерэктомия или артериальная эмболизация. Для сонографической постановки диагноза полезен доплеровский режим. АВМ продемонстрирует выраженную васкулярность при доплеровском ультразвуковом исследовании. Допплерография пульсовой волны продемонстрирует повышенную скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу в дополнение к “расширению спектра, отражающему турбулентность”, измерениям низкого индекса резистивности (от 0,25 до 0,55) и смешению артериальных и венозных сигналов [68]. Другие исследователи описывали гиперваскуляризацию АВМ, связанную с GTN, в виде бледных оттенков как в систолу, так и в диастолу с цветным мозаичным рисунком, представляющим турбулентный поток [69]. АВМ может сохраняться еще долгое время после завершения лечения ГТН. Лечение симптоматической (т. е. кровотечения) АВМ может включать селективную эмболизацию маточных артерий. Самая большая серия АВМ, связанных с GTN, описанная в литературе, описала 19 случаев с успешной эмболизацией у 18 из этих пациенток, причем 15/18 достигли успеха после одной эмболизации частицами поливинилового спирта. Четырем оставшимся пациенткам потребовались две процедуры эмболизации [70]. В этом и другом отчете сообщалось об успешной последующей беременности на нормальных сроках после эмболизирующего лечения АВМ, ассоциированного с GTN [70, 71].

Ультразвуковое исследование для оценки последующих беременностей

Варгас и соавт. проанализировали 2432 последующих беременности после полных и частичных молярных беременностей и GTN [72]. Они продемонстрировали, что у пациенток с молярной беременностью в анамнезе и GTN репродуктивные исходы при последующих беременностях аналогичны общей популяции, за исключением 1,7 % случаев повторной молярной беременности. Были даже описаны успешные беременности после запущенных случаев ГТН с обширным внутриутробным заболеванием, которое либо вызывало перфорацию матки, либо требовало локализованной резекции матки [73]. Таким образом, пациентки должны быть уверены, что после разрешения молярной беременности и ГТН у подавляющего большинства пациенток беременность протекает нормально. Тем не менее, из-за повышенного риска повторной молярной беременности всем пациенткам также следует пройти ультразвуковое исследование в первом триместре, чтобы исключить повторную молярную беременность на последующих сроках беременности.

Обучающие моменты

• Отечные ворсинки при полной молярной беременности на ультразвуковом исследовании выглядят как “снежная буря” или ”виноградная гроздь“.
• Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике молярной беременности колеблется от 34 до 57 %, что резко возрастает при корреляции с уровнем ХГЧ.
• Ультразвуковое исследование — это метод визуализации первой линии, используемый для оценки состояния матки и придатков в диагностике гестационного трофобластического заболевания.
• Использование трансвагинального ультразвукового исследования и цветной допплерографии позволяет точнее выявить инвазию миометрия и персистирующее заболевание матки.
• Показатели допплерографии маточных артерий при ГТН значительно ниже, чем при нормальной беременности.
• Показатели допплерографии маточных артерий могут быть предикторами персистирующего заболевания и резистентности к химиотерапии.
• Пациентки с ГТД в анамнезе должны проходить ультразвуковое обследование во время последующих беременностей, чтобы исключить повторную молярную беременность.