Ультразвуковое исследование плаценты, плодных оболочек и пуповины

Ультразвуковое исследование плаценты, плодных оболочек и пуповины

  • Краткое описание
  • Развитие плаценты, 674
    • Нормальная плацента, 676
  • Аномалии размера и формы плаценты, 677
    • Аномальная форма плаценты, 677
    • Аномальная толщина плаценты, 677
  • Аномалии расположения плаценты, 678
    • Предлежание плаценты, 679
    • Низкорасположенная плацента, 680
  • Аномалии прикрепления плацентарного канатика, 681
    • Введение в эластичный канатик, 681
    • Сосудистое предлежание, 682
  • Патологически сросшаяся плацента—Placenta Accreta, 683
    • Эпидемиология и факторы риска, 684
    • Результаты сонографии: Второй и третий триместры, 684
    • Магнитно-резонансная томография при срастании плаценты, 684
    • Беременность с прирастанием плаценты в первом триместре и рубцом после кесарева сечения, 686
  • Сосудистые аномалии плаценты, 687
    • Прозрачность плаценты, 687
    • Кальцификация плаценты, 688
    • Плацентарные гематомы, 688
    • Отслойка плаценты, 689
  • Хориоангиома, 689
  • Аномалии развития плацентарной оболочки, 691
    • Внеплацентарная плацентация, 691
    • Синехии матки (e), 692
    • Последовательность околоплодных вод, 692
  • Пуповина, 693
    • Нормальное развитие, 693
    • Остатки и кисты, 694
    • Размеры и намотка, 695
    • Сосудистые аномалии пуповины, 695
  • Краткое описание, 699

Краткое изложение ключевых моментов

  • • 

Оценка взаимосвязи между плацентой и внутренним зевом шейки матки является важным компонентом сонографии во втором и третьем триместрах.

  • • 

Предлежание плаценты выявляется на 1-5% УЗИ во втором триместре, но присутствует при рождении только у 3 из 1000 родов.

  • • 

Трансвагинальная сонография считается безопасной независимо от расположения плаценты, даже при наличии кровотечения.

  • • 

Состояния, связанные с сосудистым предлежанием, включают разрешившееся предлежание плаценты или низко расположенную плаценту, прорастание бархатистого пуповины и сукцентрическую или двулопастную плаценту.

  • • 

Сонографические критерии обнаружения прирастания плаценты включают лакуны в плаценте, истончение ретроплацентарного миометрия и нерегулярность или нарушение границы раздела мочевой пузырь-серозная оболочка с перемычкой сосудов между плацентой и границей раздела мочевой пузырь-серозная оболочка при цветной допплерографии.

  • • 

Плацентарная гематома изначально кажется изоэхогенной по отношению к плаценте, становится гипоэхогенной в течение 1 недели и звукопрозрачной примерно через 2 недели.

  • • 

Прицельная сонография показана при наличии аномалий развития пуповины или ее сосудов, включая кисту пуповины, единственную артерию пуповины или постоянную правую пупочную вену, для оценки наличия сопутствующих аномалий развития плода.

Развитие плаценты

На ранних этапах развития человека бластоциста обычно имплантируется в верхнюю часть тела матки и содержит два типа клеток. Внешний слой трофобласта формирует плаценту. Внутренняя клеточная масса или эмбриобласт дает начало эмбриону, амниону и пуповине ( рис. 19-1 ). После имплантации клетки трофобласта на полюсе эмбриобласта пролиферируют и образуют двойной слой, каждый со своей функцией. Внешний синцитиотрофобласт представляет собой многоядерный синцитий, в котором отсутствуют отдельные клетки. Она вырабатывает множество гормонов и отвечает за газообразование матери и плода, обмен питательными веществами и отходами жизнедеятельности. Напротив, внутренние цитотрофобласты имеют отдельные клеточные мембраны, митотически активны и служат стволовыми клетками для синцитиотрофобласта. В течение своего жизненного цикла цитотрофобласт сначала делится и пролиферирует. Затем его клеточные стенки распадаются, и его содержимое сливается с разрастающимся синцитиотрофобластом. На 7-й день после зачатия синцитиотрофобласт на полюсе эмбриобласта проникает в децидуальную оболочку, которая представляет собой эндометрий, подготовленный к беременности. После первоначальной инвазии синцитиотрофобласт растет и распространяется, окружая весь зачатие. Во время инвазии проникают децидуальные кровеносные сосуды и железы, а выделяющаяся кровь заполняет лакуны или озерца в синцитии ( рис. 19-2 ). Эти лакуны в конечном итоге образуют межворсинчатые пространства. Затем в синцитий вторгаются цитотрофобласты, и, по определению, таким образом образуются первичные ворсинки . Проникновение распространяется на всю толщу синцитиотрофобласта, а цитотрофобласты встречаются внизу, образуя кольцевую оболочку трофобласта. Здесь закреплены первичные ворсинки.

РИС . 19-1

После прикрепления бластоцисты синцитиотрофобласт проникает в эндометрий, который гормонально подготовлен к имплантации.

(От Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: Первая неделя развития человека. В Муре К.Л., Персо ТВН, Торчиа М.Г. [ред.]: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 9-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2013, стр. 37, рис. 2-19B .)

Рис . 19-2

Синцитиотрофобласты окружают все зачатие и проникают в децидуальные кровеносные сосуды и железы.

(От Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: Вторая неделя развития человека. В Муре К.Л., Персо ТВН, Торчиа М.Г. [ред.]: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 9-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2013, стр. 45, рис. 3-5B .)

После инвазии цитотрофобластами экстраэмбриональная мезенхима перемещается в первичные ворсинки, образуя вторичные ворсинки ( рис. 19-3 ). Далее начинается ангиогенез во вторичных ворсинках, которые затем называются третичными ворсинками . В это же время сосудистая сеть ранней стадии развития пуповины срастается с сосудами хорионической пластинки , то есть плодной поверхности плаценты ( рис. 19-4 ). Базальная пластинка находится на противоположной стороне, где встречаются более глубоко проникающий трофобласт и материнская децидуальная оболочка, в частности базальная децидуальная оболочка.

Рис . 19-3

Экстраэмбриональная мезенхима ( светло-оранжевая ) проникает в первичные ворсинки, образуя вторичные ворсинки.

(От Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: Третья неделя развития человека. В Муре К.Л., Персо ТВН, Торчиа М.Г. [ред.]: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 9-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2013, стр. 68, рис. 4-14A .)

Рис . 19-4

Ангиогенез начинается во вторичных ворсинках, которые затем называются третичными ворсинками. Одновременно сосуды пластинки хориона соединяются с сосудами внутри этих ворсинок, а также срастаются с сосудами соединительной ножки, которая является частью ранней пуповины. На этом этапе эмбрион окружает амнион ( синий ).

(От Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: Третья неделя развития человека. В Муре К.Л., Персо ТВН, Торчиа М.Г. [ред.]: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 9-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2013, стр. 68, рис. 4-14B .)

На 7-й неделе после менструации третичные ворсинки увеличиваются в диаметре и развиваются в незрелые промежуточные ворсинки , которые являются важными центрами роста ворсинок для ветвления. Новые ответвления начинаются сначала как синцитиальные отростки. В них внедряются цитотрофобласты, а затем мезенхима. Последними в мезенхиме развиваются сосуды. При таком повторном ветвлении и прорастании ворсинчатое дерево начинает приобретать свою окончательную форму. Наконец, в начале третьего триместра тонкие зрелые промежуточные ворсинки разветвляются, образуя концевые ворсинки . Во время ангиогенеза терминальных ворсинок рост капилляров превышает рост ворсинок. В результате капилляры начинают скручиваться и выпячиваться к периферии данной ворсинки. Это выпячивание истончает слои трофобласта и создает небольшое диффузионное расстояние, необходимое для обмена веществ между матерью и плодом.

В отличие от этих ворсинчатых трофобластов , некоторые цитотрофобласты прорываются через периметр трофобласта и продолжают проникать в ткани матери в виде вневорсинчатых цитотрофобластов . Эти клетки далее классифицируются как интерстициальные трофобласты и эндоваскулярные трофобласты. Эндоваскулярные трофобласты проникают в спиральные артерии матери и закупоривают их, которые снабжают децидуальную оболочку и межворсинчатое пространство. Позже эти цитотрофобласты меняют свое действие и работают над увеличением межворсинчатого кровотока Для этого они проникают в слой сосудистой среды и заменяют его гладкую мускулатуру фибриноидным материалом. Это ремоделирование превращает узкопросветные мышечные спиральные артерии в расширенные маточно-плацентарные сосуды с низким сопротивлением. Напротив, интерстициальные трофобласты проникают в децидуальную оболочку и окружают спиральные артерии. Их функции менее понятны и могут включать подготовку сосудов к эндоваскулярному ремоделированию трофобласта.

В рамках зрелого кровообращения матери и плода материнские эритроциты, переносящие кислород, сначала попадают в межворсинчатое пространство по спиральным артериям. Здесь материнская кровь вступает в тесный контакт с концевыми ворсинками. Кислород диффундирует через синцитиотрофобласт, а затем через широко расположенный, но непрерывный слой цитотрофобласта в эритроциты плода в капиллярах каждой терминальной ворсинчатой ветви. Капилляры сливаются в более крупные сосуды плода внутри основной ворсинки. Отсюда насыщенная кислородом кровь плода в конечном итоге стекает в единственную вену пуповины и возвращается к плоду.

Нормальная плацента

На сроке беременности обычная плацента весит 470 г, имеет форму от круглой до овальной, диаметром 22 см и толщину в центре 2,5 см. Оно состоит из плацентарного диска, внеплацентарных оболочек и пуповины с тремя сосудами. Материнская поверхность представляет собой базальную пластинку , которая разделена щелями на участки, называемые семядолями. Эти щели отмечают место, где внутренние перегородки, берущие начало от базальной децидуальной оболочки, вдаются в межворсинчатое пространство. Поверхность плода представляет собой пластинку хориона , в которую входит пуповина, обычно в центре. Крупные сосуды плода, которые берут начало из сосудов пуповины, затем распространяются и разветвляются по пластинке хориона, прежде чем войти в ворсинки ствола паренхимы плаценты. При исследовании плаценты либо после родов, либо во время фетоскопической операции — например, во время лазерной терапии синдрома переливания крови близнецам-близнецам артерии плода почти всегда пересекаются с венами плода. Пластинка хориона и ее сосуды покрыты амнионом.

Сонографически плацента в первом и начале второго триместров выглядит однородной по эхот-структуре и слегка гиперэхогенной по сравнению с подлежащим миометрием. Затем оно становится более изоэхогенным по мере продвижения беременности ( рис. 19-5 ). В качестве примеров, после середины беременности часто выявляется небольшая сонопроницаемость плаценты, а в третьем триместре плацента может казаться более неоднородной с видимыми кальцификатами.

Рис . 19-5

Плацента во втором триместре беременности. A, Плацента изоэхогенна с прилегающим к ней миометрием, ее толщина отмечена скобкой, а стрелка указывает на ретроплацентарное пространство. B, С помощью цветной допплерографии видны сосуды, охватывающие ретроплацентарное пространство.

(Любезно предоставлено Адрианой Мале, RDMS, Parkland Health and Hospital Systems, Даллас, Техас.)

Толщина сонографического изображения обычно больше, чем у общего образца, из-за сужения межворсинчатых пространств по мере оттока крови из плаценты. Как правило, толщина плаценты в миллиметрах примерно соответствует сроку беременности в неделях. Обычно она не превышает 4 см во втором триместре или 6 см в третьем триместре. Ретроплацентарное “чистое” пространство обычно составляет менее 1-2 см и, как следует из названия, выглядит гипоэхогенным. Ретроплацентарное пространство является распространенным местом развития гематомы. Невозможность визуализировать ретроплацентарное пространство у женщины с риском срастания плаценты вызывает беспокойство.

Аномалии формы и толщины плаценты

Аномальная форма плаценты

В отличие от нормальной архитектуры, описанной ранее, плаценты могут формироваться в виде отдельных дисков почти одинакового размера. Эта двустворчатая плацента также известна как двойная плацента. Пуповина проходит между двумя долями плаценты либо в соединительный мостик хориона, либо в промежуточные оболочки. Сонографическое обнаружение двулопастной плаценты с хорионическим мостиком — нормальной плацентарной тканью, соединяющей две доли, — маловероятно, особенно если специально не искать. Однако, если доли плаценты разделены промежуточными мембранами и пуповина входит непосредственно в эти мембраны, так что пуповина проходит мягко, то сонографическое обнаружение может помочь избежать отрыва пуповины при родах. Плацента, содержащая три или более долей одинакового размера, встречается редко и называется многодольчатой.

Суккулентная доля — это дополнительная плацентарная доля, которая развивается вдали от основного плацентарного диска. Пуповина переходит в основную часть плаценты, и могут быть видны выступающие сосуды, проходящие вдоль промежуточных оболочек ( рис. 19-6 и 19-7 ). При подозрении на наличие дополнительной доли плаценты цветная допплерография может быть особенно полезна для определения местоположения и пути прохождения этих сосудов. Иногда сосуды, соединяющие основную часть плаценты с последующей долей, перекрывают шейку матки, что является формой предлежания сосудов. Клинически дополнительная доля может оставаться в матке после родов и вызывать послеродовую атонию матки и кровотечение. Сочлененная доля чаще встречается при экстракорпоральном оплодотворении и беременности близнецами.

Рис . 19-6

В этой суккулентной доле есть сосуды, которые проходят внутри промежуточных оболочек и соединяют ее с основным плацентарным диском.

(Любезно предоставлено доктором Джайей Джордж, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас.)

Рис . 19-7

Сочлененная доля. A, На этой 20-недельной беременности пуповина переходит в основную часть плаценты, которая имплантируется спереди. B, Цветная допплерография показывает сосуды, соединяющие основную часть плаценты с задней последовательной долей. C, спектральное допплеровское исследование артериальных сосудов, соединяющих сукцентурную долю с плацентой, демонстрирует нормальную частоту сердечных сокращений плода (ЧСС), 147 ударов в минуту (bpm).

Существуют и другие редкие формы плаценты, при которых различные участки плодных оболочек покрыты функционирующими ворсинками. При мембранозной плаценте все или почти все плодные оболочки покрыты ворсинками. Эта форма аномальной плацентации может привести к серьезному кровотечению, преждевременным родам и гистерэктомии из-за сопутствующего предлежания или срастания плаценты. При кольцеобразной плаценте, плацента имеет кольцевидную форму и присутствует частичное или полное кольцо плацентарной ткани. При закрытой плаценте отсутствует центральная часть плацентарного диска. Эти варианты обычно не видны сонографически.

Аномальная толщина плаценты

Плацентомегалия , аномально утолщенная плацента, диагностируется, если толщина плаценты превышает 4 см во втором триместре или 6 см в третьем триместре ( рис. 19-8 ). Существует множество причин плацентомегалии, включая диабет матери, тяжелую анемию матери, серьезное ограничение роста плода, анеуплоидию и врожденные инфекции. К последним относятся сифилис, парвовирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, герпесвирусная инфекция (редко), а при наличии риска — краснуха или шистосомоз. Плацентомегалия является компонентом водянки плода, и любая причина, которая может привести к иммунной или неиммунной водянке, может сопровождаться плацентомегалией в качестве компонента. В некоторых случаях плацентомегалия может быть результатом скопления крови или фибрина внутри плаценты. Примеры включают массивное перивиллезное отложение фибрина, межвиллезные или субхорионические тромбозы и большие ретроплацентарные гематомы, которые описаны ниже. Неоплазия является редкой причиной. Доброкачественные сосудистые поражения включают хориоангиому и хорангиоз, также описанные в последующих разделах.

Рис . 19-8

Плацентомегалия. A, Толщина передней плаценты составляла 7,1 см на 28 неделе беременности. У плода было водянку при трисомии 21. B, Толщина плаценты составляет 4,6 см на 20 неделе беременности. Также наблюдалось маловодие, а уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери превышал средний показатель в 18 раз. Патологоанатомическое обследование после родов подтвердило наличие большого межворсинчатого тромба.

Гестационная трофобластическая болезнь приводит к образованию толстой, похожей на кистозу плаценты. Кистозные пузырьки также наблюдаются при мезенхимальной дисплазии плаценты. Везикулы при этом редком заболевании соответствуют расширенным ворсинкам ствола, возникающим в результате расширения стромы.

Плацента обычно не считается слишком тонкой, хотя при развитии гематомы, которая впоследствии рассасывается, может произойти очаговое ослабление. При беременности с тяжелым многоводием может показаться, что плацента тонкая из-за сдавливания жидкостью. Маленькая плацента, связанная с ограниченным ростом плода, также может казаться тоньше.

Аномалии расположения плаценты

Местоположение плаценты можно достоверно оценить на сроке 16 недель беременности. Расположение, будь то переднее, заднее, левостороннее или правостороннее, или их комбинация, должно быть отмечено в отчете о сонограмме. Также следует выполнить и задокументировать исследование матки на наличие дополнительной плацентарной ткани — суккулентной доли — и оценку места введения плацентарного канатика, если оно видно. Оценка взаимосвязи между плацентой и внутренним зевом шейки матки является компонентом стандартной акушерской сонограммы, которая выполняется примерно на сроке от 18 до 20 недель.

Трансабдоминальная сонография обычно используется для выявления аномалий расположения плаценты, и если плацента находится либо явно над шейкой матки, либо вдали от нижнего сегмента матки, ее чувствительность и прогностическая ценность превосходны ( рис. 19-9 ). Однако, если невозможно четко визуализировать нижний сегмент матки, трансвагинальная сонография является наиболее точным методом — “золотым стандартом” — для оценки взаимосвязи между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки (см. Рис. 19-9 ). Трансвагинальная сонография считается безопасной независимо от расположения плаценты, даже при наличии кровотечения. Транслабиальная сонография используется реже, но она может быть полезна, если трансабдоминальные снимки неоптимальны, а трансвагинальная сонография недоступна или противопоказана. Аномалии расположения плаценты включают предлежание плаценты и низкорасположенную плаценту.

Рис . 19-9

Нижний сегмент матки в норме. A, Трансабдоминальное изображение на 35 неделе, не демонстрирующее признаков предлежания плаценты или низко расположенной плаценты. B, Трансвагинальное изображение на сроке 36 недель, аналогично не демонстрирующее признаков предлежания плаценты или низко расположенной плаценты. Задний край плаценты находится на значительном расстоянии от закрытого внутреннего зева шейки матки. Стрелками показан эндоцервикальный канал.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты, происходящее от латинского praevia, означающего «идущий впереди» , указывает на то, что предлежащая часть плаценты, а не плод. Сонографическая идентификация предлежания плаценты важна, поскольку беременные с поражением подвергаются риску вагинального кровотечения, которое часто поначалу безболезненно (предвестниковое кровотечение ), но требует срочного обследования, поскольку может развиться кровотечение. Женщины с предшествующим кесаревым сечением и предлежанием плаценты подвержены риску инвазии плаценты, и риск увеличивается с увеличением количества предшествующих кесаревых сечений.

Распространенность

Предлежание плаценты осложняет примерно 3/1000 одноплодных родов в популяционных сериях Факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, многоплодную беременность, курение сигарет и особенно предшествующее кесарево сечение. Предлежание присутствует при родах менее чем у 1/1500 женщин моложе 20 лет, но более чем у 1% женщин старше 35 лет. Это в значительной степени осложнение у многородящих женщин, поскольку только 20% случаев приходится на первую беременность. Это также чаще встречается у близнецов и встречается примерно у 4/1000 рождений близнецов. Предлежание плаценты особенно распространено среди беременностей с дихориозом и связано с двумя событиями имплантации, охватывающими большую площадь.

Терминология

Поскольку сонография заменила физикальный осмотр шейки матки при подозрении на предлежание, изменилась терминология. Ранее, в основном основываясь на результатах клинического обследования “двойной установки” при подготовке к родоразрешению с подозрением на предлежание плаценты, использовались три основные категории:

  • • 

Полное предлежание плаценты относится к плаценте, которая полностью покрывает шейку матки, или, более конкретно, внутренний зев шейки матки.

  • • 

Частичное предлежание плаценты показало, что плацента частично закрывала зев шейки матки. Клинически это могло произойти и быть обнаружено только при наличии расширения шейки матки, потому что нужно было визуализировать, как край плаценты пересекает расширенную шейку матки.

  • • 

Краевое предлежание плаценты показало, что край плаценты только что достиг края внутреннего зева шейки матки, что обычно отмечается при осторожной пальпации во время двойного контрольного обследования.

Сонографически обычно невозможно провести различие между категориями частичного и краевого предлежания плаценты, потому что, если шейка матки закрыта, внутренний зев шейки матки выглядит как “точка” ( рис. 19-10 ). Всем женщинам, у которых плацента покрывает шейку матки или достигает зева шейки матки, потребуется кесарево сечение, так что различие между полным, частичным и краевым предлежанием, как определено ранее, не меняет ведения беременности.

Рис . 19-10

Предлежание плаценты. A, На этом трансвагинальном снимке на сроке беременности 32 недели переднее предлежание плаценты полностью покрывает внутреннюю часть шейки матки. B, На этом снимке, сделанном другой пациенткой, также на 32 неделе беременности, нижний край задней плаценты как раз достигает уровня внутреннего зева шейки матки. То, частично ли плацента покрывает закрытый зев или только достигает его края, не является различием, которое является технически осуществимым или клинически полезным. Короткими стрелками показан эндоцервикальный канал на обоих изображениях.

Недавно классификация предлежания плаценты была пересмотрена в ходе семинара, в котором приняли участие Национальный институт здоровья ребенка и развития человека (NICHD), Общество медицины матери и плода, Американский институт ультразвука в медицине, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский колледж радиологии, Общество детской радиологии и Общество радиологов в области ультразвука. Используя новую классификацию, диагноз предлежания плаценты ставится, когда плацента покрывает или только достигает внутреннего зева шейки матки, исключая термины «полный», «частичный» и «краевой». Если нижний край плаценты касается шейки матки так, что он находится в пределах 2 см от внутреннего зева, но не перекрывает его, диагноз — низкорасположенная плацента . Если нижний край плаценты находится на расстоянии 2 см или более от внутреннего зева шейки матки, расположение плаценты считается нормальным.

“Миграция” плаценты

У большинства женщин с диагнозом «предлежание плаценты» или «низкорасположенная плацента» во втором триместре к концу беременности расположение плаценты будет нормальным. Эта очевидная “миграция” плаценты от нижнего сегмента матки с увеличением срока беременности хорошо описана, но до конца не понята. Увеличение матки может привести к дифференцированному росту плаценты в сторону хорошо васкуляризованного дна, феномену, известному как трофотропизм. Визуализация нижнего сегмента матки также может стать более четкой позже во время беременности, и ткань плаценты, которая ранее, как казалось, располагалась поверх шейки матки, особенно при одной только трансабдоминальной сонографии, могла просто прилегать к области шейки матки и при последующем обследовании может показаться, что она отодвинулась на несколько сантиметров.

С помощью трансабдоминальной сонографии считается, что примерно у 5% беременностей во втором триместре наблюдается предлежание плаценты. Однако при трансвагинальном исследовании только у 1-2% диагностируется предлежание плаценты во втором триместре. В целом, около 90% предлежаний, диагностированных до 20 недель беременности, проходят до родов. Чем позже выявляется предлежание, тем выше вероятность того, что оно сохранится до родов. В частности, предлежание плаценты, выявленное примерно на 24 неделе беременности, сохраняется примерно в половине случаев, тогда как предлежание, выявленное на 32 неделе, сохраняется почти в 75%. Степень, в которой плацента перекрывает зев шейки матки, увеличивает вероятность сохранения предлежания плаценты, как и наличие в анамнезе одного или нескольких предыдущих кесаревых сечений.

Руководство

Стойкое предлежание плаценты потребует кесарева сечения. Из-за частого разрешения предлежания с увеличением срока беременности, если у женщины с подозрением на предлежание развивается кровотечение, показана сонография. При отсутствии кровотечения рекомендуется повторная сонография примерно на 32 неделе беременности. Если есть какие-либо вопросы о расположении плаценты, следует выполнить трансвагинальную сонографию. И, поскольку разрешенное предлежание плаценты связано с предлежанием сосудов, рекомендуется проводить цветную и спектральную дуплексную допплерографию для оценки возможных аномалий введения пуповины. Если на 32-недельном УЗИ обнаружено, что предлежание плаценты или низкорасположенная плацента сохраняются, рекомендуется трансвагинальное УЗИ на 36 неделе беременности.

Низкорасположенная плацента

Плацентация называется низко расположенной , если нижний край плаценты прилегает к шейке матки таким образом, что он не перекрывает, а находится в пределах 2 см от внутреннего зева ( рис. 19-11 ). Распространенность низкорасположенной плаценты составляет примерно 3/1000 беременностей при сроке беременности примерно 36 недель, что аналогично предлежанию плаценты. Как и в случае с предлежанием плаценты, низкорасположенная плацента, выявленная в начале второго триместра, часто рассасывается до родов. В одной серии из 1240 беременностей с низкорасположенной плацентой, диагностированной между 16 и 24 неделями беременности, у 90% все разрешилось к 32 неделям и у 98% все разрешилось к родам.

Рис . 19-11

Низкорасположенная плацента. На этом трансвагинальном снимке на 34 неделе беременности расстояние от нижнего края задней плаценты до внутреннего зева составляет приблизительно 8 мм.

Руководство

Если во втором триместре выявляется низкорасположенная плацента, рекомендуется провести повторную сонограмму примерно на 32 неделе беременности. Если плацента расположена низко в третьем триместре, рекомендуется трансвагинальная сонография: (1) для точного измерения расстояния от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки и (2) для исключения предлежания сосудов. Если плацента расположена низко на сроке беременности 32 недели, рекомендуется трансвагинальная сонография на сроке 36 недель.

В отличие от предлежания плаценты, низкорасположенная плацента не является противопоказанием к вагинальным родам. Однако повышается риск вагинального кровотечения и необходимость переливания крови. В исследованиях рожениц с низко расположенной плацентой примерно одной трети потребовалось кесарево сечение специально из-за кровотечения. В двух сериях вагинальные роды были более вероятными, если расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки (измеренное с помощью сонографии) составляло от 1 до 2 см, чем если плацента находилась в пределах 1 см от зева. Однако всякий раз, когда плацента имплантируется в нижний сегмент матки, даже на расстоянии более 2 см от внутреннего зева шейки матки, повышается риск кровотечения, и может возникнуть чрезмерное кровотечение, независимо от того, были ли роды у пациентки вагинальными или с помощью кесарева сечения.

Аномалии прикрепления плацентарного канатика

Пуповина обычно проходит в центре плаценты ( рис. 19-12 ). Однако нередко пуповина переходит в край плаценты — это краевое введение , которое также известно как Боевая плацента (см. Рис. 19-12B ). Распространенность краевого введения пуповины составляет примерно 6% при одноплодных родах и 10-15% при сроках беременности близнецами. Краевое введение пуповины, обычно определяемое как введение пуповины менее чем в 2 см от края плаценты, может привести к небольшому увеличению риска неблагоприятных исходов беременности. В популяционной серии из более чем 600 000 одиночных случаев краевое вставление было связано с отслойкой плаценты (отношение шансов 1,5), предлежанием плаценты (отношение шансов 1,8) и новорожденностью малого гестационного возраста (SGA) (отношение шансов 1,2), но не с перинатальной смертностью. Краевое введение пуповины, по-видимому, особенно часто встречается у монохориальных близнецов, и это связано с повышенным риском развития СГА у новорожденных при монохориальной, но не дихориальной беременности близнецами.

Рис . 19-12

Введение плацентарного канатика. A, центральное (нормальное) введение плацентарного канатика. B, краевое введение пуповины, также известное как плацента Battledore.

Введение в эластичный пуповинный канал

При этой аномалии пуповина переходит не непосредственно в плаценту, а в плодные оболочки, обычно на небольшом расстоянии от края плаценты ( рис. 19-13 ). Сонографически могут быть видны артерии и вены пуповины, пересекающие плодные оболочки вдоль стенки матки, незащищенные вартоновым желе, перед введением в край плаценты ( рис. 19-14 ). Цветная допплерография помогает в визуализации. Теории, касающиеся развития прикрепления бархатистой оболочки к пуповине, включают трофотропизм, описанный ранее, или ошибку при первоначальном прикреплении бластоцисты, при которой плод ориентируется на расстоянии от базальной оболочки, а не прямо напротив нее.

Рис . 19-13

Введение в тонкую ткань пуповины. В этом крупном образце плаценты несколько крупных сосудов поддерживаются только промежуточными оболочками, поскольку они простираются от пуповины до плацентарного диска.

(Любезно предоставлено доктором Дэвидом Нельсоном, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас.)

Рис . 19-14

Введение в эластичный канатик. A, На этом трансвагинальном цветном допплеровском ультразвуковом изображении на сроке беременности 22 недели видно, как пуповина проникает в плодные оболочки вдоль передней стенки нижнего сегмента матки, на небольшом расстоянии от передней плаценты. B, Сосуды пуповины проходят вдоль передней стенки матки. C, Сосуды пуповины проходят по нижнему краю передней плаценты.

В популяционных сериях имплантация веламентоза происходит примерно в 0,5-1,5% случаев одноплодных родов и в 6% случаев двойни. Оно чаще встречается у монохориальных близнецов, особенно у меньшего близнеца в монохориальной паре, и связано с несоответствием массы тела при рождении. В популяционном обзоре более 600 000 одноплодных родов имплантация веламентоза была связана с примерно двукратным повышением риска отслойки плаценты, СГЯ новорожденных и перинатальной смерти. Также сообщалось о 7% случаев смерти плода до 24 недель беременности. Повышается риск предлежания плаценты, и это наиболее распространенный предвестник сосудистого предлежания, обсуждаемый далее. Во время родов следует соблюдать осторожность, чтобы избежать разрыва пуповины при извлечении плаценты, поскольку извлечение плаценты с помощью веламента связано с более чем 10-кратным увеличением потребности в ручном извлечении плаценты.

Сосудистое предлежание

Примерно при 1/2500 родах сосуды плода проходят внутри плодных оболочек, покрывающих шейку матки, что является потенциально разрушительным осложнением, называемым предлежанием сосудов ( рис. 19-15 ). Предлежание сосудов может развиться в двух случаях: либо при введении тонкого пуповинного канатика, соединяющего пуповину с плацентой, либо при последовательной или двулопастной плаценте, соединяющей две доли плаценты. В одном обзоре каждая из этих причин составляла примерно 50% случаев пренатально диагностированного сосудистого предлежания. Многоплодная беременность является признанным фактором риска, и двойня составляет от 12% до 25% случаев сосудистого предлежания в опубликованных сериях. Беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, по-видимому, подвергается особому риску.

Рис . 19-15

Сосудистое предлежание. Плацента расположена сзади и низко, а пуповина вводится мягко, непосредственно в плодные оболочки непосредственно перед шейкой матки, так что незащищенные сосуды плода проходят непосредственно над внутренним зевом.

Не существует стандартизированных критериев того, насколько близко сосуды плода должны находиться к внутреннему зеву шейки матки, чтобы образовалось предлежание сосудов, и был предложен порог “в пределах 2 см от зева”. В одной серии у всех экстренных родов с сосудистым предлежанием плода сосуд плода находился в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки.

Сосудистое предлежание потенциально катастрофично, если его не распознать, поскольку сосуды плода склонны к сдавливанию во время родов и поскольку плод может быстро обескровиться при разрыве плодных оболочек. При пренатальном выявлении показатель выживаемости превышает 95%. Однако при отсутствии пренатальной диагностики уровень перинатальной смертности достигает 50%.

Если диагноз подтверждается сонографически во втором триместре, до 25% случаев могут разрешиться до родов. Если сосудистое предлежание сохраняется, рекомендуется плановое кесарево сечение до начала родов. Некоторые утверждают, что это должно проводиться до 36 недель беременности.

Предлежание сосудов следует рассматривать всякий раз, когда обнаруживается низкорасположенная плацента или рассосавшееся предлежание плаценты, а также при введении извилистого пуповинного диска, сукцентуриальной доли или двулопастной плаценты. Тщательная сонографическая оценка должна включать цветовую и спектральную дуплексную допплерографию для выявления сосудов плода, выстилающих шейку матки, что подтверждает диагноз ( рис. 19-16 ). Рутинная оценка места введения плацентарного канатика может помочь избежать пропуска этого редкого, но опасного процесса. Однако признано, что даже при трансвагинальной визуализации и цветной допплерографии не во всех случаях предлежания влагалища удается выявить до родов.

Рис . 19-16

Сосудистое предлежание. А трубчатую структуру ( стрелки ) показано, закрывающая шейку матки на этом трансабдоминального ультразвукового сагиттальные изображения. B, С помощью цветного и спектрального дуплексного допплеровского исследования показано, что эта структура является сосудом плода, что подтверждает предлежание сосудов. Во многих случаях незащищенный плодный сосуд, пересекающий шейку матки, не виден на изображениях в серой шкале и обнаруживается только при тщательном допплерографическом исследовании.

Патологически сросшаяся плацента—Placenta Accreta

Нарушения, связанные с аномальным прикреплением или инвазией плаценты, включают три категории в зависимости от степени проникновения ворсинок хориона в ткань миометрия:

  • • 

Прирастание плаценты : имплантация плацентарных ворсинок непосредственно на ткань миометрия , а не в децидуальную базальную оболочку

  • • 

Врастание плаценты : инвазия плацентарных ворсинок в миометрий

  • • 

Перкретная плацента : рост плаценты через миометрий, распространяющийся на серозную оболочку матки или через нее.

Клинически из этих трех форм аномального прикрепления срастающаяся плацента встречается примерно в 75% случаев, тогда как приращение развивается в 15-20%, а перкретирование — в 5-10%. Однако, прирастание плаценты также является общим термином, часто применяемым для обозначения всех трех этих состояний, что имеет практическое значение, поскольку различие часто не проводится до родов. Считается, что аномальная имплантация плаценты является результатом частичного или полного отсутствия базальной децидуальной оболочки и несовершенного развития фибриноидного или нитабухового слоя — нормальной физиологической линии расщепления. Поражение всей плаценты называется тотальным срастанием, тогда как, если поражены не все доли плаценты, такое состояние называется частичным или очаговым срастанием плаценты.

При родах плацента не отделяется нормально, что приводит к значительному увеличению материнской заболеваемости. При сильном кровотечении может потребоваться кесарево сечение и часто массивное переливание препаратов крови с необходимостью интенсивной терапии ( рис. 19-17 ). Таким образом, для минимизации материнской и неонатальной заболеваемости и смертности важно пренатальное выявление, позволяющее своевременно координировать многопрофильную помощь и организовать перевод матери в центр с достаточными ресурсами.

РИС . 19-17

Перкретирование плаценты. Во время кесарева сечения видно, как плацента выпячивается через ослабленный миометрий нижнего сегмента матки и покрыта только серозной оболочкой матки.

Эпидемиология и факторы риска

Распространенность инвазии плаценты увеличилась в последние годы параллельно с увеличением частоты кесаревых сечений. Данные за последнее десятилетие свидетельствуют о том, что распространенность увеличилась до 1/500 -1/900 беременностей.

Подавляющее большинство случаев происходит при наличии двух факторов: предлежания плаценты и предшествующего кесареву сечения. Риск резко возрастает с каждым последующим кесаревым сечением. При наличии предлежания плаценты риск инвазии плаценты составляет примерно 3% при первом кесаревом сечении, 11% при втором, 40% при третьем и 60-70% при последующих кесаревых родах. Однако при отсутствии предлежания риск срастания плаценты составляет всего 0,03% при первом кесаревом сечении и остается менее 1% до пятого кесарева сечения. Независимо от того, является ли предлежание плаценты передним или задним, инвазия плаценты также может развиться, если плацента перекрывает рубцы на матке, возникшие в результате предшествующей резекции лейомиомы матки, абляции эндометрия или синдрома Ашермана.

Результаты сонографии: Второй и третий триместры

Сонографические критерии для выявления патологически приросшей плаценты или инвазии плаценты включают следующее:

  • • 

Множественные плацентарные лакуны . Эти гипоэхогенные сосудистые пространства неправильной формы могут придавать плаценте вид “швейцарского сыра». Они содержат турбулентный поток, показанный с помощью цветной допплерографии ( рис. 19-18 ).

Рис . 19-18

Лакуны в плаценте. На и B, трансвагинальных снимках в сагиттальной плоскости показано предлежание плаценты с множественными плацентарными лакунами. Снимки сделаны при двух разных беременностях, каждая на сроке 28 недель беременности. и D, цветная доплеровская ультразвуковая визуализация (у пациенток, показанных на рисунках A и B соответственно) демонстрирует турбулентное течение в этих сосудистых пространствах неправильной формы.

  • • 

Истончение ретроплацентарного миометрия, при этом наименьшая толщина миометрия составляет менее 1 мм в сагиттальной плоскости ( рис. 19-19 ).

FIG 19-19

Thinning of retroplacental myometrium. This transvaginal image at 32 weeks of gestation shows the placenta (previa) filling the lower uterine segment, and there is marked attenuation of the retroplacental myometrium ( arrows ). The smallest myometrial thickness is below 1 mm.

  • • 

Irregularity or disruption of the echogenic interface between the maternal bladder and uterine serosa— the bladder-serosal interface —on gray-scale imaging.

  • • 

Increased vascularity of the bladder-serosal interface, with bridging vessels that course from the placenta to the region of the bladder-serosal interface (and sometimes farther into the bladder) shown with color Doppler imaging ( Fig. 19-20 ).

Рис . 19-20

Соединительные сосуды. Это трансвагинальное сонографическое изображение на сроке беременности 32 недели было получено в поперечной плоскости и показывает видимые мостовидные сосуды, показанные с помощью цветной допплерографии, которые проходят от плаценты к границе раздела мочевой пузырь-серозная оболочка. Они соответствуют неровностям на границе раздела мочевой пузырь-серозная оболочка, видимым при визуализации в серой шкале.

  • • 

Потеря нормальной линейной гипоэхогенной зоны между плацентой и стенкой матки, называемой ретроплацентарным прозрачным пространством (см. Рис. 19-19 ).

Оценка при подозрении на срастание плаценты не является однозначной и может быть довольно сложной. В дополнение к трансабдоминальному сканированию следует выполнять трансвагинальную сонографию при частично заполненном мочевом пузыре пациентки с использованием как серой шкалы, так и цветной допплерографии. Полезность и точность результатов сонографии, связанных с аккретой, различаются в зависимости от серии сообщений, в соответствии с которыми были отмечены отдельные факторы, общего количества идентифицированных факторов и того, был ли анализ проведен проспективно или ретроспективно. У женщины с предшествующим кесаревым сечением и плацентой, покрывающей нижний сегмент матки, любое индивидуальное сонографическое исследование усиливает подозрение и должно побудить к исследованию других признаков инвазии.

Сообщалось о нескольких наблюдениях и исследованиях, касающихся результатов сонографии при аккрете. Потеря прозрачного ретроплацентарного пространства является частой причиной ложноположительных результатов, и поэтому его лучше всего использовать в сочетании с другими результатами. Как отдельные факторы, лакуны и нарушение границы раздела мочевой пузырь-серозная оболочка, особенно когда цветная допплерография подтверждает гиперваскуляризацию, по-видимому, имеют более высокие положительные прогностические значения для инвазии, чем другие характеристики. Лакуны в плаценте могут различаться по степени выраженности. Финберг и Уильямс (1992) разработали шкалу оценки лакун: степень 1+ для одного-трех лакун, обычно небольших; степень 2 + для четырех-шести лакун, обычно больших; и степень 3 + для диффузных лакун по всей плаценте. Более обширные лакуны по всей плаценте были связаны не только с инвазией плаценты, но и с перкретированием плаценты. Еще одно открытие, которое может быть связано с перкретированием плаценты, — это гиперваскуляризация всей поверхности раздела мочевой пузырь-серозная оболочка, показанная с помощью трехмерной (3D) силовой допплерографии.

В недавнем метаанализе 23 серий, включавшем 3700 беременностей с риском нарастания плаценты, совокупная чувствительность сонографии для выявления инвазии составила 91%, а специфичность — 97%. Однако заявленная чувствительность для отдельных исследований варьировала от 60% до 100%, а специфичность — от 50% до 100%. Таким образом, хотя общая полезность сонографии при подозрении на инвазию плаценты высока, опубликованные отчеты значительно различаются. Совсем недавно исследователи попытались объединить различные результаты сонографии с клиническими параметрами, такими как количество предыдущих операций кесарева сечения, чтобы более точно предсказать инвазию плаценты.

Магнитно-резонансная томография при срастании плаценты

Магнитно-резонансная томография не рекомендуется для рутинной оценки предполагаемой инвазии плаценты, поскольку ее чувствительность и специфичность аналогичны сонографии, и не было показано, что она влияет на способ родоразрешения или необходимость кесарева сечения при гистерэктомии. Однако это может быть полезно, когда результаты ультразвукового исследования неубедительны или требуется дополнительная информация ( рис. 19-21 ). Например, у пациентки, перенесшей ранее операцию на матке, инструментарий или травму заднего миометрия, сонографическая визуализация может быть ограничена положением плода или другими факторами. В таких случаях, когда возникает опасение по поводу возможной инвазии плаценты, может быть полезна прицельная магнитно-резонансная томография.

Рис . 19-21

Перкретирование плаценты. Инвазия плаценты с вовлечением стенки материнского мочевого пузыря, указывающая на перкретирование плаценты, показана на этих сагиттальных ( ) и коронарных ( ) однократных магнитно-резонансных снимках с быстрым спин-эхо, полученных в целях планирования операции. Неоднородность плаценты обусловлена лакунами. Отмечается неровность поверхности раздела плаценты с расширением в стенку мочевого пузыря ( стрелка ). Внутрипросветный материал в мочевом пузыре представляет собой сгусток крови.

(Любезно предоставлено доктором Лииной Подер, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас.)

Приращение плаценты в первом триместре беременности и рубец после кесарева сечения

Растущая распространенность инвазии плаценты в сочетании с расширением использования сонографии в первом триместре беременности привели к распознаванию срастания плаценты в первом триместре. Как указывалось ранее, у большинства беременностей с инвазией плаценты предлежание плаценты перекрывает рубец от предыдущей гистеротомии. Аналогично, имплантация может произойти в области рубцовой ткани в передне—нижнем сегменте матки — так называемая беременность с рубцом после кесарева сечения, — что может привести к раннему разрыву матки. Многочисленные исследователи обнаружили, что беременность с рубцом после кесарева сечения и срастание плаценты имеют один и тот же патогенез и что беременность с рубцом после кесарева сечения может быть предшественником срастания плаценты во втором или третьем триместре беременности.

Результаты ультразвукового исследования беременности с рубцом после кесарева сечения в первом триместре включают следующее:

  • • 

Имплантация гестационного мешка, расположенного низко и кпереди от матки, в области рубца после гистеротомии. До 8 недель мешок может заполнять “нишу” рубца треугольной конфигурации, а к 8 неделям форма гестационного мешка может казаться более округлой.

  • • 

Уменьшение толщины слоя миометрия между гестационным мешком и мочевым пузырем, так что измеренное расстояние от передней границы трофобластика до серозной оболочки матки составляет 1-3 мм ( рис. 19-22 ). Это измерение сопоставимо с наименьшей толщиной миометрия, зарегистрированной при сонографическом исследовании, сделанном на более поздних сроках беременности.

Рис . 19-22

Беременность после рубцового кесарева сечения с ослаблением ретроплацентарного миометрия. A, На этом трансвагинальном снимке 6-недельной беременности гестационный мешок имплантирован низко и кпереди в матке (в области рубца от гистеротомии) и кажется выпирающим наружу; между гестационным мешком и материнским мочевым пузырем нет видимого слоя миометрия ( звездочки ). B, эта трансвагинальная сонограмма на 11 неделе показывает истончение слоя миометрия ( звездочки ) между гестационным мешком и мочевым пузырем.

  • • 

Видимые неровности на границе раздела плаценты и миометрия.

  • • 

Эхопрозрачные области внутри плаценты, предшественницы лакун, видимых позже во время беременности ( рис. 19-23 ).

Рис . 19-23

Беременность после кесарева сечения с эхопрозрачными пространствами плаценты. A, На этом трансвагинальном снимке в сагиттальной плоскости на сроке беременности 10 недель показаны многочисленные гипоэхогенные зоны внутри плаценты. Гестационный мешок не только имплантирован снизу и спереди в нижний сегмент матки, но и кажется, что мешок выпячивается или “раздувается” наружу от серозной оболочки матки. B, Цветная допплерография демонстрирует заметное турбулентное течение в эхопрозрачных областях. Беременность с рубцом после кесарева сечения лечилась метотрексатом и удалением матки.

  • • 

Выраженная сосудистость в области рубца после предыдущей гистеротомии, показанная при цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании.

Полезность этих сонографических критериев для прогнозирования инвазии пока не установлена. В одной серии беременностей с подозрением на кесарево сечение с рубцом, которые велись выжидательно, в 90% -9 из 10 беременностей — новорожденные родились живыми в третьем триместре. Однако в каждом из этих случаев конечным патологическим диагнозом было перкретирование плаценты, что позволяет предположить, что при беременности, на которую обращают внимание в первом триместре, инвазия может быть более тяжелой. Высказывались опасения, что для выявления беременностей с инвазией плаценты в первом триместре требуется более высокий индекс подозрения.

Предостережение при ведении пациентов с подозрением на инвазию плаценты в первом триместре беременности заключается в том, что ни одно из вышеупомянутых результатов сонографии не позволяет отличить беременность с ранним разрывом матки от беременности с прирастанием плаценты, но с рождением доношенного или близкородственного ребенка. Была выдвинута гипотеза, что клиническое течение может зависеть от таких факторов, как глубина и прогрессирование аномальной инвазии плаценты. В некоторых случаях кажется, что гестационный мешок выпячивается или “раздувается” наружу от матки к мочевому пузырю, что вызывает особую тревогу (см. Рис. 19-22 ). Чувствительность и прогностическая ценность этого ультразвукового исследования не установлены.

Выявление предполагаемой инвазии в первом триместре беременности создает проблемы при консультировании пациентки. Независимо от того, решит ли женщина продолжить беременность или прервать ее, она подвергается значительному риску кровотечения и гистерэктомии, хотя, конечно, не всегда. Если беременность продолжится, ей потребуется тщательное наблюдение и координация планирования родов. Если она решит прервать беременность, местные инъекции метотрексата и гистероскопические процедуры, как сообщается, имеют наименьшую частоту осложнений.

Сосудистые аномалии плаценты

Сонопроницаемость плаценты

В системе кровообращения матери и плода в плаценте кровь может скапливаться ненормально в различных точках. Эти аномалии механистически могут быть разделены на те, которые развиваются из-за нарушения кровотока матери и те, которые возникают из-за изменения кровообращения плода. Из этих двух типов нарушения кровотока у матери чаще выявляются сонографически. В широком смысле их можно сгруппировать как: (1) скопления фибрина в межвор-синном пространстве, а именно субхориальное и периворсинчатое отложение фибрина; (2) инфаркт плаценты, вызванный окклюзией спиральной артерии; (3) межвор-син-сальный тромб, образованный разрывами ворсинок, которые позволяют смешивать кровь матери и плода в межвор-син-син пространстве; и (4) гематомы. Несмотря на специфическую гистологическую дифференцировку этих образований, сонографические признаки этих скоплений являются более общими. В некоторых случаях локализация может наилучшим образом указывать на происхождение.

Многие из этих скоплений появляются на ультразвуковых изображениях в виде безэховых или гипоэхогенных участков разного размера, обычно без кровотока при цветном доплеровском исследовании ( рис. 19-24 ). Эти показатели прозрачности плаценты часто представляют собой участки отложения фибрина или межворсинчатого тромба. Реже они представляют собой зрелую гематому, поскольку гематомы обычно гипоэхогенные или безэхогенные в острой фазе, гетерогенно-эхогенные в подострой фазе и безэхогенные в хронической фазе. Хотя это и не результат нарушения кровообращения, для полноты обсуждения следует рассмотреть еще один показатель сонопрозрачности — кисту децидуальной перегородки. Это область очаговой дегенерации внутри децидуальных перегородок матери, описанная ранее, которая выступает из базальной пластинки.

Рис . 19-24

Сонопроницаемость плаценты. А, Сонопроницаемость диаметром 2 см видна внутри однородной в остальном плаценты на 20 неделе беременности. B, Цветная допплерография на 34 неделе беременности демонстрирует отсутствие кровотока в гипоэхогенно-кистозном пространстве.

Плацентарные лакуны или озерца изначально кажутся похожими на сонопрозрачность плаценты на изображениях в серой шкале, но при использовании цветной допплерографии они отображают внутренний кровоток. Эти озера представляют собой гомогенные, безэховые, покрытые волосками сосудистые пространства в плаценте, окруженные нормальной эхогенной плацентарной паренхимой. Их можно увидеть внутри плацент, имплантированных в любой части тела. Однако они особенно важны, когда наблюдаются в сочетании с предлежанием плаценты, поскольку в этих условиях они могут быть маркером инвазии плаценты (accreta) (см. Рис. 19-18 ).

Из оставшихся гистологических типов с нарушением кровообращения большинство инфарктов плаценты изначально гипоэхогенные, и их трудно различить сонографически. Со временем участки поражения могут кальцинироваться, что облегчает сонографическое выявление. Инфаркт нижнего отдела матки относится к наличию плотного фибриноидного слоя внутри базальной пластинки плаценты и ошибочно называется инфарктом. Эти повреждения не поддаются достоверному изображению, но могут приводить к утолщению базальной пластинки и неоднородности плаценты. Массивное отложение перивиллезного фибрина и межвиллезный или субхорионический тромбоз в некоторых случаях могут привести к образованию желеобразной плаценты. На ультразвуковых изображениях эти плаценты кажутся утолщенными, с неоднородной гипоэхогенностью и аномальной эхот-структурой, которая, кажется, “колеблется”.

Как уже говорилось, строгая корреляция между сонографическим видом и окончательным гистологическим диагнозом неточна. А различия в терминологии и определениях, используемых сонологами и патологоанатомами, усугубляют различия между исследованиями. В целом, небольшие показатели прозрачности плаценты или плацентарные “озера” клинически незначимы, тогда как более крупные или многочисленные поражения были связаны с задержкой роста плода.

Кальцификация плаценты

Соли кальция могут откладываться по всей плаценте, но чаще всего в базальной пластинке. Кальцификация нарастает с приближением срока беременности, повышением уровня кальция в сыворотке крови матери и курением. Эхогенные очаги, представляющие собой кальцификации, можно легко увидеть и распознать сонографически. Граннум и его коллеги (1979) создали шкалу оценок от 0 до III, которая отражала увеличение кальцификации с увеличением числовой оценки. В первом и втором триместрах нормальная гомогенная плацента лишена эхогенных очагов (0 степень). При плаценте I степени видны рассеянные горизонтальные гиперэхогенные линии толщиной от 1 до 4 мм внутри плаценты, но не в ее самом базальном слое. На плацентах II степени видны эти эхогенные линии на всей глубине, а также гиперэхогенные кривые в форме запятой, идущие от пластинки хориона в плаценту. При плацентах III степени эхогенные линии сохраняются, а глубокие гиперэхогенные изгибы достигают базальной пластинки ( рис. 19-25 ).

Рис . 19-25

Кальцификации плаценты. На этой 32-недельной беременности видны обширные кальцификации плаценты и небольшие гипоэхогенные участки.A, У женщины развилась преэклампсия, а рост ее плода был ограничен. B, Кальцификация плаценты может быть нормальной находкой, как и на этой 36-недельной беременности. Вес при рождении соответствовал гестационному возрасту на момент родов.

Такие критерии оценки подвержены межнаблюдательной вариабельности и демонстрируют ограниченную способность прогнозировать неонатальный исход в общей популяции беременных с низким риском. Однако некоторые исследователи отмечают, что кальцификация плаценты на раннем сроке беременности может быть связана с плохим маточно-плацентарным кровотоком, отслойкой плаценты и некоторыми неблагоприятными исходами у новорожденных, включая низкий вес при рождении.

Плацентарные гематомы

Диагностика субхорионической или ретроплацентарной гематомы основана на выявлении скопления безэховой или гипоэхогенной жидкости за гестационным мешком или рядом с ним в первом триместре или аналогичного скопления жидкости за плацентой или плодными оболочками во втором триместре. Гематомы также могут возникать внутри плаценты или могут быть предплацентарными ( рис. 19-26 и 19-27 ). Их часто выявляют при вагинальных кровотечениях, особенно в первом триместре. Изначально ретроплацентарная гематома обычно является изоэхогенной или слегка гиперэхогенной по сравнению с плацентой, поэтому на первый взгляд может показаться, что плацента утолщена или неоднородна. Однако гематома обычно становится гипоэхогенной по отношению к плаценте в течение 1 недели, а через 2 недели плацентарная гематома становится прозрачной. При описании гематомы рекомендуется избегать использования термина кровоизлияние .

Рис . 19-26

На этом рисунке показаны локализации различных плацентарных гематом.

(От Хоффмана Б.Л., Каннингема Ф. Г.: Аномалии развития плаценты. В книге Каннингема Ф.Г., Левено К.Л., Блума С.Л. и др. [ред.]: Williams Obstetrics, 24-е изд. Нью-Йорк, Макгроу-Хилл, 2014.)

Рис . 19-27

Плацентарная гематома. и B, у этой пациентки на 18 неделе появилось вагинальное кровотечение, и у нее была обнаружена большая предлацентарная гематома. Гематома схожа по эхогенности с подлежащей плацентой, слегка гипоэхогенная на фоне острого кровотечения.

В популяционных сериях распространенность субхорионической гематомы составляет примерно 2-3% в первом или втором триместре. Гематома в первом триместре связана с повышенным риском неблагоприятного исхода беременности, независимо от того, сопровождаются ли результаты сонографии вагинальным кровотечением и независимо от размера гематомы. В одной серии из более чем 1000 беременностей с субхорионической гематомой, выявленной во время рутинного ультразвукового исследования во втором триместре беременности, это открытие было связано с увеличением частоты преждевременных родов на 50% и трехкратным увеличением частоты отслойки плаценты. Метаанализ семи серий субхорионических гематом показал двукратное увеличение риска внутриутробной гибели плода и мертворождения, так что примерно у 1% женщин с гематомой произошло мертворождение. Не было продемонстрировано клинической полезности какого-либо специального протокола наблюдения для снижения частоты неблагоприятных исходов в этих условиях. Важно отметить, что исходы беременности хорошие у большинства тех, у кого субхорионическая гематома является случайным УЗИ-обнаружением.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты, также называемая отрывом плаценты , определяется как преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты. Это осложняет примерно 1% беременностей. Отслойка характеризуется кровоизлиянием в базальную оболочку матки, что приводит к разрастанию децидуальной гематомы, которая преждевременно отделяет плаценту от стенки матки. Факторы риска включают хроническую артериальную гипертензию, преэклампсию, преждевременный разрыв плодных оболочек, курение сигарет, злоупотребление кокаином, предшествующую беременность, осложненную отслойкой, и травму матери. При беременности с кровотечением в первом или втором триместре может быть обнаружена хроническая отслойка плаценты во время родов. При этом во время клинического осмотра обнаруживаются ретроплацентарная гематома и видимое углубление на материнской поверхности плаценты. Сообщается, что риск отслойки увеличивается примерно в пять раз — риск составляет примерно 5% — при наличии видимой гематомы.

Острая отслойка представляет собой неотложную акушерскую помощь, которая может привести к гибели плода и, без своевременного лечения, даже к сердечно-сосудистому коллапсу матери. Хотя сонография часто используется для оценки причины вагинального кровотечения в третьем триместре беременности, острая отслойка плаценты не обычно является сонографическим диагнозом. Одно исследование женщин, проходивших обследование из-за опасения отслойки, показало, что менее чем у 25% женщин с фактической отслойкой во время родов были обнаружены сонографические признаки субхорионической или ретроплацентарной гематомы. Таким образом, обычная сонограмма не может быть использована для исключения отслойки плаценты.

Не существует установленных сонографических критериев для определения того, является ли ретроплацентарная гематома достаточно обширной, чтобы считаться отслойкой. Тем не менее, использование этого термина подразумевает, что гематома потенциально может привести к риску для матери или плода или уже привела к нему. Сонографический вид отслойки плаценты будет частично зависеть от размера и локализации гематомы и, что важно, от времени, прошедшего между ее развитием и сонографическим исследованием. Характеристики показаны на рисунке 19-28 .

Рис . 19-28

Отслойка плаценты. A, У этой пациентки на 16 неделе появилось вагинальное кровотечение и боль. Плацента выглядит утолщенной и неоднородной. Плод погиб во время УЗИ. B, При родах более 90% плаценты было покрыто слипшимся сгустком.

Хориоангиома

Эти доброкачественные опухоли представляют собой отдельные образования, состоящие из множества фетальных капилляров, поддерживаемых стромой. Также называемая хорангиомой, частота этих плацентарных опухолей составляет от 0,2% до 0,6%. В некоторых случаях уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери повышен. На ультразвуковых изображениях хориоангиома выглядит как четко очерченная, круглая, неоднородная масса преимущественно с гипоэхогенным образованием, часто вблизи места введения пуповины вдоль плодной поверхности плаценты и выступает в амниотическую полость ( рис. 19-29 ). Варианты могут включать опухоли с внутренними перегородками или кальцификатами. Усиленный кровоток может быть виден при цветной допплерографии и может помочь отличить эти поражения от других образований плаценты. Дифференциальный диагноз включает гематому, частичную эхинококковидную родинку, тератому, метастазирование опухоли и лейомиому. Выявлены хориоангиомы с артериальной или венозной спектральной допплерометрией. Во время акушерского лечения рекомендуется наблюдение с помощью серийных сонограмм для оценки возможного быстрого роста опухоли, о котором сообщалось и который связан с быстрой гибелью плода.

Рис . 19-29

Плацентарная хориоангиома. На этой 28-недельной беременности на поверхности плаценты, прилегающей к входу в нее плацентарного канатика, видна неоднородная масса размером более 8 см в диаметре, выступающая на этой 28-недельной беременности. и B, Беременность протекала под частым наблюдением. Патологоанатомическое обследование после родов подтвердило наличие плацентарной хориоангиомы.

Физиологически эти опухоли преимущественно перфузируются системой кровообращения плода. Таким образом, размер хориоангиомы и степень сосудистости коррелируют с объемом крови плода, шунтируемой в массу плода, и, таким образом, позволяют предсказать исход развития плода. Небольшие хориоангиомы обычно протекают бессимптомно. Большие опухоли, обычно размером более 4 см, могут быть связаны со значительным артериовенозным шунтированием, приводящим к сердечной недостаточности с высоким выбросом и водянке плода. Секвестрация тромбоцитов и повреждение эритроцитов в массе также могут вызывать микроангиопатическую анемию плода и тромбоцитопению. Может развиться выраженное многоводие, и постулируемые теории включают транссудат из сосудов опухоли через пластинку хориона и повышенную выработку мочи у плода, связанную с гипердинамическим состоянием сердца. Кровотечение, преждевременные роды и задержка роста плода также могут осложнить развитие крупных опухолей. Из-за этих рисков некоторые лечат большие опухоли при очень недоношенных беременностях путем перекрытия избыточного кровотока с помощью методов сосудистой окклюзии или абляции. Успешного пренатального вмешательства лучше всего добиться в тех случаях, когда хориоангиома расположена удаленно от места введения в пуповину и снабжается кровью не непосредственно из артерии пуповины, а скорее из ее вторичных ответвлений. Терапия хориоангиомы плода обсуждается в главе 24 .

В отличие от этого очага, хорангиоз представляет собой повышенную плотность капилляров внутри ворсинок и является одной из многих причин плацентомегалии. Хорангиоз обнаруживается примерно в 5% плацент, представленных на гистологический анализ. Сопутствующие заболевания включают преэклампсию, сахарный диабет матери, отслойку плаценты, аномалии развития пуповины, инфекцию матери и беременность на большой высоте.

Аномалии плацентарной оболочки

На ранних этапах развития человека внутренняя клеточная масса образует небольшое пространство, будущую амниотическую полость, выстланную амниобластами и расположенную над эмбриобластом ( рис. 19-30 ). При расширении амнион в конечном итоге окружает эмбрион и выстилает будущую пуповину (см. Рис. 19-3 и 19-4 ).

Рис . 19-30

На ранних этапах развития человека формирующаяся амниональная полость выстлана амниобластами (обозначается как амнион) и находится над слоем эпибластов эмбриона.

(От Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: Вторая неделя развития человека. В Муре К.Л., Персо ТВН, Торчиа М.Г. [ред.]: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 9-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2013, стр. 42, рис. 3-1A .)

В начале первого триместра амнион и хорион разделены экзокоэломной полостью, и эта взаимосвязь часто просматривается сонографически (см. Рис. 4-18 ). Позже эти слои сливаются и выстилают всю полость матки в виде хориоамниона или плацентарных оболочек. Изменения в этой взаимосвязи приводят к появлению мембран или полос, которые видны сонографически и перечислены в таблице 19-1 . Те, которые связаны с многоплодной беременностью и аномалией Мюллера, обсуждаются в соответствующих главах. Кровотечение, связанное с плацентой, обсуждалось ранее в этой главе, тогда как экстрахориальная плацентация, синехии матки и последовательность околоплодных вод описаны здесь.

ТАБЛИЦА 19-1

Линейные структуры и полосы, видимые при ультразвуковом исследовании во время беременности

Сущность

Результаты сонографии

Нормальное раннее отделение хориона и амниона

Амнион в форме кресента отражает кривизну хориона. Отличается от плода. Срастается после 16 недель беременности.

Субхориальная гематома

Эхогенная кровь находится между миометрием и хориоамнионом. Хориоамнион виден как тонкий линейный отражатель, охватывающий полость. Кровоизлияние и видимая полоса со временем проходят.

Синехии матки (околоплодные воды)

Широкая полоса толщиной 2,5-4,0 мм выступает в полость и пересекает ее. На поперечном разрезе имеет форму полки.

Циркумвалляция плаценты

Широкий изогнутый клин ткани простирается от одного края плаценты до другого, чуть выше поверхности плаценты. На поперечном разрезе имеет форму полки.

Амниотическая полоса

Тонкие нити пересекаются и, по-видимому, связывают / запутывают / деформируют части плода.

Перегородка матки

Ранняя внутриутробная беременность локализуется в одном из рогов перегородчатой или двурогой матки. Толстая полоса эхо-сигналов, которая может иметь клиновидную форму, простирается от дна матки по средней линии.

Мембраны исчезающего близнеца

В зависимости от хорионичности полость перекрывается либо тонким, либо более толстым хориоамнионом.

Сосуды плаценты, поддерживаемые плодными оболочками: Бархатистая вставная Суккулентная доля

На ультразвуковом изображении в серой шкале стенки сосудов могут отображаться в виде полос. Цветное допплеровское исследование прояснит ситуацию, показав внутрипросветный кровоток.

Внеплацентарная плацентация

Экстрахориальная плацентация — это более широкий термин, используемый для описания как околосуставных , так и околососковых плацент. Оба варианта развития, при которых площадь поверхности пластинки хориона значительно меньше, чем площадь подлежащей плаценты. При этом кольцо плаценты остается незакрытым хорионической пластинкой и, следовательно, экстрахориальным . При этом состоянии пластинка хориона и ее крупные сосуды, по-видимому, резко обрываются, не доходя до края плаценты. После этой резкой линии перехода только амниотические и хорионические оболочки, без сосудов плода, покрывают открытое наружное кольцо плаценты. При циркуммаргинатном типе гладкий слой амниохориона распространяется и покрывает открытую периферическую плаценту. При циркумваллярной плаценте амниохорион сворачивается сам на себя по периметру, прежде чем выйти за внешний край плаценты ( рис. 19-31 ).

Рис . 19-31

Плацента околососковая. Сосуды пластинки хориона резко обрываются по этому кольцевому периметру. Здесь амниохорион загибается назад, образуя характерный изогнутый край по окружности.

(Любезно предоставлено доктором Ирвином Кербером, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас.)

В результате околосуставная плацента не имеет четких сонографических результатов. В отличие от этого, при циркумваллярной плаценте ультразвук может выявить тонкий криволинейный лист или полочку ткани, ограниченную с каждой стороны амниотической жидкостью. Простыня или полочка возникает из периферического края плаценты и прикрепляется к нему ( рис. 19-32 ). Несмотря на эти характерные результаты, чувствительность сонографии для постановки этого диагноза низкая.

Рис . 19-32

Циркумвалляция плаценты. и B, На этой 16-недельной беременности отмечаются пальцевидные выступы, отходящие от боковых краев плаценты с обеих сторон, представляющие собой двойную складку хориона и амниона. C, В поперечном сечении загнутый край складчатых плодных оболочек выглядит как толстая линейная полоса эхо-сигналов, проходящая по поверхности плаценты, похожая на “полочку”.

Клиническое значение экстрахориальной плацентации обсуждалось. Некоторые, но не все исследователи сообщают о связи между околососковой плацентой и неблагоприятными исходами и включают предродовое кровотечение, преждевременные роды, отслойку и перинатальную смерть. Более того, возможно, что более крупные кольца обнаженной плаценты связаны с аномальными исходами. Напротив, эти же исследования показывают, что околосуставная плацента доброкачественная.

Синехии матки (e)

Этот термин относится к одной или нескольким линейным полосам рубцовой ткани внутри матки. При внутриутробной беременности это также можно назвать амниотическим покровом, чтобы указать, что слой амниона и хориона (как простыня) покрывает внутриматочное сращение. Распространенность этого диагноза колеблется от 0,5% до 1%. Наиболее распространенным предшествующим заболеванием является предшествующая операция на матке, такая как выскабливание, которое, как сообщается, встречается на 15-30% чаще у лиц с синехиями, чем среди контрольных субъектов.

При ультразвуковом исследовании видно толстую линейную эхогенную структуру, которая простирается от одной стенки полости матки до другой ( рис. 19-33 ). Может казаться, что она шире у основания. Плод движется свободно и без привязи. Может наблюдаться цветное допплеровское течение вдоль плаценты, но результаты допплерографии считаются непостоянными. Синехии матки могут напоминать толстую разделительную мембрану при дихорионической беременности близнецами или линейные эхо-сигналы, покрывающие рассосавшуюся плацентарную гематому. Он также может напоминать загнутый периферический край циркумваллатной плаценты, хотя его можно отличить от этого образования тем, что его расположение не ограничено краем плаценты (см. Рис. 19-31 ). Дифференциальная диагностика линейных структур внутри полости включает как синехии матки, так и последовательность амниотических полос. Эти образования можно отличить с помощью ультразвука, учитывая, что синехии матки являются заметными, эхогенными и обнаруживаются изолированно, в то время как амниотические полосы тонкие и обычно выявляются после выявления сопутствующих аномалий развития плода.

Рис . 19-33

Синехии матки (амниотический листок). Толстая линейная полоса эхо-сигналов проходит кпереди через полость матки на этой 19-недельной одноплодной беременности. Оно не имеет отношения к расположению плаценты, что отличает его от циркумваллярной плаценты, и не затрагивает части плода.

Ранее амниотический слой считался доброкачественной находкой, и целью ультразвукового исследования было исключение других состояний. Однако в последних сериях синехии были связаны с преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами и отслойкой плаценты. Другие исходы, включая задержку роста плода и мертворождение, по-видимому, встречаются не чаще, и нет никаких доказательств в поддержку изменения дородового ухода или наблюдения в случае выявления синехий матки.

Последовательность околоплодных вод

Это редкое заболевание вызвано и характеризуется тонкими полосами амниона, которые пересекают, связывают, сжимают или ампутируют части плода. Его также называют комплексом разрушения амниотических связок (ABDC) и комплексом сращения и калечения амниотических деформаций (ADAM) . По меньшей мере 80% зарегистрированных случаев связаны с аномалиями конечностей — в первую очередь с дефектами вправления конечностей. Ампутация дистального отдела конечности или пальца (ов) встречается часто, и кисти поражаются чаще, чем ступни. Другие аномалии могут включать неанатомические расщелины лица, заячью губу / волчье небо или энцефалоцеле. Также часто встречается поражение пуповины. В более легких случаях конечность плода может казаться запутанной из-за слабых линейных эхо-сигналов, которые представляют собой полосы амниона. Однако также могут возникать обширные дефекты, затрагивающие несколько конечностей и систем органов ( рис. 19-34 ). Серьезные дефекты позвоночника или брюшной стенки, сопровождающие амниотические полосы, предполагают наличие комплекса конечности-стенки тела , который обсуждается в главе 14 (Ультразвуковая оценка желудочно-кишечного тракта плода и брюшной стенки).

Рис . 19-34

Последовательность околоплодных вод. A, Тонкая прерывистая линейная структура простирается от стенки матки при этой одноплодной беременности на сроке 19 недель беременности. B, Руки плода, по-видимому, запутаны в этих амниотических повязках. Дальнейшая визуализация выявила значительное нарушение кистей и пальцев. C, Амниотические полосы привели к тяжелому атипичному энцефалоцеле ( скобка ). Звездочками отмечены орбиты. D, Общий патологический образец плода.

Это состояние по-разному называют синдромом , что означает, что все аномалии являются результатом одной и той же причины и последовательности , что означает, что аномальные проявления развились последовательно от начального повреждения. Это отражает разногласия по поводу основной причины. Торпин (1965) предложил теорию, предполагающую ранний разрыв амниона, который позволил эмбриону-плоду запутаться в “липких” мезодермальных полосах, возникающих из подлежащего хориона. Внешняя теория Торпина контрастировала с внутренней теорией, предложенной ранее Стритером (1930), а именно, что аномалия зародышевого диска эмбриона была первичным повреждением, а амниотические полосы были вторичными. Точные наблюдения о том, что амниотические полосы пересекаются поперечно, а не по диагонали, и что они окружают части плода, а не извиваются вдоль них, не полностью объясняются ни одной из теорий (Бронштейн и Циммер, 1997). Тем не менее, большинство согласны с тем, что аномалии развития плода, связанные с последовательностью околоплодных вод, являются нарушениями, и это состояние практически всегда носит спорадический характер.

Нередко морфологические аномалии плода, связанные с последовательностью амниотических полос, более очевидны сонографически, чем сами полосы (см. Рис. 19-34 ). Как и при любой аномалии развития плода, показана прицельная сонография. Выявление дефекта вправления конечностей или энцефалоцеле в нетипичной локализации — местах, отличных от средней линии затылка, — должно побудить к тщательному обследованию на наличие амниотических полос. Аналогичным образом, подозрение вызывает отек дистального отдела конечности или позиционная деформация конечности. Благодаря усовершенствованию технологии ультразвуковой визуализации и рутинному обследованию в первом триместре последовательность была выявлена в конце первого триместра. Рекомендации относительно прогноза обычно зависят от аномалий развития плода, видимых с помощью ультразвука. Хирургия плода с целью определения последовательности околоплодных вод обсуждается в главе 24 (Роль ультразвука в процедурах для плода).

Пуповина

Нормальное развитие

Сформированная в процессе эмбриогенеза, пуповина содержит омфалоэнтеральный проток, развивающийся из желточного мешка, и ножку тела, соединяющую эмбрион и плаценту (см. Рис. 19-4 ). Внутри ножки тела находятся две артерии пуповины, которые первоначально отходят от дорсальной аорты, а после дальнейшего развития — от внутренних подвздошных артерий. Также в пределах этой ножки аллантоис представляет собой дивертикул желточного мешка, и обе пупочные вены возникают из сливающихся венул, которые дренируют аллантоис. В конечном итоге внематочная часть аллантоиса дегенерирует, правая пупочная вена стирается, и остается единственная левая пупочная вена. Омфаломезентериальный, или желточно-кишечный проток, соединяет примитивный отдел кишечника с желточным мешком и обычно регрессирует между 7 и 10 неделями беременности.

Конечная часть пуповины содержит специализированную мезенхиму, богатую мукополисахаридами, желе Уортона, которое окружает две артерии пуповины и одну вену пуповины. Это вещество обычно не видно при ультразвуковом исследовании, и пуповина визуально идентифицируется по трем ее сосудам ( рис. 19-35 ).

Рис . 19-35

A, Нормальная трехсосудистая пуповина в поперечном сечении, состоящая из двух артерий пуповины и более крупной вены пуповины. B, Цветное допплеровское изображение плодного пузыря, окруженного двумя артериями пуповины, которые являются продолжением верхних пузырных артерий, подтверждает, что в пуповине три сосуда.

Остатки и кисты

Во время развития плода в пуповине присутствует несколько структур, и их остатки можно увидеть, когда зрелый пуповинный канал разрезают поперечно. Действительно, Жоньо и коллеги (1989) сделали срезы 1000 пуповин, и в одной четвертой они обнаружили остатки желточного протока, аллантоисного протока и эмбриональных сосудов. Эти остатки не были связаны с врожденными пороками развития или перинатальными осложнениями. Однако из-за их небольшого размера большинство из них не идентифицируется сонографически.

Иногда кисты обнаруживаются по ходу пуповины. Гистологически они определяются в соответствии с их происхождением. Истинные кисты представляют собой выстланные эпителием остатки аллантоисных или желточных протоков и, как правило, располагаются ближе к месту внедрения плода ( рис. 19-36 ). Аллантоидная киста может быть связана с аномалией мочевого пузыря, и при обследовании может быть выявлено постоянное сообщение между мочевым пузырем и пуповиной — открытый мочевой пузырь . Напротив, псевдокисты чаще образуются в результате локальной дегенерации желе Уортона и встречаются в любом месте вдоль пуповины. Истинные кисты и псевдокисты могут иметь сходный вид при ультразвуковом исследовании.

Рис . 19-36

Киста пуповины. На этой 20-недельной беременности 2-сантиметровая безэховая киста видна эксцентрично по отношению к сосудам пуповины и в миллиметрах от вентральной брюшной стенки плода. Дифференциальный диагноз при этом обнаружении включает кисту омфаломезентериального протока, кисту аллантоисного протока и кисту амниотического включения. Псевдокисты, которые не выстланы эпителием и представляют собой очаговое отсутствие желе Уортона, также распространены.

Одиночные кисты пуповины выявляются примерно на 1% сонограмм первого триместра. Большинство из них изолированы и рассасываются, и они не связаны с неблагоприятными исходами беременности. Множественные кисты, напротив, могут повышать риск самопроизвольного аборта или анеуплоидии. Кисты, сохраняющиеся во втором или третьем триместре беременности, связаны с повышенным риском аномалий развития плода, особенно омфалоцеле и открытого урахуса, а при наличии аномалий также повышается риск анеуплоидии. Таким образом, киста пуповины является показанием для проведения целенаправленной акушерской сонограммы. Однако, если не выявлено сопутствующих аномалий, прогноз представляется благоприятным.

Размеры и намотка

Длина большинства пуповин составляет от 40 до 70 см, а некоторых — менее 32 см или более 100 см. На длину пуповины положительно влияют как объем амниотической жидкости, так и подвижность плода. Короткие пуповины могут быть связаны с задержкой роста плода, врожденными пороками развития, такими как аномалия ножки тела, внутриутробным дистрессом и двукратным повышением риска мертворождения. Чрезмерно длинные пуповины с большей вероятностью связаны с обвитием или выпадением пуповины, а также с аномалиями развития плода, ацидемией и гибелью.

Антенатальное определение длины пуповины технически сложно. Диаметр пуповины, хотя и не является частью стандартной сонографической оценки, использовался в качестве прогностического маркера исходов для плода. Основной переменной, приводящей к различиям в диаметре, является содержание желе Уортон. Некоторые связывают тощие пуповины с плохим ростом плода, а пуповины большого диаметра — с макросомией. Однако клиническая польза этого параметра все еще неясна.

Также сообщалось о характеристиках скручивания пуповины, хотя это тоже не входит в стандартную сонографическую оценку. Сосуды пуповины обычно проходят по спирали через пуповину в левостороннем (левовращающем) направлении. Количество полных витков на сантиметр длины пуповины получило название индекса намотки пуповины (UCI). Зарегистрированный нормальный сонографический индекс равен 0,4, что контрастирует с нормальным значением 0,2, полученным при фактическом измерении пуповины после родов ( рис. 19-37 и 19-38 ).

Рис . 19-37

Гиперспиральность пуповины. A, Гиперспиральность сосудов пуповины была случайно отмечена во время обычной сонограммы во втором триместре беременности. B, Цветная допплерография показывает скрученные петли пуповины. C, Трехмерная сонография показывает свертывание этой пуповины в третьем триместре.

Рис . 19-38

Пуповина в гипокрутке. Сосуды пуповины кажутся закрученными по всему ее ходу. Две артерии пуповины видны по обе стороны от более крупной вены пуповины.

Большинство беременностей с аномальным ИМК имеют нормальный исход. Некоторые, но не все, патологические исследования родившихся плацент и пуповин сообщают о повышенной связи гипо- или гиперспирализации с мертворождением, задержкой роста плода, внутриутробным дистрессом и хромосомными или анатомическими аномалиями. Однако оценка ИМК с помощью сонографии может быть менее полезной, поскольку она может не коррелировать с измеренным значением, полученным из послеродового образца. Кроме того, намотка пуповины различается по длине пуповины, и она в большей степени наматывается вблизи плода, что может повлиять на точность измерения.

Сосудистые аномалии пуповины

Единственная артерия пуповины

Единственная артерия пуповины (SUA), в результате которой образуется пуповина с двумя сосудами, обычно выявляется сонографически, когда видна артерия, проходящая рядом с плодным пузырем только с одной стороны ( рис. 19-39 ). В первом триместре может быть виден SUA. Его легко идентифицировать во время рутинного анатомического обследования плода во втором триместре, и документирование номера сосуда в пуповине является стандартным компонентом этого обследования. На поперечном сечении пуповины видны только одна артерия и вена (см. Рис. 19-39 ). Диагноз подозрения на БПВП должен быть подтвержден на уровне плодного пузыря, поскольку две артерии пуповины иногда могут сливаться вблизи места их введения в плаценту. Теории, касающиеся патогенеза SUA, включают первичную агенезию или вторичную атрофию одной из двух артерий пуповины.

Рис . 19-39

Единственная артерия пуповины, также называемая двухсосудистой пуповиной. A, На поперечном сечении видны только одна артерия и вена пуповины. Поскольку две артерии пуповины иногда могут сливаться вблизи места введения плацентарного канатика, подозрение на наличие единственной артерии пуповины должно быть подтверждено на уровне плодного пузыря. B, Цветная допплерография показывает только одну артерию пуповины, прилегающую к заполненному жидкостью мочевому пузырю.

В популяционных сериях распространенность SUA, выявленного во время сонографического исследования во втором триместре, составляет от 0,4% до 0,6% при одноплодной беременности или примерно у 1/200 родов. Распространенность выше в группах населения, направляемых на обследование по факторам риска, таким как возраст матери, скрининг на аномальную анеуплоидию или подозрение на аномалии развития плода. Важным соображением и наблюдением является то, является ли СМА изолированным, а именно, протекает ли оно без сопутствующих серьезных структурных аномалий плода или анеуплоидии. Примерно в 80% случаев БПЛА является изолированной находкой.

Из этих случаев с SUA левая артерия пуповины отсутствует примерно в 70% случаев, и в некоторых, но не во всех отчетах отсутствие левой артерии пуповины более тесно связано со структурными аномалиями и анеуплоидией. Употребление табака связано с двукратным повышением риска. Распространенность SUA у одного плода при беременности двойней составляет примерно 2%, без связи с хорионизмом, таким образом, поражается 1% плодов-двойняшек в целом.

УЗИ неизменно ассоциируется с повышенным риском врожденных аномалий, в частности, аномалий сердца и почек. В популяционных сериях риск сердечных аномалий у неанеуплоидных плодов с SUA составляет 7%, а риск аномалий почек приближается к 5%, чаще всего при расширении почечной лоханки. Это приводит к 20-кратному увеличению риска сердечных аномалий и трехкратному увеличению риска почечных аномалий при одноплодной беременности. При выявлении SUA рекомендуется целенаправленное ультразвуковое исследование. Несколько спорно, показана ли также эхокардиография плода, особенно если обнаружение кажется изолированным.

Когда СМА обнаруживается в сочетании с морфологическими аномалиями плода, риск анеуплоидии значительно повышается. При одной серьезной структурной аномалии и SUA риск анеуплоидии составляет примерно 4%, увеличиваясь до 50%, если присутствует более одной серьезной аномалии. Среди анеуплоидных плодов примерно у 15% обнаружен SUA. Наиболее распространенной хромосомной аномалией, связанной с SUA, является трисомия 18, за которой следуют трисомии 13 и 21 и триплоидия. Важно отметить, что при отсутствии сопутствующих аномалий многочисленные исследователи сообщили, что риск анеуплоидии не повышается при изолированном SUA.

Связь между изолированным БА и задержкой роста плода хорошо описана, но остается спорной. В нескольких недавних сериях было выявлено примерно двукратное увеличение распространенности низкой массы тела при рождении (на уровне или ниже 10-го процентиля гестационного возраста) с изолированным НМА. Однако другие исследователи не обнаружили увеличения частоты нарушений роста плода. Недавний систематический обзор более 900 беременностей с изолированным НМА показал, что пораженные младенцы весили примерно на 50 г меньше, чем младенцы с трехсосудистой пуповиной, разница, которая не достигла статистической или клинической значимости. Авторы этого мета-анализа пришли к выводу, что серийные сонограммы для оценки роста не должны быть рутинной практикой.

Постоянная правая пупочная вена

Как отмечалось ранее, вена в полностью развившемся пуповинном канатике обычно представляет собой левую пупочную вену. Правая пупочная вена присутствует на ранней стадии, но затем в большинстве случаев атрофируется. Когда сохраняется правая пупочная вена, атрофируется левая пупочная вена — таким образом, в пуповине образуются три сосуда. Этот вариант оценивается при осмотре брюшной полости плода, но не пуповины. На поперечном изображении брюшной полости плода на уровне, на котором измеряется окружность живота, внутрипеченочная персистирующая правая пупочная вена видна сбоку и правее, а не слева от желчного пузыря плода, и она проходит к левой стороне желудка плода, а не от нее ( рис. 19-40 ).

Рис . 19-40

Постоянная правая пупочная вена. А, На этом поперечном снимке брюшной полости плода на сроке 19 недель внутрипеченочная пупочная вена J-образной формы проходит к левой стороне живота плода (а не от нее). B, Цветная допплерография выявляет ход постоянной правой пупочной вены, расположенной латерально и справа от желчного пузыря.

Как изолированное сонографическое обнаружение, внутрипеченочная персистирующая правая пупочная вена не будет заметна при рождении, если специально не искать. В сериях сонографий зарегистрированная распространенность составляет приблизительно 1 на 1000. Сопутствующие аномалии, особенно сердечно-сосудистые и почечные, были описаны в 25-40% случаев. Вполне вероятно, что, поскольку аномалии, связанные с персистирующей правой пупочной веной, могут быть более очевидны во время скрининговой сонограммы, чем венозный вариант, сообщаемая распространенность может быть недооценена. Тем не менее, при выявлении постоянной правой вены пуповины рекомендуется целенаправленное ультразвуковое исследование. Если аномалия изолирована, она не связана с анеуплоидией, и прогноз для плода считается отличным.

Варикозное расширение вен пуповины

Варикозное расширение вен пуповины — это очаговое расширение вен пуповины в брюшной полости плода. Таким образом, пуповина находится в норме. Канатик. Варикозное расширение вен диагностируется на основании измерения поперечного диаметра пупочной вены в самом широком месте, которое обычно находится непосредственно в брюшной стенке плода. Диаметр вены обычно увеличивается с увеличением срока беременности, примерно с 3 мм на 15 неделе до 8 мм к сроку. Изображение получено с помощью поперечной сонографии брюшной полости ( рис. 19-41 ). В большинстве научных исследований и отчетов о клинических случаях варикозное расширение вен диагностируется, когда измерение составляет 9 мм или более или если измерение внепеченочной части пупочной вены по крайней мере на 50% больше внутрипеченочной части.

Рис . 19-41

Варикозное расширение вен пуповины. Цветная допплерография показывает очаговое увеличение внутрибрюшной вены пуповины на этой 36-недельной беременности. Диаметр вены составлял 17 мм.

Распространенность варикозного расширения вен пуповины, о которой сообщалось, колеблется примерно от 1/400 до 1/2000 беременностей, при этом диагноз обычно ставится в третьем триместре. Варикозное расширение вен пуповины связано с серьезными аномалиями развития плода примерно в 5-10% случаев и незначительными маркерами анеуплоидии еще в 10-15% случаев. Риск анеуплоидии повышается, когда видны структурные аномалии или незначительные маркеры, наиболее часто регистрируется трисомия 21. Эти результаты противоречат предыдущим исследованиям, в которых сообщалось о сильной связи между варикозным расширением вен пуповины и основными аномалиями, а также гибелью плода. Однако в последних сериях по крайней мере в 80% случаев было обнаружено, что они изолированы, и постоянно описывались хорошие исходы. Это может отражать большую осведомленность об этом открытии и улучшенную визуализацию с помощью современного сонографического оборудования.

Считается, что внепеченочная часть вены в брюшной полости представляет собой самую слабую часть пупочного кровообращения. Эта слабость может объяснять расширение вены пуповины, наблюдаемое при водянке плода и других состояниях, сопровождающихся перегрузкой объема плода или сердечной недостаточностью, таких как аллоиммунизация, синдром переливания крови из одной пары в другую и последовательность артериальной перфузии, обращенная к другой. Из-за связи с другими аномалиями рекомендуется целенаправленное ультразвуковое исследование. Также рекомендуется наблюдение за плодом, хотя доказательств того, что это приводит к улучшению исходов беременности, недостаточно.

Узлы, затылочные канатики и опутывание пуповины

Узелок или “истинный узел” в пуповине иногда обнаруживается при ультразвуковом исследовании, хотя, скорее всего, это неожиданная находка при родах ( рис. 19-42 ). Распространенность при рождении составляет приблизительно 1%. Факторы, связанные с узлами пуповины, включают более длинную пуповину и многоплодие. В популяционных исследованиях узелок в пуповине связан с 4-10-кратным увеличением риска внутриутробной гибели плода. В отчетах о случаях для улучшения качества изображения в подозреваемых случаях использовались цветная допплерография, силовая допплерография и 3D или 4D сонография. На основании мнения экспертов было предложено наблюдение за плодом в случае случайного обнаружения этого факта, но нет никаких доказательств, подтверждающих конкретные изменения в дородовом уходе. Очаговая избыточность сосудов пуповины получила название ложного узла ( рис. 19-43 ). Такая избыточность сосудов пуповины не имеет клинического значения.

Рис . 19-42

Узелок пуповины обнаружен с помощью цветной допплерографии на 22 неделе беременности.

Рис . 19-43

Завязывание и скручивание пуповины. A, показан ложный узел, а сегмент пуповины справа от него скручен. B, показан сложный истинный узел, а сегмент пуповины справа от него сильно свернут.

Затылочный канатик присутствует примерно в 15-30% родов и не считается осложнением ни беременности, ни родов. При необходимости его часто выявляют с помощью внутриутробного ультразвукового исследования. Однако пренатальное обнаружение затылочного отдела пуповины не связано с неблагоприятным исходом для плода, и никакая форма наблюдения не рекомендуется.

Обвитие пуповиной часто выявляется при сканировании монохориальных, моноамниотических близнецов, и оно неизменно встречается при родах ( рис. 19-44 ). В одной недавней серии у всех моноамниотических близнецов были обнаружены сонографические признаки обвития пуповиной, когда это обнаружение было специально запрошено ( рис. 19-45 ). Считается, что обвитие пуповиной больше не является основным фактором риска перинатальной заболеваемости или смертности при этих редких беременностях. Скорее, неблагоприятные исходы при моноамниотической беременности чаще объясняются другими осложнениями, такими как последовательность двойной артериальной перфузии, обращенная вспять, преждевременными родами или сопутствующими аномалиями. Наблюдение обычно начинается после достижения жизнеспособности.

Рис . 19-44

Пуповины у пары близнецов с монохориомой и моноамниотической опухолью после кесарева сечения имеют выраженное переплетение.

(Любезно предоставлено доктором Сетом Хокинсом, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, Даллас, Техас.)

Рис . 19-45

Обвитие пуповины. A, При монохорионически-моноамниотической беременности близнецами на 20 неделе наблюдается обвитие пуповиной вблизи мест введения плацентарного канатика, которые находятся в непосредственной близости друг от друга. B, Цветная допплерография может помочь облегчить визуализацию обвития пуповины. C, обвитие пуповиной также очевидно вблизи места введения пуповины в вентральную брюшную стенку плода. D, опять же, цветная допплерография демонстрирует две переплетенные пуповины. Младенцы были доставлены путем кесарева сечения на 32 неделе без происшествий.

Краткие сведения

Оценка состояния плаценты и пуповины является важным компонентом акушерской сонографии. Оценка взаимосвязи между плацентой и внутренним зевом шейки матки имеет важное значение во втором и третьем триместрах. Состояния, связанные с сосудистым предлежанием, включают разрешившееся предлежание плаценты или низко расположенную плаценту, прорастание бархатистого пуповины и сукцентрическую или двулопастную плаценту. Сонографические критерии обнаружения прирастания плаценты включают лакуны в плаценте, истончение ретроплацентарного миометрия и нерегулярность или нарушение границы раздела мочевой пузырь-серозная оболочка с перемычкой сосудов между плацентой и границей раздела мочевой пузырь-серозная оболочка при цветной допплерографии. Прицельная сонография показана при наличии аномалий развития пуповины или ее сосудов, включая кисту пуповины, SUA или персистирующую правую пупочную вену, для оценки наличия сопутствующих аномалий развития плода. Наконец, и это важно, трансвагинальная сонография часто является ключом к точной оценке состояния плаценты и считается безопасной независимо от расположения плаценты, даже при наличии кровотечения.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р