Ультразвуковое исследование шейки матки

Краткое описание

• Методы ультразвукового исследования, 653
  • Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, 653
  • Транслабиальное ультразвуковое исследование, 654
  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование, 655
• Ограничения и подводные камни, 656
  • Полный мочевой пузырь, 656
  • Избыточное давление, 656
  • Сокращение, 656
  • Недоразвитый нижний сегмент матки, 656
• Клиническое применение, 657
  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки для прогнозирования преждевременных родов, 657
• Динамические изменения (самопроизвольные или после введения трансфундального давления), 660
• Нормальная или ненормальная длина шейки матки, 660
• Оптимальный срок беременности и частота обследований, 661
• Популяции, 661
  • Одноплодие Без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов (низкий риск), 663
  • Одноплодная беременность С предшествующими самопроизвольными преждевременными родами (высокий риск), 664
  • Женщины с серкляжем, 664
  • Женщины с пессарием, 664
  • Близнецы, 665
  • Тройняшки, 665
• Трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки, 665
• Какие патофизиологические механизмы связывают короткую длину шейки матки с преждевременными родами?, 666
• Клиническое использование длины шейки матки для профилактики преждевременных родов, 667
  • Бессимптомные одиночные роды Без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, 667
  • Бессимптомные одиночные роды С предшествующими самопроизвольными преждевременными родами, 668
  • Бессимптомные многоплодные беременности, 668
  • Преждевременные роды, 669
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек, 669
  • Прогнозирование начала самопроизвольных родов, 669
  • Прогнозирование успеха индукции родов и способа родоразрешения, 670
• Выводы, 670

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУ) для оценки состояния шейки матки является одним из лучших методов прогнозирования преждевременных родов (ПТБ).

• • 

Длина шейки матки (CL) менее 25 мм в период между 16 и 24 неделями беременности является наиболее надежным порогом повышенного риска ПТБ.

• • 

Чем короче шейка матки и на более ранних сроках беременности происходит укорочение, тем выше риск ПТБ.

• • 

TVU является золотым стандартом ультразвуковых измерений шейки матки, поскольку при трансабдоминальном сканировании можно не заметить короткую шейку матки.

• • 

Соответствующая техника является ключом к точному измерению TVU CL.

• • 

При динамическом исследовании шейки матки или при наличии воронки практикующие врачи должны сообщать о самом коротком трансвагинальном ультразвуковом исследовании закрытого КЛ с оптимальным изображением в качестве единственного измерения для принятия клинических решений.

• • 

Одна и та же трансвагинальная КЛ имеет очень разные положительные прогностические значения в зависимости от априорных индивидуальных характеристик пациентки.

• • 

Прогностическая ценность сонографического определения CL у близнецов в возрасте от 24 до 34 недель беременности невелика.

Ультразвуковое исследование шейки матки во время беременности стало неотъемлемой частью современной клинической помощи. Были достигнуты значительные успехи в понимании надлежащей роли этого сонографического скринингового теста. В этой главе мы рассмотрим методику трансвагинального обследования шейки матки и обсудим ее растущую роль в клинической практике.

Методы ультразвукового исследования

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

В 1970-х годах при первых попытках оценить состояние шейки матки использовалось трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУ). К сожалению, этот метод имеет относительно низкую надежность и валидность из-за следующих недостатков: (1) мочевой пузырь часто нуждается в достаточном наполнении для получения хорошего изображения, что приводит к удлинению шейки матки и маскировке любого отверстия внутреннего зева; (2) части плода могут закрывать шейку матки, особенно после 20 недель; (3) расстояние от зонда до шейки матки приводит к ухудшению качества изображения; и (4) ожирение и давление рукой искажают получаемое изображение. Таким образом, обычно предполагается, что TAU не следует использовать для оценки состояния шейки матки, даже в качестве скринингового теста, поскольку его чувствительность для прогнозирования заболевания (например, повышенного риска PTB) неприемлемо низка (8%) по сравнению с TVU. Во всех рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), доказавших эффективность различных методов лечения выявленной сонографически короткой шейки матки, использовались TVU: вагинальный прогестерон, серкляж и пессарий. Было показано, что чувствительность TVU значительно выше, чем TAU, при обнаружении короткой шейки матки ( Таблица 18-1 ).

ТАБЛИЦА 18-1

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование для выявления короткой шейки матки

Исследование *	Год, неделя (Среднее значение)	N (TVU CL <25 мм)	Мочевой пузырь	Слепой	Предельное значение ТАУ (мм)	Вариабельность ТА (длиннее / Короче)	Чувствительность	Требуется TVU (TAU недоступно)
Сол и др., 2008	14-34 (22)	191 (14)	Послеоперационный период	ДА	≤30	То же самое	100%	NA
Стоун и др., 2010	18-20	203	Послеоперационный период	НЕТ	NA	Короче	NA	NA
В соавт., 2000	22-24 (23)	149	Предыдущее	NA	NA	NA	NA	NA (51%)
Эрнандес-Андраде и др., 2012	6-39 (24)	220 (20)	Предыдущее	ДА	≤25 ≤30	Дольше	43% 57%	NA
Фридман и др., 2013	18-24 (20.5)	1217 (76)	Предвозвратный период	НЕТ	≤36 ≤36	Короче	96% 96%	60% (6%) NA (17%)

CL — длина шейки матки; GA — гестационный возраст; TAU — трансабдоминальное ультразвуковое исследование; TVU — трансвагинальное ультразвуковое исследование.

* Эти исследования перечислены в списке литературы в конце главы.

Как видно из исследований, описанных в таблице 18-1 , до сих пор неясно, ТАУ лучше проводить до или после мочеиспускания; только в двух исследованиях сообщается о результатах вслепую. Порог измерения CL при выявлении TAU должен быть высоким (обычно > 35 мм), чтобы достичь чувствительности более 90% для определения укороченной шейки матки с помощью TVU, и в этом случае большинству пациенток, прошедших обследование с помощью TAU, потребуется последующее TVU для подтверждения или исключения короткой шейки матки. От 9% до 51% попыток проведения ТАУ не были получены результаты КЛ. Более того, было показано, что скрининг TVU CL имеет более высокую экономическую эффективность по сравнению с TAU, при этом TVU ассоциируется с несколько лучшей профилактикой PTB, что приводит к экономии средств в миллионы долларов. Все основные рекомендации, описывающие скрининг CL, четко рекомендуются TVU, включая Общество медицины матери и плода (SMFM), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Королевский колледж акушеров и гинекологов. Учитывая преобладание доказательств, TAU менее эффективен, чем TVU, и его не следует использовать для скрининга CL.

Транслабиальное ультразвуковое исследование

Транслабиальное (также известное как трансперинеальное) ультразвуковое исследование (TLU) было впервые описано во Франции в начале 1980-х годов. Этот метод предполагает, что женщина лежит на смотровом столе, согнув бедра и колени. Может оказаться полезной регулировка смотрового стола для установки пациентки в положение Тренделенбурга. Закрытый датчик (с использованием чехла для зонда или перчатки и стерильного геля) устанавливают в сагиттальной ориентации на промежности между большими половыми губами на уровне входа во влагалище ( рис. 18-1 ). Для улучшения визуализации можно приподнять бедра женщины с помощью подушки или расположить ее руки так, чтобы добиться наклона таза. В отличие от ТАУ, этот метод не требует наполнения мочевого пузыря, не нарушается затемнением частей тела плода, а при расположении датчика ближе к шейке матки достигается визуализация, близкая к 100%. Другие преимущества этого метода заключаются в том, что датчик не вводится во влагалище (поэтому на шейку матки не оказывается давления и, следовательно, внешний вид шейки матки не меняется в результате механического воздействия), для него не требуется дополнительный датчик, его можно выполнять при разрыве плодных оболочек, и он хорошо воспринимается большинством женщин. Однако основным недостатком TLU является то, что газ в прямой кишке иногда препятствует визуализации шейки матки, особенно наружного зева. TLU также сложнее освоить, чем TVU, и, как сообщается, является неудовлетворительной альтернативой. Однако, имея опыт использования TLU, часто можно получить адекватную визуализацию шейки матки.

Рис. 18-1

Диаграммы и сонограмма женского таза, демонстрирующие размещение ультразвукового преобразователя для транслабиальной визуализации шейки матки. Bl — мочевой пузырь; EO — наружный зев; FH — головка плода; IO — внутренний зев; V — влагалище.

(Иллюстрация Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Трансвагинальное ультразвуковое исследование

Первые исследования шейки матки человека с использованием TVU относятся к концу 1980-х годов. Чистый трансвагинальный зонд, покрытый презервативом, осторожно вводится во влагалище ( рис. 18-2A и B ). Этот метод обладает преимуществами TLU; однако зонд находится близко к шейке матки, что не создает проблемы с выделением газов из кишечника. Таким образом, TVU стал предпочтительным подходом для сонографической оценки шейки матки практически во всех клинических условиях ( рис. 18-3A-C ). Текущие рекомендации по проведению TVU шейки матки приведены в таблице 18-2 .

Рис. 18-2

А, Диаграммы и сонограмма женского таза, демонстрирующие размещение ультразвукового датчика для трансвагинальной визуализации шейки матки. EO, внешний осмотр; FH, головка плода; IO, внутренний осмотр. B, Двумерное ультразвуковое изображение шейки матки по ее самой длинной оси в сагиттальном направлении. Отчетливо видны внутренний и внешний зев (штангенциркули ) и весь эндоцервикальный канал, а изображение увеличено так, что занимает более 75% экрана.

(Иллюстрации Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Рис. 18-3

Три метода визуализации шейки матки. А, Трансабдоминальная сонограмма. Шейка матки, удаленная от ультразвукового датчика, плохо видна и имеет длину 1,62 см (штангенциркули ). B, Транслабиальная сонограмма у той же пациентки. При таком подходе визуализация шейки матки становится несколько более четкой, но затенение от воздуха в прямой кишке (стрелки ) частично затемняет обзор, что приводит к недооценке длины шейки матки (штангенциркули ). С, Трансвагинальная сонограмма. Шейка матки хорошо видна и имеет длину 3,43 см (штангенциркули ).

ТАБЛИЦА 18-2

Рекомендации по техническому выполнению трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки

Измерение производится на трансвагинальном снимке: •  Трансвагинальные измерения являются золотым стандартом ультразвуковых измерений шейки матки. •  При трансабдоминальном сканировании можно не заметить короткую шейку матки. Трансвагинальное изображение заполнено в основном шейкой матки, а поле зрения оптимизировано для измерения: •  Шейка матки занимает примерно 75% изображения. •  Видна область мочевого пузыря. Передняя ширина шейки матки равна задней ширине: •  Толщина передней части шейки матки равна толщине задней части шейки матки. •  Эхогенность одинакова как для передней, так и для задней части. •  Датчик создает ограниченную вогнутость. Материнский мочевой пузырь пуст: •  Материнский мочевой пузырь оказывает различное влияние на длину шейки матки. Виден внешний зев: •  Наружный зев представляет собой небольшую треугольную область в нижней части трансцервикального канала. •  Передняя и задняя части шейки матки сходятся у внешнего зева. Эндоцервикальный канал виден на всем протяжении: •  Эндоцервикальный канал представляет собой линейную эхогенность, создаваемую границей раздела между передней и задней стенками шейки матки. •  Канал проходит между внутренним и наружным зевом. Правильное расположение штангенциркуля: •  Штангенциркули устанавливаются там, где передняя и задняя стенки шейки матки соприкасаются с внутренним и наружным зевом. •  Штангенциркули не доходят до самого внешнего края ткани шейки матки. Учитывается подвижность шейки матки: •  Вставьте трансвагинальный зонд для осмотра шейки матки, извлекайте зонд до тех пор, пока изображение не станет размытым, чтобы уменьшить сдавливание датчиком, затем повторно надавите ровно настолько, чтобы получить наилучшее изображение. •  Слегка надавливайте на надлобковую область или на глазное дно, чтобы следить за образованием воронки. Уменьшайте давление зонда во время надлобкового давления. •  Визуализируйте шейку матки в течение 3-5 минут и следите за укорочением или воронкообразным образованием.

Изменено Фондом перинатального качества: критерии измерения шейки матки. 2015. Доступно по адресу www.clear.perinatalquality.org / .

Общее время TVU шейки матки составляет примерно 5 минут. Для достижения оптимальных результатов следует руководствоваться следующими критериями: внутренний зев должен быть либо плоским, либо находиться под равнобедренным углом по отношению к матке, должна быть визуализирована шейка матки по всей длине, должно быть получено симметричное изображение внешнего зева, расстояние от поверхности задней губы до цервикального канала должно быть равно расстоянию от поверхности передней губы до цервикального канала и не должно быть повышенной эхогенности шейки матки (признак чрезмерного давления).

Доступно и рекомендуется успешное прохождение образовательной программы, обследование и дальнейший анализ изображений, предоставленных Фондом перинатального качества SMFM. В идеале, оценка TVU CL должна проводиться только после завершения этой программы.

Ограничения и подводные камни

Хотя УЗИ шейки матки обычно выполняется просто, примерно у одной четвертой пациенток возникают анатомические или технические трудности.

Полный мочевой пузырь

Мочевой пузырь, который не полностью опорожнен от мочи, может оказывать давление на шейку матки и, по-видимому, удлинять ее, или может маскировать образование воронки или открытие внутреннего зева.

Избыточное давление

Чрезмерное давление со стороны исследователя с помощью трансвагинального датчика также может маскировать воронкообразное расширение внутреннего зева и может привести к удлинению шейки матки. Это можно распознать по изменениям внешнего вида, включая асимметрию толщины передней и задней стенок цервикального канала, и по повышенной эхогенности шейки матки ( рис. 18-4 ).

Рис . 18-4

A, Ультразвуковое изображение шейки матки при избыточном ручном надавливании трансвагинальным зондом. Передняя губа шейки матки кажется значительно тоньше задней губы шейки матки ( двуглавые стрелки ). Маленькие треугольные метки ( наконечники стрелок ) показывают повышенную эхогенность ниже задней губы шейки матки, что указывает на избыточное давление. B, передняя и задняя части шейки матки кажутся одинаковыми по толщине ( двуглавые стрелки ). Трансвагинальный датчик должен быть введен ровно настолько, чтобы адекватно визуализировать и получить надежное измерение длины шейки матки без изменения анатомии. Слизистая оболочка влагалища кажется гиперэхогенной ( маленькие короткие стрелки ).

Сокращение

Сокращения сегмента матки могут имитировать появление воронки внутреннего зева шейки матки. В таких случаях наблюдается округлый миометрий вокруг шейки матки и нормальная шейка матки дистальнее места сокращения ( рис. 18-5 ).

Рис . 18-5

Шейка матки с сокращениями нижнего сегмента матки ( звездочки ). Сокращения нижнего сегмента матки следует учитывать всякий раз, когда видимая длина шейки матки (CL) превышает 50 мм, канал шейки матки принимает S-образную форму или нижние сегменты матки (передний, задний или оба) кажутся утолщенными и асимметричными. Сокращения нижнего сегмента матки могут искажать ориентиры шейки матки, что приводит к неточному измерению CL.

Недоразвитый нижний сегмент матки

До 14 недель нижний сегмент матки трудно отличить от эндоцервикального канала, потому что гестационный мешок не достиг достаточного размера, чтобы полностью расширить нижнюю часть матки. Таким образом, измерение истинного CL затруднено до 14 недель. В другие периоды, особенно между 14 и 18 неделями беременности, наличие схваток может привести к закрытию нижнего сегмента матки и затруднить различие между этой структурой и истинным CL.

Клиническое применение

Трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки для прогнозирования преждевременных родов

Критерии скринингового теста

TVU шейки матки чаще всего используется в акушерстве в качестве скринингового теста для прогнозирования PTB. Чтобы скрининг-тест был клинически полезным, он должен соответствовать определенным критериям ( таблица 18-3 ).

ТАБЛИЦА 18-3

Критерии клинической пользы скринингового теста

Характеристика скринингового теста	Комментарии
Заболевание
Заболевание имеет клиническое значение	ПТБ: ежегодно во всем мире умирает 1 миллион человек
Заболевание четко определено	Роды < 37 недель
Распространенность заболевания хорошо известна	11,5% в Соединенных Штатах; около 10% во всем мире
Естественный анамнез заболевания известен; распознается ранняя бессимптомная фаза	Первые изменения шейки матки происходят во внутреннем зеве
Скрининг
Хорошо описанный метод скрининга	Несколько статей
Скрининг безопасен и приемлем	РКИ по PPROM показывает безопасность; 99% сделали бы это снова; <2% испытывают сильную боль
При проведении скрининга выявлен разумный предел	20 мм — это 5-й процентиль, 25 мм — это 10% процентиль среди населения США в целом
Результаты воспроизводимы (надежны)	Вариабельность внутри- и межнаблюдательных данных <10%
Результаты точные (валидные)	Лучше, чем ручное обследование; прогностический эффект во всех изученных группах населения (сотни исследований)
Вмешательство, экономическая эффективность и осуществимость
”Раннее» вмешательство эффективно	Два РКИ на вагинальный прогестерон ; пять РКИ на серкляж
Скрининг и лечение выявленных аномалий экономически эффективны	Опубликованы две статьи по экономической эффективности
Оборудование для скрининга легко доступно	Всем беременным предлагается ультразвуковое исследование для скрининга анатомии плода примерно на 18-24 неделе
Оборудование для лечения легко доступно	Вагинальный прогестерон легко вводить амбулаторно

PPROM, преждевременный разрыв плодных оболочек; PTB, преждевременные роды; RCT, рандомизированное контролируемое исследование.

Важное и распространенное заболевание.

Во-первых, хороший скрининг-тест должен выявить клинически важное и распространенное заболевание. ПТБ встречается в 11,5% родов, или примерно в 500 000 беременностей, в год только в Соединенных Штатах. Это ведущая причина перинатальной заболеваемости и летальности в Соединенных Штатах и, как таковое, может быть наиболее важным патологическим состоянием в акушерстве. С точки зрения потерянных лет жизни, ПТБ является одним из наиболее важных заболеваний во всей медицине.

Методика хорошо описана.

Методика хорошо описана (см. Таблицу 18-2 ).

Безопасно и приемлемо.

TVU шейки матки очень безопасен. С помощью TVU не происходит инокуляции бактерий. В рандомизированном исследовании, сравнивавшем использование TVU или неиспользование TVU при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек (PPROM), не было выявлено повышенного риска инфицирования матери или плода при TVU шейки матки по сравнению с отсутствием TVU шейки матки. TVU также хорошо переносится беременными женщинами. Боль и сильный дискомфорт испытывают менее 2% женщин, проходящих TVU, и более 99% женщин согласились бы на подобную процедуру в будущем.

Надежно / воспроизводимо.

Показатели межнаблюдательной и интранаблюдательной вариабельности TVU составляют менее 10%. Такая низкая вариабельность между операторами достигается только после соответствующей подготовки с контролируемым сканированием и при строгом соблюдении надлежащей техники, как описано ранее.

Распознаваемая ранняя бессимптомная фаза.

Изменения шейки матки, которые связаны с преждевременными или срочными родами, были продемонстрированы TVU. Эти изменения включают начальное раскрытие внутреннего зева, прогрессирующее укорочение и расширение шейки матки вдоль эндоцервикального канала от внутреннего зева к наружному и окончательное раскрытие наружного зева. Самые ранние изменения во внутреннем зеве почти всегда протекают бессимптомно и могут быть обнаружены только с помощью TVU.

Точность прогноза: достоверное сравнение с мануальным исследованием шейки матки.

Оценка состояния шейки матки с помощью ручного (цифрового) исследования была традиционным методом прогнозирования ПТБ. Пальцевое и трансвагинальное ультразвуковые исследования шейки матки каждые 2 недели в период с 14 по 30 неделю беременности сравнивались в одном исследовании (с обследователями, не знающими результатов альтернативного метода), и было обнаружено, что оба независимо предсказывают ПТБ, но у TVU была гораздо более сильная связь с ПТБ, чем у ручного исследования шейки матки. Средний сонографический CL в группе ПТБ был значительно короче, чем в группе доношенных родов, в то время как при ручном измерении шейки матки между двумя группами различий не было.

Относительная неэффективность цифрового исследования в прогнозировании ПТБ, вероятно, связана с тем фактом, что оно субъективно (межнаблюдательная вариабельность составляет 52%), неточно для оценки внутреннего зева (верхняя половина шейки матки не поддается измерению этим методом) и неспецифично (от 15% до 16% первородящих женщин и от 17% до 35% многородящих женщин, родивших в срок, имеют шейки матки, расширенные на 1-2 см при ручном обследовании в конце второго триместра). Сонографические измерения CL в среднем на 11 мм длиннее, чем ручные оценки. У большинства, примерно трех четвертей, бессимптомных женщин с воронкообразным образованием внутреннего зева шейка матки при ручном осмотре ощущается закрытой и длиной не менее 2 см. Эти данные демонстрируют явные преимущества TVU по сравнению с ручным обследованием для оценки состояния шейки матки и прогнозирования PTB.

Измерения

Длина шейки матки.

Различные параметры шейки матки были оценены как предикторы ПТБ ( рис. 18-6 ). CL, измеряемый от внутреннего до наружного зева вдоль эндоцервикального канала, является наиболее воспроизводимым и надежным измерением ( рис. 18-2B и 18-7A и B ). Если канал шейки матки искривлен, определяемый как отклонение канала более чем на 5 мм, CL предпочтительно можно измерить как сумму двух прямых линий, которые по существу повторяют кривую ( рис. 18-7С ). Короткий CL обычно прямой, в то время как наличие изогнутой шейки матки обычно указывает на CL более 25 мм и, следовательно, является обнадеживающим выводом. Если канал шейки матки закрыт, CL является единственным параметром, который необходимо измерить.

Рис . 18-6

Диаграмма, иллюстрирующая основные ориентиры шейки матки в сагиттальной плоскости и прилегающие структуры. В этом примере присутствует серкляж, представленный двумя желтыми точками. A указывает длину закрытого цервикального канала (эффективную длину шейки матки), B — длину воронки, C — ширину воронки, D — расстояние от внутреннего зева до уровня серкляжа и E — расстояние от уровня серкляжа до внешнего зева. В этом примере головка плода является предлежащей частью, а материнский мочевой пузырь виден спереди.

Рис . 18-7

Измерение шейки матки с использованием трех методик. A, Длина шейки матки (CL) измеряется линейным способом от внутреннего зева к внешнему зеву, поскольку канал шейки матки выглядит прямым. B, канал измеряется с помощью функции ручного вытягивания ультразвукового оборудования. Функция рисования не всегда позволяет правильно нарисовать цервикальный канал и может привести к завышению клиренса. C, Диаграмма и ультразвуковое изображение иллюстрируют изогнутую шейку матки, которую можно измерить по одной прямой линии или путем суммирования двух компонентов. Изогнутую шейку матки можно измерить, проведя линию, соединяющую внутренний зев с точкой, где прямой канал изгибается вверх, а затем проведя другую линию, соединяющую эту точку с внешним зевом (сумма этих двух измерений = A). Или можно провести прямую линию от внутреннего зева к внешнему зеву (B). Если разница между A и B составляет более 5 мм, то размер цервикального канала следует измерить в два этапа и суммировать (A).

Воронкообразование.

Примерно у 10% женщин из группы низкого риска и у 25-33% женщин из группы высокого риска внутренний зев открыт ( рис. 18-8 ). В этом случае можно измерить открытую часть шейки матки (длину воронки) и внутренний диаметр зева (ширину воронки). Процент заполнения воронки рассчитывается как длина воронки, деленная на общий CL. Общий CL эквивалентен сумме длины воронки и функционального CL. Функциональным CL в данном случае является только закрытая часть эндоцервикального канала. Функциональный КЛ — это сонографический КЛ, используемый для расчетов и прогнозов, а термин КЛ, если не указано иное, относится к функциональному КЛ.

Рис . 18-8

Трансвагинальная сонограмма у пациентки с цервикальной воронкой. Ширину воронки (a) обычно измеряют путем определения выемки нижнего сегмента матки (или genu) спереди или сзади (или обоих) и проведения соединительной линии, перпендикулярной оси канала шейки матки. Длина воронки (b) измеряется путем проведения линии, соединяющей середину ширины воронки с кончиком воронки. Длина шейки матки измеряется от кончика воронки до наружного зева (c).

При наличии воронки можно зафиксировать ее форму. Описан непрерывный процесс формирования воронки, переходящей от нормальной Т-образной формы к Y, затем V и, наконец, к U-образной ( рис. 18-9 и 18-10 ). Похоже, что U-образная воронка с большей вероятностью связана с ПТБ по сравнению с V-образной воронкой ; однако эти различия несколько субъективны.

Рис . 18-9

Диаграммы типичных форм цервикальных воронок. Т представляет закрытую нормальную шейку матки. Y представляет собой небольшую воронку, которая, если составляет менее 25%, с остаточной длиной шейки матки 25 мм или более, может не иметь клинического значения. V представляет собой более значительную воронку, проходящую ближе к наружному зеву. U представляет собой воронку, вызывающую наибольшее беспокойство; в этой ситуации шейка матки часто может быть клинически расширена, что отмечается при ручном обследовании.

Рис. 18-10

На этих ультразвуковых изображениях показаны соответствующие воронкообразные формы, графически изображенные на рисунке 18-9 .

Тщательная оценка видимого воронкообразного образования с помощью TVU в течение нескольких минут (не менее 5) должна разрешить любой вопрос о морфологическом характере верхнего отдела цервикального канала. В некоторых случаях глубину истинной воронки может быть трудно определить количественно, поскольку воронкообразная часть может сливаться с нижним сегментом матки, а характерный выступ, обозначающий границу между нижним сегментом матки и истинной шейкой матки, может быть сглажен. Сообщалось, что воронкообразование имеет более высокую межнаблюдательную вариабельность среди обследователей и в разных центрах, чем CL.

Несмотря на эти трудности, сообщалось, что воронкообразное исследование обеспечивает лучшую или аналогичную точность прогнозирования PTB, чем CL. В одной популяции высокого риска минимальное воронкообразование (<25%), отмеченное между 14 и 22 неделями, не было связано со значительным увеличением ПТБ, тогда как умеренное воронкообразование (25-50%) и сильное воронкообразование (>50%) были связаны с вероятностью ПТБ 50% или более. Тот факт, что заполнение воронки менее чем в 25% случаев не связано с повышенным риском ПТБ, важен, поскольку это распространенное явление, которое не должно вызывать тревоги или приводить к вмешательству. Во всех исследованиях, а не только в тех, которые были посвящены беременностям с высоким риском, было показано, что воронкообразное образование позволяет прогнозировать ПТБ. При наличии воронкообразного образования КЛ почти всегда короткий (<25 мм). При наличии короткого CL наличие воронки может улучшить прогноз ПТБ или неблагоприятного перинатального исхода, а может и не улучшить его. По сравнению только с КЛ менее 25 мм, добавление воронки может повысить чувствительность для ПТБ (с 61-74%) без существенных изменений специфичности и положительных и отрицательных прогностических значений. Кроме того, риск ПТБ выше, если выявляются как короткий КЛ, так и воронкообразное образование, по сравнению с коротким КЛ без воронкообразного образования. Напротив, наличие воронки у женщины с нормальным (≥25 мм) CL, по-видимому, не увеличивает риск развития PTB (см. Воронку Y на рис. 18-9 ).

Учитывая эти недостатки, а также тот факт, что почти все интервенционные исследования основаны только на TVU-обнаруженном CL (TVU-CL), мы не рекомендуем указывать направление в отчетах УЗИ. Следование этой рекомендации поможет избежать путаницы, поскольку для клинической помощи требуется только CL.

Осадок.

Свободно плавающий эхогенный материал в околоплодных водах называют осадком, или обломками. Доказано, что Ил является независимым фактором риска ПТБ, микробной инвазии амниотической полости и гистологического хориоамнионита. Однако нет исследований по вмешательствам, специфичным для внутриамниотического осадка, или по предотвращению его последствий, если они имеются.

Другие измерения.

Многие параметры, отличные от CL и наличия или отсутствия воронки, были изучены в связи с PTB, включая ширину воронки, длину воронки, расширение эндоцервикального канала, цервикальный индекс (длина воронки + 1 / функциональная длина), переднюю и заднюю ширину шейки матки, угол шейки матки, контур цервикального канала (прямой или изогнутый), положение шейки матки (горизонтальное или вертикальное), толщину нижнего сегмента матки, сосудистость, видимость хорион-амниотических оболочек на внутренней поверхности матки, площадь цервикальных желез, количественный характеристика тканей и другие. Ни один из этих параметров не оказался более надежным или прогностическим, чем CL. Кроме того, недостаточно данных для оценки того, улучшает ли добавление какого-либо из этих параметров точность прогнозирования, уже обеспеченную CL. При наличии серкляжа могут быть проведены несколько других измерений ( рис. 18-11 — 18-14 ). Хотя некоторые из этих измерений могут быть прогностическими для ПТБ, во всех группах населения, в которых проводится ПТБ для прогнозирования ПТБ, следует сообщать только о TVU-CL.

Рис. 18-11

Диаграмма и сагиттальное трансвагинальное ультразвуковое изображение шейки матки с серкляжем на месте. Серкляж (с) виден в виде двух ярких пятен на передней и задней губах шейки матки. В этом случае измерение шейки матки получается путем суммирования расстояния от внутреннего зева до уровня серкляжа и от уровня серкляжа до внешнего зева (штангенциркули ). Обратите внимание, что ориентация шейки матки на этом изображении не совсем горизонтальная, а наклонная / вертикальная, что затрудняет идентификацию ориентиров шейки матки, поскольку ультразвуковой луч не перпендикулярен эндоцервикальному каналу.

Рис. 18-12

Трехмерный рисунок шейки матки, показывающий обычные места расположения абдоминального серкляжа (AC) и вагинального серкляжа (VC). AC расположен высоко, близко к уровню нижнего сегмента матки, тогда как VC обычно располагается близко к середине длины шейки матки.

Рис. 18-13

Трансвагинальные ультразвуковые изображения шейки матки с вагинальным серкляжем. A, Двумерное (2D) сагиттальное ультразвуковое изображение шейки матки. В этой плоскости разреза шов серкляжа виден в виде двух ярких отражений (стрелки ) в передней и задней строме шейки матки, окружающей эндоцервикальный канал. B, Трехмерное (3D) ультразвуковое изображение в аксиальной плоскости. На этом снимке шейки матки шовный шов влагалища показан полностью (стрелки ). C, 3D ультразвуковое изображение в аксиальной плоскости. В этом случае хорошо визуализируется шовный материал влагалищного серкляжа (стрелки ), который, как отмечается, прорвался и расположен в пределах передней губы шейки матки, перед расширенным эндоцервикальным каналом.

Рис. 18-14

Трансвагинальные ультразвуковые изображения шейки матки с абдоминальным серкляжем. A, Двумерное (2D) сагиттальное ультразвуковое изображение шейки матки. В этой плоскости разреза шов серкляжа виден в виде двух ярких отражений (стрелки ), расположенных вблизи уровня внутреннего зева. Длина шейки матки измеряется (штангенциркулем ). B, Трехмерное ультразвуковое изображение в осевой плоскости. Обратите внимание, что шов серкляжа изображен полностью (стрелки ).

Динамические изменения (самопроизвольные или после трансфундального давления)

Менее чем в 5% трансвагинальных сонографических исследований КЛ может динамично изменяться в течение 5-10 минут обследования, а в некоторых случаях может появиться и рассосаться воронкообразное образование в верхнем цервикальном канале. Обычно это происходит, если у женщины схватки. Аналогичным образом, шейка матки сокращается в ответ на трансфундальное давление (TFP) примерно в 5% случаев. При возникновении изменений следует регистрировать самый короткий CL. В большинстве случаев, когда шейка матки укорачивается спонтанно или в ответ на TFP, исходно это уже ненормально. Существуют противоречивые данные относительно того, увеличивает ли TFP скрининговый потенциал TVU. В одном исследовании только у одной из девяти пациенток с исходно нормальной шейкой матки, у которых были отклонения после применения TFP, родились преждевременно, и добавление ответа на TFP в качестве критерия скрининга PTB существенно не повысило точность прогнозирования. Напротив, в более крупном исследовании динамические изменения, как спонтанные, так и после TFP, значительно улучшили точность прогнозирования TVU при PTB. Динамические изменения действительно могут повысить точность прогнозирования; практикующие врачи должны сообщать о кратчайшем оптимально изображенном КЛ как о единственном измерении, которое будет определять клинические решения.

Нормальная или ненормальная длина шейки матки

Нормальный CL составляет от 25 до 50 мм в возрасте от 14 до примерно 30 недель беременности. Измерение в 25 мм составляет приблизительно 10% процентиля для одиночек с низким риском (т.е. Без предшествующего спонтанного ПТБ) и приблизительно 25% процентиля для одиночек с высоким риском (т.Е. с предшествующим спонтанным ПТБ). Короткий CL составляет менее 25 мм на этом сроке беременности, при этом наилучший прогноз ПТБ получен на сроке от 16 до 24 недель. Чем короче CL, тем выше риск ПТБ. Короткий CL является лучшим предиктором ранней ПТБ, чем более поздняя ПТБ. CL более 50 мм может быть нормальным, но требует тщательного изучения, поскольку может отражать измерение, включающее нижний сегмент матки, как это часто бывает до 16 недель.

Оптимальный срок беременности и частота обследований

Почти у всех пациенток, даже из группы самого высокого риска, CL в норме (т.е. ≥25 мм) в первом и начале второго триместров. До 14 недель измерение CL может быть прогностическим только у женщин из группы очень высокого риска, например, у тех, у кого ранее были потери во втором триместре беременности или в анамнезе была большая или повторная биопсия конуса шейки матки. В исследовании TVU шейки матки у женщин высокого риска только у 5% был CL менее 25 мм между 10 и 14 неделями, и эти женщины действительно относились к группе очень высокого риска на основании предшествующего анамнеза (т. е. невынашивания беременности или серьезной операции на шейке матки). Чувствительность для прогнозирования ПТБ на этом временном интервале очень низкая, потому что у большинства женщин, которые в конечном итоге рожают преждевременно, укорочение шейки матки обычно выявляется на 16 неделе или позже. Дополнительным недостатком очень раннего скрининга является то, что нижний сегмент матки трудно отличить от истинной шейки матки в конце первого и начале второго триместров.

После 30 недель CL постепенно укорачивается в процессе подготовки к срочным родам. CL менее 25 мм, в частности CL от 15 до 24 мм, через 30 недель может быть физиологичным и не связанным с повышенным риском ПТБ у женщин с бессимптомным течением. Когда это происходит, наиболее распространенный гестационный возраст для развития короткой шейки матки или воронкообразного образования у женщин, которым суждено родить преждевременно, составляет от 18 до 22 недель. Следовательно, если программа скрининга должна включать только одно исследование CL, его следует проводить в указанные сроки. У пациенток высокого риска, которым суждено родить преждевременно, могут быть более ранние изменения шейки матки. Чем раньше обнаружен короткий CL, тем выше риск PTB. Сообщалось, что длина шейки матки менее 25 мм имеет положительную прогностическую ценность в 70% случаев при выявлении между 14 и 18 неделями и в 40% случаев при выявлении между 18 и 22 неделями у женщин из группы высокого риска. Таким образом, возможно, что женщинам с самым высоким риском ПТБ (например, пациенткам с классическим анамнезом цервикальной недостаточности, потерей шейки матки до второго триместра беременности, ранним ПТБ или биопсией большого конуса) может быть полезно раннее (например, на 12-14 неделе) ТВУ шейки матки для определения необходимости вмешательства.

Преимущества повторных TVU-обследований и оптимальный интервал для последующих TVU-обследований четко не установлены. Если бы программа скрининга применялась у женщин из группы относительно низкого риска, одно измерение шейки матки методом TVU примерно на сроке от 18 до 22 недель, вероятно, было бы наиболее эффективным. Похоже, что одно нормальное исследование TVU-CL между 14 и 18 неделями и другое между 18 и 22 неделями является обнадеживающим и адекватным у большинства женщин высокого риска. У женщин с очень высоким риском ПТБ, таких как те, у кого ранее были потери во втором триместре или очень ранние спонтанные ПТБ, некоторые рекомендуют проводить ТВУ шейки матки каждые 2 недели, по крайней мере, между 14 и 24 неделями. Если CL составляет от 25 до 29 мм, интервал может быть увеличен до каждой недели. Тот факт, что TVU на сроке от 14 до 22 недель, по крайней мере, так же предсказывает ПТБ, как и TVU после 22 недель, важен, потому что вмешательства по предотвращению ПТБ наиболее эффективны, когда изменения, предрасполагающие к ПТБ, выявляются на ранней стадии процесса.

Популяции

В многочисленных исследованиях оценивалась прогностическая точность TVU для измерения CL при PTB во многих различных группах населения. Обследованные группы населения включают бессимптомных женщин с одноплодной беременностью (низкого или высокого риска), двойней и тройней, а также женщин с симптомами преждевременных родов (PTL) или PPROM. Хотя методика TVU в этих исследованиях схожа, популяция участников исследования (в частности, предшествующая PTB или нет), гестационный возраст, в котором проводилось TVU, частота изучаемых параметров шейки матки TVU и результаты различаются. При обзоре доступных исследований важно включить те, которые имеют наилучший дизайн, то есть те, которые описывают правильную технику, игнорируют результаты УЗИ для ведущих врачей и включают большое количество пациенток. В большинстве исследований было установлено, что параметр шейки матки обладает наилучшей прогностической точностью, определяемой кривыми рабочих характеристик приемника, и составляет TVU-CL менее 25 мм. Интервал между обследованиями проводится в начале второго триместра, обычно между 16 и 24 неделями. Наиболее распространенным первичным исходом является самопроизвольный ПТБ на сроке беременности менее 35 недель ( Таблица 18-4 ). Крайне важно понимать, что одно и то же измерение TVU-CL дает очень разные положительные прогностические значения в зависимости от априорных индивидуальных характеристик пациентки. Например, CL менее 25 мм связан с риском ПТБ менее 35 недель от 18% до 30% у одноплодной матери без предшествующей спонтанной ПТБ и риском 55% у одноплодной матери с предшествующей спонтанной ПТБ. Чувствительность и специфичность TVU-CL для прогнозирования ПТБ существенно меняются в зависимости от исследуемой популяции (см. Таблицу 18-3 ).

ТАБЛИЦА 18-4

Прогнозирование преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в определенных группах беременных женщин

Автор *	n	ПТБ (%)	Определение ПТБ (wk)	Изучен GA (wk)	Срез CL (мм)	% Abn	Sens	Спецификация	PPV	NPV	RR
Бессимптомное
Синглтон: низкий риск (поперечное сечение)
Iams	2915	4.3	<35	22-25	25	10	37	92	18	97	6.2 *
Одноплодие: предшествующие преждевременные роды
Оуэн	183	26	<35	16-24	25	—	69	80	55	88	4.5
Синглтон: предварительная биопсия конуса
Berghella	109	13	<35	16-24	<25	28	64	78	30	94	4.7
Синглтон: аномалия мюллера
Airoldi	64	11	<35	14-24	<25	16	71	91	50	96	13.5
Синглтон: предварительное обследование
Визинтин	131	30	<35	14-24	<25	51	53	75	48	78	2.2
Близнецы
Голденберг	147	32	<35	22-24	≤25	18	30	88	54	74	3.2
Тройняшки
Гусман	47	34 NA	<32	15-20	≤25	<25	8.2	25	100	100	72
Симптоматический
Одиночные роды с преждевременными родами
Вендителли	200	41	<37	19-39	<30	64	84	88	54	80	2.8

% abn, процент аномалий; CL, длина шейки матки; D & E, расширение и эвакуация; GA, гестационный возраст; NPV, отрицательная прогностическая ценность; PPV, положительная прогностическая ценность; PTB%, частота преждевременных родов; RR, относительный риск по сравнению с пациентами с нормальной CL, за исключением *, по сравнению со значениями выше 75-го процентиля; Sens, чувствительность; Spec, специфичность.

* Информацию об исследованиях, опубликованных этими ведущими авторами, смотрите в ссылках, перечисленных в конце главы.

Одноплодие Без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов (низкий риск)

В многочисленных исследованиях сообщалось о номограммах ХЛ либо у невыбранных (в основном с низким риском, определяемым как отсутствие предшествующей ПТБ, а у некоторых — с предшествующей ПТБ), либо у беременных с низким риском (без предшествующей ПТБ) при одноплодной беременности. У этих женщин CL является непрерывной переменной, со средним значением от 35 до 40 мм, измеряемым в период от 14 до 30 недель, при этом нижний 10-й процентиль составляет 25 мм, а верхний 10-й (90-й процентиль) — 50 мм. Прогрессирующее и естественное сокращение CL наблюдается после 30 недель, даже у пациенток, которым суждено родить в срок. До 30 недель может наблюдаться очень незначительное прогрессирующее линейное снижение CL. По-видимому, нет разницы в CL между нерожавшими и многородящими женщинами на протяжении всей беременности, в то время как факторы риска PTB, такие как африканское происхождение, возраст моложе 20 лет, низкий индекс массы тела и предшествующий выкидыш или PTB, связаны с более коротким CL.

При бессимптомных одноплодных беременностях, как и во всех других группах, чем короче шейка матки, тем выше риск ПТБ. При использовании различных срезов для CL от 15 до 34 мм положительные прогностические значения варьировались от 6% до 44%. Эти относительно низкие показатели, вероятно, обусловлены, по крайней мере частично, низкой распространенностью ПТБ в этой популяции (от 0,8% до 15%). В одном из более тщательно разработанных и крупных исследований чувствительность составила всего 37%, а положительная прогностическая ценность — всего 18%. Это означает, что большинство (63%) из немногих женщин без факторов риска, родивших преждевременно, не были выявлены при проведении скрининга TVU, и что 82% пациенток из группы низкого риска, у которых был обнаружен короткий CL менее 25 мм на 24 неделе, родили на 35 неделе или после нее.

Одноплодная беременность С предшествующими самопроизвольными преждевременными родами (Высокий риск)

Существует более 30 различных факторов риска развития ПТБ. В нескольких исследованиях оценивалась прогностическая ценность TVU-CL у женщин с некоторыми из наиболее важных факторов риска, включая предшествующую ПТБ, биопсию конуса, два или более самопроизвольных прерывания беременности или аномалию мюллера. Как показано в таблице 18-4 , CL между 14 и 24 неделями является прогностическим показателем ПТБ во всех этих группах высокого риска. Фактически, чем более тревожный акушерский анамнез, тем короче шейка матки, потому что риск преждевременных родов постоянен. У женщины с клиническими факторами риска ПТБ, у которой CL в норме (≥ 25 мм) между 18 и 22 неделями, риск ПТБ составляет менее 10%, что представляет собой значительное снижение риска и потенциально предотвращает ненужные вмешательства. Напротив, чувствительность TVU-CL для определения того, у каких женщин из группы высокого риска будут преждевременные роды, составляет около 70%, что намного выше, чем у женщин из группы низкого риска. Частота ПТБ на сроке менее 35 недель часто превышает 50%, когда дополнительный фактор риска TVU-CL менее 25 мм обнаруживается до 24 недель у этих женщин из группы высокого риска. Положительные прогностические показатели также намного выше у женщин высокого риска, чем у женщин низкого риска (см. Таблицу 18-4 ). ПТБ в течение 4 недель после ТВУ встречается примерно у 13% бессимптомных женщин с коротким КЛ и ни при одной беременности без таких результатов УЗИ; таким образом, стероидная терапия для коррекции зрелости легких плода показана редко, даже у бессимптомных женщин с коротким КЛ. Важно отметить, что, по крайней мере, у пациенток высокого риска, ПТБ после обнаружения короткого CL чаще всего предшествует PPROM (48-68%) вместо PTL. CL менее 10 мм у этих женщин особенно прогностичен для PPROM. TVU у женщин с предшествующей PTB на сроке менее 32 недель продемонстрировало, что наилучшая прогностическая точность достигается при серийных обследованиях TVU, оценивающих кратчайший CL после спонтанных изменений или изменений, вызванных TFP. Чувствительность и положительная прогностическая ценность достигли 69% и 55% соответственно. Это было единственное слепое многоцентровое исследование с контролируемым качеством, проведенное у женщин с высоким риском развития ПТБ, и, следовательно, содержит наиболее надежные и валидные прогностические данные в этой популяции.

Женщины с серкляжем

TVU шейки матки оценивалась у женщин с наличием серкляжа, указанного в анамнезе, по показаниям УЗИ или при физикальном обследовании. Большинство исследований показали, что в подавляющем большинстве случаев трансвагинальный серкляж размещается в средней части шейки матки (см. Рис. 18-13 ). Вместо этого трансабдоминальный серкляж размещается на уровне внутреннего зева (см. Рис. 18-14 ). Чем выше (ближе к внутреннему зеву) наложен шов серкляжа, тем эффективнее профилактика ПТБ. Оценка TVU-CL до и после цервикального периода показала, что измерение CL обычно увеличивается после цервикального периода и что увеличение CL связано с более высокой частотой доношенных родов.

Исследования, оценивающие точность TVU для прогнозирования PTB у пациенток с cerclage, показывают, что параметры шейки матки, определяемые TVU, являются прогностическими для PTB. CL менее 25 мм и верхняя часть шейки матки (закрытая часть, расположенная выше уровня шейки матки; см. Рис. 18-13 ) менее 10 мм, вероятно, являются двумя лучшими прогностическими параметрами.

Женщины с пессарием

Несмотря на отсутствие широко распространенных доказательств пользы пессария в профилактике PTB, интерес к использованию пессария возродился в результате исследования PECEP, РКИ, показавшего значительное снижение PTB и улучшение исходов у новорожденных. В настоящее время проводится несколько исследований, направленных на предоставление рекомендаций, подтверждающих или опровергающих использование пессария. Некоторые врачи проводят последующую оценку КЛ с помощью TVU, не удаляя пессарий. Одно исследование показало минимальную разницу между наблюдениями при использовании этого метода.

Близнецы

Несмотря на значительные риски перинатальной заболеваемости и смертности в результате ПТБ при беременности двойней, прогнозирование ПТБ у близнецов с использованием традиционных клинических методов ограничено. Было установлено, что CL 25 мм или менее на сроке 24 недели беременности является лучшим предиктором ПТБ у близнецов, включая исследования по оценке фетального фибронектина и бактериального вагиноза (см. Таблицу 18-4 ). По сравнению с одноплодной беременностью, было показано, что у двойняшек, которые рожают в срок, TVU-CL аналогичен на сроке от 14 до 19 недель, но шейка матки постепенно укорачивается после 20 недель беременности. Поскольку укорочение шейки матки может произойти после 20 недель беременности, даже при некоторых беременностях двойней, которым суждено родить в срок, TVU шейки матки до 20-24 недель может привести к лучшему прогнозированию PTB. К сожалению, прогностическая ценность сонографического определения CL у близнецов в возрасте от 24 до 34 недель беременности невелика. Как и в случае с одиночками высокого риска, короткая шейка матки является хорошим предиктором ПТБ у близнецов. Важно отметить, что менее чем в 10% случаев двойневой беременности с сонографическим CL размером более 35 мм в период между 18 и 26 неделями роды происходят раньше 35 недель. Это обнадеживающее открытие может позволить акушерам избежать введения постельного режима или других вмешательств, обычно используемых при ведении беременности двойней. К сожалению, чувствительность TVU-CL для прогнозирования преждевременных родов у близнецов составляет всего 30%. Некоторые многоплодные беременности, вероятно, приводят к преждевременным родам не в первую очередь из-за недостаточности шейки матки, а из-за быстрого расширения матки, приводящего к схваткам, что недостаточно хорошо проверяется TVU-CL.

Тройняшки

В нескольких исследованиях сообщалось о TVU шейки матки и прогнозировании PTB при беременности тройней. Как показано в таблице 18-4 , чувствительность TVU-CL для прогнозирования того, при каких сроках беременности тройня приведет к преждевременным родам, низкая, как и при сроках беременности двойней, что делает этот скрининг-тест относительно неэффективным при многоплодной беременности.

Трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки

Объемные трехмерные данные, в том числе для оценки TVU-CL, могут быть представлены на различных ортогональных многоплоскостных дисплеях, на которых одновременно отображаются сагиттальный, аксиальный и корональный виды шейки матки ( рис. 18-15 ). Многоплоскостной обзор позволяет визуализировать анатомические плоскости, которые невозможны при двумерном ультразвуковом исследовании (т.е. Плоскости, перпендикулярные ультразвуковому лучу, например, корональный обзор шейки матки). Кроме того, трехмерный мультипланарный дисплей позволяет визуализировать истинную средне-сагиттальную плоскость шейки матки путем объективного выбора этой плоскости в коронарном разрезе. Корональный обзор шейки матки — это уникальное изображение, получаемое только с помощью трехмерного ультразвука, предоставляющее дополнительную информацию о форме и размерах эндоцервикального канала. Оценка состояния воронкообразной шейки матки также улучшается при использовании трехмерного ультразвука, поскольку его можно визуализировать во всех трех плоскостях: сагиттальной, аксиальной и корональной. Измерения ширины воронки или эндоцервикального канала в плоскости коронки не обязательно совпадают с их соответствующими сагиттальными значениями, что может предоставить дополнительную, потенциально полезную информацию ( рис. 18-16 ). Трехмерное ультразвуковое исследование позволяет получить осевую плоскость, проходящую через шейку матки на уровне серкляжа, демонстрируя весь шов (см. Рис. 18-13 и 18-14 ). Это изображение нелегко получить с помощью обычной двумерной сонографии. Неизвестно, улучшает ли трехмерное ультразвуковое исследование клиническое ведение пациенток с серкляжем на месте или без него. Новые методы отображения и сбора данных позволяют оператору просматривать шейку матки в нескольких срезах на расстояниях и плоскостях, выбираемых оператором ( рис. 18-17 ). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, принесет ли эта дополнительная информация клиническую пользу.

Рис. 18-15

Диаграмма, иллюстрирующая получение трехмерных объемных изображений шейки матки в сагиттальной плоскости и последующее отображение шейки матки в трех ортогональных плоскостях (сагиттальной, аксиальной и корональной). Обратите внимание, что эти три плоскости, показанные одновременно, интерактивно связаны друг с другом в 90-градусном (ортогональном) соотношении. Оценка шейки матки не ограничивается сагиттальной плоскостью, но распространяется на визуализацию в аксиальной и корональной плоскостях. Обратите внимание, что длина шейки матки, а также длина и ширина воронки показаны как в сагиттальной, так и в корональной плоскостях.

Рис. 18-16

Многоплоскостное отображение шейки матки в сагиттальной (A ), аксиальной (B ) и корональной (С ) плоскостях. Значительное сужение шейки матки с низким уровнем эхо-сигнала обозначается как осадок в расширенном эндоцервикальном канале. Осадок лучше всего визуализируется в венечной плоскости (С). Обратите внимание, что ширина воронки, показанная в плоскости короны (С), более чем в два раза превышает высоту, показанную в сагиттальной плоскости (А).

Рис. 18-17

Виртуальная контрастная визуализация (VCI) шейки матки, также называемая тонкой объемной визуализацией. Двумерное (2D) сагиттальное ультразвуковое изображение шейки матки ( A ), отображаемое одновременно с полученным с помощью VCI изображением шейки матки в корональной плоскости ( B ). Это двойное изображение позволяет оператору оценить шейку матки в режиме реального времени как в сагиттальной, так и в истинной корональной плоскостях. Это делается путем правильного размещения пунктирной линии вдоль желаемой оси на 2D-изображении, как показано на A.

Какие патофизиологические механизмы связывают короткую длину шейки матки с преждевременными родами?

Три основных механизма были связаны с развитием бессимптомного короткого TVU-CL. Во-первых, короткий CL может быть вызван специфической слабостью шейки матки или цервикальной недостаточностью (этот термин предпочтительнее, чем “недостаточность шейки матки”). Недостаточность шейки матки в большинстве случаев обусловлена травматическими или хирургическими повреждениями. Женщины, перенесшие одну или несколько процедур расширения и эвакуации или выскабливания для прерывания беременности, имеют более высокую частоту коротких TVU-CL, а также повышенный риск PTB. Клинически крайне редко наблюдается короткий TVU-CL из-за врожденного заболевания матери или соединительной ткани. Интересно отметить, что почти ни у одной беременной женщины, даже из группы высокого риска, не наблюдается короткого КЛ в первом триместре. Считается, что рано развивающаяся внутриутробная беременность оказывает небольшое давление на шейку матки и вряд ли приведет к расширению, даже при наличии цервикальной недостаточности.

Во-вторых, короткий CL может развиться вторично по отношению к воспалительному или инфекционному процессу. Существует тесная связь между коротким TVU-CL и инфекцией. Высокий уровень интерлейкина 6 в амниотической жидкости (IL-6), позднее развитие хориоамнионита и острые воспалительные поражения плаценты — все это было связано с коротким CL. У женщин с коротким CL и бактериальным вагинозом частота PTB выше, чем у женщин с коротким CL, но без бактериального вагиноза. Короткий CL, приводящий к PTB, часто ассоциируется с PPROM, а не с PTL, предоставляя дополнительные доказательства роли инфекции. На данный момент недостаточно данных, чтобы определить, приводит ли инфекция к развитию короткого КЛ или, альтернативно, возникает ли эта связь между инфекцией и коротким КЛ, потому что короткий КЛ способствует восходящему распространению инфекции из влагалища. Короткий CL может облегчить доступ потенциально патологических микроорганизмов из влагалища во внутриутробную среду, что приводит к длительному субклиническому хориоамниониту и последующему ПТБ. Женщины с нормальным КЛ имеют механическую и иммунологическую защиту от проникновения микроорганизмов из нижних отделов влагалища.

В-третьих, исследования показали, что у большинства бессимптомных женщин с клиренсом менее 25 мм до 24 недель схватки случаются чаще, чем у контрольных пациенток с нормальным клиренсом. Неясно, вызывают ли схватки короткий CL, являются ли они результатом короткой шейки матки или эти два фактора оказывают интерактивное воздействие.

Наиболее вероятно, что три вышеупомянутых механизма, в дополнение к другим факторам, действуют синергически у некоторых женщин, по-разному у каждого человека способствуя развитию короткого замыкания.

Клиническое использование длины шейки матки для профилактики преждевременных родов

TVU-CL является предиктором PTB. Как и в случае с любым предиктором, попытка избежать его возникновения является первым шагом к профилактике. Существует ограниченное количество исследований по первичной профилактике короткого КЛ. Терапия прогестероном была связана с предотвращением развития короткого КЛ, но необходимы дополнительные исследования в этой области, изучающие влияние на снижение ПТБ.

Алгоритмы оказания медицинской помощи с использованием измерений TVU-CL для выявления риска ПТБ развиваются, особенно по мере публикации новых рандомизированных исследований вмешательств, основанных на коротких TVU-CL, и распространения профессиональными сообществами обновленных руководств. Здесь приведены рекомендуемые в настоящее время схемы ведения, основанные на фактических данных.

Бессимптомные одиночные роды Без Предшествующих самопроизвольных преждевременных родов

Обследование TVU-CL может быть предложено всем беременным женщинам, вынашивающим одноплодных детей на сроке от 18 до 22 недель (т.е. На момент проведения ультразвукового исследования “анатомия”), включая тех, у кого ранее не было ПТБ. Скрининг, основанный на других факторах риска, не рекомендуется, поскольку он недостаточно изучен, а также потому, что во многих популяциях подавляющее большинство беременных женщин имеют по крайней мере один фактор риска развития ПТБ (96% среди городского населения США).

Алгоритм, показанный на рисунке 18-18 , был рекомендован для клинического использования SMFM и впоследствии одобрен ACOG. Термин универсальный КЛ-скрининг использовался для обозначения скрининга TVU-КЛ при одноплодной беременности без предварительной ПТБ. В целом, более 80-90% женщин соглашаются на скрининг TVU-CL, особенно если предлагается метод отказа, при отсутствии языкового барьера. Женщины с преждевременными родами, как правило, принимают роды на более низком сроке, поскольку их, вероятно, меньше беспокоит возможность ПТБ. Примерно у 1% женщин, вынашивающих одноплодных детей без предварительной ПТБ, которые соглашаются на скрининг TVU, короткий CL составляет 20 мм или менее до 24 недель. Для снижения риска ПТБ у бессимптомной женщины с одноплодной беременностью без ПТБ в анамнезе, у которой было обнаружено, что TVU-CL составляет 20 мм или менее до или на 24 неделе беременности, рекомендуется применение вагинального прогестерона. Эта рекомендация основана на сообщениях о снижении риска ПТБ, связанного с этим вмешательством, примерно на 45%, выявленных в двух отдельных рандомизированных исследованиях. Анализ этой схемы ведения (см. Рис. 18-18 ) предсказывают, что в Соединенных Штатах можно предотвратить до 100 000 ПТБ, спасти 1000 младенцев и ежегодно экономить 13 миллиардов долларов. Поэтому и SMFM, и ACOG заявили, что внедрение такой стратегии скрининга может рассматриваться как разумное и может быть рассмотрено отдельными практикующими врачами в соответствии со строгими рекомендациями.

Рис. 18-18

Алгоритм использования прогестагенов для профилактики преждевременных родов в клинической практике. CL — длина шейки матки; PTB — преждевременные роды; 17P — капроат 17α-гидроксипрогестерона; TVU — трансвагинальное ультразвуковое исследование. * Например, ежедневно по 200 мг суппозиториев или 90 мг геля с момента постановки диагноза короткого замыкания до 36 недель. ^† По 250 мг внутримышечно каждую неделю с 16-20 недель до 36 недель.

(Адаптировано Комитетом по публикациям Общества медицины матери и плода при содействии Винченцо Бергеллы: Прогестерон и профилактика преждевременных родов: внедрение данных клинических испытаний в клиническую практику. Am J Obstet Gynecol 206(5):376-386, 2012.)

Интересно, что у этих женщин с коротким CL ограничение активности, такое как постельный режим, не рекомендуется, поскольку это связано с увеличением PTB по сравнению с нормальным уровнем активности.

Также не было показано, что Серклаж связан со значительным снижением ПТБ у одиночек без предшествующей ПТБ и коротким TVU-CL менее 25 мм до 24 недель, но незначительное снижение на 24% заслуживает дальнейшего изучения.

Как обсуждалось ранее, пессарирование было связано со значительным снижением PTB у одиночек без предварительной PTB и коротким TVU-CL менее 25 мм до 24 недель в одном исследовании, но последующее исследование не подтвердило эти результаты. В настоящее время проводятся дальнейшие испытания для оценки эффективности пессария для профилактики PTB у женщин с коротким CL.

Бессимптомные одиночные роды С предшествующими самопроизвольными преждевременными родами

На основании данных рандомизированного исследования женщинам с одноплодной беременностью с предшествующим самопроизвольным ПТБ рекомендуется начинать внутримышечные инъекции 17α-гидроксипрогестерона (17Р) еженедельно на 16 неделе и продолжать до 36 недели для профилактики ПТБ. Хотя этот режим связан со снижением ПТБ на 34%, 36% этих женщин, тем не менее, родили до 37 недель (см. Рис. 18-18 ). В другом исследовании сообщалось о более низкой частоте рецидива PTB у одиночек с предшествующей PTB у тех, кто был рандомизирован на вагинальный прогестерон в дозе 90 мг по сравнению с 17P.

Поскольку недостаточность шейки матки как причина короткого КЛ является одной из ведущих гипотез, цервикальный серклаж был первым вмешательством, которое, как предполагалось, принесло пользу в этой клинической ситуации. Рандомизированные исследования по показаниям в анамнезе (ранее называвшиеся профилактическими или плановыми) без применения TVU показали, что эта процедура не предотвращает ПТБ при одноплодных беременностях высокого риска, за исключением подгруппы женщин с тремя или более потерями во втором триместре беременности или ПТБ в предшествующий период. Оно также не приносит пользы при беременности близнецами. После этих неутешительных результатов исследователи выдвинули гипотезу, что может быть выявлена подгруппа женщин с ТВУ шейки матки, у которых серклаж может быть полезен. Cerclage действительно был разработан более 50 лет назад для женщин как с плохим акушерским анамнезом, характеризующимся выпадениями во втором триместре, так и с изменениями шейки матки во время текущей беременности. Четыре рандомизированных исследования эффективности серклажа по показаниям ультразвука были проанализированы в рамках мета-анализов, которые позволили получить большее количество данных с более надежной статистикой и предложили тщательную оценку различных групп женщин с коротким CL. Фактически, серкляж по показаниям ультразвука оказывает различное действие в разных группах населения ( таблица 18-5 ). У женщин с одноплодной беременностью и предшествующей ПТБ или потерей второго триместра применение серклажа (проводится, если TVU-CL составляет менее 25 мм до 24 недель) ассоциируется с 30%-ным значительным снижением частоты повторных ПТБ и, что наиболее важно, с 36%—ным значительным снижением показателей перинатальной заболеваемости и смертности. На основании этих данных SMFM, ACOG и RCOG рекомендовали назначать серклаж женщинам с одноплодной беременностью, предшествующим самопроизвольным ПТБ и TVU-CL менее 25 мм до 24 недель.

ТАБЛИЦА 18-5

Эффективность Серкляжа по показаниям ультразвука

Популяция	Влияние Серклажа на ПТБ < 35 недель
Одноплодные беременности
Низкий риск развития ПТБ (отсутствие других факторов риска)	Существенных различий нет
Предварительная ПТБ на сроке 16-36 недель	снижение на 30%
Потеря веса до второго триместра	Снижение на 43%
Беременность близнецами	Существенных различий нет

ПТБ, преждевременные роды.

Рандомизированное исследование, которое показало наибольшую пользу от серклажа, включало назначение индометацина исследуемым женщинам, а не контрольным субъектам, что повышает вероятность того, что индометацин мог внести значительный вклад в профилактику PTB. Анализ эффекта индометацина действительно показывает, что он может предотвратить ПТБ менее чем через 24 недели и ППРОМ у женщин с коротким CL. Учитывая, что у женщин с коротким КЛ часто обнаруживаются схватки, возможно, что одним из эффективных вмешательств в этой ситуации является токолитическая терапия.

Короткий CL также был связан с инфекцией. Анализ применения антибиотиков не выявил влияния этой терапии на профилактику PTB у женщин с коротким CL. К сожалению, антибиотики часто не могут предотвратить ПТБ, когда используются для лечения других факторов риска развития ПТБ, таких как предшествующая ПТБ, положительный фибронектин плода или симптоматическая ПТЛ.

Дополнительным преимуществом скрининга с помощью TVU для определения CL в этой популяции является то, что его можно использовать для предотвращения выполнения ненужных вмешательств (например, серклажа) у женщин высокого риска, у которых TVU-CL остается нормальным. Около 60% женщин из группы высокого риска, вынашивающих одноплодную беременность с самопроизвольными ПТБ в анамнезе, сохраняют нормальный КЛ до истечения 24 недель и рожают в срок, и, таким образом, могут быть избавлены от какого-либо вмешательства. Только около 40% таких женщин из группы высокого риска развивают короткий CL и подвергаются реальному риску PTB, и этим женщинам можно предложить вмешательство. Ведение одноплодных беременностей с предшествующим самопроизвольным ПТБ, даже на ранних сроках беременности, с помощью серийного TVU-CL представляется безопасной альтернативой политике назначения всем таким женщинам серклажа по показаниям в анамнезе, что подтверждено метаанализом, в котором приняли участие около 400 женщин, включенных в четыре рандомизированных исследования, посвященных этой проблеме.

Бессимптомные многоплодные беременности

В настоящее время окончательно не доказано, что какие-либо вмешательства полезны для предотвращения ПТБ и его последствий при многоплодной беременности с коротким CL. Серкляж не приносит пользы и даже может быть вредным, но эта процедура была оценена в общей сложности только при 49 беременностях двойней с TVU-CL менее 25 мм до 24 недель, рандомизированных с серкляжем или без него. Пессарирование было связано со значительным снижением ПТБ менее 28 недель и менее 32 недель, а также с совокупным неблагоприятным перинатальным исходом при вторичном анализе РКИ, включающего 133 пары близнецов с TVU-CL менее 38 мм до 23 недель, но необходимы дополнительные данные специализированных РКИ.

В недавнем мета-анализе было обнаружено, что капроат 17Р не оказывает положительного действия при исследовании 175 беременностей двойней (> 90% из которых ранее не имели спонтанного ПТБ) с TVU-CL 25 мм или менее до 24 недель. В двух мета-анализах, напротив, было обнаружено, что вагинальный прогестерон оказывает некоторое преимущество в предотвращении ПТБ или неблагоприятного перинатального исхода у ограниченного числа (<60) беременностей двойней (>95% из которых ранее не имели спонтанного ПТБ) с TVU-CL 25 мм или менее до 24 недель, но, опять же, необходимы дополнительные данные специализированных РКИ.

Подводя итог, можно сказать, что фактических данных недостаточно для проведения скрининга TVU-CL при всех беременностях двойней для профилактики ПТБ. Если крупные, хорошо спланированные РКИ подтвердят преимущества пессария или вагинального прогестерона у близнецов с коротким TVU-CL до 24 недель, то TVU-CL может стать эффективным скрининговым тестом для этой группы населения с очень высоким риском.

Преждевременные роды

TVU шейки матки широко изучался как предиктор PTB у женщин с симптомами PTL (см. Таблицу 18-4 ). Все исследования показали статистически значимую положительную прогностическую точность TVU-CL при ПТБ. Наличие сладжа (см. Рис. 18-16 ) у женщин с подозрением на ПТЛ связано с внутриамниотической инфекцией и высоким риском развития ПТЛ. TVU-CL полезен при клиническом ведении женщин с подозрением на PTL. Во-первых, он помогает подтвердить или исключить диагноз. Диагноз ПТЛ обычно ставится между 20 и 36 неделями путем документирования регулярных сокращений матки и изменений шейки матки при ручном обследовании. Однако более 70% женщин с диагнозом ПТЛ рожают в срок и, следовательно, им может потребоваться ненужное вмешательство. У женщин с этими клиническими данными, но с TVU-CL 30 мм и более, вероятность родов в течение 1 недели составляет менее 1%, а вероятность родов до 35 недель — менее 10%. Таким женщинам, таким образом, маловероятно, что назначение кортикостероидов для коррекции зрелости легких плода, токолиза или других вмешательств принесет пользу. Диагноз PTL должен быть подтвержден документально с помощью TVU-CL менее 20 мм, и вмешательства должны проводиться только тем женщинам, у которых подтверждено такое измерение.

Рандомизированное исследование, изучавшее использование алгоритма, показанного на рисунке 18-19 , для ведения женщин с ПТЛ на сроке от 24 до 34 недель было связано не только с сокращением сроков сортировки, но и со снижением ПТЛ на 65% менее чем на 37 неделе. Мы рекомендуем использовать этот протокол, основанный в первую очередь на оценке TVU-CL, для ведения женщин с угрозой ПТЛ.

Рис. 18-19

Алгоритм ведения женщин с преждевременными родами основан в основном на длине шейки матки. CL — длина шейки матки; FFN — фибронектин плода; TVU — трансвагинальное ультразвуковое исследование.

(Адаптировано Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V): Влияет ли знание длины шейки матки и фетального фибронектина на ведение женщин с угрозой преждевременных родов? Рандомизированное исследование. Am J Obstet Gynecol 197(4): 426.e1-e7, 2007.)

Была изучена потенциальная полезность повторных измерений CL после токолиза для определения PTL, и было обнаружено, что они позволяют прогнозировать PTB, но не с большей точностью, чем первое измерение при родоразрешении. Разница в CL между первым и последующими измерениями, по-видимому, не является прогностическим показателем PTB, так что авторы этого исследования пришли к выводу, что “повторное ультразвуковое измерение CL после успешного токолиза [может быть] бесполезным”.

Преждевременный разрыв плодных оболочек

В нескольких исследованиях оценивалась полезность TVU шейки матки у женщин с PPROM. Рандомизированное исследование продемонстрировало безопасность проведения TVU в этой группе, обнаружив, что у женщин, перенесших TVU, наблюдались такие же случаи материнских и неонатальных инфекций, как и у контрольных пациенток, которым не проводили TVU. Задержка от ППРМ до родов напрямую коррелирует с КЛ; таким образом, у женщин с более коротким КЛ задержка меньше. Ни в одном исследовании не оценивалось, влияет ли это клиническое знание на исходы.

Прогнозирование начала самопроизвольных родов

TVU шейки матки также может быть полезен для прогнозирования начала родов у беременных женщин на сроке беременности. На основании измерений TVU-CL на 37 неделе средний срок беременности при родоразрешении увеличился с 38 недель у женщин с CL 10 мм до 41 недели у женщин с CL 35 мм. Вероятность родов через   недели составляет 68%, если CL превышает 40 мм ( рис. 18-20 ). Также было обнаружено, что CL является независимым предиктором самопроизвольных родов у нерожавших женщин и вагинальных родов у нерожавших и рожениц.

Рис. 18-20

Кривая выживаемости оценивает процент женщин, не родивших на разных сроках беременности, в соответствии с сонографически измеренной длиной шейки матки на 37 неделе.

(От Раманатана Г., Ю. К., Осеи Е. и др.: Ультразвуковое исследование на 37 неделе беременности в прогнозировании исхода беременности: значение оценки шейки матки. Ультразвуковое акушерство и гинекология 22:598, 2003, отредактировано с разрешения автора.)

Прогнозирование успеха индукции родов и способа родоразрешения

В нескольких исследованиях оценивалась прогностическая точность TVU шейки матки при срочных родах gravidas для прогнозирования продолжительности индукции и частоты успешных родов (вагинальных). Короткий CL (<30 мм, <28 мм, <26 мм или вклинивание) связан с короткой продолжительностью родов и более высокой частотой вагинальных родов по сравнению с более длинной шейкой матки. Хотя в некоторых исследованиях не было обнаружено, что TVU шейки матки существенно улучшает прогноз, полученный путем определения расширения шейки матки при мануальном обследовании, в большинстве исследований было обнаружено, что TVU-CL был лучшим предиктором, чем любой параметр по шкале Бишопа. Рандомизированное исследование показало, что использование TVU-CL вместо балла Бишопа для индукции родов связано с уменьшением потребности во внутришеечной терапии простагландинами без неблагоприятного влияния на успех индукции. Было обнаружено, что у самопроизвольных рожениц с TVU-CL менее 20 мм частота кесарева сечения составляет всего 4%, в то время как у рожениц с TVU-CL более 40 мм вероятность кесарева сечения составляет 12%.

Выводы

TVU для оценки состояния шейки матки является одним из лучших методов прогнозирования ПТБ. Было установлено, что использование TVU шейки матки безопасно и приемлемо для пациенток. Было показано, что КЛ размером менее 25 мм между 16 и 24 неделями беременности является наиболее надежным порогом, связанным с повышенным риском ПТБ. Чем короче шейка матки и на более ранних сроках беременности происходит укорочение, тем выше риск ПТБ. Роль TVU шейки матки изучалась в самых разных клинических условиях и у разных групп пациенток, что неизменно свидетельствует о хорошем прогнозировании риска ПТБ. Частота скрининга должна зависеть от подробного акушерского анамнеза, при этом серийное TVU шейки матки обладает большей прогностической точностью, чем однократное обследование, особенно в группах высокого риска.

Алгоритмы, показанные на рисунках 18-18 и 18-19 , определяют научно обоснованное использование TVU-CL в трех группах населения: одиночки без предшествующей спонтанной ПТБ; одиночки с предшествующей ПТБ; и одиночки с угрозой ПТЛ. Во всех этих случаях использование TVU-CL с соответствующим вмешательством, если CL оказывается коротким, было связано со значительным снижением PTB. Снижение частоты ПТБ в Соединенных Штатах, наблюдавшееся в период с 2006 г. (12,8%) по 2012 г. (11,5%), действительно могло быть связано, по крайней мере частично, с использованием TVU при скрининге CL.

Кроме того, TVU-CL можно использовать, чтобы безопасно избежать ненужных вмешательств у женщин с нормальными показателями CL. По-прежнему имеются ограниченные данные относительно того, является ли TVU шейки матки клинически полезной для прогнозирования начала родов или успешного их индукции. Будущие исследования по всем этим клиническим применениям TVU шейки матки имеют потенциал для дальнейшего улучшения показателей здоровья беременных женщин и их детей.