Ультразвуковое исследование в начале первого триместра

Общие сведения

• Нормальные результаты трансвагинальной сонографии в начале первого триместра, 83
• Подтверждение или исключение внутриутробной беременности При отсутствии желточного мешка или эмбриона, 84
  • УЗИ не показывает скопления внутриматочной жидкости и аномалий придатков (отсутствие экстраовариальных образований придатков или значительной свободной жидкости), 84
  • Ультразвуковое исследование показывает скопление внутриматочной жидкости и отсутствие патологии придатков, 85
  • Ультразвуковое исследование показывает сложную или твердую массу придатков, 87
• Определение срока беременности по ультразвуковому исследованию в начале первого триместра, 87
• Диагностика несостоявшейся внутриутробной беременности (выкидыш), 88
  • Результаты УЗИ, подтверждающие несостоявшуюся внутриутробную беременность, 88
    • Длина темени-крестца При отсутствии сердцебиения эмбриона, 88
    • Средний диаметр мешочка без эмбриона, 88
    • Временные критерии неудачной беременности, 89
  • Результаты сонографии, подозрительные (но не окончательные) на несостоявшуюся внутриутробную беременность, 90
    • Длина темени-крестца При отсутствии сердцебиения эмбриона, 90
    • Средний диаметр мешочка без эмбриона, 90
    • Временные критерии, подозрительные на неудачную беременность, 90
    • Признак пустого амниона, 90
    • Признак расширенного амниона, 90
    • Большой желточный мешок, 91
• Факторы риска надвигающейся неудачи беременности При обнаружении сердцебиения эмбриона, 91
  • Замедленный пульс эмбриона, 92
  • Субхорионическая гематома, 93
  • Небольшой размер гестационного мешка по отношению к эмбриону, 93
• Оценка числа беременностей, 93
  • Исчезающий близнец, 94
  • Появляющаяся двойня, 94

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Прогрессирование результатов трансвагинальной сонографии при нормальной беременности в начале первого триместра следует весьма предсказуемой схеме с вариабельностью срока беременности примерно ± 0,5 недели: гестационный мешок на 5,0 неделе, желточный мешок на 5,5 неделе, эмбрион с сердцебиением на 6,0 неделе и амнион на 7,0 неделе.

• • 

У женщины с положительным результатом теста на беременность и отсутствием признаков внутриутробной или внематочной беременности на УЗИ (беременность неизвестной локализации [PUL]) однократное измерение ХГЧ не позволяет достоверно отличить нормальную внутриутробную беременность от несостоявшейся внутриутробной беременности или внематочной беременности.

• • 

У женщины с положительным результатом теста на беременность любое скопление внутриматочной жидкости круглой или овальной формы следует интерпретировать как с высокой вероятностью гестационный мешок, а не псевдогестационный мешок или децидуальную кисту, и следует избегать лечения, которое может повредить внутриутробной беременности.

• • 

Вневариальное образование можно отличить от внутриовариального поражения, такого как желтое тело, наблюдая за его движением относительно яичника при приложении давления трансвагинальным датчиком.

• • 

Результаты сонографии, определяющие несостоявшуюся внутриутробную беременность, включают длину макушки (CRL) не менее 7 мм без сердечной деятельности, средний диаметр мешочка (MSD) не менее 25 мм без эмбриона и отсутствие эмбриона с сердцебиением при последующем сканировании через определенные промежутки времени после первоначального сканирования.

• • 

Подозрительные, но не окончательные результаты УЗИ при неудачной внутриутробной беременности включают CRL менее 7 мм без сердечной деятельности, MSD от 16 до 24 мм без эмбриона, отсутствие эмбриона с сердцебиением через 6 недель или более после первого дня последней менструации (LMP), признак пустого амниона, признак расширенного амниона и большой желточный мешок.

• • 

Факторы риска неудачной беременности при обнаружении сердцебиения эмбриона включают замедленный пульс, большую субхорионическую гематому и небольшой размер гестационного мешка.

• • 

Количество беременностей (одноплодных, двойных, тройняшек и кратных более высокого порядка), оцененное до 6 недель беременности, впоследствии может уменьшиться из-за феномена исчезновения двойни или может увеличиться за счет одного или нескольких дополнительных эмбрионов, которые появляются при последующем сканировании.

Развивающаяся беременность обычно становится видимой при трансвагинальном ультразвуковом исследовании на сроке беременности 5 недель, что соответствует 3 неделям после зачатия и 5 неделям после первого дня LMP у женщины с регулярными 28-дневными циклами. В этой главе будет рассмотрена сонографическая оценка беременностей в гестационном возрасте от 5,0 до 8,0 недель. С 1970-х годов этот возрастной диапазон является основным направлением ультразвуковых исследований. Усовершенствования ультразвуковых технологий за последние 3 десятилетия, особенно внедрение и распространение трансвагинальной сонографии, сделали ультразвук все более ценным инструментом.

В начале первого триместра крайне важна очень тщательная сонографическая техника и интерпретация из-за небольшого размера структур матки и придатков, связанных с беременностью, включая внутриматочный или внематочный гестационный мешок и желтое тело. При правильном проведении ультразвуковое исследование может подтвердить наличие и локализацию беременности и точно определить срок беременности. При неправильном проведении внутриутробную беременность можно принять за внематочную беременность, или нормальную беременность в матке можно принять за неудачную беременность (также называемую выкидышем ), ошибки, которые могут иметь серьезные последствия.

Нормальные результаты трансвагинальной сонографии в начале первого триместра

Примерно через 1 неделю после оплодотворения беременность внедряется в децидуальную оболочку с одной стороны полости матки ( рис. 4-1 ), но на УЗИ это не видно еще примерно 2 недели. Прогрессирование результатов трансвагинальной сонографии при нормальной беременности в начале первого триместра следует в высшей степени предсказуемой схеме с вариабельностью срока беременности примерно ± 0,5 недели. Гестационный мешок впервые обнаруживается при трансвагинальной сонографии на 5,0 неделе беременности в виде скопления жидкости диаметром 2-3 мм, обычно расположенного в центральной эхогенной области матки, которая соответствует децидуальному отделу ( рис. 4-2 и 4-3 ). В течение следующей недели она увеличивается со скоростью 1 мм в день. Первая структура, которую можно идентифицировать в пределах гестационного мешка, — это желточный мешок, который выглядит как круглая структура диаметром до 6 мм ( рис. 4-4 ). Это можно увидеть, начиная с 5,5 недель, и остается видимым большую часть первого триместра. Эмбрион впервые становится видимым на сроке 6,0 недель, первоначально проявляясь в виде эхогенной структуры размером 1-4 мм, прилегающей к желточному мешку, с мерцающим движением внутри него, представляющим собой бьющееся сердце ( рис. 4-5 ,Видео 4-1 , таблица 4-1 ).

Рис. 4-1

Схема раннего гестационного мешка (GS) примерно на 5,0 неделе беременности. Мешок имплантируется в децидуальную оболочку (изображена зеленым цветом). Полость матки ( тонкие черные линии ) разрушена.

Рис. 4-2

Схема бластоцисты в конце стадии развития зачатия. Плодный мешок, который теперь виден с помощью сонографии, имеет диаметр примерно 5 мм и содержит вторичный желточный мешок, расположенный напротив амниотической полости. Развивающийся эмбрион находится между этими двумя полостями, заполненными жидкостью. При сонографии по-разному определяется вторичный желточный мешок, хотя эмбрион еще не виден.

(От Moore K.L., Persaud TVN: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 7-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2003.)

Рис. 4-3

Беременность на 5,0 неделе. Гестационный мешок (стрелка ), не имеющий идентифицируемых внутренних структур, находится в децидуале (наконечники стрел ).

Рис. 4-4

Беременность на 5,5 неделе. Гестационный мешок (длинная стрелка ) содержит желточный мешок ( короткая стрелка ). Эмбриона не видно.

Рис. 4-5

Беременность на 6,0 неделе. Гестационный мешок (стрелка ) содержит эмбрион (кронциркули ), лежащий рядом с желточным мешком ( наконечник стрелки ). Длина эмбриона составляет 2,7 мм, и на сонографии в режиме реального времени было обнаружено сердцебиение внутри него. (СмотритеВидео 4-1 , на котором показано сердцебиение.)

ТАБЛИЦА 4-1

Нормальные результаты трансвагинальной сонографии в начале первого триместра

Срок беременности (Недели)	Структура впервые появляется на ультразвуковом исследовании *	Средний диаметр мешочка (мм)	Длина от макушки до крестца (мм)
5.0	Гестационный мешок	2	—
5.5	Желточный мешок	6	—
6.0	Эмбрион с сердцебиением	10	3
6.5		14	6
7.0	Амнион	18	10
7.5		22	13
8.0		26	16

Надстрочные цифры в таблице указывают на ссылки в конце главы.

* возрастной диапазон ± 0,5 недели для первой видимости каждой структуры.

К 7,0 неделям эмбрион достигает примерно 1 см в длину и все еще довольно безликий. На этом этапе вокруг эмбриона впервые становится виден амнион, поскольку амниотическая полость увеличивается за счет жидкости между эмбрионом и амнионом ( фиг. 4-6 и 4-7 ). К 8,0 неделям беременности длина эмбриона достигает 16 мм, и при ультразвуковом исследовании можно определить отдельные части тела. Можно отличить головку эмбриона от туловища, видны зачатки конечностей ( рис. 4-8 ).

Рис. 4-6

A, На сроке беременности 7 недель ворсинки хориона полностью окружают гестационный мешок и относительно толстые в том месте, где они соприкасаются с подлежащей тканью эндометрия (децидуальной основой). По мере увеличения мешка хорион и вышележащие децидуальные ткани (капсулярная оболочка матки) выступают в сжатую полость матки и соприкасаются с париетальной оболочкой матки. Такая анатомическая конфигурация приводит к появлению знака двойного децидуального мешка. B, Сжатая и бессосудистая ткань хориона становится гладкой и определяется сонологами как хорионическая “мембрана”. Из-за фиксированной анатомической связи плаценты с развивающейся, в случае плацентарного кровотечения кровь может просачиваться между хорионической оболочкой и вышележащей децидуальной тканью, приводя к субхорионической гематоме.

(От Moore K.L., Persaud TVN: Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология, 7-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2003.)

Рис. 4-7

Беременность на 7,0 неделе. Эмбрион (длинная стрелка ) окружен тонкой мембраной, амнионом ( кончики стрелок ), прилегающей к желточному мешку ( короткая стрелка ). Жидкость (*) присутствует в амниотической полости, отделяющей амнион от эмбриона.

Рис. 4-8

Беременность на 8,0 неделе. А, можно различить голову (короткая стрелка ) и туловище (длинная стрелка ). Пуповина (наконечник стрелы ) соединяется с передней брюшной стенкой. B, На трехмерной сонограмме другого эмбриона можно различить голову (короткая стрелка ), туловище (длинная стрелка ) и верхнюю конечность ( наконечник стрелы ).

Подтверждение или исключение внутриутробной беременности При отсутствии желточного мешка или эмбриона

Когда женщине с положительным результатом теста на беременность делают сонограмму, основной вопрос касается того, где находится беременность: внутриутробная или внематочная. Ответ на этот вопрос дается на основании результатов сонографии матки и придатков. Сонографический вывод, который является окончательным для определения наличия гестационного мешка в любом месте, — это скопление жидкости, содержащей желточный мешок или эмбрион с сердечной активностью. При отсутствии такого сбора жидкости диагноз становится менее однозначным. Мы рассмотрим ряд сценариев, включающих различные возможные сонографические изображения матки и придатков.

УЗИ не показывает скопления внутриматочной жидкости и аномалий придатков (отсутствие экстраовариальных образований придатков или значительного количества свободной жидкости)

Когда тест на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) положительный, но УЗИ не показывает ни внутриутробной, ни внематочной беременности, говорят, что у женщины беременность неизвестной локализации (ПУЛ). Диагностические возможности в этом случае включают нормальную внутриутробную беременность, которую невозможно визуализировать на слишком ранних сроках, неудачную внутриутробную беременность (выкидыш) и внематочную беременность. Количественный показатель ХГЧ имеет определенное значение для различения этих возможностей, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не полагаться на один уровень ХГЧ.

Концепция дискриминационной зоны по ХГЧ была введена в исследовании, опубликованном в 1981 году. Это исследование продемонстрировало, что у женщин с нормальной внутриутробной беременностью гестационный мешок, как правило, не выявлялся при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (метод УЗИ, широко используемый в то время), когда уровень ХГЧ был ниже 6000 мМЕ / мЛ, и гестационный мешок постоянно наблюдался, когда уровень ХГЧ был выше 6500 мМЕ / мл. С тех пор последнее из этих значений — измерение ХГЧ, при превышении которого гестационный мешок постоянно виден на ультразвуковом исследовании, или дискриминационный уровень — было в центре значительного внимания. Обоснование заключается в том, что невизуализация сбора внутриматочной жидкости, когда измерение ХГЧ превышает дискриминационный уровень, в значительной степени исключает нормальную внутриутробную беременность, поэтому может быть безопасно проводить лечение возможной внематочной беременности, не опасаясь причинить вред беременности, которая могла бы иметь хороший исход. По мере совершенствования технологии ультразвукового исследования, особенно с внедрением трансвагинальной сонографии, гестационные мешки можно было выявлять на более ранних сроках беременности. Это привело к постепенному снижению рекомендуемого уровня ХГЧ. К середине 1980-х годов оно снизилось до 1000-2000 мМЕ / мл.

Были предложены алгоритмы ведения женщин с кровотечениями и болями на ранних сроках беременности, основанные на дискриминационном уровне ХГЧ, когда измерение ХГЧ превышает дискриминационный уровень и при ультразвуковом исследовании не выявляется внутриутробная или внематочная беременность. Один из алгоритмов рекомендует назначать системный метотрексат при подозрении на внематочную беременность в этих условиях. Другой алгоритм рекомендует выполнить процедуру дилатации и выскабливания (D & C), а затем ввести системный метотрексат, если ворсинки хориона не обнаружены.

Однако за последние несколько лет стало ясно, что эти алгоритмы ведения являются чрезмерно упрощенными и могут привести к серьезным ошибкам. По мере расширения наших знаний о PUL был усвоен ряд важных моментов.:

• • 

Дискриминационный уровень достоверно не исключает нормальную внутриутробную беременность. В частности, значение ХГЧ выше 2000 мМЕ / мл или даже выше 3000 мМЕ / мл в сочетании с сонограммой, демонстрирующей отсутствие структуры, подобной внутриматочному мешочку, не полностью исключает нормальную внутриутробную беременность.

• • 

Однократное измерение уровня ХГЧ у женщины с PUL не позволяет достоверно отличить нормальную внутриутробную беременность от несостоявшейся внутриутробной беременности или внематочной беременности.

• • 

Задержка лечения на несколько дней у женщины с внематочной беременностью и отсутствием придатков по данным УЗИ сопряжена с небольшим риском, если ее гемодинамика стабильна.

Таким образом, лечение женщины с PUL на основе однократного измерения уровня ХГЧ сопряжено с риском непреднамеренного нарушения нормального течения внутриутробной беременности или неоправданного введения метотрексата женщине с неудачной внутриутробной беременностью. Вместо этого надлежащее ведение предполагает последовательное тестирование с помощью ХГЧ или сонографии в течение 2 или более дней. Коэффициент ХГЧ — отношение значения ХГЧ через 48 часов к исходному значению ХГЧ — предоставляет больше диагностической информации, чем одно измерение ХГЧ. Был предложен ряд алгоритмов ведения, основанных на последовательном тестировании. Независимо от того, какой подход к ведению выберет учреждение, основная идея заключается в следующем: если ультразвуковое исследование не показывает признаков внутриутробной или внематочной беременности и гемодинамически женщина стабильна, не следует вмешиваться на основании однократного измерения уровня ХГЧ, а вместо этого провести последующее тестирование с использованием по крайней мере одной дополнительной сонограммы и измерения уровня ХГЧ.

УЗИ показывает скопление внутриматочной жидкости и отсутствие патологии придатков

У женщины с положительным тестом на беременность скопление внутриматочной жидкости без желточного мешка или эмбриона может представлять собой гестационный мешок, жидкость (кровь или выделения) в полости матки или кисту в децидуальном слое. Примерно в 1980 году специалисты по ультразвуковому исследованию заметили, что у некоторых женщин с внематочной беременностью в полости матки имеется жидкость. Несмотря на то, что расположение этой жидкости отличается от расположения гестационного мешка — первая расположена в полости матки, а вторая — в децидуале, — ограниченное разрешение ультразвукового оборудования того времени часто затрудняло их различение. В результате внутриматочная жидкость у женщин с внематочной беременностью была названа псевдогестационным мешком . Впоследствии было отмечено, что децидуальные кисты также можно увидеть у некоторых женщин с внематочной беременностью.

Из-за важности диагностики внутриутробной беременности и отличия ее от внематочной, практикующие врачи раннего возраста искали критерии, которые позволили бы им заключить, что скопление жидкости в матке является гестационным мешком. Были выявлены два признака внутриутробной беременности: признак двойного мешка и внутриутробный признак ( рис. 4-9 ). Признак двойного мешка указывает на наличие двух концентрических эхогенных колец, окружающих по крайней мере часть скопления жидкости, предположительно представляющих децидуальную капсулярную и париетальную оболочки. Внутриматочный признак относится к скоплению внутриматочной жидкости, эксцентрично расположенному в децидуальном слое, перед или кзади от тонкой белой линии, представляющей опущенную полость матки.

Рис. 4-9

Признаки двойного мешка и интрадецидуальные признаки. A, плодный мешок (*) окружен внутренним эхогенным кольцом (стрелки ) и внешним эхогенным кольцом ( стрелки ). Наличие двух окружающих колец является признаком раннего внутриутробного развития беременности. B, Гестационный мешок ( стрелка ) эксцентрично расположен в эхогенной зоне децидуальной оболочки, перед тонкой белой линией ( наконечники стрелок ), представляющей свернутую полость матки. Это появление представляет собой внутриутробный признак ранней внутриутробной беременности.

Разработка и широкое распространение трансвагинального ультразвукового исследования в середине-конце 1980-х годов произвели революцию в сонографии на ранних сроках беременности. С помощью этого метода гестационные мешки можно увидеть на более ранних сроках беременности и с другими сонографическими характеристиками, чем при трансабдоминальной сонографии. В частности, при трансвагинальной сонографии нормальных плодных мешочков на ранних сроках беременности часто не обнаруживается ни признака двойного мешка, ни внутрисуставного признака ( рис. 4-3 ). Кроме того, внутриматочную жидкость у женщин с внематочной беременностью часто можно отличить от гестационных мешочков при трансвагинальном сканировании, поскольку жидкость при внематочной беременности часто соответствует форме и расположению полости матки, имеет неправильную форму и заполнена остатками пищи ( рис. 4-10 ).

Рис. 4-10

Внутриматочная жидкость у женщин с внематочной беременностью. A, Скопление жидкости (*) с внутренними остатками, соответствующее форме и расположению полости матки. B, У другой женщины с внематочной беременностью в полости матки обнаружено скопление жидкости неправильной формы (*) с внутренними остатками.

Несмотря на гораздо большее разрешение трансвагинальной сонографии, некоторые практикующие врачи продолжают полагаться на концепции псевдогестационного мешка, признака двойного мешка и интрадецидуального признака, которые были определены с помощью трансабдоминальной сонографии, даже при интерпретации трансвагинальных снимков на ранних сроках беременности. Более того, неправильное представление об этих признаках, по-видимому, довольно распространено: “наличие признака двойного мешка или интрадецидуального признака указывает на внутриутробную беременность” (правильная интерпретация) иногда предполагается, что это означает “отсутствие признака двойного мешка или интрадецидуального признака исключает внутриутробную беременность” (неправильная интерпретация). Такое неправильное толкование может привести к ошибкам ведения на ранних сроках беременности: небольшие скопления внутриматочной жидкости на ранних сроках беременности, представляющие собой гестационные мешки, неправильно диагностируются как псевдогестационные мешки, связанные с внематочной беременностью, что приводит к назначению лечения (системный метотрексат или D & C), которое повреждает течение внутриутробной беременности. Сообщения о судебных исках о недобросовестной работе из-за этой ошибки и существование онлайн-групп поддержки для женщин, подвергшихся такому неправильному обращению, свидетельствуют о том, что это не редкое явление.

Простой расчет, основанный на последних данных, является информативным. Примерно половина (диапазон: 35-70%) ранних внутриматочных гестационных мешочков имеют неспецифический мешковидный вид: они овальные или круглые, без признаков двойного мешка или интрадецидуального признака. Около 3% женщин с внематочной беременностью имеют скопление внутриматочной жидкости с похожим кистозным видом. Два процента всех беременностей в Соединенных Штатах являются внематочными, а 98% — внутриутробными. Объединяя эти значения, следует, что, когда на УЗИ наблюдается скопление жидкости, похожее на внутриматочный мешочек, без признаков двойного мешка или интрадецидуального признака при отсутствии придатков или значительной свободной жидкости в малом тазу, вероятность того, что это гестационный мешок, составляет не менее 99%, и не более 1%, что диагноз внематочная беременность.

Вывод заключается в том, что любое скопление внутриматочной жидкости круглой или овальной формы на ранних сроках беременности следует интерпретировать как с высокой вероятностью наличие гестационного мешка и что следует избегать лечения, которое может повредить желаемой внутриутробной беременности, если только впоследствии не исключается потенциально нормальная внутриутробная беременность.

УЗИ демонстрирует сложную или твердую массу придатков

Когда у женщины с положительным результатом теста на ХГЧ обнаруживается новообразование придатков, решающее различие заключается в том, является ли оно внутриовариальным или экстраовариальным. Внутриовариальное образование почти наверняка представляет собой желтое тело (если только в нем не видны признаки сердцебиения), тогда как экстраовариальное образование с высокой вероятностью свидетельствует о внематочной беременности. Внематочная беременность с экстраовариальным образованием в виде “маточного кольца” — безэхогенного очага, окруженного эхогенным кольцом, — с наибольшей вероятностью указывает на внематочную беременность, но даже при отсутствии таких признаков сложная или солидная масса придатков вне яичника у женщины с положительной беременностью и без внутриутробной беременности с высокой вероятностью указывает на внематочную беременность.

В большинстве случаев сонографическое различие между интраовариальным и внеовариальным образованием является однозначным. Однако в некоторых случаях неясно, примыкает ли образование к яичнику или находится внутри яичника. Для проведения этого важного различия был предложен ряд сонографических характеристик образования, включая его оттенки серого, доплеровские характеристики и его движение при приложении давления трансвагинальным датчиком.

Одно исследование показало, что трубное кольцо при внематочной беременности обычно более эхогенное, чем паренхима яичников, тогда как эхогенность желтого тела обычно меньше или равна эхогенности паренхимы яичников. Однако сравнение этих показателей эхогенности не является окончательным для отличия кольца маточных труб от желтого тела: в этой серии 6 из 39 (15%) колец маточных труб были равны или ниже по эхогенности, чем яичник, тогда как 3 из 45 (7%) желтых тел были более эхогенными, чем яичник.

При допплерографии придатки при внематочной беременности обычно имеют выраженный отек при цветовом допплерографическом исследовании и картину низкого импеданса при спектральном допплерографическом исследовании. Однако при обнаружении придаточного образования, неопределенного по нахождению внутри яичника, а не прилегающего к нему, наличие этих допплерографических характеристик в этом образовании не позволяет достоверно установить диагноз внематочной беременности, поскольку в желтом теле могут быть аналогичные результаты допплерографии.

Наиболее точный способ продемонстрировать, что образование, прилегающее к яичнику, является внеовариальным, — это наблюдать за его движением относительно яичника при приложении давления трансвагинальным датчиком. Если образование перемещается по яичнику, значит, оно внеовариальное и вероятный диагноз — внематочная беременность (см. Рис. 4-11 ,Видео 4-2 ). Если опухоль и яичник движутся вместе, это, скорее всего, желтое тело внутри яичника, и вероятный диагноз — внутриутробная беременность. В ультразвуковом центре, где есть возможность хранения видеоклипов, рекомендуется хранить фрагмент придаточного аппарата во время приложения давления датчика.

Рис. 4-11

Движение с помощью датчика давления позволяет отличить внематочную беременность от желтого тела. Обратите внимание на структуру с эхогенным ободком и безэхогенным центром (стрелки ), расположенную внутри яичника или рядом с ним ( стрелки ). При надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком было видно, что структура перемещается отдельно от яичника, что подтверждает ее внеовариальную природу и, таким образом, указывает на внематочную беременность. (Видео 4-2 показывает движение при приложении давления датчика.)

Определение срока беременности по ультразвуковому исследованию в начале первого триместра

Перед визуализацией эмбриона можно определить срок беременности на основе содержимого или размера гестационного мешка. При первом подходе срок беременности составляет 5,0 недель, если на сонограмме обнаружен гестационный мешок без видимых внутренних структур, и 5,5 недель, если виден желточный мешок. В качестве альтернативы, срок беременности может быть определен на основе MSD (среднее значение переднезадних, поперечных и сагиттальных измерений гестационного мешка) с помощью таблицы, которая коррелирует MSD и возраст (см. Таблицу 4-1 ).

После того, как эмбрион виден, наиболее точным способом определения срока беременности является CRL. Для этой цели был разработан ряд формул и таблиц. С использованием золотого стандарта гестационного возраста при беременности, достигнутой путем экстракорпорального оплодотворения, было показано, что различные опубликованные формулы и таблицы CRL имеют минимальную погрешность при оценке гестационного возраста.

Все эти подходы, будь то основанные на содержимом плодного пузыря, MSD или CRL, обеспечивают высокоточную оценку возраста при нормальной беременности на ранних сроках. Каждый из них имеет 95%-ный доверительный интервал, равный примерно ± 0,5 недели.

Диагностика неудачной внутриутробной беременности (выкидыш)

В предыдущем разделе было представлено нормальное развитие результатов сонографии на ранних сроках беременности. Несоблюдение одного или нескольких ожидаемых ранних показателей вызывает опасения по поводу неудачи беременности, но важно различать те, которые являются окончательными для неудачи беременности, и те, которые просто подозрительны для данного диагноза. При подозрительном обнаружении следует сделать повторную сонограмму, как правило, через 7-10 дней. Если, с другой стороны, есть заключение, однозначно указывающее на неудачу беременности, нет необходимости в последующем сканировании и было бы безопасно провести такое вмешательство, как опорожнение матки.

Поскольку ошибочный диагноз неудачи беременности на ранних сроках может иметь серьезные последствия, такие как опорожнение матки у женщины с нормальной, желаемой беременностью, критерии для однозначного неудачи беременности должны быть строгими. То есть эти критерии должны практически исключать ложноположительные диагнозы, что означает, что их специфичность должна быть очень близка к 100%. Кроме того, они должны применяться к широкому спектру ультразвуковых учреждений, которые отвечают хотя бы минимальным критериям качества, а не только к специалистам по раннему акушерскому ультразвуковому исследованию.

Критерии определенно неудачной беременности делятся на три категории: (1) эмбрион выше определенного размера (измеряется CRL) без видимого сердцебиения, (2) гестационный мешок выше определенного размера (измеряется MSD) без видимого эмбриона и (3) эмбрион без видимого сердцебиения по истечении определенного интервала времени с момента первоначального сканирования. Менее строгие варианты этих критериев, а также ряд других результатов сонографии вызывают подозрение на несостоявшуюся беременность.

Результаты УЗИ, подтверждающие несостоявшуюся внутриутробную беременность

Длина макушки-крестца Без сердцебиения эмбриона

При нормальной внутриутробной беременности мерцающее движение сердечной деятельности обычно можно увидеть после идентификации эмбриона, независимо от его размера. Ряд исследователей за последние 3 десятилетия пытались ответить на следующий вопрос: при каком CRL сердечная деятельность всегда (а не только в целом) наблюдается при нормальной внутриутробной беременности? Исследования, опубликованные в 1990-х годах, показали, что сердечная деятельность постоянно видна на расстоянии CRL 4 или 5 мм. На основании этого исследования трансвагинальное ультразвуковое исследование эмбриона с CRL не менее 5 мм и отсутствием сердечной деятельности получило широкое признание в качестве критерия окончательного отказа от беременности ( таблица 4-2 ).

ТАБЛИЦА 4-2

Результаты УЗИ, подтверждающие несостоявшуюся внутриутробную беременность

Категория	Критерий окончательного отказа от беременности
Эмбрион без сердечной деятельности	CRL ≥ 7 мм
Гестационный мешок, не содержащий эмбриона с сердцебиением	MSD ≥ 25 мм
Результаты, основанные на времени	При последующем сканировании по крайней мере через 2 недели после первоначального сканирования, показавшего наличие гестационного мешка без желточного, сердцебиения у эмбриона нет
При последующем сканировании по крайней мере через 11 дней после первоначального сканирования, показавшего наличие гестационного мешка с желточным мешком, сердцебиения у эмбриона нет

CRL — длина темени от крестца; MSD — средний диаметр мешочка.

В последние годы возникли серьезные сомнения относительно 5-миллиметрового среза CRL по ряду причин. Во-первых, несмотря на важность предотвращения ложноположительных диагнозов о невынашивании беременности, в исследованиях, на которых основывалась 5-мм КРЛ, было небольшое количество исследуемых. Метаанализ показал, что из-за небольших размеров исследования 5-миллиметровый критерий может иметь специфичность всего 90%, что снижает его ценность для окончательной диагностики неудачной беременности. Во-вторых, сообщалось о случаях, когда эмбрионы размером 5-6 мм не имели сердечной деятельности при первоначальном сканировании, при этом сердцебиение было заметно при последующем сканировании. В-третьих, исследование выявило межнаблюдательную вариабельность ± 15% (95% доверительный интервал) в измерениях CRL на 6-9 неделе беременности, так что эмбрион размером 6 мм у одного наблюдателя может достигать 6,9 мм у второго наблюдателя. Исходя из этих факторов, 7 мм стало общепринятым значением CRL для диагностики неудачи беременности при отсутствии сердечной деятельности ( Рис. 4-12 ,Видео 4-3 ).

Рис. 4-12

Неудачная внутриутробная беременность. Внутри матки виден эмбрион (штангенциркули ) длиной 9 мм. Сердцебиения в ней обнаружено не было. (Видео 4-3 показывает отсутствие сердечной деятельности.)

Средний диаметр мешочка Без эмбриона

Критерий диагностики неудачи беременности, основанный на невизуализации эмбриона по определенному размеру гестационного мешка, следует за развитием событий, аналогичных описанному ранее для CRL без сердцебиения. Примерно в 1990 году ряд исследований показали, что эмбрион с сердцебиением постоянно виден на УЗИ, когда MSD составляет 16 или 17 мм. На основании этих исследований невизуализация эмбриона с сердцебиением и MSD не менее 16 мм стала общепринятым критерием, определяющим неудачу беременности.

В последние годы возник ряд сомнений в надежности этого критерия, аналогичных тем, которые обсуждались ранее для CRL без видимого сердцебиения. Во-первых, первоначальные исследования, которые привели к критерию MSD 16 мм без эмбриона, включали небольшую популяцию пациентов, так что последующий повторный анализ показал, что специфичность имела широкий 95% доверительный диапазон от 0,88 до 1,00. Во-вторых, сообщалось о ряде случаев, когда MSD составлял от 17 до 20 мм и эмбриона не было видно, а затем последующее сканирование продемонстрировало эмбрион с сердечной активностью. В-третьих, измерение MSD имеет межнаблюдательный доверительный диапазон ± 19% (95% доверительный интервал), так что измерение в 20 мм может быть на 19% выше, или 24 мм, при измерении другим обследователем.

Таким образом, общепринятый критерий неудачной беременности на ранних сроках, основанный на MSD без видимого эмбриона, стал более строгим: диагностировать неудачную беременность следует только в том случае, если MSD составляет не менее 25 мм и эмбрион не виден на трансвагинальной сонографии ( рис. 4-13 ).

Рис. 4-13

Неудачная внутриутробная беременность. A и B, средний диаметр плодного мешка составляет 32,6 мм, что соответствует среднему значению переднезадних, поперечных и сагиттальных измерений плодного мешка на сагиттальных (SAG) и коронарных (COR) изображениях плодного мешка. Эмбрион не виден.

Временные критерии неудачной беременности

Критерии CRL и MSD, описанные ранее, позволяют диагностировать несостоятельность беременности при однократном сканировании на ранних сроках беременности. Диагноз также может быть установлен при аномальном прогрессировании результатов при последовательных сканированиях. Эти основанные на сроках критерии неудачной беременности необходимы, потому что во многих случаях неудачной беременности на ранних сроках CRL и MSD никогда не достигают размеров 7 мм и 25 мм соответственно.

Как отмечалось ранее, гестационный мешок, желточный мешок и эмбрион впервые видны на 5, 5,5 и 6 неделе соответственно с вариабельностью ±0,5 недели. На основании этих показателей можно с уверенностью диагностировать несостоятельность беременности в любой из следующих ситуаций: (1) первоначальное сканирование показывает гестационный мешок без желточного мешка или эмбриона, за которым следует сканирование не менее чем через 2 недели, при котором эмбрион с сердцебиением не обнаруживается, или (2) первоначальное сканирование демонстрирует гестационный мешок с желточным мешком, но без эмбриона, за которым следует сканирование не менее чем через 11 дней, при котором эмбрион с сердцебиением не обнаруживается.

Результаты УЗИ, подозрительные (но не окончательные) на несостоявшуюся внутриутробную беременность

Длина макушки-крестца Без сердцебиения эмбриона

Поскольку сердечная деятельность обычно выявляется у любого эмбриона, видимого при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, наличие эмбриона без сердцебиения всегда вызывает беспокойство (если не является окончательно ненормальным). Хотя это и не является окончательным, отсутствие сердечной деятельности, когда CRL ниже порога в 7 мм, является подозрительным для прерывания беременности ( Рис. 4-14 ,Видео 4-4 , таблица 4-3 ).

Рис. 4-14

Подозрение на несостоятельность беременности. Внутри матки виден эмбрион (штангенциркули ) длиной 3,09 мм. Сердцебиения в ней не обнаружено. (Видео 4-4 показывает отсутствие сердечной деятельности.)

ТАБЛИЦА 4-3

Результаты УЗИ, подозрительные (но не окончательные) на несостоявшуюся внутриутробную беременность

Категория	Выявление подозрений на неудачную беременность *
Эмбрион без сердечной деятельности	CRL < 7 мм
Гестационный мешок, не содержащий эмбриона с сердцебиением	MSD 16-24 мм
Результаты, основанные на времени	При последующем сканировании через 7-13 дней после первоначального сканирования, показавшего наличие гестационного мешка без желточного, сердцебиения у эмбриона нет
На повторном сканировании через 7-10 дней после первоначального сканирования, показавшего наличие гестационного мешка с желточным мешком, сердцебиения у эмбриона нет
Отсутствие эмбриона с сердцебиением по крайней мере через 6 недель после LMP
Пустой амнион	Амнион виден рядом с желточным мешком, эмбриона не видно
Расширенный амнион	Эмбрион без сердечной деятельности, вокруг него виден амнион
Увеличенный желточный мешок	>7 мм

CRL — длина темени; LMP — последняя менструация; MSD — средний диаметр мешочка.

* При подозрении на несостоявшуюся беременность, как правило, целесообразно повторное УЗИ через 7-10 дней.

Средний диаметр мешочка Без эмбриона

Исход беременности в редких случаях может быть нормальным, когда в гестационном мешке не видно эмбриона, средний размер которого составляет не менее 16 мм (ранее принятый порог для определенного невынашивания беременности), но менее 24 мм (принятый в настоящее время порог). Тот факт, что это происходит нечасто, означает, что обнаружение MSD от 16 до 24 мм без идентифицируемого эмбриона вызывает подозрение на несостоявшуюся беременность ( рис. 4-15 ).

Рис. 4-15

Подозрение на неудачную беременность. A и B, средний диаметр плодного мешка составляет 21,8 мм, что соответствует среднему значению переднезадних, поперечных и сагиттальных измерений плодного мешка на сагиттальных (SAG) и коронарных (COR) изображениях плодного мешка. Эмбрион не виден.

Временные критерии, подозрительные на неудачу беременности

Когда первоначальное сканирование показывает наличие гестационного мешка, а последующее сканирование не показывает сердцебиения эмбриона, это вызывает беспокойство, если интервал времени между сканированиями лишь немного меньше, чем требуется для постановки диагноза явного нарушения беременности. В частности, следующие последовательности подозрительны на несостоятельность беременности: (1) начальное сканирование показывает гестационный мешок без желточного мешка или эмбриона, и при последующем сканировании через 7-13 дней не видно эмбриона с сердцебиением, и (2) начальное сканирование показывает гестационный мешок с желточным мешком, но без эмбриона, и при последующем сканировании через 7-10 дней по-прежнему не видно эмбриона с сердцебиением.

Еще одна временная находка, которая вызывает подозрение на несостоявшуюся беременность, — это отсутствие визуализации эмбриона с сердцебиением через 6 недель или более после первого дня LMP. Ввиду переменной продолжительности цикла и часто ненадежного запоминания LMP, неспособность идентифицировать эмбрион с сердцебиением в любой момент после LMP, о котором сообщила мать, не следует рассматривать как окончательное доказательство неудачной беременности.

Признак Пустого амниона

Нормальный порядок видимости структур в пределах раннего гестационного мешка — желточный мешок, затем эмбрион, затем амнион. Таким образом, может быть нормальным видеть эмбрион и отсутствие амниона, но не видеть амнион и отсутствие эмбриона. Последнее сочетание было названо признаком пустого амниона . Этот признак присутствует, когда гестационный мешок содержит две смежные круглые структуры, представляющие желточный мешок и амнион, но отсутствует эмбрион ( рис. 4-16 ).

Рис. 4-16

Подозрение на несостоятельность беременности основано на признаке пустого амниона. Внутри гестационного мешка находятся две круглые структуры ( наконечники стрел ), представляющие желточный мешок и амнион. Эмбриона не видно.

Признак пустого амниона свидетельствует о плохом прогнозе. В двух исследованиях, в которых приняли участие 15 пациенток и 68 пациенток с этим признаком, неудачная беременность была подтверждена во всех 83 случаях. Поскольку оба этих исследования проводились в одном учреждении, а также поскольку два желточных мешка в случае ранних монохориальных диамниотических близнецов потенциально могут быть ошибочно приняты за признак пустого амниона, этот признак следует рассматривать как подозрительный, но не окончательный показатель неудачной беременности.

Признак расширенного амниона

Сердечная деятельность эмбриона обычно видна до того, как вокруг эмбриона впервые обнаруживается амнион. Термин признак расширенного амниона был введен для описания следующей комбинации результатов УЗИ на ранних сроках беременности: визуализация эмбриона, окруженного амнионом, без сердечной деятельности ( рис. 4-17 ,Видео 4-5 ). Среди 108 пациенток с этим диагнозом, у которых CRL был не менее 5,4 мм и был известен исход, у всех 108 подтвержден отказ от беременности.

Рис. 4-17

Подозрение на несостоятельность беременности основано на признаках расширенного амниона. Имеется эмбрион (кронциркули ) длиной 4,1 мм, окруженный амнионом ( наконечники стрелок ), прилегающий к желточному мешку ( стрелка ). Сердцебиение эмбриона не обнаружено. (Видео 4-5 показывает отсутствие сердечной деятельности.)

Большой желточный мешок

Верхний предел нормального диаметра желточного мешка в начале первого триместра составляет примерно 4,5 мм при измерении от внутренней части к внутренней и 6 мм при измерении от внешней части к внешней. Большой желточный мешок является показателем плохого прогноза. Хотя причинно-следственная связь между большим желточным мешком и прогнозом беременности неясна, в ряде исследований был задокументирован высокий уровень неудачной беременности при диаметре желточного мешка более 7 мм ( рис. 4-18 ).

Рис. 4-18

Подозрение на несостоятельность беременности основано на увеличении желточного мешка. Диаметр желточного мешка (штангенциркули ) составляет 7,2 мм.

Факторы риска надвигающейся неудачи беременности При обнаружении сердцебиения эмбриона

Визуализация сердцебиения эмбриона является обнадеживающим результатом УЗИ в начале первого триместра, но это не гарантирует хорошего исхода беременности. Последующее прерывание беременности — это всегда потенциальное событие, но вероятность этого неблагоприятного события выше, если частота сердечных сокращений низкая, имеется большая субхорионическая гематома или гестационный мешок аномально мал ( Таблица 4-4 ).

ТАБЛИЦА 4-4

Факторы риска надвигающейся неудачи беременности При обнаружении сердцебиения эмбриона

Категория	Обнаружение подозрений на Надвигающийся сбой беременности
Замедленный пульс эмбриона	GA 6,0-6,2 недели или CRL 1-4 мм: •  Медленное: <90 ударов в минуту •  Граница: 90-99 ударов в минуту
GA 6,3-7 недель или CRL 5-9 мм: •  Медленное: <110 ударов в минуту •  Граница: 110-119 ударов в минуту
Большая субхорионическая гематома	По-разному диагностируется увеличение у следующих: •  Субъективная оценка •  Гематома окружает не менее двух третей плодного пузыря •  Объем гематомы ≥ 60 мл
Небольшой размер гестационного мешка по отношению к эмбриону	MSD − CRL < 5 мм (или субъективная оценка)

частота сердечных сокращений, ударов в минуту; CRL — длина темени; GA — гестационный возраст; LMP — последняя менструация; MSD — средний диаметр мешочка.

Замедленный Пульс эмбриона

Средняя частота сердечных сокращений эмбриона увеличивается со 100 до 110 ударов в минуту (уд / мин) на 6 неделе и примерно до 150 ударов в минуту на 8-9 неделе, а затем остается стабильной до конца беременности. Медленное сердцебиение в начале первого триместра сопряжено с высоким риском того, что беременность не наступит к концу первого триместра. Чем медленнее сердцебиение, тем хуже прогноз. На сроке от 6,0 до 6,2 недели, когда CRL достигает 4 мм, почти у всех беременностей впоследствии произойдет выкидыш, если частота сердечных сокращений меньше 80 ударов в минуту, и у большинства из них произойдет сбой, если частота сердечных сокращений составляет от 80 до 89 ударов в минуту, поэтому любая частота ниже 90 ударов в минуту должна рассматриваться как ненормальная ( рис. 4-19 ). Прогноз лучше при частоте сердечных сокращений от 90 до 99 ударов в минуту и на плато при частоте сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше, поэтому частоту сердечных сокращений от 90 до 99 ударов в минуту следует считать пограничной, а 100 ударов в минуту и выше — нормальной. На сроке от 6,3 до 7,0 недели, соответствующем CRL от 5 до 9 мм, соответствующая частота сердечных сокращений на 20 ударов в минуту выше: частота сердечных сокращений менее 110 ударов в минуту является ненормальной, от 110 до 119 ударов в минуту — пограничной, а от 120 ударов в минуту и выше — нормальной.

Рис. 4-19

Замедленное сердцебиение эмбриона. A, В матке находится эмбрион размером 2,7 мм. B, Частота сердечных сокращений, измеренная с помощью M-режима, составляет 84 удара в минуту. При повторном сканировании 2 недели спустя сердечная активность отсутствовала.

Повторную сонограмму целесообразно выполнять через 1-2 недели, когда сканирование на сроке от 6,0 до 6,2 недели показывает частоту сердечных сокращений менее 90 ударов в минуту или сканирование на сроке от 6,3 до 7,0 недели показывает частоту сердечных сокращений менее 110 ударов в минуту. В большинстве случаев сердечная деятельность прекращается ко времени последующего сканирования. В меньшинстве случаев сердечная деятельность все еще присутствует, иногда с нормальным сердечным ритмом. Когда это происходит, прогноз лучше, но все еще не является нормальным, поскольку в 25% случаев к концу первого триместра происходит выкидыш. Если плод все еще жив в конце первого триместра, вероятность невынашивания беременности затем возвращается к норме, но риск аномалий развития плода может быть несколько повышен.

Субхорионическая гематома

Субхорионическая гематома появляется на УЗИ в виде гипоэхогенного пространства неправильной формы, иногда в форме полумесяца, вокруг части гестационного мешка. Гематома обычно имеет внутреннее эхо-излучение и отделена от жидкости внутри гестационного мешка толстой полосой ткани ( рис. 4-20 ). Это следует отличать от отделения амниона от хориона, нормального явления в первом триместре, при котором очень тонкий, гладкий амнион находится между внутренней амниотической жидкостью и внешней хорионической жидкостью.

Рис. 4-20

Субхорионическая гематома. Скопление жидкости неправильной формы, в форме полумесяца, с внутренними остатками (стрелки ) находится рядом с гестационным мешком ( стрелка ). Толстая полоса ткани отделяет гематому от жидкости в гестационном мешке.

В нескольких исследованиях оценивалась прогностическая значимость субхорионических гематом при беременности живым эмбрионом. Эти исследования значительно различались по структуре, как в отношении гестационного возраста исследуемой популяции, так и способа определения размера гематомы. Исследования по-разному классифицируют гематому как небольшую, среднюю или большую на основе субъективной оценки или доли гестационного мешка, окруженного гематомой. Другие используют количественную оценку объема гематомы, несмотря на тот факт, что определение объема неровного пространства может привести к ошибке. Даже среди этих последних исследований наблюдается значительная вариабельность: в одном исследовании сравнивались результаты при объеме гематомы больше или меньше 60 мл, а в другом — при объеме гематомы больше или меньше 15 мл.

Несмотря на эти различия, существует общее мнение, что небольшая субхорионическая гематома несет небольшой риск или вообще не несет его. Большинство исследований, хотя и не все, показали, что большая субхорионическая гематома сопряжена с повышенным риском последующего невынашивания беременности. В одном исследовании, в котором представлены отдельные данные по случаям в начале первого триместра до 8 недель беременности, в 5 из 22 случаев (22,7%) с большой гематомой беременность закончилась невынашиванием, по сравнению с 12 из 88 (13,6%) с умеренной и 14 из 116 (12,1%) с небольшой гематомой.

Небольшой размер гестационного мешка по отношению к эмбриону

В норме гестационный мешок значительно больше эмбриона. Одна группа авторов предложила использовать показатель MSD минус CRL, чтобы отличать гестационные мешочки, которые аномально малы по сравнению с эмбрионом, от нормальных. В частности, они диагностируют мешочек как аномально маленький, если MSD − CRL составляет менее 5 мм, и нормальный, если 5 мм или больше. В их серии случаев из 16 беременностей в начале первого триместра с нормальной частотой сердечных сокращений эмбрионов и небольшим размером мешочка 15 (94%) закончились невынашиванием беременности. Хотя большинство практикующих врачей не используют объективные критерии для оценки размера гестационного мешка по отношению к эмбриону, полагаясь вместо этого на субъективную оценку, результаты этого исследования подтверждают, что небольшой размер гестационного мешка по отношению к эмбриону является показателем плохого прогноза ( рис. 4-21 ).

Рис. 4-21

Небольшой размер гестационного мешка по отношению к эмбриону. Вокруг эмбриона видно очень мало жидкости (кронциркули ).

Оценка числа беременностей

Одним из основных элементов акушерского ультразвукового исследования является оценка числа беременностей: одноплодная, двойня, тройня или кратные более высокого порядка. Важно понимать, что число, определенное при сканировании в начале первого триместра, впоследствии может увеличиваться или уменьшаться из-за феноменов ”исчезновения“ и «появления” близнецов.

Исчезающий близнец

Еще в 1970-х годах сообщалось, что у женщины, у которой при сканировании в первом триместре диагностировали двойню, при последующих сканированиях или при родах может родиться одиночка. Поскольку использовавшиеся в то время ультразвуковые сканеры имели низкое разрешение и не отображали изображения в режиме реального времени, их случаи, вероятно, были разделены на две категории: (1) беременности, которые начались двойней, при этом одна из гестаций не продвинулась дальше ранней стадии, или (2) одноплодная беременность со вторым скоплением жидкости (например, субхорионической гематомой), ошибочно истолкованная как второй гестационный мешок.

После внедрения сонографии в режиме реального времени в опубликованном отчете была задокументирована серия беременностей двойней с двумя ударами сердца при первоначальном сканировании и одним живым плодом при последующих сканированиях. В этой серии частота двойни в первом триместре составила 3,3%, и у 21% ранних близнецов была потеря одного. При потере одного близнеца в начале первого триместра у оставшегося одноплодного ребенка прогноз хороший, и в большинстве случаев второй плодный мешок больше не виден на более поздних сроках беременности или при рождении, что приводит к сроку исчезающего близнеца ( рис. 4-22 ).

Рис. 4-22

“Исчезающий” близнец. А, на сонограмме на сроке беременности 7,9 недели видны два гестационных мешка, в каждом из которых находится эмбрион с сердцебиением ( стрелки ). B, Повторное сканирование через 4 недели демонстрирует нормальный плод с сердечной активностью ( длинная стрелка ) и второй, гораздо меньший плод ( короткая стрелка ), у которого сердечная активность отсутствовала. Последующие сканирования во втором и третьем триместрах не выявили признаков смерти близнеца или его гестационного мешка.

Потеря одного близнеца может произойти в любое время беременности, но наиболее распространена в начале первого триместра. Среди близнецов в начале первого триместра с двумя сокращениями сердца от 70% до 80% рождаются живые близнецы, а у большинства оставшихся от 20% до 30% рождается живой одноплодный ребенок. Вероятность потери одного близнеца наиболее высока, если близнецы монохориальные или у женщины есть симптомы вагинального кровотечения во время первичного сканирования.

Появляющийся Близнец

Начиная с 6 недель беременности, количество беременностей определяется путем подсчета эмбрионов или плодов по частоте сердцебиения. До 6 недель, когда эмбрион может быть не виден, оценка количества эмбрионов менее однозначна и более подвержена ошибкам. На этом этапе это делается путем подсчета гестационных мешочков и желточных мешочков. Недоучет близнецов или многоплодных детей более высокого порядка может происходить несколькими способами. Когда в матку внедряется более одного имплантата на сроке беременности, один или несколько из них могут быть не видны во время первичного сканирования из-за их небольшого размера или расположения. Это особенно актуально, когда качество изображения неоптимально из-за габитуса тела пациентки, миомы матки или ориентации матки. Монохориальные близнецы, сканируемые до визуализации желточных мешочков (т. е. примерно до 5,5 недель), всегда будут ошибочно приняты за одноплодную беременность, как и монохориальные моноамниотические близнецы, сканируемые до визуализации эмбрионов (т.е. примерно до 6,0 недель), потому что у моноамниотических близнецов, как правило, только один желточный мешок.

В одной серии случаев оценивалась частота занижения показателей. Используя базу данных отчетов УЗИ, были извлечены все отчеты с результатами по крайней мере двух сердечных сокращений, а затем была идентифицирована подгруппа этих случаев, которые были просканированы до 6 недель беременности. Из 325 случаев в этой подгруппе у 47 пациенток (14%) было занижено количество беременностей на УЗИ, выполненном до 6 недель беременности ( рис. 4-23 и 4-24 ). Занижение показателей чаще наблюдалось на сроке от 5 до 5,4 недели, чем на сроке от 5,5 до 5,9 недели (19% против 9%), в более высоких кратных сроках, чем при беременности близнецами (16% против 14%), и при беременности монохориальными близнецами, чем при беременности дихориальными близнецами (86% против 11%). Не было выявлено различий в исходе беременности в недостаточно подсчитанных случаях по сравнению с правильно подсчитанными случаями.

Рис. 4-23

“Появляющаяся” тройня. На сонограммеA, на сроке беременности 5,3 недели видны два гестационных мешка (наконечники стрел ). B, Повторное сканирование через 1 неделю демонстрирует три гестационных мешка ( наконечники стрел ), каждый из которых содержит эмбрион с сердечной активностью.

Рис. 4-24

“Появляющийся” близнец. А, УЗИ на сроке беременности 5,0 недель демонстрирует наличие гестационного мешка ( стрелка ). B, Повторное сканирование через 1 неделю демонстрирует два эмбриона ( стрелки ) с учащенным сердцебиением. Они расположены в пределах одного гестационного мешка, что указывает на то, что это монохориальные близнецы.

Таким образом, хотя количество беременностей следует определять на любом акушерском УЗИ, следует понимать, что при ультразвуковом сканировании, выполняемом на ранних сроках беременности, подсчет является предварительным. Впоследствии количество эмбрионов может уменьшиться из-за феномена исчезновения близнецов, и их количество может увеличиться на один или несколько эмбрионов, которые появляются при последующем сканировании.