Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности: рекомендации

Подтверждение наличия внутриутробной беременности

Оценка подозрения на внематочную беременность

Определение причины вагинального кровотечения

Оценка тазовой боли

Оценка гестационного (менструального) возраста

Диагностика или оценка многоплодия

Подтверждение сердечной деятельности

Визуализация в дополнение к отбору ворсинок хориона, переносу эмбрионов, а также локализации и удалению внутриматочной спирали

Оценка наличия определенных аномалий развития плода, таких как анэнцефалия, у пациенток высокого риска

Оценка массы органов малого таза матери и / или аномалий развития матки

Измерение прозрачности затылка (NT) в рамках программы скрининга анеуплоидии плода

Оценка предполагаемой эхинококковой родинки

Сроки проведения ультразвукового исследования в первом триместре

Первый триместр определяется как срок беременности до 13 6/7 менструальных недель беременности. Эмбриональный период охватывает первые 10 недель менструации, и в некоторых рекомендациях говорится, что термин “эмбрион” следует использовать до 10 недель, а ”плод» — после. По некоторым показаниям и в определенных целях сроки проведения ультразвукового исследования требуют более конкретных ограничений. Например, скрининг на анеуплоидию и оценку общей анатомии плода следует проводить между 11 и 13 6/7 неделями беременности, а более точное определение срока беременности проводится ранее, в первом триместре [5, 13].

Содержание обследования

Компонентами стандартного обследования в первом триместре являются определение локализации беременности, количества плодов, жизнеспособности плода, измерения, определение срока беременности и оценка других внутриутробных и внеутробных структур. Некоторым пациентам может потребоваться оценка анатомии плода и оценка анеуплоидии плода.

Локализация беременности

Локализация беременности должна быть определена и задокументирована. Окончательный диагноз внутриутробной беременности может быть поставлен при визуализации внутриматочного гестационного мешка, содержащего желточный мешок или эмбрион / плод с сердечной активностью. Последующая сонография и / или серийное определение уровня человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови матери уместны при беременности с неопределенной локализацией (см. Также главу ii). 10) [1].

Число плода

Хотя визуализация множественных мешочков на ранних сроках первого триместра вызывает подозрение, диагностика многоплодной беременности требует визуализации множественных эмбрионов / плодов. Первый триместр — оптимальное время для определения хорионики и амнионики, которые имеют решающее значение для ведения многоплодной беременности. Следует оценить наличие отдельных мешочков, толщину промежуточной мембраны и форму ее соединения с плацентой [2] (рис. 6.1). В начале первого триместра у диамниотически–монохориальных близнецов промежуточный амнион может быть не виден [2]. Амнионность и хорионность должны быть указаны в отчете УЗИ.

Рис. 6.1

(a) Монохориальная беременность двойней на 9 неделе беременности. Обратите внимание на тонкую промежуточную мембрану без плацентарной ткани. (b) Беременность двойней с дихорионией на 12 неделе беременности. Обратите внимание на толстую промежуточную мембрану с тканью плаценты (знак “пик близнецов”).

Оценка жизнеспособности

Хотя термин “жизнеспособность” подразумевает способность жить независимо вне матки, с точки зрения ультразвука этот термин используется для описания присутствия эмбриона с сердечной активностью на момент обследования [5]. Альтернативное определение, предложенное SRU, — это беременность, которая потенциально может привести к рождению живого ребенка. SRU недавно опубликовал обновленные диагностические критерии жизнеспособности беременности в связи с случаями, когда у женщин диагностировали выкидыш или внематочную беременность, которые приводили к повреждающим вмешательствам для потенциально нормальной беременности [10]. Результаты диагностики неудачной беременности с помощью трансвагинального ультразвукового исследования включают длину макушки (CRL) ≥ 7 мм и отсутствие сердцебиения, средний диаметр мешочка (MSD) ≥ 25 мм и отсутствие эмбриона, отсутствие эмбриона с сердцебиением через ≥ 2 недели после сканирования, которое показало гестационный мешок без желточного мешка, и отсутствие эмбриона с сердцебиением через ≥ 11 дней после сканирования, которое показало гестационный мешок с желточным мешком. Результаты, подозрительные на несостоятельность беременности, но не диагностирующие ее с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, включают CRL <7 мм и отсутствие сердцебиения, MSD 16-24 мм и отсутствие эмбриона, отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-13 дней после сканирования, которое показало гестационный мешок без желточного мешка, отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-10 дней после сканирования, которое показало гестационный мешок с желточным мешком, отсутствие эмбриона ≥ 6 недель после LMP, пустой амнион (амнион виден рядом с желточным мешком, без видимого эмбриона), увеличенный желточный мешок (>7 мм) и небольшой гестационный мешок по отношению к размеру эмбриона (разница между MSD и CRL <5 мм). Эта группа также предложила использовать специальную терминологию, как показано в таблице 6.2.

Таблица 6.2

Терминология, используемая на ранних сроках первого триместра беременности^a

Терминология	Комментарии
Жизнеспособно	Беременность считается жизнеспособной, если потенциально в результате нее может родиться живорожденный ребенок
Нежизнеспособный	Беременность нежизнеспособна, если в результате нее не может родиться живорожденный ребенок. Внематочная беременность и несостоявшаяся внутриутробная беременность нежизнеспособны
Внутриутробная беременность с неопределенной жизнеспособностью	Считается, что у женщины внутриутробная беременность с неопределенной жизнеспособностью, если трансвагинальное ультразвуковое исследование показывает внутриутробный плодный мешок без сердцебиения эмбриона (и нет данных о явном нарушении беременности).
Беременность неизвестной локализации	Считается, что у женщины беременность неизвестной локализации, если у нее положительный анализ мочи или сыворотки крови на беременность и при трансвагинальном ультразвуковом исследовании не обнаружено внутриутробной или внематочной беременности

^aПерепечатано с разрешения Dubilet P.M., Benson C.Б., Bourne T., Blaivas M. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности на ранних сроках первого триместра. Ежеквартальное ультразвуковое исследование 2014 Январь; 30 (1)

Измерения на ранних сроках беременности

MSD и CRL следует регулярно измерять и сообщать о них. MSD — это среднее значение трех ортогональных измерений объема заполненного жидкостью пространства внутри гестационного мешка (рис. 6.2). CRL — это максимальная длина всего эмбриона или плода, измеряемая как прямая линия в истинной срединно-сагиттальной плоскости (рис. 6.3). Позже, в первом триместре, следует следить за тем, чтобы плод не изгибался, проверяя наличие жидкости между подбородком и грудью плода (рис. 6.4). В рекомендациях ISUOG говорится, что бипариетальный диаметр (BPD) и окружность головы (HC) также могут быть измерены после 10 недель беременности [5].

Рис. 6.2

Измерение среднего диаметра гестационного мешка в трех ортогональных плоскостях на 9 неделе беременности

Рис. 6.3

Измерение длины темени и крестца на 7 неделе беременности

Рис. 6.4

Измерение длины темени и крестца на 13 неделе беременности. Обратите внимание на жидкость между подбородком и грудью плода, подтверждая, что плод не согнут

Оценка гестационного возраста

Традиционно термин “гестационный возраст” относится к менструальному возрасту и представляет собой возраст после зачатия (после оплодотворения) плюс 14 дней [5]. Измерение CRL в первом триместре является наиболее точным методом установления или подтверждения срока беременности с точностью ± 5-7 дней. Определение срока беременности с помощью CRL является более точным, чем MSD; поэтому MSD не следует использовать для определения предполагаемого срока родов. Недавнее совместное заключение комитета ACOG / AIUM / SMFM о методе оценки срока родов определяет рекомендации по повторному датированию на основе ультразвукового исследования [13]. Расхождения между датировкой УЗИ и датировкой LMP, которые подтверждают повторную датировку на основе измерения CRL, составляют более 5 дней при сроке ≤8 6/7 недель и более 7 дней при сроке от 9 0/7 недель до 13 6/7 недель.

Оценка анатомии плода

Опубликованные рекомендации существенно различаются по вопросу оценки анатомии плода в первом триместре. В совместном руководстве ACOG / ACR / AIUM / SRU указано, что следует оценивать только анатомию эмбриона / плода, подходящую для первого триместра беременности [1]. Рекомендации ISUOG, с другой стороны, предлагают более конкретную и детальную анатомическую оценку между 11 и 13 6/7 неделями, включая голову, шею, лицо, позвоночник, грудную клетку, сердце, брюшную полость, брюшную стенку, конечности, плаценту и пуповину, но указывают, что такая оценка должна проводиться только по запросу [5]. Анатомическая оценка, предлагаемая ISUOG, обобщена в таблице 6.3.

Таблица 6.3

ISUOG рекомендует проводить анатомическую оценку во время сканирования на сроке 11-13 + 6 недель^a

Орган / анатомическая область	Присутствует и / или в норме
Глава	Настоящее время Кости черепа Смещение средней линии Желудочки, заполненные сосудистым сплетением
Шея	Нормальный внешний вид Толщина просвечивания затылка (при наличии информированного согласия и обученного / сертифицированного оператора)b
Лицо	Глаза с хрусталикомb Носовая костьb Нормальный профиль / нижняя челюстьb Интактные губыb
Позвоночник	Позвонки (продольные и аксиальные)b Неповрежденная вышележащая кожаb
Грудная клетка	Симметричные поля легких Выпотов или образований нет
Сердце	Регулярная сердечная деятельность Четыре симметричные камерыb
Брюшная полость	Наличие желудка в левом подреберье Мочевой пузырьb Почкиb
Брюшная стенка	Нормальное введение пуповины Дефектов пуповины нет
Конечности	Четыре конечности, каждая из которых состоит из трех сегментов Руки и ноги в нормальном положенииb
Плацента	Размер и текстура
Пуповина	Трехсосудистый пуповинный каналb

^aПерепечатано из Практических рекомендаций ISUOG: проведение ультразвукового сканирования плода в первом триместре беременности. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование 2013; 41 (1): 102-113, с разрешения John Wiley & Sons.

^bДополнительные структуры

Оценка анеуплоидии плода

В рекомендациях указано, что по запросу пациенток, желающих оценить индивидуальный риск развития анеуплоидии плода, может быть выполнено измерение прозрачности затылка (NT) в сочетании с биохимическим анализом сыворотки. Внедрение NT требует наличия нескольких элементов, включая соответствующее оборудование, консультации и руководство, а также операторов, прошедших специальную подготовку и продолжающих сертификацию [5]. Оценка состояния носовой кости плода в первом триместре беременности, скрининг на трикуспидальную регургитацию и допплерометрия венозного протока также могут быть использованы для скрининга анеуплоидии.

Другие внутриматочные и внематочные структуры

Существует общее мнение о том, что матка, шейка матки, придатки и область тупика должны быть обследованы, а патологические находки, такие как аномалии формы матки, миомы и образования придатков, должны быть визуализированы и задокументированы. Рекомендации ISUOG также рекомендуют тщательно исследовать область между мочевым пузырем и перешейком матки у женщин, которым ранее было проведено кесарево сечение. Они также рекомендуют оценить эхо-структуру плаценты и не сообщать о предлежании плаценты на этой стадии [5].

Документация

AIUM предлагает конкретные рекомендации относительно документирования ультразвуковых исследований [14]. Должна быть постоянная запись ультразвукового исследования и его интерпретации. Соответствующие изображения с соответствующей маркировкой должны быть записаны в доступном формате. Подписанный окончательный отчет о результатах ультразвукового исследования включается в медицинскую карту пациента и является окончательной документацией исследования. Окончательные отчеты должны быть доступны в течение 24 часов после завершения обследования или, в нештатных случаях, к следующему рабочему дню. Конкретные требования к документации будут варьироваться в зависимости от типа обследования, показаний, результатов и от того, выполнялись ли какие-либо сопутствующие процедуры. Если результаты обследования важны и неожиданны или требуют срочного вмешательства, связь должна осуществляться непосредственно между переводящим врачом и лечащим врачом пациента.

Рекомендации по обучению

ISUOG опубликовал рекомендации по базовому обучению акушерскому и гинекологическому ультразвуковому исследованию [15]. В нем говорится, что формальное базовое обучение должно включать три этапа: теоретическую подготовку, практическое обучение и обследование. Теоретическое обучение в первую очередь дидактическое и должно охватывать физику, основы диагностического ультразвука и соответствующие клинические концепции. За этим следует практическое обучение с формальным наблюдением, которое должно включать метод подтверждения того, что ультразвуковое исследование было выполнено и задокументировано стандартизированным способом. Обследование должно оценивать теоретические знания и может быть дополнено практическим осмотром. AIUM опубликовал учебные рекомендации для врачей, которые оценивают и интерпретируют диагностические акушерские ультразвуковые исследования [16]. Врач должен участвовать в проведении, оценке, интерпретации и составлении отчетов минимум о 300 диагностических акушерских ультразвуковых исследованиях во время прохождения утвержденной программы обучения. Для врачей, которые не проходили ультразвуковое обучение во время ординатуры и / или стажировки, рекомендуется минимум 50 кредитов категории I AMA PRA, посвященных диагностическому акушерскому ультразвуковому исследованию, и участие не менее чем в 300 обследованиях под наблюдением квалифицированного врача в течение 36 месяцев.

Очистка и подготовка датчиков

AIUM опубликовал рекомендации по очистке и подготовке ультразвуковых преобразователей между пациентами, включая конкретные процедуры очистки и дезинфекции [17]. Внешние зонды, которые соприкасаются только с чистой, неповрежденной кожей, требуют очистки после каждого использования. Внутренние зонды должны быть закрыты при каждом обследовании. Сообщалось о различной частоте протечек как при использовании презервативов, так и при использовании имеющихся в продаже чехлов, поэтому после каждого использования зонда требуется тщательная дезинфекция. Интересно, что у презервативов меньше утечек по сравнению с имеющимися в продаже крышками для зондов, а также они более приемлемого качества.

Обучающие моменты

• Руководства и рекомендации по проведению ультразвукового исследования в первом триместре были разработаны и опубликованы несколькими обществами и организациями.
• Компонентами стандартного обследования в первом триместре являются определение локализации беременности, количества плодов, жизнеспособности плода, измерения, определение срока беременности и оценка других внутриутробных и внеутробных структур. Некоторым пациентам может потребоваться оценка анатомии плода и оценка анеуплоидии плода.
• Первый триместр — оптимальное время для определения хорионики и амнионики, которые имеют решающее значение для ведения многоплодной беременности.
• Результаты диагностики неудачной беременности включают длину макушки (CRL) ≥ 7 мм и отсутствие сердцебиения, средний диаметр мешочка (MSD) ≥ 25 мм и отсутствие эмбриона, отсутствие эмбриона с сердцебиением через ≥ 2 недели после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка без желточного мешка, и отсутствие эмбриона с сердцебиением через ≥ 11 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка с желточным мешком.
• Расхождения между датировкой УЗИ и датировкой LMP, которые подтверждают повторную датировку на основе измерения CRL, составляют более 5 дней при сроке ≤8 6/7 недель и более 7 дней при сроке от 9 0/7 недель до 13 6/7 недель.