Ультразвуковое наблюдение за трансплантацией печени
Долгосрочное ультразвуковое наблюдение за трансплантацией печени
RC Beeser и PS Сидху
Введение
Ультразвук играет жизненно важную роль в долгосрочном наблюдении за пациентами, перенесшими трансплантацию печени. 1 , 2 Ультразвук представляет собой простой неинвазивный метод визуализации первой линии для оценки трансплантата на предмет структурных осложнений; Рецидив заболевания в трансплантате является важной причиной заболеваемости и смертности пациентов, перенесших трансплантацию. 3. Отдаленные осложнения иммуносупрессии можно оценить с помощью ультразвука. В нашем учреждении все пациенты после трансплантации проходят цветное допплеровское ультразвуковое исследование непосредственно перед клиническим наблюдением, результаты которого доступны консультирующему гепатологу.
Ультразвук является методом визуализации выбора у пациентов, у которых развиваются симптомы или нарушения биохимических показателей на любой стадии после трансплантации печени. Детальное знание хирургической анатомии трансплантата (включая старые хирургические методы) необходимо для точной оценки трансплантата при последующем наблюдении. В следующей главе рассматриваются возможные долгосрочные структурные осложнения, которые могут возникнуть при трансплантированной печени, при этом рецидив заболевания рассматривается в контексте начальных показаний к трансплантации, а также рассматриваются осложнения долгосрочной иммуносупрессии.
Сосудистые осложнения
Все сосудистые осложнения, обсуждавшиеся в предыдущей главе, актуальны для долгосрочного наблюдения, но имеют некоторые важные различия.
Печеночная артерия
«Собственную» главную печеночную артерию, а также левую и правую ветви следует исследовать с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования с регистрацией спектральной допплеровской волны. Цветные допплеровские исследования внутрипеченочного артериального дерева становятся все труднее интерпретировать со временем после операции. Нормальная форма спектральной допплеровской волны печеночной артерии при серийных исследованиях точно исключает значительное заболевание печеночной артерии. 4 Диагноз стеноза печеночной артерии можно поставить с помощью цветной допплерографии, если последовательная спектральная допплеровская форма волны печеночной артерии показывает прогрессивное снижение скорости артериального давления и развитие формы волны tardus parvus при отсутствии паренхиматозных нарушений. 5–7 В этом случае следует рекомендовать ангиографию .
Рис. 11. 1. Петля Ру-en-Y у пациента, перенесшего трансплантат. Сужение места анастомоза привело к расширению внутрипеченочных желчных протоков (стрелки). b Петля Roux-en-Y обеспечивает свободный рефлюкс воздуха из петли тощей кишки, вызывая «аэробилию» (стрелки)
Стеноз и окклюзия печеночной артерии в течение длительного периода могут иметь менее разрушительные непосредственные последствия для трансплантата печени, чем острая окклюзия печеночной артерии в ближайшем послеоперационном периоде. Если печеночная артерия сужается и впоследствии окклюзируется, функция трансплантата может быть сохранена за счет образования ряда коллатеральных артерий. Кроме того, когда у детей или взрослых формируется петля Rouxen-Y ( рис. 11.1 ) , заменяющая общий желчный проток реципиента, тощее русло с высоким уровнем васкуляризации обеспечивает быструю коллатерализацию и защищает трансплантат от острых ишемических осложнений. 5 В случае установления хорошего коллатерального кровоснабжения вполне нормальная внутрипеченочная спектральная допплеровская форма волны может быть продемонстрирована даже при полной окклюзии главной печеночной артерии ( рис. 11.2 ) . Более распространенной находкой является затухание внутрипеченочной систолической артериальной спектральной допплеровской волны при сохранении высокой диастолической спектральной допплеровской волны. 8 Следовательно, наличие печеночного артериального кровотока внутри трансплантата должно рассматриваться в клиническом контексте функции трансплантата.
Рис. 11.2a Окклюзия печеночной артерии (стрелки) у взрослого пациента, перенесшего трансплантацию печени, длительностью шесть месяцев. b Спектральный допплеровский анализ внутрипеченочной печеночной артерии демонстрирует форму сигнала tardus parvus со временем ускорения 0,13 секунды. в Расширенные внутрипеченочные желчные протоки (стрелки) в результате ишемических изменений, вторичных по отношению к окклюзии главной печеночной артерии.
Хотя поздняя артериальная окклюзия может быть клинически бессимптомной, у большинства пациентов наблюдается одно или несколько осложнений.9 В первые несколько недель после трансплантации артериальная окклюзия может проявляться в виде утечки желчи. Однако если желчное дерево переживает первоначальное ишемическое событие, то могут развиться стриктуры желчных путей, особенно в воротах левого и правого протоков. 10 Это, в свою очередь, может привести к инфекционным осложнениям, таким как холангит и образование абсцесса желчных путей. Образование абсцесса печени также чаще встречается при хронической ишемии ( рис. 11.3 ) . 9
Портальная вена
Окклюзия воротной вены
Непосредственные осложнения воротной вены редки, при этом тромбоз воротной вены возникает менее чем в 2% случаев трансплантации печени. 11 Длительная окклюзия воротной вены является редким поздним последствием трансплантации ( рис. 11.4 ) . Это наблюдается у пациентов с состояниями, предрасполагающими к увеличению частоты тромбоза воротной вены: коагулопатии, синдром Бадда-Киари, аномальная анатомия воротной вены, включая случаи урезания печени или пациентов от живых родственных доноров с кондуитом воротной вены, или пациентов, у которых была проведена оперативная тромбэктомия. 11 Острая окклюзия воротной вены проявляется дисфункцией трансплантата, а также признаками и симптомами портальной гипертензии. УЗИ покажет наличие тромба и признаки портальной гипертензии.
Стеноз воротной вены
Стеноз воротной вены — редкое, но важное осложнение, которое может привести к портальной гипертензии и тромбозу воротной вены. 12 Турбулентный поток часто встречается в месте анастомоза воротной вены, и это, как правило, область, где возникает стеноз ( рис. 11.5 ) . У пациентов со стенозом воротной вены обычно наблюдается увеличение скорости воротной вены и увеличение размера селезенки с течением времени, при этом воротная вена демонстрирует «талию», то есть пре- и постстенотическое расширение. 13
Пиковая систолическая скорость воротной вены 1,00 м/с указывает на значительный гемодинамический стеноз, который требует дальнейшего исследования. У детей с трансплантатом левой доли воротная вена может «растянуться» вследствие гипертрофии пересаженной левой доли. Это приводит к окклюзии воротной вены, которую можно лечить с помощью трансплантата. При всех ультразвуковых исследованиях следует проводить серийные измерения селезенки, поскольку увеличение размеров селезенки может быть показателем портальной гипертензии.
gg
Рис. 11.3. Множественные абсцессы желчных путей (стрелки) у пациента после трансплантации печени с окклюзией печеночной артерии.
Рис. 11.4 . Окклюзия воротной вены после трансплантации печени.
Рис. 11. 5 а Шовный материал виден в виде эхогенного участка (стрелка) в воротной вене. b Незначительное сужение с турбулентностью на цветном допплеровском изображении присутствует в месте анастомоза воротной вены. в Спектральный допплеровский анализ демонстрирует скорость 0,40 м/с, что не указывает на стеноз воротной вены.
Рис. 11. 6 а Абсцесс правой доли трансплантата печени. Карманы с низкой отражательной способностью (стрелки) и высокой отражательной способностью (короткая стрелка) указывают на давление жидкости и воздуха. б Абсцесс левой доли трансплантированной печени. Более эхогенная коллекция, чем в предыдущем примере.
Нижняя полая вена
Тромбоз или стеноз анастомозов нижней полой вены (НПВ) встречаются редко, встречаются менее чем у 1-4% пациентов и обычно возникают из-за технических хирургических проблем или вследствие сдавления скопившейся жидкостью.14 Подпеченочный стеноз может вызывать только отек нижних конечностей. Надпеченочный стеноз проявляется картиной Бадда-Киари с асцитом, увеличением печени и плевральным выпотом. Цветное допплеровское исследование продемонстрирует эти изменения и продемонстрирует отсутствие или затухание нормальной спектральной допплеровской формы волны печеночной вены. Также может наблюдаться растяжение печеночных вен и НПВ. 15
Резюме:
Нормальная спектральная допплеровская форма печеночной артерии при серийных ультразвуковых исследованиях точно исключает серьезное заболевание печеночной артерии.
Окклюзия и стеноз печеночной артерии в течение длительного периода могут иметь менее разрушительные последствия для функции трансплантата печени, чем острая окклюзия печеночной артерии в ближайшем послеоперационном периоде; образование абсцесса печени встречается чаще
Несосудистые осложнения
Почечные осложнения
Почечная недостаточность из-за нефротоксических эффектов иммуносупрессивной терапии является частым осложнением и наблюдается у 25% педиатрических реципиентов. 16 Ультразвук можно использовать для исключения обструкции у пациентов с ухудшением функции почек и получения информации о размере и отражательной способности почек.
Болезнь «трансплантат против хозяина»
Реакция «трансплантат против хозяина» является частым осложнением после трансплантации костного мозга и становится все более распознаваемой после трансплантации твердых органов. 17 Это имеет серьезные последствия и может привести к летальному исходу. Визуализация не играет никакой роли в оценке реакции «трансплантат против хозяина», кроме исключения структурных аномалий трансплантата.
Отказ
Отторжение часто встречается у реципиентов трансплантата печени, но визуализация не является ни чувствительной, ни специфичной для выявления отторжения. 18 Ультразвук используется для исключения структурных аномалий трансплантата, которые могут иметь клиническую картину, аналогичную отторжению. Диагноз отторжения ставят при гистологическом исследовании после биопсии печени.
Инфекционное заболевание
Инфекция является наиболее частым осложнением трансплантации печени, при этом основным фактором риска является иммуносупрессивная терапия. 19 При наличии структурных аномалий трансплантата, таких как тромбоз печеночной артерии или стриктура желчных путей, инфекция может локализоваться в трансплантате. Формирование абсцесса печени можно легко визуализировать с помощью ультразвука и лечить с помощью дренирования под ультразвуковым контролем. Абсцессы могут визуализироваться как по повышенной, так и по пониженной эхогенности ( рис. 11.6 ) . Ретроспективный обзор трансплантации печени взрослым за девятилетний период продемонстрировал частоту абсцесса печени 3,9%. 9 Восемьдесят пять процентов абсцессов имели бактериальное происхождение, 15% — грибковое и способствовали возможному отторжению трансплантата.
Рис. 11.7 . Неанастомотические желчные протоки . Неравномерное расширение центральных желчных протоков у пациента, перенесшего трансплантацию печени. б Периферическое изолированное расширение желчных протоков у того же пациента
Билиарные осложнения
В настоящее время в хирургической практике реконструкции желчных путей используются анастомозы «конец в конец», при которых может использоваться желчный проток реципиента. Однако, если у реципиента имеется основная билиарная аномалия с недостаточной длиной общего желчного протока, например, при билиарной атрезии или склерозирующем холангите, или когда трансплантат пересажен, необходимо будет построить Y-петлю Руксена. .
Расширение желчных протоков в раннем послеоперационном периоде необычно.6 При УЗИ в раннем послеоперационном периоде практикуется измерение общего, левого и правого желчных протоков для подтверждения отсутствия дилатации и регистрации исходного измерения. Это особенно важно при усеченных трансплантатах у детей, у которых размеры внутрипеченочных желчных протоков соответствуют взрослым размерам и раннее измерение позволит избежать ошибочного вывода о расширении желчных протоков. Наличие нормальной желчевыводящей системы на УЗИ делает маловероятным наличие структурных осложнений со стороны желчевыводящих путей. 2 Если увеличение размеров желчных протоков сопровождается биохимическими изменениями или сохраняется более трех месяцев после трансплантации, неизменно выявляется патология желчевыводящей системы и тогда необходима холангиография ( рис. 11.7 ) . 2
Неанастомотические стриктуры желчных путей в воротах печени чаще всего связаны с ишемией вследствие стеноза или тромбоза печеночной артерии. 10 , 20 Другие установленные причины неанастомотических стриктур включают хроническое отторжение и инфекцию, особенно цитомегаловирусом. 2 Анастомотические стриктуры возникают вследствие операционных трудностей и реагируют на чреспеченочную баллонную дилатацию. 21 У небольшой группы пациентов с послеоперационной обструкцией желчевыводящей системы наблюдаются обширные эпителиальные цилиндры, формирующиеся внутри желчного дерева ( рис. 11.8 ) . У этих пациентов обычно имеется открытая печеночная артерия, что позволяет предположить, что поражения вряд ли имеют сосудистую природу. Возможно, это позднее проявление консервационного повреждения взятой печени, приводящее к отторжению эпителия желчевыводящей системы. Большинству пациентов с этим заболеванием требуется ретрансплантация. 22
Рис. 11. 8. Внутрипеченочное расширение желчных протоков с эхогенным материалом (стрелка) внутри желчных протоков у пациента после трансплантации печени.
Рис. 11.9. Рецидив ГЦК (курсоры) у пациента, перенесшего трансплантацию печени, на фоне инфекции ВГС.
Резюме:
Почечная недостаточность, обусловленная нефротоксическим действием иммуносупрессивной терапии, является частым осложнением, встречающимся у 25% детей, перенесших трансплантацию печени.
Визуализация не является специфичной для отторжения
Иммуносупрессивная терапия является фактором риска заражения
Неанастомотические стриктуры желчных путей связаны с ишемией.
Рецидив заболевания
При проведении контрольного УЗИ на этапе после трансплантации следует учитывать первоначальные показания к трансплантации печени (хотя они не часто предлагаются лечащим врачом), чтобы исключить возможность рецидива заболевания.
Вирусная инфекция
Вирусная инфекция рецидивирует в трансплантированной печени. Биопсия свидетельствует о рецидиве гепатита С в 87% случаев трансплантации и имеет тенденцию возникать в течение двух лет после трансплантации.23 Ранний рецидив связан с более высокой частотой отторжения и цирроза печени, приводящего к возможной потере трансплантата. Роль УЗИ ограничивается исключением других осложнений, когда биохимические показатели становятся аномальными. Ультразвук полезен для мониторинга осложнений рецидивирующей инфекции, таких как цирроз печени и портальная гипертензия, а также для наблюдения за развитием очаговых поражений печени.
Частота рецидивов гепатита B (HBV) также высока и составляет 90%. 24 Это повторное заражение приводит к ранней потере трансплантата, которая оценивается в 41% через 14 месяцев. Рецидивирующая инфекция HBV у пациентов, перенесших трансплантацию, протекает более агрессивно, чем у пациентов, перенесших трансплантацию; кроме того, у пациентов, перенесших трансплантацию по поводу хронического гепатита В, в течение нескольких месяцев может развиться терминальная стадия заболевания печени. 3 Этот неблагоприятный исход хронической инфекции ВГВ изначально считался противопоказанием к трансплантации; однако сейчас целью лечения в посттрансплантационном периоде является предотвращение повторного заражения с помощью иммунопрофилактики и противовирусной терапии.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Ультразвук имеет низкую чувствительность к наличию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в печени перед трансплантацией, поэтому необходимо полагаться на другие методы визуализации. Трудно идентифицировать очаговые поражения на УЗИ при наличии аномальной архитектуры развитого цирроза печени. Трансплантация печени показана пациентам с циррозом печени и неоперабельным ГЦК. 25 – 27
Гистологическая картина и степень дифференцировки ГЦК не указывают на последующее течение заболевания, поскольку именно предоперационная стадия опухоли указывает на частоту рецидивов. Самая низкая частота рецидивов наблюдается при небольших опухолях размером менее 5 см без признаков распространения заболевания 28 : частота рецидивов 7% наблюдается при опухолях размером менее 5 см по сравнению с 62% для опухолей размером более 5 см. 29 Кроме того, на прогноз существенно влияет инфильтрация регионарных лимфатических узлов или наличие грубой или микроскопической сосудистой инвазии опухоли во время трансплантации. 30 Комбинация ультразвука, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет точно обнаружить рецидивы ГЦК при трансплантате печени ( рис. 11.9 ) . 31
В целом, дети, перенесшие трансплантацию печени по поводу первичного злокачественного новообразования печени, имеют лучший прогноз, чем взрослые; заявленная 10-летняя выживаемость составляет 21% у взрослых и 50% у детей. Рецидив ГЦК при нецирротическом трансплантате печени должен быть легко обнаружен при УЗИ, но доступных опубликованных данных, подтверждающих это, нет. 32
Фиброламеллярный ГЦК
Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома, редкий вариант ГЦК, представляет собой медленно растущее, обычно уницентрическое новообразование, возникающее при отсутствии цирроза печени, с пиком заболеваемости в подростковом и молодом возрасте. 33 Частота рецидивов фиброламеллярного ГЦК после трансплантации неожиданно высока для опухоли, которая растет медленнее и имеет более высокий уровень резектабельности, чем классический ГЦК. 34 , 35 Частично это может быть связано с поздним появлением этих опухолей, обычно с большим объемом опухоли. Выживаемость через пять лет после трансплантации составляет 50%. 28
Холангиокарцинома
Частота рецидивов холангиокарциномы выше, чем у ГЦК.36 , 37 Хотя распространение по кровотоку встречается редко, как центральные, так и периферические холангиокарциномы инвазируют лимфатическую систему на ранней стадии. Поражение лимфатической системы неизменно связано с рецидивом опухоли, поэтому трансплантация печени невозможна; если во время операции обнаружено поражение лимфатических сосудов, от трансплантации следует отказаться. 36
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома — необычная опухоль эндотелиального происхождения, поражающая молодых людей с нормальной нецирротической печенью, редко проявляющаяся опухолью печени с поражением мягких тканей и легких или без них. 38 Если присутствует поражение печени, опухоль может клинически проявляться как печеночная недостаточность, единственным лечением которой является трансплантация печени. Трансплантация печени была успешной даже при наличии метастатического заболевания во время операции. 39 Однако опухоль рецидивирует, в зависимости от стадии ее проявления.
Первичный билиарный цирроз печени
Оценка рецидива первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ) в пересаженном трансплантате является предметом споров. 40 , 41 Самый точный метод определения возможности рецидива основан на гистологии. Наличие зуда, антимитохондриальных антител и повышенного уровня IgM у пациента после трансплантации не является специфическим признаком.
Процесс отторжения усложняет гистологическое исследование, поскольку оно также сосредоточено на желчных протоках. Обычно наличие гранулем необходимо для диагностики рецидива ПБХ, но исследования показывают, что в аллотрансплантате также могут наблюдаться гистологические особенности ПБХ, такие как гранулематозное повреждение желчных протоков, дуктопения и фиброз желчных путей. Эти гистологические особенности ПБХ вариабельны и не отражают уровень нарушения показателей функции печени. Частота рецидивов увеличивается со временем, так что к 10 годам рецидивы могут наблюдаться в 30-50% биоптатов печени. 41 В среднесрочной перспективе рецидив ПБЦ не имеет большого клинического значения, и УЗИ не играет никакой роли в обнаружении рецидива, за исключением исключения структурных аномалий, которые могут проявляться аналогичным образом.
Первичный склерозирующий холангит
Ультразвук имеет ограниченное применение при оценке рецидива первичного склерозирующего холангита (ПСХ); как и в состоянии перед трансплантацией, результаты УЗИ могут быть совершенно нормальными. 42 , 43 Однако наличие дилатации желчных протоков в трансплантате неизменно указывает на вновь развившуюся билиарную аномалию, 2 для которой при дифференциальной диагностике необходимо учитывать рецидив ПСХ. У большинства пациентов, перенесших трансплантацию по поводу ПСХ, будет петля Ру-en-Y из-за аномальных внепеченочных протоков реципиента, и это предрасположено к более высокой частоте холангита и стриктур желчных путей, приводящих к холангиопатии, сходной с ПСХ. Это представляет сложность как для холангиографических, так и для гистологических методов определения абсолютного рецидива ПСХ. Кроме того, известно, что пациенты, перенесшие трансплантацию по поводу ПСХ, имеют более высокую частоту билиарных осложнений, что снова отражает использование реконструкции Ру-ан-Y. 43 Опять же, рецидив заболевания мало влияет на выживаемость трансплантата в среднесрочной перспективе.
Рис. 11. 10 множественных эхогенных поражений печени вследствие метастатического поражения карциноидной опухоли (стрелки)М
Аутоиммунный хронический активный гепатит
Аутоиммунный гепатит действительно рецидивирует в трансплантате пациентов, пересаженных по поводу хронического активного гепатита, оказывает незначительное влияние в среднесрочной перспективе и, как и при ПБЦ, ультразвуковое исследование нечувствительно для диагностики рецидива. 44 – 46
Метастатическое заболевание
Частота рецидивов после трансплантации печени при трансплантации по поводу первичных злокачественных опухолей кишечника и поджелудочной железы была настолько высокой, что трансплантация печени не оправдывалась. 47
Нейроэндокринные опухоли
Эти редкие опухоли, к которым относятся гастриномы, глюкагономы, ВИПомы, карциноиды и инсулиномы, метастазируют в печень, что приводит к развитию сопутствующих синдромальных симптомов ( рис. 11.10 ) . При неэффективности традиционной терапии трансплантация печени может помочь, но обычно простое удаление опухоли приводит к уменьшению симптоматической эктопической секреции гормонов. На сегодняшний день 10 пациентам нашего учреждения перенесли трансплантацию по такому показанию с выживаемостью 50% за два года. 48 Ультразвук полезен для мониторинга рецидива или прогрессирования заболевания.
Рис. 11. 11 Гепатобластома у четырехмесячного ребенка мужского пола до операции (курсоры)
Алкогольная болезнь печени
Пациенты, перенесшие трансплантацию печени по поводу цирроза печени, вызванного алкогольной болезнью печени, как правило, возобновляют употребление алкоголя после трансплантации. Однако лишь небольшой процент возобновляет интенсивное потребление. Как правило, пациенты с заболеваниями печени, связанными с употреблением алкоголя, не будут употреблять больше алкоголя, чем их коллеги, перенесшие трансплантацию печени по поводу заболеваний печени, вызванных другими причинами. Выживаемость после трансплантации при алкогольной болезни печени аналогична выживаемости после трансплантации при других формах хронических заболеваний печени.49 , 50 Нежелание предлагать трансплантацию печени лицам с алкогольной болезнью печени из-за невозможности продемонстрировать полное длительное воздержание от алкоголя кажется трудным оправдать перед лицом хорошей выживаемости при социальной реабилитации. 50
Саркоидоз
Рецидивирующий саркоидоз в аллотрансплантатах легких, почек и сердца человека хорошо известен. Однако о рецидиве аллотрансплантата печени сообщалось только в одном случае. 51 Пятилетняя выживаемость пациентов, получивших трансплантаты по поводу саркоидоза, немного лучше, чем у пациентов, перенесших трансплантацию по поводу вирусного гепатита или алкогольной болезни печени. 52 Считается, что использование преднизолона и циклоспорина для предотвращения отторжения также предотвращает рецидив саркоидоза и останавливает прогрессирование внепеченочных заболеваний.
Синдром Бадда-Киари
Трансплантация печени при синдроме Бадда-Киари представляет собой жизнеспособный вариант лечения с благоприятной долгосрочной выживаемостью. 53 Однако, в зависимости от первоначальной причины тромбоэмболических явлений Бадда-Киари, синдром может рецидивировать не только в печеночных венах, но также в воротной вене и печеночной артерии. 54 Это вносит значительный вклад в послеоперационную заболеваемость и смертность. 55 Пациентам назначают длительную полную антикоагулянтную терапию для предотвращения рецидива тромбоза. Полноцветное ультразвуковое допплеровское исследование всех сосудов печени при диспансерном наблюдении является обязательным для исключения рецидива заболевания.
Резюме:
Биопсия свидетельствует о рецидиве гепатита С в 87% случаев, а гепатита В – в 90% случаев трансплантации печени.
Самая низкая частота рецидивов ГЦК наблюдается при опухолях размером менее 5 см без признаков распространения заболевания.
Сочетание ультразвука, КТ и МРТ позволяет точно обнаружить рецидивы ГЦК при трансплантате печени.
Частота рецидивов фиброламеллярного ГЦК после трансплантации неожиданно высока для медленно растущей опухоли.
Наиболее точным методом определения рецидива первичного билиарного цирроза печени и первичного склерозирующего холангита является гистологический анализ.
Рецидивирующие заболевания у детей
Гепатобластома
Гепатобластома — самая распространенная первичная опухоль печени у детей в возрасте до пяти лет, для которой признанным методом лечения является трансплантация ( рис. 11.11 ) . 56 Факторы, связанные с плохим прогнозом и рецидивом заболевания, включают предыдущую резекцию, инвазию опухоли в воротную вену, мультифокальное поражение, другие сосудистые инвазии и наличие внепеченочных заболеваний. Унифокальное заболевание, независимо от размера опухоли, с наличием фетального эпителия при гистологическом исследовании связано с лучшим исходом, тогда как наличие анапластических клеток связано с плохим прогнозом. 56
Гепатоцеллюлярная карцинома
Обычный возрастной диапазон ГЦК составляет от 5 до 15 лет, но он остается менее распространенным, чем гепатобластома. Как и у взрослых, любые ранее существовавшие состояния, которые приводят к циррозу печени, предрасполагают к развитию ГЦК. К ним относятся билиарная атрезия, синдром Фанкони и метаболические заболевания, такие как тирозинемия. ГЦК у детей имеет худший прогноз, чем гепатобластома, поскольку он часто проявляется поздно с признаками метастатического заболевания. Дети, перенесшие трансплантацию по поводу доброкачественного заболевания, где случайно был обнаружен ГЦК, имеют такие же показатели выживаемости, как и дети без неоплазии. Наихудшую выживаемость имели дети, которым трансплантировали по поводу ГЦК с уже существовавшим заболеванием печени. 57 Детям с тирозинемией проводят трансплантацию, чтобы предотвратить развитие ГЦК; заболеваемость ГЦК у этих пациентов увеличивается с возрастом.
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ) представляет собой пролиферацию В-клеток в лимфатических узлах и солидных органах, связанную с вирусом Эпштейна-Барра, обычно развивающуюся в течение первого года после трансплантации паренхиматозных органов.58 Сообщаемая частота возникновения ПТЛЗ увеличивается с уменьшением возраста пациентов, перенесших трансплантацию печени, и связана с применением мощных иммуносупрессивных препаратов. 59 Частота возникновения ПТЛЗ колеблется от 2% до 10% у взрослых 60 и от 2,9% до 18,9% у детей. 58 Дети более подвержены риску развития ПТЛП, прежде всего потому, что они, скорее всего, будут серонегативными к вирусу Эпштейн-Барра до трансплантации и приобретут первичную инфекцию после трансплантации. 58 , 59 ПТЛП имеет широкий клинический спектр, начиная от инфекционного мононуклеозоподобного синдрома и заканчивая проявлениями откровенной лимфомы. 61
Клинические, гистопатологические и визуализирующие особенности ПТЛД у пациентов с трансплантированной печенью отличаются от таковых лимфомы у иммунокомпетентных пациентов, но имеют некоторое сходство с лимфомами, возникающими у других пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно при СПИДе и врожденном Т-клеточном иммунодефиците. 62 Признанные характеристики ПТЛЗ включают тенденцию к экстранодальному вовлечению и вариабельный ответ на лечение. Например, локализованное заболевание, такое как лимфаденопатия головы и шеи или поражение одного органа, имеет тенденцию к регрессу при уменьшении иммуносупрессии и имеет хороший прогноз. Однако мультиорганное или диссеминированное заболевание имеет плохой прогноз со смертностью до 50%. 58 , 63 Системная химиотерапия при поздних стадиях заболевания приводит к длительной ремиссии, но это достигается за счет значительной заболеваемости пациентов. 58
Целью визуализации является первоначальное выявление, затем определение стадии и, наконец, последующее лечение заболевания. Чем раньше выявляется ПТЛД, тем лучше ответ на лечение, и ультразвуковое наблюдение обычно является причиной первоначального обнаружения заболевания. Как только выявлено отклонение от нормы, можно использовать визуализацию для проведения биопсии для гистологического подтверждения. КТ является предпочтительным методом визуализации для постановки и оценки основной массы заболевания, а также для наблюдения за ответом на лечение.
Брюшная полость является наиболее частым местом поражения ПТЛД, и до 50% пациентов имеют изолированное заболевание брюшной полости. 64 Экстранодальные поражения брюшной полости встречаются в три-четыре раза чаще, чем узловые; У 88% реципиентов трансплантата печени, обследованных с помощью КТ, была выявлена экстранодальная абдоминальная ПТЛП. 65
Рис. 11. 12 Очаговая опухоль у реципиента трансплантата печени (стрелка). Биопсия показала, что это пример внутрипеченочной посттрансплантационной лимфомы.
При УЗИ можно увидеть три различных образца ПТЛП печени. Наиболее частыми являются очаги низкой эхогенности размером от 1 до 4 см, за которыми следует диффузное поражение паренхимы без отдельных поражений, приводящее к гепатомегалии и прогрессирующему развитию печеночной недостаточности ( рис. 11.12 ) . 64 Третья картина связана с воротами печени, что может привести к обструкции желчевыводящих путей и, как предполагается, возникает в пределах желчного дерева ( рис. 11.13 ) . 66 В редких случаях молниеносное заболевание может проявляться как следствие ПТЛП, вызывая обширный некроз трансплантата. 67
Другие экстранодальные проявления абдоминальной ПТЛП включают вовлечение желудочно-кишечного тракта (приблизительно 30%), при этом чаще всего вовлекается тонкая кишка, поражение селезенки (28% случаев проявляется в виде очаговых низкоэхогенных поражений), спленомегалию или то и другое, а также поражение почек. вовлечение (менее 20% пациентов). 65 В отличие от почечной лимфомы у пациентов без трансплантации, поражение почек PTLD имеет тенденцию быть односторонним и унифокальным. Наиболее частым проявлением является одиночное округлое низкоэхогенное образование без увеличения почки; диффузное увеличение почки, которое может выходить за пределы капсулы, встречается реже. 65
Поражение брюшных лимфатических узлов, наблюдаемое примерно у 20% пациентов, проявляется как неспецифическое увеличение узлов. Эти вовлеченные узлы обычно имеют диаметр 2–3 см, но могут сливаться, образуя более крупные образования, при этом центральные участки некроза с низкой отражающей способностью являются редкой находкой. 64 , 65 Любая комбинация перитонеальных, забрюшинных и внебрюшинных лимфатических узлов может быть увеличена. Поражение сальника и брыжейки при ПТЛД встречается реже, наблюдается примерно у 10% пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и проявляется «экстранодальной массой». Такие образования могут быть четко очерченными или инфильтративными, что указывает либо на первичное опухолевое поражение, либо на прямое распространение из органа брюшной полости. Необычные места возникновения заболеваний в брюшной полости включают желчный пузырь, мускулатуру брюшной стенки и подкожную жировую клетчатку.
Рис. 11. 13. ПТЛП у пациента после трансплантации печени с множественными портальными внутригрудными лимфатическими узлами (стрелки). b Тот же пациент с множественными лимфатическими узлами, окружающими чревную ось (стрелка).
Резюме:
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ) представляет собой пролиферацию В-клеток в лимфатических узлах и солидных органах, связанную с вирусом Эпштейн-Барр, которая развивается после трансплантации паренхиматозных органов.
Дети подвергаются большему риску развития ПТЛД, чем взрослые.
При УЗИ трансплантированной печени наблюдаются три модели ПТЛД: очаговое поражение, диффузная паренхиматозная аномалия и вовлечение ворот печени, вызывающее обструкцию желчевыводящих путей.
