УЗИ органов брюшной полости и мочеполовой системы в отделении интенсивной терапии

Рис. 12.1

Датчик подходит для исследования органов брюшной полости. Преобразователь с фазированной антенной решеткой 1-5 МГц; обратите внимание на маркер ориентации

Настройка аппарата

Ориентация

Маркер ориентации на зонде должен быть направлен в сторону головы пациента (головной отдел: сагиттальный или коронарный разрез; Рис. 12.2), но иногда может потребоваться поместить маркер справа от пациента, чтобы сканировать тело горизонтально (поперечный разрез; рис. 12.3). На экране в левом верхнем углу экрана должен быть ориентирующий маркер.

Рис. 12.2

Сагиттальный снимок правого верхнего квадранта. Датчик ориентирован маркером зонда в направлении головы пациента (cephalad), что соответствует левой части экрана (зелено-синяя точка ориентации). Также обратите внимание на глубину, которая на этом изображении составляет 21 см

Рис. 12.3

Поперечный снимок правого верхнего квадранта. На этот раз маркер ориентации на датчике направлен вправо от пациента. Это изображение аналогично поперечному изображению на компьютерной томографии брюшной полости. IVC, нижняя полая вена, Ао аорта. Обратите внимание, что глубина на этом изображении составляет 13 см

Глубина

Начинайте с глубины, установленной на уровне 13-19 см, а иногда требуется еще большая глубина. Всегда начинайте с достаточной глубины, чтобы не пропустить важные структуры или патологию, расположенные глубоко в брюшной полости.

Усиление

Избыточное образование — еще одна распространенная ошибка, которую допускают начинающие врачи-УЗИ. Старайтесь как можно больше недооценивать.

Рисунок 12.4 иллюстрирует схему управления типичным портативным ультразвуковым аппаратом.

Рис. 12.4

Регулировка глубины и усиления. Хотя на консоли так много кнопок, как показано выше, важных из них очень мало (на фото: SonoSite M-Turbo, SonoSite Inc., Ботелл, Вашингтон, США). Примечание. каждая консоль (расположение клавиш) зависит от оборудования

Рекомендации пациента при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости в отделении интенсивной терапии

Особенности пациента отделения интенсивной терапии могут создавать ряд проблем для получения качественных ультразвуковых изображений. Часто многие из этих препятствий можно преодолеть с помощью технических адаптаций или адаптации оператора, и примеры таких стратегий представлены ниже.

Пациент с ожирением

Если подкожная клетчатка брюшной полости препятствует эффективному исследованию передней части живота, глубина может быть увеличена. Если функция аппарата позволяет выбирать разные частоты, выберите более низкую частоту для лучшего проникновения. Некоторые структуры, такие как нижняя полая вена (НПВ) или аорта, иногда лучше наблюдать с бокового доступа.

Абдоминальные газы

Газ имеет высокий коэффициент ослабления, что означает, что газ в брюшной полости препятствует глубокому проникновению ультразвука во внутренние органы, заполненные газом, для исследования других внутрибрюшных структур. У пациентов с газообразованием в брюшной полости проведение ультразвукового исследования фронтально затруднено. В таких условиях важные сосудистые структуры, такие как МПК и аорта, могут плохо просматриваться при фронтальном осмотре, и может оказаться полезным боковое размещение зонда по передней-средней подмышечной линии.

Пациенты, лежащие на спине

Очень немногие пациенты в отделении интенсивной терапии не лежат на спине. Следовательно, диафрагма у этих пациентов может быть выше, чем ожидалось. Поэтому определение диафрагмы имеет особое значение при планировании процедур, таких как торацентез или парацентез. Сканируйте выше грудной клетки, чтобы окончательно определить уровень диафрагмы, прежде чем выбирать место для процедуры.

При исследовании органов забрюшинного пространства, особенно почек (особенно левой), положение лежа на спине затрудняет проведение ультразвукового исследования. Поместите датчик глубоко в небольшое пространство между спиной пациента и кроватью. Иногда требуется помощь других членов бригады интенсивной терапии в поднятии подкожной клетчатки или изменении положения пациента, чтобы создать пространство для сканирования.

Другие рекомендации для пациентов: возраст, пол и размер тела

Необходимо принимать во внимание возраст, пол и размер тела, поскольку размер органов зависит от возраста, пола или роста пациента. Например, продольная длина почки больше у мужчин, а также у пациентов моложе или выше ростом [1].

Компетенции в области интенсивной терапии, УЗИ органов брюшной полости

В настоящее время не существует окончательной квалификации или сертификации, которая определяла бы полную компетентность в проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у тяжелобольных. Чтобы начать помогать руководить программами обучения и практикующими врачами интенсивной терапии, Американский колледж врачей грудной клетки (ACCP) и Французское общество реанимации (SRLF) совместно опубликовали заявление о компетентности в области ультразвуковой диагностики в реанимации в 2009 году [2].

Получение и интерпретация изображений: индивидуальный подход к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости в отделении интенсивной терапии

Что интересует: БЫСТРОЕ обследование и подход с учетом местоположения

При визуализации органов брюшной полости врач-УЗИ может использовать органоспецифический подход или подход, зависящий от локализации. Так называемый органоспецифический подход позволяет сосредоточиться на одном конкретном органе за раз, а затем, при желании, перейти к следующему органу. Это типичный подход, применяемый при комплексном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, выполняемом в отделении радиологии. Целенаправленная оценка с помощью сонографии для оперативного обследования при травмах [3] (см. Главу. 14) — пример ультразвукового подхода, основанного на контексте и зависящего от местоположения, который был внедрен для быстрой оценки наличия свободной жидкости как признака внутрибрюшинного повреждения после травмы. При БЫСТРОМ обследовании обследование ограничивается несколькими ключевыми точками, представляющими интерес, чтобы обеспечить быстрое, шаблонное обследование, которое можно провести в отделении хаотической травмы. Концепция ограничения количества точек интереса может быть применена и к общему УЗИ органов брюшной полости в реанимации.

Подход, ориентированный на конкретную локацию, фокусируется на одной конкретной точке обследования, и все важные органы визуализируются с этой точки. Этот подход эффективен и обеспечивает логичную и последовательную основу для следования, так что при повторных обследованиях врач УЗИ приобретет уверенность и опыт в получении и интерпретации нескольких важных снимков. Полнота этого подхода имеет свои ограничения, и это необходимо учитывать при оценке конкретных патологий, таких как возможная аневризма брюшной аорты, при которой требуется визуализация более полного объема органа.

Точка А: Правое подреберье

Справа от середины до передней подмышечной линии в 8-10–м межреберье. Что можно оценить: правую гемидиафрагму, печень, плевральный выпот, асцит, правую почку, МПК и аорту.

Точка B: Подреберная точка

Общие структуры, подлежащие оценке: МПК, аорта, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, общий желчный проток, асцит и желудок.

Точка С: Левое подреберье

Слева по срединно-подмышечной линии в 8-10–м межреберье.

Общие структуры, подлежащие оценке: левая гемидиафрагма, селезенка, левая почка и асцит.

Точка D: Надлобковое окно

Необходимо оценить структуры: мочевой пузырь, предстательную железу, матку и асцит.

Точка А: Правое подреберье

Точка А должна быть отправной точкой ультразвукового исследования органов брюшной полости у тяжелобольных. С этого ракурса можно исследовать не только диафрагму, печень и правую почку, но и МПК и аорту. Ниже я опишу каждый орган, доступный с этой точки зрения.

Правая гемидиафрагма

Исследование диафрагмы важно по двум причинам [1]. Диафрагма является важным ориентиром, отделяющим брюшную полость от грудной клетки [2]. Оценка состояния самой диафрагмы у тяжелобольных дает важную информацию. Наблюдая за тем, насколько она утолщается во время вдоха, можно оценить функцию инспираторных мышц. Оценка функции диафрагмы подробно обсуждается в главе 10.

Расположение диафрагмы имеет первостепенное значение, поскольку это основная структура, отделяющая брюшную полость от грудной клетки (рис. 12.5). Поскольку свободная жидкость может располагаться выше или ниже диафрагмы, неспособность идентифицировать эту структуру может привести к предотвратимым ошибкам во время процедур, таким как непреднамеренная субдиафрагмальная пункция во время торацентеза.

Рис. 12.5

Ультразвуковое изображение: правая диафрагма, печень и почки. Диафрагма на этом ультразвуковом изображении представляет собой гиперэхогенную изогнутую линию. Не путайте диафрагму с гиперэхогенной линией в печеночно-почечной впадине (мешочек Морисона).

Технические аспекты: Как определить местонахождение диафрагмы

При использовании преобразователя с фазированной антенной решеткой 1-5 МГц в точке А маркер ориентации должен быть направлен в сторону головы (рис. 12.6) или в сторону правого плеча, таким образом, слегка повернутый назад (параллельно ребрам). Поместите датчик по срединно-подмышечной линии на уровне 8-10-го межреберья. Зонд можно поворачивать так, чтобы акустическая тень ребра не мешала изображению.

Рис. 12.6

Положение датчика в точке A. Начните сканирование с этого момента при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в реанимации. Поместите датчик справа спереди от срединно-подмышечной линии в 8-10–м межреберье, чтобы осмотреть правую гемидиафрагму. Обратите внимание, что маркер ориентации направлен вверх (cephalad). Здесь можно получить изображение печени и почек, а также диафрагмы. Поверните датчик (маркер ориентации) на 10-11 часов, чтобы свести к минимуму искажение изображения грудной клетки (акустическое затенение). Тщательно выбирайте глубину (обычно 16-19 см), чтобы не пропустить важные структуры

Подводные камни и меры предосторожности

• Не путайте правую гемидиафрагму с гиперэхогенной линией между печенью и почкой, представляющей фасцию Героты.
• У пациентов, лежащих на спине, диафрагма обычно находится выше. Там, где вы обычно ожидаете увидеть легкое, может быть печень или почка. Свободно перемещайте датчик cephalad и caudad, чтобы убедиться, что вы идентифицируете диафрагму. Если у вас возникают проблемы с поиском диафрагмы, обычно существует несколько конкретных причин:

1.

Датчик расположен либо слишком высоко (визуализирует легкое), либо слишком низко (визуализирует часть печени или почек).

2.

Датчик расположен слишком далеко спереди.

3.

Вращение датчика неоптимально.

Правая почка

За редким исключением, каждому пациенту, поступающему в отделение интенсивной терапии с острой почечной недостаточностью или низким диурезом, следует быстро провести ультразвуковое сканирование мочеполовой системы, чтобы исключить обструкцию (гидронефроз, полный мочевой пузырь с обструкцией выходного отверстия и т.д.) И оценить наличие признаков хронического заболевания почек. При подозрении на ИМП обратите внимание на скопление жидкости вокруг почек и / или признаки гидронефроза. Патологию впоследствии можно подтвердить с помощью комплексного ультразвукового исследования, но раннее выявление этих результатов может позволить быстро начать соответствующие ранние вмешательства, дальнейшую визуализацию и консультации.

Технические аспекты: Визуализация правой почки

Для сканирования почки начните сканирование от средней до задней подмышечной линии, медленно продвигаясь вперед к передней подмышечной линии. Начинайте сканирование со спины так, чтобы рука, держащая датчик, почти касалась кровати, когда пациент находится в положении лежа. Если ориентация нарушена, ищите диафрагму, важный ориентир. По возможности может быть полезно уложить пациента в положение пролежня на левом боку. Датчик можно слегка повернуть, чтобы свести к минимуму воздействие акустического артефакта на грудную клетку. Начинающим исследователям может быть трудно определить местонахождение почки; часто это происходит из-за того, что они начинают сканирование слишком далеко спереди. Поскольку почка является органом забрюшинного пространства, сканирование сзади вперед позволяет сонографисту легче идентифицировать почку (особенно это касается левой почки). Также важен угол наклона датчика: наклоните датчик так, чтобы луч был направлен КЗАДИ, сканируя практически в сагиттальной плоскости, т. е. Не при перпендикулярном положении луча (вид на корону), что больше подходит для оценки МПК и аорты. Проверьте наличие свободной жидкости в гепаторенальном углублении (рис. 12.7) между правой почкой и печенью (мешок Морисона). Обязательно делайте снимок почки через ее нижний полюс, чтобы случайно не пропустить свободную жидкость в самой нижней части сумки Морисона.

Рис. 12.7

Гепаторенальное углубление (мешок Морисона). Потенциальное пространство, которое существует между почкой и печенью, составляет гепаторенальное углубление, или мешок Морисона. Эхогенную линию фасции Героты не следует путать с эхогенной линией диафрагмы в плевральной полости. Скопление жидкости в гепаторенальном углублении приводит к образованию относительно гипоэхогенного пространства между печенью и почкой (см. Также рис. 12.11 ниже).

Основные компетенции: Почки

Цели при сканировании почки включают оценку размера почки, осмотр малого таза на предмет наличия гидронефроза и качественное исследование эхогенности коры почки. Во-первых, оцените размер почки. Может быть полезно заморозить изображение и использовать штангенциркуль. Размер нормальной почки обычно составляет от 9 до 12 см [1]. Уменьшение размеров почек обычно указывает на хроническую / необратимую патологию почек, т.е. На хроническое заболевание почек с атрофией [4]. Затем осмотрите почечную лоханку, чтобы определить, есть ли какие-либо признаки гидронефроза (расширение почечной лоханки и собирательной системы) (рис. 12.8). Это проявляется в виде гипоэхогенных участков, которые сообщаются и сливаются в почечной лоханке и впадают в мочеточник. Для подтверждения более тонких признаков раннего гидронефроза может потребоваться комплексное УЗИ органов брюшной полости. Наконец, оцените состояние коры почек. Нормальная кора почек кажется толстой; тонкая кора указывает на наличие хронического заболевания почек. При остром повреждении почек кора обычно гиперэхогенная. Напротив, при хронической болезни почек корковое вещество почек обычно тонкое и гипоэхогенное.

Рис. 12.8

Гидронефроз: Обратите внимание на гипоэхогенные поражения, которые представляют собой расширенные чашечки, соединенные с почечной лоханкой. В отличие от кист почек, можно показать, что эти структуры связаны. Осторожно перемещайте датчик, чтобы наблюдать и документировать подключение и дренаж в почечную лоханку

Подводные камни и меры предосторожности

Не принимайте кисты почек (рис. 12.9) за расширение коллекторной системы. Расширенные элементы собирательной системы должны соединяться в почечной лоханке, поэтому измените наклон и угол наклона датчика для комплексной оценки любой визуализируемой гипоэхогенной области в почке.

Рис. 12.9

Кисты почек: Хотя это изображение похоже на изображение гидронефроза, гипоэхогенные области являются кистами, поскольку структуры имеют четкие границы и не связаны с чашечкой. Для подтверждения этого специалист по ультразвуковому исследованию должен осторожно передвинуть датчик, чтобы убедиться в отсутствии связи между этими двумя структурами и почечной лоханкой

Нижняя полая вена и аорта

Изображения как НПВ, так и аорты можно получить из точки А. НПВ в этом положении будет выглядеть как трубчатая структура глубоко в печени (рис. 12.10). Также будет визуализирована аорта, но в еще более глубоком положении. Если возникает какая-либо путаница относительно того, визуализируется МПК или аорта, может быть полезным использование доплеровской сигнализации. Последующее дренирование печеночных вен в НПВ также может помочь в выявлении НПВ. Визуализация МПК, полезная для оценки состояния объема и реакции жидкости, более подробно обсуждается в главе. 4. Обследование МПК с точки А не является всесторонним исследованием с точки зрения фактических данных. Таким образом, доказательств недостаточно, чтобы утверждать, что измерение МПК при таком подходе может быть заменено измерением МПК при осмотре передней части живота или подреберья. Однако, поскольку визуализация МПК из переднего или подреберного положения может быть технически затруднена из-за таких факторов, как телосложение пациента или наличие внутрибрюшного газа, важно накопить опыт в визуализации МПК из точки А.

Рис. 12.10

МПК и аорта с точки А (вид корональной области). Датчик устанавливается в том же положении, что и при визуализации печени и правой почки. Единственное отличие заключается в том, что датчик расположен под углом, так что он более перпендикулярен (вид на корональ). Этот подход особенно полезен для пациентов с ожирением или с искусственной вентиляцией легких, поскольку при фронтальном подходе МПК или аорта могут быть не видны из-за жира или газов в брюшной полости. (IVC нижняя полая вена)

Визуализация брюшной аорты с помощью ультразвука может иметь решающее значение для быстрой сортировки пациентов с болями в спине или животе и гипотензией / шоком. Цель — оценить наличие аневризмы брюшной аорты (расширение аорты до размера более 3 см) [5, 6]. Визуализация из пункта А может стать ценным исходным ориентиром при оценке состояния аорты, но для получения более полной визуализации аорты смотрите Обсуждение визуализации аорты в разделе «Б» ниже.

Технические аспекты

Датчик устанавливается в том же положении, что описано выше для почек. Угол наклона датчика должен быть более перпендикулярным изображению нижней полой вены и аорты, т.е. вид коронарной артерии. Осторожно изменяйте угол наклона датчика, чтобы плоскость не отклонялась от оси. Полное обследование аорты для исключения аневризмы не может быть выполнено только из точки А, но аорта может визуализироваться как проксимально, так и дистально с изменениями угла наклона.

Подводные камни и меры предосторожности

• НПВ можно спутать с аортой, поскольку обе структуры можно наблюдать с одной и той же точки, но, как правило, с несколько разными углами наклона ультразвукового луча. Обратите внимание, что в аорте должен быть пульсирующий допплерографический поток, но не в НПВ, и что аорта должна располагаться глубже НПВ.
• Можно проследить за дренирующими печеночными венами до их входа в НПВ, чтобы подтвердить правильность идентификации НПВ.

Асцит / Плевральный выпот

В точке А можно выявить как выпот в правой плевральной полости, так и асцит.

Асцит

Выявление асцита является ключевой целью ультразвукового исследования органов брюшной полости в реанимации. Из точки А вы можете оценить печеночно-почечную впадину, или мешок Морисона, важную зависимую область, где в брюшной полости сначала собирается асцит или свободная жидкость. Таким образом, это отличное место для оценки наличия раннего асцита. Асцит обычно проявляется в виде безэхового пространства, окружающего нормальные органы (рис. 12.11 и 12.12). Осложненный асцит, как и при инфекции, может иметь некоторую внутреннюю или спиралевидную / мерцающую эхогенность (так называемый планктонный признак) или даже содержать внутренние перегородки (рис. 12.13). Поэтому может быть полезной запись оценки качественного вида жидкости. Опять же, не путайте асцит в мешке Морисона с плевральным выпотом. Решающее значение имеет подтверждение местоположения диафрагмы. Имейте в виду, что жидкость может присутствовать как над, так и под диафрагмой (см. Рис. 12.12); следовательно, простого определения местоположения безэховой жидкости с этой точки зрения недостаточно, чтобы определить, является ли жидкость внутригрудной или внутрибрюшной.

Рис. 12.11

Асцит в сумке Морисона (печеночно-почечная полость). Обратите внимание, что при асците большого объема, как в данном случае, жидкость легко распознается в мешочке Морисона, но при асците малого объема признаки могут быть более незаметными, и асцит может быть визуализирован только как наличие щелевидной линии в мешке Морисона (см. Также рис. 14.5 в главе 14).

Рис. 12.12

Асцит большого объема и гидроторакс печени. Обратите внимание на одновременное наличие плеврального выпота над диафрагмой, что иллюстрирует важность идентификации диафрагмы

Рис. 12.13

Сложный асцит. Гемидиафрагма (в данном случае левая гемидиафрагма) является важным ориентиром для отличия асцита от плеврального выпота. Обратите внимание на внутренние перегородки, указывающие на сложную жидкость. Сложные признаки обычно указывают на воспаление, но отсутствие видимой сложности жидкости не всегда исключает воспаление

Печень и желчевыводящие пути

Обследование из пункта А также позволяет исследовать печень и структуры желчевыводящих путей. Комплексный анализ печени выходит за рамки нашего обсуждения; однако стоит упомянуть несколько важных структур.

В печени есть три сосуда или сосудоподобных структуры: печеночные вены, воротная вена и внутрипеченочное желчное дерево. Из этих трех структур внутрипеченочные желчные протоки обычно не различимы с помощью ультразвука, если нет специфической патологии (расширения). Отличить печеночную вену от воротной вены обычно несложно, поскольку печеночная вена обычно не имеет различимой стенки сосуда, тогда как воротная вена имеет стенку сосуда с высокой эхогенностью (рис. 12.14). Анатомически печеночные вены впадают в НПВ; таким образом, сосудистые структуры в печени без видимых стенок, которые соединены с НПВ, являются печеночными венами. При тщательном обследовании селезеночной вены, которая проходит позади поджелудочной железы, эта структура должна вести к воротной вене, но этот метод выходит за рамки данной главы.

Рис. 12.14

Воротная и печеночная вены. Обратите внимание на высокоэхогенную стенку воротной вены, в отличие от неразличимой стенки печеночной вены. С помощью манипуляций с датчиком будет наблюдаться, как печеночные вены впадают в IVC

Внутрипеченочные желчные протоки проходят параллельно воротным венам, но обычно их трудно обнаружить при ультразвуковом исследовании. Если визуализируются две сосудистые структуры, идущие параллельно, и одна из этих структур представляет собой воротные вены с высокоэхогенными стенками, параллельный набор структур, вероятно, представляет собой расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

Точка B: Подреберье

Из точки В можно визуализировать несколько структур, важных для оценки гемодинамики, таких как сердце и перикард, нижняя полая вена (НПВ) и аорта. Желчный пузырь также можно визуализировать из этого положения при наклоне зонда. Оценка сердца / перикарда с точки зрения подреберья будет обсуждаться в главах. 5, 6, 7, но здесь я хотел бы в первую очередь обсудить технические аспекты того, как можно визуализировать МПК и аорту с этой точки зрения.

Нижняя полая вена

Технические аспекты: Идентификация нижней полой вены

Многие начинающие врачи тратят чрезмерное количество времени, пытаясь определить местонахождение ПЖК. Распространенным заблуждением является то, что ПЖК будет располагаться в середине живота. Скорее всего, IVC расположен немного правее средней линии. Другой распространенной технической ошибкой является размещение датчика перпендикулярно брюшной стенке. Датчик должен быть наклонен почти на 45 ° (рис. 12.15) так, чтобы луч был направлен на купол диафрагмы. Простое размещение датчика немного справа от пациента и наклон датчика вверх значительно упрощают исследование этой сосудистой структуры. Базовый подход заключается в том, чтобы начать с поиска сердца с помощью подреберного доступа, затем вращать датчик против часовой стрелки до тех пор, пока вы не увидите, что IVC поступает в правое предсердие. Меняйте угол наклона датчика до тех пор, пока не будет визуализирован вход в печеночную вену.

Рис. 12.15

Размещение датчика для исследования МПК. Обратите внимание, что датчик немного смещен вправо от средней линии пациента. Также обратите внимание, что он наклонен почти на 45 ° к головному отделу.

Для единообразия следует оценивать диаметр ПЖК проксимальнее входа в печеночные вены. Как обсуждалось в главе 6, диаметр НПВ <2,1 см, который сжимается > на 50 % при вдохе, предполагает нормальное давление в правом предсердии (диапазон 0-5 мм рт. ст.), в то время как диаметр НПВ более 2,1 см, который не сжимается по крайней мере на 50 % при вдохе, предполагает высокое давление в правом предсердии (диапазон 10-20 мм рт. ст.).

Подводные камни и меры предосторожности

• Газообразование в брюшной полости может затруднить визуализацию МПК. Используйте печень в качестве окна визуализации. Следуйте по печеночным венам к МПК, если локализация затруднена.
• Избегайте визуализации средней линии, где не будет обнаружен IVC. Поместите зонд чуть правее средней линии и наклоните датчик вверх на 45 °.
• Убедитесь, что перемещение ПЖК в другую плоскость изображения не ошибочно принимается за изменение диаметра или деформацию.

Аорта

Технические аспекты: Идентификация брюшной аорты

При аналогичном подходе к визуализации МПК можно локализовать аорту. Поместите датчик на среднюю линию брюшной полости так, чтобы датчик был слегка наклонен к головке, а маркер зонда ориентировал головку так, чтобы она охватывала аорту в продольном направлении (рис. 12.16). При вращении зонда против часовой стрелки маркер зонда направлен вправо от пациента, что позволяет получить поперечный обзор (рис. 12.17). Позвоночник будет визуализироваться в виде гиперэхогенной линии, прилегающей к аорте и кзади от нее с задним акустическим затенением. IVC будет визуализироваться справа от пациента. Ультразвуковое изображение аорты похоже на IVC, но отличается тем, что [1] аорта имеет более толстую стенку; [2] при допплерографии кровоток в аорте пульсирующий; и [3] IVC будет иметь респирофазные изменения в диаметре. Для полного исследования длины внутрибрюшной аорты ультразвуковой датчик следует переместить каудально по направлению к пупку. При дистальном перемещении датчика будет видно, что ось брюшной полости и верхняя брыжеечная артерия отходят от аорты. Аорту следует осматривать до тех пор, пока она не разветвляется на подвздошные артерии. Это должно выполняться как в поперечном, так и в продольном ракурсе. При поперечном ракурсе устраняются проблемы смещения от оси, которые могут возникнуть при продольном ракурсе.

Рис. 12.16

Брюшная аорта, вид в продольном направлении. Внимательно отметьте диаметр аорты, диаметр более 3 см указывает на расширение аневризмы. Заморозьте изображение и используйте штангенциркуль для точного измерения.

Рис. 12.17

Брюшная аорта, вид в поперечном направлении. Опять же, обратите внимание на диаметр от внешней стенки до внешней стенки, используя замораживание изображения и штангенциркуль для точного измерения

Базовая компетенция: Идентификация аневризмы брюшной аорты

Выявление аневризмы брюшной аорты с помощью ультразвукового сканирования является чувствительным и специфичным и может улучшить уход за пациентами [7, 8]. Диаметр наружной стенки (от наружной стенки до наружной стенки) более 3 см в этих исследованиях считался аневризматическим. Визуализации аорты только из точки В недостаточно, чтобы исключить аневризму. При обнаружении аневризмы необходимо провести каудальный осмотр аорты по всей ее длине до ее разветвления в подвздошные артерии, чтобы обеспечить комплексное обследование.

Подводные камни и меры предосторожности

• Избегайте путаницы между аортой и IVC. Несколько советов, как отличить МПК от аорты: визуализируемая структура является МПК, если она впадает в правое предсердие; печеночные вены впадают в МПК; и МПК находится непосредственно рядом с печенью. Аорта расположена слева от средней линии, а МПК справа, поэтому расположение может быть полезным; но, прежде всего, аорта представляет собой пульсирующую структуру с более толстой стенкой. Используйте допплерографию для оценки пульсирующего кровотока, если есть какие-либо сомнения.
• Точно так же не принимайте позвоночник за аорту. Опять же, может помочь допплеровское измерение кровотока.
• При оценке состояния аорты в продольном разрезе размер аорты может быть недооценен, если изображение аорты смещено от центральной оси.
• Измерьте аорту от внешней стенки к внешней стенке, а не поперек внутреннего просвета аорты, чтобы определить наличие аневризмы. Измерение внутреннего просвета приведет к недооценке размера аорты.

Поджелудочная железа

Хотя поджелудочную железу потенциально можно визуализировать с этой точки [5], было высказано предположение, что “реаниматологу, который не в полной мере владеет приоритетными целями (легкие, вены, основное сердце и т.д.), не следует уделять этому органу слишком много энергии” [5], с чем я согласен. Заявление ACCP / SRLF, сделанное Майо и др. [2] также не включает визуализацию поджелудочной железы в качестве компетенции при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.

Точка С: Левое подреберье

Наблюдение за органами с этой точки технически сложнее, поскольку их анатомическое расположение более заднее, чем у печени или правой почки. Определить местонахождение левой гемидиафрагмы также сложнее, поскольку отсутствует ориентир печени. Органами, которые необходимо идентифицировать с точки С, являются левая гемидиафрагма, селезенка и левая почка. Как и при визуализации из точки А, идентификация гемидиафрагмы позволяет классифицировать свободную жидкость как плевральную или перитонеальную, и, таким образом, эта структура должна быть идентифицирована в первую очередь. На рисунке 12.18 показаны типичные структуры, визуализируемые в этом окне визуализации.

Рис. 12.18

Нормальный вид структур левого верхнего квадранта с точки C. A селезенка, B левая почка, C левая гемидиафрагма (Изображение любезно предоставлено Эми Х. Вудс, доктором медицинских наук)

Левая гемидиафрагма

Левую гемидиафрагму обычно лучше визуализировать по задней подмышечной линии, чем по средне-подмышечной, поэтому рука, держащая датчик, должна касаться кровати (т.е. “костяшки пальцев на подрамнике”), если пациент, которого визуализируют, находится в положении лежа на спине. Маркер зонда должен быть ориентирован на головную часть, при этом зонд должен находиться на уровне 8-10 межреберья. Осторожно поворачивайте датчик, чтобы свести к минимуму влияние тени ребер. Левая гемидиафрагма будет визуализироваться в виде изогнутой гиперэхогенной линии (рис. 12.18).

Селезенка

Селезенку можно визуализировать одновременно с левой гемидиафрагмой. Эхогенность селезенки почти такая же, как у печени. Она будет расположена кзади и меньше печени. Селезенка в основном используется в качестве ориентира для определения местоположения левой почки или диафрагмы и определения жидкости в соседнем спленоренальном углублении. Исследование самой селезенки менее полезно для реаниматолога по сравнению с другими органами; однако следует тщательно визуализировать спленоренальную впадину, чтобы оценить наличие или отсутствие свободной жидкости / асцита.

Левая почка

Технические аспекты: Идентификация левой почки

Ультразвуковое исследование левой почки технически сложнее, чем правой, из-за ее более заднего анатомического положения. Ультразвуковой зонд необходимо располагать более кзади, чем справа. Сначала найдите селезенку, которая должна располагаться сразу под левой диафрагмой. Осторожно переместите датчик каудально, чтобы увидеть, можно ли визуализировать левую почку, обычно расположенную сразу под селезенкой. Внимательно осмотрите спленоренальное пространство на предмет асцита / свободной жидкости. Обязательно сделайте снимок всей длины почки до ее нижнего полюса.

Основные компетенции: Левая почка

Основные компетенции при исследовании левой почки идентичны описанным выше методам исследования правой почки. Следует измерить размер почек, обследовать почечную лоханку на предмет гидронефроза и систематически проводить качественную оценку коркового вещества почек, особенно его эхогенности, как показано справа.

Асцит и плевральный выпот

Аналогично пункту А, Пункт С представляет собой удобное окно для быстрой оценки наличия асцита (в спленоренальном пространстве) и левого плеврального выпота (безэховое пространство над левой гемидиафрагмой).

Точка D: Надлобковая

Мочевой пузырь

Технические аспекты: Визуализация мочевого пузыря

При сканировании мочевого пузыря датчик следует располагать чуть выше лобкового сочленения, при этом маркер ориентации датчика должен быть направлен вправо от пациента для поперечного обзора мочевого пузыря (рис. 12.19). Датчик должен располагаться под очень низким углом, почти параллельно поверхности тела. Распространенной ошибкой является то, что врач наклоняет датчик слишком высоко или перпендикулярно поверхности тела. Мочевой пузырь будет визуализироваться как прямоугольная структура с гипоэхогенным внутренним пространством и гиперэхогенной стенкой. Вращая зонд-маркер cephalad, можно получить продольный вид мочевого пузыря.

Рис. 12.19

Полный мочевой пузырь (вид поперек). Полный мочевой пузырь можно рассматривать как прямоугольную структуру с гиперэхогенными стенками и гипоэхогенным внутренним пространством

Обратите внимание, что семенные пузырьки и предстательная железа (у мужчин) могут визуализироваться в глубине мочевого пузыря при поперечном осмотре, при этом семенные пузырьки выглядят как парные гипоэхогенные структуры в глубине гиперэхогенной дальней стенки мочевого пузыря. Предстательная железа выглядит более эхогенной и при гипертрофии может вдаваться в заднюю стенку мочевого пузыря; прямая кишка может визуализироваться вглубь простаты. При продольном осмотре предстательная железа будет видна вдоль хвостовой части мочевого пузыря. Матку (у женщин) аналогичным образом можно визуализировать при надлобковом осмотре, относительно глубоком и над мочевым пузырем.

Основные компетенции: Оценка наполнения мочевого пузыря и свободной жидкости

Если у пациента олигурия или анурия, оценка состояния мочевого пузыря с помощью ультразвука может помочь определить причину недостаточного выделения мочи. У пациента с анурией с полным или чрезмерно растянутым мочевым пузырем точка обструкции мочевыводящих путей, скорее всего, находится дистальнее, на выходе из мочевого пузыря или уретры. Когда катетер Фолея визуализируется в окружении гипоэхогенной мочи в мочевом пузыре, это означает, что сам катетер закупорен и его следует промыть или заменить (рис. 12.20 и 12.21). Однако, если у пациента с анурией мочевой пузырь сжат, это указывает либо на более проксимальную непроходимость, либо просто на недостаточное выделение мочи. Таким образом, информация, полученная с этого снимка, должна быть соотнесена с обзором почек в точках А и С на этой схеме визуализации. Камни могут быть видны как яркие структуры в просвете мочевого пузыря с акустическим затенением. При визуализации из точки D также оцените наличие безэховых пространств кзади от матки и между маткой и мочевым пузырем (у женщин) или между мочевым пузырем и прямой кишкой (у мужчин), указывающих на наличие свободной внутрибрюшинной жидкости. Также может наблюдаться скопление большего количества свободной жидкости выше мочевого пузыря.

Рис. 12.20

Заблокированный катетер Фолея в мочевом пузыре (вид поперек). Обратите внимание, что мочевой пузырь полон мочи, несмотря на наличие катетера Фолея. Замена катетера Фолея устранила препятствие, позволив оттоку мочи

Рис. 12.21

Заблокированный катетер Фолея (вид в сагиттальной плоскости). Тот же вид катетера Фолея в мочевом пузыре с другой ориентацией

Обзор фактических данных и основанное на фактических данных использование ультразвукового исследования органов брюшной полости в реанимации

Использование ЭКСПРЕСС-обследования при травмах было наиболее хорошо изученным методом экстренного ультразвукового исследования органов брюшной полости. Обзор этих доказательств приведен в главе. 14. Хотя существует согласие с тем, что аспекты ультразвукового исследования органов брюшной полости должны быть включены в оценку состояния нетравматичного пациента в критическом состоянии [3], общий подход к этому аспекту ультразвукового исследования в реанимации изучен недостаточно. Было предложено комбинированное обследование органов брюшной полости и сердца у пациентов с шоком, и оно интуитивно привлекательно, хотя и без систематических подтверждающих данных [8] (такие подходы, как обследование органов брюшной полости и сердца с помощью сонографии при шоке [ACES] и этот подход, зависящий от конкретной локализации, требуют подтверждения в ходе дальнейшего изучения.

Тем не менее, существуют исследования, подтверждающие конкретные аспекты предлагаемого ультразвукового исследования органов брюшной полости в условиях интенсивной терапии. Например, имеется относительно обширные данные об использовании УЗИ органов брюшной полости на месте оказания медицинской помощи в условиях неотложной помощи у пациентов с симптомами для оценки наличия аневризмы брюшной аорты. Систематический обзор исследований ультразвукового исследования у постели больного в отделении неотложной помощи при подозрении на аневризму брюшной аорты показал очень высокую объединенную чувствительность и специфичность (99 %, 95 % ДИ 96-100 % и 99 %, 95 % ДИ 97-99 % соответственно) [9]. Кроме того, было показано, что врачи скорой помощи достигают разумной чувствительности (86.8 %, 78.8–92.3 %) [ 10] и специфичности (92 %, 84-100 %) [11] для диагностики гидронефроза. Эти исследования показывают, что аспекты ультразвукового исследования органов брюшной полости, проводимые в условиях неотложной помощи и ориентированные на конкретные диагностические проблемы, могут быть весьма успешными. Однако включение более систематического обследования в повседневный уход за пациентом отделения интенсивной терапии может вызвать различные проблемы, а диагностическая и клиническая отдача от затраченного времени заслуживает дальнейшего изучения.

Выводы

Предлагаемый подход к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости у тяжелобольных с учетом локализации позволяет создать систематическую основу для ультразвуковой оценки интраабдоминальной патологии, проводимой врачом-реаниматологом у постели больного. Этот подход обеспечивает обширную, хотя и не всеобъемлющую оценку многочисленных систем органов и потенциальных патологий в дополнение к клиническому обследованию и может помочь в быстрой диагностике и сортировке конкретных состояний в отделении интенсивной терапии.