УЗИ первого триместра: неудачная беременность на ранних сроках

Известные этиологии

Возможные этиологии

Хромосомная аномалия у родителей

Воздействие окружающей среды

Нелеченный гипотиреоз

Наследственные и / или приобретенные тромбофилии

Неконтролируемый сахарный диабет

Инфекция

Врожденная аномалия матки с перегородкой

Алкоголизм матери

Синдром Ашермана

Синдром поликистозных яичников

Антифосфолипидный синдром

Химические доказательства неудачной беременности

Существует очень мало доказательств в поддержку биохимического скрининга жизнеспособности беременности. Исследования, оценивающие ассоциированные с беременностью белок плазмы А (PAPP-A), эстриол, α-фетопротеин и ингибин А, не выявили статистической связи с изменением этих маркеров и потерей беременности на ранних сроках. Однако уровни β-ХГЧ и прогестерона могут иметь прямую связь с созреванием беременности на ранних сроках. В нескольких исследованиях сообщалось о математической зависимости между повышением уровня β-ХГЧ и “нормальным” созреванием беременности. Кадар и партнеры сообщили, что повышение уровня β-ХГЧ на 66% за 48 ч связано с нормальной внутриутробной беременностью [6]. Однако в размере выборки исследования и методологии отмечены существенные недостатки, делающие этот вывод ненадежным. Исследование основывалось всего на 20 пациентках, у которых были непостоянно взяты пробы с интервалом от 1 до 5 дней, а 48-часовой интервал был определен после снижения доверительного интервала до 85 %. Более недавнее исследование, проведенное Barnhart и associates, показало, что уровень β-ХГЧ увеличился на 24 % за 1 день и на 53 % за 2 дня; однако интервал отбора проб также был непоследовательным, варьируя от 1 до 7 дней, что вызывает опасения по поводу воспроизводимости их результатов [7]. Хотя тенденция к повышению титра β-ХГЧ не может надежно предсказать жизнеспособную беременность, низкий титр β-ХГЧ при “пустом” гестационном мешке должен вызывать опасения по поводу неудачной беременности [8]. Низкий уровень прогестерона также связан с повышенным риском неудачной беременности [3, 9] Эта связь значительно возрастает, когда уровень прогестерона падает ниже 30 нмоль / л [3]. Связь неудачной беременности наиболее сильна при корреляции возраста женщины и размера гестационного мешка. Неудача увеличивается с возрастом матери и увеличением размера мешка [3].

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить уровень β-ХГЧ, при котором на ультразвуковом исследовании следует идентифицировать нормальную внутриутробную беременность, часто называемый дискриминационным уровнем. С помощью трансвагинального ультразвукового исследования (ТВС) этот дискриминационный уровень был определен как 1000 мМЕ / мЛ одними авторами и 2000 мМЕ / мл другими [10]. Этот дискриминационный уровень определяется как порог между аномальной (самопроизвольный аборт или внематочная беременность) и нормальной внутриутробной беременностью. Дабилет и Бенсон сообщили о самом высоком уровне β-ХГЧ, который позволил визуализировать внутриутробную беременность с помощью TVS и, в конечном итоге, доношенного живого новорожденного, равном 4336 мМЕ / мл. Они пришли к выводу, что дискриминационный уровень β-ХГЧ не следует использовать исключительно для определения ведения беременности в первом триместре [10]. Таким образом, дискриминационный уровень β-ХГЧ не является надежным маркером для прогнозирования неудачной беременности или аномальной беременности.

Ультразвуковые характеристики ранней беременности

События на ранних сроках беременности развиваются в предсказуемой последовательности, что подтверждается трансвагинальной сонографией (подробнее см. Главу 7). Гестационный мешок является первым идентифицируемым сонографическим признаком беременности примерно через 5 недель после последней менструации. Гестационный мешок представляет собой небольшую кистозную структуру, эксцентрично расположенную в полости матки в результате имплантации в слизистую оболочку эндометрия. Желточный мешок округлый и четко очерченный, без какого-либо видимого содержимого. К 5 неделе и 3 дням желточный мешок можно визуализировать как круглую структуру, обычно расположенную эксцентрично. Эмбрион впервые обнаруживается рядом с желточным мешком примерно на 6 неделе беременности. На этом этапе можно визуализировать частоту сердечных сокращений плода. Эмбрион продолжает увеличиваться в размерах и постепенно приобретает форму плода по мере приближения к 10 неделе беременности, при этом длина темени увеличивается примерно на 1 мм в день.

Визуализация беременности на ранних сроках

Внешний вид и локализацию беременности в первом триместре лучше всего визуализировать с помощью высокочастотного трансвагинального зонда. При трансвагинальном подходе ультразвуковой зонд находится в непосредственной близости от места беременности, что обеспечивает превосходное разрешение. Визуализация с высоким разрешением обеспечивает необходимую детализацию для визуализации раннего желточного мешка, визуализации и измерения сердечной деятельности, а также точного измерения длины темени и крестца на ранних сроках беременности. Трансвагинальное исследование не требует полного мочевого пузыря и, кроме того, позволяет оценить состояние придатков и яичников.

Ультразвуковое исследование Свидетельствует о неудачной беременности

Гестационный мешок

Расположение и внешний вид гестационного мешка дают жизненно важные сведения о вероятности неудачной беременности. При первичной сонографической оценке важно задокументировать расположение гестационного мешка, которое помогает определить будущую жизнеспособность и риск потери беременности, а также материнскую заболеваемость, особенно в результате акушерского кровотечения при внематочной беременности. Связь мешочка с роговыми областями и шейкой матки или предшествующий рубец на матке должны быть задокументированы.

Расположение

Гестационные мешочки, расположенные в крайних отделах полости матки (роговице или шейке матки), как правило, имеют аномалии и либо отказывают, либо требуют удаления из-за риска их разрыва и кровотечения. Имплантация в роговичные области требует тщательного наблюдения с проведением серийных обследований. Со стороны полости устья маточных труб, называемые подкорковыми, имеют тенденцию врастать в полость матки и протекать нормально (рис. 15.1а, б). При внематочной беременности в интерстициальной части трубки может наблюдаться роговая внематочная беременность, и им требуется дополнительное лечение (рис. 15.2). Имплантации вблизи эндоцервикального канала или в нем, как правило, заканчиваются неудачей из-за плохой сосудистой инфраструктуры; однако некоторые из них сохраняются и приводят к внематочной беременности на шейке матки (рис. 15.3). Внематочная беременность при шейке матки в конечном итоге приводит к разрыву и / или кровоизлиянию, что чревато серьезными материнскими заболеваниями. Выявление гестационного мешка низко в полости матки связано с повышенным риском неудачной беременности. Найберг и коллеги оценили расположение гестационного мешка. Они сообщили, что при локализации гестационного мешка в нижнем сегменте матки повышается риск неудачной беременности с чувствительностью и положительной прогностической ценностью (PPV) 20 и 94 % соответственно [11].

Рис. 15.1

(a) Подкорневая имплантация. Показано трансвагинальное, аксиальное, фундальное изображение подкорнеальной имплантации гестационного мешка на 5 неделе беременности в 0 дней. (b) Подкорневая имплантация. На этом 3D-изображении той же беременности, что изображена на (a), подкорневая имплантация обозначена стрелкой

Рис. 15.2

Внематочная беременность. Внематочная беременность в роговице (стрелка) на 6 неделе 3-го дня показана на этом поперечном изображении роговицы правой матки.

Рис. 15.3

Внематочная беременность на шейке матки. Внематочная беременность на 7 неделе и 6 днях показана стрелкой на этом средне-сагиттальном снимке шейки матки.

Внешний вид

Первым признаком беременности, определяемым с помощью ультразвукового исследования, является гестационный мешок, представляющий собой круглую безэховую кистозную структуру с эхогенной стенкой, эксцентрично расположенной в пределах слизистой оболочки эндометрия (рис. 15.4а). Мешочек обычно выявляется, когда он достигает 2-3 мм в размере на четвертой неделе беременности. Размер гестационного мешка определяется как средний диаметр мешка (среднее значение сагиттального, поперечного и переднезаднего диаметров мешка). Внешний вид и размер мешочка являются важными сонографическими предикторами неудачной беременности на ранних сроках.

Рис. 15.4

Ранние гестационные мешки. (a) На продольных и аксиальных трансвагинальных снимках показан нормальный гестационный мешок на 4 неделе и 1 дне беременности. Обратите внимание на кольцо в форме “бублика” вокруг гестационного мешка, известное как признак двойного децидуального мешка. (b) Трансвагинальное средне-сагиттальное изображение псевдосак беременности в полости матки показано при внематочной беременности (не показано) на сроке 5 недель 2 дня беременности. (c) Продольные и поперечные изображения гестационного мешка аномальной формы “слезная капля” с аномально выглядящим желточным мешком на 5 неделе и 5 днях беременности

Кистозная структура с тонкой стенкой, расположенная в центре, обычно представляет собой псевдогестационный мешок, скопление жидкости в полости матки, а не гестационный мешок (рис. 15.4б). Псевдогестационный мешок можно увидеть, когда беременность находится вне полости матки, как при трубной или цервикальной внематочной беременности. Оно, как правило, имеет форму слезной капли, не имеет ожидаемого эхогенного ободка гестационного мешка и может содержать посторонние частицы. При подозрении на псевдогестационный мешок необходима дальнейшая визуализация для выявления возможной внематочной беременности.

Хотя исследований для прогнозирования исхода мало, гестационные мешки, которые кажутся спущенными или содержат значительное количество обломков, подвергаются высокому риску неудачной беременности (рис. 15.4с). Эти беременности могут быть анэмбриональными или могут свидетельствовать о недавней гибели эмбриона. Остатки могут быть результатом недавнего кровотечения. Требуется тщательное обследование желточного мешка на наличие желточного мешка и / или эмбриона, поскольку обломки могут маскировать эти структуры.

Найберг и соавторы проанализировали внешний вид гестационного мешка у 168 испытуемых и обнаружили, что тонкая децидуальная реакция (≤ 2 мм), слабо эхогенная децидуальная реакция и неправильный контур мешка имели PPV для неудачной беременности 96 %, 98 % и 97 % соответственно [11]. Более того, авторы сообщают, что при гестационном мешке, расположенном в нижнем сегменте матки, вероятность неудачной беременности составляет 94 % (рис. 15.5). Искаженная форма гестационного мешка имела самый высокий показатель PPV для неудачной беременности — 100 %. Хотя PPV был высоким, чувствительность этих результатов была низкой, варьируя от 10 % при искаженной форме до 53 % при слабой эхогенной децидуальной реакции (рис. 15.6).

Рис. 15.5

Аномально расположенный гестационный мешок. Это средне-сагиттальное трансабдоминальное изображение гестационного мешка, имплантированного в нижний сегмент матки (сплошная черная стрелка) полости матки с внутриматочным контрацептивом в эндоцервикальном канале (белая стрелка).

Рис. 15.6

Неправильный гестационный мешок. Показано трансвагинальное, аксиальное изображение, изображающее неправильный гестационный мешок на 7 неделе и 5 дне беременности при неудачной беременности с триплоидией по кариотипу. Обратите внимание на кистозную (гидропатическую) плаценту (стрелка), которая иногда наблюдается при триплоидии

Несколько исследователей отметили, что на ранних сроках гестации плодный мешок образует кистозный эхогенный комплекс, который расширяется в полость матки и очерчен эхогенной тканью децидуальной области. Это сонографическое проявление называют признаком двойного децидуального мешка (DDS), и исследования подтверждают отсутствие этого признака как предиктора неудачной беременности (см. Рис. 15.4а). Найберг и партнеры обнаружили, что отсутствие DDS приводит к тому, что PPV неудачной беременности составляет 94 %. Брэдли и коллеги сообщили о полезности DDS для дифференциации внематочной беременности от ранней внутриутробной беременности, но обнаружили, что DDS был плохим предиктором неудачной беременности [11, 12]. Дубилет и Бенсон описывают слабое согласие между наблюдателями относительно наличия СДС (κ = 0,24) и отмечают, что исход первого триместра не был связан с наличием СДС [13].

Йех и его коллеги описали еще один ранний сонографический признак беременности. Они сообщили, что ранний гестационный мешок имплантирован в утолщенную децидуальную оболочку с одной стороны полости матки, и комбинация этих сонографических результатов получила название интрадецидуальный признак (IDS) [14] (рис. 15.7). IDS был выявлен в 92 % случаев внутриутробной беременности уже на 25-й день беременности, что дает чувствительность и специфичность 92 и 100 %. Лэйнг и партнеры обнаружили, что чувствительность и специфичность IDS составляют 34-66 % и 55-73 % соответственно, при плохом согласии между наблюдателями [15]. Общая точность прогнозирования внутриутробной беременности составила всего 45 %. Чейнг и коллеги пересмотрели полезность IDS для определения внутриутробной беременности и обнаружили более благоприятную чувствительность, специфичность, точность и межнаблюдательное согласие (статистика kappa) — 70 %, 100 %, 75 % и 0,79 соответственно [16]. Дубилет и Бенсон также исследовали IDS как признак жизнеспособной внутриутробной беременности и обнаружили слабое межнаблюдательное согласие со статистикой kappa, равной 0,23. Они не обнаружили статистически значимой связи между наличием IDS и жизнеспособностью в конце первого триместра [13]. Судя по имеющейся литературе, DDS и IDS часто не визуализируются или их трудно различить, и конечный исход беременности, по-видимому, не связан с наличием этих двух результатов. Учитывая отсутствие согласия между исследователями, эти признаки, по-видимому, не являются прогностическими для успешной или неуспешной беременности.

Рис. 15.7

Интрадецидуальный признак. Показано трансвагинальное осевое изображение гестационного мешка на сроке 5 недель и 1 дне беременности с интрадецидуальным признаком (стрелка)

Размер / Рост

Наиболее прогностическим критерием для выявления неудачной беременности является наличие большого для ожидаемого возраста гестационного мешка, в котором нет эмбриона. В нескольких исследованиях изучалось критическое значение минимального среднего диаметра плодного мешка, при превышении которого с помощью TVS должен быть надежно идентифицирован нормальный эмбрион. Первоначальные исследования предполагали, что срез составляет 16 мм, но были основаны на небольших цифрах [17]. В других исследованиях были выявлены пустые гестационные мешки со средним диаметром от 17 до 21 мм, которые впоследствии были признаны жизнеспособными при беременности [18, 19]. Pexsters и associates обнаружили, что межнаблюдательная ошибка в измерении среднего диаметра мешочка составила ± 19 % [20]. Учитывая результаты этих исследований, средний диаметр мешочка, равный 21 мм, по данным одного наблюдателя, может достигать 25 мм, измеренных вторым наблюдателем. Таким образом, средний диаметр гестационного мешка 25 мм при отсутствии эмбриона будет наилучшим диагностическим критерием для неудачной беременности (рис. 15.8).

Рис. 15.8

Большой пустой гестационный мешок. Это трансвагинальное осевое изображение пустого гестационного мешка на 7 неделе и 5 дне беременности со средним диаметром 27 мм, что указывает на неудачную беременность.

Нормальный гестационный мешок увеличивается примерно на 1 мм в день в течение первого триместра (рис. 15.9) [21]. Однако прогнозирование неудачной беременности по субнормальному росту мешочка ненадежно [22]. Обычные сроки наступления беременности на ранних сроках (± 0,5 недели) включают визуализацию гестационного мешка к 4,5 неделям, желточного мешка к 5,5 неделям и эмбриона с сердечной активностью к 6 неделям, но существуют различия. Однократное обследование на 6 неделе, которое не демонстрирует сердечной деятельности эмбриона, не является диагностикой неудачной беременности, особенно если беременность датируется по менструальному циклу, который часто ненадежен. Для подтверждения несостоявшейся беременности рекомендуется повторное обследование. После визуализации гестационного мешка в матке в течение 14 дней сонографически следует идентифицировать эмбрион с сердечной активностью. Если визуализируются гестационный мешок и желточный мешок, эмбрион с сердечной активностью следует увидеть в течение 11 дней [23, 24]. Несоблюдение этих критериев может свидетельствовать о неудачной беременности.

Рис. 15.9

График показывает средний диаметр гестационного мешка в мм ± 2 стандартных отклонения по сравнению с гестационным возрастом в неделях, созданный на основе данных из ссылки. [24]

Амнион

Амниотическая полость — это пространство между цитотрофобластом и эмбриональным диском, выстланное клетками амниона. Амнион обычно визуализируется примерно в то же время, что и эмбрион (примерно на 6,5 неделе). В начале первого триместра (6,5–10 недель) диаметр амниотической полости приблизительно равен длине коронки эмбриона (диаметр амниотических вод = 1,1 × CRL — 0,07) [25]. Маленький или невизуализируемый эмбрион в хорошо сформированной амниотической полости указывает на неудачную беременность. Хорроу обнаружила, что разница между CRL и амниотической полостью более 0,48 см (0,86 ± 0,38 см) была связана с неудачной беременностью. Маккенна и партнеры сообщили, что “пустой амнион” (определяемый как видимый амнион без эмбриона) всегда ассоциировался с неудачной беременностью (рис. 15.10) [26]. Егул и коллеги описали, что видимый амнион с идентифицируемым эмбрионом (менее 5,4 мм) без сердечной деятельности был связан с неудачной беременностью. Это открытие было названо “признаком расширенного амниона”, и в их анализе этот признак имел PPV 100 % [27]. Дальнейшее исследование, проведенное этой группой, показало, что визуализация амниотической полости без признаков эмбриона (называемая “признаком пустого амниона”) подтверждает несостоятельность беременности независимо от размера гестационного мешка при PPV 100 % [28].

Рис. 15.10

Пустой амнион. На этом трансвагинальном, аксиальном снимке матки показан пустой амнион на сроке 6 недель и 6 дней беременности (стрелки)

Плацента / Хорионическая оболочка

Хорион формируется из мезодермы и трофобластов и становится стенкой полости хориона. Хорионическая полость представляет собой скопление безэховой жидкости, в которой находятся и растут эмбрион, амнион и желточный мешок, и измеряется как “гестационный мешок”. Полость в конечном итоге стирается расширяющимся амнионом, в результате чего образуется единая амниотическая полость.

Наиболее серьезной проблемой для хориона является образование гематомы. Кровотечение в течение первого триместра беременности — одно из наиболее распространенных акушерских осложнений, возникающее примерно в 14 % всех беременностей [29]. Это кровотечение может привести к образованию гематомы в субхорионе. Многочисленные исследования связали субхорионические гематомы (SCH) как с ранними, так и с поздними неблагоприятными исходами беременности. Определение гематомы не всегда четко определено, но большинство исследователей распознают гематому как скопление гипоэхогенной жидкости в форме полумесяца за плодными оболочками и / или плацентой. Гематомы могут быть субхорионическими (между хорионом и миометрием) или ретроплацентарными (позади плаценты) и часто с возрастом заполняются обломками [30, 31] (рис. 15.11а, б).

Рис. 15.11

(a) Субхорионическая гематома. На этом трансвагинальном аксиальном снимке на сроке 5 недель и 5 дней беременности штангенциркулем обозначена большая субхорионическая гематома, показывающая ранний полюс эмбриона (стрелка). (b) Субхорионическая гематома. На этом трансвагинальном аксиальном снимке показана субхорионическая гематома (толстая белая стрелка) на 5 неделе 0-дневной беременности с нормальным желточным мешком (тонкая черная стрелка)

Вагинальное кровотечение

Falco и associates проследили за 270 беременными женщинами с вагинальными кровотечениями в период от 5 до 12 недель беременности и обнаружили, что у 17 % развился СХС. Частота неудачной беременности варьировала от 6 до 84 %, в зависимости от наличия других факторов, таких как разница в CRL гестационного мешка, разница в возрасте менструального цикла при сонографии и частота сердечных сокращений эмбриона [2]. Они обнаружили, что частота сердечных сокращений плода была наиболее мощным предиктором исхода беременности в их линейной регрессионной модели, при этом низкая частота сердечных сокращений (менее 1,2 SDs, что составляет 94 удара в минуту (bpm) на 6 неделе беременности до 124 ударов в минуту на 10 неделе беременности) увеличивала риск неудачи беременности. Борлум и др. проследили за 380 женщинами с вагинальными кровотечениями и обнаружили увеличение частоты невынашивания беременности на 11,3% при наличии ЩЖ [32]. Шаубергер и коллеги обнаружили, что у 14 % женщин с подтвержденной жизнеспособной беременностью с помощью ультразвукового исследования, проведенного по поводу вагинального кровотечения, неудачная беременность наступила к 20 неделям беременности [33]. Дополнительные исследования у женщин с вагинальными кровотечениями в первом триместре сообщили о схожих результатах как неудачной беременности на ранних сроках, так и невынашивания беременности до 20 недель беременности [34].

Гематома

В нескольких исследованиях изучался риск невынашивания беременности после выявления ССЗ, и результаты были неоднозначными. Кроме того, существует разница между женщинами с вагинальным кровотечением в первом триместре и теми, у которых образование гематомы фактически подтверждено ультразвуком. Сравнение этих исследований ограничено различными методологиями и ограничениями дизайна исследования (небольшой размер выборки, отсутствие контрольной группы, ограниченное описание и анализ характеристик пациентов и предвзятость публикаций) [35, 36]. Частота SCH варьировала от 0,5 до 20 % в этих исследованиях, а также в исследованиях Pedersen и др. и Stabile и др. не обнаружено связи SCH с неудачной беременностью, другие исследования Borlum et al. и Maso et al. выявило как минимум двукратное повышение риска [32, 34, 37, 38]. Большинство исследований не выявили какой-либо статистической связи между объемом гематомы и неблагоприятным исходом; однако Мазо и соавт. установлено, что общий риск самопроизвольного аборта был в 2,4 раза выше, когда гематома была выявлена до 9 недель беременности [34]. В одном из крупнейших исследований, проведенных Боллом и его коллегами, было обследовано 238 пациенток с ССГ и обнаружен повышенный в 2,8 раза риск самопроизвольного аборта (потеря до 20 недель беременности) [31]. У пациенток с ССГ вагинальное кровотечение увеличивало риск самопроизвольного аборта по сравнению с пациентками без вагинального кровотечения, но результаты не достигли статистической значимости (p = 0,057) [31]. Систематический обзор и метаанализ, проведенные Туули и коллегами, подсчитали, что риск самопроизвольного аборта при наличии ЩЖ увеличивается в 2,2 раза [35]. Основываясь на этих результатах, разумно предположить, что SCH связана с двукратным повышением риска неудачной беременности.

Бугорок хориона

Харрис и коллеги изучили связь круглого бессосудистого образования, простирающегося от хориодецидуальной поверхности в гестационный мешок, описываемого как хорионический бугорок, с исходом беременности в первом триместре [39] (рис. 15.12а, б). Они выдвинули гипотезу, что выпуклости хориона представляют собой хориодецидуальные кровоизлияния, и сообщили, что выпуклость хориона связана с четырехкратным повышением риска невынашивания беременности, в основном в первом триместре. Sana et al. проведено ретроспективное клинически контролируемое исследование и установлено, что бугорок хориона, выявленный в первом триместре, примерно в два раза повышает риск потери беременности по сравнению с аналогичной контрольной группой. Ни одно из исследований не выявило статистически значимой связи между размером или локализацией бугорка хориона и риском невынашивания беременности [40].

Рис. 15.12

(a) Бугорок хориона. На правом продольном изображении этого гестационного мешка на 8 неделе и 0 дне беременности визуализируется бугорок хориона (стрелка) с эмбриональным полюсом. (b) Бугорок хориона. Бугорок хориона (стрелки) измеряется на этих трансвагинальных, аксиальных и продольных снимках гестационного мешка на 5 неделе и 0 дне беременности.

Сосудистая картина

После визуализации гестационного мешка маточно-плацентарное кровообращение можно определить у большинства жизнеспособных беременностей (рис. 15.13). Движущиеся эхо-сигналы в пределах 8-11-недельной плаценты, обнаруживаемые при визуализации по шкале серого, чаще отмечаются у пациенток с неудачной беременностью по сравнению с жизнеспособными беременностями (88-100 % против 36-60 %, р <0,01–0,001) [41]. У женщин с неудачной беременностью плацента, как правило, имеет пятнистый вид из-за многочисленных венозных озер, расположенных в центре (рис. 15.14). Уэрри и коллеги обнаружили, что артериальный кровоток эндометрия с низким сопротивлением связан с трофобластической тканью, но не смогли провести различие между жизнеспособной беременностью и неудачной беременностью [42]. Джаффе и др. проспективно провели цветное допплеровское исследование децидуальных спиральных артерий и межворсинчатого пространства у 100 женщин на 7-12 неделе беременности и зафиксировали исходы беременности [43]. У тринадцати женщин в первом триместре была неудачная беременность, а у шести — медицинские осложнения во втором триместре, включая гипертонию, преэклампсию и диабет. Аномальная цветовая допплерография определялась как активный кровоток в межворсинчатом пространстве и индекс резистивности > 0,55 в спиральных артериях. Повторная оценка их данных, нацеленных на неудачную беременность в первом триместре, показала чувствительность, специфичность, PPV и отрицательную прогностическую ценность 92 %, 82 %, 43 % и 99 % соответственно. Эти результаты свидетельствуют о том, что цветная допплерография может быть полезна для прогнозирования неудачной беременности, но ее не следует использовать отдельно в качестве диагностики.

Рис. 15.13

Межволос-ный сосудистый кровоток. Цветная допплерография выделяет межволос-ный сосудистый кровоток (стрелка) на этой 5-й неделе 6-дневной неудачной беременности.

Рис. 15.14

Кровоток в сосудах перитрофобластов. На этом изображении показан нормальный кровоток в сосудах перитрофобластов (стрелка) на 4 неделе 6-дневной беременности

Желточный мешок

Первичный желточный мешок регрессирует на 2 или 3 неделе беременности и больше не виден при ультразвуковом исследовании. Вторичный желточный мешок (YS) — это самый ранний эмбриональный ориентир, визуализируемый с помощью ультразвука; обычно его выявляют примерно на 5,5 неделе, когда размер гестационного мешка составляет около 8-10 мм (рис. 15.15). Однако при редких нормальных беременностях YS может не визуализироваться до тех пор, пока размер гестационного мешка не достигнет 20 мм [19]. Желточный мешок представляет собой круглую структуру с гиперэхогенной стенкой и имеет размер примерно 3-5 мм. Оно неуклонно увеличивается в размерах до 8-11 недель беременности и исчезает к 12 неделям (рис. 15.16). Идентификация YS подтверждает, что сбор внутриматочной жидкости является гестационным мешком еще до появления эмбриона. Поскольку в начале первого триместра YS продолжается эмбрионом, амнионом и соединительной ножкой, его обычно обнаруживают близко к стенке гестационного мешка.

Рис. 15.15

Нормальный гестационный мешок и желточный мешок. На этом парасагиттальном, трансвагинальном изображении показаны нормальный гестационный мешок на 5 неделе и 6 дне беременности и желточный мешок

Рис. 15.16

На графике сравнивается нормальный размер желточного мешка в мм ± 2 стандартных отклонения с длиной темени в мм, используя данные из ссылки. [46]. Перепечатано с разрешения Lindsay DJ, Lovett IS, Lyons EA и др. Диаметр и форма желточного мешка при эндовагинальном УЗИ: предикторы исхода беременности в первом триместре. Радиология 1992; 183: 115-118

Внешний вид

Описание аномального или деформированного YS немного варьируется в зависимости от исследования, но большинство исследователей описывают аномальный YS как имеющий любую из следующих характеристик: неправильную (некруглую) форму, морщинистые края, вдавленные стенки, спущенные стенки, толстые эхогенные стенки, удвоенные (появление 2 или более YS) или содержащие эхогенные пятна или полосы (см. Рис. 15.4c и 15.17a, b). Эхогенное УЗИ с эхогенной центральной частью, а не безэховой, не считалось аномалией. Только в одном исследовании описаны неблагоприятные исходы при беременности с эхогенным YS, но в нескольких других сообщается об этом при нормальных беременностях [44]. Эхогенные желточные мешки следует отличать от кальцинированного желточного пузыря, при котором наблюдается акустическое затенение. Кальцинированные желточные мешочки обычно указывают на потерю сердечной деятельности плода до 12 недель беременности [45].

Рис. 15.17

(a) Большой желточный мешок. На этом трансвагинальном средне-сагиттальном снимке на 6 неделе 1 день беременности виден большой желточный мешок (толстая стрелка), сдавливающий пустой амнион (тонкая стрелка). (b) Большой желточный мешок. На этом аксиальном трансвагинальном снимке 4 недели 1 дня беременности визуализируется большой желточный мешок, заполняющий полость хориона

В исследованиях по риску невынашивания беременности, связанных с аномально проявляющимся YS, были неоднозначные оценки. Линдси и Чо и их коллеги обнаружили повышенный риск невынашивания беременности при аномально проявляющемся YSS, но в обоих исследованиях учитывалось лишь небольшое количество беременностей с поражением (7 и 5 соответственно) [46, 47]. Kucuk et al. проследили за 19 женщинами с аномально выглядящим YS и обнаружили повышенную невынашиваемость беременности с чувствительностью и PPV 29 % и 47 % [48]. Совсем недавно Тан и коллеги наблюдали за 31 женщиной с аномально проявляющимся YSS и не обнаружили статистической связи с неудачной беременностью [44]. Во многих исследованиях, которые выявили аномально выглядящий YS, эмбрион с сердечной активностью продолжал нормально доносить. Это вызывает обеспокоенность тем, что аномальный YS не всегда связан с неудачной беременностью [44, 46, 49]. Таким образом, аномальный YS в лучшем случае является слабым предиктором неудачной беременности.

Отсутствие YS при наличии эмбриона было связано с потерей беременности во многих исследованиях [46, 47]. Сообщалось также о повышенном риске невынашивания беременности при беременности с увеличенным желточным мешком, но во многих из этих исследований беременность протекала нормально, несмотря на увеличенный YS (рис. 15.17а, б). Бердал и др. обследовано 80 женщин с диаметром желточного пузыря ≥5 мм и обнаружено трехкратное повышение риска потери беременности по сравнению с женщинами с желточными мешочками нормального размера [50]. Линдси и др. обнаружено, что увеличенный YS (более 2 стандартных отклонений в зависимости от размера гестационного мешка) имеет чувствительность и PPV к потере беременности 15,6 % и 60,0 % соответственно [46]. Чама и коллеги обнаружили, что диаметр YS, более или менее чем в 2 стандартных отклонения от среднего, предсказывает неудачу беременности с чувствительностью, специфичностью и PPV 91,4 %, 66,0 % и 88,8 % соответственно [51]. Линдси и др. выявлена связь небольшого YS (менее 2 стандартных отклонений в зависимости от размера гестационного мешка) с потерей беременности, что дает чувствительность и PPV 15,6 % и 44,4 % соответственно [46]. Однако большой желточный мешок, идентифицированный с жизнеспособным эмбрионом, может существовать и при нормальной беременности [47]. На основании этих исследований диаметр YS, превышающий 2 стандартных отклонения от среднего значения, при отсутствии эмбриона указывает на неудачную беременность.

Наличие YS в гестационном мешке вселяет уверенность; однако при отсутствии эмбриона будущая жизнеспособность сомнительна. Абдалла и соавторы проследили за 1060 беременностями на предмет жизнеспособности. В подгруппе беременностей с YS, но без эмбриона частота ложноположительных результатов (FPR) для диагностики неудачной беременности составила 2,6 % при диаметре гестационного мешка 16 мм и 0,4 % при срезе 20 мм, без ложноположительных результатов при диаметре гестационного мешка ≥21 мм. Учитывая ошибку interobserver, было рекомендовано отклонение ≥ 25 мм для диагностики неудачной беременности, когда YS виден без эмбриона [18].

Эмбрион

Наблюдение за расположением, внешним видом и активностью эмбриона может дать ключ к неизбежному неудаче беременности. Аномалии размера и роста эмбриона тесно связаны с неудачей беременности.

Движение эмбриона

Движения эмбриона можно визуализировать на ранних сроках беременности с помощью TVS, и они, как правило, представляют собой быстрые подергивания из-за незрелости нервной системы эмбриона [24]. Гольдштейн и др. сообщалось об идентификации телодвижений эмбриона, начиная с 8 недель беременности, с чувствительностью и PPV 100 и 94,3 % [24].

Расположение

Эмбрион сначала идентифицируется сонографически как утолщение вдоль YS. По мере роста эмбрион приобретает С-образную форму и начинает отделяться от желточного мешка, обычно примерно на 55-й день беременности. Желточный мешок поддерживает тонкую связь с эмбрионом через желточную ножку, которую иногда можно увидеть на телевизоре. Ножка желтка отделяется от петли средней кишки в конце шестой недели беременности (CRL 8 мм), что позволяет желточному мешку отделиться от эмбриона. Это разделение продолжается примерно до 10-12 недели беременности, когда YS начинает затвердевать и занимает положение между амнионом и хорионом [52]. Потеря этих анатомических соотношений вызывает опасения по поводу потенциальной неудачи беременности.

Филли и партнеры в ретроспективном обзоре желточной ножки у эмбрионов размером 5 мм или менее без сердечной деятельности сообщили, что преждевременное отделение эмбриона от YS (свидетельство развития желточной ножки — “признак желточной ножки”) указывает на гибель эмбриона при PPV 100 % [53]. Они предположили, что визуализация ножки желтка не ожидается до тех пор, пока CRL не достигнет 8 мм, когда ожидается сердечная деятельность. Следовательно, отсутствие сердечной деятельности является еще одним свидетельством гибели эмбриона.

Внешний вид

Эмбрион имеет классический вид, поскольку он вырастает из утолщения вдоль YS в плод с узнаваемой головой и конечностями. Первоначальная визуализация эмбриона на телевизорах происходит, когда он достигает 2-3 мм в размере и имеет вид прямой эхогенности вдоль стенки яичка. Примерно на 21-й день эмбрион приобретает С-образную форму по мере удлинения каудальной нейропоры. На 24-й день можно увидеть выпуклость сердца, а к 28-му дню эмбрион достигает 4 мм в длину и появляются зачатки конечностей. Отчетливые конечности можно визуализировать примерно на 35-й день, когда размер эмбриона достигает 8 мм. Видимая длина темени определяется примерно на 49-й день при размере эмбриона 18 мм (рис. 15.18) [52].

Рис. 15.18

Нормальная ориентация желточного мешка, эмбриона и амниона. На этом трансвагинальном аксиальном изображении показана нормальная ориентация желточного мешка (YS), полюса эмбриона (CRL) и амниона

Строгих исследований, оценивающих исходы беременности при отсутствии вышеуказанных ориентиров, не проводится, но они могут дать клинические рекомендации. Прямой эмбрион размером 4 мм должен вызывать опасения по поводу возможной неудачи беременности, особенно при отсутствии сердечной деятельности, что требует последующего обследования. TVS потенциально позволяет визуализировать форму эмбриона, и эта информация может быть использована вместе с другими результатами. Продолжаются дальнейшие исследования, особенно в области использования трехмерной визуализации, для оценки внешнего вида эмбриона и риска неудачной беременности.

Размер / Скорость роста

Многочисленные исследователи оценивали размер эмбриона по сравнению с менструальным периодом при нормальной беременности и на основе этого разработали номограммы и формулы регрессии роста эмбриона. В среднем эти исследования подтвердили нормальную скорость роста эмбриона примерно на 1 мм в день [54] (рис. 15.19). В исследовании Боттомли и др. оценивался рост эмбриона и был сделан вывод, что рост эмбриона не является линейным, и их исследование поставило под сомнение достоверность абсолютного показателя роста для определения жизнеспособности плода [55]. Reljic обнаружил, что, когда CRL был более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для ожидаемого срока беременности и ≤18 мм, риск неудачной беременности увеличивался в 6,5 раза по сравнению со средним значением или выше. Риск неудачной беременности возрастал по мере увеличения расхождения [56]. Reljic не обнаружил подобной связи, когда CRL был > 18 мм. Исследование Stern and associates, оценивающее неудачную беременность после документирования частоты сердечных сокращений эмбриона (EHR), показало, что сонографический срок беременности по CRL отставал более чем на 0,6 недели от сроков менструации у 86 % обследованных женщин [5]. Мукри и соавторы проспективно отслеживали рост эмбриона / плода у 292 беременных женщин и обнаружили, что имелась статистически значимая разница между сроком беременности по CRL по сравнению с ожидаемым сроком беременности по LMP при беременностях, которые закончились смертью на 11-14 неделе [57]. У шестидесяти одного процента неудачных беременностей CRL были более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения; существовала прямая зависимость между увеличением расхождения и риском неудачной беременности. При пороге на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения чувствительность и PPV для невынашивания беременности составили 61 % и 31 % соответственно.

Рис. 15.19

Ожидаемая длина темени (CRL) в см ± 2 стандартного отклонения сравнивается с возрастом менструации в неделях на этом графике, созданном с использованием данных из ссылки. [54]

Многочисленные исследователи тщательно оценивали пороговый CRL, чтобы окончательно подтвердить гибель эмбриона при отсутствии сердечной деятельности. Критически важно установить пороговое значение, обеспечивающее точность и надежную уверенность пациенток, а также учитывающее ошибку между наблюдателями. Абдулла и его коллеги в проспективном исследовании, оценивающем измерения CRL при отсутствии сердечной деятельности, определили частоту ложноположительных результатов при диагностике неудачной беременности в 8,3 % при CRL 4,0 или 5,0 мм, при этом ложноположительных результатов при CRL ≥ 5,3 мм не обнаружено [22]. Учитывая различия между наблюдателями и внутри них, пороговый CRL ≥ 7 мм рекомендуется для диагностики неудачной беременности, когда сердечная деятельность не визуализируется.

Анатомия

Анатомо-структурные аномалии теперь все чаще выявляются в первом триместре (см. Также Главу 19). Аномалия не обязательно является предиктором неудачной беременности, но определенные анатомические аномалии могут быть связаны с анеуплоидией, которая увеличивает риск неудачной беременности. Сонологу следует проявлять осторожность, поскольку в эмбриональном и раннем внутриутробном периодах наблюдаются изменения в развитии, которые могут быть неверно истолкованы как аномалии (рис. 15.20, 15.21 и 15.22). В таблице 15.2 перечислены некоторые из распространенных ошибок ультразвукового исследования в первом триместре. Аномалии, визуализированные в первом триместре, перечислены в таблице 15.3 (рис. 15.23, 15.24, 15.25, 15.26 и 15.27).

Рис. 15.20

Физиологическая грыжа кишечника. Физиологическая грыжа кишечника плода (тонкая стрелка), переходящая в пуповину (толстая стрелка), визуализируется на этом трансвагинальном средне-сагиттальном изображении плода 10 недель 0 дней. Эта грыжа не была замечена при последующем обследовании на 14 неделе

Рис. 15.21

Эмбриональный сердечный удар. Сердце эмбриона отмечено в виде “бугорка” (см. Стрелку) в середине туловища этого нормального эмбриона на 8 неделе и 5 днях, как видно на этом трансвагинальном аксиальном изображении

Рис. 15.22

Выступающий ромбовидный мозг. Трансвагинальное, осевое изображение нормального плода на 9 неделе и 3 дне беременности, на котором виден выступающий ромбовидный мозг, ошибочно принятый за возможную гидроцефалию. Обследование анатомии плода на 18 неделе показало нормальную внутричерепную анатомию

Таблица 15.2

Подводные камни развития при ультразвуковом исследовании в первом триместре

Результаты ультразвукового исследования	Подозрение на аномалию	Нормальное эмбриональное развитие
Кистозное пространство в задней части черепа	Порок развития Дэнди Уокера, гидроцефалия	Нормальный ромбовидный мозг
Масса при введении плода в пуповину	Омфалоцеле	Физиологическая грыжа кишечника плода
Сердце эмбриона видно как образование на грудной клетке	Внематочная сердцевина	На ранних сроках эмбрионального развития сердце обычно представляет собой выпуклость передней части грудной клетки

Таблица 15.3

Аномалии, выявленные при ультразвуковом исследовании в первом триместре

Анэнцефалия

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря

Сросшиеся близнецы

Кистозная гигрома

Энцефалоцеле

Гастрошизис

Голопрозэнцефалия

Дефект стенки конечности-тела Омфалоцеле / дефект брюшной стенки

Рис. 15.23

Омфалоцеле. На этом трансвагинальном аксиальном снимке плода на сроке 11 недель и 4 дня отмечается омфалоцеле (толстая стрелка) с утолщенной полупрозрачностью затылка (тонкая стрелка)

Рис. 15.24

Сросшиеся близнецы. Тонкой стрелкой изображен плод А, а толстой стрелкой — плод В на этом трансвагинальном средне-сагиттальном изображении сиамских близнецов с омфалопагусом на сроке беременности 11 недель 0 дней

Рис. 15.25

Дефект стенки грудно-брюшной полости. Трансвагинальное, осевое изображение плода на 11 неделе беременности, показывающее дефект торакоабдоминальной стенки (толстая стрелка) с выделением содержимого сердца и кишечника из плода. Также отмечается утолщение затылочной области (тонкая стрелка)

Рис. 15.26

(a) Анасарка плода. На этом трансвагинальном аксиальном снимке показана гибель плода на 11 неделе и 6 днях (штангенциркули) с обнаруженной триплоидией анасарки по кариотипу. (b) Анасарка плода. На этом трансвагинальном продольном изображении визуализируется гибель плода на 13 неделе и 6 дне с анасаркой (стрелки), также демонстрирующая утолщение затылочной области. Кариотип продуктов зачатия выявил трисомию 13

Рис. 15.27

Большой амнион с аномально выглядящим плодом. На 9 неделе и 4 дне беременности аномально выглядящий плод с увеличенным амнионом (стрелки) визуализируется при трансвагинальной визуализации в аксиальной плоскости. Сердечная деятельность не визуализируется, если сердечная деятельность была продемонстрирована ранее. Кариотип плода был 45-кратным.

Частота сердечных сокращений эмбриона

Значение EHR увеличивается с возрастом беременности, варьируя от 90 до 113 ударов в минуту на 6 неделе беременности до плато в 140-170 ударов в минуту примерно на 9 неделе беременности [58]. На рисунке 15.28 показано среднее значение EHR с +/-2 стандартными отклонениями от длины темени и крестца при нормальной беременности [59, 60].

Рис. 15.28

На графике показано сравнение частоты сердечных сокращений эмбриона в ударах в минуту ± 2 стандартных отклонения с длиной темени в мм, созданной на основе данных refs. [59] и [60]

Многочисленные исследования показали, что низкая ЧСС, менее 85-100 ударов в минуту при сроке беременности менее 8 недель, связана с невынашиванием беременности [58, 61–63]. В крупнейшем проспективном исследовании Stefos and associates обследовали 2164 женщины и выявили пороговое значение EHR в 85 ударов в минуту для прогнозирования потери беременности на сроке менее 6 недель и 3 дней беременности. Пороговое значение увеличилось до 125 ударов в минуту между 7 неделями 4 дня и 8 неделями 0 дней [61]. С увеличением срока беременности исследования сообщают об увеличении порогового значения EHR. Следует отметить, что риск невынашивания беременности возрастает по мере снижения EHR, особенно между 6 и 9 неделями беременности [61, 64, 65]. Медленная ЧСС (<90 ударов в минуту), наблюдаемая на 6-7 неделе беременности, несет в себе риск потери беременности в первом триместре, составляющий около 25 % в нескольких исследованиях, даже в тех случаях, когда ЧСС находится в пределах нормы при 8-недельном контрольном обследовании [64, 65]. Повышенное значение EHR (более чем на 2 стандартных отклонения от среднего значения) не было связано с потерей беременности [64].

Анеуплоидия связана с аномальной частотой сердечных сокращений плода (ЧСС) [66–68]. Ляо и партнеры ретроспективно оценили 25 000 женщин, прошедших скрининг в первом триместре, и обнаружили, что у плодов с трисомией 21, трисомией 13 и синдромом Тернера была повышенная вероятность ЧСС более чем на 2 стандартных отклонения выше среднего (9,7 %, 67,4 % и 52,2 % соответственно), в то время как у плодов с трисомией 18 и триплоидией была повышенная вероятность снижения ЧСС более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего (18,7 % и 30,0 % соответственно) [68 ].

Сохраненные продукты зачатия

Задержанные продукты зачатия (RPOC) — это сохранение ткани плаценты и / или плода в матке после выкидыша, прерывания беременности или родов. Оно осложняет 1 % беременностей и наиболее распространено после медикаментозного прерывания беременности и выкидыша во втором триместре. Наиболее частыми жалобами пациенток, связанными с RPOC, являются вагинальное кровотечение, боль в области таза и / или лихорадка. Аббаси и его коллеги обнаружили, что вагинальное кровотечение обладает наивысшей чувствительностью и специфичностью для RPOC — 93 % и 50 % соответственно [69].

Ультразвуковое исследование

Клиническая оценка RPOC неточна, поэтому для окончательной оценки часто выбирают TVUS. Садан и др. сообщалось, что наличие гиперэхогенного или гипоэхогенного материала в полости матки или слизистой оболочки эндометрия толщиной более 8 мм имело PPV 71 % для гистологически подтвержденного RPOC [70]. Durfee и associates обнаружили, что образование эндометрия было наиболее чувствительным и специфичным сонографическим признаком RPOC (79 % и 89 % соответственно), при PPV 59 % [71] (рис. 15.29). Выстилка эндометрия размером более 10 мм, как единичная находка, имела низкую чувствительность и специфичность и чаще выявлялась у пациенток без RPOC. Durfee et al. также было обнаружено, что только сложная жидкость, выявленная в полости матки, была плохим предиктором RPOC, а отсутствие результатов сонографии приводило к тому, что NPV для RPOC составлял 100 % [71].

Рис. 15.29

Это продольное трансвагинальное изображение 39-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на вагинальное кровотечение и боль в области таза на 10 неделе и 5 днях беременности. Ранее выявленный гестационный мешок и плод не видны. Стрелки обозначают эхогенные образования в полости матки

Цветная допплерография

Рекомендуется цветное допплеровское картирование полости матки для дальнейшей оценки состояния полости матки на предмет RPOC (рис. 15.30). Durfee и associates обнаружили, что PPV кровотока в эндометрии при наличии RPOC составлял 75 %, а NPV — 46 %. Они пришли к выводу, что цветная допплерография не помогла в прогнозировании RPOC [71]. Камайя и др. оценили васкулярность эндометрия у женщин, направленных с подозрением на РПОК, с помощью цветной допплерографии. Эндометрий был классифицирован от типа 0, без обнаруживаемой сосудистости, до типа 3, с выраженной сосудистостью [72]. Они обнаружили, что обнаруживаемая васкуляризация любого типа (1-3) с высокой вероятностью RPOC, с PPV 96 %. У всех женщин с васкулярностью 2 и 3 типов был выявлен RPOC, в то время как васкулярность 0 типа не исключала RPOC. Эти результаты свидетельствуют о том, что цветное допплеровское картирование полости матки может улучшить чувствительность и PPV для прогнозирования RPOC.

Рис. 15.30

Представлено продольное, трансвагинальное, цветное допплеровское изображение той же пациентки, что описана на рис. 15.29. Сосудистый поток показан в пределах эхогенных образований. Патология, вызванная расширением и выскабливанием, выявила остаточные продукты зачатия

Повторное прерывание беременности

Повторная невынашивание беременности (RPL) чаще всего определяется как две или более неудачных беременностей, которые были задокументированы ультразвуком или гистопатологическим исследованием [73]. Это происходит менее чем у 5 % женщин, при этом у 1 % трижды и более прерывалась беременность. Подозревается множественная этиология, большинство причин которой составляют цитогенетический (2-5 %), антифосфолипидный синдром (8-42 %) и анатомические аномалии (1,8-37,6 %). Врожденные аномалии матки присутствуют у 12,6 % женщин с РПЛ и могут быть охарактеризованы с помощью трехмерного ультразвукового исследования. Самые высокие показатели RPL наблюдаются у женщин с врожденными аномалиями развития матки: перегородчатой (44 %), двурогой (36 %) и дугообразной (26 %) маткой [73]. Несмотря на эти результаты, окончательный диагноз RPL установлен только у 50 % женщин. Механизмы RPL до конца не поняты, и исследования продолжаются.

При отсутствии точной этиологии лечение очень ограничено. Тем не менее, Brigham и associates сообщили, что, несмотря на три последовательных выкидыша, 70 % женщин с идиопатическим RPL зачали, а у 55 % плода сохранялась выживаемость после 24 недель беременности [74]. Статистической разницы в исходе между женщинами с двумя и тремя предыдущими потерями обнаружено не было. Кроме того, 78 % выкидышей у женщин с рецидивирующими потерями были выявлены между 6-8 неделями беременности, а в 89 % случаев сердечная деятельность никогда не визуализировалась [74]. Сердечная активность на 8 неделе была связана с 98 % шансами успешной беременности, которые увеличивались до 99,4 %, когда сердечная активность была продемонстрирована на 10 неделе беременности.

Краткие сведения

Ультразвуковая оценка беременности в первом триместре значительно улучшила диагностические возможности врачей за последние четыре десятилетия. Первый триместр беременности, который когда-то был скрытой, загадочной частью беременности, теперь открыт для исследования. Визуализация стадий эмбрионального и внутриутробного развития плода предоставляет врачу ценную информацию, которая может быть использована для скрининга анеуплоидии, оценки аномалий и выявления маркеров жизнеспособности плода. Лучшими предикторами неудачной беременности являются отсутствие эмбриона, когда средний размер гестационного мешка достигает 25 мм, и отсутствие сердечной деятельности, когда эмбрион достигает 7 мм. Эти пороговые значения оправданно консервативны, но позволяют нам заверить наших пациенток в уверенности в сонографическом диагнозе неудачной беременности.

Обучающие моменты

• Дискриминационный уровень β-ХГЧ для визуального подтверждения внутриутробной беременности с помощью трансвагинального ультразвукового исследования составляет 4000 мМЕ / мл.
• Пустой гестационный мешок со средним диаметром ≥ 25 мм считается анэмбриональным.
• Эмбрион без сердечной деятельности при длине темени ≥7 мм считается эмбриональной гибелью.
• Частота сердечных сокращений плода <90 ударов в минуту на сроке > 6 недель беременности свидетельствует о надвигающейся неудаче беременности.
• Гестационный мешок или эмбрион, который не растет на 1 мм в день в течение 7-10 дней, является признаком неудачной беременности.
• Отсутствие жизнеспособного эмбриона через ≥ 2 недель после выявления гестационного мешка без желточного мешка является анэмбриональным.
• Отсутствие жизнеспособного эмбриона через ≥ 11 дней после выявления гестационного мешка с желточным мешком является анэмбриональным.
• 60 % самопроизвольных абортов на сроке менее 12 недель беременности происходят из-за хромосомных аномалий.
• Диагноз задержки продуктов зачатия можно заподозрить, когда в полости матки визуализируется гиперэхогенный или гипоэхогенный материал или толщина слизистой оболочки эндометрия превышает 8-10 мм, хотя положительный прогностический показатель ниже оптимального. В таких ситуациях может помочь цветная допплерография.
• Точная этиология повторного прерывания беременности определяется только у 50 % женщин, и в отсутствие окончательного диагноза лечение очень ограничено