УЗИ Плевры

Рис. 10.1

Кардиальный зонд (a) и криволинейный зонд (b). Оба датчика являются низкочастотными (2-5 МГц), которые позволяют адекватно визуализировать плевральный выпот и более глубокие структуры грудной клетки

В отличие от органов брюшной полости, в грудной клетке нет кистозных образований, что помогает оптимизировать увеличение плотности жидкости на аппарате US для визуализации плотности жидкости [6]. Вместо этого печень и селезенка могут служить эталонными структурами для определения усиления, необходимого для четкого изображения гетерогенных структур (рис. 10.2). При таком уровне усиления все более анэхогенные результаты, скорее всего, будут свидетельствовать о жидкости. В нормальных условиях заполненное воздухом легкое имеет высокий акустический импеданс, что облегчает различение подкожной клетчатки, плевры и легочной паренхимы. Свободно текущий плевральный выпот (транссудаты, неосложненный экссудат) представляет собой однородную безэховую среду по сравнению с окружающими структурами. Тканеспецифические акустические профили часто нечеткие при наличии экссудативных выделений, особенно когда в плевральном пространстве содержатся гной, клетки (воспалительные или злокачественные), сгустки или другие относительно эхогенные материалы.

Рис. 10.2

Изображение плеврального выпота в режиме B. Выпот из L печени, S селезенки, E. Стандартное усиление для соответствующей визуализации печени (a) или селезенки (b). Диафрагма (белые наконечники стрел). На изображении b виден перикардиальный выпот (белая стрелка)

Сканирование наиболее зависимых областей грудной клетки обычно показано для оценки выпота. Если пациент может находиться в вертикальном положении, все области грудной клетки могут быть просканированы на наличие выпота. Зонд с короткой ручкой может быть вставлен между неподвижным пациентом, лежащим на спине или полулежачем положении, и кроватью, чтобы визуализировать скопления в задних отделах, хотя этот метод может быть неудобным как для пациента, так и для сонографа. В качестве альтернативы, пациенты могут располагаться в положении пролежня на боку, чтобы облегчить ультразвуковую оценку, особенно при выпотах средней и обильной степени. Пациентам с ранее выявленными инфекциями плевральной полости может потребоваться более комплексное обследование менее зависимых областей, чтобы повысить вероятность обнаружения клинически значимых и потенциально дренируемых скоплений плевральной жидкости. Как и в случае с другими приложениями ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, “установить” сбор плевральной жидкости с помощью ультразвукового исследования у постели больного, как правило, проще, чем полностью исключить наличие сбора плевральной жидкости, особенно локализованного, независимого.

Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, особенно с высоким положительным давлением в конце выдоха (PEEP), могут подвергаться более высокому риску осложнений после торацентеза. В этой популяции необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать ятрогенного пневмоторакса. Минимальное количество плевральной жидкости для торацентеза у пациентов с искусственной вентиляцией легких неизвестно, но с помощью УЗИ был безопасно взят образец выпота толщиной 15 мм [17]. Для взятия проб плевральной жидкости у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, должен потребоваться опытный специалист, руководствующийся рекомендациями США.

Получение и интерпретация изображений

При указании индикатора зонда на головную боль и указателе ориентации в верхнем левом углу экрана УЗИ-дисплея структуры верхнего отдела будут ориентированы слева от экрана. Те же поверхностные структуры, которые видны при оценке пневмоторакса (обсуждаются ниже), должны быть видны при анализе плеврального выпота, но из-за более глубокого поля зрения они часто появляются ближе к верхней части экрана (более поверхностно) и кажутся меньше по сравнению с ним. К ним относятся подкожная клетчатка, ребра и тени ребер, скользящее легкое (наложенная париетальная и висцеральная плевра) и линии B.

Ключевым анатомическим ориентиром при анализе выпота является гемидиафрагма на интересующей стороне. При визуализации нижней части грудной клетки диафрагма выглядит как изогнутая, лентообразная структура с гладкими границами, начинающаяся поверхностно и снизу и выгибающаяся глубоко и высоко (рис. 10.3). Респирофазное движение этой структуры, особенно у пациента со спонтанным дыханием, должно помочь отличить диафрагму от аэрированного легкого. Достоверное определение диафрагмы поможет специалисту-хирургу определить подходящее место для торацентеза или трубчатой торакостомии. Поскольку свободная жидкость (например, скопления асцитной и кистозной жидкости) также могут располагаться ниже диафрагмы, выявление безэховой жидкости при сканировании нижней части грудной клетки недостаточно для диагностики плеврального выпота. Сначала необходимо определить полудиафрагму, чтобы убедиться в том, что видимая обнаруженная жидкость находится ближе к полудиафрагме, что предотвращает недиагностические или ошибочные субдиафрагмальные пункции с потенциально серьезными осложнениями.

Рис. 10.3

Визуализация диафрагмы в режиме B (белые стрелки), выпота (E) и ателектаза легкого (белая стрелка). Линия V также демонстрирует сонографическое изображение грудного отдела позвоночника (двойные белые треугольники)

С левой стороны иногда можно увидеть одновременный перикардиальный выпот (рис. 10.2). При визуализации грудной клетки от срединно-подмышечной линии Аткинсон и соавт. [21] сообщили, что ультразвуковая сигнатура грудного отдела позвоночника – линия с интенсивным эхом, отходящая от глубокой части диафрагмы – видна только тогда, когда плевральная жидкость вытеснила обычно расположенное легкое. Они утверждают, что визуализация глубокого и заднего отдела позвоночника (называемая V-образной линией) убедительно подтверждает наличие плевральной жидкости (рис. 10.3).

Неоднородными эхо-структурами ниже диафрагмы являются селезенка (левая сторона) или печень (правая сторона). Ультразвуковые характеристики плевральной жидкости могут дать ключ к разгадке этиологии самой жидкости. Плевральная жидкость обычно выглядит безэховой, хотя наличие клеток, перегородок, сгустков или воздуха в плевральном пространстве может вызвать неоднородный внешний вид (рис. 10.4 и 10.5). Свободно текущая жидкость обычно выглядит однородно безэховой. Сложная жидкость из-за гемопневмоторакса, парапневмонического или злокачественного выпота может иметь различные ультразвуковые проявления. Однако по причинам, рассмотренным ниже (см. Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных), следует избегать использования только ультразвукового анализа плевральной жидкости для принятия решения о том, следует ли проводить диагностический забор или другие процедуры.

Рис. 10.4

Изображение сложного плеврального выпота в режиме В с видимыми локализациями. E выпот. Диафрагма (белые стрелки), легкое (черная стрелка), выпот сложной локализации (звездочки)

Рис. 10.5

Изображение септированного (сложного) плеврального выпота в режиме В, полученное с помощью кардиального зонда. Обратите внимание, что на этом изображении головная боль находится справа. Диафрагма (белые стрелки), перегородки в плевральной полости (белые стрелки). Также можно увидеть единственную линию B (белая звездочка), выступающую глубоко из висцеральной плевры. L печень

Основные компетенции

Основными целями УЗИ на месте оказания медицинской помощи при оценке плеврального выпота должны быть выявление наличия или отсутствия плевральной жидкости и определение возможности диагностического или терапевтического торацентеза. При первоначальном ультразвуковом обследовании пациента следует учитывать положение пациента и идентификацию ключевых анатомических ориентиров. Если пациент может сидеть в постели и наклоняться вперед над столом, может быть проведено детальное обследование нижней части задней части грудной клетки для более тщательной оценки сбора жидкости.

Область от срединно-подмышечной линии примерно до срединно-лопаточной линии следует систематически сканировать с помощью криволинейного или кардиального зонда, а диафрагма должна быть четко обозначена на правой (нижней) стороне экрана. Зонд должен быть плотно прижат к коже с соответствующим количеством геля и постоянно ориентирован перпендикулярно коже. Вдох, выполняемый пациентом или с помощью аппарата ИВЛ, может помочь идентифицировать диафрагму по ее движению вниз. Ниже диафрагмы следует идентифицировать селезенку или печень. Мы часто отмечаем стерильным маркером уровень диафрагмы, имея в виду, что движение диафрагмы немного изменит этот уровень в течение дыхательного цикла. Затем может быть выполнено сканирование выше уровня диафрагмы для выявления относительно безэховых скоплений, соответствующих плевральному выпоту. Наблюдение ателектатического или консолидированного легкого в дальней области помогает подтвердить наличие плевральной жидкости между париетальной и висцеральной плеврой (рис. 10.2). При выявлении плевральной жидкости следует измерить глубину выпота с учетом градаций на экране. Следует отметить приблизительную толщину подкожной клетчатки и соответствующим образом отрегулировать длину иглы, если рассматривается возможность использования инструментов. Затем мы обычно проводим сканирование сверху, определяя вертикальную высоту выпота; граница, где выпот уменьшается в глубину и в конечном итоге исчезает, заменяясь ярким отражением наполненного воздухом легкого, отмечает верхний край выпота. Эта верхняя граница выпота также может быть отмечена стерильным маркером для справки.

Поскольку изображения будут получены только через межреберные окна, поверхностно, чуть выше верхней границы нижнего ребра соответствующего межреберного промежутка, может быть сделана отметка на коже, чтобы направлять последующий торацентез или трубчатую торакостомию. Ребра следует пальпировать, и для ориентации может быть полезно отметить направление ребер выше и ниже процедурной отметки стерильным маркером. Обычно мы определяем относительно зависимое место, чтобы максимально увеличить возможность извлечения плевральной жидкости, сохраняя при этом запас прочности над куполом диафрагмы. Имейте в виду, что уровень диафрагмы может повышаться во время дренирования плевральной жидкости.

Рис. 10.6

«Треугольник безопасности” является рекомендуемым местом для безопасного выполнения трубчатой торакостомии. Треугольник ограничен спереди латеральной границей большой грудной мышцы, сзади латеральной границей широчайших мышц спины и снизу 5-м межреберьем

Плевральные процедуры следует проводить сразу после ультразвукового исследования и маркировки участка, и они должны выполняться в том же положении пациента и в том же направлении, что и ультразвуковое исследование (перпендикулярно поверхности кожи). Следует избегать чрезмерно медиальных задних (т.е. по направлению к позвоночнику) мест пункции для торацентеза из-за риска прокола или разрыва межреберной артерии, которая, скорее всего, обнажится ниже ребра в этой области [22]. Место, определенное для торацентеза, должно находиться над диафрагмой, в относительно боковом положении и иметь достаточную глубину скопления жидкости.

При установке нагрудной трубки следует учитывать боковое положение в “треугольнике безопасности” в зависимости от обстоятельств пациента и расположения жидкости. “Безопасный треугольник” обозначается боковой границей большой грудной мышцы спереди, боковой границей широчайших мышц спины сзади и линией, проходящей вдоль 5-го межреберья снизу (рис. 10.6) [23]. Выбранная область должна быть очищена, затем стерильно обработана и наложена повязка после УЗИ. Мы обнаружили, что ультразвуковое исследование в режиме реального времени с использованием стерильного зонда иногда полезно, но обычно не является необходимым во время большинства плевральных процедур.

Объем плевральной жидкости можно оценить с помощью одной из нескольких опубликованных методик. Балик и др. [9] установлено, что максимальное расстояние между диафрагмой и основанием легкого в момент конечного выдоха коррелирует с объемом выпота в соответствии со следующим уравнением: объем выпота (в мЛ) = 20 × расстояние разделения (в мм). Другая группа [24] обнаружила, что внутриплевральные расстояния в конце выдоха > 45 мм могут надежно предсказывать более крупный (около 800 мл) выпот. Ремеранд и др. [10] рассчитали объем плевральной жидкости путем умножения площади выпота (измеренной в двух плоскостях ультразвука) у лежащих на спине пациентов со свободно текущим выпотом в средней точке между каудальной и апикальной границами выпота. Ни один метод не был полностью валидирован, но метод Балика часто упоминается в литературе [4, 9–11].

Передовые компетенции

Различные патологические процессы плевры и плеврального пространства могут быть выявлены сонографически на основе различных акустических профилей [20, 25]. Были описаны четыре модели, позволяющие классифицировать выпот таким образом, чтобы предположить конкретный патологический процесс. Безэховая жидкость однородно темная и наиболее соответствует транссудативной жидкости. Сложная несептирующаяся жидкость содержит больше клеточного мусора, фибрина, крови и с большей вероятностью является экссудативной. Сложная перегородчатая жидкость может иметь организованные очаги, перегородки и плевральные спайки и соответствует экссудативной жидкости, которая, вероятно, требует трубчатой торакостомии [26]. Однородная эхогенная жидкость, как правило, соответствует эмпиеме. Установление соответствующих настроек усиления имеет решающее значение для правильной интерпретации сложных изображений плевральной жидкости, поскольку избыточное увеличение может привести к тому, что относительно безэховая жидкость будет казаться более эхогенной.

Сообщалось о цветной допплерографии как средстве, позволяющем отличить небольшие выпоты от утолщения плевры [27]. У пациентов с подозрением на наличие выпота на основании рентгенографии в дополнение к стандартной визуализации В режиме В может быть выполнен допплерографический анализ. Когда изображения в режиме В указывают на наличие выпота, положительный доплеровский сигнал указывает на наличие жидкости (динамический), а не на утолщение плевры (статический). Идентификация синусоидального признака плевральной жидкости в режиме M также может быть полезна для отличия небольших выпотов от утолщения плевры [28]. Поскольку УЗИ плевры в отделении интенсивной терапии чаще всего проводится на месте оказания медицинской помощи для определения оптимального места проведения торацентеза или трубчатой торакостомии, с помощью ультразвука можно провести четкое различие между очень небольшим плевральным выпотом, который вряд ли будет клинически значимым, и утолщением плевры, которое вряд ли будет иметь чрезмерное значение в условиях интенсивной терапии.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Растущий объем фактических данных подтверждает использование УЗИ в рутинной оценке и лечении плевральных выпотов у тяжелобольных. В качестве диагностического инструмента УЗИ превосходит традиционную рентгенографию грудной клетки. Diacon et al. [3] проспективное сравнение клинического обследования и CXR с помощью УЗИ позволило выявить участок не менее 10 мм жидкости для торацентеза в 255 случаях для возможного инструментария. УЗИ увеличило количество точно определяемых участков на 26 % и предотвратило возможную пункцию органов в 15 % клинически и рентгенологически определяемых участков. Кочьянчич и др. [25] определили, что УЗ имеет положительную прогностическую ценность в 92 % при обнаружении небольших выпотов. В отделении хирургической интенсивной терапии УЗИ грудной клетки продемонстрировало чувствительность 83,6 %, специфичность 100 % и точность 93,6% при обнаружении плеврального выпота [29].

В другом исследовании плеврального выпота у пациентов отделения интенсивной терапии чувствительность ручного УЗИ и стандартной рентгенографии составила 91 % и 74 % соответственно (статистически не значимо). Специфичность составила 100 % при УЗИ по сравнению с 73 % при CXR (p = 0,008). Авторы объясняют три ложноотрицательных случая УЗИ невозможностью диагностировать небольшой выпот (<50 мл) у пациентов с более высокими индексами массы тела (ИМТ) [30]. Кроме того, способность УЗИ отличать выпот от уплотнения была продемонстрирована в исследовании 97 пациентов отделения интенсивной терапии, результаты которого указывают на наличие выпота при CXR. Выпот был лучше предсказан НАМИ (R² = 0,74, ROC 0,99) по сравнению с CXR (R² = 0,51, ROC 0,70). Отсутствие боковой рентгенографии грудной клетки в отделении интенсивной терапии может ослабить способность CXR надежно выявлять плевральный выпот [24].

Определение объема плевральной жидкости с помощью УЗИ хорошо изучено. Ротлин и др. [31] использовали портативное УЗИ у пациентов с травмами для быстрого определения наличия плевральной жидкости, что в тех условиях помогло диагностировать травматический гемоторакс. Более конкретные методы определения точного объема плевральной жидкости были описаны Баликом и др. (обсуждалось выше) и Виньоном и др. [24]. Последняя группа обнаружила, что внутриплевральные расстояния в конце выдоха > 45 мм справа и > 50 мм слева предсказывают выпот > 800 мл с чувствительностью 94 % и 100 % и специфичностью 76 % и 67 %, соответственно, для каждого гемиторакса. Их модель была менее надежной для более крупных выпотов. Roch и соавт. [32] провели проспективное исследование 42 пациентов отделения интенсивной терапии, находившихся на искусственной вентиляции легких, у которых при CXR был выявлен выпот и у которых рассматривалось дренирование. Измеренное ультразвуком расстояние в 5 см между задней грудной стенкой и основанием легкого коррелировало с выпотом объемом более 500 мл с чувствительностью 83 %, специфичностью 90 %, положительной прогностической ценностью (PPV) 91 % и отрицательной прогностической ценностью (NPV) 82 %.

Было показано, что УЗИ является полезным, но несовершенным диагностическим дополнением к клиническому обследованию и стандартной рентгенографии при оценке характеристик плевральной жидкости перед торацентезом. В исследовании 118 торацентезов у лихорадящих пациентов отделения интенсивной терапии с выпотами 43 % образований, характеризующихся либо как сложно септированные, гомогенно эхогенные, либо как сложные несептированные и относительно гиперэхогенные, оказались эмпиемами при первичном или последующем торацентезировании [12]. Однако ультразвуковые характеристики плевральной жидкости необходимо рассматривать в общем клиническом контексте. Хирш и др. обследовано 50 пациентов (24 % в отделении интенсивной терапии), и при 46 аспирациях у 16 была сложная септация, из которых у одного был транссудат. Безэховые выпоты были смешанными (6 транссудатов, 5 экссудатов, 1 гематома) [33]. Чен и др. [11] проанализировали результаты исследования 149 транссудатов, подтвержденных критериями Light, в США и продемонстрировали, что более половины из них имели сложный несептированный вид. Кирни и др. [13] обнаружили, что УЗИ позволяет лучше идентифицировать перегородки, чем компьютерная томография, но характеристики УЗИ не позволяют достоверно предсказать природу жидкости при эмпиеме. Авторы обнаружили, что некоторые экссудаты I стадии (рН > 7,2, лактатдегидрогеназа [LDH] <1000 МЕ / л, глюкоза > 2,2 ммоль/ л, отсутствие микроорганизмов) содержали перегородки, а некоторые безэховые скопления при аспирации оказались откровенным гноем. Эти исследования значительно различаются по используемому протоколу УЗИ, срокам визуализации и взятия образцов. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем УЗИ можно будет использовать в качестве эффективного инструмента прогнозирования плеврального выпота у пациентов отделения интенсивной терапии.

Имеются убедительные доказательства того, что УЗИ повышает безопасность и результативность торацентеза. Безопасность рассматривалась в небольших ретроспективных исследованиях пациентов, получавших антитромбоцитарные препараты (Abouzgheib 2012, n = 24; Dammert 2013, n = 43), которым был установлен катетер с косичкой под контролем УЗИ и у которых не было осложнений [15, 18]. Более масштабное исследование из 450 торацентезов (67,8 % выполнено с УЗИ, 32,2 % — без) выявило значительно более высокую частоту пневмоторакса и трубчатой торакостомии — 4,1 % в группе без УЗИ по сравнению с 0,7 % в группе под руководством УЗИ [17]. Лихтенштейн и др. [16] проспективно обследовали 40 пациентов с искусственной вентиляцией легких с выпотом не менее 15 мм и не обнаружили осложнений (пневмоторакс или кровохарканье) после 45 процедур. Однако в проспективном рандомизированном исследовании Kohan и соавт. [34] не обнаружили разницы в частоте осложнений у 205 пациентов, которым был выполнен торацентез с УЗИ грудной клетки или без него. Большинство современных исследований торацентеза или трубчатой торакостомии включают в свои протоколы рекомендации УЗИ, отражающие, что рутинное использование УЗИ в этих условиях фактически является стандартом медицинской помощи.

Однако чувствительность и специфичность УЗИ, проводимого недавно обученными специалистами, различны. После 8,5-часового комплексного тренинга для начинающих ординаторов отделения интенсивной терапии Шалюмо-Лемуан и соавт. продемонстрировали у 23 пациентов с подтвержденным плевральным выпотом чувствительность 58,3 % и специфичность 70 % [35]. Это говорит о необходимости адекватного и протоколированного обучения использованию УЗИ на месте оказания медицинской помощи. Основанное на анкетировании руководителей стипендий по пульмонологии и реаниматологии выявило значительный интерес к несосудистым применениям УЗИ (включая оценку плеврального выпота). Недостаточный опыт преподавателей, незнание данных, подтверждающих его использование, и финансовые соображения были названы препятствиями для более широкого использования УЗИ в рамках стипендий по реаниматологии [36]. Также есть свидетельства того, что УЗИ у постели больного может облегчить уход за пациентами с плевральным выпотом в неиндустриализированных странах [37].

Подводные камни и меры предосторожности

• Уровень владения пользователем как ультразвуковым исследованием плевры, так и сопутствующими плевральными процедурами должен быть оптимизирован для эффективного и безопасного выполнения. Рекомендации по минимальным навыкам в области УЗИ плевры не опубликованы, но регулярное обучение и использование этой технологии под руководством опытных операторов жизненно важно.
• Техническое владение аппаратом US поможет избежать ошибок в выборе глубины и усиления, а также ориентации зонда. Избыточное образование плевральной жидкости неверно характеризует плевральную жидкость как более сложную, чем она есть на самом деле. Остаточное кровотечение может привести к плохой визуализации легкого и переоценке размера выпота.
• Важна оценка целостности подкожной клетчатки, через которую должны проходить ультразвуковые волны. Подкожный воздух быстро ослабляет звуковые волны и ухудшает визуализацию более глубоких структур, что может привести к ложноотрицательным результатам [31].
• Всегда начинайте ультразвуковое исследование плевры с определения гемидиафрагмы, чтобы избежать поддиафрагмальных пункций. Маркировка уровня диафрагмы и большей площади выпота, а также тщательная маркировка выбранного места для процедуры могут помочь пациенту сориентироваться после стерильного наложения повязки.
• Определение глубины подкожных тканей и относительной глубины плеврального жидкостного кармана при ультразвуковом исследовании может помочь повысить уверенность оператора и обеспечить надлежащую анестезию перед процедурами.
• Проводите процедуры в плевральной полости в том же положении и ориентации, что и при ультразвуковом исследовании. Избегайте чрезмерной временной задержки между ультразвуковым исследованием и процедурой в плевральной полости и повторно сканируйте, если возникают задержки или движение пациента.
• Некоторые заболевания плевры могут имитировать выпот. Лимфомы и нейрогенные новообразования передают информацию с образованием небольшого количества эхо-сигналов [20].
• Важным фактором является стадия, на которой визуализируется выпот. Например, при эмпиеме жидкость на ранней экссудативной стадии будет выглядеть иначе, чем на поздней стадии организации [12]. Всегда необходимо проявлять осторожность при интерпретации результатов УЗИ в контексте клинической ситуации и установленного естественного анамнеза различных плевральных выпотов [13].
• Серийные УЗИ легко выполняются и могут помочь лучше охарактеризовать развитие патологических процессов в плевральной полости.
• Избегайте чрезмерной зависимости от характеристик УЗИ плевральной жидкости при принятии решения о заборе и дренаже – простые на вид выпоты могут быть экссудативными по своей природе, а транссудативные выпоты могут казаться сложными на фоне ранее существовавшего заболевания плевры или паренхимы легких.
• Некоторое количество плевральной жидкости может просто прилегать к легкому и не быть изолировано в отдельном месте. Относительно более высокое затухание легочной ткани по сравнению с жидкостью может привести к неправильной интерпретации границы раздела жидкость-легкое как перегородки [6].

Ультразвуковое исследование при Пневмотораксе

Введение

У пациентов в критическом состоянии пневмоторакс (ПТХ) связан с высокой заболеваемостью и смертностью и легко поддается лечению. Несмотря на то, что частота составляет всего 3-6 %, смертность колеблется от 22 % до 68 % [38–40], следовательно, своевременная диагностика и ведение имеют важное значение. При благоприятных обстоятельствах диагностика пневмоторакса может быть затруднена. Условия в отделении интенсивной терапии создают дополнительные проблемы, включая сопутствующую нестабильность гемодинамики, ограничения в позиционировании пациента, недоступность передовых методов визуализации из-за соображений безопасности транспортировки пациента, кадровых ограничений и других [40].

Исторически золотым стандартом диагностики пневмоторакса была компьютерная томография (КТ) с неконтрастным усилением. Однако стоимость, воздействие ионизирующего излучения и безопасность транспортировки пациента в отделении интенсивной терапии делают рутинную компьютерную томографию неоптимальным диагностическим тестом при подозрении на PTX. Было показано, что рентгенография грудной клетки, обычно выполняемая в положении лежа на спине или полулежачем положении, недостаточно точна в диагностике [41-45].

Ультразвуковое исследование грудной клетки у постели больного (УЗИ) все чаще упоминается в литературе как безопасный, недорогой, портативный и высокоточный метод быстрой оценки РТХ у пациентов в критическом состоянии. Впервые описанное в ветеринарной литературе для оценки состояния лошадей с подозрением на заболевание грудной клетки [7], УЗИ грудной клетки подвергается все более тщательному изучению в условиях PTX у людей с 1980-х годов. Повышение осведомленности врачей и навыков получения и правильной интерпретации УЗИ-изображений создало новый мощный инструмент для врачей отделения интенсивной терапии. Кроме того, портативные УЗИ-аппараты стали обычным явлением для использования при сосудистом доступе, поэтому многие отделения интенсивной терапии уже оснащены необходимой технологией для УЗИ-оценки PTX.

Пневмоторакс в отделении интенсивной терапии обычно возникает из-за ятрогенных причин (искусственная вентиляция легких, послеоперационный период) или вторичен по отношению к ряду состояний, включая тупую или проникающую травму или разрыв в результате ранее существовавшего буллезного заболевания [46]. Воздух поступает в плевральную полость и занимает наименее зависимое место в грудной клетке, чаще всего переднемедиальные и подлегочные полости, основываясь на ретроспективных исследованиях PTX у лежачих и полулежачих пациентов отделения интенсивной терапии [41]. Тем не менее, портативная рентгенография грудной клетки пропускает значительное количество пневмотораксов. Особенно при проведении искусственной вентиляции легких у многих пациентов развивается физиология напряжения — состояние с высокой смертностью, но в целом поддающееся лечению, если обратиться к нему на ранней стадии [40, 41].

Технические соображения и рекомендации для пациентов

Первостепенное значение имеет тот факт, что ультразвуковые волны не проникают через воздух, поэтому воздух в плевральной полости создает характерное ультразвуковое изображение, основанное на различных характеристиках акустического импеданса аэрированной или неаэрированной ткани. Этот аспект ультразвукового исследования плевры будет рассмотрен более подробно при последующем обсуждении нормальных и аномальных результатов, которые являются ключевыми для точной диагностики РТХ.

В грудной клетке имеются только небольшие окна для сонографической визуализации плевральной полости. При выборе зонда необходимо учитывать это окно, а также глубину расположения интересующих структур. Для анализа плевры часто используются датчики с выпуклой/изогнутой или линейной матрицей в диапазоне 5-9 МГц (рис. 10.7). В литературе чаще всего упоминаются отдельно стоящие портативные ультразвуковые аппараты. Портативные устройства все чаще используются в травматологических учреждениях [47].

Рис. 10.7

Стандартные американские зонды для оценки пневмоторакса. Высокочастотный линейный зонд (5-13 МГц) (a), криволинейный зонд 2,5–5 МГц (b). Более высокая частота обеспечивает большее разрешение плевральной полости и других поверхностных структур и может быть предпочтительной

Положение большинства пациентов отделения интенсивной терапии в положении лежа на спине или полулежачего положения указывает на то, что воздух в плевральной полости обычно оседает в переднемедиальном направлении [41, 48]. Поэтому при поиске PTX важно уделять внимание этой области. Ранее существовавшие аномалии плевры, такие как рубцы, спайки или бляшки, могут изменить предполагаемое анатомическое распределение PTX. Системный подход к УЗИ грудной клетки не был прочно закреплен в литературе, однако Лихтенштейн и др. [42, 49] описывают метод, который оценивает наиболее вероятные локализации, в которых можно идентифицировать PTX.

Как показано на рис. 10.8, передняя и задняя подмышечные линии делят грудную клетку примерно на три области: переднемедиальную (область 1), латеральную (область 2) и заднебоковую (область 3). Параспинальная и апикальная области получили название “зона 4” и задействованы при более полном УЗИ грудной клетки, чем это обычно проводится в клинической практике. Исследователь должен начать со второго межреберья в области 1, с зонда, ориентированного на головную кость (рис. 10.9). В этой области должны быть определены соответствующие анатомические и плевральные ориентиры (мягкие ткани, ребра, тени ребер и плевра – рис. 10.10). Если этих результатов не видно, зонд следует перемещать ниже до тех пор, пока не будет достигнуто соответствующее окно. Сканирование областей 2 и 3 может быть выполнено на основании клинического подозрения на PTX. Визуализация областей 3 и 4 у пациента, лежащего на спине, требует помещения пациента в положение бокового пролежня и / или использования короткого зонда для доступа к грудной клетке между пациентом и больничной койкой.

Рис. 10.8

Три зоны грудной клетки, рекомендуемые для рутинной оценки пневмоторакса. Область 1 находится на передней части грудной клетки и ограничена медиально грудиной, а латерально — передней подмышечной линией. Область 2 охватывает боковую часть грудной клетки и разграничена медиально передней подмышечной линией и кзади-латерально задней подмышечной линией. Область 3 охватывает заднюю часть грудной клетки и определяется латерально задней подмышечной линией, а медиально средней лопаточной линией

Рис. 10.9

Линейный зонд, ориентированный на головную клетку в верхней переднемедиальной части грудной клетки, с областями 1 и 2, разграниченными передней подмышечной линией. У пациента, лежащего на спине или полулежачем положении, следует тщательно просканировать область 1 на предмет скольжения легких и B-линий, поскольку воздух в плевральной полости обычно оседает в наименее зависимой области грудной клетки

Рис. 10.10

Изображение нормальной плевры в режиме В, полученное линейным зондом. Сантиметры указаны справа. Подкожная клетчатка (темная полоса), поверхность раздела плевры (белые стрелки), легкое (белая полоса), ребра (белые стрелки) и тени ребер (белые звездочки)

Получение и интерпретация изображений

Точная оценка PTX требует детального понимания нормальных и аномальных результатов ультразвукового исследования грудной клетки и плевры. Представления о соответствующей анатомии лучше всего достичь, продвигаясь поэтапно от самых поверхностных к более глубоким структурам. В нормальном состоянии мягкие ткани и поверхностная мускулатура сначала видны в верхней части экрана (рис. 10.10). Эта зона содержит ребра, которые отбрасывают расширяющиеся столбики тени дистально из-за периостального отражения звуковых волн. Подкожная эмфизема и инородные тела (например, дробинки) в грудной клетке могут существенно повлиять на получение изображения и усложнить интерпретацию результатов плевральной диагностики; в таких обстоятельствах необходимо соблюдать осторожность [50].

Висцеральная и плевральная поверхности выглядят как гиперэхогенная линия, идущая параллельно поверхности тела, между соседними тенями ребер, чуть дистальнее зоны мягких тканей (рис. 10.10). Респирофазное движение этих соприкасающихся поверхностей плевры, визуализируемое сонографически в виде горизонтального мерцания, является ключевым признаком, называемым “скольжением легких”, которое повсеместно присутствует при отсутствии PTX (Видео 10.1 – скользящее легкое). Физиологически скольжение легких происходит из-за дифференциальных эхопрофилей статической париетальной плевры и динамической висцеральной плевры во время спонтанного дыхания или искусственной вентиляции легких. Попадание воздуха в плевральную полость создает барьер для передачи звуковых волн, и в результате скольжение легких исчезает при наличии PTX. Режим допплерографии можно использовать для повышения чувствительности УЗИ для обнаружения едва заметных различий в движении двух поверхностей плевры.

Оценка скольжения легких в режиме B может быть подтверждена в режиме M (режим движения). Неподвижные подкожные ткани и движущееся легкое создают различные сонографические сигналы, которые легко интерпретируются: первые — как зона четких горизонтальных параллельных линий, вторые — как зона однородных зернистых образований (рис. 10.11). Этот рисунок получил название “знак морского берега” – параллельные линии напоминают волны, а аэрированное легкое — берег. Неповрежденная поверхность раздела плевры позволяет увидеть этот знак при отсутствии PTX. Этот признак пропадает, когда воздух попадает в плевральную полость, и изображение приобретает вид, напоминающий “штрих-код” (см. Основные компетенции ниже).

Рис. 10.11

Одновременные изображения нормальной плевры в режиме В (верхняя панель) и М-режиме (нижняя панель), полученные с помощью линейного зонда. Изображение в режиме M (знак морского побережья) получается в плоскости, выбранной индикатором в центре изображения В режиме B. На изображении в М-режиме граница между подкожной клетчаткой (горизонтальные линии – волны) и легким (зернистость – морской берег) представляет собой белую горизонтальную линию, представляющую неповрежденную поверхность раздела плевры (белые стрелки). Признак «Берег моря» имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для исключения РТХ

Два ультразвуковых артефакта важны для интерпретации изображений, полученных во время обследования на ПТХ. Линии А — это примерно параллельные горизонтальные гиперэхогенные линии, которые появляются в легком с интервалами, кратными расстоянию между зондом и париетальной плеврой. Они возникают в результате отражения звуковых волн от поверхности раздела плевры и искусственной проекции эхочувствительных объектов аналогичной формы в дальней (легочной) области. Эти артефакты реверберации можно обнаружить при наличии или отсутствии PTX (рис. 10.12).

Рис. 10.12

Изображение поверхности плевры в режиме B, полученное с помощью криволинейного зонда. Тени ребер (белые звездочки). A-линии (белые стрелки) представляют собой горизонтальные артефакты, вызванные отражением звуковой волны между УЗИ-зондом и париетальной плеврой (плевра отмечена белыми стрелками). Поскольку линии А представляют собой артефакты реверберации, создаваемые структурой, расположенной поверхностно по отношению к плевральной полости, их можно увидеть при отсутствии или наличии PTX

B-линии — это четкие вертикальные проекции эхоплотности, выступающие дистально от линии плевры, которые обычно достигают нижней части экрана. Хотя иногда они видны у основания нормальных легких (из-за большей перфузии), обычно они свидетельствуют о субплевральном интерстициальном заболевании, которое может быть или не быть клинически связано со сценарием, побуждающим к исследованию PTX. На основе линейного рисунка, распространяющегося наружу (рис. 10.13), термины “ракеты в легких” и “артефакт в виде хвоста кометы” использовались для описания любого набора вертикально ориентированных артефактов (включая, но не ограничиваясь ими, B-линии), выступающих из плевры. B-линии видны только при неповрежденной теменно-висцеральной границе раздела плевры. В результате В-линии исчезают в PTX [50, 51]. Артефакт «хвост кометы», «ракеты» в легких и B-линии функционально являются синонимами при оценке PTX, поскольку для визуализации всех них требуется неповрежденный плевральный интерфейс.

Рис. 10.13

Изображение в режиме B, полученное с помощью кардиологического зонда с фазированной антенной решеткой. (a) Белая звездочка обозначает линию B, вертикальный дефект, вызванный субплевральным интерстициальным заболеванием, который выступает из плевры (белые стрелки) в нижнюю часть экрана. (b) Белые звездочки указывают на набор B-линий, которые вместе называются “ракетами легкого” или «артефактом хвоста кометы”. Наличие артефакта в виде хвоста кометы по существу исключает пневмоторакс

Важно отметить, что отсутствие скольжения легких и B-линий / артефакта в виде хвоста кометы наводит на размышления, но не диагностирует PTX. Другие состояния, при которых нарушается подвижность прилегающих поверхностей плевры, могут привести к исчезновению этих результатов. Интубации правого главного ствола бронха, тяжелая гиперинфляция, как при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или астме, и рубцевание плевры могут имитировать РТХ при ультразвуковом исследовании. При коллапсе легкого, например, при интубации основного ствола, в коллапсировавшем легком можно увидеть ультразвуковой “легочный пульс”. “Пульсация легких” описывает пульсирующее движение плевры, наблюдаемое в B- или M-режиме, вызванное передачей сердечной активности через полностью ателектатическое легкое [52].

Были описаны другие ультразвуковые артефакты, которые могут помочь свести к минимуму путаницу в отношении артефактов, наиболее характерных для оценки PTX. Лихтенштейн и др. обсуждают Z-линии, которые, в отличие от B-линий, плохо очерчены, исчезают на 2-5 см в поле зрения, не отменяют A-линии и не зависят от скольжения легких. Они обнаруживаются в нормальных и патологических легких. Линии E описывают гетерогенный набор вертикальных артефактов разной глубины, которые возникают поверхностно по отношению к линии плевры. Линии E видны при подкожной или пристеночной эмфиземе (E для эмфиземы), что часто исключает нормальную анатомию (тени ребер, чистое плевральное окно), необходимую для оценки PTX. Таким образом, оценка РТХ при наличии Е-линий невозможна [42].

Сообщалось, что полное УЗИ плевры занимает разное количество времени в зависимости от опыта пользователя и положения пациента. В самых опытных руках комплексное УЗИ у постели больного может занять всего 3-5 минут [42, 53]. При выполнении ординаторами отделения интенсивной терапии, недавно прошедшими обучение УЗИ плевры, полное обследование, как сообщалось, занимало 35 + / -34 минуты [44]. Обучение эффективному проведению УЗИ плевры у постели больного включает в себя начальный этап обучения, который после прохождения приводит к быстрым, точным и повторяемым результатам. Даже в более опытных руках необходимо позаботиться о том, чтобы ключевые анатомические области, предложенные клиническим сценарием пациента, были тщательно изучены и были найдены все соответствующие результаты ультразвукового исследования.

Основные компетенции

При ультразвуковом обследовании пациента с возможной РТХ следует в первую очередь учитывать положение пациента на больничной койке. Поскольку воздух будет подниматься в наименее зависимую область грудной клетки, у пациента в вертикальном или полустоячем положении следует уделять внимание более верхним областям. У пациента в положении лежа на спине также необходимо уделять внимание нижней части грудной клетки. Для обеспечения эффективной передачи звуковых волн в организм следует использовать достаточное количество ультразвукового геля. Следует выбрать правильную частоту зондирования (обычно 5-10 МГц обеспечивает адекватное разрешение структур плевры) и форму (выпуклый зонд может помочь сфокусировать луч в межреберье). Как и при анализе плеврального выпота, зонд ориентируется индикатором с заостренной головкой и помещается на переднемедиальную стенку грудной клетки, во втором межреберье или рядом с ним. Должно быть получено чистое окно между соседними ребрами.

Необходимо определить наличие или отсутствие смещения легких. Если смещение легкого не выявлено (Видео 10.2), подозрение на PTX должно возрасти, и следует незамедлительно рассмотреть альтернативные причины отсутствия смещения легкого [54]. Например, если у недавно интубированного пациента отсутствует только смещение с левой стороны, следует исключить интубацию правого основного ствола (см. Получение и интерпретацию изображения). Допплерография также может быть использована для лучшей оценки дифференциальных движений поверхностей плевры (помогая исключить PTX), но этот метод изучен не так тщательно, как простое скольжение легких и наличие или отсутствие B-линий.

Затем следует использовать М-режим для сопоставления результатов, полученных в плевральной полости при В-режиме. В единственной сагиттальной плоскости следует идентифицировать ”знак берега». При наличии PTX проксимальные параллельные линии (волны на морском берегу) должны просматриваться непрерывно по всей глубине изображения (рис. 10.14). Это было названо ”знаком стратосферы“ или «знаком штрих-кода”. Эта картина может повторяться в областях 2 и 3 в зависимости от известного плеврального анамнеза пациента (т. Е. Наличия мезотелиомы, спаек или плевральных бляшек) и клинического подозрения на PTX.

Рис. 10.14

B-режим (вверху) и M-режим (внизу) пациента с подтвержденным КТ пневмотораксом. Изображение в М-режиме называется “знаком стратосферы» или “знаком штрих-кода” и указывает на пневмоторакс

Затем следует определить линии A и B. Линии A могут быть видны в норме или при заболевании, и их следует отличать от плевры, но в противном случае они могут быть в значительной степени проигнорированы при оценке PTX. B-линии (“ракеты в легких” или “артефакт хвоста кометы”), однако, являются ключевым признаком, который при наличии эффективно исключает PTX [50].

Передовые компетенции

Определение смещения легких и B-линий необходимо и достаточно для ультразвуковой оценки PTX у постели больного в критическом состоянии. Однако сообщалось о дополнительных методах, позволяющих лучше охарактеризовать PTX. «Точка легкого” — это знак, обозначающий границу между PTX и нормальным легким. Место перехода от нормально прилегающей плевры к PTX изменяется при дыхании. Визуализация точки легкого требует оценки как скольжения легкого, так и артефакта линии B. На одном изображении видны скользящее легкое и B-линии (PTX отсутствует) и не скользящее легкое и отсутствующие B-линии (PTX присутствует). Этот признак можно идентифицировать либо в режиме B, либо в режиме M (Видео 10.3; см. Также рис. 14.29 в главе 14). Точечный признак в легких очень специфичен для PTX [55].

Точка легкого также может быть использована для оценки степени PTX [55, 56]. При УЗИ, скорее всего, будет виден небольшой переднемедиальный ПТХ во втором межреберье в области 1 (см. Выше). Определение точки легкого может дать графическое представление о лежащей в основе патологии легких и плевры. Легкое, которое развалилось более обширно, может демонстрировать знак точки легкого дальше по латеральному и заднему отделам грудной стенки. Эта информация может быть полезна для оценки клинической значимости PTX и может побудить к более срочному вмешательству (например, трубчатой торакостомии) [42, 55–57]. Размер ПТХ был оценен с использованием местоположения, в котором исчезает смещение легкого (т. е. Более заднее расположение указывает на больший ПТХ). Было продемонстрировано хорошее соответствие между локализацией отсутствующего смещения легкого и размером PTX [45].

В некоторых учреждениях проводятся обычные УЗИ (в отличие от обследований, проводимых в связи с конкретным клиническим вопросом). Еще одной потенциальной адаптацией УЗИ у постели больного в отделении интенсивной терапии является последовательное обследование определенных пациентов с риском развития РТХ или с известным наличием РТХ. Сюда могут входить пациенты с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), плохой податливостью легких и высоким давлением в дыхательных путях, а также тяжелой буллезной болезнью с риском разрыва [46]. О серийных УЗИ на предмет РТХ не сообщалось, но портативность и осуществимость УЗИ у постели больного делают его привлекательным подходом к мониторингу развития смертельно опасного, но поддающегося лечению состояния.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

УЗИ грудной клетки у постели больного при оценке РТХ было хорошо изучено с тех пор, как этот метод впервые появился в литературе в середине 1980-х годов [58]. Исследования точности этого метода визуализации проводились преимущественно в двух пересекающихся, но разных группах пациентов в критическом состоянии: пациентах Отделения интенсивной терапии и травматологах отделения неотложной помощи. В целом, УЗИ превосходит CXR в диагностике PTX, хотя компьютерная томография остается золотым стандартом для определения наличия и распространенности PTX.

Ранние небольшие исследования показали, что скольжение легкого, линии B и точка легкого являются наиболее надежными диагностическими признаками PTX [43, 50, 54, 55]. При сравнении результатов УЗИ (5 МГц) у пациентов с скрытыми пневмотораксами (пропущенными CXR, но диагностированными при компьютерной томографии), одно только скольжение легкого имеет чувствительность 100 %, специфичность 78 %, NPV 100 % и PPV 40 %. При определении PTX наличие линий A и полное отсутствие линий B (так называемый признак линии A) в сочетании со скольжением легкого имели чувствительность 95 %, специфичность 94 %, NPV 99 % и PPV 71 % [42]. Точка в легком сама по себе является уникальным специфичным маркером PTX: хотя она менее чувствительна (79 %, NPV 97 %), специфичность и PPV составили 100 %. Интересно, что авторы отмечают, что расположение точки в легком коррелировало с необходимостью установки грудной трубки. Что касается объема PTX, то чем латеральнее расположена точка легкого, тем больше объем воздуха в плевральной полости и выше вероятность установки нагрудной трубки: 90 % пациентов (n = 10) с боковой точкой легкого получили трубчатую торакостомию по сравнению с 8 % (n = 24) с передней точкой легкого [42, 55].

Ксиручаки и др. [57] сравнили УЗИ легких с CXR у постели больного в отделении интенсивной терапии, при этом компьютерная томография была золотым стандартом. В проспективном исследовании 42 пациентов с искусственной вентиляцией легких авторы использовали УЗИ (5-9 МГЦ) для оценки консолидации легких, выпота, PTX и интерстициальной патологии. Используя признак линии A (артефакты горизонтальной реверберации без линий B), признак стратосферы (обнаружение непрерывных горизонтальных линий в режиме M) и точку легкого для диагностики PTX, УЗИ показало чувствительность 75 %, специфичность 93 % и диагностическую точность 92 %. CXR был чувствительным на 0%, специфичным на 99% и точным на 89%. Два пропущенных PTX в группе УЗИ были небольшими и апикальными, что подчеркивает необходимость учитывать эту область при обследовании. Было пять ложноположительных результатов УЗИ, у троих из них причиной была подкожная эмфизема, у двоих — тяжелая ХОБЛ / гиперинфляция. Это подчеркивает необходимость осторожности и клинического обобщения результатов УЗИ, чтобы избежать поспешного проведения трубчатой торакостомии на основании ложноположительного теста.

Систематический обзор и мета-анализ восьми исследований, в которых приняли участие 1048 пациентов, в основном пострадавших от травм (73 %), сравнили результаты УЗИ с CXR. Используя артефакты скольжения легких и хвоста кометы, они обнаружили, что общая чувствительность для УЗИ составила 90,9 % (95 % доверительный интервал [ДИ]: 86,5–93,9 %), специфичность 98,2 % (95 % ДИ: 97,0–99,0 %), PPV 94,4 % и NPV 97,0 %. CXR по сравнению с этим показал плохие результаты: чувствительность 50,2 % (95 % ДИ: 43,5–57,0 %), специфичность 99,4 % (95 % ДИ: 98,3–99,8 %), PPV 96,5 % и NPV 85,6 %. Их результаты отличались минимально, если ограничиваться анализом подгруппы травматологов. Эти результаты подчеркивают неспособность CXR надежно выявлять PTX [43] и необходимость рассмотрения альтернативных методов диагностики.

В отделениях неотложной помощи (ED) УЗИ превосходит CXR и предлагает значительные практические преимущества по сравнению с компьютерной томографией. Однако установка ED создает дополнительные проблемы. Киркпатрик и др. провели проспективную оценку портативной системы УЗИ (5-10 МГц) для выявления травматических ПТХ у 208 пациентов. Было проведено сравнение с компьютерной томографией, которая проводилась не всегда, CXR или аспирацией воздуха при трубчатой торакостомии. Они оценили скользящую визуализацию легких (включая допплерографию) и B-линии. Интересно, что общие показатели у НАС в этой популяции были менее надежными, чем в отделении интенсивной терапии, с чувствительностью 59 %, специфичностью 99 %, PPV 92 %, NPV 94 %, точностью 94 %, отношением правдоподобия (LR) положительного теста 69,7 и LR отрицательного теста 0,41. Они сообщили о ложноположительных результатах в трех случаях ПТХ, диагностированных при УЗИ: один был вызван исходно непроницаемым подкожным воздухом, а два — при интубации правого главного ствола. Авторы объясняют свой более низкий NPV по сравнению с предыдущими исследованиями трудностью дифференцирования нормального легкого от патологического в сценариях травмы. В то время как двусторонние пневмотораксы менее распространены в популяции отделения интенсивной терапии, где неинвазивный гемиторакс может служить негативным контролем для отдельного пациента, сравнение пораженного легкого со здоровым не всегда было доступно в этой популяции [47].

УЗИ грудной клетки у постели больного изучалось в постпроцедурных условиях. Поскольку многим пациентам в отделении интенсивной терапии требуются инвазивные вмешательства (например, размещение по центральной линии, торацентез), может оказаться полезным лучшее понимание работы УЗИ после проведения инструментальных исследований. В проспективном исследовании 285 пациентов, которым была проведена биопсия периферических поражений легких под контролем УЗИ, Сартори и соавт. [59] наблюдали PTX у 2,8 % пациентов. Чувствительность, специфичность, PPV, NPV и общая точность составили 100 % для УЗИ (5-7,5 МГц) и 87,5, 100, 100, 99,6 и 99,6 соответственно для CXR. Авторы также выполнили серийные обследования, чтобы определить ухудшение или разрешение начальной РТХ. Учитывая высокую заболеваемость и смертность у пациентов с ятрогенной РТХ, эти результаты могут свидетельствовать о роли в длительном ведении пациентов с риском развития РТХ или с известной РТХ [60].

В проспективном обсервационном исследовании сравнивались CXR и US для оценки остаточного PTX после эвакуации из пневмоторакса (70,5 % первичного спонтанного, 15,9 % травматического, 13,6 % эмфизематозного и ятрогенного) у пациентов отделения интенсивной терапии. В группе первичного спонтанного обследования у НАС был PPV 100 %. В других группах общий PPV составил 90% и улучшился до 100% с использованием знака точки легкого. CXR пропустил 39 % пневмотораксов, которые были выявлены НАМИ. Интересно, что УЗИ проводили как опытные пользователи, так и недавно обученные ординаторы отделения интенсивной терапии. Был проведен двухчасовой тренинг, и общее значение K составило 0,78 по согласованию между первичным исследователем и ординаторами. Это говорит о том, что УЗИ у постели больного для оценки РТХ можно освоить быстро и эффективно [44].

Подводные камни и меры предосторожности

• Как и при ультразвуковой визуализации плеврального выпота, необходимо оптимизировать навыки пользователя. В исследованиях, рассмотренных здесь, операторами были врачи отделения неотложной помощи, отделения интенсивной терапии и рентгенологи. Конкретные рекомендации по минимальным компетенциям не опубликованы, хотя несколько профессиональных обществ опубликовали согласованные заявления, пропагандирующие обучение и рутинное использование УЗИ в отделении интенсивной терапии [61–63].
• Простая задержка дыхания может устранить скольжение легких, как и ОРДС, обширная пневмония или тяжелая гиперинфляция вследствие ХОБЛ [42].
• В ЭД сценарии хаотичной травмы и портативные аппараты УЗИ могут создавать возможности для ошибки устройства или пользователя [47]. При двустороннем пневмотораксе могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов исследования контралатеральных легких, а травма грудной стенки, подкожный воздух или инородные тела в грудной стенке или париетальной плевре могут усложнить получение или интерпретацию изображения.
• В отделении интенсивной терапии следует соблюдать осторожность у пациентов с уже существующими заболеваниями плевры, такими как спайки, бляшки и локализованные пневмотораксы, или у пациентов с тяжелыми заболеваниями паренхимы или дыхательных путей, включая ОРДС и тяжелую эмфизему [64]. Отсутствие смещения легких или В-линий в этих ситуациях должно побудить тщательно подумать о потенциальных сопутствующих заболеваниях, прежде чем предпринимать инвазивные методы лечения.
• Оценка пульса в левом легком может быть полезна, если подозревается интубация правого главного ствола и отсутствует смещение легкого слева.
• Пациенты с ранее существовавшим заболеванием плевры могут потребовать более детального ультразвукового исследования грудной стенки. У таких пациентов следует рассмотреть возможность поиска знака точки легкого и исследования боковых и задних отделов грудной клетки.

Выводы

Плевральный выпот и пневмоторакс являются распространенными проблемами у пациентов в критическом состоянии. УЗИ у постели больного позволяет лучше, чем клиническое обследование или стандартная рентгенография, диагностировать и количественно определить плевральный выпот, а также позволяет точно обозначить место для последующего торацентеза и трубчатой торакостомии, когда это показано. Возможность использовать НАС для руководства по торацентезу “настоятельно рекомендуется” руководством Американского совета по внутренним болезням для стажеров по реаниматологии [63]. Рекомендации Британского торакального общества, опубликованные в 2010 году, содержат рекомендацию класса В для рутинного использования УЗИ при установке постоянного грудного катетера [65]. Обучение реаниматологов использованию УЗИ у постели больного в критическом состоянии будет полезно для оптимизации безопасного ведения плевральных выпотов в отделении интенсивной терапии.

Ультразвуковое исследование у постели больного для оценки РТХ все чаще используется для быстрой и точной диагностики состояния с высокой смертностью, которое легко поддается лечению. С момента своего появления в середине 1980-х годов в ветеринарной литературе УЗИ изучалось и апробировалось у нескольких групп пациентов в критическом состоянии. Традиционные методы диагностики PTX недостаточно чувствительны (CXR) и осуществимы (компьютерная томография) по сравнению с УЗИ. Портативность, низкая стоимость, воспроизводимость и отсутствие ионизирующего излучения делают нас более привлекательным методом оценки РТХ. Первичными УЗИ-артефактами, необходимыми для оценки РТХ, являются смещение легких и B-линии, которые легко распознаются при достаточном количестве практики. Подводя итог, можно сказать, что, хотя в определенных клинических ситуациях необходимо соблюдать осторожность, УЗИ у постели больного в совокупности является мощным инструментом для оценки двух основных категорий заболеваний плевры на месте оказания медицинской помощи в условиях отделения интенсивной терапии.