УЗИ при ахалазии

Майкл Чанг

Медицинский факультет Калифорнийского университета в Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США

Введение

Ахалазия характеризуется нарушением глотательного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ЛЭС), которое считается результатом дегенерации нейронов в межпозвоночном сплетении и, следовательно, дисбалансом между возбуждающими и тормозными нейронами. Ахалазия может проявиться в любом возрасте, с максимальной частотой от 30 до 60 лет, без расовой или гендерной предрасположенности. Этиология ахалазии, как правило, идиопатическая, но также может быть связана с такими заболеваниями, как Шагас, саркоидоз или злокачественные новообразования.

Клиническая картина и диагностика

Прогрессирующая дисфагия, вызываемая как жидкостями, так и твердыми веществами, присутствует более чем у 90% пациентов с ахалазией. Другие симптомы могут включать чувство полноты в груди, изжогу, срыгивание, раннее чувство сытости и потерю веса.

Манометрия пищевода высокого разрешения является золотым стандартом диагностики и классификации ахалазии. Повышенное среднее интегральное давление расслабления (IRP) наряду с отсутствием перистальтики указывает на ахалазию I типа (классическую ахалазию) или на ахалазию II типа, когда она сопровождается повышением давления в панэзофагеальном отделе. При ахалазии III типа сократительная способность пищевода будет спастической при повышенном среднем значении IRP. Бариевая эзофаграмма, полезный дополнительный диагностический тест, может продемонстрировать расширенный пищевод с классическим видом “птичьего клюва” при ахалазии I или II типа. В случае ахалазии III типа на бариевой эзофаграмме можно увидеть штопор в теле пищевода. Функциональный зонд для визуализации просвета является еще одним дополнительным диагностическим инструментом при ахалазии, при которой растяжимость в пищеводно-желудочном соединении снижена, а сократительная реакция на растяжение тела пищевода ненормальна. Всем пациентам с диагнозом ахалазия или подозрением на ахалазию следует пройти эндоскопию верхних отделов пищевода, чтобы подтвердить диагноз и исключить злокачественное новообразование пищевода.

Роль ЭУС при ахалазии

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) может сыграть важную роль в оценке ахалазии. УЗИ позволяет определить злокачественность как причину симптомов, взять образцы подозрительных поражений с помощью аспирата тонкой иглы, а также точно измерить толщину кольцевого слоя стенки пищевода. Измерение ЭУС длины и толщины циркулярного слоя стенки пищевода может помочь подобрать длину миотомии для таких методов лечения, как пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) или хирургическая миотомия по Хеллеру. В частности, при III типе, или спастической ахалазии, круговой мышечный слой часто толще проксимальнее поражения на разной длине, и миотомия, расширенная проксимально, приносит пользу. При использовании современных эндоскопов УЗИ в сочетании с более новыми процессорами и высокой частотой (10 Гц или выше) УЗИ-визуализация собственных мышц позволяет легко выделить циркулярные и продольные слои мышечной стенки. Самый внутренний гипоэхогенный слой мышечной стенки — это круговой слой мышечной стенки, и он отделен от продольного, самого внешнего слоя мышечной стенки гиперэхогенной поверхностью раздела соединительной ткани (рисунок 10.1). Нормальная толщина кольцевого слоя стенки пищевода обычно составляет 0,3–1 мм (рисунок 10.2). У пациентов с ахалазией толщина кольцевого слоя стенки может варьироваться от 1,5 до 6 мм (рисунки 10.3–10.7).

Наш подход к оценке толщины и длины мышц при ахалазии заключается в использовании радиального эхоэндоскопа для измерения толщины кольцевого слоя мышечной стенки от гастроэзофагеального перехода и каждого сантиметра проксимально на расстоянии от резцов. Измерения продолжаются до тех пор, пока толщина кольцевого слоя стенки не станет нормальной или не достигнет уровня верхнего сфинктера пищевода. У некоторых пациентов с ахалазией пищевод сильно расширен, и толщина кольцевого слоя стенки может изменяться на определенном расстоянии от резцов (см. Рисунки 10.4–10.6). В таких случаях мы измеряем два или три участка вдоль круглого слоя стенки и берем среднюю толщину. Следует соблюдать осторожность, чтобы использовать только минимальное количество баллона для наполнения ЭУС, необходимое для поддержания контакта со слизистой оболочкой, а наконечник эндоскопа следует держать по центру просвета пищевода, чтобы свести к минимуму чрезмерное растяжение слоев стенки пищевода.

Рисунок 10.1 Собственная мышца разделена на два слоя: наружный продольный слой мышечной стенки и внутренний круговой слой мышечной стенки, разделенные поверхностью раздела соединительной ткани.

Рисунок 10.2 Рисунок нормального слоя стенки пищевода. Нормальная толщина собственной мышечной ткани, продемонстрированная здесь, составляет 0,8 мм.

Рисунок 10.3 Утолщение слоя циркулярной мышечной стенки до 3 мм у пациента с ахалазией.

Рисунок 10.4 Утолщение слоя циркулярной мышечной стенки в среднем до 2,5 мм у пациента с ахалазией.

Рисунок 10.5 Утолщение слоя циркулярной мышечной стенки в среднем до 3,25 мм у пациента с ахалазией.

Рисунок 10.6 Утолщение слоя циркулярной мышечной стенки в среднем до 3,6 мм у пациента с ахалазией.

Рисунок 10.7 Равномерное утолщение слоя круглой мышечной стенки в среднем до 3 мм у пациента с ахалазией.