УЗИ трансплантатов органов и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования

Трансплантация почек

Сонография играет центральную роль в первоначальной оценке и долгосрочном наблюдении за трансплантацией почки. УЗИ используется для выявления ранних и поздних осложнений, а также для контроля аспирации образцов жидкости и биопсии пересаженной почки. Допплерография используется для скрининга сосудистых осложнений, которые затем обычно подтверждаются и часто лечатся ангиографическими методами [ 1 , 2 ].

Хирургическая техника

Трансплантат почки чаще всего размещают в подвздошной ямке в забрюшинном положении. В сочетании с трансплантацией поджелудочной железы почечный трансплантат располагается внутрибрюшинно. Почечную лоханку и мочеточник обычно располагают спереди, чтобы облегчить доступ в случае необходимости последующего вмешательства. По этой причине правую донорскую почку обычно переворачивают и помещают в левую подвздошную ямку реципиента. Левую донорскую почку обычно помещают в правую подвздошную ямку. Трансплантируемую почечную артерию можно соединить как с внутренней, так и с наружной подвздошной артерией. Анастомоз «конец в бок» с наружной подвздошной артерией часто предпочтительнее из-за меньшей частоты послеоперационных стенозов. Трупные почки обычноудалена с неповрежденной почечной артерией, которая все еще прикреплена к части аорты. Аорту подрезают до овальной или круглой формы (заплата Каррела) и пришивают конец в бок к наружной подвздошной артерии реципиента. Артерии почек живого донора собирают без аортальной заплаты и анастомозируют непосредственно с артерией реципиента. Соединение с внутренней подвздошной артерией осуществляется конец в конец. Множественные артерии почечного трансплантата требуют дополнительных анастомозов. Почечную вену трансплантата соединяется конец в бок с наружной подвздошной веной, при этом особое внимание уделяется тому, чтобы вена была подвижной и не перегибалась. Трансплантированный мочеточник обычно соединяется с мочевым пузырем напрямую посредством уретеронеоцистостомии. Иногда трансплантированный мочеточник соединяют с нативным мочеточником или с подвздошным кондуитом. УЗИ обычно проводится в течение первых 24 часов, чтобы обеспечить базовое сканирование для сравнения с будущими исследованиями.

Протокол сканирования трансплантации почки

Поскольку почечный трансплантат обычно бывает поверхностным, предпочтительным является высокочастотный датчик с изогнутой решеткой 5,0–7,0 МГц. Для более крупных пациентов с более глубоким трансплантатом почек можно использовать секторный датчик 3,5–4,0 МГц. Почку сканируют по длинной и поперечной осям. Измеряют ее наибольшую длину, ширину и переднезадний (ПЗ) размер. Объем почки рассчитывают по стандартной формуле (объем = длина × ширина × размер ДП × 0,523). Размер почек является важным параметром, которому необходимо следовать для оценки патологических изменений. Эхогенность коры, мозгового вещества и почечного синуса тщательно оценивается и сравнивается с изображениями, полученными при предыдущих УЗИ. Околопочечные области сканируются на наличие скоплений жидкости, гематом, твердых образований и аденопатии. Полный мочевой пузырь предпочтителен для вытеснения окружающей кишки из таза и подальше от трансплантата. При наличии гидронефроза мочевой пузырь следует опорожнить, чтобы проверить, не вызвано ли расширение его растяжением. Следует искать расширенный мочеточник.

Проходимость артерий и вен трансплантата должна быть подтверждена с помощью цветного и спектрального допплера . Получают спектральные формы сигналов внутрипочечных артерий на верхнем полюсе, средней части почки и нижнем полюсе и на основе этих сигналов рассчитывают индекс сопротивления (RI). Внутрипочечные артерии идентифицируются по вспышкам цвета при цветной визуализации. Небольшой объем спектральной допплеровской выборки помещается поверх мигающего цветового сигнала и перемещается до тех пор, пока не будет получена адекватная спектральная трассировка. Поскольку внутрипочечные артерии обычно не визуализируются отдельно, попыток определить допплеровский угол не предпринимается. Энергетическая допплерография позволяет оценить сосудистую перфузию трансплантированной почки и используется для выявления очаговых дефектов кровотока.

Ультразвуковая визуализация является высокоэкономичным инструментом скрининга для выявления осложнений. Результаты обследований следует интерпретировать с низким порогом отклонений, которые затем подтверждаются дополнительным тестированием [ 1 ].

Нормальная трансплантация почки

Следующие особенности характеризуют нормальный трансплантат почки:

Эхогенность коры почки равна или несколько превышает эхогенность мозгового слоя. Отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки является нормальным явлением, наблюдаемым при многих трансплантатах.
Эхогенность коркового и мозгового вещества равномерная по всей почке. Очаговые области повышенной или пониженной эхогенности предполагают отек, кровоизлияние, инфекцию, ишемию или инфаркт.
Измерения размера почек сравниваются с предыдущими снимками. В поперечной плоскости почка имеет эллиптическую форму, ширина больше передне-заднепереднего размера. Округление почки с размером ПП, равным поперечному размеру, является признаком диффузного отека почки. Однако объем нормальных трансплантатов почек может увеличиваться до 20% в первые 2-3 недели после трансплантации [ 3 ].
Почечный синус должен быть выражен и значительно более эхогенен, чем почечная паренхима.
Легкая степень тазовой эктазии является частым и обычно нормальным явлением. Калиэктазия является относительно надежным признаком непроходимости.
Допплерография нормальной почечной артерии демонстрирует низкое сопротивление с прямым потоком крови в почку на протяжении всего сердечного цикла. Диапазон нормальной пиковой систолической скорости широк (60-203 см/сек, в среднем 132 см/сек) [ 4 ].
Кровоток в почечных венах плоский, с низкой скоростью, отток от почки.
RI внутрипочечных артерий в норме <0,80 ( рис. 14.1 ).
Нормальная перфузия по данным энергетической допплерографии характеризуется высокой плотностью сосудов в корковой ткани, во внутрипочечных перегородках и периферической паренхиме ( рис. 14.2 ). В мозговых пирамидах сосуды могут отсутствовать [ 5 ].

Осложнения трансплантации почки

Сбор перитрансплантационной жидкости

Скопления жидкости, прилегающие к трансплантату, очень распространены (примерно 40% трансплантатов) и могут представлять собой лимфоцеле, уриномы, серомы, гематомы или абсцессы [ 6 ]. УЗИ определяет размер, расположение и внешний вид скопления жидкости. Хотя у каждого объекта наблюдаются некоторые характерные признаки, дифференциация подтверждается аспирацией жидкости под контролем УЗИ. Часто наблюдаются небольшие скопления жидкости, которые обычно со временем исчезают, не ставя под угрозу трансплантат.

Лимфоцеле являются наиболее распространенными и поражают до 15% трансплантатов. Они представляют собой скопления лимфы во внебрюшинном пространстве и обычно возникают в результате прерывания лимфатических каналов реципиента.
- – Скопления жидкости безэховые, часто большие по размеру, большинство (80%) имеют тонкие перегородки ( рис. 14.3 ).
- – Лимфоцеле чаще всего возникает через 4–8 недель после трансплантации.
- – Маленькие лимфоцеле обычно протекают бессимптомно и не требуют лечения.
Гематомы и серомы встречаются часто, но обычно небольшие и незначительные в ближайшем послеоперационном периоде. Большие гематомы могут возникнуть в результате травмы сосудистой ножки почки или разрыва трансплантата.
- – Острые гематомы представляют собой гипоэхогенные, солидные, часто дольчатые околопочечные скопления ( рис. 14.4 ).
- – Увеличение размеров гематомы свидетельствует о продолжающемся кровотечении и необходимости вмешательства.
- – Старые гематомы наиболее разнообразны и имеют твердые участки со свернувшейся кровью и кистозные участки серомы. Септации являются обычным явлением.
Абсцесс обычно является ранним осложнением (первые 3 недели), проявляющимся послеоперационной лихорадкой и болью.
- – УЗИ показывает скопление жидкости смешанной эхогенности с внутренними эхосигналами, представляющими гной и мусор.
- – Газ в скоплении жидкости является верным признаком инфекции.
Уринома также обычно является ранним осложнением, но встречается относительно редко. Подтекание мочи может развиться вследствие неправильного анастомоза или быть вызвано ишемическим некрозом собирательной системы. Ишемический некроз чаще всего поражает дистальную часть мочеточника, но может поражать весь мочеточник и собирательную систему.
- – Собрание чисто кистозное, анэхогенное, обычно без перегородок ( рис. 14.5 ).
- – Большие урины могут вызвать обструкцию мочевыводящих путей.
- – Большие урины требуют аспирации или дренирования.
- – Небольшие уриномы регрессируют спонтанно.
- – Радионуклидная визуализация показывает прогрессирующее накопление радиофармпрепарата в коллекции при наличии утечки мочи.
У женщин кисты яичников следует рассматривать как дополнительную причину скопления жидкости вокруг трансплантата.

Снижение функции почек

Повышение уровня креатинина в сыворотке крови является распространенной клинической проблемой, свидетельствующей о нарушении функции трансплантата. Причины перечислены в Блоке 14.1 . УЗИ используется для выявления обструкции мочевых путей, скоплений патологической жидкости и сосудистых осложнений. Однако наиболее частыми причинами являются острое отторжение, острый тубулярный некроз и токсичность циклоспорина.

Результаты США неспецифичны. Следующие выводы могут быть очевидными для каждого из перечисленных состояний. Для подтверждения диагноза обычно проводится кор-биопсия под контролем УЗИ.
- – Почка часто увеличена и имеет увеличенную толщину коры. Диаметр ПД равен поперечному диаметру или превышает его.
- – Пирамиды могут быть выступающими или кортикомедуллярная дифференцировка может быть утрачена.
- – Кора почки может иметь повышенную или пониженную эхогенность ( рис. 14.6 ).
- – Стенки коллекторной системы могут быть утолщены.
- – Центральный почечный синус может быть сглажен, его нормальная высокая эхогенность отсутствует.
- – RI внутрипочечных артерий >0,8 – неспецифический признак нарушения функции почек. Иногда в диастолу наблюдается изменение направления кровотока.
Острый тубулярный некроз возникает в послеоперационном периоде в результате длительной ишемии и реперфузионного повреждения. Холодное хранение донорской почки более 24-30 часов увеличивает вероятность острого тубулярного некроза. Состояние встречается редко, если почка получена от живого родственного донора.
Острое отторжение происходит в первый год почти у 50% реципиентов трансплантата. Симптомы включают недомогание, лихорадку и боль в почках. Однако терапия циклоспорином может маскировать все симптомы. Острое отторжение редко возникает сразу после трансплантации, но обычно становится очевидным при периодическом наблюдении. Острое отторжение после первого года наблюдается редко.
Хроническое отторжение является наиболее распространенной причиной поздней потери трансплантата. Потеря функции почек прогрессирует вплоть до полной недостаточности трансплантата.
- – УЗИ показывает уменьшение размера почек, истончение коркового вещества и часто легкий гидронефроз.
Лекарственная нефротоксичность может быть вызвана многими препаратами, используемыми для подавления отторжения, но наиболее распространена токсичность циклоспорина. Токсичность зависит от дозы, и функция часто улучшается при уменьшении дозы.

Вставка 14.1. Причины нарушения функции трансплантата почки

Острый тубулярный некроз	Лекарственная нефротоксичность
Отказ	Циклоспорин
Острый	Обструкция мочеточника
Хронический	Инфекционное заболевание
	Артериальный стеноз

Сосудистые осложнения

Сосудистые осложнения являются редкой (<10%), но важной причиной нарушения функции трансплантата [ 7 ]. Они характеризуются высокой заболеваемостью и смертностью, но обычно легко поддаются лечению при обнаружении. УЗИ со спектральной допплерографией и цветной визуализацией используется для проверки трансплантата на наличие сосудистых осложнений. Положительные результаты скрининговых исследований обычно сопровождаются ангиографией для подтверждения и терапии.

Стеноз почечной артерии является наиболее частым сосудистым осложнением (1,5-4,0% трансплантаций). Пациенты жалуются на слышимый шум или тяжелую гипертензию, не реагирующую на терапию.лечение обычно в течение первых 3 лет после трансплантации. Умеренная гипертензия, обусловленная нереноваскулярными причинами, встречается часто (65% пациентов, перенесших трансплантацию) и обычно не является признаком стеноза почечной артерии. Стеноз анастомоза обычно связан с хирургической техникой, но стеноз в любом месте почечной артерии может быть вызван отторжением [ 8 ].
- – Почечная артерия исследуется на всем протяжении с помощью цветного и спектрального допплера в поисках зон высокой скорости потока и зон наложения в цветном допплерографии.
- – Пиковая систолическая скорость >200 см/сек предполагает значительный стеноз.
- – Градиент скорости >2:1 между стенотическими и престенотическими сегментами указывает на значительный стеноз.
- – Заметная турбулентность видна ниже по течению от области сужения.
- – Форма волны Tardus parvus весьма показательна для значительного стеноза, но часто отсутствует. Идентификация этой формы волны важна, поскольку не всегда виден весь ход артерии.
Тромбоз почечных вен встречается редко и обычно возникает в первую неделю после трансплантации. Тромбоз почечных вен обычно приводит к инфаркту, который требует удаления трансплантата.
- – Почка гипоэхогенна и отечна из-за отека.
- – Форма артериальной волны показывает обратный поток во время диастолы.
- – Венозного оттока нет.
Окклюзия почечной артерии возникает в раннем послеоперационном периоде. Инфаркт приводит к потере трансплантата. Хирургический анастомоз обычно оказывается ошибочным.
- – При УЗИ-допплерографии артериальный или венозный кровоток не обнаруживается.
- – Тяжелое острое отторжение может имитировать этот вывод. В случае сомнений следует провести артериограмму.
Внутрипочечная артериовенозная фистула является осложнением биопсии трансплантата, когда происходит разрыв соседних артерии и вены. Небольшие свищи возникают случайно и разрешаются спонтанно. Большие фистулы могут шунтировать так много крови, что трансплантат становится ишемизированным.
- – Большинство артериовенозных фистул не выявляются при УЗИ серого цвета.
- – Цветовой поток демонстрирует турбулентность, искажения и артефакты вибрации тканей в области фистулы ( рис. 14.7 ).
- – На артериальной стороне видны высокоскоростные волны с низким сопротивлением.
- – В дренирующих венах отмечается артериальная пульсация.
- – Артефакт вибрации тканей, вызванный турбулентным потоком крови, выявляется с высокой чувствительностью с помощью энергетического допплера [ 9 ].
- – Разрыв свища приводит к образованию большой околопочечной гематомы.
Псевдоаневризмы возникают в результате изолированного разрыва артерии во время биопсии.
- – Псевдоаневризмы выглядят как пузырчатые массы внутри паренхимы.
- – Допплерография подтверждает турбулентный кровоток внутри образования.
- – Шейку псевдоаневризмы, соединяющейся с поврежденной артерией, можно увидеть, если псевдоаневризма большая.

Обструкция мочевыводящих путей

Обструкцию мочевыводящих путей можно обнаружить во время сонографии при неудачном трансплантате почки. В ближайшем послеоперационном периоде временная обструкция может возникнуть в результате отека уретеровезикального анастомоза или временного нарушения перистальтики трансплантированного мочеточника [ 6 , 10 ].

Умеренный гидронефроз (выпучивание таза без чашечек) встречается часто и, скорее всего, вызван необструктивными причинами, такими как гипергидратация или растяжение мочевого пузыря [ 1 ].
Гидронефроз от умеренной (расширенные лоханки и чашечки) до тяжелой степени (выраженное вздутие лоханок и чашечек) является надежным признаком значительной обструкции мочевыводящих путей [ 1 ]. Обструкция должна быть подтверждена экскреторной урографией или радионуклидной ренографией [ 11 ].
Следует искать расширенный мочеточник, чтобы определить место обструкции.
Причинами обструкции являются скопления жидкости в перитрансплантате, аденопатия или образование, связанное с посттрансплантационным лимфопролиферативным заболеванием (ПТЛД), внутрипросветные конкременты или тромбы, а также фиброз мочеточника [ 6 ].

Утечка мочи

Большинство подтеканий мочи проявляются в ближайшем послеоперационном периоде и вызваны неправильным анастомозом или некрозом мочеточника в результате нарушения кровоснабжения. Поздние утечки связаны с отторжением трансплантата мочеточника.

Подозрение на подтекание мочи возникает, если скопление жидкости вокруг трансплантата показывает увеличение объема или если происходит скопление новой жидкости. Затем для подтверждения утечки показана радионуклидная ренография.

Трансплантация поджелудочной железы

Основным показанием к трансплантации поджелудочной железы является обеспечение внутреннего источника инсулина для пациентов с тяжелым инсулинозависимым сахарным диабетом. Поскольку у многих из этих пациентов также имеется диабетическая нефропатия, трансплантацию поджелудочной железы обычно (около 90% трансплантаций поджелудочной железы) комбинируют с одновременной трансплантацией почки. Идеальными кандидатами являются пациенты с диабетом I типа моложе 45 лет, у которых мало атеросклеротических заболеваний или они отсутствуют вообще. Большинство трансплантатов поджелудочной железы представляют собой трансплантаты целых органов, полученных неповрежденными от трупов, которые также могут быть источником трансплантата почки. Трансплантаты живых доноров всегда сегментарны, имеют меньшую массу бета-клеток и имеют более высокий риск тромбоза.

Хирургическая техника

Традиционная трансплантация поджелудочной железы целого органа включает артериальный анастомоз чревной оси/селезеночной артерии с наружной подвздошной артерией, системный венозный дренаж с анастомозом селезенки/воротной вены с наружной подвздошной веной и дренирование экзокринного секрета поджелудочной железы в мочевой пузырь через прикрепленный сегмент двенадцатиперстной кишки [ 12 ]. Сосудистые анастомозы обычно накладывают конец в бок. Донорскую селезеночную и верхнюю брыжеечную артерии можно соединить Y-образным трансплантатом и затем анастомозировать с подвздошной артерией. Трансплантированная поджелудочная железа обычно располагается внутрибрюшинно. Эта процедура связана с различными урологическими осложнениями, рефлюксным панкреатитом и гематурией. Системный венозный дренаж связан с гиперинсулинемией и периферической инсулинорезистентностью. Обычно поджелудочная железа располагается в одной подвздошной ямке, а почка — в другой подвздошной ямке.

Для борьбы с осложнениями традиционной процедуры в некоторых учреждениях применяют другую методику с венозным дренажем в портальную систему и экзокринным дренажем в кишечный тракт [ 13 ]. Поджелудочная железа расположена в нижней части живота, окружена кишкой и брыжейкой.

Протокол сканирования трансплантации поджелудочной железы

Целями визуализации являются обнаружение и характеристика осложнений, руководство аспирацией скоплений жидкости и проведение биопсии трансплантированной поджелудочной железы. Сонография показана для регулярного наблюдения и при подозрении на дисфункцию или осложнение трансплантата. Все ультразвуковые исследования должны включать допплеровскую оценку паренхимы и ее сосудистых связей. Знание сосудистых анастомозов конкретного исследуемого трансплантата наиболее полезно при его оценке.

Поджелудочную железу оценивают на предмет паренхиматозной эхогенности, местоположения и ориентации.
Измерение размера трансплантата должно быть сделано для установления исходного уровня для обнаружения увеличения, связанного с острым отторжением и острым панкреатитом.
Проводится тщательный поиск скоплений перипанкреатической жидкости.
Артериальный и венозный кровоток тщательно оценивают с помощью цветового потока и спектральной допплерографии.

Нормальная трансплантация поджелудочной железы

В ближайшем послеоперационном периоде на пересаженной поджелудочной железе обычно наблюдаются очаговые нарушения, связанные с манипуляциями и хирургической травмой. Трансплантат может оказаться очаговым или диффузно гипоэхогенным, даже если поджелудочная железа функционирует нормально. Внешний вид трансплантата должен стать нормальным в течение 2–4 недель при условии отсутствия осложнений.
Нормальная паренхима поджелудочной железы демонстрирует однородную эхогенность среднего уровня, немного большую, чем мышечная ( рис. 14.8 ).
Допплерография подтверждает венозный и артериальный кровоток с низким сопротивлением.

Осложнения трансплантации поджелудочной железы

Осложнения распространены и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [ 12 ].

Коллекции жидкостей

Перипанкреатическое скопление жидкости является наиболее частым осложнением [ 14 ]. Скопление жидкости связано с повышенным риском дисфункции трансплантата и может сосуществовать с другими осложнениями.

В послеоперационном периоде часто наблюдаются небольшие скопления жидкости. Большинство из них клинически незначимы и проходят спонтанно в течение 7-10 дней [ 14 ].
Свободный асцит обычно присутствует в разном объеме. Асцит, связанный с панкреатитом, обычно имеет большие размеры. Диагноз подтверждается парацентезом жидкости с повышенным содержанием амилазы.
Панкреатический или перипанкреатический абсцесс опасен для жизни и поражает 8–22% пациентов.
- – Наличие пузырьков газа в скопившейся жидкости является верным признаком инфекции.
Гематома , серома , уринома и лимфоцеле имеют такой же внешний вид, как описано для трансплантатов почки. Диагноз по визуализации подтверждается аспирацией жидкости под контролем УЗИ.
Псевдокисты поджелудочной железы могут образовываться как осложнение панкреатита.
Несостоятельность анастомоза встречается часто. Наличие пищеварительных ферментов способствует развитию несостоятельности анастомозов и ухудшает их заживление. О наличии утечки свидетельствует обнаружение при УЗИ скопления жидкости в области анастомоза. Диагноз несостоятельности анастомоза мочевого пузыря подтверждается ретроградной цистографией с рентгеноскопической или компьютерной томографией [ 15 ]. Несостоятельность кишечного анастомоза трудно подтвердить методами визуализации из-за невозможности непосредственно заполнить петли кишечника реципиента.

Отторжение трансплантата

Отторжение является наиболее распространенной причиной неудачи трансплантата, затрагивая до 35% трансплантатов поджелудочной железы. Повышение уровня креатинина в сыворотке предполагает возможное отторжение трансплантата как почки, так и поджелудочной железы. Несостоятельность трансплантата поджелудочной железы подозревают, когда уровень амилазы в моче падает. Бета-клетки поражаются поздно, поэтому уровень глюкозы в сыворотке может оставаться нормальным до тех пор, пока отторжение не станет тяжелым.

Поджелудочная железа увеличивается, паренхима оказывается неоднородной с диффузными или очаговыми гипоэхогенными или анэхогенными участками ( рис. 14.9 ).
RI интрапаренхиматозных артерий >0,70 обнаруживают при остром отторжении. Однако многие пациенты с отторжением имеют нормальные артериальные индексы [ 16 ].
Чрескожная биопсия трансплантата поджелудочной железы под контролем УЗИ показана для подтверждения отторжения [ 17 ].
Хроническое отторжение связано с диффузным уменьшением размеров поджелудочной железы и диффузным увеличением эхогенности паренхимы.

Острый панкреатит

Легкий транзиторный панкреатит в первые несколько дней после трансплантации встречается практически повсеместно. Мочевой рефлюкс является наиболее частой причиной панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде. Обычными симптомами являются боль и болезненность в области трансплантата, а также повышение уровня амилазы в сыворотке.

Поджелудочная железа увеличена, отечная, паренхиматозная эхогенность снижена очагово или глобально.
Расширение протока поджелудочной железы является убедительным доказательством панкреатита. Проток диаметром более 2 мм считается расширенным.
Скопления жидкости, связанные с панкреатитом, могут быть анэхогенными или сложными.

Сосудистые осложнения

Сосудистые осложнения поражают 13-20% трансплантатов поджелудочной железы [ 18 ].

Артериальный тромбоз обычно возникает в течение нескольких дней после операции.
- – Допплеровские сигналы отсутствуют в паренхиме поджелудочной железы и в сосудах трансплантата. Трансплантат необходимо удалить.
Венозный тромбоз также наиболее часто встречается в первую неделю после трансплантации [ 19 ].
- – Венозные сигналы отсутствуют в венах, дренирующих трансплантат.
- – Артериальные сигналы обычно сохраняются, но демонстрируют высокое сопротивление, часто с реверсом кровотока в диастолу [ 20 , 21 ].
Псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы встречаются редко [ 22 ]. Псевдоаневризма может возникнуть как осложнение панкреатита, а также биопсии поджелудочной железы.

Урологические осложнения

Дренаж пищеварительных ферментов в мочевой пузырь вызывает различные осложнения. Цистоскопия является методом выбора.

Транзиторная гематурия практически универсальна после анастомоза мочевого пузыря. Послеоперационная гематурия разрешается спонтанно в течение недели.
Продолжающаяся гематурия предполагает фермент-индуцированный цистит, который дополнительно осложняется нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, столь часто встречающейся у пациентов с диабетом.
Еще одной причиной персистирующей гематурии является изъязвление двенадцатиперстной кишки.
Уретрит и стриктура осложняют примерно 3% трансплантаций поджелудочной железы.

Трансплантация печени

Трансплантацию печени проводят взрослым и детям с тяжелой острой или хронической печеночной недостаточностью, при которой другие методы лечения недоступны. УЗИ проводится до операции для выявления противопоказаний к трансплантации и состояний, которые могут изменить хирургическую технику. УЗИ проводится серийно после операции для выявления осложнений. Для аспирации скоплений жидкости и контроля паренхиматозной биопсии, выполняемой для диагностики отторжения, предпочтительным является руководство по УЗИ.

Хирургическая техника

Ортотопическая трансплантация печени включает удаление нативной печени и замену ее донорской. Эта процедура требует наложения четырех сосудистых анастомозов: печеночной артерии, нижней полой вены (НПВ) над и под печенью и воротной вены. Могут быть выполнены различные анастомозы печеночной артерии. Донорская печеночная артерия может включать чревную ось различной длины или даже часть аорты (заплата Каррела). Фактический анастомоз обычно представляет собой расширенный анастомоз «конец в конец» или «рыбий рот» [ 23 ]. Анастомозы с НПВ обычно накладывают конец в конец чуть выше и ниже внутрипеченочной полой вены. Анастомоз воротной вены накладывают конец в конец между воротными венами реципиента и донора. Если воротная вена реципиента тромбирована, между воротной веной донора и верхней брыжеечной веной реципиента (ВБВ) создается венозный трансплантат. Желчный анастомоз накладывают конец в конец между общими желчными протоками донора и реципиента вблизи ворот печени [ 23 ]. Перед трансплантацией желчный пузырь обычно резецируют.

Из-за нехватки трупной печени для трансплантации новая процедура позволяет здоровым взрослым людям пожертвовать правую долю печени. Для процедуры необходимо, чтобы печень была здоровой и без признаков жировой инфильтрации. По крайней мере, 35% объема донорской печени должно быть оставлено на месте, чтобы донор продолжал иметь нормальную функцию печени [ 24 ].

Предоперационная сонография реципиента

Предоперационное УЗИ проводится для выявления состояний, препятствующих трансплантации или требующих модификации хирургической техники [ 25 , 26 ].

Допплерография используется для подтверждения проходимости воротной вены, печеночных вен и НПВ. Измерьте и сообщите размер воротной вены и ВМВ.
- – Поскольку у пациента терминальная стадия заболевания печени, очевидны признаки портальной гипертензии.
- – При портальной гипертензии размер воротной вены обычно >12 мм. Коллатеральные вены ворот печени, наблюдаемые при тромбозе воротной вены и кавернозной трансформации, редко превышают 4-5 мм в диаметре.
- – Тромбоз воротной вены, связанный с тромбозом ВМВ, исключает трансплантацию печени.
- – Тромбоз воротной вены с кавернозной трансформацией или без нее, но с открытой ВМВ, допускает трансплантацию, но требует венозного прыжкового трансплантата из донорской воротной вены в ВМВ реципиента.
Допплерография используется для выявления аномалий печеночной артерии, таких как отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии.
Паренхиму печени тщательно осматривают на наличие гепатомы или холангиокарциномы. Для улучшения выявления опухолей могут потребоваться КТ или МРТ. Любое образование, не имеющее визуализируемых признаков кисты или гемангиомы, должно подвергаться биопсии. Большинство хирургов считают наличие холангиокарциномы противопоказанием к трансплантации печени, тогда как трансплантация печени возможна, но спорна у пациентов с гепатомой. Резецированная печень обычно содержит небольшие гепатомы, которые не обнаруживаются до операции.
Необходимо оценить наличие и функцию любых терапевтических шунтов, поскольку перед трансплантацией эти шунты необходимо перевязать или удалить.

Послеоперационная сонография реципиента

Послеоперационная сонография проводится для выявления широкого спектра осложнений. Большинство учреждений проводят базовое обследование в течение 24 часов после операции по трансплантации.

Осмотрите околопеченочные области и брюшную полость на наличие скоплений жидкости и асцита.
Осмотрите печень и ворота печени на предмет расширения желчных путей. Покажите полную длину общего желчного протока до его анастомоза. Измерьте его диаметр.
С помощью цветового потока и спектральной допплерографии исследуйте следующие сосуды на предмет проходимости, направления, скорости и характера кровотока:
- – Главная, правая и левая печеночные артерии. Покажите анастомоз.
- – Главная, правая и левая воротная вена. Покажите анастомоз.
- – Правая, средняя и левая печеночные вены. Подтвердите фазовый поток.
- – НПВ внутри, над и под печенью. Покажите надпеченочные и подпеченочные анастомозы.
Паренхима печени должна быть однородной. Гипоэхогенные зоны предполагают инфаркт, связанный с сосудистыми осложнениями. Одиночные или множественные очаговые образования предполагают развитие гепатоцеллюлярной карциномы или посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.

Нормальная трансплантация печени

Нормальная печеночная артерия демонстрирует относительно низкий допплеровский спектр сопротивления с RI 0,5-0,7 [ 27 ]. Нормальное время систолического ускорения составляет <0,1 секунды.
Ток в воротной вене плоский и направлен к печени [ 27 ].
Кровоток в печеночных венах многофазный, что отражает сердечные сокращения. Поток поступает в НПВ.
Края печени могут быть неровными или нечеткими, если была выполнена частичная резекция, чтобы позволить печени «поместиться» в реципиенте. Это особенно часто встречается у детей [ 28 ].
Желчное дерево имеет нормальный вид, не расширено. После операции Т-образную трубку обычно оставляют на месте, пересекая желчный анастомоз. В желчном дереве можно увидеть воздух, если анастомоз представляет собой холедоходоеюностомию.
В послеоперационном периоде обычно присутствует перипортальный отек (~21%) [ 28 ].
Кровоизлияние в правый надпочечник возникает примерно у 4% больных из-за пережатия надпочечниковой вены при наложении НПВ-анастомоза. Они разрешаются спонтанно без лечения [ 28 ].

Осложнения трансплантации печени

Сосудистые осложнения

Сосудистые осложнения обычно выявляются при УЗИ и подтверждаются ангиографией [ 23 , 27 ].

Тромбоз печеночной артерии является наиболее частым сосудистым осложнением, поражающим 4-22% взрослых и до 42% детей [ 23 ]. Большинство случаев возникает в первые 3 месяца после операции. Это состояние представляет собой опасную для жизни неотложную ситуацию, которая обычно требует повторной трансплантации.
- – Кровоток в собственных печеночных и внутрипеченочных артериях отсутствует.
- – Поскольку кровоснабжение донорского желчного протока полностью зависит от печеночной артерии, артериальный тромбоз связан с ишемией желчных протоков, инфарктом, утечкой желчи и биломами.
- – Могут наблюдаться инфаркт печени и внутрипеченочный абсцесс.
- – Ложноположительный диагноз может возникнуть при тяжелом отторжении или стенозе высокой степени с очень медленным внутрипеченочным кровотоком. Рекомендуется ангиографическое подтверждение диагноза тромбоза печеночной артерии.
- – Ложноотрицательный диагноз возникает, когда коллатеральные артерии развились, а во внутрипеченочных артериях сохраняется кровоток. Форма волны Tardus parvus во внутрипеченочных артериях предполагает такую возможность.
Стеноз печеночной артерии (~11% трансплантатов) обычно возникает в месте анастомоза. Сообщается, что баллонная ангиопластика является успешной в лечении.
- – Фокальная скорость >2–3 м/сек с сопутствующей турбулентностью обнаруживается в месте артериального анастомоза или чуть дистальнее него.
- – Форма волны Tardus parvus во внутрипеченочных артериях весьма показательна для стеноза печеночной артерии [ 29 ]. Это открытие особенно ценно, когда анастомоз печеночной артерии не визуализируется должным образом и когда невозможно получить скорректированные по углу скорости в печеночной артерии. Время ускорения составляет >0,1 секунды, а RI <0,5 [ 30 ].
- – Билиарные осложнения значительно чаще встречаются у пациентов со стенозом печеночной артерии [ 31 ].
Тромбоз воротной вены встречается реже (3%) и может быть полным или частичным.
- – При полном тромбозе тромб заполняет и растягивает воротную вену. Допплер показывает отсутствие кровотока.
- – При частичном тромбозе допплерография показывает канал тока крови вокруг внутрипросветного тромба.
Стеноз воротной вены возникает в результате неправильной хирургической техники или несоответствия размеров донорской и реципиентной вен.
- – УЗИ показывает очаговое сужение воротной вены (<2,5 мм) [ 32 ].
- – Допплерографическое исследование показывает формирование струи совмещенного потока в месте сужения с увеличением скорости венозного потока в 3-4 раза.
- – Направление кровотока в ВБВ и селезеночной вене может быть изменено на противоположное.
- – Могут визуализироваться увеличенные портосистемные коллатеральные вены.
Тромбоз НПВ показывает наличие внутрипросветного сгустка и отсутствие кровотока.
Стеноз НПВ возникает в любом месте анастомоза.
- – Совмещение и повышенная скорость кровотока очевидны в месте стеноза или сразу за его пределами.
- – Печеночные вены и внутрипеченочная НПВ утрачивают свой нормальный фазовый рисунок, когда стеноз надпеченочный. Печеночные вены могут быть расширены [ 33 ].
- – Печень обычно увеличена, отечная, со стенозом верхнего анастомоза.
- – Стеноз нижнего анастомоза встречается реже и может проявляться отеком нижних конечностей.
Псевдоаневризмы возникают в области анастомоза печеночной артерии или являются внутрипеченочными и возникают как осложнение игольной биопсии трансплантата [ 27 ].
- – УЗИ показывает кистозную структуру, содержащую артериальный кровоток ( рис. 14.10 ).

Билиарные осложнения

Билиарные осложнения возникают в 13-25% случаев трансплантации печени, причем значительно чаще у детей [ 23 , 34 ].

Истечение желчи обычно происходит в месте билиарного анастомоза. В месте утечки образуются скопления жидкости. Утечки желчи подтверждаются холангиографией или сцинтиграфией. Во время трансплантации обычно устанавливают Т-образную трубку, чтобы обеспечить заживление анастомоза и легкий доступ к желчному дереву. Стент может быть установлен эндоскопически через место утечки, чтобы обеспечить заживление [ 35 ]. Стеноз печеночной артерии снижает кровоснабжение желчных протоков и может привести к ишемическому некрозу и утечке желчи.
Стриктуры и обструкция желчных протоков встречаются в два раза чаще, чем утечки желчи [ 36 ]. Большинство из них вызваны ишемией или рубцеванием, а также чаще всего возникают в месте анастомоза. Камни могут образовываться проксимальнее стриктуры. Ишемия желчных протоков может привести к стриктурам, которые начинаются в воротах и распространяются на внутрипеченочные желчные протоки. Желчные протоки обычно расширены выше стриктуры.
Желчный сладж и камни развиваются из-за изменения состава желчи после трансплантации или из-за застоя желчи. Камни и мусор могут препятствовать прохождению желчевыводящих путей [ 37 ]. Для лечения обычно используются эндоскопические методы, включая сфинктеротомию [ 35 ].

Отторжение трансплантата

Отторжение не может быть окончательно диагностировано методами визуализации или лабораторными методами. УЗИ используется для проведения биопсии для гистологического диагноза.

Коллекции жидкостей

Наличие скопления жидкости является показанием к стремлению США определить ее природу.

Асцит обычно присутствует в послеоперационном периоде и не имеет большого значения.
Биломы появляются в виде скоплений анэхогенной жидкости в воротах печени или вблизи желчного анастомоза.
Гематомы и серомы имеют вид, описанный ранее.
Абсцессы содержат эхогенную жидкость и обычно газ.

Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания

Иммуносупрессия увеличивает риск развития рака и связана с уникальным заболеванием, называемым посттрансплантационным лимфопролиферативным расстройством (ПТЛД) [ 38 ]. Распространенность естественного рака увеличивается в сто раз у реципиентов трансплантатов органов. Наиболее распространенными опухолями являются плоскоклеточный рак кожи, рак шейки матки и прямой кишки, саркома Капоши.

ПТЛД поражает примерно 2% всех трансплантаций органов [ 39 , 40 ]. ПТЛД описывает заболевание нерегулируемой лимфоидной пролиферации, которое охватывает спектр от поликлональной лимфоидной гиперплазии до агрессивной моноклональной злокачественной лимфомы. Состояние связано с наличием и пролиферацией вируса Эпштейна-Барра и применением иммунодепрессантов, особенно циклоспорина [ 39 , 41 ]. ПТЛД может возникнуть при любой трансплантации твердых органов, но самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются при трансплантациях легких, сердца и сердечно-легких, что, вероятно, связано с необходимостью более сильной иммуносупрессии. ПТЛД чаще возникает при трансплантации у детей, чем при трансплантации у взрослых [ 39 ]. Заболевание обычно проявляется в первый год после трансплантации неспецифическими симптомами в виде лихорадки, недомогания или нарушения функции пораженных органов. Пациент может протекать бессимптомно, и заболевание обнаруживается во время обычного наблюдения. Пролиферация лимфоцитов имеет выраженную склонность к экстранодальным участкам. Заболевание может поражать пересаженный орган или любую систему органов, причем чаще всего поражается брюшная полость. Лечение состоит из уменьшения или прекращения иммуносупрессивной терапии, ацикловира или ганцикловира для подавления вируса Эпштейна-Барра, а также традиционной противоопухолевой терапии, включая хирургическую резекцию и химиотерапию против лимфомы. Без лечения ПТЛД обычно приводит к летальному исходу. Даже при лечении моноклональная неходжкинская лимфома приводит к летальному исходу у 90% взрослых.

Экстранодальное поражение брюшной полости встречается в 3-4 раза чаще, чем узловое [ 39 ].
Гипоэхогенные узелки размером 1–4 см в печени, почках, селезенке или поджелудочной железе являются наиболее распространенной картиной заболевания.
Диффузное инфильтративное заболевание приводит к гепатомегалии или печеночной недостаточности.
Инфильтрация желчного дерева, приводящая к билиарной обструкции, встречается только у пациентов с трансплантированной печенью.
Поражение почек обычно одностороннее с одиночным твердым гипоэхогенным образованием.
Желудочно-кишечный тракт поражается в 30% случаев и проявляется утолщением стенки по окружности, аневризматическим расширением просвета кишки, изъязвлением и даже перфорацией [ 42 , 43 ].
В 20% случаев поражаются брюшные, забрюшинные или тазовые лимфатические узлы ( рис. 14.11 ). Сальник и брыжейка поражаются в 10% случаев [ 39 ]. Узлы увеличиваются до 2-3 см и обычно сливаются, образуя более крупные образования. Часто встречаются участки внутреннего некроза. Вовлекаются сальник и брыжейка.
Для окончательного диагноза необходима биопсия тканей.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) оказалось эффективной терапией, направленной на лечение осложнений портальной венозной гипертензии [ 44 ]. Принятыми показаниями для установки TIPS являются кровотечение из варикозно расширенных вен, не контролируемое медикаментозной терапией, и рефрактерный асцит, не реагирующий на максимальную медикаментозную терапию [ 45 ]. Поскольку TIPS относительно недолговечен, TIPS наиболее подходит пациентам, которые являются кандидатами на трансплантацию печени. Противопоказаниями для установки TIPS являются трудноизлечимая правожелудочковая недостаточность со значительно повышенным центральным венозным давлением, прогрессирующая поликистозная болезнь печени и тяжелая печеночная недостаточность с энцефалопатией [ 44 ].

Техника

TIPS предполагает создание шунта между воротной и печеночной веной с помощью металлического сосудистого стента [ 44 ]. Установка TIPS обычно выполняется через правую яремную вену, хотя обычно можно использовать левую яремную вену, если правая яремная вена окклюзирована. В НПВ помещают ангиографический интродьюсер длиной 40 см длиной 9 французов с дистальным углом 30 градусов. Рентгеноскопия используется для направления катетера в соответствующую печеночную вену. Для шунта выбирают печеночную вену адекватного диаметра и угла к воротной вене. Сосудом выбора обычно является правая печеночная вена, хотя можно использовать среднюю и левую печеночные вены. Затем катетер заменяют трансъюгулярной иглой для пункции печени. УЗИ обычно используется для пункции воротной вены. Иглу продвигают вперед-медиально и каудально на 4-5 см через паренхиму печени в воротную вену. При входе в воротную вену сосуд расширяется и гибкий стент TIPS располагается между печеночной и воротной венами. Ангиографию проводят для оценки наполнения и размеров варикозно расширенных вен после установления шунтирующего кровотока. Большие варикозно расширенные узлы могут быть эмболизированы. Иногда можно установить второй TIPS из другой печеночной вены, чтобы снизить портальное давление ниже 12 мм рт. ст. Уровень технического успеха составляет 95-97%. Сообщается, что успешный контроль острого или рецидивирующего кровотечения из варикозно расширенных вен составляет 81–94%. Асцит разрешается или значительно улучшается в 50-83% случаев [ 44 ].

Предварительная сонография

Перед процедурой проводится сонография для подтверждения проходимости и направления кровотока воротной вены, селезеночной вены, ВМВ, печеночных вен и яремной вены. Оценка перед TIPS обеспечивает схему сосудов для процедуры, документирует исходный статус сосудов для сравнения после процедуры и выявляет сосудистые аномалии и патологии, которые могут повлиять на технику [ 46 ].

Полная сонограмма брюшной полости проводится для оценки размера печени, паренхиматозных образований, состояния желчевыводящей системы и желчного пузыря, размера селезенки, наличия и тяжести асцита, а также наличия крупных портосистемных коллатеральных сосудов.
Допплерографическое исследование используется для документирования размера сосудов, проходимости, направления и скорости потока в следующих сосудах:
- – Главная, правая и левая воротные вены.
- – Правая, средняя и левая печеночные вены.
- – Главная, правая и левая печеночные артерии.
- – Правая яремная вена. Если правая яремная вена тромбирована, следует оценить возможность использования левой яремной вены и левой безымянной вены в качестве альтернативного пути сосудистого доступа.
Хотя заболевание печени является наиболее распространенной причиной асцита (80%), сонологи должны тщательно обследовать пациента на наличие альтернативных причин, таких как карциноматоз брюшины (вызванный раком яичников, толстой кишки или поджелудочной железы), метастатическое поражение печени и сердечная недостаточность. [ 47 ].

Сонография после TIPS

УЗИ после процедуры обычно выполняется через 24 часа, чтобы документировать проходимость шунта и установить исходную скорость кровотока внутри шунта [ 48 ]. По требованию интервенционного радиолога проводятся регулярные последующие обследования для выявления стеноза шунта и других осложнений.

Печень исследуют на наличие скоплений жидкости (гематомы, биломы), которые могут возникнуть как непосредственные осложнения процедуры.
Объем асцита субъективно сравнивают с объемом асцита до процедуры.
Размер селезенки сравнивают с размером селезенки до процедуры.
Допплерография УЗИ используется для оценки конфигурации, проходимости и скорости потока в стенте.
- – Стенты представляют собой высокоэхогенные окончатые трубки диаметром 8–10 мм и длиной 4–7 см.
- – Скорость потока измеряется на портальном венозном конце, средней части и печеночно-венозном конце шунта. Коррекция угла обязательна для получения точных измерений скорости потока.
Допплерография используется для оценки проходимости и направления кровотока в воротных венах и НПВ. Оценивают главную, правую (переднюю ветвь) и левую воротные вены.

Обычные СОВЕТЫ

Концы шунта несколько выступают в воротную вену и печеночную вену ( рис. 14.12 ).
Цветная допплерография показывает наполнение шунта потоком от стенки к стенке ( рис. 14.12 ).
Направление потока постоянно к сердцу. Ожидаются умеренная турбулентность и расширение спектра, которые являются нормальными ( рис. 14.13 ).
Нормальная пиковая скорость в хорошо функционирующих шунтах составляет 135-200 см/сек [ 49 ].
Скорость кровотока в воротной вене обычно увеличивается (до ~ 40 см/сек) по сравнению с измерениями до процедуры (~ 20 см/сек) [ 49 ].

Осложнения СОВЕТОВ

Осложнения, связанные с процедурой

Смертность может достигать 3-15% в течение 30 дней после установки TIPS, что отражает критическое состояние многих пациентов до установки шунта [ 50 ].

Внутрибрюшинное кровотечение может возникнуть в результате прокола капсулы печени или повреждения печеночной артерии.
Энцефалопатия возникает или ухудшается у 25% пациентов с TIPS, но обычно ее можно контролировать с помощью ограничения белка в рационе.
Повреждение желчных протоков может вызвать внутрипеченочные биломы или утечку желчи. Могут развиться свищи между желчевыводящими путями и шунтом [ 51 ].

Сосудистые осложнения

Грануляционная ткань, покрытая эндотелиальными клетками, вырастает и выстилает поверхность шунта в течение 3 недель. Гиперплазия этой псевдоинтимы является основной причиной стеноза шунта. Стеноз шунта, приводящий к его окклюзии, является основной причиной несостоятельности шунта [ 51 ].

Стеноз шунта часто встречается в течение 6 месяцев после установки шунта. Стеноз шунта часто можно эффективно лечить с помощью баллонной ангиопластики, сохраняя функцию шунта. Стеноз шунта может возникнуть где угодно, но чаще всего он возникает на конце печеночной вены.
- – Локализованное увеличение скорости потока, сопровождающееся сильной турбулентностью, является основным признаком стеноза шунта. Пиковая венозная скорость ≥250 см/сек является надежным свидетельством стеноза шунта [ 52 ].
- – Снижение скорости кровотока по всему шунту по сравнению с исходными значениями является дополнительным достоверным свидетельством стеноза шунта. Скорости <50 см/сек или максимальная скорость <двух третей исходных значений указывают на стеноз [ 52 ].
- – Изменение направления кровотока в воротной вене на гепатофугальный (от печени) является признаком тяжелого шунтового стеноза.
Окклюзия шунта необратима и прекращает функцию шунта. Окклюзия обычно возникает в течение 2 лет после процедуры.
- – Тромб заполняет шунт, и УЗИ-допплерография не обнаруживает кровотока внутри шунта ( рис. 14.14 ). Низкоскоростной «струйчатый» поток следует тщательно искать с помощью энергетического и спектрального допплера. Скорость потока может быть очень низкой при тяжелом стенозе. Окклюзия шунта обычно подтверждается ангиографически.
- – Поток воротной вены возвращается к допроцедурному направлению и скорости.