Желудка: радиальный и линейный

Чжу Ха Хван

Стэнфордский университет, Пало-Альто, Калифорния, США

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) желудка часто проводится для оценки субэпителиальных поражений, стадии лимфом, ассоциированных со слизистой оболочкой, рака желудка и оценки утолщения желудочных складок. Обследование может проводиться с помощью механических сканирующих или электронных матричных эхоэндоскопов или с помощью ультразвуковых катетерных зондов.

Основная техника выполнения ЭУС-визуализации стенки желудка изначально требует очистки просвета желудка от слизи или остатков пищи. Просвет желудка следует тщательно промыть водой и отсосать. При избыточном количестве пузырьков в просвете желудка можно добавить небольшое количество симетикона в воду для орошения и отсосать. После того, как просвет желудка очищен, его следует разжать, а затем заполнить чистой водой. В идеале для заполнения просвета желудка следует использовать дегазированную воду; однако часто этого нет в наличии, и обычно бывает достаточно чистой воды. Тем не менее, следует приложить усилия, чтобы свести к минимуму присутствие пузырьков в воде, поскольку это ухудшит качество изображения. Важно убедиться, что из областей, где будет выполняться визуализация, удален весь воздух. При заполнении просвета желудка пациентом, лежащим на левом боку, глазное дно и тело заполняются преимущественно под действием силы тяжести. Если исследуемая область находится в антральной стенке, может потребоваться положение пациента на правом боку, чтобы безопасно заполнить просвет желудка водой для визуализации. Заполнение просвета желудка водой подвергает пациента риску аспирации; поэтому следует принять меры предосторожности для защиты от случая аспирации.

После аспирации воздуха из просвета и расширения просвета желудка водой стенку желудка можно осмотреть с помощью радиального сканирующего эхоэндоскопа, начав обследование с введения ультразвукового зонда в антральный отдел и медленно извлекая зонд (рисунок 4.1). Если необходимо исследовать только очаговую область, можно использовать наполненный водой баллон, особенно для оценки повреждений, не связанных со слизистой оболочкой, таких как субэпителиальные опухоли. Однако использование баллона, наполненного водой, создает дополнительное межфазное эхо, которое влияет на качество изображения на границе раздела баллон–слизистая оболочка. Поэтому не следует использовать наполненный водой баллон для обеспечения акустической связи с поражениями слизистой оболочки.

Также важно выполнять визуализацию в фокальной области датчика. Механические радиальные сканирующие эхоэндоскопы и катетерные зонды имеют фиксированный естественный фокус, при котором достигается наилучшее разрешение изображения. Фокусное расстояние можно легко определить, отрегулировав расстояние датчика от стенки желудка. Наилучшее разрешение будет видно, когда область интереса находится в фокусе датчика изображения. Электронные матричные эхоэндоскопы (радиальные и криволинейные) имеют возможность электронной регулировки местоположения фокальной области; следовательно, при визуализации стенки желудка фокальная область должна быть скорректирована соответствующим образом.

Для визуализации поверхностных поражений использование катетерного зонда через двухканальный эндоскоп позволяет визуально контролировать размещение зонда. Использование двухканального эндоскопа позволяет использовать один канал для ультразвукового катетерного зонда, а другой канал — для введения воды в просвет желудка и отсасывания воды и воздуха из просвета желудка. Ультразвуковые катетерные зонды доступны на частотах 12, 20 и 30 МГц. Разрешение изображения увеличивается с увеличением частоты; однако проникновение (глубина изображения) уменьшается с увеличением частоты.

Желудок имеет хорошо развитую пятислойную структуру стенки (Видео 4.1). Это легко визуализируется, когда в просвет попадает вода. Второй слой часто выделяется из-за относительно толстой столбчатой слизистой оболочки и желез (рисунок 4.2). Четвертый слой часто толще в дистальном отделе желудка по сравнению с проксимальным отделом желудка. Пятый слой обычно соответствует окружающим структурам и перигастральному жиру, поскольку серозная оболочка слишком тонкая, чтобы ее можно было разглядеть с помощью эндоскопического ультразвука. ЭУС-визуализация стенки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обычно имеет пять слоев; однако, семь или девять слоев могут быть разрешены, если визуализация выполняется на более высоких частотах, в зависимости от исследуемой области желудочно-кишечного тракта. Первоначальная интерпретация изображений EUS предполагала прямое соответствие слоев, видимых на EUS, слоям, видимым на гистологии. Предполагалось, что первый эхогенный слой представляет слизистую оболочку, второй эхогенный слой — мышечную слизистую оболочку, третий эхогенный слой — подслизистую оболочку, четвертый эхогенный слой — собственную мышечную оболочку и пятый эхогенный слой — серозную оболочку и подсерозный жир. Однако позже было доказано, что это была неправильная интерпретация изображений стенки желудочно-кишечного тракта, полученных с помощью ЭУС. Фактически, было продемонстрировано, что пять слоев, видимых на изображении EUS, соответствуют следующему (рисунки 4.2 и 4.3).

Рисунок 4.1 Изображение стенки желудка по окружности после заполнения и расширения просвета желудка водой. Изображение получено электронным эхоэндоскопом с радиальной матрицей на частоте 5 МГц.

Figure 4.2 Five‐layer structure of the gastric wall demonstrating a relatively thick mucosal layer (layers I and II). Image is taken with a 20 MHz catheter probe.

Рисунок 4.3 Пятислойная структура стенки желудка, полученная с помощью электронного эхоэндоскопа с радиальной матрицей на частоте 5 МГц.

1. Эхо-интерфейс между поверхностной слизистой оболочкой и водой (гиперэхогенный).
2. Глубокая слизистая оболочка (гипоэхогенная).
3. Подслизистая оболочка плюс акустическая граница раздела между подслизистой оболочкой и собственной мышцей (гиперэхогенная).
4. Собственная мышца за вычетом акустической границы раздела между подслизистой оболочкой и собственной мышцей (гипоэхогенная).
5. Серозная оболочка и подсерозный жир (гиперэхогенный).

Если используется высокочастотный (10 МГц или выше) преобразователь, на изображении EUS потенциально можно идентифицировать семь или девять слоев. Эти девять слоев соответствуют следующему (рисунок 4.4).

1. Эпителиальная поверхность раздела (гиперэхогенная).
2. Эпителий (гипоэхогенный).
3. Собственная пластинка плюс акустический интерфейс между собственной пластинкой и мышечно-слизистой оболочкой (гиперэхогенный).
4. Мышечная оболочка без акустической границы раздела между собственной пластинкой и мышечной слизистой оболочкой (гипоэхогенная).
5. Подслизистая оболочка плюс акустический интерфейс между подслизистой оболочкой и собственной внутренней мышцей (гиперэхогенный).
6. Собственная внутренняя мышца без границы между подслизистой оболочкой и собственной внутренней мышцей (гипоэхогенная).
7. Полоса фиброзной ткани, разделяющая внутренний и наружный мышечные слои (гиперэхогенная).
8. Собственная наружная мышца (гипоэхогенная).
9. Серозная оболочка и подсерозный жир (гиперэхогенный).

Важным аспектом визуализации ЭУС в желудке является сохранение ориентации плоскости изображения, чтобы избежать касательной визуализации, особенно при оценке повреждений слизистой оболочки. Тангенциальная визуализация может привести к чрезмерному разрастанию очагов поражения.

Рисунок 4.4 Девятислойная структура стенки желудка, полученная с помощью катетерного зонда с частотой 20 МГц. Изображение такое же, как на рисунке 4.2, за исключением того, что определены дополнительные слои.

В заключение, единственным доступным методом in vivo для исследования всей толщины стенки желудочно-кишечного тракта, за пределами поверхности слизистой оболочки, является ЭУС. Это предоставляет гастроэнтерологам ценный диагностический инструмент для оценки патологии в желудочно-кишечном тракте, который помогает вести клиническое наблюдение за пациентом. Выбор правильного датчика и использование хорошей техники важны для получения высококачественных изображений. При визуализации стенки желудочно-кишечного тракта решающее значение имеет метод акустического сопряжения. Без хорошего акустического сопряжения с поверхностью слизистой оболочки невозможно получить высококачественные изображения. Для получения изображения стенки желудочно-кишечного тракта следует использовать самую высокую доступную частоту, поскольку глубокое проникновение не требуется, если только не визуализируется большая опухоль, исходящая из стенки. Использование высокочастотного преобразователя приведет к лучшему разрешению и позволит лучше идентифицировать задействованные слои. Более низкие частоты могут потребоваться для определения размера образования и наличия поражения каких-либо соседних структур (Т-стадия), а также для оценки поражения узла (N-стадия).