Злокачественных поражений средостения
М. Бабита Редди1, Дэвид Х. Роббинс1 и Мохамад А. Элоубейди2
1 Больница Ленокс Хилл, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
2 Медицинская школа Американского университета Бейрута, Бейрут, Ливан
Чреспищеводное эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЧЭУ) позволяет визуализировать лимфатические узлы заднего средостения, в которые может метастазировать рак легкого, а также другие виды рака. Кроме того, можно визуализировать большие опухоли легких, примыкающие к пищеводу, а также первичные опухоли легкого заднего средостения. Биопсия под контролем EUS может выполняться либо с помощью чреспищеводной эндоскопической аспирации тонкой иглой под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA), либо с помощью эндобронхиальной аспирации тонкой иглой под ультразвуковым контролем (EBUS-FNA).
Характеристики EUS злокачественных лимфатических узлов включают диаметр короткой оси более 10 мм, округлую форму, четкие границы и гипоэхогенную эхот-структуру. Злокачественные образования средостения обычно превышают 3 см в диаметре по короткой оси.
Стадирование рака легкого определяется на основе карты лимфатических узлов Американского торакального общества (рисунок 11.1). Чреспищеводное ЭУС позволяет визуализировать паратрахеальные лимфатические узлы (станция 2), лимфатические узлы заднего аорто‐легочного окна (станция 5), субкаринные лимфатические узлы (станция 7) и параэзофагеальные лимфатические узлы (станция 8). Кроме того, чреспищеводное ЭУС позволяет визуализировать другие участки метастазирования, такие как левый надпочечник и печень. ЭУС может визуализировать участки 1, 2, 3, 4, 7, 10, и 11. Используя комбинацию того и другого, можно визуализировать и провести биопсию почти всего заднего средостения, что в большинстве случаев устраняет необходимость в диагностической хирургической медиастиноскопии.
Рисунок 11.1 Схема стадирования лимфатических узлов заднего средостения Американского торакального общества. Обратите внимание, что участок 2 — паратрахеальные лимфатические узлы, участок 5 — аорто‐легочное окно, участок 7 — субкаринальный, а участок 8 — параэзофагеальный. Наложенные участки легкого показывают лимфодренаж каждой части легкого. LLL, левая нижняя доля; LUL, левая верхняя доля; RLL, правая нижняя доля; RML, правая средняя доля; RUL, правая верхняя доля.
Рисунок 11.2 Метастатическая меланома заднего средостения. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) вместе с иммуностимуляторами подтвердила рецидив метастатической меланомы в средостении.
Рисунок 11.3 Метастазирование почечно-клеточного рака. Очаг поражения был выявлен немного выше желудочно-пищеводного перехода. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) было единственным нехирургическим методом для достижения этого поражения.
Внутрилегочный рак легкого переходит в лимфаденопатию на различных станциях EUS и EBUS в зависимости от локализации рака (Рисунок 11.1). Правая верхняя доля впадает в станции 2R и 4R, доступные по EBUS. Правая нижняя доля впадает в станции 4R и 7, доступные по EBUS и EUS соответственно. Правая средняя доля впадает в отделение 7, к которому доступны EBU и EUS. Недавняя серия случаев продемонстрировала безопасность взятия проб лимфатических узлов и внутрилегочных масс на участке 6, латеральном от аорты, с помощью трансаортального доступа. Левая верхняя доля впадает в участки 5 и 6, доступные через EUS, а левая нижняя доля впадает в участки 5 и 7, доступные через EUS и EBU (рисунки 11.2–11.5).
Рисунок 11.4 Масса опухоли легкого. Эндоскопическая аспирация тонкой иглой под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) центрально расположенного образования подтвердила первичный немелкоклеточный рак легкого.
Рисунок 11.5 Злокачественный лимфатический узел. Игла находится внутри округлого, четко очерченного гипоэхогенного лимфатического узла. LA — левое предсердие; PA — легочная артерия.