Визуализация шейки матки
РИСУНОК 10.1: Трансвагинальный сонографический вид нормальной шейки матки; легко визуализируются внутренний зев, наружный зев и эндоцервикальный канал. (От Гомеса Р., Галассо М., Ромеро Р. и др. Ультразвуковое исследование шейки матки лучше, чем пальцевое исследование шейки матки, как предиктор вероятности преждевременных родов у пациенток с преждевременными родами и неповрежденными плодными оболочками. Am J Obstet Gynecol . 1994;171(4):956-964, авторское право © 1994 с разрешения Elsevier.)
Чрезмерное давление с помощью зонда может привести к удлинению шейки матки. Чтобы избежать этой ошибки, зонд медленно извлекают, пока изображение не станет размытым, а затем повторно прикладывают давление для восстановления изображения. Этого можно избежать, подтвердив одинаковую ширину шейки матки и плотность передней и задней губ эндоцервикального канала (рис. 10.2).60,61
РИСУНОК 10.2: Трансвагинальная сонография шейки матки со схемой для отображения распространенных ошибок и ориентиров: (1), внутренний зев; (2), визуализация всего эндоцервикального канала; (3), внешний зев; (4), расстояние между передней губой шейки матки и цервикальным каналом равно. (Воспроизведено с разрешения Burger M., Weber-Rossler T., Willmann M. Измерение шейки матки беременной с помощью трансвагинальной сонографии: межнаблюдательное исследование и новые стандарты для улучшения межнаблюдательной вариабельности. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование . 1997;9(3):188-193.)
Длина шейки матки измеряется на трех отдельных снимках. Оптимальная продолжительность обследования составляет от 5 до 10 минут. Если продолжительность обследования слишком коротка и у пациентки во время обследования наблюдаются динамические изменения шейки матки, длина шейки матки может не соответствовать истинной длине шейки матки. Это может объяснить некоторые наблюдения, при которых пациенткам кажется, что со временем шейка матки увеличивается в длину. Контуры передней и задней губ эктоцервикса обычно четко очерчены. Для клинических целей указывается наименьшая длина шейки матки при условии, что изображение является адекватным.
Когда канал шейки матки изогнут, длину шейки матки можно определить, проведя вдоль канала или сложив сумму двух прямых участков. К и др.62 пришли к выводу из проспективного исследования, проведенного с участием 301 женщины на 23 неделе беременности, что вопрос о том, измерять шейку матки по прямой линии или вдоль цервикального канала, может не иметь никакого клинического значения, поскольку короткая шейка матки (<16 мм) всегда прямая.
Хотя опытному сонографу обследование шейки матки может показаться простым, у некоторых пациенток это может представлять значительные трудности. Наличие большого полипа шейки матки может повлиять на определение правильной плоскости шейки матки.63 Кроме того, шейку матки с необычной ориентацией может быть трудно найти. Следовательно, следует избегать нескольких потенциальных ловушек. К ним относятся: (1) чрезмерное давление зонда (ложно длинное измерение; рис. 10.3А); (2) короткое время обследования (пропустить истинное укорочение шейки матки); (3) распознавание плохо развитого нижнего сегмента матки (избегать ложно длинного измерения); (4) неодинаковый размер и плотность передней и задней губ (рис. 10.3Б); и (5) распознавание “осадка” амниотической жидкости (рис. 10.4) (клиническое значение “осадок” амниотической жидкости рассматривается далее в этой главе).
РИСУНОК 10.3: Это трансвагинальное сонографическое изображение шейки матки демонстрирует две ошибки, которые могут возникнуть при оценке длины шейки матки. Ответ: Чрезмерное давление зонда (может привести к тому, что длина шейки матки будет казаться ложно длинной). B: Неоптимальное изображение, на котором показаны неодинаковые размер и плотность передней и задней губ шейки матки. (Воспроизведено с разрешения Хассана С.С., Чайворапонгсы Т., Вайсбуха Е. и др.). Сонографическое исследование шейки матки. В: Fleischer AC, Toy CT, Lee W. и др., ред. Сонография в акушерстве и гинекологии: принципы и практика. 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2011: 816-847.)
РИСУНОК 10.4: Трансвагинальные сонографические изображения трех пациенток с короткими шейками матки. Стрелки иллюстрируют наличие плотных скоплений твердых частиц в непосредственной близости от внутреннего зева шейки матки, называемых “осадком” амниотической жидкости. (Воспроизведено с разрешения Хассана С.С., Чайворапонгсы Т., Вайсбуха Е. и др.). Сонографическое исследование шейки матки. В: Fleischer AC, Toy CT, Lee W. и др., ред. Сонография в акушерстве и гинекологии: принципы и практика. 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2011: 816-847.)
Конкретные рекомендации по стандартизации каждого обследования шейки матки в рамках ультразвукового исследования могут улучшить качество получаемого изображения (см. Рис. 10.2).61 К ним относятся получение следующих критериев для каждого изображения шейки матки:
■ Плоский внутренний зев или равнобедренный треугольник,
■ По всей длине цервикального канала,
■ Симметричное изображение внешнего зева и
■ Одинаковый размер и плотность передней и задней губ шейки матки.
Сонография шейки матки в первом триместре беременности для оценки риска
Выявление короткой шейки матки и, следовательно, пациенток с риском преждевременных родов на ранних сроках беременности позволило бы более своевременно выявлять и лечить (если доказано такое вмешательство) женщин, которым суждено выпадение матки в середине триместра, до проведения типичного обследования длины шейки матки в середине беременности. Точное измерение длины шейки матки в первом триместре может быть технически затруднено, поскольку нижний сегмент матки может не быть растянут и казаться частью шейки матки. Несколько авторов оценили использование длины шейки матки в первом триместре для прогнозирования преждевременных родов.64–70
В нескольких независимых исследованиях был сделан вывод, что длина шейки матки, полученная с помощью ультразвукового исследования в первом триместре беременности, не позволяет достоверно предсказать преждевременные роды.64–67 Однако в некоторых описан модифицированный метод определения истинной длины шейки матки и исключения нижнего маточного перешейка.71,, Длина эндоцервикального канала на 11-13 неделе была короче у женщин, родивших до 34 недель, по сравнению с теми, кто родил после 34 недель. Использование сонографической длины шейки матки на сроке беременности от 11 до 13 недель в сочетании с характеристиками матери, такими как этническая принадлежность и акушерский анамнез, для прогнозирования преждевременных родов; приблизительно 55% преждевременных родов до 34 недель можно предсказать с частотой ложноположительных результатов в 10%.68-70
Сонография шейки матки в середине триместра беременности для оценки риска преждевременных родов
Оптимальный срок беременности для исследования шейки матки с целью оценки риска преждевременных родов — средний триместр беременности. Прогностическая ценность длины шейки матки выше на сроке от 19 до 24 недель по сравнению с более ранними сроками беременности (т.е. от 14 до 24 недель).17,18,64–70 Кроме того, эффективные вмешательства были продемонстрированы в исследованиях, в которых оценивалась шейка матки на сроке от 19 до 25 недель беременности.22–24
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Длина шейки матки, как правило, стабильна в первые 30 недель неосложненной беременности у нерожавших и у многородящих женщин, а прогрессирующее (хотя и не существенное) укорочение шейки матки происходит в третьем триместре беременности.15,25,27,72–75 Поскольку трансвагинальное ультразвуковое исследование является наиболее надежным методом оценки длины шейки матки, сонография шейки матки использовалась для оценки риска преждевременных родов в трех группах: (1 ) бессимптомные пациенты с низким риском; (2) бессимптомные пациентки с факторами риска, определяющими их как высокий риск преждевременных родов и / или выпадения в середине триместра; и (3) пациентки с симптомами преждевременных родов. В этом разделе будут освещены некоторые исследования, которые способствовали установлению ценности сонографии шейки матки в оценке риска самопроизвольных преждевременных родов. Также будут обсуждены новые стратегии оценки риска.
Длина шейки матки для прогнозирования преждевременных родов
Пациенты с низким риском, бессимптомные
Андерсен и др.15 провели одно из первых исследований по оценке взаимосвязи между короткой шейкой матки при ультразвуковом исследовании и риском самопроизвольных преждевременных родов в когорте из 113 женщин, которые были обследованы с помощью трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии, а также однократной ручной оценки состояния шейки матки до 30 недель беременности. Популяция пациенток с общим уровнем преждевременных родов 15% не была разделена на категории низкого и высокого риска. Авторы сообщили, что длина шейки матки <39 мм связана с 25% риском преждевременных родов, в то время как длинная шейка матки (определяемая как длина шейки матки ≥39 мм) снижает риск преждевременных родов (на 6,7%).15 Кроме того, риск самопроизвольных преждевременных родов был обратно пропорционален длине шейки матки. Эти результаты были подтверждены другими исследователями как у пациентов с низким уровнем риска15,17,18,25,27-32,35,37,39,41,75–79, так и у бессимптомных пациенток с высоким риском.33,36,38,40 ,60,80–82 таблице 10.1 описаны детали некоторых исследований с достаточной информацией, позволяющей рассчитать диагностические показатели и прогностические значения.
В проспективном когортном исследовании пациенток обследовали на 24 и 28 неделях беременности методом трансвагинальной сонографии для оценки состояния шейки матки и расчета риска родов до 35 недель.30 Наблюдалось экспоненциальное увеличение относительного риска родов менее чем через 35 недель по мере сокращения длины шейки матки (рис. 10.5). Это исследование подтвердило результаты Andersen et al.,15 указывающие на то, что короткая шейка матки увеличивает риск преждевременных родов, в то время как риск снижается по мере увеличения длины шейки матки.30
РИСУНОК 10.5: Распределение испытуемых по процентилям длины шейки матки, измеренным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на 24 неделе беременности (сплошная линия), и относительный риск самопроизвольных преждевременных родов до 35 недели беременности в соответствии с процентилями длины шейки матки (столбики). (Воспроизведено с разрешения Iams J.D., Гольденберга Р.Л., Мейса П.Дж. и др.). Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. На английском языке J Med . 1996;334(9):567-572, авторское право © 1996, Массачусетское медицинское общество.)
В популяции из 2567 женщин у17 пациенток с преждевременными родами в анамнезе афрокарибского происхождения, низким возрастом матери (<20 лет) и низким индексом массы тела шейка матки была короче, чем у пациенток без таких факторов риска. Когда для изучения вклада всех этих параметров в прогноз преждевременных родов (≤32 недель) использовался логистический регрессионный анализ, трансвагинальная сонография короткой шейки матки была лучшим предиктором исхода.17 Наша группа обследовала 6877 женщин, которым была выполнена сонография шейки матки в период между 14 и 24 неделями. Исходя из клинической практики отделения ультразвукового исследования на момент проведения данного исследования, первоначально обследования проводились трансабдоминально, и в случаях длины шейки матки <30 мм или неоптимальной визуализации длина шейки матки оценивалась с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.18 (В настоящее время наше отделение оценивает шейку матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования); длина шейки матки 15 мм или менее была связана с преждевременными родами на сроке <32 недели почти в 50% случаев. Наличие преждевременных родов в анамнезе и афроамериканская этническая принадлежность также были связаны с возникновением самопроизвольных преждевременных родов, хотя соотношение шансов было значительно ниже, чем при короткой шейке матки.18
Таким образом, несколько исследований подтвердили и расширили наблюдения Andersen et al.15 у бессимптомных пациенток с низким риском преждевременных родов.15,17,18,25,27,29–32,34–37,39,41,72,77–79, 83–85 Хотя исследования, оценивающие прогностическую способность короткой шейки матки к преждевременным родам, трудно сравнивать напрямую из-за различий в дизайне исследований (т. е. гестационном возрасте при измерении длины шейки матки и оцененных результатах), эти данные неизменно показывают, что чем короче измерение длины шейки матки, тем выше риск преждевременных родов. Следует отметить, что по крайней мере у трети пациенток, родивших преждевременно (<32 недель), шейка матки не будет короткой в середине триместра; следовательно, измерение длины шейки матки с помощью ультразвука является не инструментом скрининга, а скорее методом оценки риска. Высокая положительная прогностическая ценность короткой шейки матки (почти 50% при самопроизвольных преждевременных родах <32 недель при длине шейки матки ≤15 мм) оправдала испытания вмешательства (прогестерон, серкляж и пессарий для предотвращения преждевременных родов).22–24,46–49
Одноплодные беременности высокого риска
Несколько авторов оценили полезность определения длины шейки матки для оценки риска преждевременных родов у женщин с преждевременными родами в анамнезе, эксцизионной процедурой на шейке матки, известной аномалией матки или операцией по расширению и эвакуации во втором триместре.33,38,72,80,82,86–93
Гусман и др.33 обследовали 469 пациенток из группы высокого риска в период от 15 до 24 недель беременности. Высокий риск определялся как наличие в анамнезе самопроизвольных преждевременных родов до 37 недель беременности, предшествующие потери в середине триместра, более двух прерываний беременности, биопсия конуса, пороки развития матки, предшествующий серкляж и воздействие диэтилстильбестрола (DES). Были выполнены трансвагинальная сонография шейки матки и трансфундальное давление, и последовательно регистрировались наименьшая длина шейки матки, ширина воронки, длина воронки и цервикальный индекс. Длина шейки матки была лучшим параметром для прогнозирования преждевременных родов у женщин с предшествующими потерями в середине триместра беременности.
Оуэн провел обсервационное исследование, в которое были включены 183 пациентки с самопроизвольными преждевременными родами в анамнезе до 32 недель беременности.38 пациенток были обследованы между 16 и 19 неделями беременности и наблюдались каждые 2 недели до 24 недели беременности. У сорока восьми (26%) женщин роды произошли до 35 недель беременности. Короткая шейка матки (<25 мм) при первом сканировании была связана с относительным риском 3,3 (95% ДИ от 2,1 до 5,0) спонтанных преждевременных родов (<35 недель). Чувствительность, специфичность и положительные прогностические значения составили 19%, 98% и 75% соответственно. После контроля длины шейки матки ни воронкообразное, ни динамическое укорочение не были независимыми предикторами самопроизвольных преждевременных родов.
Систематический обзор 14 исследований, оценивающих использование сонографической длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у пациенток с высоким риском преждевременных родов, показал, что у пациенток с самопроизвольными преждевременными родами в анамнезе и длиной шейки матки <25 мм на сроке <20 недель коэффициент положительного правдоподобия (LR) составлял 11,30 (95% ДИ от 3,59 до 35,57), а на сроке от 20 до 24 недель LR составлял 2,86 (95% ДИ от 2,12 до 3,87), соответственно, для родов на сроке <35 недель.91
УЗИ короткой шейки матки также позволяет предсказать преждевременные роды в других группах высокого риска, таких как пациентки с аномалиями развития матки81 или пациентки с множественными абортами, произведенными ранее.82
Гипотеза о том, что компетентность или достаточность шейки матки представляет собой спектр, была изучена Парихом и Мехтой,94, которые использовали цифровое исследование шейки матки для оценки достаточности. Авторы, однако, пришли к выводу, что степеней компетентности в области шейки матки не существует. Напротив, Iams и др.,28 используя сонографическое исследование шейки матки, продемонстрировали, что достаточность / недостаточность шейки матки является непрерывным процессом. Авторы сообщили о сильной взаимосвязи между длиной шейки матки и предшествующим акушерским анамнезом. Эта взаимосвязь была почти линейной, и пациентки с типичным анамнезом “недостаточной” шейки матки не составляли отдельную группу от тех, у кого были преждевременные роды.28 Аналогичные результаты были опубликованы Guzman et al.95 В совокупности эти исследования предполагают, что существует взаимосвязь между преждевременными родами в анамнезе и длиной шейки матки при последующей беременности. Учитывая, что пациентки с короткой шейкой матки подвергаются повышенному риску потери беременности в середине триместра (некоторые врачи клинически называют это “цервикальной недостаточностью”) или самопроизвольных преждевременных родов с сохранением плодных оболочек или их разрывом,15–18,25–30,33,34,36–41,77–80,95 короткую шейку матки можно рассматривать как проявление целого спектра заболеваний или аномалий функции шейки матки. Примечательно, что у некоторых женщин с короткой шейкой матки неблагоприятный исход беременности, в то время как у других – неосложненные срочные роды.15,17,25–28,30,33,39,95-98 Действительно, примерно у 50% женщин с шейкой матки 15 мм или менее роды происходят через 32 недели.17,18 Это указывает на то, что длина шейки матки может быть разной. это лишь один из факторов, определяющих степень прочности шейки матки, и что короткую шейку матки не следует приравнивать к “недостаточности шейки матки”.
Скорость изменения длины шейки матки связана со спонтанными преждевременными родами <36 недель у женщин с короткой шейкой матки <25 мм при ультразвуковом исследовании.99 Двум тысячам шестистам девяноста пяти (2695) женщинам с одноплодной беременностью из общей популяции было выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование длины шейки матки на 24 неделе (диапазон от 21 до 28 недель) и повторное обследование на 28 неделе (диапазон от 25 до 33 недель). Изменение длины шейки матки (разница между длиной шейки матки на 24 и 28 неделе) было основной переменной, представляющей интерес. Уменьшение длины шейки матки между 24 и 28 неделями было представлено как отрицательное значение изменения длины шейки матки, в то время как увеличение длины шейки матки привело к положительному значению. Скорость изменения была рассчитана путем деления разницы в длине шейки матки на количество дней между измерениями. Взаимосвязи между изменением длины шейки матки, среднесуточным изменением длины шейки матки и самопроизвольными преждевременными родами <36 недель оценивались с помощью логистической регрессии. Результаты демонстрируют, что среди женщин с короткой шейкой матки (<25 мм) при ультразвуковом исследовании изменение длины шейки матки между двумя посещениями было достоверно связано с вероятностью самопроизвольных преждевременных родов <36 недель (отношение шансов 0,97; 95% доверительный интервал от 0,96 до 0,98). Другими словами, увеличение длины шейки матки между двумя посещениями привело к снижению риска самопроизвольных преждевременных родов, и наоборот, уменьшение длины шейки матки между двумя посещениями привело к повышению риска самопроизвольных преждевременных родов.
Челик и др. предложили использовать индивидуальную оценку риска для прогнозирования преждевременных родов. Авторы провели крупное проспективное обсервационное исследование с участием более 58 000 пациенток.45 Трансвагинальный сонографический скрининг длины шейки матки проводился между 20 и 24 неделями 6/7. Все пациентки получали обычную дородовую помощь и имели возможность участвовать в одном из двух рандомизированных клинических исследований вмешательства (серклаж или прогестерон), если у них была сонографическая длина шейки матки 15 мм или менее. Пациентки, получившие активное вмешательство в рамках обоих исследований, были исключены из исследования по оценке риска. Акушерский анамнез был разделен на пять групп: (1) первичные или только потери беременности до 16 недель; предшествующие преждевременные роды (определяемые по самым ранним преждевременным родам) на сроке (2) от 16 до 23 недель; (3) от 24 до 33 недель; (4) от 34 до 36 недель; или (5) срок (> 36 недель). Скорректированные коэффициенты вероятности были рассчитаны для самопроизвольных родов на сроке <28 недель (экстремальный), от 28 до 30 недель (ранний), от 31 до 33 недель (умеренный) и от 34 до 36 недель (легкий) с использованием логистического регрессионного анализа. Авторы пришли к выводу, что длина шейки матки является лучшим предиктором самопроизвольных преждевременных родов. Оценка риска была улучшена за счет добавления акушерского анамнеза, но не каких-либо характеристик матери или других взаимодействий. Это важное исследование включает таблицы, содержащие LRS, позволяющие оценить риск самопроизвольных преждевременных родов. Частота выявления самопроизвольных преждевременных родов крайней, ранней, средней и легкой степени тяжести при сочетании акушерского анамнеза и длины шейки матки составила 80,6%, 58,5%, 53,0% и 28,6% соответственно, при 10% положительных результатов скрининга.45 Эта модель обеспечивает более высокий процент выявления, чем только акушерский анамнез или длина шейки матки, и позволяет проводить популяционный скрининг, который в условиях потенциально эффективных вмешательств может иметь большое значение.
Повторное сонографическое исследование шейки матки
Карвалью и др.65 оценили полезность серийных измерений длины шейки матки, полученных на 11-14-й и 22-24-й неделях беременности в невыбранной группе беременных женщин. Авторы обнаружили, что длина шейки матки на сроке от 11 до 14 недель существенно не отличалась между женщинами, родившими преждевременно, и доношенными, но оценки длины шейки матки, полученные во втором триместре, предсказывали преждевременные роды; сокращение промежутка между первым и вторым обследованием было более выраженным в группе, родившей преждевременно. Оздемир и др.100 впоследствии подтвердили наблюдение более быстрого изменения шейки матки между первым и вторым триместрами у женщин, которым суждено родить преждевременно.
Несколько других групп оценивали повторные измерения во втором триместре и скорость изменения длины шейки матки, связанную с риском преждевременных родов у пациенток высокого и низкого риска.33,99,101-105 Длину шейки матки измеряли последовательно у женщин высокого риска в период между 15 и 24 неделями беременности. Скорость изменений у женщин, у которых не развилась цервикальная недостаточность, была незначительной, в то время как у тех женщин, которым было суждено развить шейку матки длиной менее 2 см, определяемую как “недостаточная”, наблюдалась значительная скорость изменения длины шейки матки -0,52 см в неделю.33 Серийная оценка длины шейки матки у женщин, у которых при первичном сканировании было обнаружено, что шейка матки короткая от 1 до 25 мм, между 16 и 28 неделями, 102 показали, что женщины, у которых шейка матки подверглась дальнейшему укорочению при втором измерении, родили в более раннем сроке беременности (36 + 4 против 38 + 2 недель, P = .031). Эти данные в совокупности указывают на то, что укорочение шейки матки является частью активации процесса родов. Это укорочение происходит непрерывно, и последующие измерения длины шейки матки у женщин из группы риска могут помочь дифференцировать женщин с короткой шейкой матки, которые будут рожать в срок, и тех, у кого будут преждевременные роды. Мороз и Симхан99 оценили разницу в длине шейки матки между 24 и 28 неделями в когорте женщин из общей акушерской популяции. В группе женщин с начальной длиной шейки матки <25 мм дополнительное укорочение было связано с повышенным риском преждевременных родов. Авторы также предполагают более низкий риск преждевременных родов у женщин с изначально выявленной короткой шейкой матки, если шейка матки оставалась стабильной или увеличивалась в длину. Поскольку интервал для повторного обследования, о котором сообщается в литературе, варьируется от 1 до 8 недель, 102 еще предстоит определить оптимальные сроки повторного измерения и то, как следует скорректировать клиническое ведение.
На практике большинство алгоритмов ведения пациенток с риском преждевременных родов включают последовательное ультразвуковое исследование шейки матки; однако нет единого мнения относительно временного интервала между измерениями, контингента пациенток, требующих последовательного ультразвукового исследования, и того, улучшают ли последовательные исследования исходы беременности.
Длина шейки матки при многоплодной беременности
Беременность двойней
Беременность двойней происходит в 1% всех беременностей и сопряжена с повышенным риском преждевременных родов. В нескольких исследованиях изучалась ценность трансвагинальной сонографии для прогнозирования преждевременных родов при беременности двойней и сообщалось о повышенном риске преждевременных родов у пациенток с короткой шейкой матки, выявленной при сонографии.106–121
Чувствительность короткой шейки матки, определяемой как длина 25 мм или менее на сроке беременности 23 недели, при прогнозировании самопроизвольных преждевременных родов на 28, 30, 32 и 34 неделях составляет 100%, 80%, 47% и 35% соответственно (Таблица 10.2).111 Частота самопроизвольных родов на 32 неделе или ранее увеличивается экспоненциально с уменьшением длины шейки матки, измеренной на 23 неделе. Риск преждевременных родов у пациенток с длиной шейки матки 25 мм или менее при беременности двойней аналогичен риску при одноплодной беременности с длиной шейки матки 15 мм или менее (52%).17,18 Таким образом, длина шейки матки, необходимая при беременности двойней для обеспечения гарантии от преждевременных родов, больше, чем при беременности одноплодием. Кроме того, у девяноста семи процентов двойняшек с длиной шейки матки 35 мм и более роды происходят после 34 недель беременности.110
Средняя длина шейки матки у близнецов на 23 неделе беременности аналогична длине у одиночек (36 мм).114 Однако у большей части беременностей двойней длина шейки матки составляет 25 мм или меньше (12,9%114) по сравнению с одноплодными беременностями (8,4%122). То же самое справедливо для пациенток с длиной шейки матки 15 мм или менее (4,5% у близнецов114 против 1,5% у одиночек122).
Фокс и др. сообщили о полезности повторного обследования шейки матки через 2-6 недель после получения базового обследования на сроке от 18 до 24 недель. Среди беременностей двойней, при которых длина шейки матки уменьшалась на 20% и более, был повышен риск преждевременных родов даже при нормальной длине шейки матки (36,8% случаев преждевременных родов на сроке <34 недель против 12,9% при стабильном обследовании, P = .018).123
Конде-Агудело и др. провели систематический обзор и мета-анализ точности прогностического теста для определения длины шейки матки при бессимптомной беременности двойней. Среди женщин с бессимптомным течением беременности длина шейки матки ≤20 мм на сроке от 20 до 24 недель имела суммарный положительный LR 10,1 и отрицательный LR 0,64 для прогнозирования преждевременных родов <32 недель. При длине шейки матки ≤25 мм на сроке от 20 до 24 недель беременности суммарный положительный LR составлял 9,6 для прогнозирования преждевременных родов на сроке менее 28 недель беременности.124
Ультразвуковое исследование длины шейки матки позволяет предсказать преждевременные роды при беременности двойней при острых преждевременных родах и может отличить тех, кто родит в течение 7 дней, от тех, кто этого не сделает.118 В исследовании 87 беременностей двойней, завершившихся преждевременными родами, 80% (4 из 5) пациенток с длиной шейки матки от 1 до 5 мм родили в течение 7 дней, в отличие от 0% (0 из 21) пациенток с длиной шейки матки > 25 мм.118 Было предложено ограничение в 25 мм (≤25). для оценки риска преждевременных родов при беременности двойней.118,120
Была изучена полезность предоперационной сонографии длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов в 137 случаях синдрома переливания крови от двойни к близнецу (ТТТС), при проведении лазеркоагуляции плацентарных анастомозов до 26 недель беременности.119 Риск родов до 34 недель составил 74% у пациенток с длиной шейки матки <30 мм. Кроме того, логистический регрессионный анализ выявил длину шейки матки <30 мм (ИЛИ 3,53 [1,55 -8,03]) и многоплодие (ИЛИ 2,27 [1,09-4,74]) как независимые факторы риска преждевременных родов на сроке <34 недель.119
Тройняшние беременности
Длина шейки матки также является предиктором преждевременных родов при беременности тройней.125–127 Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность короткой длины шейки матки, измеренной между 21 и 24 неделями и между 25 и 28 неделями, следующие 86%, 79%, 40%, 97%, и 100%, 57%, 18%, 100%, соответственно. Короткая шейка матки выявляет тройняшек с риском преждевременных родов, а при равном измерении длины шейки матки при одноплодной беременности риск преждевременных родов при тройняшечной беременности выше.125–127 Выявление пациенток с риском преждевременных родов при тройняшечной беременности может быть улучшено с помощью комбинации оценки длины шейки матки и тестирования фетального фибронектина (fFN). В ретроспективном исследовании Fox et al.,128 оценили сочетание fFN и длины шейки матки как предикторов преждевременных родов при тройничных беременностях. В анализ для этого исследования была включена историческая когорта из 39 женщин с тройняшечными беременностями, которых последовательно лечили в одной клинике медицины матери и плода с 2005 по 2011 год. Положительный fFN был достоверно связан со спонтанными преждевременными родами <28, <30, <32 и <34 недель, в то время как УЗИ короткой шейки матки достоверно ассоциировалось со спонтанными преждевременными родами <32 недель беременности. Комбинированный скрининг fFN и оценка длины шейки матки при бессимптомной тройной беременности и положительные результаты обоих тестов были связаны с наибольшей вероятностью самопроизвольных преждевременных родов на всех сроках беременности. Например, положительный fFN при короткой шейке матки имел чувствительность 62,5%, специфичность 90%, положительную прогностическую ценность 62,5% и отрицательную прогностическую ценность 90% для прогнозирования самопроизвольных преждевременных родов при сроке беременности менее 32 недель. Авторы предполагают, что комбинация fFN и оценки длины шейки матки при скрининге бессимптомных тройных беременностей полезна для прогнозирования самопроизвольных преждевременных родов.
Обследование шейки матки у пациенток с преждевременными родами
Сорок семь процентов (47%) женщин с преждевременными родами, получающих плацебо, рожают в срок.129 Дифференцировать пациенток с настоящими преждевременными родами часто бывает непросто.
Сонографическое исследование шейки матки у пациенток с преждевременными родами может помочь в оценке риска преждевременных родов. В исследовании 60 одноплодных и двойневых беременностей, сопровождавшихся преждевременными родами, все пациентки с шейкой матки > 30 мм родили в срок.16 Высокая прогностическая ценность преждевременных родов, связанная с длинной шейкой матки, предоставляет важную клиническую информацию у пациенток с симптомами.16,50,130–144
Наблюдение о том, что сонографически короткая шейка матки является мощным предиктором преждевременных родов у пациенток с симптомами преждевременных родов, было подтверждено и расширено в нескольких других исследованиях. Гомес и др.145 сообщили об использовании сонографического анализа длины шейки матки и теста fFN для прогнозирования самопроизвольных преждевременных родов в течение 48 часов, 7 дней и 14 дней после поступления, а также родов на сроках <32 недель и <35 недель беременности. Длина шейки матки <15 мм была наиболее достоверным предиктором преждевременных родов в течение 48 часов (OR 9,7, P < 0,05). Как длина шейки матки, так и fFN были предикторами преждевременных родов в течение 7 и 14 дней. Когда результаты теста fFN были добавлены к значению длины шейки матки <30 мм, было достигнуто значительное улучшение в прогнозировании преждевременных родов.145
Систематический обзор семи исследований, оценивающих использование трансвагинального ультразвука и расширения шейки матки у пациенток с преждевременными родами, был проведен Лейтичем и соавторами.146 Авторы разделили пациенток на три группы: (1) пациентки с преждевременными родами и (2) бессимптомные пациентки с низким риском, с ранней (от 20 до 24 недель) или (3) поздней (от 27 до 32 недель) сонографической протяженностью шейки матки. Оптимальные значения предельной длины шейки матки у пациенток с преждевременными родами варьировали от 18 до 30 мм, чувствительность от 68% до 100%, а специфичность составляла от 44% до 79%.146 Несколько исследований продемонстрировали, что использование сонографической длины шейки матки при родах и родоразрешении может улучшить ведение пациенток с преждевременными родами за счет уменьшения количества ненужных вмешательств. Кроме того, благодаря применению специальных схем ведения, предусматривающих сокращение длины шейки матки, были сокращены пребывание в больнице и расходы на медицинское обслуживание.135,138,139,142,143,145,147–150 Целесообразность госпитализации пациенток с короткой шейкой матки151 или повторной сонографической оценки шейки матки после завершения токолиза была поставлена под сомнение.152
Рандомизированное контролируемое исследование141 было проведено с участием 41 женщины с угрозой преждевременных родов. Пациентки прошли сонографическую оценку шейки матки или получили запланированное лечение (токолитики и стероиды). Пациенткам из группы УЗИ с длиной шейки матки >15 мм отказано в лечении. Более высокая доля пациенток в контрольной группе получала стероидное лечение, несмотря на то, что оно не проводилось более недели, по сравнению с пациентками в группе УЗИ (90% [18 из 20] против 14% [3 из 21], ОР 0,16; 95% ДИ от 0,05 до 0,39). Кроме того, наблюдалась значительная разница в продолжительности пребывания в стационаре между двумя группами (медиана [диапазон]; 0 часов [от 0 до 24] в группе УЗИ по сравнению с 24 часами [от 0 до 67], P < 0,0001).141 Необходимы более масштабные исследования для оценки влияния использования этой схемы ведения на исход новорожденного.
В таблице 10.3 обобщены результаты некоторых опубликованных на сегодняшний день исследований, в которых оценивалось использование сонографического исследования длины шейки матки у пациенток с преждевременными родами. Хотя в исследованиях использовались различные отрезки длины шейки матки, гестационный возраст и группы населения, существует общее мнение, что чем короче шейка матки, тем выше риск преждевременных родов.
Пациентки с преждевременными родами и короткой шейкой матки также подвергаются повышенному риску внутриутробной инфекции / воспаления. Гомес и др.153 провели исследование у 401 пациентки с преждевременными родами и расширением шейки матки <3 см (по оценке цифрового исследования). Всем пациенткам был выполнен амниоцентез. Распространенность микробной инвазии в амниотическую полость (MIAC) составила 7% (28 из 401). У пациенток с короткой шейкой матки (<15 мм) частота ИМАК и преждевременных родов на сроке <35 недель была выше по сравнению с пациентками с длинной шейкой матки. (MIAC: короткая шейка матки, 26,3% [15 из 57] по сравнению с длинной шейкой матки, 3,8% [13 из 344], P < 0,05; и при преждевременных родах <35 недель: короткая шейка матки, 66,7% [38 из 57] по сравнению с длинной шейкой матки, 13,5% [44 из 327], P < 0,01.) Кроме того, частота инфицирования была выше у пациенток, родившихся на сроке 30 недель или менее, с длиной шейки матки <15 мм по сравнению с пациентками длиной 15 мм или более (43% [9 из 21] против 3,9% [3 из 76], P < 0,05). Авторы представили оценку риска развития ИМАК у пациенток с преждевременными родами в зависимости от срока беременности и длины шейки матки (таблица 10.4).
Таким образом, сонография шейки матки является эффективным методом оценки риска преждевременных родов у пациенток с преждевременными родами. Врачи и пациентки могут быть уверены в том, что шейка матки длинная, и избежать ненужного вмешательства. Пациентки с преждевременными родами, у которых диагностирована короткая шейка матки, подвергаются повышенному риску внутриутробной инфекции / воспаления, а также более высокой частоте преждевременных родов, и, таким образом, им может помочь целенаправленное вмешательство (например, введение антибиотиков и / или стероидов и перевод в центр с отделением интенсивной терапии новорожденных). По-прежнему необходимо дальнейшее изучение наиболее эффективного алгоритма ведения этих пациенток.
Длина шейки матки и фибронектин плода для прогнозирования преждевременных родов
Фетальный фибронектин в цервиковагинальной жидкости использовался в сочетании с сонографическим измерением длины шейки матки для выявления пациенток с риском преждевременных родов.
Систематический обзор продемонстрировал повышенную точность комбинации fFN с ультразвуковой оценкой длины шейки матки в качестве инструментов скрининга преждевременных родов и прогнозирования преждевременных родов по сравнению с традиционным клиническим методом цифрового исследования шейки матки.154 Авторы продемонстрировали, что классические клинические критерии правильно определили 30.У 2% женщин наблюдаются симптомы преждевременных родов и они родились преждевременно на сроке менее 37 недель беременности. Комбинация fFN и ультразвуковой оценки длины шейки матки имела скромную положительную прогностическую ценность для преждевременных родов <37 недель в 49,4% случаев; однако этот показатель был выше, чем у одних только клинических диагностических критериев. Диагностическая точность комбинации fFN с оценкой длины шейки матки с помощью сонографии была значительно выше при прогнозировании риска преждевременных родов на коротких сроках (<7 дней) и на более ранних сроках беременности (<28 недель). Например, чувствительность при родоразрешении <7 дней при комбинированном методе составила 71,4%, при отрицательной прогностической ценности 98,9%. Таким образом, комбинированный скрининговый подход, включающий сонографическую оценку длины шейки матки с взятием fFN-образца, может быть полезен для прогнозирования краткосрочных рисков и может использоваться для руководства неотложным ведением пациенток с симптомами преждевременных родов.
Новые методы визуализации для оценки состояния шейки матки
Хотя длина шейки матки является наиболее важным предиктором преждевременных родов, необходимо определить, можно ли оценить степень размягчения шейки матки. Новые методы визуализации направлены на более объективную оценку этих изменений в шейке матки, чем субъективная цифровая оценка “мягкости или упругости” шейки матки.
Эластография
Эластография с помощью ультразвука оценивает растяжение или жесткость ткани путем оценки смещения подвижных тканей при приложении давления.155,156 Специализированное программное обеспечение создает цветовой код для обозначения мягкости и жесткости (рис. 10.6). Деформация также может быть выражена численно как процент смещения ткани при приложении давления в исследуемой области.157
РИСУНОК 10.6: Расчет деформации шейки матки, выполненный для: A. эндоцервикального канала в сагиттальной плоскости; B. эндоцервикального канала в плоскости поперечного сечения на уровне внутреннего зева шейки матки; C. эндоцервикального канала в плоскости поперечного сечения на уровне внешнего зева шейки матки; и D. полной шейки матки в плоскости поперечного сечения на уровне внешнего зева шейки матки. (Воспроизведено с разрешения Эрнандес-Андраде Э., Хассан С.С., Ан Х. и др.). Оценка жесткости шейки матки во время беременности с помощью полуколичественной ультразвуковой эластографии. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование . 2013;41(2):152-161.)
Молина и др.158 сообщили об исследовании воспроизводимости, в котором оценивалось соответствие результатов ультразвуковой эластографии шейки матки в гестационном возрасте от 12 до 40 недель. Указанные коэффициенты внутриклассовой корреляции составляют от 0,16 до 0,8 для различных интересующих областей шейки матки, но сделан вывод, что за исключением внешней, верхней части шейки матки, измерения были воспроизводимыми. Следует отметить, что авторы предположили, что, хотя часть шейки матки, ближайшая к зонду, оказалась наиболее мягкой, измерение может быть просто отражением давления, приложенного датчиком.
Эластография использовалась для оценки жесткости шейки матки в когорте из 262 женщин с 1557 оценками деформации в возрасте от 8 до 40 недель беременности.159 При использовании интересующих областей в заранее выбранных анатомических местах шейки матки деформация эндоцервикального канала была в среднем на 33% больше (мягче), чем для всей шейки матки. Деформация тканей шейки матки была выше у многородящих женщин, чем у нерожавших, и была выше у женщин с длиной шейки матки от 25 до 30 мм по сравнению с женщинами с длиной шейки матки > 30 мм. В целом, наблюдалось непрерывное снижение жесткости шейки матки с уменьшением длины шейки матки и увеличением срока беременности; что соответствует известным физиологическим изменениям ремоделирования шейки матки во время беременности.
Ультразвуковая эластография шейки матки может быть полезна при выявлении женщин с созреванием шейки матки, у которых нет короткой шейки матки, но которым суждено родить преждевременно, или в качестве дополнения к оценке длины шейки матки. Однако использование эластографии в клинической практике не является рутинным. Необходимы будущие исследования, чтобы подтвердить, что изменения деформации коррелируют с изменениями в ремоделировании шейки матки, и оценить наилучшее использование этой технологии для оценки риска преждевременных родов.
Акустическое ослабление
Гидратация тканей шейки матки увеличивается в зависимости от созревания шейки матки и увеличения срока беременности.1–4,160 Было отмечено, что потеря энергии при распространении ультразвуковой волны через ткани, ослабление звука связаны с жесткостью тканей, концентрацией коллагена и воды.161 Сорока женщинам было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием системы, обеспечивающей доступ к данным радиочастотного изображения. Радиочастотные данные анализировались с использованием коэффициента ослабления, полученного по тканевому фантому. Регрессионный анализ показал, что сужение шейки матки предсказывало интервал между обследованием и родоразрешением (β = .43, P = .011), но не предсказывало гестационный возраст на момент обследования (β = -.23, P = .15) или длину шейки матки (β = .077, P = .65). Интересно, что у двух женщин, участвовавших в исследовании, в середине триместра была небольшая длина шейки матки, но умеренные или высокие значения ослабления (незрелая шейка матки). Обе эти женщины родили на сроке > 34 недель и оставались беременными не менее 11 недель после измерения длины шейки матки. Однако ограничением этого метода является большая разница в значениях ослабления у испытуемых и в выбранных оператором областях, представляющих интерес для оценки. Кроме того, ткани шейки матки неоднородны, что может ограничить применение алгоритма ослабления, который основан на однородности тканей.162
ПРИЧИНЫ СОНОГРАФИЧЕСКОГО УКОРОЧЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Короткая шейка матки часто возникает при созревании шейки матки; однако не все короткие шейки матки созрели, отсюда наблюдение, что некоторые женщины с короткой шейкой матки рожают в срок. Мы предположили, что короткая шейка матки носит синдромный характер и может быть вызвана множественной этиологией,14,163–165, такой как (1) потеря соединительной ткани после операции на шейке матки, такой как конизация166–170 или процедуры петлевого электрохирургического удаления (LEEP)171,172; (2) врожденное заболевание, такое как гипоплазия шейки матки после воздействия DES168, 173–175; (3) внутриутробная инфекция153,176,177; (4) изменение действия прогестерона178; и/или (5) заболевание шейки матки, проявляющееся клинической картиной преждевременного раскрытия шейки матки. На каждую из этих различных причин синдрома могут влиять генетические факторы или факторы окружающей среды; у конкретной пациентки может быть задействовано более одного механизма заболевания. Также необходимо учитывать возможность того, что новые и еще не раскрытые механизмы заболевания играют определенную роль.
Pregnancy History
Several authors have documented a relationship between a previous obstetrical history of preterm birth and cervical length.28,95 Iams et al.28 reported a study of cervical length in patients with (1) a previous history of “cervical insufficiency”; (2) a previous preterm delivery at <26 weeks; (3) a previous preterm delivery at 27 to 32 weeks; (4) a previous preterm delivery at 33 to 35 weeks; and (5) a control group of women with previous term delivery. A strong relationship was established between cervical length in the index pregnancy and previous obstetric history. This relationship appears to be linear, and patients considered to have a typical history of an incompetent cervix did not constitute a unique group.28
Similar results have been reported by Guzman et al.95 who described a strong relationship between previous obstetric history and cervical length in the subsequent pregnancy. Specifically, the authors observed that the frequency of a short cervix (cervical length <20 mm) or progressive shortening of the cervix to a length of <20 mm was associated with the gestational age at delivery in the previous pregnancy.95 Collectively, these studies suggest a relationship between a history of preterm delivery and cervical length in a subsequent pregnancy. A short cervical length in the subsequent pregnancy may reflect the result of genetic and environmental factors predisposing to preterm delivery, which can express themselves in changes in cervical structure.
Is There a Molecular Basis for Sonographic Shortening?
Мы продемонстрировали, что сонографическое укорочение шейки матки перед началом родов связано с изменениями в транскриптоме шейки матки человека.13 Было проведено исследование у 19 доношенных женщин, не рожавших, со зрелой шейкой матки (балл Бишопа > 5); была измерена сонографическая длина шейки матки и получены биопсии. Изменения в транскриптоме шейки матки оценивались в зависимости от каждого уменьшения длины шейки матки на 1 см. Были использованы анализ микрочипов, анализ путей и количественный анализ полимеразной цепной реакции в реальном времени (qRT-PCR). Сокращение длины шейки матки было связано с: (1) дифференциальной экспрессией 687 генов.; (2) обогащение 54 биологических процессов, 22 молекулярных функций и 9 путей; и (3) морфогенетический белок кости-7 (BMP-7), клаудин 1, интегрин бета-6 и индуцируемый прогестероном белок эндометрия (EPIP), рибонуклеиновая кислота (мРНК) и экспрессия белка снижались при укорочении шейки матки. Изменения в экспрессии включали гены, участвующие в функции эпителиальных клеток, передаче сигнала и эпителиально–мезенхимальном переходе. Биологические процессы, молекулярные функции и анализ путей дополнительно продемонстрировали роль воспалительной реакции, реакции иммунной системы, активности трансмембранных рецепторов и путей, участвующих в обработке и презентации антигена при сокращении шейки матки в срок.
УЗИ короткой шейки матки как единственное клиническое проявление внутриамниотической инфекции и / или воспаления
Преждевременное созревание шейки матки в ответ на патологический стимул, такой как инфекция, может привести к УЗИ короткой шейки матки. Грей и др.179 сообщили, что у всех женщин с положительным посевом амниотической жидкости на Ureaplasma urealyticum во время генетического амниоцентеза родились недоношенные новорожденные с гистологическими признаками хориоамнионита. Это исследование, однако, не содержало информации о длине шейки матки. Мы установили, что у 9% (5 из 57) бессимптомных женщин в середине триместра с длиной шейки матки <25 мм без расширения шейки матки была микробиологически подтверждена внутриамниотическая инфекция.177 Выделенные микроорганизмы включали Ureaplasma urealyticum и Fusobacterium. Пациентки с положительными посевами амниотической жидкости на уреаплазму получали антибиотики внутривенно (азитромицин) в течение 7 дней и проходили амниоцентез с целью проверки излечения. У трех из четырех пациенток был отрицательный результат амниоцентеза, что продемонстрировало эрадикацию уреаплазмы, и впоследствии они были доставлены в срок. Кифер и др.180 сообщили о связи между длиной шейки матки ≤5 мм в середине триместра и повышением концентрации в амниотической жидкости воспалительных цитокинов, таких как моноцитарный хемотаксический белок-1 (MCP-1) и интерлейкин-6 (IL-6). В последующем исследовании 44 пациенток в середине триместра с длиной шейки матки ≤25 мм, в котором не были исключены пациенты с внутриамниотической инфекцией и / или преждевременными родами, MCP-1 в амниотической жидкости был предиктором самопроизвольных преждевременных родов.181 Вайсбух и др.182 отметили, что внутриамниотическое воспаление (определяемое как концентрация металлопротеиназы матрикса-8 в амниотической жидкости > 23 нг / мл) присутствовало у 22% пациенток с бессимптомным течением (10 из 45) с длиной шейки матки ≤15 мм в середине триместра беременности; случай, который был связан с неблагоприятными исходами беременности. Действительно, у женщин с внутриамниотическим воспалением средний интервал от постановки диагноза до родов был короче, чем у женщин без этого заболевания. Более того, у 40% пациенток с внутриамниотическим воспалением роды начались в течение одной недели после амниоцентеза.
Предыдущие исследования показали, что до 50% пациенток с безболезненным расширением шейки матки до 24 недель беременности имеют положительный посев амниотической жидкости на микроорганизмы.176,183 В этих случаях инфекция может быть причиной преждевременного расширения шейки матки или может быть вторичной по отношению к длительному воздействию микробной флоры, присутствующей в нижних отделах половых путей, на хориоамниотические оболочки.176
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ВО ВРЕМЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ СОНОГРАФИИ
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании часто отмечают несколько параметров для оценки риска преждевременных родов у пациентки. К ним относятся наличие или отсутствие воронки, динамические изменения шейки матки и “осадок” амниотической жидкости. Наличие или отсутствие воронки и динамические изменения не повышают прогностическую ценность преждевременных родов сверх той, которая обеспечивается длиной шейки матки; однако было обнаружено, что обнаружение “осадка” амниотической жидкости полезно для оценки риска преждевременных родов.38,62,96
“Осадок” Амниотической жидкости
Твердые частицы в амниотической жидкости присутствуют примерно в 4% беременностей при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в первом и начале второго триместров.184 Распространенность этого сонографического обнаружения увеличивается с возрастом беременности, достигая 88% к 35 неделям.185 Твердые частицы в первые два триместра беременности были связаны с внутриамниотическим кровотечением186-188 и последовательностью акрания–анэнцефалия189 и наблюдались у женщин с высокими концентрациями α-фетопротеина в сыворотке крови матери.190 Напротив, в последнем триместре беременности твердые частицы и “эхогенная амниотическая жидкость” были отнесены к наличию казеозной оболочки и / или мекония,191-194 и с соотношением лецитин–сфингомиелин, указывающим на зрелость легких.195,196 Врожденные аномалии, связанные с наличием твердых частиц в околоплодных водах, включают ихтиоз арлекина197 и летальный буллезный эпидермолиз.198 “Осадок” амниотической жидкости определяется как твердые частицы, обнаруживаемые вблизи внутреннего зева шейки матки во время трансвагинального сонографического исследования шейки матки, и встречается в 1% неосложненных беременностей (см. Рис. 10.4).199
Первое описание “осадка” амниотической жидкости было у пациенток с преждевременными родами. Эспиноза и др.199 провели ретроспективное исследование 84 пациенток с преждевременными родами с неповрежденными плодными оболочками. Распространенность “осадка” амниотической жидкости составила 22,6% (19 из 84) у пациенток с преждевременными родами. У пациенток с “осадком” амниотической жидкости была более высокая частота положительных посевов амниотической жидкости, гистологического хориоамнионита, более высокая частота самопроизвольных преждевременных родов в течение 48 часов, в течение 7 дней, <32 недель (75% [9 из 12] против 25,8% [8 из 31], Р = 0,005) и <35 недель (92,9% [13 из 14] против 37,8% [17 из 45], Р < 0,001), чем у пациенток без амниотической жидкости “ отстой.” Пошаговый логистический регрессионный анализ показал, что наличие ”осадка» было независимым фактором, связанным с вероятностью самопроизвольных родов в течение 48 часов и 7 дней, но не <32 или <35 недель. Диагностические показатели “осадка” амниотической жидкости приведены в таблице 10.5. Анализ выживаемости показал, что у пациенток с “осадком” амниотической жидкости интервал между обследованием и родоразрешением был короче по сравнению с пациентками без “осадка” (медиана осадка: 1 день [межквартильный диапазон: от 1 до 5 дней] по сравнению со медианой без осадка: 33 дня [межквартильный диапазон: от 18 до 58 дней]; P < 0,001) (рис. 10.7). Эти результаты указывают на то, что “осадок” амниотической жидкости при трансвагинальном исследовании шейки матки является фактором риска развития ИМАК, гистологического хориоамнионита и надвигающихся преждевременных родов.199
РИСУНОК 10.7: Результаты анализа выживаемости пациенток при преждевременных родах с наличием “осадка” амниотической жидкости и без него. У пациенток с “осадком” амниотической жидкости (синяя линия) интервал между обследованием и родоразрешением был короче по сравнению с пациентками без “осадка” (красная линия). (Медиана осадка: 1 день [межквартильный интервал: от 1 до 5 дней] по сравнению с отсутствием осадка, медиана: 33 дня [межквартильный интервал: от 18 до 58 дней]; P < 0,001.) (Адаптировано с разрешения Эспинозы Дж., Гонсалвеса Л.Ф., Ромеро Р. и др. Распространенность и клиническое значение “осадка” амниотической жидкости у пациенток с преждевременными родами и неповрежденными плодными оболочками. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2005;25(4):346–352.)
Наличие “осадка” амниотической жидкости при трансвагинальном исследовании у бессимптомных пациенток также связано с родоразрешением в течение 14 дней после УЗИ и преждевременными родами на сроках <32 и <34 недель.200–203 Bujold et al.200 провели ретроспективное исследование 89 женщин в возрасте от 18 до 32 недель, которые подвергались высокому риску преждевременных родов. Логистический регрессионный анализ показал, что длина шейки матки <25 мм и “осадок” светлой или плотной амниотической жидкости были независимыми предикторами родов в течение 14 дней и <34 недель.200 В ретроспективном исследовании случай-контроль Кусанович и соавт.201 включили 281 пациентку с (n = 66) или без (n = 215) ”осадка» амниотической жидкости на сроке от 13 до 29 недель беременности. Пациентки были подвержены высокому риску преждевременных родов на основании наличия одного или нескольких из следующих признаков: самопроизвольные преждевременные роды в анамнезе, предшествующие потери в середине триместра беременности, короткая шейка матки (<25 мм), аномалии мюллерова протока и биопсия конуса в анамнезе. Распространенность “осадка” амниотической жидкости составила 23,5% в этой популяции. ”Осадок» амниотической жидкости был идентифицирован как независимый фактор риска самопроизвольных преждевременных родов на сроках <28, <32 и <35 недель беременности; преждевременного разрыва плодных оболочек (pPROM); MIAC; и гистологического хориоамнионита. Кроме того, у бессимптомных пациенток с “осадком” амниотической жидкости интервалы между ультразвуковым исследованием до родов и ультразвуковым исследованием до преждевременных родов были короче, чем у пациенток без «осадка».
“Осадок” амниотической жидкости представляет собой биопленку.204,205 Образец осадка был взят путем трансвагинальной амниотомии под контролем ультразвука у пациентки на 28 неделе со спонтанными родами и клиническим хориоамнионитом. В целом осадок имел ”гнойный» вид, а окраска по граму показала наличие грамположительных бактерий. Посев амниотической жидкости дал положительный результат на Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis и Aspergillus flavus. Представляет интерес тот факт, что результаты амниоцентеза, выполненного во время госпитализации по поводу преждевременных родов, оказались отрицательными на внутриамниотическую инфекцию.204,205 Клиническое значение этого связано с трудностями диагностики и лечения. Диагностика микробной инвазии при наличии биопленок является сложной задачей, и использование обычных антибиотиков может оказаться неэффективным (рис. 10.8).
РИСУНОК 10.8: Сканирующая электронная микрофотография “осадка” амниотической жидкости. Показаны бактериальные клетки и материал экзополимерного матрикса, образующие биопленку. (По материалам Romero R., Schaudinn C., Kusanovic JP и др. Обнаружение микробной биопленки при внутриамниотической инфекции. Я акушер-гинеколог. 2008; 198(1):135, авторское право © 2008, с разрешения Elsevier.)
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С КОРОТКОЙ ШЕЙКОЙ МАТКИ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Вагинальный прогестерон
В настоящее время имеются существенные доказательства в поддержку использования вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов у пациенток с короткой шейкой матки при ультразвуковом исследовании независимо от истории беременности.21–24
Два рандомизированных клинических исследования продемонстрировали, что длина шейки матки может определить пациентку, которой пойдет на пользу вагинальное введение прогестерона.22,23 Фонсека и др.22 сообщили о рандомизированном клиническом исследовании, в котором вагинальный прогестерон снизил частоту преждевременных родов на 44% (с 34,4% в группе плацебо до 19,2% в группе лечения прогестероном) у женщин с короткой шейкой матки, выявленной при ультразвуковом исследовании. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное Hassan et al.23, продемонстрировало, что введение вагинального прогестерона (8% гель) в период с 20 по 36 6/7 недель беременности значительно снизило частоту преждевременных родов на 45% у женщин с бессимптомной короткой шейкой матки от 10 до 20 мм.
The trail, проведенный Фонсекой и соавторами.22, представлял собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором женщинам с короткой шейкой матки (≤15 мм) между 20 и 25 неделями беременности назначалось ежедневное вагинальное введение 200 мг микронизированного прогестерона или плацебо (сафлоровое масло) в течение 24-34 недель. Частота самопроизвольных преждевременных родов на сроке <34 недель (основная конечная точка исследования) была значительно ниже в группе, принимавшей прогестерон, чем в группе плацебо (19,2% [24 из 125] против 34,4% [43 из 125]; Р = 0,007). Вторичный анализ этого исследования показал, что среди женщин без родов в анамнезе до 34 недель частота преждевременных родов была значительно ниже у женщин, получавших прогестерон, чем у женщин, получавших плацебо (17,9% [20 из 112] против 31,2% [34 из 109]; ОР 0,57; 95% ДИ от 0,35 до 0,93; Р = 0,03). Исследование не было разработано для проверки того, может ли введение прогестерона снизить неонатальную заболеваемость, и такого снижения не наблюдалось.22
ДеФранко и др.21 сообщили о вторичном анализе влияния вагинального прогестерона на исход беременности (преждевременные роды и младенческий исход) в зависимости от длины шейки матки. Авторы исследовали влияние вагинального прогестерона в зависимости от длины шейки матки <30 мм и <28 мм.21 Для пациенток с длиной шейки матки <30 мм наблюдалась тенденция к увеличению интервала от рандомизации до родов у женщин, получавших прогестерон, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (Уилкоксон, P = 0,043, логарифмический ранг, P = 0,057). Однако не наблюдалось никакой разницы в частоте преждевременных родов <32 недель.
У пациенток с длиной шейки матки <28 мм, получавших вагинальный прогестерон, частота самопроизвольных преждевременных родов была ниже <32 недели беременности, хотя распространенность преждевременных родов <35 и <37 недель не отличалась среди женщин, получавших прогестерон или плацебо. Следует отметить, что частота госпитализации в отделение интенсивной терапии и продолжительность пребывания в нем были ниже у женщин с короткой шейкой матки (<30 и <28 мм), получавших вагинальный прогестерон.21 Этот анализ предоставил первое доказательство того, что вагинальное введение прогестерона может улучшить исходы у новорожденных. Однако эти выводы считались предварительными, поскольку они были получены на основе вторичного анализа, который должен был генерировать гипотезы21; следовательно, необходимо было дальнейшее исследование.
Хассан и др.23 провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (PREGNANT trial), оценивающее эффективность вагинального геля с прогестероном (90 мг в день) для профилактики преждевременных родов у пациенток с короткой шейкой матки (от 10 до 20 мм) в период с 19 по 23 6/7 недели беременности, независимо от анамнеза беременности. В общей сложности 465 пациенток были рандомизированы для получения 90 мг вагинального геля с прогестероном или плацебо в период с 20 по 23 6/7 недели до 36 6/7 недель при разрыве плодных оболочек или родоразрешении, в зависимости от того, что произошло раньше. Исследование продемонстрировало значительное снижение риска преждевременных родов на 45% до 33 недель беременности в группе, получавшей вагинальный прогестерон, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Также было отмечено значительное снижение риска преждевременных родов на сроках <28 и <35 недель беременности (50% и 38% соответственно). Наиболее примечательно, что наблюдалось значительное снижение риска РДС у новорожденных (61%), любой неонатальной заболеваемости / смертности (43%) и массы тела при рождении <1500 г (53%).
После исследования «БЕРЕМЕННЫЕ» Ромеро и соавторы.24 провели мета-анализ индивидуальных данных пациентов, включенных в пять рандомизированных контролируемых исследований вагинального прогестерона у женщин с короткой шейкой матки при ультразвуковом исследовании. Данные по 775 женщинам (93% одноплодных и 6,7% двойных беременностей) и 827 плодам / младенцам соответствовали критериям включения. Лечение вагинальным прогестероном было связано со значительным снижением риска преждевременных родов до 33 (снижение на 42%), 35 (снижение на 31%) и 28 (сокращение на 50%) недель беременности у пациенток с длиной шейки матки ≤25 мм в середине триместра. Лечение вагинальным прогестероном пациенток с длиной шейки матки ≤25 мм также было связано со значительным снижением неонатальной заболеваемости, такой как RDS, совокупная неонатальная заболеваемость и смертность, госпитализация в отделение интенсивной терапии, необходимость проведения искусственной вентиляции легких и масса тела при рождении <1500 г. Анализ беременностей двойней в подгруппах не продемонстрировал существенного снижения частоты преждевременных родов; однако лечение вагинальным прогестероном было связано со значительным снижением совокупной неонатальной заболеваемости / смертности, что позволяет предположить, что это исследование, возможно, не обладало достаточной достоверностью для оценки эффекта вагинального прогестерона при беременности двойней с короткой шейкой матки в середине триместра. На основании этих исследований мы рекомендуем лечение вагинальным прогестероном пациенток с короткой шейкой матки (≤25 мм), получаемой при ультразвуковом исследовании, независимо от истории беременности. Метаанализ индивидуальных данных показал, что количество пациенток, которым необходимо лечение вагинальным прогестероном для предотвращения одного случая преждевременных родов до 34 недель, составляет 9, а для предотвращения одного случая РДС — 15.24
Внутримышечные инъекции 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата (17-OHPC) неэффективны для предотвращения самопроизвольных родов у женщин с короткой шейкой матки, выявленной при ультразвуковом исследовании. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (SCAN trial), проведенное Гробманом и др.206, не продемонстрировало существенного улучшения в профилактике преждевременных родов у нерожавших пациенток с короткой шейкой матки (длина шейки матки <30 мм) при еженедельном внутримышечном введении 17-OHPC. Анализ подгрупп пациенток с длиной шейки матки <15 мм не привел к значительному снижению частоты преждевременных родов. На основании этих результатов 17-OHPC не рекомендуется для лечения женщин с короткой шейкой матки и одноплодной беременностью для предотвращения преждевременных родов.
В исследовании Meis и соавт., 20 женщинам с предыдущими самопроизвольными преждевременными родами еженедельно вводили 17-OHPC; однако длина шейки матки не оценивалась; следовательно, обычная клиническая проблема возникает, когда пациентка с предшествующими самопроизвольными преждевременными родами еженедельно получает 17-OHPC и у нее обнаруживается короткая шейка матки. Кроме того, в настоящее время не проводится рандомизированных исследований, оценивающих потенциальный дополнительный эффект установки серклажа пациенткам, получающим 17-OHPC, у которых впоследствии развивается короткая шейка матки. Вторичный анализ крупного рандомизированного исследования, изучавшего применение серклага по показаниям ультразвука для профилактики преждевременных родов у женщин высокого риска, показал, что серклаг не принес дополнительной пользы для профилактики повторных преждевременных родов у женщин с последующей короткой шейкой матки, которые получили хотя бы одну дозу 17-ОНХПК.207,208 Таким образом, до сих пор остаются без ответа вопросы, касающиеся ведения пациенток, получающих в настоящее время 17-ОНХПК в связи с преждевременными родами в анамнезе и последующим развитием осложнения. короткая шейка матки. Ввиду отсутствия сигнала безопасности или побочных эффектов при использовании вагинального прогестерона некоторые рекомендуют назначать таким пациенткам вагинальный прогестерон.
Цервикальный Серкляж
Было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований46,47,209–213 для оценки клинической ценности установки серкляжа у женщин с короткой шейкой матки, выявленной при ультразвуковом исследовании.
Клиническое значение цервикального серкляжа было предметом многих обсервационных и рандомизированных клинических исследований,46,47,209–241, и исследования были темой нескольких систематических обзоров.49,242–246 Имеющиеся данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Цервикальный серкляж у женщин с короткой шейкой матки (15 мм или менее) при ультразвуковом исследовании и отсутствии преждевременных родов в анамнезе не снижает частоту преждевременных родов.213
2. Цервикальный серкляж является терапевтическим методом у женщин с короткой шейкой матки при ультразвуковом исследовании и преждевременными родами в анамнезе для профилактики преждевременных родов.46,210,211,245–249
3. Роль профилактического серкляжа у пациенток высокого риска без УЗИ короткой шейки матки в предотвращении преждевременных родов / абортов в середине триместра беременности (в анамнезе) неясна. В то время как крупнейшее исследование, проведенное до внедрения ультразвуковой оценки шейки матки, показало умеренный положительный эффект,221 другие исследования,219,220 и систематические обзоры244, проведенные до использования ультразвука, показали, что доказательства эффективности либо слабые, либо отсутствуют.
У пациенток с риском преждевременных родов последовательное сонографическое исследование шейки матки с последующим проведением серклажа у тех, у кого произошло укорочение шейки матки, является разумной альтернативой профилактической установке серклажа на основе неконтролируемых исследований.46,226,234,245,246,250,251
Серкляж в сравнении с вагинальным прогестероном
Не существует проспективных рандомизированных исследований, в которых напрямую сравнивались бы вагинальный прогестерон и цервикальный серкляж для профилактики повторных преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки в середине триместра и предшествующими самопроизвольными преждевременными родами. Конде-Агудело и др.49 провели скорректированный косвенный мета-анализ доступных рандомизированных исследований для сравнения двух методов лечения. Рандомизированные контролируемые исследования, в которых бессимптомные женщины с короткой шейкой матки (<25 мм) в середине триместра были рандомизированы для получения вагинального прогестерона в сравнении с плацебо / без лечения или серклажа в сравнении с отсутствием серклажа, были включены в этот косвенный мета-анализ индивидуальных данных пациентов, сравнивающий два варианта лечения. Четыре исследования по оценке вагинального прогестерона (158 пациенток) и пять исследований по оценке серклажа (504 пациентки) соответствовали критериям включения. Косвенный метаанализ не продемонстрировал существенной разницы в снижении частоты преждевременных родов при сроке беременности менее 32 недель ни в одной из групп лечения. Пациенткам с самопроизвольными преждевременными родами в анамнезе и короткой шейкой матки (<25 мм) в настоящее время может быть предложен либо серклаж, либо вагинальный прогестерон. Однако, несмотря на то, что оба вмешательства кажутся эффективными, cerclage имеет присущие ему риски, которые выше, чем вагинальный прогестерон; таким образом, обсуждение и рассмотрение лечения должны включать риски, связанные с лечением (хирургическое или медикаментозное), а также стоимость и предпочтения пациента / врача.
Универсальный скрининг длины шейки матки
Имеются данные, подтверждающие роль универсального трансвагинального скрининга длины шейки матки в выявлении пациенток с риском преждевременных родов.249,252–256 Политика универсального скрининга длины шейки матки и лечения вагинальным прогестероном с выявлением короткой шейки матки в середине триместра соответствует 10 общим принципам, которые Всемирная организация здравоохранения изложила для проведения хорошего скринингового теста.255,257 Вернер и др.254 разработали анализ принятия решений. модель для сравнения экономической эффективности двух стратегий выявления беременностей с риском преждевременных родов при одноплодной беременности с низким риском в остальном. Двумя моделями были (1) отсутствие рутинного скрининга длины шейки матки по сравнению с (2) однократное рутинное трансвагинальное исследование длины шейки матки, и пациенткам с короткой шейкой матки предлагалось вагинальное лечение прогестероном. Результаты модели анализа решений показали, что рутинный скрининг длины шейки матки в сочетании с использованием вагинального прогестеронотерапии дает потенциальную экономию в размере 19 603 380 долларов на каждые 100 000 женщин, обследованных с помощью ультразвука.
Ниже приводится краткое изложение рекомендаций и фактов, касающихся использования прогестерона для профилактики преждевременных родов:
1. Женщинам с короткой шейкой матки (≤25 мм), выявленной при ультразвуковом исследовании в середине триместра, следует ежедневно назначать вагинальную терапию прогестероном для предотвращения преждевременных родов.22–24,,,
2. Доказана эффективность применения вагинального прогестерона для профилактики повторных преждевременных родов в популяции высокого риска.24,258,259
3. Еженедельные инъекции 17-OHPC неэффективны для профилактики преждевременных родов у пациенток с короткой шейкой матки, выявленной при ультразвуковом исследовании.206
4. Универсальный скрининг длины шейки матки и вагинальное лечение прогестероном (90 мг вагинального геля или 100 мг микронизированных вагинальных суппозиториев) у пациенток с длиной шейки матки ≤25 мм эффективны и позволяют снизить затраты на профилактику преждевременных родов.249,252-255
5. Пациенткам с короткой шейкой матки в середине триместра менее 25 мм и самопроизвольными преждевременными родами в анамнезе может быть предложен либо цервикальный серкляж, либо вагинальный прогестерон. Выбор лечения должен основываться на учете рисков, связанных с обоими видами лечения, и предпочтений пациентки / клинициста. Амниоцентез для оценки субклинической внутриамниотической инфекции / воспаления рекомендуется проводить особенно перед наложением цервикального серкляжа.177,183,260
6. В настоящее время недостаточно доказательств в поддержку использования вагинального прогестерона или 17-OHPC для профилактики преждевременных родов при многоплодной беременности, независимо от длины шейки матки; однако необходимы более масштабные рандомизированные исследования для оценки эффективности вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов при многоплодной беременности с короткой шейкой матки в середине триместра.261–263
Пессарий для шейки матки
Цервикальные пессарии были предложены в качестве метода лечения цервикальной недостаточности с 1959 г.264; однако их использование в качестве альтернативы цервикальному серклажу было рассмотрено только в последние годы.48,265–269 Goya et al.48 провели открытое рандомизированное контролируемое исследование (PECEP trial) у женщин с короткой шейкой матки в середине триместра (≤25 мм), которым устанавливали пессарии, в сравнении с группой ведения беременных. Авторы продемонстрировали значительное снижение риска самопроизвольных преждевременных родов на 78% <34 недель беременности у пациенток, которым был установлен пессарий (рис. 10.9) по сравнению с контрольной группой. Такое снижение частоты преждевременных родов свидетельствует о том, что установка пессария на шейку матки может быть эффективной. Однако некоторые высказывают озабоченность по поводу универсальности лечения, учитывая высокую частоту преждевременных родов (<34 недель) — 27% в группе ведения беременных. Кроме того, эти результаты не были воспроизведены в аналогичном, но меньшем по размеру рандомизированном исследовании, проведенном Hui et al.268 Hui et al. рандомизировано 108 пациенток с короткой шейкой матки в середине триместра беременности (<25 мм), которым был применен пессарий, в сравнении с выжидательным режимом, и не было обнаружено существенного снижения частоты преждевременных родов между группами (5,5% против 9,4%). Способность цервикального пессария предотвращать преждевременные роды у пациенток с короткой шейкой матки в середине триместра беременности остается спорной из-за этих противоречивых результатов.
РИСУНОК 10.9: (Воспроизведено с разрешения Гойи М., Праткороны Л., Игераса Т. и др. Ультразвуковое измерение длины шейки матки у беременных с цервикальным пессарием. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование . 2011;38(2):205-209.)
ПРОБЛЕМЫ НА БУДУЩЕЕ
Важной задачей является разработка модели для уточнения текущего метода прогнозирования самопроизвольных преждевременных родов. Остаются следующие нерешенные вопросы:
1. Могут ли сывороточные маркеры обеспечить дальнейшую индивидуальную оценку риска преждевременных родов в сочетании с длиной шейки матки?
2. Может ли неинвазивная оценка содержания коллагена предоставить прогностическую информацию? (Количественная ультразвуковая характеристика тканей шейки матки)
3. Имеет ли использование допплерометрии шейных артерий и / или оценки состояния шейных желез прогностическую ценность?
4. Эффективно ли лечение вагинальным прогестероном для профилактики преждевременных родов при двойных беременностях с короткой шейкой матки, выявленной сонографией в середине триместра?
В целом, в большом количестве литературы изучен характер изменений шейки матки во время беременности как на людях, так и на животных. Заболевание шейки матки является одной из причин синдрома преждевременных родов. Успех доступных методов лечения, таких как прогестерон или серклаж, требует адекватного выявления женщин с заболеваниями шейки матки. Прогестерон или серклаж могут быть полезны некоторым пациенткам с первичным отростком шейки матки и находящимся в обратимой фазе родов. Очевидно, что акушерского анамнеза недостаточно для идентификации такой пациентки; таким образом, сонография шейки матки представляет собой важный инструмент для выявления пациентки с преждевременным созреванием шейки матки. Дополнительные исследования, такие как биохимическое определение короткой шейки матки при преждевременных сроках беременности, могут помочь отличить пациентку с короткой шейкой матки, которая родит недоношенного новорожденного, от пациентки, которая родит доношенного ребенка, а также пациентку, которой может помочь терапия серклажем или прогестероном.