Внедрение ультразвука на догоспитальном этапе

Внедрение ультразвука на догоспитальном этапе

Николь Даниэль Херст

ВВЕДЕНИЕ

Быстрый рост новых применений ультразвука происходит за пределами традиционных больничных условий. Работники по оказанию помощи при стихийных бедствиях, медицинский персонал в суровых условиях, военнослужащие, работники догоспитальной службы и бригады по транспортировке пациентов все чаще используют ультразвук, поскольку он обеспечивает быструю и точную оценку состояния пациента, что имеет первостепенное значение для своевременного и эффективного ухода за пациентами. Независимо от клинических условий, диагностическая информация, предоставляемая ультразвуком в режиме реального времени, может помочь в принятии решений. Это, пожалуй, наиболее верно для первичной помощи недифференцированным пациентам, часто встречающимся на догоспитальном этапе, что позволяет принимать решения и вмешательства на ранней стадии с большей уверенностью. Ограниченное пространство, экстремальные условия окружающей среды, нехватка оборудования, а иногда и огромное количество пациентов, нуждающихся в помощи, создают чрезвычайные проблемы. Ультразвук представляет собой универсальный ресурс, идеально подходящий для таких сложных условий.

Различные внебольничные условия создают уникальные технологические проблемы. Например, военный медик посреди перестрелки в пустыне, использующий портативный ультразвук для диагностики и лечения пневмоторакса, может иметь другие требования к оборудованию, чем вертолетная транспортная группа, наблюдающая за пациенткой с беременностью высокого риска. Последние разработки в области ультразвуковых технологий улучшили портативность аппарата, производительность в экстремальных условиях окружающей среды, качество изображения и функционирование программного обеспечения. Исследования и разработки решают проблемы внебольничных условий, адаптируются к уникальным требованиям догоспитальной среды и расширяют сферу использования ультразвука.

СУЩЕСТВУЮЩАЯ ЛИТЕРАТУРА

Множественные несчастные случаи

Уникальные характеристики ситуации с множественными пострадавшими (MCI) подчеркивают универсальность ультразвука для реагирования на стихийные бедствия. В нескольких описательных отчетах о землетрясениях, цунами, тропических штормах и ликвидации последствий оползней описывается важная роль ультразвука в оказании помощи ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ). Возможности больничной диагностической визуализации, если таковые имеются, всегда превосходят объем пациентов во время MCI, и ультразвук становится предпочтительным методом визуализации благодаря его эффективности, доступности и портативности ( 5 ). Преимущество портативности ультразвукового исследования возрастает, когда доступ к оборудованию для визуализации ограничен из-за разрушения или опасений, что структурные повреждения больничных учреждений затрудняют доступ к диагностической визуализации ( 1 ). В таких условиях сонографическая оценка часто проводится вне помещений или во временных помещениях ухода ( 1 ). MCI часто возникают в развивающихся странах или отдаленных районах, где ультразвук может быть единственным доступным методом диагностической визуализации ( 7 ). Местные ультразвуковые аппараты и навыки медицинского персонала могут оказаться жизненно важным ресурсом на этапе немедленного реагирования, который зависит исключительно от местных ресурсов ( 7 ).

Было описано несколько применений на этапе немедленного реагирования MCI. Ультразвук в основном используется для подготовки к хирургическому вмешательству или эвакуации, дифференциации гемодинамически нестабильных пациентов, оценки острого повреждения и назначения немедленных вмешательств и процедур ( 1 , 5 ).

Ультразвук потенциально имеет наибольшее применение, когда большое количество пострадавших создает высокую потребность в быстрой оценке и сортировке. Ультразвук также использовался во время первоначального реагирования группами реагирования на землетрясения в Китае, Армении, Гаити и Турции.как во время MCI во Второй Ливанской Ва ( 1 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ). После землетрясения в Вэньчуане в Китае фокусированная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) была основным инструментом визуализации травм в течение первых 72 часов после происшествия и использовалась для оценки 1386 из 3307 пациентов, обратившихся в одну группу реагирования ( 1 ). На раннем этапе реагирования на землетрясение в Армении 1988 года 400 из 750 пострадавших пациентов были обследованы с помощью ультразвука, что выявило травматические повреждения живота у 12,8% пациентов ( 5 ). Группы реагирования на эти два крупных землетрясения использовали ультразвук для отбора пациентов на операцию, отдавая приоритет сонографическому обследованию пациентов с нестабильной гемодинамикой, травмами конечностей или туловища с подозрением на повреждение внутренних органов и измененным психическим статусом ( 1 , 5 ). Основные сонографические данные, полученные после землетрясений в острой фазе, включали гемоперитонеум, гемоторакс, повреждение твердых органов, повреждение почек и скелетно-мышечное повреждение ( 1 , 5 , 6 ). Во многих случаях решения о хирургическом вмешательстве основывались исключительно на результатах физического осмотра и сонографии ( 5 ). В MCI во время Второй ливанской войны 849 пострадавших среди гражданского населения и военных были одновременно доставлены в травматологический центр 1-го уровня для оценки ( 8 ). Более 100 пациентов с подозрением на травму живота первоначально были обследованы с помощью FAST-обследования, чтобы определить, кому требуется немедленная операция, дальнейшее исследование с помощью компьютерной томографии (КТ) или только наблюдение ( 8 ).

Лучший способ включения ультразвука в протоколы сортировки все еще находится в стадии разработки ( 9 , 10 ). Были предложены протоколы, включающие ультразвук в качестве вторичного инструмента сортировки, в том числе протокол CAVEAT , который предлагает комплексное сонографическое исследование при оценке грудной клетки, живота, полой вены и конечностей при неотложной сортировке ( 11 ). Хотя преимущества протокола CAVEAT еще предстоит проверить в MCI, существует обширная литература в поддержку его составных частей ( 11 ).

На этапе острого ответа сонографическая оценка также может использоваться в местных принимающих больницах для оценки травм, шоковых состояний и руководства реанимационными мероприятиями ( 6 ). Анестезиологи описали использование ультразвука перед операцией для оценки систолической функции и состояния объема ( 6 ). Оценка нижней полой вены (НПВ) и сердечной деятельности может использоваться для проведения реанимационных мероприятий и восстановления объема. Ультразвук также можно использовать для проведения инвазивных реанимационных процедур, таких как установка центральной линии.

Ультразвук также полезен для оценки подострых осложнений, отдаленных от стихийных бедствий, как по месту, так и по времени (>72 часов) ( 2 , 3 ). Например, применение ультразвука в зависимости от конкретной проблемы использовалось при снижении диуреза, чтобы дифференцировать почечную недостаточность от рабдомиолиза, обезвоживания или повреждения почечной паренхимы ( 5 ). Одна группа применила протокол, который оценивал задержку мочи, нарушение архитектуры почек, околопочечные гематомы, свободную жидкость в брюшной полости и определял размер мочевого пузыря для оценки вероятности разрыва мочевого пузыря ( 5 ). Другая группа использовала допплерографию для выявления повышенного индекса резистентности почек, чтобы распознать и назначить лечение почечной вазоконстрикции, обнаруженной при остром почечном повреждении, связанном с раздавливанием ( 12 ). Ультразвук также может быть полезен для выявления (а иногда и лечения) других часто описываемых отсроченных осложнений, таких как внутрибрюшный абсцесс, тромбоз глубоких вен, целлюлит, абсцесс и кишечная непроходимость ( 1 , 5 , 6 ).

Через несколько недель после MCI показания к УЗИ становятся более рутинными, поскольку пациенты обращаются в отделения медицинского реагирования, чтобы заменить нефункциональные местные клиники или извлечь выгоду из наличия медицинской помощи, которая обычно недоступна ( 2 ). Когда ураган вызвал разрушительный оползень в Гватемале в 2005 году, потеря питьевой воды, продуктов питания, санитарных условий, одежды, жилья и отсутствие регулярного медицинского обслуживания способствовали увеличению количества медицинских случаев, которые были представлены бригаде по оказанию помощи при стихийных бедствиях, прибывшей через 2 недели после оползня. ( 2 ). Хотя ультразвук использовался для оценки небольшого числа случаев травм грудной клетки, его в основном использовали при состояниях, связанных с беременностью, которые не были напрямую вызваны оползнем ( 2 ). В этих условиях измерения сердечной деятельности и НПВ для оценки уменьшения объема жидкости вследствие гастроэнтерита могут помочь направить регидратационную терапию в районы с плохими санитарными условиями и вспышками инфекционного гастроэнтерита.

В зависимости от типа MCI возникают уникальные модели повреждений, которые можно оценить с помощью ультразвука. Усилия по оказанию помощи при цунами в Южной Азии в 2004 году описали уникальные модели травм, подходящие для ультразвуковой оценки ( 3 ). Приливные волны вызвали сильные ударные травмы с преобладанием повреждений опорно-двигательного аппарата, включая внедренные инородные тела, переломы и вывихи. Жертвы, скорее всего, получили проникающие ранения от органических остатков и материалов, которые плохо визуализировались при обычном рентгенологическом исследовании. В небольших или средних отверстиях на коже часто обнаруживалось удивительно большое количество инородных тел, таких как песок, почва и деревянные осколки. Загрязнение ран морской водой увеличивало скорость инфицирования и образования абсцессов, что также оценивалось и лечилось с помощью ультразвука. Наконец, преобладали аспирация морской воды и риск утопления, что приводило к некардиальному отеку легких, плевральному выпоту, ушибу легкого, пневмотораксу, аспирационной пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и синуситу, вызванному цунами. Для оценки многих из этих легочных повреждений дополнительно использовалось торакальное УЗИ. Наконец, ограниченные рентгеновские ресурсы можно нормировать, используя ультразвук для обнаружения переломов длинных костей и подтверждения их выравнивания после репозиции ( 13 ).

Помимо использования ультразвука для диагностики, ультразвук может быть полезен для улучшения качества медицинской помощи. Обезболивание в условиях стихийных бедствий, как известно, плохое. Опрос 848 жертв, переживших землетрясение в Вэньчуань, показал, что только 1,6% получили обезболивание при спасении, 3,9% во время транспортировки в больницу, 19% в отделении неотложной помощи (ED) и 29% во время обработки ран ( 14 ). Анестезиологи сообщают о хороших результатах региональной анестезии под ультразвуковым контролем как для до-, так и послеоперационного контроля боли во время операций по облегчению MCI ( 6 ). Ультразвуковой контроль особенно полезен при блокаде нервов при наличии языкового барьера, поскольку врачи не могут полагаться на вербальное общение в отношении парестезий для руководства по размещению анестетика ( 6 ). Контроль моторной стимуляции при блокаде нервов у травмированных пациентов может вызывать сильную боль, но ультразвуковой контроль является хорошей альтернативой ( 6 ). Кроме того, ультразвук помогает точно ввести анестетик, когда нормальные анатомические ориентиры скрыты из-за травмы. Обзор эпидемиологии травматизма в результате недавних стихийных бедствий показывает, что персонал реагирования, обученный блокаде четырех нервов, может оказать помощь при большинстве травм конечностей: (а) бедренной кости, (б) подколенной кости, (в) предплечья и (г) межлестничной мышцы ( 15 ). .

Военный

Хотя суровые условия боевых действий ограничивают доступность многих диагностических и терапевтических методов, в настоящее время ультразвук используется на всех уровнях оказания медицинской помощи. Фактически, это обычно самая передовая радиологическая диагностика.оборудование в наличии. Медик может носить в своем рюкзаке портативный ультразвуковой аппарат, помогающий ему диагностировать, лечить и сортировать острые боевые травмы. Бригады медицинской эвакуации по воздуху могут надежно управлять ультразвуком внутри шумного вертолета, не мешая летной авионике ( 16 ). Высокомобильным хирургическим бригадам, оказывающим непосредственную поддержку боевым подразделениям, в штатное оснащение выдаются портативные ультразвуковые аппараты. Госпитали боевого обеспечения и региональные больницы используют ультразвук в дополнение к более постоянному радиологическому оборудованию, которое имеется в стандартных больницах.

Возможно, наиболее полезным применением ультразвука в острых боевых условиях является расширенное исследование FAST (EFAST) ( 17 ). Условия поля боя, по-видимому, не влияют на диагностические возможности ультразвука; чувствительность, специфичность и точность диагностики гемоперитонеума в условиях боевых действий аналогичны статистическим данным, полученным в гражданских условиях ( 18 ). Что касается сортировки, высокомобильные хирургические бригады, которые непосредственно поддерживают боевые подразделения, используют ультразвук для сортировки раненых и их последующей эвакуации. EFAST также используется для определения необходимости хирургического вмешательства по устранению повреждений перед медицинской эвакуацией. Сортировка молодых здоровых пациентов может быть затруднена, учитывая их впечатляющий физиологический резерв, который может маскировать признаки шока ( 17 ). Даже если жизненные показатели стабильны, большинство пациентов с положительным результатом FAST-теста подвергаются лапаротомии для выполнения хирургической операции по устранению повреждений перед транспортировкой на более высокий уровень медицинской помощи, поскольку в пути у пациентов с компенсированным шоком может наступить быстрое ухудшение состояния и смерть (рис. 31.1). и 31.2 ).

Если интубация требуется в удаленных полевых условиях, мониторинг CO 2 в конце выдоха и рентгенография грудной клетки могут быть недоступны, а аускультация легочных шумов может быть невозможна, и в этот момент реанимационные и транспортные бригады могут использовать ультразвук для подтверждения интубации. В этом случае ультразвук также можно использовать для непосредственной визуализации структур шеи и подтверждения местоположения эндотрахеальной трубки ( 19 , 20 , 21 , 22 , 23 ). Кроме того, подтверждение двустороннего скольжения легких исключает интубацию основного ствола или пищевода ( 24 ).

Напряженный пневмоторакс признан существенным фактором предотвратимой смертности на поле боя. Обзор рентгенограмм грудной клетки 978 раненых в ходе боевых действий в рамках исследования Вьетнамской группы по данным о ранениях и эффективности боеприпасов показал, что напряженный пневмоторакс был причиной смерти от 3% до 4% погибших ( 25 ). Чрезвычайные уровни шума могут помешать обнаружению пневмоторакса на поле боя только путем аускультации. Ручной ультразвук может использоваться медиками на поле боя для выявления пневмоторакса и начала спасательного вмешательства с помощью игольной торакостомии.

РИСУНОК 31.1. Экзамен EFAST используется в качестве инструмента сортировки во время военных операций.

РИСУНОК 31.2. Исследование EFAST проводится для определения необходимости хирургического вмешательства по устранению повреждений перед медицинской эвакуацией во время военных операций.

Расширение воздуха может усугубить пневмоторакс во время полета по медицинской эвакуации. Исторически плевральная дренажная трубка эмпирически вводилась перед эвакуацией воздуха любому пациенту с подозрением на пневмоторакс, чтобы предотвратить ухудшение полета. В недавнем отчете До описывается использование ультразвука у пациента с осколочным ранением в результате минометного обстрела, чтобы предотвратить ненужную установку плевральной дренажной трубки перед полетом ( 26 ). Пострадавший получил проникающие ранения левого бока, грудной клетки и верхней части спины. Не было никаких сонографических признаков пневмоторакса или гемоторакса, а жизненные показатели были стабильными. Пациент был успешно транспортирован без установки плевральной дренажной трубки, что избавило его от потенциальных осложнений, связанных с установкой плевральной дренажной трубки.

Ранения головы составили примерно 8% боевых ранений в операциях «Свобода Ирака» и «Несокрушимая свобода» ( 27 , 28 ). К сожалению, взрывы самодельных взрывных устройств (СВУ) являются обычным явлением в современных условиях боевых действий и могут привести к одновременному появлению нескольких пациентов с травмами головы. Повышенный риск во время ночных операций и ненастная погода могут помешать или задержать авиаперевозки из соображений безопасности, что делает необходимость сортировки для эвакуации. В этой ситуации измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) для определения внутричерепного давления (ВЧД) теоретически может помочь в принятии решений о сортировке. Измерение ДОЗН >5 мм имеет 100% чувствительность и 63% специфичность в отношении повышенного ВЧД ( 29 ). В условиях боя у пациентов с черепно-мозговой травмой и ДОЗН <5 мм повышение ВЧД маловероятно. Лица с ДОЗН >5 мм подвергаются повышенному риску повышения ВЧД. По этой причине ДОЗН >5 мм можно использовать для сортировки нескольких пациентов с черепно-мозговыми травмами в сторону более приоритетной эвакуации. В ожидании прибытия транспорта пациенты с ДОЗН >5 мм также могут быть кандидатами на более частый неврологический мониторинг, чтобы быстрее обнаружить ухудшение состояния и инициировать вмешательство.

Многие из преимуществ регионарной анестезии под ультразвуковым контролем в боевых условиях аналогичны преимуществам в ситуациях MCI ( рис. 31.3 ). Регионарная анестезия доказала свою эффективность в боюнастройки, обеспечивающие эффективный контроль боли без изменения психического статуса ( 30 , 31 , 32 ). Анестезиолог, который был направлен в Ирак из 47-го госпиталя боевой поддержки, выполнил 44 блокады нервов в течение 3-месячного периода и нашел это настолько полезным, что рекомендовал регулярное обучение персонала скорой помощи перед развертыванием ( 32 ).

РИСУНОК 31.3. Блокада подкожного нерва под контролем УЗИ.

Опасная рабочая среда, свойственная военным операциям, делает обычным явлением травмы опорно-двигательного аппарата, такие как легкие переломы, растяжения мышц и вывихи суставов. Ультразвук очень чувствителен и специфичен для исключения переломов длинных костей ( глава 21 ). Учитывая низкую или умеренную предтестовую вероятность перелома длинной кости, отсутствие сонографических данных о переломе может предотвратить ненужное использование ресурсов для медицинской эвакуации в более высокий уровень медицинской помощи, где есть возможности рентгенографии. Вместо этого шинирование с последующей повторной оценкой является жизнеспособным вариантом, используемым в настоящее время для устранения риска и затрат, связанных с транспортировкой. Портативный УЗИ успешно применяется для диагностики переломов в суровых боевых условиях. В одном военном исследовании 44 человека с подозрением на переломы были обследованы с помощью ультразвука; 10 из 10 истинных переломов были успешно идентифицированы. Из 32 пациентов, у которых первоначальный результат сканирования был отрицательным, 4 были повторно обследованы через 3 дня из-за продолжающейся боли. Ни у одного из этих пациентов на рентгенограмме не было выявлено переломов ( 13 ).

Скорая медицинская помощь

Хотя большинство руководств по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе (СМП) не предусматривают использование ультразвука, многие системы СМП признают ценность ультразвука и включают портативные устройства в воздушные и наземные подразделения ( 33 , 34 , 35 ) ( рис. 31.4 ). Одно крупномасштабное многоцентровое проспективное когортное исследование показало, что догоспитальное ультразвуковое исследование улучшает лечение травм живота ( 36 ). Ультразвук можно безопасно и эффективно использовать при транспортировке пациентов на вертолетах и ​​самолетах ( рис. 31.5 ). В нескольких исследованиях сообщается, что работа ультразвука во время транспортировки не мешает работе авионики или ультразвукового аппарата ( 16 , 37 , 38 , 39 ). Короткое время транспортировки, ограничения по пространству, окружающее освещение, ремни для крепления пациента и выход из строя батареи редко влияют на ультразвуковое исследование в полете ( 16 , 37 , 38 ).

РИСУНОК 31.4. EFAST проводится в наземном отделении скорой помощи. (С разрешения Sonosite.)

РИСУНОК 31.5. EFAST выполняется во время воздушного транспорта. (С разрешения Sonosite.)

Существует ряд потенциальных применений ультразвука в догоспитальных условиях службы скорой медицинской помощи ( 40 ). Многие виды использования совпадают с уже описанными MCI и военными применениями, но есть также признаки, которые конкретно встречаются в среде EMS. Например, FAST-обследование можно сочетать с обследованием аорты для оценки потенциального разрыва аневризмы брюшной аорты. Альтернативно, FAST-обследование может быть использовано для оценки молодой женщины детородного возраста с нетравматическим внезапным появлением боли в животе, когда рассматривается возможность разрыва внематочной опухоли. Если такие субъекты будут обнаружены, это может изменить выбор принимающей больницы или руководить реанимационным введением жидкости.

Догоспитальная сонографическая оценка электрической активности без пульса (ПЭА) может выявить потенциально поддающиеся лечению причины внезапной остановки сердца или пери-остановки, такие как тампонада перикарда, гиповолемия или пневмоторакс. Некоторые исследования пришли к выводу, что остановка сердца на фоне ПЭА предсказывает мрачный прогноз, тогда как некоторые движения сердца указывают на некоторый шанс на выживание ( 41 , 42 , 43 ). В определенных клинических условиях остановка сердца может быть показанием к прекращению реанимационных мероприятий, особенно если ресурсов недостаточно. Ультразвуковое исследование сердца на догоспитальном этапе также позволяет отличить мелкую фибрилляцию желудочков от асистолии, что указывает на необходимость дефибрилляции.

Различие между острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) может оказаться сложной задачей даже при наличии полного набора диагностических ресурсов. Правильная ранняя дифференциация этих болезненных состояний важна, поскольку неправильное лечение может иметь неблагоприятные последствия. Доказана польза ультразвука при обследовании пациентов с одышкой ( 44 , 45 , 46 ). B-линии можно использовать для различения острой декомпенсации ЗСН и ХОБЛ. Идентификация В-линий имеет 100% чувствительность, 95% специфичность, 100% NPV, 96% PPV при диагностике сердечной недостаточности на догоспитальном этапе.обнаружение значительно превосходит физический осмотр (чувствительность 85% и специфичность 86%) ( 44 ).

Одним из новых применений догоспитального ультразвукового исследования является диагностика инсульта с помощью транскраниальной импульсно-волновой допплерографии (TCD) ( 47 , 48 , 49 ). Методика включает визуализацию средней мозговой артерии (СМА) с измерением кровотока. Одно исследование догоспитального обследования 25 пациентов продемонстрировало успешную визуализацию внутричерепных артерий у 20 из 25 пациентов менее чем за 2 минуты ( 48 ). В другом исследовании 113 пациентов с подозрением на инсульт окклюзия СМА была диагностирована у 10 из 113 пациентов. Одна окклюзия СМА была пропущена, а одно атипичное кровоизлияние было диагностировано неправильно, что привело к чувствительности 90%, специфичности 98%, PPV 90% и NPV 98% ( 49 ). Хотя, безусловно, необходимы дополнительные исследования, раннее выявление ишемического инсульта может быть особенно полезным в отдаленных районах, когда длительное время транспортировки может помешать назначению тромболитиков.

Многие исследования подтверждают способность парамедиков, медсестер интенсивной терапии и врачей догоспитального отделения получать качественные сонографические изображения и правильно интерпретировать результаты. Парамедики могут точно получать и интерпретировать догоспитальные ультразвуковые изображения FAST и аорты в полевых условиях ( 50 ). Парамедики интенсивной терапии и медсестры со значительным опытом интенсивной терапии могли точно отличить нормальное легкое от пневмоторакса, используя трупную модель ( 51 ). Парамедики Соединенного Королевства продемонстрировали способность получать и правильно интерпретировать ультразвуковые изображения легких для определения наличия или отсутствия пневмоторакса в имитационной модели ( 52 ). Кривая обучения поставщиков догоспитальной помощи является крутой; после 1-дневного курса FAST-обследования врачи догоспитальной службы и фельдшеры смогли провести УЗИ на месте происшествия с высоким уровнем точности ( 53 ).

Вероятно, самый впечатляющий отчет об использовании ультразвукового исследования на догоспитальном этапе поступил из Германии, где было показано, что оно существенно влияет на результаты лечения ( 36 ). После однодневного курса обучения врачи догоспитальной службы и фельдшеры шести центров использовали ультразвук для обследования 202 пациентов с подозрением на травму живота. Сонографическая оценка проводилась на месте происшествия, в машине скорой помощи или на вертолете перед транспортировкой пациента, и 93% исследований были приемлемы для интерпретации. Среднее время сканирования составляло 2,4 минуты, а сонографическая оценка проводилась в среднем за 35 минут до сонографической оценки в отделении неотложной помощи. Оценка не задержала оказание помощи в 95% случаев; из 5%, у которых была задержка, самая длительная задержка составила 4 минуты и, как сообщается, была вызвана попыткой завершить протокол исследования на месте происшествия. В этом исследовании догоспитальное исследование FAST имело чувствительность 93%, специфичность 99% и точность 99%. Не менее важно и то, что 21% пациентов сменили медицинскую помощь на месте травмы, 30% пациентов изменили методы догоспитальной помощи в пути, а у 22% пациентов принимающая больница была заменена на ближайший травматологический центр. Наконец, принимающие больницы сообщили об изменениях в подготовке, таких как раннее уведомление персонала операционной и подготовка операционной.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ

Демонстрация клинической пользы — это только первый шаг на пути внедрения ультразвука во внебольничных условиях. Существуют уникальные и огромные барьеры. Без серьезного обдумывания, рассмотрения и планирования преодолеть их будет практически невозможно даже для самых ярых защитников. Ниже приведены вопросы, характерные для проведения УЗИ в внебольничных условиях.

Лидерство и инфраструктура

Врачи скорой помощи могут стать лидерами во внедрении ультразвука на догоспитальном этапе, и их участие будет иметь важное значение для успешного внедрения. Предыдущая работа в отделениях неотложной помощи определила подходящие приложения для оказания медицинской помощи, включила ультразвук в алгоритмы принятия решений, установила требования к обучению и создала эффективную документацию и рекомендации по безопасности. Врачи скорой помощи понимают проблемно-ориентированный клинический подход к применению ультразвука, который будет полезен при внедрении ультразвука в догоспитальные алгоритмы. Многие из проблем, которые предстоит решить при разработке программ догоспитальной ультразвуковой диагностики, отражают проблемы, уже решенные в условиях отделения неотложной помощи.

Поставщики неотложной помощи и поставщики догоспитальной помощи поддерживают тесные рабочие отношения, что подчеркивает необходимость общего понимания использования и применения ультразвука на догоспитальном этапе. Первое звено между догоспитальной помощью скорой помощи и больницей обычно осуществляется через отделение неотложной помощи, и эта точка входа требует общего языка для эффективной передачи результатов ультразвукового исследования от поставщиков догоспитальной помощи персоналу отделения неотложной помощи. Врачи скорой помощи уже являются признанными лидерами в реагировании на стихийные бедствия и работе программ скорой помощи. Эти тесные рабочие отношения будут способствовать внедрению безопасных и эффективных изменений по мере внедрения ультразвука.

Важное значение имеет назначение на место координатора УЗИ на догоспитальном отделении. В обязанности будет входить техническое обслуживание и уход за оборудованием, координация обучения, обеспечение качества и поддержка внедрения догоспитального ультразвукового исследования.

Управление оборудованием и электроснабжением

Ограничения по весу и пространству являются общими для многих догоспитальных учреждений, и производители ультразвуковых систем работают над удовлетворением этого спроса, разрабатывая портативные ультразвуковые аппараты, которые поддерживают адекватное качество изображения. Создание защищенных устройств, способных выдерживать электромагнитные воздействия, экстремальные температуры и высоты, а также условия физического насилия, является приоритетом на некоторых догоспитальных условиях. Ограничение освещенности может быть важным в боевых или авиационных условиях и может привести к разработке специализированных экранов просмотра, которые минимизируют светоотдачу без ущерба для интерпретации изображения. MCI, армия, служба скорой помощи и строгое использование ультразвука часто ограничивается источником питания, поэтому срок службы батареи важен.

Было показано, что беспроводная передача ультразвуковых изображений в режиме реального времени с использованием беспроводной и спутниковой технологии надежно создает изображения без снижения качества или интерпретируемости ( 54 , 55 , 56 ). Благодаря этой технологии отделения сортировки, оснащенные портативным ультразвуковым оборудованием, смогут получать сонографические изображения для передачи эксперту для анализа. Затем экспертную интерпретацию можно было бы рассмотреть для принятия решений о сортировке, лечении и эвакуации. Используемый таким образом ультразвук может повысить точность сортировки, направить ограниченные медицинские ресурсы пациентам, которые могут получить наибольшую пользу, и улучшить использование дефицитных медицинских ресурсов.оборудование, персонал и транспортные ресурсы ( 38 ). Прямая передача изображений может улучшить результаты лечения пациентов во многом так же, как передача электрокардиограммы снизила смертность при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Обучение

Образовательные программы по ультразвуку при разработке учебных курсов должны учитывать несколько факторов. Каков образовательный уровень провайдера? Какие заболевания должен пройти обучение у поставщика медицинских услуг, чтобы понимать, оценивать и лечить? Каков его/ее предыдущий опыт УЗИ? Какие травмы могут возникнуть? Ответы на эти вопросы могут повлиять на содержание урока и время, необходимое для обучения. Ультразвук требует зрительно-моторной координации для получения желаемых изображений, поэтому важно максимально увеличить время работы с ультразвуковым аппаратом. В настоящее время не существует органа по сертификации, специально предназначенного для поставщиков догоспитальных услуг.

Усилия военных по ультразвуковому обучению персонала служат примером того, как решать эти проблемы при разработке планов обучения. Медицинские подразделения передового базирования обычно состоят из персонала с широким набором навыков и весьма разнообразным опытом работы с ультразвуком. Медиков можно обучить распространению ультразвуковых возможностей на раненых солдат. Формализованное обучение ультразвуковым исследованиям включено в подготовку перед развертыванием во многих медицинских подразделениях, но остается областью, созревшей для дальнейшего развития. Для немедиков, работающих в специальных операциях, была разработана специальная учебная программа, называемая « Клиническое ультразвуковое исследование на уровне специального оператора» (SOLCUS) ( 57 ).

Гарантия качества

Оценка, основанная на компетентности, имеет решающее значение для обеспечения проведения сонографических исследований по соответствующим показаниям, получения адекватных изображений и точности интерпретации. Доступно несколько компьютерных программ для организации усилий по обеспечению качества и предоставления клиницисту полезной обратной связи. Обычно проверка качества в начальный период после обучения является более интенсивной, при этом высокий процент исследований проверяется в целях обеспечения качества. После того как первоначальная компетентность установлена, проверки только части исследований может быть достаточно для обеспечения постоянного качества. Системы обеспечения качества, вероятно, будут одинаковыми как в группах ED, так и в группах EMS, поэтому совместное использование ресурсов между системами ED и EMS может снизить затраты и повысить эффективность разработки и обслуживания программ.

ВЫВОДЫ И БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Первичная помощь недифференцированному пациенту, часто встречающемуся на догоспитальном этапе, может быть сложной задачей, особенно с учетом ограниченного числа доступных диагностических методов. Экстремальные условия окружающей среды, ситуации с большим количеством жертв и отдаленные места могут еще больше усложнить уход за пациентами.

За последнее десятилетие мы стали свидетелями миграции использования ультразвука из больниц в догоспитальные учреждения, поскольку сонография может помочь в принятии решений в любых клинических условиях, предоставляя диагностическую информацию в режиме реального времени. Это позволяет принимать решения и вмешательства на раннем этапе с большей уверенностью. Поставщики всех уровней демонстрируют крутую кривую обучения получению и интерпретации изображений.

Обзор литературы поддерживает использование ультразвука в различных условиях и при различных показаниях, чтобы повлиять на решения о лечении, транспортировке и сортировке. Продолжаются исследования, направленные на дальнейшую характеристику наиболее эффективного использования ультразвука на догоспитальном этапе и определение лучших методов обучения тех, кто будет проводить сонографические исследования. Будущие исследования должны включать исследования результатов и безопасности, чтобы гарантировать, что внедрение является экономически эффективным и приносит реальную пользу пациентам.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р