Внедрение ультразвука в местном отделении неотложной помощи
Брет П. Нельсон
Стивен Р. Хоффенберг
РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ
Запуск программы УЗИ является одновременно клинической и административной задачей. Все начинается с определения того, что ультразвуковое исследование улучшит уход за вашими пациентами, что у вас есть поддержка врачей в вашей группе для единого стандарта медицинской помощи, включающего неотложное ультразвуковое исследование, и что добавление ультразвукового исследования, выполняемого врачом, достижимо в политической среде вашей больницы. . Принятие решения стало проще, поскольку неотложное ультразвуковое исследование превратилось из метода исследования в передовую практику, основанную на фактических данных, а также поскольку обучение УЗИ и оценка компетентности стали обязательным элементом обучения неотложной медицинской помощи ( 1 ).
Существует ряд задач, которые необходимо решить при запуске программы ультразвукового исследования, таких как определение руководителя программы и обсуждение с другими отделениями и администрацией больницы. Персонал должен быть обучен клиническим методам и процессам принятия решений, специфичным для использования ультразвука. Группа также должна разработать критерии сертификации, разработать программу обеспечения качества, выбрать оборудование и разработать соответствующий подход к возмещению расходов ( 2 , 3 , 4 ).
ЛИДЕРСТВО
Неизменным показателем успеха внедрения ультразвуковых исследований является преданный своему делу руководитель программы ультразвуковых исследований. Роль этого лидера состоит в том, чтобы изучить медицинскую литературу, определить масштаб программы и определить необходимые ресурсы. Помимо разработки документов, разработки программ и аттестации, руководитель также должен поддерживать связь с медицинским персоналом по вопросам неотложного ультразвукового исследования. Вероятно, самой важной задачей руководителя программы УЗИ является контроль качества экстренного УЗИ. Успешные программы имеют преданное руководство, которое поддерживает усилия, необходимые для внедрения прикроватного УЗИ.
ОТНОШЕНИЯ С ДРУГИМИ СПЕЦИАЛЬНОСТЬЮ И ОТДЕЛЕНИЯМИ
Экстренное ультразвуковое исследование приветствовалось многими медицинскими работниками как дополнение к клинически полезной технологии. Попытка создать программу экстренного ультразвукового исследования была понятна теми специальностями, которые аналогичным образом добавили ультразвуковое исследование, выполняемое врачом. Акушеры, как и многие семейные врачи, обычно используют ультразвук в родильном отделении. Врачи интенсивной терапии и хирурги-травматологи постепенно стали применять ультразвуковую диагностику, а также проводить процедуры с помощью ультразвука ( 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ). Сосудистые хирурги, урологи, анестезиологи, перинатологи, ревматологи, физиотерапевты и хирурги сетчатки, среди прочих, обнаружили преимущества добавления ультразвука в свою практику. Эти специалисты часто поддерживают использование ультразвука.врачами скорой помощи. Это особенно верно, когда отделение неотложной помощи (ED) сообщило о текущем состоянии обучения и исследований в области неотложной ультразвуковой диагностики, а также объяснило, как ультразвук будет внедряться, использоваться и контролироваться. Таким образом, ситуация изменилась до такой степени, что то, что радиология контролирует ультразвуковую визуализацию в данном учреждении, может стать скорее исключением, чем правилом. Конечно, становится все реже, когда неотложная медицина является единственной специальностью, заинтересованной в использовании этой технологии для ухода за пациентами. Поэтому, когда политика медицинского персонала является проблемой, желательно получить информацию и заручиться поддержкой со стороны тех членов медицинского персонала и отделений, которые, скорее всего, поймут и одобрят добавление ультразвукового исследования, выполняемого врачом.
Радиология и кардиология являются традиционными поставщиками консультативных ультразвуковых услуг. Хотя отдельные рентгенологи или кардиологи могут поддерживать экстренное ультразвуковое исследование, в прошлом обе специальности организовались, чтобы противостоять сертификации врачей неотложной ультразвуковой диагностики. Традиционно эти специальности придерживались позиции, согласно которой стандарты, разработанные их собственными специализированными организациями, должны применяться ко всем специалистам, практикующим ультразвуковое исследование. Эти стандарты применялись к комплексным обследованиям, а не к целенаправленным исследованиям, и были разработаны для практикующих врачей, занимающихся преимущественно визуализацией, а не для тех, кто будет использовать ультразвук для непосредственного ухода за своими пациентами ( 10 , 11 , 12 ).
Кардиология рано начала использовать ультразвуковую технологию и установила ценность эхокардиографии, тогда как рентгенологи традиционно не выполняли эту услугу. Кардиологи используют консультативную лабораторную модель УЗИ сердца, но, что интересно, разработка компактных и портативных ультразвуковых устройств изменила точку зрения многих кардиологов. Стало ясно, что портативные эхокардиографические устройства более точны, чем физическое обследование, при обнаружении выпота в перикарде, поражений клапанов и депрессии сократительной способности миокарда ( 13 , 14 , 15 , 16 ). Все большее число кардиологов используют компактные ультразвуковые устройства, а некоторые принимают новое отношение к полезности прикроватного УЗИ. Стандарты и политика обучения, первоначально опубликованные Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американским обществом эхокардиографии (ASE), исключали врачей скорой помощи из права самостоятельно выполнять или интерпретировать экстренную эхокардиографию ( 11 , 12 ).
В последнее время ситуация изменилась в ответ на изменения в портативных технологиях и моделях практики, а также на растущее количество литературы, подтверждающей эффективность фокусированного ультразвука сердца (FOCUS) в руках врачей скорой помощи ( 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 ). В 2010 году ASE и Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) выступили соавторами консенсусного заявления о роли фокусированного ультразвука сердца, признав, что «требования к обучению для комплексной эхокардиографии не такие же, как для FOCUS, и поэтому каждое общество несут ответственность за поддержание целостности своих протоколов обучения и за обеспечение ответственной практики и использования этих методов визуализации» ( 24 ).
На практике немногие врачи неотложной помощи сталкивались с сопротивлением со стороны штатных кардиологов в отношении оценки пациентов с помощью эхокардиографии на наличие перикардиальной жидкости, сердечной активности или необъяснимой гипотонии. Когда медицинскому персоналу-кардиологу знакомят с целевыми задачами экстренной эхокардиографии, положительное влияние на уход за пациентами часто оценивается и поддерживается.
Взаимоотношения со специальностью радиологии остаются наиболее сложными для разработки программ неотложной ультразвуковой диагностики. Хотя в некоторых учреждениях экстренное ультразвуковое исследование поддерживается рентгенологами, заинтересованными в доступе пациентов к медицинской помощи или осознающими роль целенаправленного применения, такие ситуации остаются скорее исключением, чем правилом. Радиологи являются крупнейшими поставщиками консультативных ультразвуковых услуг. Они разработали парадигму консультативных услуг и заинтересованы в контроле ультразвуковой визуализации. Они утверждали, что качество исследований, квалификация поставщиков и парадигма неотложной ультразвуковой диагностики не соответствуют стандартам, установленным их специальностью. Часто отсутствует понимание того, что такое экстренное ультразвуковое исследование и что необходимо для оказания неотложной помощи или отделения неотложной помощи. Более того, рентгенологи обычно отстаивают свое право предоставлять услуги на эксклюзивной основе, но часто ограничивают услуги определенным временем суток, днями недели или типом обследования ( 25 ). В отличие от кардиологии, ценность целенаправленных исследований не была признана руководством радиологии, а опубликованные стандарты касаются квалификации врачей для интерпретации комплексных консультативных исследований ( 10 ).
При реализации программы экстренного ультразвукового исследования врач скорой помощи должен быть откровенен и откровенен с отделением радиологии. Имейте в виду, что с радиологами никогда не удастся достичь консенсуса, и хотя открытая дискуссия является положительной, бесконечная дискуссия не улучшит уход за пациентами. Ваша цель должна состоять в том, чтобы проинформировать медицинский персонал и администрацию больницы о доказанной ценности немедленного ультразвукового исследования, которое включает в себя увеличение пропускной способности пациентов, снижение медицинского риска и улучшение результатов. В эпоху переполненности отделений неотложной помощи, ограниченных радиологических ресурсов, неблагоприятной медико-правовой среды и опасений по поводу безопасности пациентов ультразвуковая технология представляет собой технологию, предлагающую преимущества, которые нельзя игнорировать из уважения к интересам других специальностей.
ОТНОШЕНИЯ С АДМИНИСТРАЦИЕЙ БОЛЬНИЦЫ
Администрация больницы преследует несколько целей в отношении экстренного УЗИ. Его главная цель — предложить пациентам неотложной помощи высочайшее качество медицинской помощи. Дополнительные цели включают повышение удовлетворенности пациентов, повышение безопасности пациентов и снижение затрат на оказание медицинской помощи. При этом администрация хочет сохранить необходимые доходы и сохранить коллегиальные отношения между ведомствами. Предлагая программу ультразвукового исследования неотложной медицинской помощи, все эти вопросы следует обсудить с администрацией больницы.
Существуют веские аргументы в пользу включения ультразвукового исследования, выполняемого врачом, в практику неотложной медицинской помощи. Удовлетворенность пациентов коррелирует со временем прохождения отделения неотложной помощи, и было продемонстрировано, что увеличение пропускной способности улучшается с добавлением экстренного ультразвукового исследования ( 26 , 27 ). Безопасность пациентов повысилась ( 28 , 29 ), а стоимость экстренного УЗИ стала меньше, чем стоимость консультационной услуги по визуализации ( 30 , 31 , 32 , 33 ). Большая часть экономии достигается за счет снижения затрат на персонал, особенно на расходы специалистов по УЗИ по вызову в ночное время и в выходные дни ( 31 , 32 , 33 ). Дополнительные преимущества могут быть получены в тех случаях, когда специалисты по УЗИ недоступны или возражают против круглосуточного обслуживания 7 дней в неделю. Влияние экстренного УЗИ на доходы больниц является сложным и будет варьироваться в зависимости от общего количества исследований.соотношение полных и ограниченных исследований, оплачиваемых больницей, а также финансовая структура пациентов отделения неотложной помощи. Еще одним важным фактором в работе с администрацией больницы является выяснение того, когда следует подавать заявки на капитальные расходы, поскольку обеспечение финансирования оборудования в середине бюджетного года часто является трудной задачей для администрации больницы. Хорошо подготовленный «белый документ», содержащий подтверждающие документы и включающий стандарты аттестации, планы повышения качества, требования к оборудованию и полное объяснение преимуществ немедленного ультразвукового исследования, окажет большую помощь администрации. С этой целью в разделе «Экстренное ультразвуковое исследование ACEP» собран ряд полезных документов, шаблонов презентаций и других встроенных ресурсов для разработки программы неотложного ультразвукового исследования ( 34 ).
ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ
Большинство ординаторов неотложной медицинской помощи обучаются ультразвуковой терапии и после завершения обучения будут соответствовать стандартам обучения неотложной медицинской помощи. Врачам, прошедшим обучение в ординатуре, должны быть предоставлены права на неотложное ультразвуковое исследование при поступлении на работу в медицинский персонал, который признает права на неотложное ультразвуковое исследование ( 2 ). Во многих случаях эти привилегии будут просто частью основных привилегий в сфере неотложной медицинской помощи. В других случаях могут потребоваться дополнительные доказательства компетентности, например, подтверждение директором резидентуры врача достаточного количества случаев с продемонстрированным качеством. Кандидаты на прием на работу, прошедшие обучение в области ультразвука, часто рассматривают использование ультразвука в практике как показатель качества.
Многие практикующие врачи скорой помощи не проходили обучение УЗИ во время ординатуры. Другие проходили обучение, когда ультразвуковое исследование было внедрено, и имели опыт работы без достаточного структурированного образования, чтобы соответствовать рекомендациям по обучению неотложной ультразвуковой терапии. Такая ситуация не является чем-то необычным, поскольку практикующие врачи всех специальностей постоянно повышают свою квалификацию. Врачи скорой помощи, прошедшие обучение до внедрения ультразвука, должны пройти необходимую подготовку посредством непрерывного медицинского образования, чтобы поддерживать качественную практику и соответствовать развивающимся стандартам медицинской помощи, а рекомендации ACEP по ультразвуковой терапии описывают пути обучения и аттестации для практикующих врачей ( 2 ).
Лучший выбор для обучения зависит от целей практикующего или целей практики. Это человек, желающий изучить полезность ультразвука от имени своей группы, или практикующий врач, желающий улучшить определенные навыки, такие как процедуры под контролем ультразвука? Это человек, которому нужны специальные знания для проведения программы ультразвукового исследования? Или это практика, которая приняла решение обучить всю группу использованию прикроватного ультразвука? Каждая из этих образовательных целей требует своего подхода.
Для тех, кто изучает полезность ультразвука в своей практике или для тех, кто ищет конкретные навыки, лучшим вариантом являются национальные или региональные образовательные встречи. Такие встречи часто спонсируются профессиональными обществами неотложной медицины или академическими программами неотложной медицины. Эти встречи могут включать ультразвуковое обучение в свою учебную программу, предлагать специальные образовательные программы по УЗИ или представлять «дополнительные» курсы, связанные с другими образовательными форумами. Национальные собрания менее практичны для групповых практик, желающих добавить ультразвуковое исследование, потому что трудно отправить всю группу на национальное собрание, не растягивая обучение на месяцы или годы и не требуя больших затрат.
Группам, которые решили использовать УЗИ в качестве стандарта практики, часто лучше всего провести курс на месте. Доступен ряд коммерческих курсов, которые преподают врачи скорой помощи или врачи скорой помощи и специалисты по УЗИ. Эти курсы должны быть ориентированы на неотложную медицинскую помощь, охватывать основные показания для неотложной помощи и отвечать дидактическим и когнитивным требованиям для начальной подготовки, опубликованным в Руководстве по неотложной ультразвуковой терапии ( 2 ). Они обычно длятся 2 дня и предоставляют 16 часов кредита категории I для непрерывного медицинского образования. Преимущество этих курсов заключается в том, что они доставляются к месту практики, минимально нарушают график клинических занятий, одновременно обучают максимальное количество практикующих врачей и минимизируют затраты на практику. В некоторых практических условиях может быть полезно сотрудничать с другими специальностями для курсов с более целенаправленным содержанием. Например, существует значительное совпадение в использовании УЗИ грудной клетки и сердца, а также венозного доступа в неотложной и интенсивной терапии. На многих национальных курсах ультразвуковой диагностики среди аудитории представлены самые разные специальности. Разделение расходов нескольких отделов может принести финансовую выгоду, но, кроме того, установление взаимопонимания и обмен клиническим опытом могут значительно улучшить межотделенные отношения и создать сильных союзников.
Многие вводные курсы УЗИ предлагают информацию об административных аспектах ультразвуковой практики. Это включает в себя аттестацию, контроль качества, документацию, профессиональные отношения и возмещение расходов. Секция УЗИ ACEP является надежным источником актуальной информации по этим административным вопросам ( 34 ). Наконец, те, кто проявляет особый интерес к неотложной ультразвуковой терапии, например, в исследованиях, специализированных приложениях, обучении резидентов или продвинутом управлении программами, могут изучить одну из стипендий по неотложной ультразвуковой терапии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОСТЬ
Квалификация и предоставление привилегий врача являются обязанностью совета больницы и проводятся по рекомендациям медицинского персонала. «Аттестация» относится к заявлению о приеме в члены медицинского персонала, тогда как «привилегии» относятся к описанию конкретных клинических процедур, разрешенных практикующим врачом. Исторически привилегии врачей запрашивались в виде списка отдельных процедур, и практикующие врачи документировали количество каждой выполненной ими процедуры. Совсем недавно основные наборы привилегий были запрошены и предоставлены блоками, включающими базовые навыки по специальности врача, и привилегии были достигнуты без бремени каталогизации номеров для каждой рутинной процедуры. Специализированные процедуры могут иметь отдельные привилегии в дополнение к основным привилегиям, и считается, что они требуют дополнительных доказательств компетентности, таких как повышение квалификации или отслеживание уровней активности.
Прикроватное ультразвуковое исследование теперь рассматривается как основной навык в практике неотложной помощи и может не требовать отдельной привилегии, если в качестве основы для него используются такие документы, как «Основное содержание экстренной медицины» ( 35 ) или «Модель клинической практики неотложной медицины» ( 36 ). основные привилегии. Однако, поскольку многие врачи неотложной помощи прошли подготовку до обучения этому навыку, экстренное ультразвуковое исследование часторассматриваться как привилегия, которая предоставляется отдельно и требует дополнительной документации.
Процесс установления новых клинических привилегий начинается с организации и проверки информации, относящейся к процедуре в отделении, и соблюдения любых больничных политик, касающихся предоставления новых привилегий. Рекомендации кафедры передаются мандатной комиссии. Мандатная комиссия, как правило, имеет опыт оценки критериев предоставления привилегий и часто имеет дело с несколькими специальностями, выполняющими аналогичные процедуры. Примеры включают семейных врачей, выполняющих роды, или кардиологов, добивающихся привилегий на ангиопластику вне сердца. Наиболее содержательные дебаты будут происходить на этом уровне; оно часто требует участия широкого круга практиков и должно быть в центре внимания организационных усилий ED. Рекомендации комитета по полномочиям обычно принимаются исполнительным медицинским комитетом, а затем передаются совету больницы, где можно ожидать одобрения.
Принятые в настоящее время критерии сертификации по неотложной ультразвуковой терапии изложены в « Руководстве по неотложной ультразвуковой терапии» ( 2 ), и они должны быть представлены как стандарты, разработанные и одобренные специальностью неотложной медицины. Рекомендации по неотложной ультразвуковой терапии описывают два общепринятых способа получения аттестации. Первый — это обучение в ординатуре по неотложной ультразвуковой терапии с проверкой удовлетворительной успеваемости директором резидентуры выпускника. Второй путь предполагает прохождение вводного курса по неотложной ультразвуковой терапии, соответствующего руководящим принципам обучения ACEP, с последующим промежуточным периодом проведения учебных экзаменов. В течение предварительного периода необходимо пересмотреть 100% исследований. Учебные экзамены продолжаются до тех пор, пока не будет зарегистрировано от 25 до 50 исследований удовлетворительного качества по каждому из основных показаний или пока не будет завершено 150 исследований. До половины учебных экзаменов могут проводиться в ходе учебного курса или это могут быть доклинические экзамены добровольцев. По крайней мере, половина этих учебных экзаменов должна быть клинически показана и включать некоторый процент отклонений от нормы. Подтверждение каждого исследования должно быть получено, когда это возможно, и может включать прямое наблюдение, тщательное изучение исследований, подтверждающие данные, такие как консультативное УЗИ, компьютерная томография (КТ), хирургическое вмешательство или клинические результаты. После удовлетворительного завершения экзаменов по подготовке в течение временного периода должны быть предоставлены полные привилегии.
Большинство результатов обследования не используются для принятия клинических решений в течение предварительного периода. Следует отметить, что такой подход не всегда возможен, и явно нормальные или явно ненормальные результаты, по мнению клинициста, могут влиять на решения о лечении пациента. Например, при использовании во время проникающей травмы сердца четкое очертание перикардиальной жидкости у пациента с гипотонией должно требовать немедленного хирургического вмешательства, а не подтверждающего визуализирующего исследования.
Имейте в виду несколько вещей, связанных с обсуждением аттестации. Во-первых, льготы на УЗИ не дают ни радиологии, ни кардиологии; скорее, они предоставляются правлением больницы и должны основываться на наилучших интересах ухода за пациентами. Кроме того, немедленное УЗИ, выполняемое лечащим врачом, не является плохой заменой консультативной визуализации, как ее могут представить. Он представляет собой научно обоснованный прогресс в уходе за пациентами, который был принят врачами многих специальностей в различных клинических условиях. Во-вторых, мандатная комиссия часто сталкивается с дискуссиями по поводу противоречивых политических заявлений нескольких специализированных обществ. Вы должны быть ознакомлены с соответствующими политиками ACEP, Общества академической неотложной медицины (SAEM), Американского совета неотложной медицины (ABEM) и Американской медицинской ассоциации (AMA), а также с политикой Американского колледжа радиологии ( ACR), Американского колледжа кардиологов (ACC), Американского общества эхокардиографии (ASE) и Американского института ультразвука в медицине (AIUM) ( 10 , 11 , 12 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 ). Будьте готовы обсудить эту политику в контексте качества, управления рисками, безопасности пациентов, доступа к медицинской помощи, парадигмы неотложной ультразвуковой диагностики и современной медицинской литературы. Рекомендуется рекомендовать принцип ACEP и AMA, согласно которому стандарты обучения и образования должны разрабатываться по соответствующей специальности каждого врача, и эти стандарты должны служить основой для предоставления больничных привилегий.
Наконец, вопрос эксклюзивных контрактов часто поднимается при обсуждении аттестации. Эксклюзивные контракты заключаются, когда они улучшают уход за пациентами, обеспечивают доступ к медицинской помощи за счет необходимого медицинского страхования и утверждаются правлением больницы. Эксклюзивные контракты наиболее подходят в контексте управления консультативными и справочными услугами и менее подходят применительно к медицинским показаниям и неотложным услугам, предоставляемым лечащим врачом. Эксклюзивные контракты не должны использоваться в качестве аргумента, который приводит к ограничению доступа пациентов к необходимым услугам, препятствует повышению качества в других специальностях или контролирует необходимые услуги по уходу за пациентами ради экономической выгоды.
ГАРАНТИЯ КАЧЕСТВА
Внедрение программы неотложной ультразвуковой диагностики является важным шагом по повышению качества и может стать одним из наиболее значительных долгосрочных вкладов в уход за пациентами в отделениях неотложной помощи. Продуманная программа качества будет способствовать получению поддержки вашего медицинского персонала и администрации больницы, а также контролю качества УЗИ. Существует два аспекта программы качества экстренного ультразвукового исследования. Первый касается основных компетенций, связанных с ультразвуковыми методами, и включает начальное образование, проведение учебных занятий и документирование обследований. Этот компонент тесно связан с аттестацией, использованием временных привилегий и демонстрацией качества для получения полных прав на ультразвуковое исследование ( 2 ). Второй компонент касается использования навыков ультразвуковой диагностики для достижения определенных целей в области качества ухода за пациентами или улучшения качества.
Разработку программы качества следует начать с определения долгосрочных целей в области качества, а также определения конкретных возможностей улучшения ухода за пациентами. Некоторые аспекты медицинской помощи, которые можно улучшить с помощью немедленного ультразвукового исследования, включают своевременность оказания помощи, оптимальное диагностическое лечение конкретных болезненных состояний, повышение безопасности пациентов и целесообразность терапевтических вмешательств. Соответствующие возможности улучшения этих аспектов медицинской помощи могут включать сокращение задержек, сопровождающих диагностику внематочной беременности, точную и раннюю диагностику аневризмы аорты, уменьшение осложнений.частота центрального венозного доступа и ограничение ненужного перикардиоцентеза, выполняемого во время сердечной реанимации. Каждая из этих целей актуальна для вашей практики и дает возможность оценить эффективность вашей программы ультразвукового исследования. Для оценки базовых навыков ультразвукового исследования каждая практика должна разработать показатели эффективности, которые включают такие параметры, как соблюдение заранее определенных показаний для ультразвуковых исследований, документирование исследований в таблице или в журнале качества, точность интерпретации на основе сравнительных данных и техническое качество. исследования. Часто используется система баллов, при которой каждому показателю присваивается определенный диапазон баллов. Когда результаты помещаются в базу данных, эффективность можно анализировать по отдельным показателям или в совокупности по типу исследования, практикующему врачу или группе врачей. Данные можно использовать для руководства образованием или для целей аттестации, а тенденции можно легко продемонстрировать с помощью такого типа количественных данных.
Во время запуска программы проверка качества как для отдельных лиц, так и для группы должна проводиться для 100% исследований. Как только комитет по качеству определит, что надлежащее качество достигнуто, процесс проверки может перейти от этапа 100% проверки к этапу постоянного обеспечения качества. Текущий этап должен быть аналогичен большинству других процессов оценки качества в отделении неотложной помощи и может включать периодические целенаправленные проверки, методологию выборки и анализ неблагоприятных результатов.
Одной из практических проблем, с которыми сталкивается программа стартапов, является определение того, кто должен проверять обучение. Большинство программ разрабатываются подкомитетом комитета по качеству отделения для наблюдения за процессом реализации и проверки ультразвуковых исследований. В учреждении, где есть один или несколько врачей неотложной помощи, имеющих диплом или опыт работы в области УЗИ, эти врачи должны руководить обзором этих исследований. Если нет опытных врачей скорой помощи, следует обратиться за помощью к опытному врачу скорой помощи в регионе, которого можно нанять для проверки. Если этого врача нет в вашем медицинском штате, для его помощи потребуется приглашение в качестве внешнего рецензента и соглашение о конфиденциальности для обеспечения защиты при экспертной оценке.
Альтернативно, если отношения с другими врачами вашего медицинского персонала, имеющими квалификацию для проведения УЗИ, хорошие, например, врачи акушерства-гинекологии, хирургии, семейной медицины, интенсивной терапии или радиологии, тогда пригласите одного или нескольких из этих врачей присоединиться к вашему подкомитету для целей проверки. . Однако не рекомендуется передавать ответственность за обеспечение качества другому отделу. Эта работа должна оставаться под руководством вашего собственного отдела, как и любая другая работа по повышению качества неотложной медицинской помощи. Кроме того, любой ассистирующий врач, не входящий в ваше отделение, должен понимать парадигму экстренной ультразвуковой диагностики и критерии, подходящие для экстренных исследований, проводимых врачом, и вы должны быть уверены в отсутствии конфликта интересов у рецензентов, предоставляющих консультативные услуги визуализации.
Наконец, термин «гарантия качества» имеет второе значение, связанное с ультразвуком, которое касается функционирования и обслуживания устройства. Обеспечение качества оборудования включает периодические проверки электрической и механической безопасности, калибровки и качества изображения, а также отслеживание очистки устройства и соблюдения политик инфекционного контроля. Помощь в обеспечении качества устройства должна быть обеспечена со стороны производителя оборудования и биомедицинских инженеров больницы.
ВЫБОР ОБОРУДОВАНИЯ
Ультразвуковые устройства продолжают совершенствовать свои возможности и пригодность для проведения ультразвука у постели больного, а также их стоимость. Не существует лучших устройств; Есть много вариантов, и предпочтения врачей различаются. К основным функциям относятся портативность, качество отображения и изображения, выбор преобразователя, быстрое время запуска, записывающее устройство, долговечность и контракт на обслуживание. Учитывая быстрое усовершенствование оборудования, любые конкретные рекомендации вскоре устареют.
Первое требование к прикроватному УЗИ-аппарату – портативность. Некоторые врачи предпочитают компактные устройства, которые можно переносить вручную, а другие предпочитают портативные устройства на тележке с большими дисплеями. Важно то, что устройство можно легко перемещать, оно может перемещаться по коридорам отделения неотложной помощи, а также помещаться в иногда тесные помещения, встречающиеся в палатах ухода за пациентами. Качество изображения и отображения являются ключевыми элементами, поскольку данные экстренного ультразвукового исследования интерпретируются по мере их создания и отображения. При сравнении устройств бок о бок производительность дает наилучшую оценку качества дисплея и изображения.
Полный спектр экстренных исследований требует приобретения трех-четырех датчиков. Если рассматриваются ограниченные типы исследований (например, только сканирование травм), может потребоваться только один датчик. Многочастотные датчики желательны и поддерживаются большинством ультразвуковых устройств. Базовый набор датчиков включает криволинейный датчик, обычно с частотой от 3,5 до 5,0 МГц, для сканирования брюшной полости и подмечевидной проекции сердца. Криволинейный датчик с частотой 3,5 МГц или многочастотный датчик меньшего размера является оптимальным, если не приобретаются отдельные сердечный и абдоминальный датчики. Эндовагинальный датчик необходим, если планируются гинекологические исследования в первом триместре. Для установки центральной линии под ультразвуковым контролем следует приобрести высокочастотный линейный датчик. Наконец, специальный сердечный датчик завершает выбор датчиков.
Желательны устройства с быстрой загрузкой. В отличие от ультразвуковых аппаратов в радиологическом отделении, которые часто включены и находятся в неподвижном состоянии в течение дня, устройства ЭД перемещаются из комнаты в комнату, часто много раз в час. Некоторым ультразвуковым аппаратам может потребоваться 3–4 минуты для запуска, прежде чем вы сможете начать сканирование, и столько же времени для выключения. При последовательном сканировании нескольких пациентов в разных комнатах, например, в случае ДТП с участием нескольких пострадавших, длительное время загрузки становится чрезвычайно проблематичным. Выберите устройство, которое быстро загружается, или устройство с источником бесперебойного питания, которое можно отключать, перемещать и снова подключать без выключения и запуска.
Очень важен метод записи изображений и видеоклипов. Для проведения экстренного ультразвукового исследования требуется одно или несколько репрезентативных изображений, доступных для документации исследования, проверки качества и целей возмещения расходов. Все чаще экстренные ультразвуковые исследования проводятся в системах PACS (системы архивирования изображений и связи), а возможности интерфейса DICOM (специализированные цифровые изображения и коммуникации в медицине) становятся все более важными. Тепловидение и хранение данных на дисках остаются обычным явлением, но в эпоху электронных медицинских записей и «безбумажной» документации использование электронных изображений и хранение результатов ультразвуковых исследований становится обычным явлением. Отдельные или дополнительные устройства видеозаписи часто используются в учебных целях или для визуализации сердца.Большинство современных портативных ультразвуковых аппаратов теперь включают цифровую видеозапись в качестве стандартной функции. Беспроводная передача изображений с машин на сервер или выделенный компьютер — еще одна распространенная и желательная функция.
Включение изображений на месте оказания медицинской помощи в медицинскую карту пациента является важной целью. Это дает преимущества в области обеспечения качества, выставления счетов и соблюдения требований, а также улучшает взаимодействие между специалистами и позволяет сравнивать исследования, проведенные в разное время. Существует ряд пакетов программного обеспечения, которые позволяют архивировать и извлекать изображения. Некоторые отделы используют автономное решение; другие хранят изображения радиологии или кардиологии в своих установленных системах PACS. Этот вариант требует осторожности, поскольку другая специальность может контролировать экстренную визуализацию, архивирование и, возможно, даже отчетность и выставление счетов! Некоторые электронные медицинские записи предназначены для непосредственного включения медицинских изображений, таких как электрокардиограммы, сканы бумаги и ультразвуковые изображения. Совершенствование технологий значительно облегчило возможность документирования изображений и интерпретации, а сотрудники информационных технологий должны облегчить поиск наилучшего варианта для каждого учреждения.
Наконец, важное значение имеют долговечность и сервисное обслуживание оборудования. Немногие среды являются более суровыми для оборудования, чем ED. Постоянное движение устройства, вероятность повреждения датчиков и попадание биологических жидкостей на открытые органы управления — все это может привести к выходу устройства из строя. Узнайте, как можно получить обслуживание, каково ожидаемое время простоя необходимого обслуживания, а также включите договор на обслуживание в любой договор на покупку устройства.
ВОЗМЕЩЕНИЕ
Процедуры фокусированного ультразвука, выполняемые врачами скорой помощи, представляют собой работу врача, отдельную и отличную от работы, включенной в коды оценки и управления (коды E&M). При наличии медицинских показаний и надлежащего документального оформления такие ультразвуковые исследования соответствуют описаниям услуг современной процедурной терминологии (CPT) и подлежат возмещению ( 4 , 37 , 41 ). Соответствующее возмещение является сложным, часто меняется и зависит от конкретной политики плательщика и договорных отношений. Возмещение расходов на УЗИ требует понимания основных концепций кодирования CPT, кодирования МКБ-9 (Международная классификация болезней, 9-й пересмотр) и медицинской необходимости, а также медицинской документации и изображений. Компании, выставляющие счета за экстренные услуги, и менеджеры практики неотложной помощи могут быть не знакомы с кодами или требованиями для выставления счетов за эти услуги, и им следует обратиться к информационному документу « Кодирование и возмещение расходов на экстренное ультразвуковое исследование», доступному на веб-сайте ACEP ( 4 ).
Коды CPT
Коды CPT описывают выполняемую услугу, а модификаторы кода CPT предоставляют дополнительную информацию о предоставляемой услуге. Например, ограниченное УЗИ брюшной полости кодируется как 76705. Обычно оно модифицируется модификатором -26, указывающим, что используется только профессиональный компонент, а не полный код, включающий компонент медицинского учреждения. Существуют коды CPT, которые точно описывают каждое из первичных ультразвуковых исследований. Единственным исключением является целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (FAST), которая не описывается уникальным кодом. Скорее, это клинический подход, сочетающий ограниченную эхокардиографию с ограниченным исследованием брюшной полости. Интересно, что коды CPT для ультразвуковой диагностики возмещают врачу затраты на интерпретацию исследования, но не на его проведение. В настоящее время стоимость УЗИ возмещается больнице как часть технического компонента кодекса CPT.
Коды МКБ-9 и медицинская необходимость
Коды МКБ-9 обычно описывают диагнозы, признаки, симптомы или отклонения от нормы диагностических тестов. Эти коды менее знакомы врачам, чем коды CPT, и обычно применяются профессиональными кодировщиками либо в больнице, либо в профессиональном офисе по выставлению счетов, а не поставщиками медицинских услуг. Сторонние плательщики используют коды МКБ-9, чтобы определить, было ли УЗИ необходимо с медицинской точки зрения, и точность кодирования МКБ-9 важна, поскольку плательщики часто сравнивают код CPT ультразвукового исследования со списком предварительно разрешенных кодов МКБ-9, пытаясь отредактировать его. или отказываться от услуг, которые, по их мнению, не нужны.
Политика плательщика
У плательщиков есть свои собственные правила относительно того, какие услуги покрываются страховкой, что представляет собой услугу, необходимую с медицинской точки зрения и какие комбинации кодов допустимы. Когда врачи соглашаются заключить договор с плательщиком, они соглашаются с политикой оплаты плательщика. Политика Medicare в отношении плательщиков может различаться в зависимости от региона, и у частных плательщиков могут быть совершенно разные подходы к возмещению расходов. Даже если услуга хорошо описана CPT, плательщик может установить специальные правила, исключающие экстренное УЗИ, просто создав политику, запрещающую оплату ультразвуковых услуг, предоставляемых врачами скорой помощи. Эти проблемы могут стать более важными, поскольку использование экстренного ультразвукового исследования растет, а плательщики опасаются увеличения претензий со стороны врачей, которые исторически не проводили эти процедуры или не использовали эти коды.
ДОКУМЕНТАЦИЯ
Под ультразвуковой документацией понимаются интерпретация или отчет ультразвукового исследования в медицинской документации, а также архивирование изображений. Для правильного документирования интерпретации УЗИ требуется письменный отчет, подписанный врачом и включенный в медицинскую карту. Отчет может представлять собой шаблонную заметку, рукописную заметку или может быть продиктован. Отчет может быть включен в запись о посещении пациента с соответствующим заголовком или может быть записан отдельно. Документация должна указывать на медицинскую необходимость исследования, идентифицировать изучаемые структуры или органы и давать интерпретацию результатов. Документирование изображений или архивирование необходимо для всех диагностических исследований, а также для доступа к сосудам; однако изображения не являются обязательными для других процедурных ультразвуковых исследований. Стандарты, определяющие, как хранятся изображения, на какие носители записи они записываются, где они хранятся, количество изображений на исследование или другие конкретные требования, не рассматриваются CPT и обычно регулируются политикой департамента или больницы.
АККРЕДИТАЦИЯ
Американский колледж радиологии (ACR) учредил первую программу добровольной аккредитации практики в области диагностической радиологии в 1966 году ( 42 ). В 1990 году ACR провела первую визуализацию.стандарты были опубликованы, и они периодически пересматриваются и обновляются ( 43 ). ACR учредила первую программу аккредитации сонографии в 1995 году, используя эти стандарты. Хотя этот путь был установлен для традиционных поставщиков изображений (рентгенологов), AIUM также разработал руководящие принципы аккредитации многопрофильной практики ( 44 ). В ответ на растущую тенденцию к аккредитации практики даже для нетрадиционных поставщиков изображений, другие организации, такие как ACEP, начали исследовать их потенциальную роль в предоставлении аккредитации. Учитывая политические, финансовые последствия и последствия, связанные с качеством обслуживания, эта тема, вероятно, останется спорной и развивающейся на долгие годы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Добавление ультразвука в практику неотложной медицинской помощи поставило перед врачами неотложной помощи множество проблем. К ним относятся клинические задачи адаптации ультразвуковой технологии к уникальным условиям отделения неотложной помощи, накопления доказательств, подтверждающих различные применения в неотложной помощи, а также проведения эффективного обучения практикующих врачей. Врачи скорой помощи решили административные проблемы, связанные с разработкой программ ультразвукового исследования, а также с разработкой критериев аттестации больниц и программ обеспечения качества. Кроме того, врачи скорой помощи столкнулись с политическими проблемами, которые часто были связаны с трудными профессиональными отношениями с поставщиками консультационных ультразвуковых услуг, усилиями по регулированию практики экстренного ультразвукового исследования и требованиями распространения незнакомой парадигмы экстренного ультразвукового исследования.
Несмотря на эти проблемы, ультразвук был интегрирован в подготовку врачей неотложной помощи и в практику неотложной медицинской помощи. Пациенты скорой помощи и врачи скорой помощи были вознаграждены ощутимыми преимуществами, которые включают повышение эффективности неотложной помощи, повышение точности диагноза и улучшение результатов лечения пациентов неотложной помощи.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА