Внематочная беременность

• Краткое описание
• Эпидемиология, 967
• Факторы риска, 967
• Патофизиология, 968
• Клиническая картина, 969
• Диагностические тесты, 969
  • Хорионический гонадотропин человека, 969
  • Молекулярные биомаркеры, 970
  • Трансвагинальная сонография, 970
• Сонографическая диагностика внематочной беременности, 971
  • Результаты обследования матки, 971
  • Результаты исследования придатков, 972
  • Результаты из тупика, 972
  • Подводные камни, 977
• Внематочная беременность в необычных локализациях, 978
  • Интерстициальная внематочная беременность, 978
  • Внематочная беременность в рудиментарном роге, 985
  • Внематочная беременность шейки матки, 986
  • Миометрий /Рубец после кесарева сечения Внематочная беременность, 990
  • Внематочная беременность яичников, 991
  • Внематочная беременность в брюшной полости, 991
  • Забрюшинная внематочная беременность, 993
• Хроническая внематочная беременность, 995
• Внематочная беременность после гистерэктомии, 996
• Гетеротопические беременности, 996
• Ведение и варианты лечения, 996
• Заключение, 998

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Частота внематочной беременности (ЭП) в Соединенных Штатах растет в результате увеличения числа пациенток с факторами риска, а также увеличения частоты постановки диагноза из-за более раннего выявления.

• • 

Уровень смертности от ЭП снижается благодаря усовершенствованным методам диагностики и повышению осведомленности врачей и пациенток.

• • 

Наиболее распространенным предрасполагающим фактором риска развития ЭП является аномалия маточных труб. Однако до 50% пациенток с ЭП не имеют известных факторов риска.

• • 

Наличие внематочного гестационного мешка, содержащего желточный мешок или эмбрион (с сердечной активностью или без нее), является наиболее специфичным сонографическим признаком ЭП, тогда как эхогенное маточное кольцо в придатках является наиболее распространенным сонографическим признаком.

• • 

Когда сонография дает безрезультатные результаты, для дифференциации внутриутробной беременности (ВМП) от ВП следует использовать последующее исследование уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови (ХГЧ) и трансвагинальную сонографию (ТВС), поскольку одного из этих тестов часто недостаточно.

• • 

Следует избегать термина псевдогестационный мешок , поскольку он подразумевает наличие ЭП и отвлекает внимание от того факта, что у беременной пациентки большинство заборов внутриматочной жидкости являются внутриматочными инъекциями, которым может повредить неправильная терапия.

• • 

Частота ЭПС в необычных местах увеличивается. Такие ЭПС часто являются результатом осложнений, связанных с вспомогательными репродуктивными методами (ВРТ), и связаны с более высокими показателями заболеваемости и смертности по сравнению с ЭПС маточных труб.

• • 

Термин роговичная беременность использовался по-разному для описания интерстициальной ЭПС (локализующейся в интерстициальной части фаллопиевой трубы, проходящей через миометрий в роговом отделе матки), ВМС, локализующейся в угловой части полости эндометрия, ВМС в роге двурогой или перегородчатой матки, или беременности в рудиментарном роге однорогой матки. Следовательно, авторы рекомендуют отказаться от термина роговичная беременность , поскольку он вводит в заблуждение. Скорее, более точное, полное анатомическое описание, в котором четко указано, находится ли беременность внутри полости эндометрия или отдельно от нее, должно быть предоставлено для любой беременности с эксцентрическим расположением в роговой области матки.

Наиболее точное определение ЭП — это беременность, при которой имплантация произошла не в полости эндометрия, а в другом месте ( рис. 33-1 ). В Соединенных Штатах примерно 2% всех беременностей являются внематочными по локализации. Во всем мире ЭП является серьезной причиной заболеваемости и смертности женщин детородного возраста, особенно в странах или регионах с плохим дородовым уходом. Уровень смертности от ЭП снизился в последние годы, вероятно, во многом благодаря технологическим достижениям в области ультразвуковой визуализации, более ранней сонографической визуализации и диагностики, более чувствительным тестам на ХГЧ и улучшенному лечению с помощью лапароскопии и метотрексата (MTX), наряду с повышением осведомленности о диагнозе среди врачей и пациентов. Однако, несмотря на недавние усовершенствования в технологиях и здравоохранении, многие случаи ЭПС по-прежнему трудно диагностировать, а некоторые случаи ускользают от внимания даже лучших диагностов. Оптимальное лечение требует установления раннего, но, возможно, неправильного диагноза и вмешательства в ход нормального ВМС, особенно если речь идет о желаемой беременности, а не слишком долгого ожидания, чтобы быть уверенным и, таким образом, подвергать жизнь женщины опасности из-за разрыва ВП. В этой главе будет рассмотрена роль сонографии в диагностике и лечении ЭП, включая ЭП в необычных локализациях.

РИС. 33-1

Локализации внематочной беременности. Девяносто пять процентов внематочных беременностей происходят в фаллопиевой трубе: в интерстициальной (A), истмической (B), ампулярной (C, наиболее распространенной) и фимбриальной (D) частях. Внематочная беременность может быть обнаружена в яичниках (E), шейке матки (F), рубце после кесарева сечения (G), рубце на миометрии (H) и брюшной полости (I).

Эпидемиология

Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), частота РП в Соединенных Штатах выросла с 0,5% всех беременностей в 1970-х годах до 2% в 1990-х годах. Этот рост был связан с увеличением числа пациенток с факторами риска, а также с увеличением числа беременностей в результате АРТ. Тем не менее, сообщения о возросшей частоте ЭП также почти наверняка связаны с более ранним выявлением у многих пациенток ЭП, а также с улучшенными методами диагностики, включая более чувствительные анализы на ХГЧ и телевизоры с высоким разрешением. В результате в настоящее время диагностируются некоторые очень ранние ЭПС, которые в прошлые годы могли самопроизвольно разрешиться без обращения к врачу.

К счастью, уровень смертности, связанный с ЭП, в последние годы постепенно снижается. Коэффициент смертности от РП в Соединенных Штатах снизился с 1,15 смертей на 100 000 живорождений в 1980-1984 годах до 0,50 смертей на 100 000 живорождений в 2003-2007 годах. Исходя из текущих среднегодовых темпов снижения, ожидается дальнейшее снижение этого показателя до 0,36 смертей от РП на 100 000 живорождений к 2013-2017 годам. Тем не менее, недавние эпидемиологические исследования показывают, что 6% случаев материнской смертности в Соединенных Штатах вызваны ЭПС, и ЭПС остается основной причиной смертности, связанной с беременностью, в течение первого триместра.

Факторы риска

Наиболее распространенным предрасполагающим фактором риска РП является аномальная анатомия маточных труб, обычно рубцевание маточных труб, которое чаще всего является вторичным по отношению к сальпингиту, связанному с воспалительными заболеваниями органов малого таза, вызванными инфекциями, передающимися половым путем ( Таблица 33-1 ). Узловатый сальпингит истмической части маточной трубы, который характеризуется узловатым утолщением истмической части маточной трубы, сопровождающимся множественными дивертикулами, обнаруживается более чем в 50% случаев хирургического удаления ЭПС маточных труб. Дивертикулы хорошо коррелируют с расположением имплантаций ЭП. Наличие ЭП в анамнезе также является основным фактором риска. Частота рецидивов ЭП составляет от 5% до 20% после однократной предшествующей ЭП, но увеличивается до более чем 30% у женщин с двумя последовательными ЭП в анамнезе. Другие причины рубцевания маточных труб включают стерилизацию маточных труб, реконструктивные операции на маточных трубах и аномалии маточных труб, связанные с воздействием диэтилстильбестрола (DES) внутриутробно. В одном исследовании сообщалось, что риск ЭП в течение 10 лет после стерилизации маточных труб составляет 7 случаев на 1000 процедур.

ТАБЛИЦА 33-1

Факторы риска внематочной беременности

Основные факторы риска

Заболевание маточных труб Воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингит Предыдущая внематочная беременность Узловатый истмический сальпингит Стерилизация маточных труб Реконструктивная хирургия маточных труб Внутриутробное воздействие детистилбестерола (DES) Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) Внутриматочные спирали

Незначительные факторы риска

Эндометриоз Ранний возраст для первого полового акта (<18 лет) Пожилой возраст матери при первой беременности (> 35 лет) Курение сигарет Предыдущие операции на органах малого таза / брюшной полости Неизвестные факторы риска (50% случаев)

Кроме того, частота ЭП повышена у женщин, которые забеременели с помощью ВРТ, особенно после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), даже если фаллопиевы трубы анатомически нормальны. Трубная беременность может возникнуть в результате непреднамеренного прямого помещения эмбрионов в поврежденную трубку во время переноса эмбрионов (ET). Также может произойти ретроградная миграция перенесенного эмбриона из полости матки в аномальную трубу. Пациентки с ЭКО подвергаются повышенному риску ЭП из-за высокой распространенности повреждения маточных труб, использования терапии, вызывающей овуляцию, и множественных ЭП, которые подвергают пациентку риску гетеротопических имплантаций. Наличие внутриматочной спирали (ВМС) увеличивает риск ЭП в 2,5 раза. По оценкам, от 25% до 50% беременностей, зачатых с установленной ВМС, являются внематочными, и использование ВМС в прошлом также может представлять небольшой повышенный риск развития ЭП. В целом, бесплодие, по-видимому, является фактором риска. Не было документально подтверждено четкой связи между ЭП и использованием оральных контрацептивов, предыдущим плановым прерыванием беременности или самопроизвольным выкидышем.

Другие факторы с менее четкими ассоциациями были вовлечены в качестве факторов риска развития ЭП. Эпидемиологические исследования показали, что курение сигарет во время зачатия является фактором риска развития ЭП маточных труб. Возможные объяснения этой взаимосвязи включают измененную сократительную способность маточных труб и аномальное движение ресничек под действием никотина или сниженного иммунитета у курильщиков сигарет, что может влиять на реакцию маточных труб на воспаление, как при PID. Эндометриоз также связан с более высокой частотой ЭП и невынашивания беременности, возможно, потому, что эндометриоз и другие сопутствующие воспалительные состояния, такие как острый аппендицит или разрыв аппендицита, могут вторично поражать фаллопиеву трубу, вызывая образование рубцов и спаек. Однако более поздние исследования утверждают, что нет никакой связи между эндометриозом и ЭП. Аномалии зиготы и эндокринная дисфункция, которые могут влиять на транспорт яйцеклетки, также повышают риск развития ЭП. Возраст также является фактором риска. Женщины, у которых первый сексуальный контакт произошел в возрасте моложе 18 лет или первая беременность наступила в возрасте старше 35 лет, имеют несколько повышенный риск трубной беременности. Однако важно признать, что примерно у 50% пациенток с ЭП нет известных факторов риска.

Патофизиология

Приблизительно 95% ЭПС локализуются в маточной трубе ( рис. 33-1 и 33-2 ): 70% в ампулярной части трубы, 12% в истмической части, 11% в отростковом конце и 2-4% в интерстициальной части. Аномальные локализации внутри матки включают шейку матки, рудиментарный рог и рубцы на миометрии, включая рубцы после кесарева сечения или миомэктомии. Другие необычные типы ЭП включают внутриовариальную, абдоминальную, забрюшинную и средостенную, а также хроническую и гетеротопическую (при которой наблюдается как внематочная, так и внутриутробная беременность) ЭП. Также редко сообщалось о ЭП после супрацервикальной гистерэктомии и даже после тотальной абдоминальной гистерэктомии.

РИС. 33-2

Внематочная беременность в ампулярной части фаллопиевой трубы. У пациентки наблюдалось вагинальное кровотечение и положительный результат на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в сыворотке крови. A, Трансвагинальное продольное сканирование ампулярной части фаллопиевой трубы показывает, что она окружена свободной тазовой жидкостью и содержит гестационный мешок с желточным мешком ( стрелка ). B, Трансвагинальная ультразвуковая допплерография в поперечном цвете гиперэхогенного маточного кольца при внематочной беременности не показывает заметного кровотока в эхогенном кольце, окружающем гестационный мешок ( стрелка ).

Гистологически фаллопиева труба состоит из слизистого, мышечного и серозного слоев. Децидуальной или базальной децидуальной оболочки, как в эндометрии, нет. Синцитиотрофобласт и цитотрофобласт ЭП проникают в мышечный слой фаллопиевой трубы и, по сути, создают адгезивную трофобластическую ткань. По мере роста трофобластической ткани и растяжения трубки она становится склонной к разрыву. При некоторых случаях трубной беременности удаление происходит через фимбрированный конец трубки, если трофобластическая ткань отделяется от ее прикрепления к мышечному слою, что приводит к трубному аборту. Большинство из них не выживают, но в редких случаях может наступить абдоминальная беременность. Если ЭП имплантируется вне трубки, то синцитиотрофобласт и цитотрофобласт проникают в подлежащие ткани, и плацентарную ткань становится чрезвычайно трудно отделить от этих тканей, что приводит к значительному увеличению риска кровотечения.

В целом, полезно рассмотреть две широкие категории, которые приводят к внематочной имплантации. К первой относятся состояния, препятствующие транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в полость эндометрия. Второе включает состояния, которые предрасполагают к преждевременной имплантации оплодотворенной яйцеклетки до достижения полости эндометрия. Фаллопиеву трубу не следует рассматривать как пассивный канал, скорее это часть сложного интерактивного процесса, включающего перистальтику маточных труб, движение ресничек, эпителия маточных труб и отток маточных выделений вместе со сперматозоидами, яйцеклетками и зачатием. Все это способствует успешному перемещению оплодотворенной яйцеклетки по фаллопиевой трубе в полость эндометрия. Этот процесс может нарушаться или изменяться во многих точках на этом пути и приводить к аномальной имплантации. Предполагалось, что рубцы от предыдущих эпизодов сальпингита, стерилизации маточных труб или реконструктивной хирургии маточных труб, а также заболевания маточных труб, такие как узловатый сальпингит и аномалии после внутриутробного воздействия DES, препятствуют транспортировке зачатия в полость эндометрия. Состояния, предрасполагающие к преждевременной имплантации, изучены хуже. Ранее считалось, что эмбрионы, имплантированные эктопически, вероятно, будут иметь аномальный кариотип; однако достоверных данных, подтверждающих эту теорию, нет. Исследование 30 хирургически удаленных ЭПС не выявило различий в кариотипах ворсинок хориона из ЭПС по сравнению с контрольной группой ВМС.

Клиническая картина

У женщин с ЭПС симптомы чаще всего проявляются через 5-8 недель после последней нормальной менструации. Классическая клиническая триада тазовой боли, вагинального кровотечения и образования придатков является неспецифической и обнаруживается у 20-40% пациенток с ЭП. Многие пациентки, испытывающие боль и вагинальное кровотечение, не беременны, и такие симптомы обычно возникают из-за геморрагических или разрывающихся кист яичников, ПИД или дисфункциональных маточных кровотечений. Даже при добавлении положительного теста на беременность и аменореи такие признаки и симптомы могут проявляться при обычном ВМС, выкидыше или гестационном трофобластическом заболевании. Фактически, по оценкам, от 70% до 90% беременных женщин, у которых в первом триместре возникают боли или вагинальные кровотечения и у которых клинически подозревается наличие ЭП, оказываются с ВМС. Клинические проявления также могут включать болезненность брюшной полости или придатков. Менее распространенные симптомы включают боль в плече, вызванную раздражением поверхности брюшины под гемидиафрагмой из-за свободного внутрибрюшинного кровоизлияния ( рис. 33-3 ), болезненность при движении шейки матки или позывы к дефекации, вторичные из-за скопления крови в подвздошном канале. Признаки разрыва включают нестабильность гемодинамики, ортостатическую гипотензию, головокружение, потерю сознания, обморок или шок от потери крови. ЭПС в необычных местах может проявляться обнаружениями за пределами малого таза.

РИС. 33-3

Небольшой разрыв внематочной беременности, вызывающий увеличение гемоперитонеума. У пациентки было вагинальное кровотечение и низкий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови (240 мМЕ / мл), гемодинамически нестабильный. А, Трансабдоминальное продольное сканирование по средней линии, демонстрирующее матку ( маленькие стрелки ), окруженную свернувшейся кровью ( звездочки ), которая также окружает небольшое гиперэхогенное внематочное трубное кольцо внематочного гестационного мешка ( большая стрелка ). B, Трансвагинальное сагиттальное сканирование пустой матки по средней линии (U) показывает сгусток крови ( звездочки ) в тупике, внутри которого находится маленькое эхогенное кольцо внематочной беременности (стрелка ), которое, как было обнаружено во время операции, разорвалось.

Однако разрыв маточных труб может быть очень трудно диагностировать на ранней стадии. Почти в трети случаев клинические признаки отсутствуют, а у 9% нет симптомов перед разрывом, который может произойти на любой стадии без предупреждения. Фрэйтс и партнеры обнаружили, что ни результаты сонографии, ни уровень ХГЧ в сыворотке крови не являются полезными предикторами разрыва маточных труб.

Следовательно, из-за отсутствия специфичности клинических проявлений и физикальных данных, а также отсутствия известных факторов риска у 50% пациенток с ЭПС, клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на ЭПС у любой женщины репродуктивного возраста, которая жалуется на тазовую боль, вагинальное кровотечение или симптомы, указывающие на кровопотерю, такие как обморок или головокружение, даже если статус ее беременности неизвестен. Безусловно, любая сексуально активная женщина с болью внизу живота / таза и вагинальным кровотечением после пропуска менструации должна рассматриваться как имеющая ВП, пока не доказано обратное.

Диагностические Тесты

Хорионический гонадотропин человека

ХГЧ из бластоцисты впервые обнаруживается в сыворотке крови матери через 6-8 дней после оплодотворения. Большинство современных наборов для анализа мочи на беременность дают положительные результаты через 3-4 дня после имплантации. К 7 дням после имплантации, то есть ко времени ожидаемой менструации, 98% анализов мочи на беременность будут положительными. Современные тесты на беременность представляют собой иммунологический анализ ХГЧ на основе моноклональных антител к β-субъединице ХГЧ и являются высокочувствительными и быстрыми, практически без перекрестных реакций. Если анализ мочи отрицательный, подозрение на ЭП снижается, но не стирается, поскольку тест на беременность в моче не выявит уровень ХГЧ ниже 25 мМЕ / мл. Важно отметить, что количественный анализ сыворотки на уровень ХГЧ может выявить уровни, приближающиеся к нулю. Если уровень ХГЧ в сыворотке крови отрицательный, то ЭП почти наверняка исключена, хотя хроническая ЭП все еще возможна, и сообщалось о разрыве ЭП после того, как уровень ХГЧ упал до нуля. Однако оба эти состояния встречаются крайне редко.

В литературе много говорилось о различающихся уровнях ХГЧ в сыворотке крови, при превышении которых ВМС должно быть четко видно по телевизору. Уровни от 1000 до 2000 мМЕ / мЛ (1-й международный эталонный препарат [IRP]) ранее использовались в качестве дискриминационных уровней для ожидаемой визуализации ВМС на телевизорах. Однако большинство исследователей и практиков в настоящее время согласны с тем, что для дифференциации ВМС от ЭП не следует использовать какой-либо один уровень ХГЧ в сыворотке крови. Скорее всего, для постановки правильного диагноза используются серийный анализ уровня ХГЧ и последующее ТВ. Тем не менее, если уровень ХГЧ в сыворотке крови превышает 3000 мМЕ / мл (1-й IRP) и матка пуста, нормальное ВМС маловероятно, хотя были отдельные сообщения о родоразрешении при нормальной беременности после первоначального ТВС, демонстрирующего пустую полость эндометрия с уровнем ХГЧ до 4336 мМЕ / мл. Существует несколько возможных объяснений такого сдвига пороговых уровней дискриминации. Во-первых, частота многоплодных беременностей увеличилась, в основном в результате АРТ, и, таким образом, уровень ХГЧ для данного срока беременности был бы выше у женщины, вынашивающей многоплодную беременность, по сравнению с одноплодной беременностью, на основании которой ранее были получены дискриминационные цифры. Во-вторых, данные, на которых ранее основывались дискриминационные цифры, были получены в ходе исследований одного учреждения с небольшими группами пациентов. В-третьих, изменилось клиническое ведение и лечение. Теперь MTX часто назначают для лечения ЭПС. Если поставлен ошибочный, ложноположительный диагноз ЭП и ВМС не распознана, лечение MTX может нанести серьезный вред развивающемуся эмбриону. Следовательно, текущей целью является достижение 100% специфичности без ложноположительных диагнозов ЭП.

Как правило, уровень ХГЧ в сыворотке крови ниже для данного срока беременности при проведении ЭП, чем при ВМС. Следовательно, когда клинические данные вызывают подозрение на возможный ЭП, показано TVS, даже если уровень ХГЧ в сыворотке крови очень низкий. Примерно у 70% женщин с ЭПС наблюдается медленное повышение уровня ХГЧ в сыворотке крови, медленнее, чем ожидается при обычном ВМС, или медленное падение уровня ХГЧ, медленнее, чем обычно при самопроизвольном выкидыше. Следовательно, субоптимальное повышение (т. е. <53% за 48 часов) или плато серийных значений ХГЧ предполагает наличие ЭП. Следует отметить, что уровень ХГЧ в сыворотке крови у некоторых женщин с ВМС может быть аналогичен ожидаемому уровню ХГЧ у женщин с нормальным ВМС. Одно исследование показало, что до 27% женщин с диагнозом ВП имели кривые ХГЧ, напоминающие нормальные ВМП. Другие обнаружили, что от 15% до 20% ВМП имеют удвоение ХГЧ, аналогичное таковому для ВМП. Кроме того, исследования показали, что уровень ХГЧ в сыворотке крови может увеличиться всего на 35-66% в течение 48 часов при некоторых обычных ВМС, а не удвоиться за этот период времени, как ожидалось ранее. Более того, в 8% случаев самопроизвольного разрешения ЭПС уровень ХГЧ в сыворотке крови падает по схеме, имитирующей самопроизвольный выкидыш. В результате использование только сывороточного уровня ХГЧ для последующего наблюдения ненадежно для диагностики и ведения ЭП.

Использование только сонографии для последующего наблюдения также ненадежно, поскольку некоторые ПП слишком малы для визуализации. Кроме того, в 6% очевидных выкидышей при ультразвуковом исследовании на самом деле может наблюдаться ПП. Предполагаемый завершенный выкидыш на основании результатов TVS пустой матки следует рассматривать как беременность неизвестной локализации (PUL), пока не будет подтверждено, что это выкидыш, на основании серийных уровней ХГЧ и последующих TVS. Поступают сообщения о пациентках, выписанных домой с предполагаемым выкидышем, которые впоследствии возвращаются с болью, кровотечением и разрывом ЭД.

PUL — это описательный термин, обозначающий беременность, которая обнаруживается биохимически (положительный тест на беременность), но еще не видна сонографически или лапароскопически. Этот термин, временный дескриптор, используется как схема удержания до тех пор, пока не будет установлено местоположение беременности. Частота пульсаций зависит не только от квалификации врачей и адекватности сонографической оценки, но и от срока беременности. Поскольку у женщин беременность наступает на более ранних сроках, регистрируется больше пульсаций. В 1999 году Банерджи и его коллеги сообщили о 8%-ной частоте (135 случаев) пульсации в их серии сонограмм первого триместра. При последующем наблюдении 14% из них оказались ВМП; 27% переросли в обычные ВМП; 9% привели к выкидышам; и 50% разрешились спонтанно. Кирк и Борн сообщили, что от 8% до 31% ранних беременностей беременность не визуализируется на начальных снимках. Подавляющее большинство PULS в конечном итоге оказываются IUPS или неудачными IUPS, и только примерно от 7% до 20% являются EPS. Однако последующее наблюдение очень важно. Не существует надежного метода, с помощью которого можно предсказать, какие пульсации являются внутриматочными и будут либо прогрессировать нормально, либо привести к выкидышу, а какие пульсации являются внепеченочными, и какие из них самопроизвольно рассосутся, а какие, скорее всего, разорвутся. К сожалению, сообщалось о разрыве ЭПС при снижении или очень низком уровне ХГЧ, включая некоторые редкие случаи с отрицательными значениями ХГЧ. Поэтому неверно предполагать, что из-за низкого уровня ХГЧ ЭП маловероятна или стабильна, или предполагать, что ЭП слишком мала для визуализации и, следовательно, не позволяет выполнить УЗИ (см. Рис. 33-3 ).

Молекулярные Биомаркеры

Продолжаются исследования в попытках идентифицировать диагностические молекулярные биомаркеры, которые могут надежно отличить ВМС как от нормальных, так и от аномальных ВМС на ранней стадии, когда локализация беременности еще не известна. Эти данные были бы чрезвычайно полезны для ранней диагностики ЭП, устраняя необходимость многократных последующих анализов крови, ультразвуковых исследований и визитов в клинику, в то же время снижая риск разрыва ЭП. Одна из основных проблем в этих исследованиях заключается в том, что нет подходящей модели на животных для определения ЭП маточных труб, поэтому исследование должно проводиться непосредственно у женщин. В настоящее время исследуются биомаркеры функции трофобластов, желтого тела, ангиогенеза, функции эндометрия, воспаления, повреждения мышц и нарушения маточного транспорта. Хотя различные биомаркеры сыворотки, плазмы и мочи оценивались как независимо, так и в комбинации, большинство из них не обладают достаточной различающей способностью, чтобы быть клинически полезными. Одно контролируемое исследование пациенток с ЭПС и жизнеспособными ВМС с уровнем ХГЧ ниже 1500 мМЕ / мл продемонстрировало, что четырехмаркерный тест, включающий прогестерон, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), ингибин А и активин А, может предсказать ЭПС со 100% точностью. Однако для дальнейшей оценки полезности и надежности этой панели маркеров необходимы дополнительные исследования, включающие пациенток с аномальными ВМС.

Трансвагинальная сонография

У пациентки с подозрением на ЭП для диагностики совместно используются количественные уровни ХГЧ в сыворотке и ТВС. Целесообразно проводить ТВС во время измерения количественного уровня ХГЧ или независимо от уровня ХГЧ. Обоснование для проведения ТВС до получения результатов сывороточного ХГЧ включает сообщения о том, что до 50% случаев разрыва ЭПС имеют чрезвычайно низкий уровень ХГЧ (<1000 мМЕ / мЛ) и что уровни ХГЧ не обязательно коррелируют с риском разрыва.

Хотя TVS намного более чувствителен, чем трансабдоминальная сонография, большинство экспертов рекомендуют начинать сканирование с трансабдоминального УЗИ органов малого таза, хотя и без преднамеренного наполнения мочевого пузыря. Цель этого ограниченного трансабдоминального сканирования органов малого таза — получить обзор органов малого таза; установить размер, локализацию и положение матки; обнаружить внематочный мешок в высоком месте ( рис. 33-4 ); и оценить наличие свободной внутрибрюшинной жидкости, в том числе в мешке Морисона, между печенью и правой почкой. Это отличный метод для выявления большого гемоперитонеума, который может быть пропущен при TVS. У пациентки, лежащей на спине, кровь может скапливаться в верхних квадрантах, при этом в малом тазу наблюдается лишь минимальное остаточное количество жидкости. Впоследствии выполняется подробное TVS для оценки состояния матки и придатков с более высоким разрешением.

РИС. 33-4

Значение трансабдоминального сканирования для выявления внематочной беременности. А, Трансабдоминальное продольное сканирование органов малого таза, показывающее эхогенное маточное кольцо малой внематочной беременности ( стрелка ), расположенное над дном матки (не показано). B, Трансабдоминальное продольное сканирование матки по средней линии (U) показывает небольшое количество безэховой жидкости в полости эндометрия ( звездочки ), что указывает на небольшое количество внутриматочной крови. Трансвагинальная сонография не позволила получить изображение внематочного мешка из-за его высокого расположения.

Эффективность и надежность TVS зависят от частоты датчика, габитуса тела пациентки, положения матки, наличия лейомиомы и опыта оператора. Оптимальная частота датчика для TVS обычно составляет от 5 до 10 МГц. Глубина устанавливается таким образом, чтобы можно было визуализировать структуры малого таза на 2-3 см дальше края матки или яичника, чтобы не пропустить прилегающую или экзофитную массу. Кривые общего усиления и временной компенсации усиления (TGC) настроены для оптимизации изображения в поле зрения. Интересующий объект размещается в фокальной зоне, а использование нескольких фокальных зон улучшает разрешение. Гармоничная визуализация и пространственное компаундирование также улучшат разрешение. Увеличение интересующей области в пределах матки или придатков может улучшить визуализацию. Осторожная бимануальная пальпация, проводимая одной рукой на трансвагинальном датчике, а другой рукой надавливая на переднюю брюшную стенку, может быть полезной и может служить для определения области боли у пациентки, где с наибольшей вероятностью обнаруживается заболевание. Этот маневр может переместить интересующие структуры в сторону фокальной зоны таким образом, чтобы их было легче увидеть, и приведет к сжатию кишечника, тем самым устраняя артефакт из воздуха в просвете кишечника. Кроме того, сдавливание придатков и яичника может помочь дифференцировать экзофитное желтое тело, прикрепленное к яичнику, от соседнего эпителия, которое обычно раздвигается, отделяясь от яичника. Трехмерная (3D) сонография может быть полезной, особенно при оценке ЭПС в необычных местах.

Первая структура, визуализируемая с помощью ультразвука, — это шейка матки; эндоцервикальный канал должен быть перпендикулярен ультразвуковому лучу, а стенки шейки матки должны быть непрерывными с миометрием тела матки. Такое расположение позволяет оценить возможный разрыв шейки матки или продолжающийся выкидыш и обеспечивает оптимальную визуализацию тупика кзади от шейки матки. Тупиковая область является наиболее зависимой частью женского таза и, следовательно, является распространенным местом расположения ЭПС или гемоперитонеума. Впоследствии проводится тщательное обследование эндометрия, миометрия и придатков. Любая жидкость в полости эндометрия оценивается на предмет локализации, формы, ободка и наличия внутренних эхо-сигналов, чтобы определить возможность ВМС. Если внематочный гестационный мешок между маткой и яичником не обнаружен, необходимо провести сканирование как можно дальше в области малого таза, понимая, что это может вызвать некоторый дискомфорт у пациентки. Потенциальные “слепые зоны”, где может располагаться ЭПС, которые трудно обнаружить, включают боковые стенки малого таза, глубокий тупик, над дном матки и кпереди между маткой и мочевым пузырем. Обследование должно включать целенаправленную оценку области, в которой пациентка испытывает боль. Наконец, если гепаторенальное пространство не было проверено в начале обследования, следует уложить пациентку на спину и провести сканирование в поисках жидкости в мешке Морисона.

Цветная, силовая или спектральная допплерография может быть использована для демонстрации притока крови к ЭП и для различения васкуляризированной трофобластической ткани и бессосудистой гематомы. Однако проводить допплерографию эндометрия не рекомендуется, чтобы избежать возможного раннего ВМС, которое еще не видно. Параметры цветной допплерографии должны быть оптимизированы для выявления медленного течения. Это включает в себя уменьшение шкалы или частоты следования импульсов (PRF), увеличение усиления и насыщенности цвета, уменьшение настенного фильтра, установку более высокого приоритета цвета и использование небольшой цветовой рамки. Необходимо получить спектральную допплерографию для подтверждения кровотока, продемонстрированного на цветных допплерографических изображениях, поскольку цветная допплерография чувствительна к движению, которое может создавать цветные артефакты, имитирующие кровоток.

Сонографическая диагностика внематочной беременности

Результаты Исследования матки

При ЭП сонографические данные в матке неспецифичны и включают отсутствие внутриматочного гестационного мешка и жидкости в эндометриальном канале. При отсутствии видимого внутриматочного гестационного мешка возможны следующие варианты диагностики: ЭП, очень ранняя ВМС, неудачная ВМС или гетеротопическая беременность. На данном этапе беременность считается PUL, и в текущей практике диагноз PP должен основываться на положительных результатах, а не на отсутствии внутриматочного гестационного мешка с сывороточным ХГЧ выше определенного дискриминационного уровня. Следовательно, поиск продолжается. Хотя наличие ВМС значительно снижает вероятность ВП, о гетеротопической беременности сообщалось в 1 случае из 4000 беременностей в общей популяции, и частота достигает 1 случая из 100-300 беременностей у женщин, перенесших ВРТ.

Было показано, что толщина эндометрия не позволяет достоверно предсказать наличие ЭП или исход PUL. Аналогичным образом, не было доказано, что децидуальные кисты являются прогностическим фактором развития ЭПС, несмотря на первоначальные сообщения о том, что тонкостенная киста эндометрия была связана с высоким риском развития ЭПС ( рис. 33-5 ). Хотя Лэйнг и его коллеги сообщили, что тонкостенную децидуальную кисту можно отличить от раннего внутриутробного гестационного мешка с его более толстой эхогенной стенкой (признак внутриутробного мешка) ( рис. 33-5B ), большинство авторов полагаются на идентификацию желточного мешка в скоплении эндометриальной жидкости для окончательной диагностики внутриутробного гестационного мешка.

РИС. 33-5

Децидуальные кисты. А, Трансвагинальное сагиттальное сканирование ретровертированной матки демонстрирует две небольшие безэховые кисты ( стрелки ) в децидуале, ни одна из которых не имеет толстого ободка. Обратите внимание на небольшое количество свободной жидкости (звездочка ) рядом с маткой. У этой пациентки была трубная внематочная беременность (не показана). B, Трансвагинальное поперечное сканирование другой пациентки показывает небольшую децидуальную кисту ( стрелка ) и очень ранний внутриутробный гестационный мешок (знак интрадецидуального мешка) (стрелка ). Обратите внимание на более толстый эхогенный ободок вокруг ранней внутриутробной беременности.

Раньше считалось, что внутриполостная кровь или выделения были относительно частым явлением у пациенток с ЭПС. Эта жидкость, часто содержащая низкоуровневые эхо-сигналы, расположенная в центре полости матки и окруженная единственным эхогенным децидуальным слоем, получила название “псевдогестационный мешок” или “псевдосак” ( рис. 33-6 ). Таким образом, ее можно отличить от настоящего внутриматочного гестационного мешка, который либо эксцентричен и встроен в один слой эндометрия (интрадецидуальный признак), либо окружен, по крайней мере частично, двумя эхогенными полосами ткани с чередующимся гипоэхогенным слоем (признак двойного децидуального мешка). Однако в настоящее время жидкость в эндометриальном канале наблюдается только у 10-20% женщин с ЭПС, возможно, из-за сонографического исследования на более ранних сроках беременности. Бенсон и партнеры сообщают, что в современной практике любое округлое или овальное скопление жидкости в полости среднего и верхнего отделов эндометрия статистически с большей вероятностью представляет собой ВМС (99,98%), а не “псевдосак”, связанный с ВП (0,02%). Обратите внимание, что скопление эндометриальной жидкости с заостренным краем с гораздо большей вероятностью связано с ЭП (см. Рис. 33-6 ). В заключение, от терминов “псевдосак” и “псевдогестационный мешок”, вероятно, следует отказаться, поскольку они вводят в заблуждение и имеют ограниченное применение. В современной практике эндометриальная жидкость нечасто наблюдается у пациенток с ЭП.

РИС. 33-6

Внутриматочная жидкость, связанная с ЭП, называется псевдогестационными мешочками. А, Трансвагинальное сагиттальное сканирование матки, демонстрирующее скопление внутриматочной жидкости продолговатой формы с заостренными краями (стрелки ), окруженное единственной децидуальной оболочкой ( стрелка ). Имела место внематочная беременность в придаточных трубах (не показана). B, Трансвагинальное сканирование другой пациентки с жидкостью в эндометриальном канале с заостренным краем ( наконечник стрелки ). Внутрипросветное ЭХО (звездочка ) отражает кровь, окруженную единственной тонкой децидуальной оболочкой ( стрелка ). У пациентки была внематочная беременность (не показана). C, Трансвагинальная цветная допплерография третьей пациентки, демонстрирующая внематочную беременность в правом придатке, прилегающем к матке, окруженном большой гематомой ( длинная стрелка ). При внематочной беременности при цветном допплерографическом исследовании кровоток отсутствует. В центре полости эндометрия отмечается ЭХО-сигнал низкого уровня, содержащий жидкость ( звездочка ), что соответствует кровоизлиянию. Жидкость окружена единственным эхогенным ободком децидуальной ткани ( короткая стрелка ). Этот вид называют псевдогестационным мешком . Однако большинство авторов в настоящее время предпочитают избегать этой потенциально сбивающей с толку терминологии, и использование этой фразы не рекомендуется.

Результаты Исследования придатков

Визуализация внематочного гестационного мешка, содержащего желточный мешок или эмбрион с сердцебиением или без него, является диагностикой ЭП со 100% положительной прогностической ценностью (PPV) ( рис. 33-7 ). Следующая наиболее достоверная сонографическая находка — кольцо придаточных труб, представляющее собой пустой гестационный мешок, который выглядит как скопление круглой безэховой жидкости с толстым эхогенным ободком. Этот знак также был описан как знак бублика, пончика или сахарного пончика ( рис. 33-2B, 33-3A и 33-8 ). Признак кольца придаточных труб в 95% случаев соответствует PPV для EP и наблюдается примерно в 50% случаев. PPV увеличивается, если маточное кольцо четко отделено от ипсилатерального яичника ( рис. 33-8B ). Цветная допплерография может увеличить видимость малого маточного кольца ( рис. 33-8С ). Хотя некоторые ЭПС будут демонстрировать периферическую васкулярность, большинство ЭПС будут демонстрировать только сегментарную или фокальную васкулярность, а некоторые могут вообще не иметь кровотока при цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании ( рис. 33-2B и 33-6C ). ЭПС также может проявляться как неспецифическое образование придатков, представляющее собой кровоизлияние со сгустком крови. Эти образования могут быть гомогенными, гетерогенными или сложными; могут казаться преимущественно кистозными или солидными; и иметь различную эхогенность в диапазоне от гипо- до гиперэхогенности, в зависимости от времени, прошедшего с момента кровотечения ( рис. 33-9 ). Кровоизлияние в фаллопиеву трубу (гематосальпинкс) будет иметь трубчатую или яйцевидную форму ( рис. 33-10 ). Наличие внутренних сосудов увеличивает вероятность того, что образование представляет собой ЭП, а не обычное кровоизлияние из-за разрыва желтого тела. При положительном тесте на беременность и пустой матке любое образование придатков, которое явно не является ни интраовариальным желтым телом, ни параовариальной кистой, ни ножкообразной миомой, имеет 92% PPV для EP. ЭПС чаще всего обнаруживаются между яичником и маткой или в тупиковом отделе, который является наиболее зависимой частью женского таза. Хотя и редко, иногда возможно увидеть двойникование во внематочных локализациях. Возможны двойные мешочки в одной фаллопиевой трубе, по одной двойне в каждой трубе, монохориальные близнецы и сросшиеся близнецы ( рис. 33-11 ).

РИС. 33-7

Окончательные результаты ультразвукового исследования внематочной беременности. А, Трансвагинальное сканирование внематочного гестационного мешка, показывающее толстый гиперэхогенный ободок и желточный мешок ( стрелка ) в безэховом центре, но эмбриона не видно. B, Трансвагинальное сканирование внематочного гестационного мешка с толстым гиперэхогенным ободком, расположенного между маткой (U) и яичником (O). Имеется желточный мешок ( стрелка ) и прилегающий к нему крошечный эмбрион ( наконечник стрелки ) без сердечной деятельности. C, Трансвагинальное сканирование внематочного гестационного мешка показывает очень ранний эмбрион в режиме M (отслеживание сердечных сокращений не показано). D, Трансвагинальное сканирование придатков у пациентки с внематочным гестационным мешком, содержащим эмбрион большего размера. Сердечная активность была отмечена на снимке в режиме реального времени. Обратите внимание на ромбовидный мозг ( стрелка ) в задней ямке. Имеется большая перигестационная гематома ( звездочки ), которая менее эхогенна, чем трофобластическая ткань по периферии гестационного мешка ( наконечник стрелы ).

РИС. 33-8

Внематочная беременность в виде маточных колец у трех разных пациенток. A, Трансвагинальное сканирование показывает типичное кольцо придаточных труб ( между штангенциркулем ), также называемое знаком “сахарный пончик” или “бублик”, представляющее собой пустой внематочный гестационный мешок с круглым, заполненным безэховой жидкостью центром, окруженным толстым эхогенным ободком. Обратите внимание на небольшое количество прилегающей свободной тазовой жидкости. B, Трансвагинальное сканирование показывает малое маточное кольцо внематочной беременности (стрелка ) отдельно от правого яичника (ROV) и медиальнее его. C, Трансвагинальная поперечная цветная допплерография показывает маточное кольцо внематочной беременности, расположенное между маткой (U) и левым яичником (O). Обратите внимание на неполное цветное допплеровское изображение “огненного кольца”.

РИС . 33-9

Внематочная беременность, проявляющаяся неспецифическими образованиями придатков: различные проявления у пяти разных пациенток. A, Трансвагинальное сканирование показывает сложную, неоднородную, преимущественно твердую массу. Б, Эта внематочная беременность хорошо выражена, имеет относительно однородный, эхогенный, плотный вид (стрелка ), вероятно, из-за сгустка крови вокруг внематочного мешка в фаллопиевой трубе. C, Трансвагинальное сканирование показывает сложную преимущественно твердую массу с гиперэхогенными компонентами ( стрелка ), окруженную гипоэхогенной гематомой, представляющей собой внематочную беременность, расположенную между маткой (U) и правым яичником (O). D, Трансвагинальное сканирование показывает большое неоднородное, преимущественно кистозное образование в левом придатке. E, Трансвагинальное сканирование показывает большую неоднородную массу в области таза.

РИС. 33-10

Образования придатков канальцев, представляющие собой гематосальпинги при внематочной беременности. A, Трансвагинальное продольное сканирование демонстрирует расширение маточной трубы с внутрипросветной сложной жидкостью, представляющей собой кровь. Патологический образец выявил трубную внематочную беременность. B, Трансвагинальное сканирование у другой пациентки с внематочной беременностью демонстрирует хорошо очерченную трубчатую гетерогенную структуру ( суппорты ), соответствующую фаллопиевой трубе, заполненной кровью. Плодный мешок не был распознан. Фаллопиева труба, наполненная кровью (гематосальпинкс), будет казаться продолговатой по длинной оси и круглой по короткой оси. Гладкие, четко очерченные края и трубчатая форма помогают отличить трубку, наполненную кровью, от придаточной гематомы.

(B от Брайан-Рест Л.Л., Скаутт Л.М.: Внематочная беременность. У Филдинга-младшего, Брауна Д.Л., Термонда А.С. (ред.): Гинекологическая визуализация. Филадельфия, Elsevier, 2011, стр. 335, рис. 22-4B, используется с разрешения.)

РИС. 33-11

Двойная внематочная беременность. A, Трансвагинальное цветное допплеровское изображение эктопических гестационных мешочков близнецов с дихорионическим диамниотипом (стрелки ), наиболее распространенная форма двойни, возникающая в результате методов переноса эмбрионов. Обратите внимание, что кровоток, показанный в кольцах маточных труб, прерывистый, сегментарный и фокальный, а не полное 360-градусное кольцо сосудистости, которое чаще наблюдается в желтом теле. B, Трансвагинальная цветная допплерография показывает монохориальные эмбрионы-близнецы с центральными цветными пикселями (стрелки ), представляющими движения сердца при внематочной трубной беременности.

Выводы из тупика

Эхогенная свободная жидкость, указывающая на гемоперитонеум, может быть единственной первичной находкой до 25% пациенток с ЭПС ( рис. 33-12 ). Гемоперитонеум обычно скапливается в тупиковой области, поскольку это наиболее зависимая часть женского таза в вертикальном положении. У беременной женщины с пустой маткой вероятность ЭП составляет 90%, если обнаружено умеренное или большое количество эхогенной свободной перитонеальной жидкости. Однако объем свободной жидкости обладает низкой чувствительностью, специфичностью и PPV для определения разрыва маточных труб. Количество свободной жидкости является хорошим показателем риска нестабильности гемодинамики. Поэтому всегда следует проводить оценку верхней части живота, поскольку наличие свободной жидкости в мешке Морисона предполагает наличие относительно большого объема и повышает опасения по поводу потенциальной нестабильности гемодинамики. При оценке наличия свободной жидкости следует уделять пристальное внимание технике, поскольку настройки с высоким коэффициентом усиления могут создавать искусственные эхо-сигналы. Сравнение жидкости из тупика с известной безэховой жидкостью, такой как моча в мочевом пузыре или жидкость в кисте / фолликуле яичника на аналогичной глубине, поможет определить, являются ли ЭХО-сигналы реальными или искусственными ( рис. 33-12B ). Также можно отслеживать наслоение или перемещение низкоуровневых эхо-сигналов. Следует помнить, что иногда острый гемоперитонеум может проявляться в виде безэховой жидкости. Иногда гемоперитонеум в мешке Морисона может казаться настолько эхогенным, что приближается к эхогенности соседней печеночной паренхимы, и его можно ошибочно принять за печень из-за эффекта силуэта ( рис. 33-13 ). Кроме того, свернувшаяся кровь может казаться эхогенной и похожей на массу, и, следовательно, ее может быть трудно отличить от петель кишечника ( рис. 33-12D ). После начальной стадии свертывания начинается фибринолиз, и гемоперитонеум будет казаться неоднородным, что затрудняет визуализацию небольшого внематочного гестационного мешка на фоне аморфного материала в тупике (см. Рис. 33-3 и 33-12B ).

Рис. 33-12

Изменяющийся сонографический вид гемоперитонеума из-за разрыва внематочной беременности. A, Трансвагинальное поперечное сканирование показывает однородные низкоуровневые эхо-сигналы, представляющие кровь ( стрелка ) в тупике кзади от матки (U). B, Эхогенный гемоперитонеум (стрелка ) очерчивает яичник (O), который содержит несколько небольших безэхогенных фолликулов, и внематочный гестационный мешок ( звездочка ) с эхогенным ободком. С, гемоперитонеум, показанный кзади от матки (U), у этой пациентки практически безэховый, с небольшой областью низкоуровневого эхо-сигнала ( стрелка ). Обратите внимание на небольшое количество жидкости в полости эндометрия. D, Трансвагинальное продольное сканирование органов малого таза показывает сложную гетерогенную свернувшуюся кровь ( стрелка ) кзади от матки (U), имитирующую петли кишечника. E, Трансвагинальная поперечная силовая допплерография через тупик показывает сложный гетерогенный материал без видимого внутреннего кровотока, что соответствует свернувшейся крови. Обратите внимание, что имеется небольшое количество прилегающей безэховой жидкости.

РИС. 33-13

Гемоперитонеум при разрыве внематочной беременности может имитировать паренхиму печени. A, У этой пациентки с артериальной гипотензией и прерванной внематочной беременностью (не показано) более литра внутрибрюшинной крови ( стрелка ) скопилось в сумке Морисона, между правой долей печени (L) и правой почкой (RK). Первоначально на это не обратили внимания, ошибочно приняв за паренхиму печени из-за схожей эхогенности. B, гемоперитонеум ( стрелка ) под печенью (L) в конечном итоге был правильно распознан, когда была отмечена безэховая полоса, отделяющая печень (L) от гемоперитонеума ( стрелка ). РК, правая почка.

(Изображения любезно предоставлены Минди Хорроу, доктором медицинских наук, Медицинский центр Альберта Эйнштейна, Филадельфия, Пенсильвания.)

Подводные камни

Общие ограничения при сонографической диагностике ЭП включают отсутствие опыта оператора, подготовки, навыков, настойчивости или невнимания к деталям. Ожирение пациентки, лейомиомы, аномалии развития матки, ретрофлексия матки или гидросальпинкс также могут ограничивать сонографическую оценку. Тщательный и полный анамнез пациентки должен учитывать такие факторы риска, как предшествующие ЭП, АРТ, ПИД или операции на маточных трубах. Если пациентка обратилась на раннем сроке беременности, ЭП может быть слишком маленькой для визуализации и может опускаться ниже пределов разрешения ультразвукового оборудования.

Потенциальные ошибки при интерпретации изображения включают неправильное истолкование фрагментов децидуита или сгустка крови во внутриматочной жидкости либо как желточного мешка, либо как эмбриона, что приводит к ложноположительному диагнозу ВМС ( рис. 33-14 ). Также может быть очень сложно отличить экзофитное желтое тело от ЭП ( рис. 33-15 ), особенно потому, что 80% ЭП будут располагаться ипсилатерально от желтого тела яичника ( рис. 33-16 ). Есть несколько полезных различий ( рис. 33-17 ). Желтое тело возникает из яичника, а внутриовариальные эпилепсии встречаются крайне редко (см. Ниже). Хотя желтое тело может быть экзофитным, периферический полумесяц паренхимы яичников, называемый «знаком когтя”, обычно наблюдается вокруг, по крайней мере, части желтого тела. Однако, если образование, прилегающее к яичнику, представляет собой ЭП, оно будет отделено от яичника с острым промежуточным углом между структурами и без “знака когтя” (см. Рис. 33-17 ). При прощупывании трансвагинальным зондом или при пальпации передней брюшной стенки ЭП обычно соскальзывает с яичника, в то время как желтое тело остается прикрепленным к яичнику и перемещается вместе с ним. Трубное кольцо ЭП обычно тоньше и более эхогенно, чем гомогенная толстая стенка желтого тела ( рис. 33-15А, 33-15С, 33-16А и 33-17С ). Однако существует значительное совпадение в эхогенности и толщине стенок желтого тела и ЭП. По мере эвольвенции желтого тела внутренний край может приобретать зубчатый или звездчатый вид ( рис. 33-15A и B ). Внутренние эхо-сигналы относительно распространены в результате кровоизлияния и могут имитировать желточный мешок или эмбрион (см. Рис. 33-15B ). Увеличенные изображения с использованием гармонической визуализации или пространственного компаундирования могут быть полезны, учитывая, что окончательная идентификация желточного мешка или эмбриона в кольцеобразной структуре придатков подтверждает диагноз ЭП. Как желтое тело, так и ЭП могут демонстрировать выраженную периферическую васкуляризацию при цветной допплерографии, называемую “огненным кольцом”, со спектральными допплеровскими сигналами низкого сопротивления и повышенным диастолическим кровотоком. Ни степень выраженности сосудистой системы на стенде, отображаемая на цветном допплерографическом УЗИ, ни характеристики кровотока на спектральных допплерограммах не помогают отличить ЭП от желтого тела. Хотя признак “огненного кольца” изначально описывался как образец цветного допплеровского потока, наводящий на мысль об ЭП, последующий опыт показал, что полное окружное (360-градусное) “огненное кольцо” на самом деле чаще наблюдается при желтых телах ( рис. 33-15B, 33-15D и 33-16B ). Кровоток в трубном кольце при ЭП, скорее всего, фокальный и сегментарный ( рис. 33-8С и 33-11А ).

РИС. 33-14

Пациентки с внематочной беременностью и внутриматочной жидкостью, содержащей сгустки крови, имитирующие эмбрионы. А, Трансвагинальное продольное сканирование матки демонстрирует жидкость, расширяющую полость эндометрия, окруженную единственной децидуальной оболочкой (стрелка ), содержащей небольшой эхогенный продолговатый сгусток крови ( стрелка ), имитирующий эмбрион. B, у той же пациентки, показанной на A, при трансвагинальном осмотре придатков была отмечена внематочная беременность (стрелка ). C, у другой пациентки трансвагинальное продольное сканирование матки показывает внутреннее ЭХО, представляющее кровь в полости матки ( звездочка ) с небольшим очаговым сгустком крови, имитирующим эмбрион ( циркуль ). Обратите внимание на единственную децидуальную оболочку полости эндометрия ( наконечник стрелки ). D, у той же пациентки, показанной на рисунке С, внематочный придаточный плодный мешок (эхогенное маточное кольцо) (стрелка ) окружен эхогенной кровью.

РИС. 33-15

Желтые тела, имитирующие внематочную беременность. А, Трансвагинальное поперечное сканирование матки (U) и левого желтого тела (стрелка ) с утолщенным, зубчатым, умеренно эхогенным ободком и кистозным центром неправильной формы с небольшим количеством внутренних эхо-сигналов, имитирующих утолщенный ободок при внематочной беременности. Жидкость без следов. B, Трансвагинальная цветная допплерография A показывает окружное “огненное кольцо” в стенке желтого тела ( стрелка ). Примечание эхо-сигналы от кровоизлияния в желтое тело имитируют желточный мешок ( наконечник стрелы ). С, два желтых тела ( стрелки ) с толстыми, умеренно эхогенными ободками напоминают маточные кольца при внематочной беременности у пациентки, которой была проведена индукция овуляции. D, Трансвагинальная цветная допплерография C показывает “огненные кольца” по периферии двух желтых тел ( стрелки ). Обратите внимание, что “кольца” кровотока являются непрерывными и полностью окружными на цветной допплерографии, что чаще наблюдается при желтом теле, чем при внематочной беременности. E, это желтое тело (кронциркули ) в правом яичнике (O) содержит небольшой эхогенный сгусток крови ( стрелка ), напоминающий эмбрион, потенциально имитирующий внематочную беременность в яичнике. Тест на беременность оказался отрицательным.

(B от Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM: Ультразвуковая оценка гинекологических причин тазовой боли. Ультразвуковая клиника 5: 209-231, 2010, изображение 17, стр. 221, использовано с разрешения.)

РИС. 33-16

Внематочная беременность и ипсилатеральное желтое тело с помощью цветной допплерографии. А, Трансвагинальное сканирование внематочного гестационного мешка (стрелка ) и ипсилатерального интраовариального желтого тела (стрелка ). Кольцо внематочной беременности более эхогенное, чем ободок желтого тела. B, Трансвагинальная цветная допплерография, показывающая окружное сосудистое “огненное кольцо” вокруг желтого тела (стрелка ), но отсутствие кровотока вокруг внематочного мешка (наконечник стрелки ). Огненное кольцо на цветной допплерографии чаще наблюдается вокруг желтого тела, чем при внематочной беременности.

РИС. 33-17

Признаки, используемые для дифференциации внематочной беременности от желтого тела. A, Трансвагинальное поперечное сканирование показывает, что угол ( узкий V ) между круглым яичником (O) и круглым неоднородным образованием при внематочной беременности (стрелка ) острый, потому что они являются смежными отдельными структурами. При обнаружении этого, обследующий должен слегка надавить датчиком или на переднюю брюшную стенку, чтобы попытаться отделить внематочную беременность от яичника. B, Трансвагинальное поперечное сканирование у другой пациентки демонстрирует тупой угол ( широкий V ) между желтым телом ( стрелка ), который содержит внутреннее кровоизлияние, и яичником (O), поскольку желтое тело возникает из яичника и является его частью. Экзофитное желтое тело выступает из яичника и имеет форму когтя, окруженное тонким ободком паренхимы яичника. В этом случае надавливание приведет к перемещению желтого тела вместе с яичником (а не от него). С, Трансвагинальное поперечное сканирование другой пациентки с небольшим безэхогенным фолликулом яичника (стрелка ) и экзофитным желтым телом (белая стрелка ), выходящим из яичника (О). Показан знак когтя ( черные стрелки ) с полумесяцем ткани яичника, окружающей часть желтого тела. Обратите внимание, что ободок желтого тела толстый, но не очень эхогенный.

Другие потенциальные сонографические признаки, имитирующие ЭП, включают дегенеративную миому на ножке, абсцесс малого таза и петли кишечника. Болезненная дегенерирующая миома матки может иметь эхогенный ободок и кистозный центр ( рис. 33-18 ). При ультразвуковом допплерографическом исследовании питающих сосудов матки устанавливается происхождение образования ( рис. 33-18B ). Толстостенный абсцесс с эхогенной гнойной жидкостью в тупике может имитировать ЭП ( рис. 33-19 ). Однако большинство тазовых абсцессов будут многоочаговыми, а клиническая картина будет включать лихорадку и отрицательный тест на беременность. Петли кишечника потенциально могут имитировать образование в области малого таза, и, таким образом, наблюдение за перистальтикой полезно при этом определении.

РИС. 33-18

Сходный вид миомы на ножке при ультразвуковом исследовании и внематочная беременность. A, Трансвагинальное сканирование показывает дегенерирующую миому на ножке ( стрелка ), имитирующую внематочную беременность, с толстым эхогенным ободком и центральным кистозным компонентом. B, Трансвагинальная цветная допплерография миомы на ножке в A показывает переходящие сосуды ( стрелка ), идущие из матки, что позволяет установить маточное происхождение образования. Тест на беременность оказался отрицательным. С, Трансвагинальное поперечное сканирование у второй пациентки показывает аналогичное толстостенное образование придатков, прилегающее к матке, что указывает на внематочную беременность ( стрелка ). D, Трансвагинальная цветная допплерография показывает периферическое кольцо сосудов, типичное для сосудов вокруг гестационного мешка, в данном случае внематочной беременности.

РИС. 33-19

Тубоовариальный абсцесс, имитирующий внематочную беременность. Трансвагинальное поперечное сканирование у пациентки с болезненным образованием правого придатка (M), которое оказалось тубоовариальным абсцессом с толстым эхогенным ободком и кистозным центром с внутренними эхо-сигналами, прилегающим к матке (U). Тест на беременность оказался отрицательным.

Внематочная беременность в необычных местах

Как указывалось ранее, наиболее точное определение внематочной беременности (греч. эктопос, неуместный) — это беременность, при которой имплантация произошла не в полости эндометрия, а в другом месте. Хотя подавляющее большинство ЭПС имплантируется в фаллопиеву трубу, примерно 4% ЭПС оказываются “не на своем месте” в более необычных местах. К таким необычным местам имплантации относятся интерстициальная часть фаллопиевой трубы, шейка матки, яичник, рубец после кесарева сечения, рубец на миометрии, брюшная полость и, еще реже, забрюшинное пространство (см. рис. 33-1 ). Часто такие ЭП являются результатом осложнений после ВРТ, но необычные имплантации также могут происходить спонтанно. Эти ЭП связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с ЭП маточных труб, и их частота растет.

Интерстициальная внематочная беременность

Интерстициальные ЭПС составляют 2-4% всех ЭПС. Предрасполагающие факторы риска включают сальпингэктомию, предшествующую ЭП, аномалии развития матки и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов (ЭКО-ET). Интерстициальный ЭПС возникает, когда трофобластическая ткань имплантируется в интерстициальную (интрамуральную) часть фаллопиевой трубы, проходящей через миометрий в роговую область матки ( рис. 33-20 и 33-21А ). Интерстициальные ЭПС обнаруживаются латерально от круглой связки и маточно-трубного соединения. Терминология ЭПС, возникающая в этой области, сбивает с толку и в литературе сообщается непоследовательно. Поскольку выпуклость по внешнему контуру роговой части матки обычно визуализируется как сонографически, так и во время операции, термин роговая ЭП также использовался для описания беременностей в этой области, и эти термины часто использовались как взаимозаменяемые. Другие авторы используют термин роговичная беременность для описания ВМС в правом или левом роге (cornu) двурогой или перегородчатой матки ( рис. 33-21d и E ). Третьи используют этот термин для обозначения беременности, локализованной в рудиментарном роге у пациентки с однорогой маткой ( рис. 33-21B и C ). Эксцентричные ВМП, расположенные в надбровном углу полости эндометрия на дне матки, также называются роговыми беременностями. Однако эти беременности имеют широкое взаимодействие с эндометрием и являются внутриматочными, а не внематочными по локализации, и, по мнению авторов, их лучше всего называть угловой беременностью ( рис. 33-21F ). Поскольку термин «роговичная беременность» использовался разными авторами для описания различных результатов, начиная от нормальной ВМП и заканчивая ВМП на фоне врожденной аномалии матки и заканчивая ВП, авторы предлагают вообще избегать использования этого термина. В этом тексте мы используем термин интерстициальная внематочная беременность для обозначения беременности, имплантированной в интерстициальную часть фаллопиевой трубы, которая находится внутри миометрия. Мы не используем термин «роговичная беременность». Мы используем термин «угловая беременность» для описания ВМС, расположенной в латеральном углу полости эндометрия на дне матки, где фаллопиева труба соединяется с полостью эндометрия. При сообщении результатов сонографии мы настоятельно рекомендуем точно указывать локализацию беременности как внутриутробную (т. е. Внутри полости эндометрия) или внематочную (т. е. Вне полости эндометрия). Независимо от того, какой термин используется, необходимо достичь согласия, предоставить тщательные подробные отчеты и избегать путаницы и недопонимания с врачами, поскольку материнская заболеваемость, смертность и лечение ЭПС (интерстициальных ЭПС и беременностей с рудиментарным рогом) и ВМПС (угловых беременностей и беременностей в пределах двурогой и перегородчатой матки) сильно различаются.

Рис. 33-20

Корональная реконструкция трехмерной сонограммы матки, очерчивающей интерстициальную часть фаллопиевой трубы. Интерстициальная часть фаллопиевой трубы ( стрелка ) пересекает миометрий в роговой части дна матки ( звездочки ).

Рис. 33-21

Различные локализации имплантированных гестаций вблизи роговой части матки. В прошлом термин роговая беременность использовался для описания всех этих различных типов беременностей. Таким образом, этот термин потенциально вводит в заблуждение сонологов и клиницистов и его не следует использовать. A, Гестационный мешок имплантируется в интерстициальную часть правой фаллопиевой трубы, когда она проходит через миометрий в роговой части матки, что наиболее подходяще называть интерстициальной внематочной беременностью . B, Этот ЭП имплантируется в правый рудиментарный рог, который не имеет связи с полостью эндометрия, связанной с однорогой маткой. С, этот ЭП имплантируется в правый рудиментарный рог, который имеет прямое сообщение с полостью эндометрия. D, Беременность имплантируется в правый рог двурогой матки и, следовательно, является внутриутробной беременностью . E, Эта беременность имплантируется в правый рог перегородчатой матки и, следовательно, является внутриутробной беременностью. F, На левой стороне матки беременность имплантируется в боковой угол полости эндометрия, который наиболее подходяще назвать угловая беременность , которая является внутриутробной беременностью, а не внематочной беременностью. Подводя итог, можно сказать, что беременности, изображенные в верхнем ряду ( A, B, и C ), являются внематочными, тогда как беременности в нижнем ряду ( D, E, и F ) являются внематочными.

Первичными результатами диагностической визуализации интерстициального ЭП являются эксцентрическое расположение гестационного мешка в миометрии и четкое отделение от полости эндометрия ( рис. 33-22 ). Ключевым признаком является демонстрация промежуточной ткани миометрия, отделяющей медиальный край гестационного мешка от эхогенного эндометрия. Миометрий, окружающий гестационный мешок, будет заметно тоньше по периферии; и в некоторых случаях не будет видимой ткани миометрия, окружающей латеральный край гестационного мешка, который выступает за надбровную серозную поверхность дна матки. Признак интерстициальной линии , а именно тонкая эхогенная линия, проходящая от латерального угла эндометрия через миометрий к эктопическому гестационному мешку или геморрагическому образованию, как полагают, представляет проксимальный просвет фаллопиевой трубы и является нечастым, но относительно специфичным признаком интерстициальной ЭП ( рис. 33-22B ).

Рис. 33-22

Интерстициальная внематочная беременность. A, Трансвагинальное поперечное сканирование матки показывает эксцентрично расположенную интерстициальную внематочную беременность (штангенциркули ), отделенную от полости эндометрия ( звездочка ). Миометрий (стрелка ) четко отделяет медиальный край гестационного мешка от эхогенного эндометрия ( звездочка ) и окружает мешок (стрелки ). Б, Трансвагинальное поперечное сканирование матки (УЗИ) у другой пациентки демонстрирует признак интерстициальной линии, тонкую эхогенную линию ( стрелка ), идущую от эндометрия к правосторонней интерстициальной внематочной беременности ( звездочка ). Обратите внимание, что миометрий (наконечник стрелы ) частично окружает гестационный мешок. С, Трансвагинальное поперечное сканирование матки у третьей пациентки с правосторонней интерстициальной внематочной беременностью ( звездочка ) демонстрирует ткань миометрия ( стрелка ), находящуюся между краем гестационного мешка и эхогенным эндометрием.

( A, Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут)

При сонографической диагностике интерстициальной ЭП существует несколько важных подводных камней, и не все эксцентрические гестационные мешочки окажутся интерстициальной ЭП. Массовый эффект от лейомиомы или сокращений матки может привести к смещению внутриматочного гестационного мешка в эксцентрическое положение, имитируя интерстициальную ЭП. ВМП в правом или левом роге двурогой или перегородчатой матки также могут располагаться эксцентрично ( рис. 33-23 ). Однако такая беременность является внутриутробной, локализуется в полости эндометрия в роге матки и, следовательно, должна иметь широкую границу раздела с окружающим эхогенным децидуализированным эндометрием без промежуточного гипоэхогенного миометрия (см. Рис. 33-23 ). Угловая беременность относится к эксцентрично расположенному, но внутриутробному гестационному мешочку, который имплантируется в боковой угол полости эндометрия на дне матки недалеко от входа в фаллопиеву трубу ( рис. 33-24 ). Различие между интерстициальным ЭПС и эксцентрическим ВМС (угловатым, смещенным из-за сокращений миометрия / лейомиомы или расположенным в роге перегородчатой или двурогой матки) легче провести с помощью 3D-сонографии (с реконструкцией короны) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку с помощью этих методов визуализации можно регулярно визуализировать маточно-трубное соединение, круглую связку и знак интерстициальной линии. В частности, угловая ВМС имплантируется в полость эндометрия медиальнее маточно-трубного соединения и круглой связки (см. Рис. 33-24 ), тогда как интерстициальная ВП имплантируется латеральнее круглой связки. Сообщается, что угловатая беременность сопряжена с повышенным риском самопроизвольного выкидыша, разрыва матки и аномальной имплантации плаценты. Однако степень риска остается спорной, поскольку в некоторых зарегистрированных случаях, возможно, был ошибочно диагностирован интерстициальный ЭПС.

Рис. 33-23

Эксцентричные внутриматочные гестационные мешки в двурогой и перегородчатой матке. А, Трансвагинальное поперечное сканирование матки показывает эксцентрично расположенный гестационный мешок ( стрелка ), содержащий эмбрион с очень тонкой оболочкой из окружающего его миометрия (стрелки ). Однако это внутриутробная беременность в полости эндометрия левого рога двурогой матки. Обратите внимание на широкое взаимодействие с эндометрием ( звездочки ). B, Трансвагинальное поперечное сканирование матки показывает эксцентрично расположенный гестационный мешок ( стрелка ) и тонкую оболочку окружающего миометрия ( стрелки ). Это внутриутробная беременность в полости эндометрия правого рога двурогой матки. Обратите внимание на широкую границу раздела гестационного мешка с эндометрием ( звездочки ) и пустой левый рог матки (ЛГ). Также обратите внимание на глубокую расщелину в контуре дна матки между двумя рогами, что указывает на двурогую матку. С, Трансабдоминальное коронарное сканирование перегородчатой матки показывает эксцентрично расположенный гестационный мешок ( стрелка ) в полости эндометрия правой роговицы . Эта беременность является внутриутробной и локализуется справа от тонкой затеняющей перегородки ( стрелка ). Обратите внимание на плоский внешний контур дна матки с минимальным углублением, характерный для перегородчатой матки. D, Трансвагинальное поперечное сканирование матки показывает эксцентрично расположенный гестационный мешок ( стрелка ) в полости эндометрия правого рогового выступа матки с перегородкой. Эта беременность внутриутробная и отделена от полости эндометрия левой роговицы (звездочка ), которая содержит эхогенную жидкость, предполагающую кровь, тонкой затеняющей перегородкой (стрелка ).

( B, любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут)

Рис. 33-24

При угловой беременности имплантируют в боковой угол полости эндометрия на дне матки. A, Трансвагинальное поперечное сканирование матки показывает эксцентричный гестационный мешок ( стрелка ), имплантированный в правый боковой угол полости эндометрия . Беременность является внутриутробной и имеет широкую границу раздела с эндометрием ( звездочки ), который полностью окружает гестационный мешок. B, Трехмерная коронарная реконструкция матки показывает ранний гестационный мешок ( стрелка ) в правом боковом углу полости эндометрия. Беременность является внутриутробной и имеет широкую границу раздела с эндометрием ( звездочки ). С, Трансвагинальное поперечное сканирование матки показывает большой пустой гестационный мешок ( стрелка ) в правом боковом углу полости эндометрия ( звездочка ). Очаговое сокращение матки ( наконечник стрелки ) частично ответственно за смещение этой внутриутробной беременности вбок вправо . В конечном итоге у пациентки произошел самопроизвольный выкидыш без осложнений. D, Трансабдоминальное поперечное сканирование матки показывает эмбрион ( стрелка ) в правом боковом углу полости эндометрия ( звездочка ), окруженный толстым слоем миометрия (стрелки ). Важно понимать, что при угловой беременности не будет промежуточного миометрия между гестационным мешком и эндометрием.

( B и C, отделение акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут)

Экзофитные субсерозные лейомиомы матки могут подвергаться центральной кистозной дегенерации и имитировать гестационный мешок. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование часто демонстрирует питающий сосуд, идущий от матки к дегенерировавшим лейомиомам, тогда как ЭП, как правило, имеет периферическое кольцо окружающих сосудов (см. Рис. 33-18 ). В редких случаях высоковаскулярные интрамуральные поражения миометрия могут быть ошибочно приняты за интерстициальную ЭП, включая артериовенозные мальформации, гемангиомы и новообразования. Можно ожидать, что ни одно из этих состояний не будет связано с положительным сывороточным уровнем ХГЧ, за исключением гестационной трофобластической неоплазии (ГТН). Хориокарциному или инвазивную родинку, расположенную латерально на дне миометрия, будет особенно трудно отличить от интерстициального ЭП, хотя уровень ХГЧ в сыворотке крови будет выше, чем прогнозировалось на основании предполагаемого срока беременности у пациентки с ГТН. Дуплексная допплерография не была бы особенно полезной, поскольку хориокарциномы, инвазивные родинки, лейомиосаркомы и интерстициальные ЭПС, как правило, демонстрируют повышенную васкулярность при цветном допплерографическом исследовании с низкоимпедансными высокоскоростными артериальными сигналами.

Из-за надежного кровоснабжения из окружающего миометрия интерстициальный ЭП часто растет в течение более длительного периода времени, становясь крупнее и более васкуляризованным по мере проникновения трофобластической ткани в окружающий миометрий. Следовательно, интерстициальный ЭПС, как правило, проявляется симптоматически и разрывается позже, чем ЭПС маточных труб, обычно примерно на сроке беременности 12 недель, что потенциально приводит к массивному гемоперитонеуму и нестабильности гемодинамики. Показатели заболеваемости и смертности при интерстициальном ЭПС как минимум вдвое выше, чем при ЭПС ампулярных труб, при этом показатели материнской смертности приближаются к 2,2%.

Хирургическая резекция роговицы и гистерэктомия были традиционными методами лечения интерстициального ЭПС. Однако у стабильных пациентов лапароскопическая резекция под контролем ультразвука или без него может быть успешной. Сообщалось также об успешном лечении интерстициального ЭПС путем прямого введения MTX в гестационный мешок или системного введения MTX. Однако вероятность успеха МТХ-терапии при интерстициальном ЭПС ниже, чем при ЭПС ампулярных или истмических труб. Если кровотечение обильное, селективная эмболизация маточных артерий или сосудосуживающие средства, такие как вазопрессин, успешно контролируют кровотечение. Тем не менее, гистерэктомия часто необходима в запущенных или осложненных случаях, сопровождающихся разрывом матки или значительным гемоперитонеумом. У стабильных пациенток, обратившихся на ранних сроках беременности, также сообщалось об успешном выжидательном лечении раннего интерстициального ЭПС.

Рудиментарный рог Внематочной беременности

Необычной формой ЭП является развитие беременности в рудиментарном роге, прикрепленном к однорогой матке, аномалия, возникающая в результате неполного развития одного из мюллеровых протоков и аномального слияния рудиментарного рога с контралатеральным, нормально развитым рогом в форме банана. Если две полости эндометрия соединены, бластоцит может имплантироваться непосредственно в полость эндометрия рудиментарного рога. Однако у 83% пациенток рудиментарный рог не имеет прямой связи с полостью эндометрия нормального рога. В таких случаях постулируется, что сперматозоид или оплодотворенная яйцеклетка трансперитонеально мигрирует из контралатеральной трубы в трубку, соединенную с рудиментарным рогом, и в конечном итоге имплантируется в маленькую эндометриальную полость этого рудиментарного рога ( рис. 33-21B ). В случае кровотечения кровь не сможет выйти через полость матки или шейку матки и будет скапливаться в тупике или растягивать рудиментарный рог. При наличии соединения нормального рога с полостью эндометрия у пациентки может наблюдаться вагинальное кровотечение ( рис. 33-21С ).

Беременность в этой локализации может быть трудно отличить от интерстициальной ЭП или беременности в двурогой или перегородчатой матке, поскольку во всех трех случаях гестационный мешок будет эксцентричным. Дифференциацию часто лучше всего проводить с помощью МРТ, которая не демонстрирует видимой непрерывности между эндоцервикальным каналом и просветом рудиментарного рога беременной, как можно было бы ожидать при перегородчатой или двурогой матке ( рис. 33-25 ). Иногда может быть полезно 3D-сонографическое исследование.

Рис. 33-25

Беременность в рудиментарном роге единороговидной матки. На магнитно-резонансном снимке малого таза, взвешенном по А, коронарному Т2, показана матка (U) и прилегающая к ней внематочная беременность (стрелка ), содержащая 10-недельный плод. Беременность, по-видимому, прикреплена к матке. B, Интраоперационная фотография, показывающая матку (U) и прилегающую к ней внематочную беременность (стрелка ), которая располагалась в рудиментарном роге, прикрепленном к однорогой матке. Внематочная беременность была удалена без происшествий.

При беременности с зачаточными рогами отмечается высокий уровень самопроизвольных выкидышей и ограничения роста плода. Они часто разрываются во втором или третьем триместре, что приводит к гибели плода и значительному кровотечению, которое может привести к летальному исходу. Патологическая плацентация, приводящая к патологическому прилеганию плаценты, является распространенным явлением, что еще больше увеличивает риск фатального разрыва. Следовательно, при случайном обнаружении рудиментарного рога обычно рекомендуется резекция, чтобы предотвратить возможность внематочной имплантации, а беременность в рудиментарных рогах обычно лечат хирургическим удалением или прямой инъекцией хлорида калия (KCl) или MTX. Были сообщения о случаях консервативного ведения и родов, но эти беременности были окружены толстой тканью миометрия и требовали очень тщательного наблюдения. Независимо от исхода беременности, в конечном итоге необходимо хирургическое удаление рудиментарного рога для предотвращения будущих имплантаций и минимизации риска для матери.

Внематочная беременность шейки матки

ЭПС шейки матки возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется непосредственно в стенку шейки матки ниже уровня внутреннего зева шейки матки ( рис. 33-26 ). Факторы риска РП шейки матки включают предыдущие инструментальные вмешательства, операции на шейке матки или матке, аборты, выскабливание, ЭКО-ЭТ, аномалии матки, лейомиомы, синехии, синдром Ашермана, предыдущее кесарево сечение, установку ВМС и ПИД. На ультразвуковых изображениях гестационный мешок выглядит эксцентричным по расположению, встроенным в стенку шейки матки, поскольку трофобластическая ткань проникает через слизистую оболочку шейки матки, обычно через дефект слизистой оболочки, полученный в результате предыдущего инструментария или травмы (см. Рис. 33-26 ). Часто это лучше всего видно на поперечных снимках, где легче распознать, что гестационный мешок расположен в стенке шейки матки, отдельно от эндоцервикального канала, который может быть отклонен или смещен мешком. Визуализация должна включать как наружное, так и внутреннее устье матки и быть нацелена на них. 3D-ультразвуковое исследование может быть очень полезным для определения локализации беременности. Плодный мешок обычно круглый или овальный с толстым, хорошо сформированным эхогенным ободком ( рис. 33-26 А-В ). Васкулярность в стенке гестационного мешка и питающие сосуды, идущие от стенки шейки матки к мешку, часто оцениваются при цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании. На более поздних сроках беременности шейка матки может казаться увеличенной, выпуклой и гиперемированной при осмотре. Ультразвуковое изображение покажет матку в форме песочных часов, состоящую из тела матки и непропорционально увеличенной шейки матки с “талией” на уровне внутреннего зева. Однако в современной практике необычно диагностировать ЭПС шейки матки на столь поздней стадии, поскольку большинство таких беременностей возникают в начале первого триместра.

Рис. 33-26

Сравнение внематочной беременности на шейке матки и неизбежного аборта. A, Трансабдоминальное сагиттальное сканирование матки показывает внематочный гестационный мешок, содержащий эмбрион ( наконечник стрелы ), внедренный в заднюю стенку шейки матки кзади от эндоцервикального канала ( звездочки ). (B, мочевой пузырь.) B, Трансвагинальное сагиттальное сканирование шейки матки демонстрирует гестационный мешок, содержащий эмбрион, имплантированный в переднюю стенку шейки матки, рядом с эхогенным эндоцервикальным каналом ( длинные стрелки ). Поток отмечен в питающем сосуде (короткая стрелка ) в стенке шейки матки, а красные пиксели у эмбриона мерцают на изображении в режиме реального времени, указывая на движение сердца. В тупике показано небольшое количество свободной жидкости ( звездочка ). С, Трансвагинальное сагиттальное сканирование шейки матки (С) показывает внематочный гестационный мешок, содержащий эмбрион, имплантированный в заднюю стенку шейки матки, глубоко до эндоцервикального канала ( звездочки ) и ниже уровня внутреннего зева шейки матки (стрелка ). D, Трансабдоминальное сагиттальное ( слева ) и поперечное (справа ) сканирование матки показывает, что происходит самопроизвольный аборт. У этой пациентки появилось вагинальное кровотечение через 1 неделю после документального подтверждения внутриутробной беременности. Плодный мешок (звездочка слева и циркуль справа) расположен в центре эндоцервикального канала и, по-видимому, частично выдавливается через наружное зев шейки матки (стрелка слева). При осмотре в режиме реального времени казалось, что мешочек скользит взад-вперед (знак скользящего мешка), пока он не был выдавлен из канала шейки матки во влагалище .

(B от Брайан-Рест Л.Л., Скаутт Л.М.: Внематочная беременность. У Филдинга-младшего, Брауна Д.Л., Термонда А.С. (ред.): Гинекологическая визуализация. Филадельфия, Elsevier, 2011, стр. 343, рис. 22-12С, используется с разрешения.)

Отличить беременность на шейке матки от надвигающегося или неизбежного выкидыша, при котором плодный мешок опорожняется и проходит через эндоцервикальный канал, может быть сложно ( рис. 33-26D ). У пациенток с угрожающим выкидышем гестационный мешок будет расположен в центре эндоцервикального канала. Окружающая шейку матки строма будет симметричной по толщине, что часто лучше всего видно на поперечных изображениях. Плодный мешок может иметь неправильную, уплощенную или зубчатую кайму без окружающих сосудов. Наличие трофобластического кровотока или сердечной деятельности эмбриона увеличивает вероятность того, что гестационный мешок в шейке матки является ВП шейки матки, но иногда его можно увидеть при прерывании ВМС. Юркович и ее коллеги описали скользящий признак, помогающий отличить прерывающийся гестационный мешок от РП шейки матки. При легком надавливании на шейку матки трансвагинальным датчиком прерывающийся плодный мешок будет скользить вверх-вниз в эндоцервикальном канале, в то время как при имплантированном ЭП шейки матки такого перемещения происходить не будет.

ЭПС шейки матки подвержены риску разрыва и могут вызвать сильное кровотечение, часто безболезненное и обильное. Поскольку шейка матки состоит в основном из волокнистой соединительной ткани, состоящей всего на 15% из гладкой мускулатуры, сокращения шейки матки обычно недостаточно для предотвращения обильного кровотечения из расширенных сосудов шейки матки после дилатации и выскабливания (D & C) или хирургического иссечения гестационного мешка. Таким образом, в прошлом обычно выполнялась экстренная гистерэктомия. Однако, если диагноз ЭП шейки матки поставлен на ранней стадии первого триместра, до того, как произошло кровотечение, сохранения будущей фертильности можно добиться путем лечения системным МТХ или прямой инъекции эмбриону и плодному мешку KCl или MTX. При более позднем сроке беременности может потребоваться хирургическое удаление опухоли или гистероскопическая резекция. Кровотечение можно остановить с помощью тампонады с помощью баллона с катетером Фолея, надуваемого в эндоцервикальном канале, эмболизации маточных артерий, трансвагинальной перевязки шейных ветвей маточных артерий или внутришеечной инъекции вазопрессина. В современной практике гистерэктомия считается крайней мерой.

Миометрий / Рубец После кесарева сечения Внематочная беременность

При беременности могут образоваться рубцы от кесарева сечения на передней стенке нижнего сегмента матки ( рис. 33-27 ). Частота возникновения рубцов после кесарева сечения увеличилась в последние годы по мере увеличения частоты кесаревых сечений. Сообщалось, что ЭПС после кесарева сечения составляют до 6% случаев ЭПС у женщин, ранее перенесших кесарево сечение. Риск возрастает по мере увеличения числа предшествующих кесаревых сечений, и примерно 72% беременностей после кесарева сечения с рубцом возникают у женщин, перенесших более двух кесаревых сечений. Кроме того, беременные могут имплантироваться в рубцы на матке после других операций, таких как гистеротомия, миомэктомия, D & C, метропластика, гистероскопия, ручное удаление плаценты и травма матки. Считается, что эти рубцы образуют “нишу“ или ”дивертикул», который сообщается с полостью эндометрия, позволяя бластоцисте проникнуть внутрь и имплантироваться. Однако соединение или тракт могут быть чрезвычайно маленькими, возможно, всего лишь микроскопическое расхождение. ЭКО и ЭТ также могут привести к образованию рубца на миометрии, и, хотя это встречается редко, сообщалось даже о прямой имплантации миометрия.

РИС. 33-27

Рубец после кесарева сечения. Выступающие рубцы после кесарева сечения могут служить очагом или нишей для имплантации при внематочной беременности. Трансвагинальное сагиттальное сканирование матки показывает скопление жидкости треугольной формы ( стрелка ) в предполагаемом месте рубца после кесарева сечения, в передней стенке на уровне нижнего сегмента матки над внутренним зевом шейки матки. Верхушка небольшого скопления жидкости почти достигает наружной серозной поверхности матки, а широкое основание примыкает к полости эндометрия. Имплантация в это заполненное жидкостью пространство приведет к образованию рубца после кесарева сечения при внематочной беременности, который может распространиться через стенку миометрия, что приведет к разрыву матки.

У пациенток с рубцом после кесарева сечения в первом триместре обычно наблюдается безболезненное вагинальное кровотечение. В целом, эти беременности имеют неблагоприятные исходы с высокими показателями заболеваемости и смертности из-за риска значительного кровотечения или разрыва матки, приводящего к гистерэктомии в 70% случаев. Если рост плода направлен в брюшную полость, становится вероятным расхождение / разрыв матки и внутрибрюшное расположение беременности с инвазией плацентарной ткани в соседние структуры (патологически сросшаяся плацента) ( рис. 33-28 ). Если плод прорастает в полость эндометрия, теоретически возможно развитие беременности до доношения при выжидательном ведении ( рис. 33-29 ). Однако при доношенной беременности, возникающей из-за рубцов от кесарева сечения, существует высокий риск предлежания плаценты и, почти по определению, патологического приращения плаценты. Таким образом, риск отсроченного разрыва матки и массивного кровотечения сохраняется, и за такими беременностями необходимо тщательно наблюдать. До 38% случаев потребуется гистерэктомия во время родов.

РИС. 33-28

Рубец после кесарева сечения при внематочной беременности. А, Трансабдоминальное сагиттальное сканирование матки показывает гестационный мешок внутри рубца после кесарева сечения (стрелка ), выпячивающий нижний контур матки (наконечники стрелок ) кпереди по направлению к мочевому пузырю. Б, Трансвагинальное сагиттальное сканирование матки у второй пациентки показывает внематочный гестационный мешок, содержащий эмбрион ( стрелка ) внутри рубца от кесарева сечения, внедренный в миометрий в нижнем сегменте матки перед эндометрием ( звездочки ) и выпячивающий контур матки ( наконечники стрел ) кпереди по направлению к брюшной полости. С, Трансвагинальное сагиттальное сканирование с цветной допплерографией у третьей пациентки с ретровертированной / ретрофлексированной маткой. Рядом с желточным мешком (цветная точка ) находится внематочный гестационный мешок, содержащий эмбрион с сердцебиением (стрелка ), выступающий за серозную поверхность стенки матки ( стрелки ), на уровне рубца от кесарева сечения, чуть выше внутреннего зева шейки матки. Звездочки обозначают эндометрий; C — шейку матки.

(Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут)

Рис. 33-29

Рубец после кесарева сечения при внематочной беременности. А, Трансвагинальное сагиттальное сканирование нижнего сегмента матки и шейки матки (С) показывает треугольный внематочный гестационный мешок ( наконечник стрелки ), расположенный в миометрии в передне-нижнем сегменте матки выше уровня внутреннего зева шейки матки ( стрелка ), слегка вдающийся в полость эндометрия ( звездочка ). Очень ранний рубец после кесарева сечения при внематочной беременности часто имеет треугольную конфигурацию. B, Трансвагинальное сагиттальное сканирование пациентки с ретровертированной / ретрофлексированной маткой (U) показывает гестационный мешок ( наконечник стрелы ), содержащий желточный мешок и прилегающий к нему маленький эмбрион, имплантированный в рубец после кесарева сечения и растущий в направлении полости эндометрия ( звездочки ). C, после раннего кесарева сечения с рубцом внематочная беременность. Гестационный мешок ( стрелка ) расположен в центре передней стенки миометрия в нижнем сегменте матки над внутренним зевом шейки матки. Трудно предсказать, будет ли беременность разрастаться в направлении полости эндометрия или выпячиваться наружу и выходить за серозную оболочку матки.

( B, Любезно предоставлено Анной Лев-Тоафф, доктором медицинских наук, Больница Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания. C, любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут.)

При ультразвуковом исследовании будет наблюдаться образование или гестационный мешок, часто треугольной формы с высокими сосудами, отдельно от эндометриального канала, переходящий в переднюю стенку миометрия в нижнем сегменте матки, в месте рубца после кесарева сечения, чуть выше внутреннего зева шейки матки. Если мешок достаточно большой, будет наблюдаться выпячивание за пределы серозной оболочки в сторону мочевого пузыря. Важно непосредственно с помощью ультразвука определить наличие разрыва передней поверхности матки в сагиттальной плоскости и наличие трофобластической ткани, расположенной между мочевым пузырем и передней стенкой матки. Отличить ЭП после кесарева сечения от ЭП шейки матки зависит от идентификации внутреннего зева. ЭП после кесарева сечения имплантируется в нижний сегмент матки выше внутреннего зева ( рис. 33-29 А ), тогда как ЭП шейки матки имплантируется в стенку шейки матки ниже уровня внутреннего зева ( рис. 33-26 А -В ). 3D-ультразвуковое исследование или МРТ могут быть полезны для подтверждения диагноза.

У таких пациенток терапевтические методы лечения чрезвычайно рискованны и могут привести к массивному кровотечению в результате случайной перфорации матки и инвазии трофобластической ткани в миометрий и окружающие ткани. Медикаментозная терапия ЭПС после кесарева сечения включает введение KCl или MTX под ультразвуковым контролем непосредственно в эмбрион или гестационный мешок, или системную MTX. Хирургические варианты включают иссечение с ревизией рубца или гистерэктомию. Для контроля кровотечения использовалась дополнительная эмболизация маточных артерий. Многие специалисты в этой области рекомендуют комбинированное хирургическое и медикаментозное лечение.

Внематочная беременность яичников

Сообщалось, что ЭПС яичников составляют 1-3% всех ЭПС, но, по опыту авторов, они встречаются крайне редко и, вероятно, составляют менее 1% всех ЭПС. Предполагается, что ЭПС яичников может возникнуть либо в результате оплодотворения, происходящего внутри фолликула, который разорвался, но не смог вытеснить яйцеклетку, либо в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки в яичник. Эти два типа ЭПС яичников называются первичными и вторичными, а также интрафолликулярными и экстрафолликулярными соответственно. Различие между этими двумя типами ЭПС яичников невозможно и не имеет ни клинического, ни терапевтического значения. Факторы риска развития ЭПС яичников включают заболевание маточных труб, установку ВМС, эндометриоз, сальпингэктомию и АРТ. ЭПС яичников может возникнуть во время ВРТ в результате обратной миграции перенесенных эмбрионов после глубокого осаждения в полость матки или если во время ВРТ используется большой объем культуральной жидкости.

Клинические проявления боли в животе или области таза и вагинального кровотечения у беременной пациентки имитируют разрыв маточных труб или желтое тело с геморрагией. TVS демонстрирует толстое эхогенное периферическое сосудистое кольцо, окружающее кистозную область внутри яичника, которое может имитировать сонографический вид желтого тела ( рис. 33-30 ). Поскольку геморрагическое желтое тело встречается гораздо чаще, чем ЭП яичников, для окончательной сонографической диагностики ЭП яичников требуется визуализация желточного мешка или эмбриона в пределах эхогенного кольца. Следует помнить, что небольшой сгусток крови в желтом теле может имитировать эмбрион. Ультразвуковая допплерография с цветовой или мощной допплерографией может продемонстрировать гиперваскулярность прилегающей паренхимы яичников ( рис. 33-30B ). Если окружающий участок ткани яичника не обнаружен, можно слегка надавить трансвагинальным зондом. При ЭП яичников яичник и гестационный мешок движутся вместе (отрицательный скользящий признак), тогда как при ЭП маточных труб мешок скользит отдельно от соседнего яичника. Тем не менее, может быть чрезвычайно трудно отличить трубную ЭП, прилегающую к яичнику, от экзофитной ЭП яичников, а отличить ЭП яичников от геморрагического желтого тела не всегда возможно. В некоторых случаях может быть полезно 3D-ультразвуковое исследование. Чаще всего диагноз первичной ЭП яичников ставится гистологически после лапароскопии, хотя это тоже может быть сложно.

РИС. 33-30

Внематочная беременность яичников. A, Трансвагинальное поперечное сканирование показывает внематочный гестационный мешок ( стрелка ), содержащий желточный мешок, выступающий наружу из окружающего яичника (O). Было обнаружено, что ткань хориона, частично окружающая фолликул (наконечник стрелы ), прочно прикреплена к яичнику, что потребовало овариэктомии. За 10 дней до этого этой пациентке удалили неправильно расположенную внутриматочную спираль, у нее появились боли в области таза, и было обнаружено, что у нее патологически подтвержденная внематочная беременность по яичникам. B, Трансвагинальное поперечное сканирование с цветной допплерографией у другой пациентки показывает внематочный гестационный мешок ( стрелка ), содержащий желточный мешок в левом яичнике (О). Ободок внематочной беременности неоднороден и имеет неправильную толщину, что затрудняет его дифференцировку от ткани яичника. Обратите внимание на повышенную сосудистость паренхимы яичников, которая была описана при внематочной беременности яичниками, но не является специфическим признаком. Бывает трудно отличить внематочную беременность яичников от желтого тела. Учитывая редкость внематочных беременностей в яичниках, этот диагноз не следует ставить на основании результатов сонографии, если только желточный мешок или эмбрион четко не задокументированы.

(Любезно предоставлено кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут)

Раннее выявление ЭПС яичников важно для предотвращения разрыва, абдоминальной имплантации и необходимости более сложной операции. Цель — сохранить как можно больше нормальной ткани яичников, защищая беременную женщину. Следовательно, методом выбора является клиновидная резекция яичников или лапароскопическая цистэктомия. Овариэктомия проводится в более запущенных случаях. Поскольку лапароскопия используется как для диагностики, так и для лечения, медикаментозная терапия MTX обычно назначается в качестве вторичного варианта или в случаях персистенции трофобластов.

Внематочная беременность в брюшной полости

ЭПС в брюшной полости составляют примерно 1,4% всех ЭПС ( рис. 33-31 и 33-32 ) и могут быть классифицированы как первичные или вторичные. Первичная ЭП брюшной полости возникает в результате внутрибрюшного оплодотворения яйцеклетки с последующей прямой имплантацией зачатия вне половых путей. Вторичный ЭП брюшной полости, который встречается чаще, возникает в результате выживания ЭП после разрыва маточных труб или яичников, при котором имплантируется брюшина, сальник или органы брюшной полости (обычно мочевой пузырь и кишечник). Также сообщалось об имплантации в селезенку и малый мешочек. При абдоминальной беременности нарушается кровоснабжение любой поверхности сосудов, что делает этот тип ЭП одним из наиболее опасных. Известно, что такую беременность трудно диагностировать, и ее можно распознать только в третьем триместре, что часто приводит к массивному кровотечению, угрожающему жизни как матери, так и плода. При дифференциальной диагностике острого живота и гемоперитонеума у женщины репродуктивного возраста без очевидной причины следует учитывать ЭП брюшной полости. Уровень материнской смертности достигает 20%. Заболеваемость включает риски, связанные с кровотечением, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, непроходимостью кишечника, образованием фистулы и прилежанием плаценты. Частота доношенных ЭПС в брюшной полости, приводящих к живорождению, неизвестна, поскольку зарегистрировано очень мало случаев.

Рис. 33-31

Внематочная беременность в брюшной полости в первом триместре. А, Трансабдоминальное сканирование левого бока чуть ниже почки в области, где у пациентки болит, показывает очень ранний гестационный мешок с плохо очерченным эхогенным ободком, окруженный гетерогенной гипоэхогенной гематомой ( штангенциркули ), что свидетельствует о внутрибрюшинной или абдоминальной внематочной беременности. B, Трансвагинальное продольное сканирование таза у другой пациентки показывает головку 12-недельного плода ( стрелка ), расположенную далеко от ретровертированной / ретрофлексированной матки (U) и кзади от материнского мочевого пузыря (B). Матка смещается глубоко в тупик в результате развивающейся внематочной внематочной беременности.

(Ответ от Брайан-Рест Л.Л., Скаутт Л.М.: Внематочная беременность. В книге Филдинга-младшего, Брауна Д.Л., Термонда А.С. (ред.): Гинекологическая визуализация. Филадельфия, Elsevier, 2011, стр. 344, рис. 22-14B, используется с разрешения.)

Рис. 33-32

Абдоминальная беременность. Трансабдоминальное продольное ультразвуковое изображение брюшной полости и таза с расширенным полем зрения у женщины с доношенным плодом ( стрелка ), расположенным в амниотическом мешке, расположенном значительно выше дна матки. Была проведена операция, в результате которой родился живой, здоровый новорожденный. Плацентарная ткань расположена кпереди (наконечники стрел ), имплантируется в брюшину передней брюшной стенки .

(От TheFetus.net , используется с разрешения.)

Факторы риска развития ПП в брюшной полости включают ПИД, аномалии маточных труб, эндометриоз, АРТ и многоплодие. Симптомы неспецифичны и включают боль в животе, болезненные движения плода, тошноту и рвоту. Физикальное обследование может выявить аномальное положение плода и беременность, которая маловата для гестационного возраста. Тщательный сбор анамнеза может выявить эпизод боли и вагинального кровотечения на 6-8 неделе беременности, которые прошли, предположительно, во время разрыва маточных труб.

ЭПС брюшной полости может быть пропущен во время ультразвукового исследования, если сонограф, сосредоточившись на оценке плода, не распознает, что матка смещена глубоко в тупик, напоминающий шейку матки, или что вокруг беременности нет ткани миометрия. Поэтому важно всегда документировать наличие ткани миометрия, окружающей гестационный мешок и расположенной между беременным и стенкой материнского мочевого пузыря ( рис. 33-31А ). Кроме того, при выполнении акушерской сонограммы необходимо оценить конфигурацию нижнего сегмента матки и шейки матки и задокументировать непрерывность эндоцервикального канала с эндометриальным каналом / полостью матки. Стенки шейки матки всегда должны быть непрерывными с миометрием как спереди, так и сзади. Вид слипшейся шейки матки, узкая талия в области нижнего сегмента матки или очевидный разрыв между шейкой матки и нижним сегментом матки должны предупредить сонографиста о возможности ЭП в брюшной полости ( рис. 33-31B ). Аномальное положение плода и маловодие являются распространенными результатами ультразвукового исследования.

В редких случаях подтвержденный ЭПС в брюшной полости может прогрессировать в третьем триместре (см. Рис. 33-32 ). Плод извлекается хирургическим путем, но удаление плаценты проблематично из-за сложного прикрепления сосудов или инвазии плаценты в окружающие ткани. Полное удаление плаценты может оказаться невозможным, но рекомендуется удалить как можно больше плаценты из-за значительного риска вторичной инфекции, кровотечения и кишечной непроходимости, если плаценту оставить на месте. Послеоперационное лечение MTX использовалось для стимулирования инволюции остаточной ткани плаценты.

Забрюшинная внематочная беременность

ЭПР в забрюшинном пространстве встречаются крайне редко. Их трудно обнаружить, и они могут сопровождаться массивным забрюшинным кровотечением. Хотя механизм имплантации в забрюшинное пространство неизвестен, возможные объяснения включают ятрогенные манипуляции с ВРТ, приводящие либо к ретроградной миграции эмбриона после ЭТ, либо к перфорации матки и непосредственному размещению эмбриона в забрюшинное пространство во время ЭТ. Сообщалось о случаях забрюшинной ЭПС при отсутствии ЭКО-ЭТ. В таких случаях предполагается, что эмбрион изначально имплантируется на задней поверхности брюшины (т. е. При абдоминальной беременности) с последующей инвазией трофобластической ткани через перитонеальную мембрану в забрюшинное пространство или через врожденные или приобретенные (возможно, вторичные по отношению к таким состояниям, как эндометриоз) дефекты поверхности брюшины. Другая теория предполагает миграцию зачатка по лимфатическим каналам, теория, поддержанная Холлом и коллегами, которые обнаружили лимфатическую ткань в вырезанном внематочном образовании. Альтернативно, миграция может происходить вдоль забрюшинных сосудов яичника, когда они входят в яичник или выходят из него. В подтверждение этой последней теории были обнаружены забрюшинные ЭПВ вблизи слияния левой почечной и левой яичниковой вен ( рис. 33-33 ).

РИС. 33-33

Забрюшинная внематочная беременность, локализующаяся ниже левой почки. A, Трансабдоминальное коронарное изображение левой почки (LK) показывает внематочный гестационный мешок ( стрелка ), содержащий живой эмбрион, расположенный в забрюшинном пространстве ниже левой почки. Б, аксиальной компьютерной томографии (КТ) ангиография изображения через midabdomen второй пациент с хорионический гонадотропин человека уровень в 28000 мМЕ/мл, беременность неизвестной местности (пул), и снижается гематокрит показывает большой забрюшинной гематомы слева ( наконечники стрел ) и небольшое скопление сосудов ( стрелка ). На КТ-ангиограмме С, коронарной артерии той же пациентки, что и на В, показана большая забрюшинная гематома слева (стрелки ) и кольцо сосудов (стрелка ) в области левой почечной вены. Была проведена операция, гематома удалена. Патологический образец выявил ворсинки хориона внутри сгустка крови, что соответствует забрюшинной внематочной беременности. Предполагается, что при внематочной беременности головная кость мигрировала по ходу левой яичниковой вены и имплантировалась вблизи слияния левой яичниковой и левой почечной вен.

(Ответ от Lee JW, Sohn KM, Jung HS: Забрюшинная внематочная беременность. AJR Am J Рентген 184: 1601, 2005, рис. 1B, используется с разрешения.)

У беременной пациентки с симптомами при обычном лапароскопическом исследовании матки и придатков следует учитывать беременность в крайне необычном месте, таком как забрюшинное пространство, особенно если срок беременности оценивается более чем в 6 недель и если, исходя из клинических данных, выкидыш представляется маловероятным. МРТ может быть полезна для поиска необычного расположения ВП, а у женщины с необъяснимым кровотечением компьютерная томография брюшной полости и малого таза с внутривенным введением контраста может помочь выявить кольцо сосудов внутри гематомы, характерное для гестационного мешка ( рис. 33-33B и C ).

Хроническая внематочная беременность

Хронический ЭП — это форма трубной беременности, которая проявляется в виде стойкого образования придатков. Активная трофобластическая ткань эвольвентируется, и стенка маточной трубы постепенно разрушается. Повторяющиеся мелкие кровоизлияния создают гематоцеле в области малого таза, которое часто окружено спайками, возникающими в результате воспалительной реакции. Симптомы неспецифичны, и обычно клиническое течение затяжное. Пациентки жалуются на постоянные, умеренные боли в области таза или нижней части живота, и редко на диспареунию или анальную боль во время дефекации. Возможно, у женщины пропущены месячные или были легкие нерегулярные или длительные вагинальные кровотечения. Может прощупываться болезненное образование в придатках. Уровень ХГЧ в сыворотке крови может быть отрицательным или очень низким. При визуализации будет идентифицировано неспецифическое гетерогенное образование в придатках. Естественное прогрессирование хронической ЭП включает самопроизвольное рассасывание, персистирование или разрыв. Хирургическое вмешательство часто проводится в диагностических целях, и окончательный диагноз ставится только тогда, когда при гистологическом исследовании выявляются дегенерировавшие ворсинки.

Внематочная беременность После Гистерэктомии

Постгистерэктомические ЭПС — самые редкие из необычных ЭПС. О них сообщалось как после тотальной, так и супрацервикальной гистерэктомии, и они могут быть трубными, яичниковыми или абдоминальными по локализации. Сообщалось об успешной беременности после тотальной гистерэктомии, в результате которой путем лапаротомии был рожден здоровый 36-недельный ребенок. В этом случае гистерэктомия была выполнена через 3 дня после полового акта, что привело к абдоминальной беременности. ЭПС после гистерэктомии можно разделить на две группы: те, которые развиваются рано после гистерэктомии, и те, которые развиваются поздно. Авторы постулируют, что при раннем типе оплодотворенная яйцеклетка, вероятно, присутствовала в фаллопиевой трубе во время гистерэктомии и попала в брюшную полость во время или сразу после операции. Этого типа ЭП можно избежать, если принять меры предосторожности для предотвращения беременности или провести тестирование на беременность перед выполнением гистерэктомии у сексуально активной женщины репродуктивного возраста. При позднем типе предлежания, который встречается реже, ЭП возникает через месяцы или годы после операции. Такие случаи могут быть результатом образования свища между влагалищем или культей шейки матки и брюшной полостью или фаллопиевой трубой, обеспечивающего доступ сперматозоидам к яйцеклетке. Безупречная хирургическая техника и профилактика послеоперационных гематом и инфекции органов малого таза являются лучшими средствами предотвращения этого типа РП.

У пациенток могут возникать острые или подострые боли в области таза или признаки перитонита с вагинальным кровотечением или без него. Симптомы неспецифичны и сходны с симптомами гематомы или инфекции в области таза. Диагноз зависит от определения уровня ХГЧ. Диагноз обычно ставится с опозданием, поскольку состояние женщины, перенесшей гистерэктомию, является настолько неожиданным. К сожалению, задержка в постановке диагноза может привести к разрыву матки и нестабильности гемодинамики. Таким образом, если хотя бы один яичник был сохранен, женщине репродуктивного возраста после гистерэктомии, у которой наблюдаются боли в животе / тазу неизвестного происхождения, следует провести тест на беременность. МРТ может быть очень полезна не только для выявления внематочной беременности, но и для определения свищевого хода.

Гетеротопическая беременность

Частота сосуществующих внутриутробной и внематочной беременностей ( рис. 33-34 ) среди населения в целом за последние годы увеличилась с первоначальной оценки в 1 на 30 000 беременностей до 1 на 4000 беременностей, согласно более свежим данным. Факторы риска включают все те, о которых сообщалось при РП, и являются аддитивными. Риск гетеротопической беременности особенно высок для женщин, проходящих процедуру индукции овуляции или ЭКО-ET, у которых, как сообщалось, частота достигает 1 к 100 ( рис. 33-34E и F ). Риск возрастает с увеличением количества перенесенных эмбрионов, и, по имеющимся данным, частота достигает 1 на 45 беременностей, если переносится более четырех эмбрионов.

Рис. 33-34

Гетеротопическая беременность. A, Трансабдоминальное сагиттальное сканирование матки показывает гестационный мешок, содержащий эмбрион ( штангенциркули ). Наблюдалось сердцебиение. B, Трансвагинальное сканирование левого придатка того же пациента, что и в A, показывает внематочную беременность с желточным мешком, что соответствует гетеротопической беременности. Пациентке были применены вспомогательные репродуктивные методы. C, Трансвагинальное поперечное сканирование матки (UT) и левого придатка у другой пациентки показывает внутриматочный гестационный мешок ( стрелка ) и внематочную беременность в левом придатке ( наконечник стрелки ), оба содержат желточные мешочки. D, Трансвагинальное продольное сканирование ретровертированной / ретрофлексированной матки у третьей пациентки показывает внутриматочный гестационный мешок ( стрелка ), а также внематочную беременность на шейке матки (стрелка ). Оба мешка содержат желточные мешочки и прилегающие к ним крошечные эмбрионы. E, Трансвагинальное поперечное сканирование матки четвертой пациентки, прошедшей терапию индукции овуляции, показывает внутриматочный гестационный мешок, содержащий желточный мешок ( стрелка ). F, Трансвагинальное поперечное сканирование правого придатка у той же пациентки, что и у E, показывает небольшую внематочную беременность с желточным мешком ( стрелка ) среди нескольких крупных кист яичников из-за синдрома гиперстимуляции яичников. Одна киста содержит сгущенные эхо-сигналы, указывающие на кровь ( звездочка ). Гетеротопическую внематочную беременность может быть трудно выявить среди множественных кист яичников у пациенток с увеличенными яичниками после индукции овуляции.

( E и F от Scoutt LM, Hamper UM, Angtuaco T: ультразвуковое исследование. Нью-Йорк, издательство Оксфордского университета, 2016 (в печати). Используется с разрешения.)

Гетеротопическая беременность остается диагностической и терапевтической проблемой. Тэлбот и коллеги обнаружили, что в 33% случаев идентификация нормального сосуществующего ВМС давала ложную уверенность в том, что ВП маловероятна, и гетеротопическая беременность была пропущена, что привело к задержке постановки диагноза. Следовательно, повышенная клиническая подозрительность, особенно у пациенток, перенесших АРТ, имеет решающее значение. Наличие внутриутробной беременности с сосуществующим внематочным гестационным мешком является диагностическим, в то время как ВМС с образованием придатков, с болью и жидкостью в тупике или без нее, вызывает беспокойство. Обратите внимание, что без достоверного полного клинического анамнеза эти результаты с гораздо большей вероятностью будут ошибочно истолкованы как гемоперитонеум из-за разрыва желтого тела. Постоянная боль или повышение уровня ХГЧ после самопроизвольного выкидыша, выведения остаточных продуктов зачатия или планового аборта должны вызывать подозрение на гетеротопическую беременность.

Местная инъекция KCl или хирургическое удаление внематочной беременности позволяет в большинстве случаев провести ВМС до доношения. Следует избегать МТХ из-за потенциального риска для ВМС, если беременность желательна. В целом прогноз для ВМС хороший, и примерно 66% таких беременностей заканчиваются доношением.

Ведение и варианты лечения

Лечение ЭП включает хирургические, медикаментозные, комбинированные методы и выжидательные. Ведение в значительной степени зависит от характеристик визуализации, включая размер внематочного мешка, наличие сердечной деятельности, локализацию и признаки разрыва маточных труб или гемоперитонеума. Клиническое состояние пациентки, включая стабильность гемодинамики и сопутствующие заболевания, а также соблюдение сроков последующего наблюдения также являются важными факторами.

В целом лапаротомия и сальпингэктомия были заменены менее агрессивными хирургическими подходами, использующими минимально инвазивную хирургию для сохранения фертильности, такую как лапароскопическая или гистероскопическая резекция ЭП, линейная сальпингостомия, сальпингоскопическое удаление внематочного плодного пузыря или даже ручное извлечение плодного пузыря из фаллопиевой трубы. Лапароскопия в настоящее время является стандартным хирургическим подходом. Лапароскопия редко требуется для постановки диагноза, но иногда помогает выявить ЭП, когда беременность не может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании (УЗИ), но уровень ХГЧ в сыворотке продолжает повышаться. Преимущества лапароскопической хирургии по сравнению с лапаротомией включают меньшую частоту послеоперационных спаек, меньшую кровопотерю и более быстрое выздоровление. Однако лапаротомия все же может потребоваться, если ВП невозможно визуализировать лапароскопически (обычно из-за плотных спаек или рубцовой ткани) или у пациенток с нестабильной гемодинамикой или с большими ВП пожилого гестационного возраста или интерстициальными ВП. Клиновидная резекция ЭП, расположенной в пределах миометрия, такой как интерстициальная ЭП или рубцовая ЭП после кесарева сечения, часто выполняется частично для устранения основного дефекта миометрия и предотвращения рецидива ЭП. В случаях ЭПС яичников клиновидная резекция, а не овариэктомия, поможет обеспечить будущую фертильность. В современной практике гистерэктомия считается последним средством, обычно при неконтролируемом кровотечении.

Медикаментозная терапия системной МТХ часто оказывается успешной при лечении ЭПС. Чтобы определить, является ли пациентка кандидатом на системную МТХ-терапию, должны быть соблюдены определенные критерии. У пациентки должна быть гемодинамически стабильная ситуация без признаков или симптомов активного кровотечения. Следовательно, ультразвуковое исследование чрезвычайно важно при ведении пациентки, поскольку обнаружение при ультразвуковом исследовании обширного гемоперитонеума, что указывает на разрыв маточных труб, является противопоказанием для МТХ-терапии и требует хирургического вмешательства. Максимальный диаметр внематочного образования не должен превышать 3,5-5 см, и сердечная деятельность эмбриона не должна быть выявлена. Еще одним относительным противопоказанием к применению системной МТХ является уровень ХГЧ в сыворотке крови выше 10 000-15 000 МЕ / Л. Как правило, чем меньше ЭП и чем ниже уровень ХГЧ в сыворотке, тем больше вероятность того, что однократная доза MTX будет успешной. Однако эти критерии не являются абсолютными. Различные медицинские нарушения также являются противопоказаниями к применению MTX, такие как известная гиперчувствительность к MTX; заболевания печени, почек или легких; нарушения кровообращения; и нарушения иммунодефицита. Пациентка должна быть надежной и образованной, чтобы вернуться для последующего наблюдения при появлении признаков отсроченного кровотечения или разрыва.

Ультразвуковое исследование может сыграть важную роль в последующем наблюдении за пациентками после МТХ-терапии. Примерно у 35-60% пациенток на 3-7-й день после введения MTX возникают боли в области таза из-за инфаркта трофобластической ткани. Эти пациентки нуждаются в тщательном обследовании с учетом жизненно важных показателей, гематокрита и последующем ультразвуковом исследовании для оценки интервального развития гемоперитонеума, чтобы определить, произошел ли отсроченный разрыв. Если боль у пациентки вызвана инфарктом ткани, боль должна пройти в течение 24-48 часов. После МТХ-терапии все еще может быть видно образование придатков, и, как правило, для разрешения ЭП при сонографии требуется больше времени, чем для снижения уровня ХГЧ в сыворотке до нуля. Незначительное увеличение АД при сохранении цветового допплеровского кровотока считается в пределах нормы при условии, что уровень ХГЧ снижается. Однако продолжающееся прогрессирование ЭП, такое как развитие сонографически видимого желточного мешка, эмбриона или сердечной деятельности, которые ранее не отмечались, считается признаком неэффективности лечения.

Прямое введение MTX или KCl под ультразвуковым контролем во внематочный мешок является еще одним терапевтическим вариантом. Считается, что прямая инъекция MTX разрушает эмбрион и вызывает инфаркт окружающей трофобластической ткани. В отдельных случаях используется комбинация прямого внутриамниотического введения MTX и системных внутримышечных инъекций, а комбинация медикаментозного и хирургического лечения часто показана при рубце после кесарева сечения, шеечной и интерстициальной ЭПС из-за повышенного риска кровотечения или рецидива. Перевязка маточных артерий, эмболизация маточных артерий и баллонная тампонада в некоторых случаях используются дополнительно для контроля кровотечения.

Расширяется практика выжидательного ведения ЭПС без вмешательства. ЭПС в первом триместре может разрешаться спонтанно, и некоторые бессимптомные женщины с ЭПС успешно наблюдались с серийным определением уровня ХГЧ до тех пор, пока уровень не упадет до нуля. Тем не менее, пациентки должны находиться под пристальным наблюдением и им следует рекомендовать немедленно вернуться при появлении симптомов разрыва, поскольку сообщалось о случаях отсроченного разрыва с уровнем ХГЧ, близким к нулю.

Еще одним вопросом, связанным с медицинским ведением женщин с РП, является лечение резус-отрицательной женщины с невынашиванием беременности в первом триместре. Рекомендуется, чтобы врачи назначали анти-D иммуноглобулин резус-отрицательным женщинам во всех случаях документально подтвержденной потери беременности в первом триместре, включая полный аборт и ЭП.

Когда трудно отличить ЭП от неудачного ВМС, а последующее ультразвуковое исследование не является диагностическим, может помочь D & C, определяющий наличие или отсутствие трофобластической ткани в эндометрии.

Заключение

Поскольку пациентки обращаются за диагностикой раньше, врачи запрашивают более раннее ультразвуковое исследование, чтобы провести различие между внутриутробной и внематочной беременностью, и во многих случаях локализацию беременности изначально определить невозможно. Следовательно, последующее серологическое тестирование и ТВС важны для ведения пациенток с ПУЛЬС. Точная диагностика и демонстрация ЭПС важны, поскольку управленческие решения часто зависят от размера, срока беременности, наличия или отсутствия сердечной деятельности эмбриона и точного расположения ЭПС. Кроме того, следует отметить, что частота ЭПС, в том числе в необычных локализациях, и гетеротопических беременностей растет, особенно у пациенток, проходящих АРТ. Таким образом, наличие ВМС не исключает полностью возможность сопутствующего ВП. Кроме того, ЭПС в необычных локализациях, которые исторически проявлялись на позднем сроке беременности с повышенным риском значительного кровотечения, теперь с большей вероятностью диагностируются раньше, иногда при проведении скрининговых сонограмм, когда у пациентки нет симптомов, что снижает риск разрыва матки и нестабильности гемодинамики. Были описаны характерные особенности визуализации этих необычных внематочных беременностей, а также разработаны протоколы ведения и лечения. Сонографическое исследование продолжает играть важную роль в диагностике, терапевтической сортировке и последующем наблюдении пациенток с ЭПС.