Внутрипротоковые сосочковые муцинозные новообразования: роль EUS

Внутрипротоковые сосочковые муцинозные новообразования: роль EUS

Уильям Р. Брюгге

Массачусетская больница общего профиля и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Введение

Внутрипротоковые сосочковые муцинозные новообразования (IPMNs) стали наиболее распространенным муцинозно-кистозным новообразованием и представляют собой значительную клиническую проблему. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) является важным инструментом диагностики и лечения ИПМНС.

IPMNs представляют собой предраковое поражение поджелудочной железы, обычно характеризующееся пролиферацией муцинозного эпителия с различной степенью протокового и кистозного расширения. Эти сосочковые поражения обычно затрагивают главный проток поджелудочной железы с вовлечением боковой ветви или без нее. В зависимости от дифференциальной локализации опухоли их можно разделить на три типа: IPMN с ответвлением протока, IPMN с основным протоком и смешанный IPMN. Далее IPMNs могут быть описаны в соответствии с континуумом клеточной атипии, сходным с таковой при колоректальном раке: доброкачественные (аденома / дисплазия низкой степени тяжести), пограничные (дисплазия средней степени тяжести) и злокачественные (от карциномы in situ / дисплазии высокой степени тяжести до инвазивной карциномы).

Несколько исследований показали, что IPMN магистральных протоков связаны с более высоким уровнем гистологии и более быстрым ростом по сравнению с поражениями ветвящихся протоков, которые, как считается, представляют собой более вялотекущее заболевание. Точная скорость перехода клеток из доброкачественного состояния в злокачественное не ясна, хотя прогрессирование до инвазивного заболевания при IPMN магистральных протоков, по оценкам, составляет от пяти до семи лет. По имеющимся оценкам, частота злокачественного перерождения составляет от 0,5 до 1,0% в год. В целом, инвазивная карцинома, возникающая в сочетании с IPMN, имеет лучший прогноз, чем обычная протоковая аденокарцинома; однако при метастазировании ее прогноз такой же плохой, как и у аденокарциномы поджелудочной железы.

Клинические особенности

Симптомы IPMN расплывчаты и часто неспецифичны, и у большинства пациентов они протекают бессимптомно, особенно у пациентов с небольшими (≤3 см) поражениями. При наличии симптомов пациенты обычно жалуются на боли в животе, которые могут свидетельствовать о рецидивирующем панкреатите. Пациенты обычно встречаются на шестом-седьмом десятилетии жизни, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет.

Очевидные поражения магистральных протоков с большей вероятностью проявляются симптомами, маскирующимися под хронический панкреатит, и другими признаками. Постепенное расширение протока поджелудочной железы из-за избыточной секреции муцина вызывает рецидивирующие боли в животе и симптомы панкреатита, вторичного по отношению к IPMN магистрального протока. В прошлом из-за особенностей течения и внешнего вида IPMNs фактически ошибочно диагностировали как хронический панкреатит.

Роль визуализации

Для визуализации и стадирования ИПМНС можно использовать несколько методов, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP). Использование любого из методов может предоставить диагностические признаки, доказательства злокачественности и информацию о стадии заболевания.

Визуализация поперечного сечения

Разрешение мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) за последние годы значительно улучшилось. Качество цифровых дисплеев обеспечивает превосходное изображение поджелудочной железы и протоковой системы. Связь между кистозным поражением ответвления протока и магистральным протоком хорошо визуализируется на тонкослойной МДКТ. Благодаря этим усовершенствованиям компьютерная томография обеспечивает отличную визуализацию IPMN, включая важные особенности, такие как перегородки и узелки (рисунок 26.1).

MRCP также быстро развивается в визуализации поджелудочной железы. MRCP с задержкой дыхания в меньшей степени зависит от сотрудничества пациента. Исследования показали, что этот метод еще более эффективен в выявлении соединений с главным протоком поджелудочной железы, чем МДКТ (Рисунок 26.2). Использование секретина для внутривенного введения улучшает качество MRCP и визуализацию степени поражения протока. Для оценки IPMN, независимо от того, используется MDCT или MRCP, следует придерживаться специального протокола визуализации поджелудочной железы.

На фотографии изображена переформатированная компьютерная томография, демонстрирующая боковую ветвь внутрипротокового сосочкового муцинозного новообразования.

Рисунок 26.1 Переформатированная компьютерная томография, демонстрирующая боковую ветвь внутрипротокового сосочкового муцинозного новообразования.

На фото изображена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, демонстрирующая боковую ветвь внутрипротокового сосочкового муцинозного новообразования в головке поджелудочной железы.

Рисунок 26.2 Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, демонстрирующая боковую ветвь внутрипротокового сосочкового муцинозного новообразования в головке поджелудочной железы.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть особенно полезным при наличии диагностической неопределенности, хотя оно и не является предпочтительным методом визуализации первой линии при IPMN. Это также полезно в случаях, когда хирургический риск высок, и перед резекцией необходима верификация злокачественности, например, у пожилых пациентов или у пациентов с высокой сопутствующей патологией. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может обеспечить детальную визуализацию IPMN главного протока, заболевания боковой ветви и комбинированного заболевания протоков.

Результаты EUS IPMN включают кистозные поражения, расширенный главный проток поджелудочной железы и/ или образование паренхимы (рисунки 26.3–26.5). Диагноз обычно легко ставится после выявления множественных кистозных поражений. Однако обнаружение вязкой жидкости во время тонкоигольной аспирации (FNA) подтвердит диагноз. После установления диагноза следует обратить внимание на выявление злокачественного новообразования. Наиболее очевидными мишенями являются расширенный магистральный проток, узелок, возникающий внутри кисты, и образование поджелудочной железы (рисунок 26.6). Конечно, признаки метастатического заболевания, такие как метастазы в печень, лимфаденопатия и асцит, являются очень важными находками. Тонкоигольная аспирация главного протока поджелудочной железы выполняется иглой 22‐го калибра, обычно из тела желудка. Сок протока поджелудочной железы легко отсасывается из главного протока. Следует соблюдать осторожность при аспирации узелков из-за риска кровотечения и загрязнения цитологического образца. Результаты FNA следует использовать для облегчения планирования резекции. Например, при наличии множественных кист для определения типа резекции следует использовать типичные поражения в головке, теле и хвосте.

На фотографии изображено линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение, демонстрирующее расширение главного протока поджелудочной железы, что указывает на внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование главного протока.

Рисунок 26.3 Линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение, демонстрирующее расширение главного протока поджелудочной железы, указывающее на внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование главного протока.

На фото изображено линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение, выявляющее небольшое кистозное поражение с узловатым образованием.

Рисунок 26.4 Линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение, выявляющее небольшое кистозное поражение с узловатым образованием.

На фотографии представлено линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение кистозного образования размером 2,9 см, кажущегося злокачественным, включая прилегающую массу.

Рисунок 26.5 Линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение кистозного образования размером 2,9 см, кажущегося злокачественным, включая прилегающую массу.

На фото изображена аспирация злокачественной кистозной массы тонкой иглой.

Рисунок 26.6 Аспирация злокачественной кистозной массы тонкой иглой.

Схематическая иллюстрация алгоритма Международной ассоциации панкреатологов (IAP) для лечения внутрипротоковых сосочковых муцинозных новообразований (IPMN).

Рисунок 26.7 Алгоритм лечения внутрипротоковых сосочковых муцинозных новообразований Международной ассоциации панкреатологов (IAP) (IPMN).

Цитологический материал из аспирированной жидкости часто не позволяет сделать вывод о наличии IPMN. Однако онкомаркеры жидкости кисты, такие как карциноэмбриональный антиген (CEA) и раковый антиген (CA) 72-4, важны для установления муцинозного происхождения кисты. KRAS также является очень полезным маркером муцинозного поражения. Диагноз злокачественности обычно устанавливается на основании цитологического исследования злокачественной опухоли, взятой из кисты, узелка или образования.

Лечение небольших IPMN (≤3 см)

Многие IPMN не требуют резекции и могут лечиться консервативно из-за низкого риска злокачественности и медленного прогрессирования в сторону инвазивного рака. К ним относятся IPMNs без симптомов, без расширения магистрального протока (> 6 мм), без узловых образований, без толстых стенок / перегородок или размером менее 3 см. Согласованные рекомендации по последующему наблюдению были сформулированы Международной ассоциацией панкреатологов (IAP): ежегодное наблюдение рекомендуется при поражениях размером менее 1 см; наблюдение каждые 6-12 месяцев рекомендуется при поражениях размером 1-2 см; и наблюдение каждые три‐шесть месяцев показано при поражениях размером более 2 см (рисунок 26.7).

При появлении симптомов или превышении любого из вышеуказанных пределов в отношении размера, расширения или твердых компонентов при последующем наблюдении предлагается резекция. Увеличение размера очага поражения более чем на 1 см в течение года обычно считается значимым для злокачественности. Если по истечении двух лет наблюдаются минимальные изменения или их вообще не наблюдается, то временные рамки между последующими исследованиями могут быть увеличены. Предложен алгоритм наблюдения небольших (≤3 см) IPMN.

При принятии решения о том, какой метод использовать, последующая визуализация должна быть дополнительно адаптирована с учетом проблем с облучением в зависимости от возраста. Может быть целесообразно наблюдать за пациентами с IPMN моложе 40 лет с помощью МРТ и за пациентами старше 40 лет с помощью КТ. Тем не менее, следует предпринять шаги для минимизации радиационного риска, поскольку кумулятивное облучение при длительном и повторном радиологическом наблюдении может быть значительным.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р