ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПОРАЖАЮЩИЕ ГОЛОВНОЙ МОЗГ

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

  1. В зависимости от географических факторов, цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазмоз являются наиболее частыми внутриутробными инфекциями (ВМС).
  2. Характер поражения головного мозга при ЦМВ-ВМИ может варьироваться от минимального (небольшие перивентрикулярные кисты, интраталамическая васкулопатия) до тяжелого повреждения (атрофия головного мозга, пороки развития коры головного мозга и кровоизлияния).
  3. Прогноз обычно неблагоприятный при наличии внутричерепных находок.
  4. Инфицированные плоды без обнаружений в головном мозге, как правило, протекают бессимптомно при рождении, но у них может развиться нейросенсорная глухота.

Плод может заразиться различными микроорганизмами при трансплацентарном прохождении или в результате восходящей инфекции. У некоторых пациенток инфекция может поражать центральную нервную систему (ЦНС), вызывая поражения в различных областях и степени тяжести (Таблица 9-1).

ТАБЛИЦА 9-1.РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Патоген

Поражение ЦНС

Сообщалось в

Вентрикуломегалия

Аномальный PVWM

Кальцификации

Микроцефалия

Прочее

ЦМВ

Обычный

Плод, младенец

Обычный

Обычный

Частые

Частые

MCD, CC, мозжечок, кровоизлияние

Токсоплазма

Обычный

Плод, младенец

Обычный

Редкий

Обычный

Редкий

Гидранэнцефалия

Краснуха

Обычный

Младенец

Редкий

Обычный

Обычный

Обычный

Опоясывающая ветряная оспа

Крайне редко

Плод, младенец

Редкий

Редкий

Редкий

Энцефалит, мозжечок, MCD

Простой герпес

Крайне редко

Плод, младенец

Обычный

Обычный

Редкий

Редкий

Энцефалит

Парвовирус B19

Крайне редко

Плод, младенец

Редкий

Кровоизлияние, инсульт, MCD

LCMV

Обычный

Плод, младенец

Обычный

Редкий

Обычный

Вирус Западного Нила

Крайне редко

Плод, младенец

Редкий

Менингит, энцефалит

Сифилис

Крайне редко

Плод, младенец

Редкий

Редкий

Редкий

MCD

Трипаносома

Крайне редко

Плод, младенец

Менингоэнцефалит

Цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазма гондии являются наиболее распространенными патогенами, поражающими головной мозг. Другими микроорганизмами, которые могут инфицировать развивающийся мозг плода, являются вирус краснухи,1 вирус ветряной оспы,2 вирус простого герпеса,3,4 парвовирус B19,5,6 вирус лимфоцитарного хориоменингита,7 вирус Западного Нила,8 Бледная трепонема,трипаносома крузи,10 и нематода филяриоз.11 В этой главе рассматривается каждый из этих источников инфекции.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС

Раздел для печати

Слушать

Определение

Цитомегаловирус (ЦМВ) представляет собой крупный ДНК-вирус с широким инфекционным клиническим спектром, варьирующимся от субклинического до тяжелого мультисистемного поражения. ЦМВ передается при контакте от человека к человеку. После заражения матери оно может передаваться плоду через плаценту.

Синонимы

Вирус герпеса 5, болезнь включения цитомегалии

Заболеваемость

После почти полного исчезновения врожденной краснухи после внедрения широкомасштабных программ иммунизации ЦМВ-инфекция стала наиболее распространенной инфекцией, поражающей развивающийся плод.

Распространенность ЦМВ-серопозитивных беременных женщин или женщин репродуктивного возраста колеблется от > 99% в12 Турции до от 43,6% до 57,2% во Франции13 и Англии, 14 соответственно.

Метаанализ 27 универсальных исследовательских групп на основе культурального анализа показал, что распространенность врожденной ЦМВ при рождении составила 0,64% (95% ДИ: 0,60–0,69%).15 То же исследование показало, что из 954 младенцев, у которых была выявлена врожденная ЦМВ-инфекция, только у 103 (11%) были выявлены симптомы.15 Первичная инфекция во время беременности несет значительно более высокий риск передачи инфекции внутриутробно, чем рецидивирующая инфекция (32,3% против 1,4%).15

Патогенез

Виремия матери, инфекция плаценты и гематогенное распространение к плоду являются наиболее вероятной последовательностью событий, приводящих к врожденной ЦМВ-инфекции.16 Во время виремической фазы вирус циркулирует и диссеминирует, переносимый лейкоцитами. Точный способ заражения ЦМВ плацентой четко не изучен, но как только он достигает полости внутриутробного развития плода, происходит гематогенное распространение.16 Прямое воздействие на развитие плаценты, вызывающее плацентарную недостаточность, было описано как возможный фактор в патогенезе заболеваний плода.17 ЦМВ также может действовать как тератоген, вызывая хромосомное повреждение или изменяя модуляцию экспрессии генов развития.18

Этиология

ЦМВ-инфекция вызывается вирусом герпеса с крупной двухцепочечной ДНК. Сообщалось о генотипически различных штаммах ЦМВ.19 Предварительный иммунитет против ЦМВ обеспечивает лишь частичную защиту от внутриутробной передачи вируса, поскольку повторное заражение другим штаммом ЦМВ может привести к внутриутробной передаче и симптоматической врожденной инфекции.20

Патология

Внутриутробная ЦМВ-инфекция часто поражает головной мозг плода; причина этой предрасположенности неясна, а клеточные мишени четко не определены. Наличие внутриклеточных включений в головном мозге (рисунок 9-1) считается диагностическим признаком ЦМВ-инфекции, но гистологических данных о типе пораженных клеток практически нет.21 Судя по данным клеточных линий человека и животных, нервные стволовые клетки головного мозга плода являются преобладающим типом клеток, поражаемых ЦМВ во время развития. Черан и соавторы21 предложили возможные механизмы нарушения развития ЦМВ, включая прямое повреждение, за которым следует уменьшение количества нервных стволовых клеток или промежуточных предшественников; изменения в миграции стволовых клеток и характере клеточной дифференцировки; инфицирование астроглии, вызывающее нарушение их нормальных поддерживающих функций; и изменения в микроокружении развивающегося мозга из-за цитокинов и растворимых факторов, вырабатываемых резидентными глиальными клетками.

Рисунок 9-1.

Цитомегаловирус (ЦМВ) включается в белое вещество на 24 неделе после менструации. (Любезно предоставлено доктором Деборой Кидрон, Кфар-Саба, Израиль.)

Эти комбинированные факторы могут вызывать не только пороки развития различной степени тяжести, включая микроцефалию и пороки развития коры22 (Рисунок 9-2), но и прямое повреждение головного мозга, приводящее к вентрикуломегалии, кальцификатам, атрофии головного мозга, образованию кисты или кровоизлиянию.22,23

Рисунок 9-2.

Полимикрогирия у плода на 31 неделе после менструации с ЦМВ-инфекцией. Малое увеличение поля. Обратите внимание на переход от почти нормальной шестислойной коры к зоне с полимикрогирией. Аналогичные очаги полимикрогирии были обнаружены в других местах. (Любезно предоставлено доктором Летицией Шрайбер, Холон, Израиль.)

Сопутствующие аномалии

ЦМВ-инфекция плода может поражать другие системы и органы. Сообщалось о желудочно-кишечных осложнениях, включающих гиперэхогенный кишечник,24,25,26 расширение кишечника,27 гепатомегалию и / или спленомегалию, 24,26,28,29 и кальциноз печени.25 По нашему опыту, частым ранним признаком инфекции является гиперэхогенный кишечник. Это редко наблюдается как изолированная находка и обычно носит временный характер.

В редких случаях ЦМВ-инфекция плода может поражать сердце и вызывать кардиомегалию,29 эндокардиальный фиброэластоз с гипопластией левых отделов сердца,29 и кардиомиопатию.24 Часто присутствуют задержка роста, водянка и маловодие;24,25,26,29 однако водянка и маловодие могут быть преходящими и проходить после острой стадии заболевания плода. Толщина плаценты у инфицированных плодов значительно увеличивается.29,30

Когда диагноз устанавливается во время беременности, полиорганное поражение может присутствовать у 42% пациенток.29

Риск рецидива

Хотя редкая рецидивирующая ЦМВ-инфекция матери может вызвать заболевание плода, это может быть связано с реактивацией заболевания или, что более вероятно, с заражением другим штаммом.20 Обычно признается, что у этих плодов инфекция может быть легкой или даже субклинической, но, согласно нашему личному опыту, а также отчетам об отдельных случаях, это предположение не обязательно соответствует действительности.31,32,33,34 В течение 3-летнего периода Залель и др.34 обнаружили шесть плодов с результатами сонографии, характерными для ЦМВ-инфекции, матери которых, как было известно, были серопозитивны к ЦМВ до или в начале индексной беременности; у пяти из шести плодов было серьезное поражение головного мозга.

Хорошо документированные случаи последовательного заражения плода ЦМВ у одной и той же женщины крайне редки. Стагно и др.35 описали в 1973 году двух беременных женщин, у которых родились пораженные братья и сестры. Интервал между беременностями составлял 17 и 14 месяцев соответственно, и в обоих случаях у детей младшего возраста не было симптомов.

Важно помнить, что в этих случаях дифференциальный диагноз включает возможность заболевания плода другим инфекционным агентом и аутосомно-рецессивный синдром Айкарди-Гутьера (псевдо-TORCH [токсоплазмоз, другие инфекции, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса).36

Сонографическая диагностика

Признаки врожденной ЦМВ-инфекции со стороны ЦНС плода были впервые описаны в 1980-х гг.37 и аналогичны тем, которые наблюдаются у новорожденных.38 Хотя вентрикуломегалия различной степени тяжести, кальцификации и микроцефалия являются наиболее частыми симптомами, аномальная перивентрикулярная эхогенность с кистами или без них постоянно присутствует у плодов с тяжелыми заболеваниями.

ЦМВ может вызывать очень широкий спектр патологий головного мозга в зависимости от периода развития мозга, на котором начинается инфекция, и, вероятно, также от вирулентности вируса или иммунологического статуса матери и плода. Общее понимание заключается в том, что раннее инфицирование приводит к более тяжелой и генерализованной форме заболевания, тогда как позднее инфицирование приводит к более легкой форме заболевания.39

Повышенная перивентрикулярная эхогенность лучше всего проявляется при трансвагинальной сонографии (Рисунки 9-3 и 9-4). Характерно, что при этом поражается вся перивентрикулярная зона обоих полушарий, и она хорошо отграничена от остальной паренхимы головного мозга. Кисты и кальцификации могут быть обнаружены в зонах повышенной эхогенности. Образование кисты может быть результатом некроза паренхимы или разжижения небольших зон кровоизлияния; мы наблюдали, что в некоторых случаях стенки кисты, когда они прилегают, подвергаются лизису, и образуется порэнцефалическая киста большего размера40 (Рисунок 9-5). Наличие аномальных перивентрикулярных изменений может быть обнаружено у некоторых, но не у всех пациенток во время обычного трансабдоминального обследования с использованием аксиальных плоскостей (Рисунок 9-6).

Рисунок 9-3.

Трансвагинальные парасагиттальные плоскости. (А) Нормальный плод на 24 неделе после менструации. Эхогенность паренхимы головного мозга одинакова по всей поверхности. (B–F) У пяти плодов с доказанным ЦМВ на разных сроках беременности обнаружена четко очерченная гиперэхогенная перивентрикулярная зона (стрелки). Не у всех пораженных плодов наблюдается вентрикуломегалия. Обратите внимание на наличие точечных кальцинатов (B, F), перивентрикулярных кист (D, E) и внутрижелудочковых спаек (E, F).

Рисунок 9-4.

Трансвагинальные плоскости короны. (А) Нормальный трансталамический разрез на 25 неделе после менструации. Таламус немного более эхогенный, чем головной мозг. (B–F) Повышенная перивентрикулярная эхогенность с четким отграничением от остальной части головного мозга (стрелки) у пяти плодов с ЦМВ на разных неделях беременности. Трансфронтальная плоскость (D), транскаудальная плоскость (B, F), трансталамическая плоскость (C) и трансокципитальная плоскость (E). Крупные кальцификации и аномальные бороздки с ранним развитием многочисленных неглубоких борозд присутствуют у плода на 29 неделе беременности (F).

Рисунок 9-5.

Трансвагинальные парасагиттальные плоскости. Перивентрикулярные затылочные кисты (А) через 24,5 недели после менструации трансформируются в более крупную порэнцефалическую затылочную кисту или внутрижелудочковую адгезию (Б) через 2 недели. (От Малинджера Г., Лерман-Саджи Т. Фетальная цитомегаловирусная инфекция: мозг как окно в установлении прогноза. В: Раменги А., Эврард П., Меркури Э., ред. Фонд Мариани по детской неврологииПеринатальное повреждение головного мозгаот патогенеза к нейропротекции. Том 19. Монруж: Издания Джона Либби Eurotext; 2008; 49-54, с разрешения автора.)

Рисунок 9-6.

Трансабдоминальные аксиальные плоскости на уровне боковых желудочков. (A–B) Изображения плодов с известной ЦМВ-инфекцией и гиперэхогенностью перивентрикулярной системы показывают, что она четко дифференцирована от окружающего головного мозга (стрелки). У обоих плодов (А) на 24 неделе, (Б) на 26 неделе были обнаружены порэнцефально-затылочные кисты (наконечники стрел), но без вентрикуломегалии.

Внутричерепные кальцификации, вовлекающие паренхиму головного мозга, таламус, базальные ганглии и мозжечок, могут быть продемонстрированы по крайней мере в некоторых случаях, начиная со второго триместра. Кальцификации могут быть точечными или грубыми; региональными, изолированными, диффузными или скоплениями (см. Рисунки 9-3 и 9-4). Грубая эхогенность прилегающих к боковым желудочкам сосудов может свидетельствовать о конечной стадии перивентрикулита. Дифференциальный диагноз внутричерепных кальцинатов включает другие инфекционные агенты, внутричерепные тератомы, туберозный склероз, синдром Стерджа-Вебера, синдром Айкарди-Гутьера и тромбоз сагиттального или поперечного синуса.36,41,42,43,44,45,46

Микроцефалия наблюдается постоянно, но может быть неочевидной во втором триместре или даже в начале третьего триместра; во многих случаях микроцефалия сопровождается атрофией головного мозга (Рисунок 9-7). Нарушения миграции и организации, варьирующие от очаговых аномалий борозды до генерализованных поражений40,47 (см. Рисунки 9-4 и 9-7), обычно обнаруживаются у плодов с тяжелым поражением.

Рисунок 9-7.

Ортогональный снимок плода с ЦМВ на сроке 24 недели 2 дня; окружность головы (HC) составила 20 см (<-2 SDs [стандартных отклонения]). Аксиальный (A), коронарный (B) и сагиттальный (C) виды. Обратите внимание на увеличенное субарахноидальное пространство (1), недоразвитую сильвиеву щель (2) и наличие аномальной борозды в лобной доле (3). Маленькая корональная фигура обеспечивает изображение для сравнения с нормальным плодом на 22 неделе беременности.

Врожденный ЦМВ может поражать белое вещество; эта картина заболевания была описана у детей и взрослых48, но также может проявляться в течение жизни плода, обычно в конце третьего триместра (рисунок 9-8). Дисгенезия мозолистой оболочки может быть результатом этого типа инсульта.22,40

Рисунок 9-8.

ЦМВ у плода на 35 неделе после менструации; (А) аксиальный, (Б) корональный, (В) сагиттальный. Мать была серопозитивна к ЦМВ в течение первого триместра и была направлена из-за вентрикуломегалии (1) на плановое ультразвуковое исследование (УЗИ). Изображены двусторонние большие внутрижелудочковые кисты (2) и небольшие перивентрикулярные псевдокисты (3). Борозды и извилины не наблюдаются из-за поражения белого вещества (4).

Эстрофф и его коллеги49 сообщили о наличии разветвляющихся линейных эхогенных областей в таламусе плода с ЦМВ. Это явление часто встречается в неонатальном периоде и первоначально считалось характерным признаком инфекции.50,51 Современный подход заключается в том, что оно представляет собой неспецифический признак, поскольку оно также было описано у детей с асфиксией, хромосомными аномалиями, метаболическими заболеваниями, злоупотреблением героином со стороны матери и у реципиента при синдроме переливания крови от близнеца к близнецу.38 Единичные или разветвленные линейные эхо-сигналы, возникающие в результате гиалинизации или минерализации перфорирующих полосатых артерий, лучше визуализируются в парасагиттальной плоскости (рисунок 9-9). Полосатые артерии берут начало от средних мозговых артерий и орошают зародышевый матрикс, и в нормальном состоянии они не показаны.

Рисунок 9-9.

Линейная полосатая васкулопатия (стрелки) на 35 неделе после менструации у внешне нормального плода с положительной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) на ЦМВ в амниотической жидкости.

Хотя и крайне редко, были зарегистрированы единичные случаи церебральных52,53 и мозжечковых54 кровоизлияний. Мозжечок также может быть вовлечен, проявляясь кальцификатами, кистами22,40 или уменьшением в размере.

Диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии

В двух недавних ретроспективных исследованиях сравнивались результаты ультразвукового исследования плода (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациенток с ЦМВ. Пиконе и его коллеги55 изучили 38 плодов, у которых полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ЦМВ была положительной в амниотической жидкости.55 МРТ не выявила никаких признаков инфекции головного мозга у 11 плодов при обычном УЗИ. У 13 плодов, у которых УЗИ показало только экстрацеребральные находки, МРТ выявила поражения головного мозга у 46%. МРТ подтвердила наличие церебральных признаков, обнаруженных НАМИ у оставшихся 14 плодов, и у некоторых из них добавила новую информацию, которая не была изображена НАМИ.55 Бенуа и его коллеги23 изучили с помощью целевого УЗИ и МРТ 49 плодов с доказанной ЦМВ-инфекцией и сравнили результаты с послеродовым УЗИ или посмертными исследованиями; наилучшая положительная прогностическая ценность (88,9%) была получена, когда и УЗИ, и МРТ показали аномальные результаты, а наилучшая отрицательная прогностическая ценность (93,5%) была получена, когда УЗИ и МРТ показали аномальные результаты. это было нормально.

Мы наблюдали пять плодов с положительным результатом ПЦР на ЦМВ, у которых наблюдалось расхождение между результатами УЗИ и МРТ. УЗИ было нормальным, тогда как МРТ вызвала подозрение на аномалии белого вещества. Родились трое детей, которые развивались нормально в возрасте от 2 до 4 лет; две беременности были прерваны, и результаты вскрытия были отрицательными на ЦМВ головного мозга; но у одной пациентки были обнаружены микроглиальные узелки, соответствующие воспалительной реакции. Garel, 56, сообщила, что у всех пациенток с нормальным УЗИ МРТ также была нормальной.

Нейросонография и МРТ одинаково эффективны при выявлении морфологических аномалий (Рисунки 9-10 и 9-11).

Рисунок 9-10.

Сагиттальное трансвагинальное УЗИ (A) и МРТ (B) на 24 неделе после менструации у плода с ЦМВ. Обратите внимание на сходство между изображениями, показывающими наличие большой затылочной порэнцефалической кисты (стрелки) и легкой вентрикуломегалией.

Рисунок 9-11.

Сагиттальное трансвагинальное УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) на 29 неделе после менструации у плода с ЦМВ. МРТ-исследование было выполнено через 3 дня после УЗИ. Парасагиттальное УЗИ (A) и МРТ (B) показывают умеренную вентрикуломегалию с неправильной зубчатой формой стенок желудочков (стрелки) вследствие вентрикулита и повреждения эпендимы. При более боковом УЗИ (C) и МРТ (D) видны широкая сильвиева трещина и почти полное отсутствие борозды.

Значение сонографического скрининга, включая раннее распознавание

Из-за низкой распространенности симптоматической врожденной ЦМВ-инфекции, низкой чувствительности и специфичности доступных тестов, а также отсутствия проверенных методов внутриутробного лечения всеобщий скрининг на ЦМВ-инфекцию не является неотъемлемой частью дородового ухода. У этих пациенток УЗИ во втором или третьем триместре беременности — единственная возможность заподозрить заболевание плода. Наличие любого из описанных ранее внемозговых результатов должно побудить к проведению серологических тестов и детальному обследованию головного мозга на наличие признаков ЦМВ. До 20 недель единственным описанным признаком внутриутробной инфекции является гиперэхогенность кишечника; позже наличие гепатоспленомегалии, асцита или кардиомегалии следует считать подозрительным. Во время рутинных обследований во втором триместре наличие вентрикуломегалии или внутричерепных кальцинатов является четким показанием для дальнейшего обследования. У этих пациенток тщательный анализ перивентрикулярной зоны имеет первостепенное значение, поскольку у подавляющего большинства пациенток с ЦМВ эта область будет задействована.22,40

Самые ранние сообщения о выявлении ЦМВ, полученные при УЗИ, относятся к 19-20 неделям.27,53 В нашей серии самый ранний диагноз подозревался на 20 неделе у плода с эхогенным кишечником, повышенной перивентрикулярной эхогенностью и аномальной бороздчатостью (рисунок 9-12).

Рисунок 9-12.

Раннее выявление ЦМВ-инфекции у плода на 20 неделе после менструации. (А) Трансабдоминальное изображение, показывающее гиперэхогенный кишечник (стрелка). (B) В сагиттальной плоскости. Обратите внимание на четко очерченную перивентрикулярную эхогенность (стрелка) с повышенным количеством субарахноидальной жидкости из-за уменьшения размеров головного мозга (стрелка). (C) Аксиальная плоскость на уровне бокового желудочка. Гиперэхогенная поверхность головного мозга соответствует раннему образованию аномальных борозд и вероятной полимикрогирии (стрелки).

Значение для целенаправленного ультразвукового исследования

Целенаправленное УЗИ имеет первостепенное значение при ведении плодов с доказанной внутриутробной инфекцией и тех, у кого сероконверсия матери произошла во время беременности, но состояние плода неизвестно. Хотя это окончательно не доказано, большинство авторитетных специалистов считают, что наличие микроцефалии или внутричерепных изменений связано с плохим прогнозом, и в этих случаях может быть рассмотрено прерывание беременности или экспериментальное противовирусное лечение.20,57

Пораженные плоды, проходящие обычное целенаправленное УЗИ, следует сопровождать повторными целенаправленными обследованиями с интервалом в 3-4 недели.

Прогноз

Прогноз зависит от степени поражения, особенно головного мозга. Если обследование остается нормальным, прогноз представляется отличным.40 Важно помнить, что обычное УЗИ никогда не сможет исключить нейросенсорную тугоухость (SNHL).

Хотя это и не всегда выполнимо, точное знание недели беременности, на которой был заражен плод, является важным параметром при консультировании.58 Сероконверсия матери в третьем триместре подразумевает внутриутробную инфекцию, поскольку ЦМВ обладает высокой степенью передачи, но почти всегда протекает бессимптомно.59

Недавно Фулон и его коллеги60 описали наблюдение за 28 родившими детьми, у которых была доказана внутриутробная инфекция плода; у 4 из 5 детей с инфекцией в первом триместре была SNHL, но все 12 детей с инфекцией в третьем триместре не были затронуты.

Поскольку большинство инфицированных новорожденных протекают бессимптомно и, следовательно, не диагностируются, трудно предсказать риски аномального развития нервной системы и / или SNHL во всей пострадавшей популяции. На основании лонгитюдных исследований, от 85% до 100% пациенток с бессимптомным течением заболевания будут развиваться нормально, у 48,61,62,63 и только у 1 из 100 детей за год наблюдения разовьется СНХЛ.64 Прогноз пораженных плодов с аномальной нейросонографией во время беременности может быть предсказан путем экстраполяции существующих данных о плохом прогнозе у новорожденных с симптомами ЦМВ и признаками инфекции при компьютерной томографии головного мозга или УЗИ.57,65 Прогноз остается неясным у пациентов с положительным обнаружением ЦМВ в околоплодных водах, у которых имеются либо изолированные незначительные находки в головном мозге, такие как перивентрикулярные псевдокисты или полосатая васкулопатия, либо изолированные системные находки.

Возможна экстраполяция результатов послеродовых исследований на визуализацию плода, что позволяет проводить консультации.23,40,55,56 Были предложены консультации на основе количества тромбоцитов в крови плода,66 вирусной нагрузки в амниотической жидкости, 67 подтипов вирусных штаммов,68,69 и даже пола плода.70

Акушерское ведение

Профилактика ЦМВ-инфекции путем всеобщей или селективной вакцинации женщин до зачатия, как это делается в случае врожденной краснухи, должна рассматриваться как оптимальный способ ведения, но разработка эффективной вакцины оказалась чрезвычайно сложной. Пасс и его коллеги71 опубликовали результаты фазы 2, плацебо-контролируемого, рандомизированного двойного слепого исследования по использованию вакцины, состоящей из рекомбинантного гликопротеина B оболочки ЦМВ; они обнаружили, что вакцина потенциально способна снижать частоту материнской и врожденной ЦМВ. ЦМВ-инфекция наблюдалась у 18 женщин, получавших вакцину против ЦМВ, и у 1 новорожденного была бессимптомная врожденная ЦМВ по сравнению с 31 женщиной и 3 новорожденными (1 из них с тяжелой симптоматической инфекцией) в группе плацебо.71 До проведения крупных исследований фазы 3 гигиенические мероприятия, проводимые у женщин детородного возраста, будут ведущим вмешательством для предотвращения ЦМВ-инфекции.72,73 Информация о пациентах по этому и другим вопросам, касающимся ЦМВ, доступна по адресу <url>. http://www.cdc.gov/cmv.

В случаях известной сероконверсии ЦМВ амниоцентез может быть выполнен, начиная с 22 недели беременности, но не ранее, чем пройдет 6-8 недель с момента первого положительного теста на ЦМВ. Поскольку наличие ЦМВ в амниотической жидкости не означает, что плод обязательно будет поражен, альтернативным вариантом было бы проведение серийных УЗИ во время беременности.40

МРТ плода может использоваться, когда визуализация при УЗИ неоптимальна, когда оператор не уверен в наличии или отсутствии результатов, и, вероятно, в качестве резервного метода УЗИ на поздних сроках беременности, чтобы исключить заболевание белого вещества или аномалии ранней миелинизации.

Опубликованы предварительные результаты противовирусного лечения валацикловиром74 и гипериммунным глобулином75 для внутривенного введения, но результаты все еще противоречивы. До разработки эффективных противовирусных методов лечения у плодов с микроцефалией и / или признаками мозговой инфекции может быть рассмотрен вопрос о прерывании беременности.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Раздел для печати

Слушать

Определение

Врожденный токсоплазмоз является результатом трансплацентарной инфекции простейшими Toxoplasma Gondii. У людей наиболее распространенным источником инфекции является контакт с домашней кошкой или употребление в пищу зараженного мяса.

Заболеваемость

Зарегистрированная частота врожденного токсоплазмоза колеблется от 0,07 до 5,0 на 1000 живорождений.76,77,78,79,80,81 Похоже, что в некоторых странах (Франция, 76 Аргентина,79 Голландия,80 и Бразилия81) он более распространен, чем в других (Швеция, 77 Дания,78 и Ирландия80). В Соединенных Штатах доступны данные Региональной программы скрининга новорожденных Новой Англии.82 Все младенцы в программе были протестированы на наличие признаков врожденного токсоплазмоза; с 1986 по 1992 год из 635 000 младенцев, прошедших серологическое тестирование, 52 были инфицированы, что соответствует уровню инфицирования ~ 1 на 10 000 живорождений. Только у двоих (4%) из этих младенцев был диагностирован врожденный токсоплазмоз до того, как стали известны результаты скрининга; однако последующие обследования 19 (40%) из 48 обследованных младенцев выявили признаки заболевания (например, аномальные исследования спинномозговой жидкости [ликвора], гидроцефалию и поражения сетчатки).

Патогенез

Кошка и другие животные играют важную роль в жизненном цикле паразита. Половой цикл паразита происходит в желудочно-кишечном тракте кошки. Образуются ооцисты, которые затем выводятся с калом.83 Женщины могут заразиться при уборке ящика для мусора инфицированной кошки или при обращении с загрязненной землей или мясом. Затем ооцисты попадают в организм с последующей циркуляцией паразитов в крови (тахизоиты). Тахизоиты проникают в ткани, такие как мышцы и мозг, и могут передаваться через плаценту. Внутриутробное инфицирование возникает, когда у матери первичная инфекция циркулирующими тахизоитами.84 Инфицируется плацента, и после задержки происходит последующее гематогенное распространение инфекции на плод.

Этиология

Женщины, инфицированные токсоплазмозом до зачатия, не передают инфекцию своему плоду. Если инфекция возникает после зачатия, она может передаваться плоду через плаценту. Поражение плода является результатом острой инфекции у матери.

Риск инфицирования плода зависит от сроков первичной инфекции матери; общий риск передачи составляет ~ 40%.85 Если инфицирование матери происходит в течение первого и второго триместров, инфицируются только ~10-25% и 30-54%, соответственно, плодов.86 Однако, если заражение происходит в течение третьего триместра, риск инфицирования плода возрастает до 65%.86,87,88 Напротив, тяжесть заболевания уменьшается с увеличением срока беременности на момент заражения, причем наиболее тяжелые случаи возникают после раннего заражения. Риск серьезного поражения снижается с 80% в течение первогоt триместра до 0% в течение третьего триместра. Диагноз первичного заболевания у матери ставится на основании документации о сероконверсии, заметного увеличения титра антител или наличия специфичного к токсоплазмозу иммуноглобулина M (IgM).89

Клинические признаки врожденного токсоплазмоза включают повышенный риск преждевременных родов, судороги, менингоэнцефалит, микроцефалию, гидроцефалию, внутричерепные кальцификации, хориоретинит, гепатоспленомегалию, анемию, петехии, гипербилирубинемию и пневмонит.

Патология

Внутричерепные кальцификации токсоплазмоза плода мультифокальны и присутствуют во многих областях головного мозга, таких как базальные ганглии, перивентрикулярная зона, белое вещество и кора головного мозга, в отличие от ЦМВ-инфекции, которая имеет склонность к перивентрикулярной зоне.90,91 Токсоплазмозные поражения головного мозга начинаются как васкулит, за которым впоследствии следует некроз и клеточная инфильтрация в коре, мозговых оболочках, белом веществе, базальных ганглии, ствол головного мозга и кора спинного мозга. За некрозом следует кальцификация.92

Риск рецидива

В редких случаях латентная инфекция у матери с ослабленным иммунитетом93 или употребление в пищу сырого мяса, зараженного чрезвычайно вирулентным штаммом, у серопозитивной женщины94 может привести к внутриутробной инфекции.

Сонографическая диагностика

Внутричерепные сонографические данные токсоплазмоза плода включают внутричерепные кальцификации, гидроцефалию, микроцефалию, атрофию головного мозга и гидранэнцефалию. Хольфельд и коллеги95 сообщили о 89 случаях токсоплазмоза плода, в 34 из которых беременность была прервана по желанию. В этой подгруппе наиболее распространенным обнаружением при сонографии головного мозга была дилатация желудочков головного мозга, которая присутствовала у 74%, за которой следовали внутричерепные кальцификации у 18%. Расширение желудочков было двусторонним и симметричным, развивалось очень быстро и не приводило к увеличению бипариетального диаметра (BPD).

Аббуд и коллеги96 проанализировали данные о 2168 сероконверсиях во время беременности, в том числе 168 с доказанной внутриутробной инфекцией. Они обнаружили, что только у 2,2% плодов были обнаружены признаки инфекции. У сорока четырех процентов плодов были обнаружены множественные образования, включая кальцификацию и вентрикуломегалию; микроцефалия не была диагностирована ни у одной пациентки.

Хотя были опубликованы крупные исследования, описывающие диагностику врожденного токсоплазмоза, количество статей, в которых представлены УЗИ головного мозга пораженных плодов, на удивление невелико. Куто и Феррейра,97, описали пациентку с диагнозом вентрикуломегалия во втором триместре беременности и большими множественными перивентрикулярными эхогенными узлами. Кюйе и Авиньон98 смогли сравнить показатели ЦНС у 30-недельного плода, продемонстрированные трансвагинальной сонографией (ТВС), нейросонографией и МРТ. На ТВ была показана вентрикуломегалия, повышенная перивентрикулярная эхогенность с множественными интрапаренхиматозными эхогенными узлами и формированием абсцесса головного мозга; МРТ подтвердила результаты и показала также частичную гипоплазию левого мозжечка. Garel56 показал хорошую корреляцию между УЗИ и МРТ у плода, у которого диагноз был поставлен на 31 неделе. Наличие множественных некальцифицированных эхогенных узелков было также обнаружено у плода, обследованного в Боготе, Колумбия (рисунок 9-13).

Рисунок 9-13.

Токсоплазмоз с тяжелым поражением головного мозга диагностирован на 34 неделе после менструации. Аксиальная (A), корональная (B) и сагиттальная (C) плоскости. Множественные некальцифицированные эхогенные узелки обнаружены во всех областях головного мозга, включая хвостатые ядра (стрелки в A и C). Обратите внимание на наличие вентрикуломегалии (А) и дисгенезии мозолистого тела (стрелка на С). (Любезно предоставлено доктором Маурисио Эррерой, Богота, Колумбия.)

Сопутствующие аномалии

Другими сонографическими данными, о которых сообщалось у плодов с врожденным токсоплазмозом, являются утолщенная плацента с гиперэхогенными участками, эхогенность печени, гепатомегалия, асцит и перикардиальный или плевральный выпот.95,97,99,100 Хотя это очень распространенное явление, большинство поражений глаз не выявляются во время беременности; могут присутствовать катаракта плода101 и микрофтальмия.

Диагностика с помощью МРТ

Баркович и Жирар102 считали использование МРТ плода чрезвычайно важным в качестве диагностического инструмента у пациенток с подозрением на внутриутробную инфекцию. Они заявили, что МРТ “дает наилучшую оценку степени повреждения головного мозга” и должна использоваться “при высоком клиническом подозрении на обычное ультразвуковое исследование или для лучшего определения аномалий, обнаруживаемых ультразвуком”; ее следует “регулярно использовать при сероконверсии токсоплазмоза, чтобы окончательно исключить поражения головного мозга, даже когда ультразвуковое сканирование считается нормальным”.102 Эти выводы не подтверждены предыдущими исследованиями, и даже приведенные данные не позволяют прийти к таким категоричным выводам и противоречат опубликованным данным, показывающим, что повторные обычные УЗИ-обследования позволили предсказать нормальное развитие у 35 из 36 детей с ХТ.103 У пролеченных пациентов наличие кальцификата или умеренной вентрикуломегалии не всегда связано с неблагоприятным исходом в развитии нервной системы.101

Примеры результатов МРТ плода у пациенток с врожденным токсоплазмозом показали в одном случае наличие аномального перивентрикулярного сигнала с односторонней вебнтрикуломегалией104, а в другом — признаки внутрижелудочкового кровоизлияния, инфаркта миокарда левого желудочка с височной атрофией и гиперинтенсивной паренхимой.56

По нашему мнению, основная роль МРТ заключается в ее способности выявлять острые события в виде аномалий сигнала белого вещества.102,104

Значение сонографического скрининга, включая раннее распознавание

В странах, где нет политики скрининга всех беременных женщин, США остаются единственной возможностью для выявления врожденного токсоплазмоза. Опубликованных исследований по этому вопросу нет, но при УЗИ-диагностике вентрикуломегалии, повышенной перивентрикулярной эхогенности, множественных эхогенных узелков, кальцификации головного мозга или печени, асцита, гепатоспленомегалии или катаракты следует назначить серологическое исследование на токсоплазму.

Значение для целенаправленного обследования

Подробное нейросонографическое обследование следует проводить, когда серологические исследования вызывают подозрение на врожденный токсоплазмоз; последующие обследования с интервалом 3-4 недели показаны даже пациенткам с отрицательным результатом амниоцентеза.105

Прогноз

Большинство авторов предполагают, что наличие аномалий головного мозга при рождении влечет за собой неблагоприятный исход.106,107 Ройзен и его коллеги108 обнаружили, что у 8 из 10 детей с врожденной гидроцефалией развилась тяжелая инвалидизация. В отличие от этих результатов, Берреби и соавторы101 обнаружили, что все 27 младенцев с доказанным врожденным токсоплазмозом, в том числе 10 с одним или несколькими клиническими признаками, 5 с изолированными или множественными внутричерепными кальцификатами, 7 с периферическим хориоретинитом и 2 с умеренной дилатацией желудочков, были без симптомов и имели нормальное неврологическое развитие в возрасте от 15 до 71 месяца. Следует помнить, что бессимптомные младенцы при рождении подвергаются повышенному риску развития поражений глаз, проблем с развитием нервной системы и / или эпилепсии в течение первых лет жизни.

Клиническое ведение

Подтверждение инфицирования плода после первичной инфекции матери зависит от использования ПЦР-теста, выполняемого на амниотической жидкости.109,110 Амниоцентез не следует проводить по крайней мере до 4 недель после острого заболевания у матери, поскольку слишком раннее тестирование может привести к ложноотрицательному результату.109 Диагностические тесты не требуются, если заражение матери произошло в течение первых 2 недель беременности, из-за незначительного риска инфицирования плода.

Терапия плода в случаях первичной материнской инфекции включает лечение матери спирамицином (по 1 г три раза в день) до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден ПЦР-анализом амниотической жидкости. Большинство авторов рекомендуют начинать лечение быстро, до того, как произойдет инфицирование плода. Это может быть возможно, поскольку между началом инфицирования матери и плода существует промежуток времени. После подтверждения внутриутробной инфекции спирамицин можно продолжать принимать до родов или заменить комбинацией пириметамина, сульфадиазина и фолиновой кислоты. Большой метаанализ пролеченных детей с врожденным токсоплазмозом поставил под сомнение эффективность дородового лечения. Исследование не выявило связи между ранним лечением и снижением риска симптоматического врожденного токсоплазмоза.111 Кроме того, пренатальное лечение не снижало риск ретинохороидита у детей.112

После подтверждения внутриутробной инфекции с сопутствующим поражением ЦНС следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности.

НЕЧАСТЫЕ ИНФЕКЦИИ И ВОЗНИКАЮЩИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОРАЖАЮЩИЕ ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Раздел для печати

Слушать

Краснуха

Синдром врожденной краснухи в настоящее время является редкостью из-за широкого использования иммунизации. По имеющимся данным, заболеваемость составляет <1 на 1 миллион живорождений. Врожденный синдром характеризуется катарактой, глаукомой, хориоретинитом, микрофтальмом, пороками развития сердца, микроцефалией и глухотой. Первичное заболевание матери может протекать бессимптомно. Материнская виремия приводит к инфицированию плаценты с последующим инфицированием плода. Заражение может произойти в любое время беременности, но в первом триместре инфекция приводит к более тяжелому поражению младенцев. Врожденные поражения краснухой обнаруживаются у 50% плодов, пораженных на первом месяце беременности, у 22% — на втором месяце и у 7% — между третьим и пятым месяцами.90,113

Поражение ЦНС у пораженных младенцев включает микроцефалию, кальцификации, субэпендимальные хвостатые и стриатоталамические кисты и эхогенные очаги в базальных ганглиях,114,115 но, насколько нам известно, в исследованиях плода отсутствует такая документация.

Прогноз зависит от клинических особенностей. У детей с симптомами при рождении обычно наблюдаются отклонения в развитии нервной системы. В группе из 100 младенцев с синдромом врожденной краснухи микроцефалия наблюдалась у 81%, тяжелый нейромоторный дефицит — у 47%, потеря слуха — у 72% и глазные проявления — у 78%; только у 9%, по-видимому, не было нарушений в возрасте 18 месяцев.116

Вирус ветряной оспы

Ветряная оспа, или ветряная оспа, обычно является легким детским заболеванием, характеризующимся лихорадкой, лимфаденитом и кожной сыпью. Реактивация заболевания может привести к опоясывающему герпесу. Ветряная оспа — очень заразное заболевание, и лишь небольшая часть населения достигает зрелого возраста незараженной. Трудно определить частоту ветряной оспы у беременных женщин, поскольку она зависит от ее распространенности в исследуемой общей популяции на момент проведения исследования. Балдуччи и др.117 обнаружили в проспективном исследовании, проведенном в период с 1986 по 1990 год, что предполагаемая частота составила 7 случаев на 10 000 беременностей.

Трансплацентарная передача вируса может привести к заболеванию плода или новорожденного. Согласно большим сериям данных, опубликованных за последние 25 лет, риск врожденного синдрома ветряной оспы колеблется от 0%117 до 9%.118 В крупнейшем проспективном исследовании, опубликованном до настоящего времени, Enders et al.119 проследили за 1739 беременностями с ветряной оспой и опоясывающим герпесом и обнаружили, что плод подвергался более высокому риску между 13 и 20 неделями беременности, при этом 7 из 351 (2%) пораженных плодов. Аналогичные результаты были получены еще в двух больших сериях.120,121

Синдром врожденной ветряной оспы включает рубцовые поражения кожи, деформации конечностей, нарушения со стороны ЦНС, гепатоспленомегалию, аномалии желудочно-кишечного тракта, глаз и мочевыводящих путей. Также могут присутствовать водянка плода, задержка роста, гидрамниоз и повышенный риск недоношенности. В младенчестве могут развиться неврологический дефицит и опоясывающий герпес. Ветряная оспа после 20 недель беременности не представляет опасности для плода.

Сообщалось о поражении ЦНС в единичных случаях,122,123 но при рассмотрении четырех крупнейших серий, посвященных инфекции ветряной оспы у матерей во время беременности, становится очевидным, что поражение ЦНС встречается очень редко. Из 1925 случаев ветряной оспы и 395 случаев инфекции опоясывающего герпеса во время беременности только у 1 пациентки был диагностирован энцефалит и микроцефалия.117,118,119,120,121

Как и при других внутриутробных инфекциях, важно понимать, что первые признаки поражения головного мозга могут развиться на поздних сроках беременности. Мейберг-Соломайер и коллеги2 описали хорошо документированный случай после заражения матери на 16 неделе. На 21,3 неделе ширина бокового желудочка составляла 9 мм, наблюдались кальцификации печени и миокарда и поражение конечностей; на 33 неделе были очевидны кальцификации головного мозга. МРТ, выполненная в возрасте 8 дней, показала расширение желудочков, кальцификации и кисты порэнцефалии. У другой пациентки с ветряной оспой на сроке беременности 21,3 недели плод, по-видимому, не был поражен до 36 недель беременности, когда были выявлены изолированные кальцификации печени; после рождения у младенца были обнаружены поражения кожи по всему телу и волосистой части головы и двусторонний хориоретинит. В 12 месяцев у младенца наблюдались задержка психомоторных изменений, атрофия коры головного мозга и слепота.124 С помощью МРТ у плода на 32 неделе беременности было продемонстрировано вовлечение мозжечка, пахигирия и аномальная активность.125

Вирус простого герпеса

Вирусы простого герпеса типов 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2) относятся к числу наиболее распространенных вирусных инфекций человека. Неонатальная инфекция возникает в результате прямого контакта с вирусом во время родов или восходящей инфекции после преждевременного разрыва плодных оболочек. Она может вызывать широкий спектр симптомов и поражать различные органы, включая мозг новорожденного.

Внутриутробная инфекция, возникшая после рождения и обусловленная трансплацентарной передачей, встречается крайне редко. В систематическом обзоре литературы, опубликованном в период с 1960 по 2004 год, Avgil и Ornoy126 обнаружили 11 сообщений о случаях, описывающих пораженных новорожденных. Поражение ЦНС наблюдалось у четырех: у двух — некроз головного мозга и вентрикуломегалия, у одного — менингоэнцефалит, кистозные поражения паренхимы головного мозга и аномалии мозжечка. Сообщалось по меньшей мере о трех других новорожденных с кистозной энцефаломаляцией и сопутствующими осложнениями.4,127

Недавно Duin и соавторы3 сообщили о беременной женщине с первичной инфекцией HSV-2 в течение первого триместра и обычном УЗИ на 20 неделе беременности. На 31 неделе у плода развилась двусторонняя вентрикуломегалия, затрагивающая лобные рога, фронтальное истончение коры головного мозга и колебание средней линии. На 35 неделе у плода была обнаружена задержка внутриутробного роста ниже пятого процентиля и стабильная церебральная вентрикуломегалия, но с небольшим нарушением кортикальной оболочки. МРТ головного мозга плода в то же время показала серьезное разрушение паренхимы, особенно в височной и теменной долях, с истончением лобной коры до 2 мм. Мантии головного мозга не было видно. Затылочная кора была глобально истончена микрогирией. Из-за редкости поражения плода инвазивные диагностические тесты должны быть зарезервированы для случаев с клиническими или лабораторными признаками инфицирования матери ВПГ.

Иногда генерализованная инфекция, вызванная вирусом герпеса плода, может быть диагностирована при нормальной и бессимптомной беременности по наличию нейросонографических признаков, сходных с внутриутробной ЦМВ-инфекцией (рисунок 9-14).

Рисунок 9-14.

Инфекция простого герпеса на 29 неделе после менструации у плода, направленного на обследование в связи с наличием маловодия. Во время обследования количество околоплодных вод было нормальным, но с высоким содержанием частиц, вероятно, из-за тяжелого герпетического дерматита. (А) Коронарный снимок на уровне затылочных долей, показывающий гиперэхогенное перивентрикулярное белое вещество (белые стрелки). (B) Аномальная эхогенность легких (белые стрелки). (C) Гепатомегалия (наконечники стрел). (D) Тяжелый диссеминированный герпетический дерматит у новорожденного. (Любезно предоставлено доктором Маурисио Эррерой, Богота, Колумбия.)

Парвовирус B19

Хотя парвовирус В19 не считается тератогенным вирусом, инфекция во время беременности может вызывать различные типы поражений головного мозга плода. Исуми и коллеги6 продемонстрировали выраженные нейропатологические изменения в головном мозге плода в среднеэмбриональный период, выражающиеся в присутствии многоядерных гигантских клеток макрофагального / микроглиевого происхождения и множества мелких кальцификатов вокруг сосудов, преимущественно в белом веществе головного мозга. ДНК генома парвовируса В19 была обнаружена в ядре многоядерных гигантских клеток и солитарных эндотелиальных клеток методами ПЦР-амплификации и ПЦР in situ. Инсульты также могут быть связаны с развитием тяжелой анемии плода с сердечной недостаточностью высокого выброса и тромбоцитопенией с последующим внутрижелудочковым кровоизлиянием. Следует отметить, что единственное доступное исследование по этому вопросу не выявило связи между тромбоцитопенией у плодов, инфицированных парвовирусом B19, и кровоизлиянием в мозг.128

Сообщения о случаях кровоизлияния в мозжечок плода129 и легких пороках развития коры головного мозга130 трудно объяснить тератогенностью вируса или проведением переливания крови у плодов с тяжелой анемией. Отчет о случае внутриутробного инсульта при врожденной инфекции, вызванной парвовирусом В19, может быть связан с тем фактом, что у пациентки была активирована резистентность к протеину С.131

Нагель и соавторы132 сообщили о долгосрочных исходах у инфицированных детей после внутриутробного переливания крови по поводу водянки. Первоначальная группа состояла из 24 младенцев. Выживших было 16, и только у 11 (68%) все было нормально; у 5 детей (32%) наблюдалась задержка психомоторного развития при неоптимальном неврологическом обследовании (легкая задержка n = 3, тяжелая задержка n = 2).

Вирус лимфоцитарного хориоменингита

Вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV) — аренавирус, передаваемый грызунами при контакте с их выделениями. Инфекция может протекать бессимптомно или вызывать лихорадку, миалгию, головную боль, тошноту и рвоту. У некоторых пациенток развивается асептический менингит или менингоэнцефалит.133 Сообщалось о вертикальной передаче инфекции от матери с острой инфекцией плоду, которая, как известно, увеличивает риск прерывания беременности и внутриутробного поражения плода. Хориоретинит и вентрикуломегалия являются преобладающими характеристиками среди детей с диагнозом врожденной инфекции LCMV; другими описанными нейровизуализационными аномалиями являются микроцефалия, перивентрикулярные кальцификации, пахигирия, гипоплазия мозжечка, а также порэнцефальные и перивентрикулярные кисты.7 По данным Bonthius и коллег,7 сочетание микроцефалии и перивентрикулярных кальцификаций было наиболее распространенной нейровизуализационной аномалией, и у всех детей при таком сочетании наблюдались глубокая умственная отсталость, эпилепсия и детский церебральный паралич.

Хориоретинит был описан у 48 из 54 младенцев, а гидроцефалия или перивентрикулярные кальцификации — у 23 из 25 младенцев, у которых были получены нейровизуализационные исследования.134,135 Смертность среди младенцев с диагнозом врожденный LCMV составляет ~ 30%, и две трети выживших имеют долгосрочные неврологические отклонения.136 Однако возможно, что ранее зарегистрированные случаи смещены в сторону более тяжелого течения. Недавнее сообщение о двух детях с признаками хориоретинита и предполагаемой врожденной LCMV-инфекцией без неврологических проявлений подтверждает эту возможность.137

Пренатальная диагностика инфекции LCMV может быть рассмотрена у плодов с признаками внутриутробной инфекции после исключения других, более распространенных патогенов или при наличии признаков контакта с грызунами во время беременности.138

Вирус Западного Нила

Вирус Западного Нила (ВЗН) — флавивирус, переносимый комарами, и нейропатоген человека; эпидемии ВЗН происходят во всем мире с 1999 года.139 Заболевание поражает преимущественно взрослых, но есть сообщения о пораженных детях.140

Внутриутробная инфекция с неврологическим поражением была впервые описана в 2002 году после заболевания матери ВЗН на 27 неделе беременности.141 Серопозитивный по ВЗН младенец родился на 38 неделе беременности и протекал бессимптомно, но офтальмологическое обследование выявило двусторонний хориоретинит. МРТ головного мозга показала серьезные церебральные аномалии, включая сильную двустороннюю потерю белого вещества в височной и затылочной долях и кистозные изменения в одной височной доле, что соответствует очаговому разрушению головного мозга.141,142

Последующее исследование всех случаев, у которых был диагностирован ВЗН (77 пациенток) в Соединенных Штатах в 2002-2003 годах, показало, что по крайней мере у трех новорожденных были симптомы (у одного с неврологическим поражением), а у другого младенца развился менингит в возрасте 10 дней.143 У семи младенцев были серьезные пороки развития, но только у трех из них были дефекты, которые могли быть вызваны ВЗН-инфекцией матери, исходя из сроков заражения.

Исследование 566 беременных женщин, принимавших роды в одной больнице штата Колорадо, показало, что 4% из них были серопозитивными, но ВНЧ-инфекция во время беременности, по-видимому, не оказала негативного влияния на здоровье ребенка при рождении.144

Сифилис

Сифилис, вызываемый бледной трепонемой, поражает женщин и их потомство на протяжении сотен лет. Внедрение лечения антибиотиками сделало это заболевание менее распространенным, но все еще присутствует во всем мире. Врожденный сифилис характеризуется дерматологическими аномалиями; гепатоспленомегалией; лимфаденопатией; гематологическими, почечными, ЦНС, глазными и скелетными проявлениями; и ограничением роста. О поражении ЦНС плода редко сообщалось в сериях или отчетах о клинических случаях. Холлиер и коллеги145 описали 24 пациентки с нелеченным сифилисом с частотой вертикальной передачи 66%; у 13 плодов была гепатомегалия, а у 3 — гепатоспленомегалия с асцитом. Ни у одной из пациенток не сообщалось о поражении ЦНС. Мавров и Губенко9 описали 23 плода с УЗИ-признаками инфекции из группы из 155 женщин, больных сифилисом. Вентрикуломегалия была диагностирована у двоих, а УЗИ-изменения в сосудах головного мозга — у девяти.

Мы наблюдали наличие вентрикуломегалии, пахигирии и аномалий перивентрикулярного белого вещества у плода на 34 неделе после нелеченной инфекции матери в первом триместре беременности; присутствовала гепатоспленомегалия, и новорожденный умер на первый день жизни146 (рисунок 9-15).

Рисунок 9-15.

Ультразвуковое исследование головного мозга и селезенки плода у пациентки с врожденным сифилисом на 34 неделе после менструации. (А) Парасагиттальная трансвагинальная сонография (ТВС) на уровне бокового желудочка (*) показывает пахигирию (стрелка) и аномальную перивентрикулярную эхогенность (наконечник стрелки). (B) Коронарный ТВС-разрез на уровне таламуса показывает полосатую васкулопатию (стрелки). (C) Спленомагнитоз (*).

Трипаносома Крузи (болезнь Шагаса)

Трипаносома крузи — эндемичные простейшие Южной и Центральной Америки, вызывающие болезнь Шагаса. Большинство инфицированных остаются на субклинической стадии, и только у 30-40% развивается классическая клиническая картина, затрагивающая сердце и желудочно-кишечный тракт. Миграция и переезды привели к распространению болезни в Соединенные Штаты и Европу. В недавнем исследовании, проведенном в Барселоне на 1350 беременных латиноамериканских женщинах и их потомстве, частота серопревалентности составила 3,4%, и 7,3% новорожденных были инфицированы.147 Считается, что вертикальная передача от матери к плоду происходит в основном в острой фазе заболевания, и было зарегистрировано лишь несколько случаев внутриутробной инфекции.148 Окумура и коллеги10 сообщили о пациентке, у которой на 31 неделе был диагностирован асцит, гидроцеле и утолщение плаценты. Патологоанатомическое обследование после гибели плода продемонстрировало наличие менингоэнцефалита.

Оцените статью
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Клиника Молова М.Р