ворота печени

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

Определите и оцените сосудистые структуры ворот печени.

Ворота печени могут оказаться сложной задачей для новичка в УЗИ. Но систематически работая над изучением этой области, вы сможете без труда идентифицировать и оценить ее сосудистые структуры.

Три сосудистые структуры входят или выходят из печени через ворота печени: воротная вена, печеночная артерия и общий печеночный проток. Дистальнее этой триады проходит нижняя полая вена ( рис. 5.1 ) . Желчный проток лежит примерно на продольной оси тела. Печеночная артерия и воротная вена на небольшом расстоянии идут почти параллельно, под небольшим углом к продольной оси тела. Начальный участок печеночной артерии почти перпендикулярен этой оси тела ( рис. 5.2 ) .

Рис. 5.1. Сосуды ворот печени: желчный проток (Dhc), печеночная артерия (Ah), воротная вена (Vp) и полая вена (Vc ). Эта схема знакома вам из анатомии. Обратите внимание на следующие взаимоотношения: желчный проток и печеночная артерия располагаются впереди воротной вены; желчный проток располагается латеральнее печеночной артерии и воротной вены.

Рис. 5. 2. Поперечный разрез ворот печени. Dhc = общий печеночный проток, Vp = воротная вена, Vms = верхняя брыжеечная вена, Vl = селезеночная вена, Ah = печеночная артерия, Vc = полая вена, A = аорта.

Границы органов: определение сосудов в воротах печени

Ключевым сонографическим ориентиром портальных сосудов является сама воротная вена. Поперечное сканирование верхней части живота позволяет определить этот сосуд по ходу впереди от полой вены. Полезно попросить субъекта глубоко вдохнуть, расширяя живот. На рис. 5.3 показан типичный вид ультразвукового исследования.

Рис. 5. 3. Поперечное сканирование на уровне ворот печени. Вы должны точно идентифицировать два сосуда на этом уровне: полую вену (Vc) сзади и прилежащую воротную вену (Vp) спереди. Сосудистые отделы впереди воротной вены изначально трудно различить: печеночная артерия (↓) и общий печеночный проток (→).

Полая вена и воротная вена

Эти суда можно идентифицировать, применив простой технический принцип. Сначала подтвердите идентичность полой вены.

Определение полой вены

Определите полую вену и воротную вену в поперечном сечении, как показано на рис. 5.3 . Наблюдая за экраном, поверните датчик для продольного сканирования полой вены, чтобы можно было точно идентифицировать этот сосуд. Затем вернитесь в исходное положение над воротной веной и полой веной.

КОНЧИК

При определении воротной вены на поперечном сканировании верхней части живота полезно попросить пациента расширить брюшную полость.

Определение воротной вены

Подтвердите идентификацию воротной вены, вращая датчик по часовой стрелке от поперечной плоскости ( рис. 5.4а ) , пока не увидите продольный разрез воротной вены ( рис. 5.4б ) . Переместите датчик на небольшое расстояние медиально, и вам не составит труда распознать терминальную часть селезеночной вены ( рис. 5.4в ). Проследите этот сосуд до воротной вены.

Рис. 5.4 . Определение воротной вены

Печеночная артерия и желчный проток

Основная проблема при исследовании ворот печени состоит в различении печеночной артерии и желчного протока. Однако это не должно вызвать затруднений, если вы знакомы с анатомией региона.

Поскольку пузырный проток не может быть точно идентифицирован с помощью ультразвука, мы будем называть общий печеночный проток и общий желчный проток вместе желчным протоком.

Напомним, что печеночная артерия изгибается через полую вену к чревному стволу, а желчный проток идет почти продольно, параллельно полой вене, к головке поджелудочной железы. Это означает, что можно получить продольный срез печеночной артерии, вращая датчик против часовой стрелки.

Определение печеночной артерии

Разместите датчик наклонно вдоль правой реберной дуги и визуализируйте воротную вену в продольном сечении, как описано выше в разделе «Идентификация воротной вены» ( рис. 5.5а ) . Теперь поверните датчик против часовой стрелки, чтобы выполнить поперечное сканирование верхней части живота. Вы увидите печеночную артерию чуть выше воротной вены, идущую влево к аорте ( рис. 5.5б ) . Проследите продольный разрез печеночной артерии до чревного ствола, а затем обратно до ворот печени ( рис. 5, 5в ).

Рис. 5.5 . Определение печеночной артерии

Определение желчного протока

Снова изобразите воротную вену ( рис. 5.6а ) . Поверните датчик для приблизительного продольного сканирования. Если условия сканирования хорошие, теперь вы можете идентифицировать передний и нижний желчные протоки относительно отображаемого участка воротной вены. Желчный проток идет параллельно полой вене по направлению к головке поджелудочной железы ( рис. 5.6б ,в ).

Рис. 5.6 . Определение желчного протока

Поперечное и продольное обследование ворот печени.

Описанный выше метод оказался очень эффективным при рутинном обследовании ворот печени. Ниже мы еще раз обратимся к воротам печени и систематически исследуем их при поперечном и продольном сканировании, чтобы понять точные пространственные взаимоотношения сосудов друг с другом.

Определение ворот печени на поперечных срезах

На рис. 5.2 показан основной вид портальных сосудов в поперечном сечении. Несколько более подробно их взаимосвязь показана на схеме рис. 5.7 .

Рис. 5.7 . Поперечный срез чуть ниже ворот печени. Плоскость среза проходит через двенадцатиперстную кишку (D), сосочек (P), антральный отдел желудка (S), верхнюю брыжеечную вену (Vms), полую вену (Vc) и аорту (А). Для двенадцатиперстной кишки и желудка было показано только по одному срезу, чтобы продемонстрировать сосуды на более высоких уровнях. Al = селезеночная артерия. Обратите внимание, что воротная вена (Vp), печеночная артерия (Ah) и желчный проток (Dhc) изначально расположены близко друг к другу. Над селезеночной веной (Vl) печеночная артерия изгибается влево по направлению к аорте. Опускаясь от ворот печени, желчный проток поворачивает к продольной оси тела.

Поместите датчик в знакомое положение поперечного сканирования верхней части живота и определите полую и воротную вену. Когда вы видите оба сосуда близко друг к другу, вы можете быть почти уверены, что сканирование также перерезает печеночную артерию и желчный проток, даже если вы не можете их точно идентифицировать. Известно также, что печеночная артерия поворачивает влево, а желчный проток спускается параллельно полой вене ( рис. 5.8а ) . У худых пациентов обычно можно идентифицировать по крайней мере печеночную артерию.

Сдвигайте датчик каудально небольшими шагами. Вы увидите следующее: воротная вена отходит влево от селезеночной вены, печеночная артерия исчезает с изображения или также отклоняется влево, и можно определить начало чревного ствола от аорты и деление его на печеночную и печеночную. селезеночные артерии. В некоторых случаях можно увидеть два участка печеночной артерии в одной плоскости, как показано на рис. 5.8б . Это объясняется изогнутым курсом судна, которое выходит из плоскости изображения и снова входит в него. Если повезет, можно также определить желчный проток, идущий параллельно полой вене.

При дальнейшем перемещении датчика каудально происходит следующее: воротная вена и селезеночная вена остаются позади, и в поле зрения появляется участок верхней брыжеечной вены ( рис. 5.8в ) . Рядом с ним находится участок желчного протока, непосредственно перед его поворотом вправо в сторону двенадцатиперстной кишки.

Рис. 5. 8. Определение левой ветви воротной вены на поперечных срезах.

Определение ворот печени на продольных срезах

На рис. 5.9а показан продольный разрез ворот печени. Хотя на начальном этапе эту диаграмму трудно понять, она помогает идентифицировать сосуды с помощью ультразвука.

Изобразите воротную вену в продольном направлении, как вы это делали при выявлении желчного протока (см. стр. 98 ). Определите полую вену, воротную вену и желчный проток. На этом сканировании также должно быть видно поперечное сечение печеночной артерии, даже если его трудно идентифицировать ( рис. 5.9б ) . Слегка переместите датчик влево и наблюдайте, как желчный проток удлиняется и направляется вниз к головке поджелудочной железы ( рис. 5.9в ) . Также следите за печеночной артерией, которая на экране движется очень мало, поскольку сначала идет несколько наклонно, а затем горизонтально влево по направлению к аорте. Переместите датчик дальше влево. Печеночная артерия продолжает приближаться к аорте. Воротная вена сливается с селезеночной веной, и желчный проток исчезает из плоскости изображения ( рис. 5. 9г ).

Рис. 5. 9. Определение ворот печени на продольных срезах.

Детали органов: Детали сосудов в воротах печени

Воротная вена

Воротная вена получает кровь из верхней брыжеечной вены, селезеночной вены, нижней брыжеечной вены и коронарной вены желудка. Обычно две последние вены невозможно идентифицировать. Воротная вена имеет длину 6–8 см и диаметр до 10–13 мм.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Воротная вена имеет длину 6–8 см и диаметр 10–13 мм.

Определение селезеночной вены и верхней брыжеечной вены на продольных срезах.

Взгляните еще раз на рис. 5.1 и 5.2 . Обратите внимание, что селезеночная вена и верхняя брыжеечная вена расположены почти под прямым углом друг к другу: селезеночная вена входит слева, а верхняя брыжеечная вена — снизу. Благодаря такому расположению сосуды демонстрируют типичный рисунок сечения на продольных и поперечных сканах ( рис. 5, 10 , 5, 11 ).

Рис. 5. 10. Определение верхней брыжеечной вены и селезеночной вены на продольных срезах.

Изобразите воротную вену и полую вену на знакомом продольном сканировании ( рис. 5.10б ) . Медленно переместите датчик влево. Обратите внимание, как участок воротной вены удлиняется до верхней брыжеечной вены ( рис. 5, 10в ). Если теперь переместить датчик дальше влево, то продольный разрез верхней брыжеечной вены исчезнет с изображения и появится округлый участок селезеночной вены ( рис. 5. 10г ).

Определение селезеночной вены и верхней брыжеечной вены на поперечных срезах.

Продемонстрируйте полую и воротную вену на поперечном сканировании верхней части живота ( рис. 5.11b ) . Перемещайте датчик каудально небольшими шагами. Обратите внимание, как участок воротной вены в месте впадения удлиняется влево, становясь селезеночной веной ( рис. 5. 11в ). При перемещении датчика ниже участок селезеночной вены исчезает с изображения и появляется поперечный разрез верхней брыжеечной вены ( рис. 5. 11г ).

Рис. 5. 11. Определение селезеночной вены и верхней брыжеечной вены на поперечных срезах.

Аномалии воротной вены

Расширение воротной вены. Расширение воротной вены ( рис. 5. 12 ) наблюдается при портальной гипертензии. Это может быть результатом внутрипеченочной обструкции (цирроз печени), предпеченочной обструкции (тромбоз воротной вены, см. ниже) или постпеченочной обструкции (синдром Бадда-Киари, редко). Однако нормальный диаметр воротной вены сильно варьируется. Лучший способ проверить повышенное давление в воротной вене — оценить изменение ее калибра при дыхании. В норме диаметр воротной вены увеличивается на вдохе. Отсутствие этого повышения означает, что давление повышено.

Тромбоз воротной вены. Тромбоз воротной вены наблюдают у больных с хроническими заболеваниями печени, раком поджелудочной железы, гематологическими заболеваниями, паранеопластическими синдромами и другими заболеваниями. Ультразвуковое исследование обычно показывает расширение воротной вены и эхогенный тромб проксимальнее пораженного участка ( рис. 5.13 ) .

Кавернозная трансформация. При длительном тромбозе воротной вены он может привести к частичной реканализации с развитием парапортальных коллатералей и кавернозной трансформацией воротной вены ( рис. 5. 14 ).

Рис. 5. 12 Расширение воротной вены при портальной гипертензии.

Рис. 5. 13 Тромбоз воротной вены. Воротная вена расширена проксимальнее эхогенного тромба (↓).

Рис. 5. 14 Кавернозная трансформация. Извитые вены в области ворот печени (↓).

Желчный проток

Нормальный желчный проток имеет диаметр 6 мм или меньше. Ширина более 9 мм обычно является ненормальной и указывает на препятствие. Однако если пациенту была проведена холецистэктомия, размер желчного протока может достигать 9 мм, что не указывает на обструкцию оттока ( рис. 5.15 ) .

Билиарная обструкция ( рис. 5, 16 , 5, 17 ). Вколотые камни являются наиболее частой причиной непроходимости протоков. В некоторых случаях камни можно визуализировать с помощью УЗИ. Однако препапиллярную часть желчного протока часто трудно определить.