Возможное инвазивное увеличение стенки прямой кишки или разрыв анального сфинктера

Возможное инвазивное увеличение стенки прямой кишки или разрыв анального сфинктера

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Внешний сфинктер. Концентрическая группа мышц глубже внутреннего сфинктера.

Свищ в анусе. След, который проходит от кожи возле заднего прохода к мышцам, окружающим задний проход.

Недержание кала. Непроизвольное вытекание фекалий через задний проход.

Внутренний сфинктер. Мышечное кольцо, окружающее задний проход и находящееся под слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Пуборектальная мышца. Мышца, простирающаяся от стенки прямой кишки до лобкового сочленения.

Ворсинчатая аденома. Доброкачественная опухоль стенки прямой кишки.

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Сывороточный карциноэмбриональный антиген (КЭА). КЭА — колоректальный опухолевый маркер. Нормальный диапазон составляет менее 2,5 нг / мл у взрослого некурящего и менее 5,0 нг / мл у курильщика. Аномальные значения не характерны для рака толстой кишки или злокачественных новообразований. Определение КЭА может иметь прогностическую ценность для пациентов с раком толстой кишки и может использоваться для мониторинга лечения, но не позволяет выявить рецидив заболевания более чем у 50% пациентов. КЭА обычно приходит в норму в течение 1-2 месяцев после операции.

Клиническая проблема

задний проход и стенку прямой кишки лучше всего визуализировать с помощью датчика в прямой кишке (трансректальная сонография). Новообразования прямой кишки могут быть удалены локально, если опухоль локализована в стенке прямой кишки. Однако, если опухоль распространяется на периректальную жировую клетчатку или соседние органы, местное удаление невозможно. Трансректальное ультразвуковое исследование оказалось отличным методом определения того, выходит ли опухоль за пределы стенки прямой кишки. Поскольку трансректальные датчики проникают в прямую кишку примерно на 10-12 см, опухоли, выходящие за этот диапазон, не могут быть исследованы.

При повреждении мышц заднего прохода у пациентов возникает недержание кала. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет оценить разрывы внутреннего сфинктера, которые могут быть причиной недержания кала.

Наконец, при воспалительных процессах может быть полезно трансректальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения свищевых следов и абсцессов вокруг прямой кишки.

Анатомия

ПРЯМАЯ КИШКА

Стенка прямой кишки состоит из пяти чередующихся эхогенных и эхопенических слоев (рис. 23-1):

1. Интерфейс датчика и слизистая оболочка: слабо эхогенная, самый поверхностный слой

2. Мышечная слизистая оболочка: эхопеническое кольцо глубоко в слизистой оболочке

3. Подслизистая оболочка: наиболее яркий эхогенный слой стенки прямой кишки

4. Собственная мышца: самое глубокое эхопеническое кольцо, которое обычно немного толще мышечной слизистой оболочки

5. Периректальный жир: эхогенная область окружает стенку прямой кишки

Перед прямой кишкой находятся шейка матки и влагалище у женщин и предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин.

Рисунок 23-1.    Схематический вид стенки прямой кишки. Стенка прямой кишки состоит из четырех слоев. Интерфейс между слизистой оболочкой и датчиком (A) эхогенен. Мышечная слизистая оболочка (B) и собственная мышца (D) имеют эхопеничность. Подслизистая (С) является наиболее гиперэхогенным слоем стенки. Опухоли классифицируются по их локализации. Опухоли Т1 локализуются в слизистой и подслизистой оболочке. Опухоли Т2 распространяются в подслизистую оболочку, но не поражают собственные мышцы. Опухоли Т3 проникают в собственные мышцы и распространяются в подсерозную жировую клетчатку.

ЗАДНИЙ ПРОХОД

В заднем проходе доминируют две мышцы сфинктера (рис. 23-2):

1. Интерфейс датчика и слизистой оболочки: слабо эхогенный, поверхностный слой.

2. Внутренний сфинктер: четко очерченное эхопеническое кольцо глубоко в слизистой оболочке.

3. Наружный сфинктер: плохо очерченная область неоднородной эхогенности в глубине внутреннего сфинктера.

4. Пуборектальная мышца: образует стропу, которая оборачивается вокруг заднего прохода и сливается с наружным сфинктером примерно в 2 см от края заднего прохода. Она прикрепляется к лобковому сочленению.

Методика

РЕКТАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Ректальный доступ, как правило, превосходит вагинальный доступ при визуализации прямой кишки и заднего прохода. В идеале необходимо иметь 360-градусный поперечный датчик и продольный линейный датчик. Поскольку стенки прямой кишки и анального отверстия тонкие и поверхностные, предпочтительны высокие частоты (> 7,5 МГц). Однако большинство коммерческих трансректальных преобразователей имеют частоту 7,5 или 5 МГц. Пациенту предписывается лечь на левый бок (левый боковой пролежень). Затем визуализатор прощупывает прямую кишку, чтобы определить местоположение опухоли. Датчик вводится в задний проход. При опухолях прямой кишки водяная ванна вокруг датчика заполняется водой для лучшей визуализации образования. В анусе диаметр просвета слишком мал, чтобы вместить водяную ванну. После того, как датчик окажется в прямой кишке, следует помнить о своей ориентации. Для решения этой проблемы большинство датчиков имеют канавки, указывающие, где расположена поверхность датчика. На снимках должно быть четко обозначено положение аномалии относительно задней стенки прямой кишки, передней стенки прямой кишки, левого бока пациента и правого бока пациента. Одним из правил является использование терминологии хирургических ректальных “часов”: 12:00, задняя стенка прямой кишки; 3:00, правый бок пациента; 6:00, передняя стенка прямой кишки; 9:00, левый бок пациента.

ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП

У женщин аномалии прямой кишки могут быть визуализированы путем помещения датчика во влагалище. В целом, это менее точный метод определения протяженности опухоли в стенке. Однако этот метод может быть полезен при очень больших опухолях, которые распространяются в периректальную жировую клетчатку или соседние органы, или при абсцессах малого таза. Для получения изображения прямой кишки направьте концевой датчик КЗАДИ, чтобы сначала получить изображение прямой кишки поперечно, а затем сагиттально.

Схематический вид заднего прохода в поперечном направлении. Внутренний сфинктер представляет собой хорошо выраженный эхопенический слой, прилегающий к просвету    Рисунок 23-2 (стрелки). Внешний сфинктер представляет собой нечетко очерченную структуру неоднородной эхогенности, прилегающую к внутреннему сфинктеру (стрелки).

Патология

ПРЯМАЯ КИШКА

Рак прямой кишки

Опухоли прямой кишки представляют собой эхопеничные образования, которые нерегулярно распространяются от слизистой оболочки в более глубокие слои стенки прямой кишки. При прогрессирующей инвазии слои становятся эхопеничными и утолщенными, а границы между пораженными слоями стираются. Ультразвук важен для определения стадии опухоли. Когда опухоль локализуется в слизистой оболочке и эхогенной подслизистой оболочке, она классифицируется как опухоль Т1. Если опухоль не выходит за пределы собственных мышц, то она все еще находится в стенке прямой кишки (Т2). Граница раздела мышцы и жировой ткани будет острой, а граница — гладкой. Если опухоль выходит за пределы собственной мышечной ткани в периректальную жировую клетчатку, то считается, что она выходит за пределы стенки прямой кишки (Т3) (рис. 23-3). Граница между стенкой прямой кишки и периректальной жировой клетчаткой будет неровной. Цветовая допплерография может показать низкую резистентность злокачественной опухоли. Ограниченное исследование показало, что трехмерная ректальная сонография более точна при определении стадии опухоли, чем двумерная сонография.

Лимфатические узлы

Обычно выявляются периректальные лимфатические узлы. Нормальные лимфатические узлы овальной формы с эхогенными центрами. Злокачественные или воспалительные узлы округлой формы, эхопеничные и без эхогенного центра. Размер не позволяет отличить злокачественные лимфатические узлы от доброкачественных.

Рисунок 23-3.    Продольная сонограмма опухоли прямой кишки. Большая опухоль Т3 (стрелки) выходит за пределы собственной мышцы. Рядом с опухолью расположены аномальные эхопенические лимфатические узлы (N).

Ворсинчатые аденомы

Ворсинчатые аденомы являются наиболее распространенными опухолями прямой кишки. Даже когда они большие, они обычно не выходят за пределы стенки прямой кишки. Однако их сонографический вид похож на злокачественный рак прямой кишки.

ЗАДНИЙ ПРОХОД

Разрыв анального сфинктера

Внешний сфинктер трудно оценить сонографически, потому что он плохо определен. Поэтому ультразвуковое исследование анального сфинктера состоит в основном из осмотра внутреннего сфинктера. При разрыве внутреннего анального сфинктера эхопеническое мышечное кольцо будет разорвано при поперечном осмотре и отсутствовать при соответствующем продольном осмотре (рис. 23-4 и 23-5). Хотя внешний сфинктер более важен для поддержания воздержания, при повреждении внутреннего сфинктера, как правило, также происходит разрыв внешнего сфинктера. Повреждение анального сфинктера часто встречается при родах, связанных с вагинальными родами.

Анальный свищ

Анальные свищи и абсцессы встречаются часто и могут быть связаны с основными заболеваниями, такими как воспалительные заболевания кишечника, новообразования прямой кишки, диабет, травмы и нарушения, влияющие на иммунную систему. Следы образуются между внутренними и наружными мышцами анального сфинктера и могут распространяться вертикально, горизонтально или по окружности. Эхопенический след выглядит как линия, параллельная внутреннему сфинктеру. Хотя клинически важно определить местоположение и протяженность дорожки, может быть трудно оценить взаимосвязь дорожки со сфинктером, поскольку они оба эхопеничны. Если разрез дорожки проводится через мышцу сфинктера, то у пациента может развиться недержание кала. Недавно мы обнаружили, что 1-2 мл стерильной перекиси или ультразвукового контраста, введенных в дорожку, могут определять протяженность свища (рис. 23-4 и 23-6)

Рисунок 23-4.    Схематический вид стенки прямой кишки в поперечном направлении. Абсцесс (наконечники стрел) расположен между внутренним и наружным сфинктерами. Анальные свищи могут образовываться горизонтально между внутренним и наружным сфинктерами (свищ в анусе) или распространяться вертикально (большие стрелки). Травма может вызвать разрыв (маленькие стрелки) наружного и внутреннего сфинктеров и привести к недержанию кала.

Рисунок 23-5.    А. Продольная сонограмма анального сфинктера, изображение интактной области. В положении заднего прохода присутствует нормальный эхопенический внутренний сфинктер (стрелки) . Внешний сфинктер — это плохо очерченный полосчатый слой неоднородной эхогенности, расположенный глубоко во внутреннем сфинктере. B. Поперечная сонограмма анального сфинктера у того же пациента, изображение интактной области. C. Продольная сонограмма анального сфинктера (у того же пациента, что и у A), изображение в месте разрыва. В положении заднего прохода на 6:00 внутренний и наружный сфинктеры отсутствуют. Безэховый слой рядом с датчиком (W) представляет собой водяную баню, окружающую датчик. D. Поперечная сонограмма анального сфинктера (тот же пациент, что и в B), изображение в месте разрыва.

Рисунок 23-6.    А. Продольная сонограмма анального сфинктера. У пациента имеется ягодичный свищ (стрелки) , который распространяется на анальный сфинктер. Однако, поскольку фистула имеет эхопеническую природу, невозможно определить, проходит ли фистула через анальный сфинктер или рассекает параллельно сфинктеру. Внутренний сфинктер (стрелки). B. Продольная сонограмма анального сфинктера (у того же пациента, что и у A). Пероксид вводили в ягодичный свищ с одновременной визуализацией анального сфинктера в режиме реального времени. В перианальном канале было обнаружено затенение (-и) от перекиси воздуха (стрелки). Дорожка проходила через внутренний сфинктер (наконечник стрелки). Поскольку дорожка проходила через сфинктер, хирург не разрезал дорожку. Разрез дорожки может вызвать недержание кала.

Подводные камни

1. Большие опухоли прямой кишки обычно имеют неровную поверхность, поэтому фекальные газы искажают ультразвуковые изображения. Давление на опухоль или наполнение водяной бани может уменьшить эффект воздействия воздуха. Скопление воздуха также может быть результатом попадания воздуха в водяную ванну датчика. Если опухоль расположена с правой стороны, когда пациент лежит левым боком вниз, затем переверните пациента на спину или правый бок.

2. Наиболее распространенной ошибкой при классификации опухолей прямой кишки является маркировка опухоли, находящейся внутри стенки прямой кишки (Т2), как инвазивной за пределами стенки (Т3). Эта ошибка называется “чрезмерным увеличением размеров”.

3. Воспаление может имитировать инвазию опухоли.

4. При несоблюдении осторожности при выполнении поперечной визуализации прямой кишки могут быть получены изображения косой короны. Наклонные изображения опухоли прямой кишки преувеличивают инвазивный вид опухоли и могут привести к тому, что опухоль выйдет за рамки опухоли.

5. Трансвагинальная визуализация полезна, когда опухоль вызывает сильное сужение, препятствующее прохождению датчика через просвет и визуализации всей опухоли.

6. Когда пациент находится в положении пролежня на левой стороне, структуры с правой стороны могут казаться несимметричными по сравнению с структурами с левой стороны. Эта асимметрия может быть обусловлена зависимым положением структур. Поворот пациента вперед или назад приведет к исчезновению этой асимметрии.

7. Анальный сфинктер может быть трудно визуализировать, поскольку он расположен на небольшом расстоянии от края заднего прохода. Для получения адекватного изображения заднего прохода необходимо зафиксировать сканирующую руку на ягодицах пациента, чтобы датчик не проскользнул глубже в прямую кишку.

8. При анальной сонографии могут отсутствовать свищевые следы или абсцессы в седалищно-прямокишечной ямке или надлеваторной области.

Где еще посмотреть

Если опухоль выходит за пределы стенки прямой кишки, рассмотрите возможность поиска метастазов в верхней части брюшной полости в печени или параортальных узлов.