Врожденные инфекции

РИСУНОК 23.1: Ультразвуковое исследование в сагиттальном направлении, демонстрирующее эхогенность кишечника на 26 неделе беременности у плода с известным врожденным ЦМВ.

РИСУНОК 23.2: Аксиальное ультразвуковое исследование, показывающее вентрикуломегалию у пациентки с известным врожденным ЦМВ на 27 неделе беременности.

РИСУНОК 23.3: Цитомегаловирус. A: При поперечном осмотре головного мозга плода видно расширение желудочков и перивентрикулярные эхогенные узелки (стрелка). B: Компьютерная томография (ориентированная в соответствии с ультразвуковым изображением) после рождения подтверждает гидроцефалию и выраженные перивентрикулярные кальцификации (стрелки). (Любезно предоставлено Луисом Искьердо, доктором медицинских наук, Майами, Флорида)

РИСУНОК 23.4: Утолщение плаценты при беременности с диагнозом врожденный ЦМВ на 30 неделе беременности.

Вентрикуломегалия часто диагностируется во время внутриутробной жизни плода и имеет множественную этиологию, включая ЦМВ-инфекцию. Около 5% всех случаев вентрикуломегалии вызваны внутриутробной инфекцией. Де Врис и соавторы.¹⁴ обнаружили перивентрикулярные кальцификации, связанные с вентрикуломегалией легкой и умеренной степени у 10 из 11 детей с симптоматической врожденной ЦМВ-инфекцией. Малингер и др. продемонстрировали аналогичные результаты у пяти из восьми пораженных плодов с врожденным ЦМВ. Кроме того, у плодов с вентрикуломегалией были выявлены более поздние сроки беременности (28,6 недели), и у них были другие сопутствующие сонографические данные, чем у плодов без вентрикуломегалии.¹⁵

Микроцефалия связана с плохим прогнозом в случаях врожденного ЦМВ, обычно из-за умственной отсталости. Нойола и соавторы.¹⁶ сообщили, что микроцефалия является наиболее специфичным предиктором умственной отсталости (100%; 95% ДИ 84,5–100) и значительной двигательной инвалидности (92,3%; 95% ДИ 74,8–90) у детей с симптоматической врожденной ЦМВ-инфекцией. Следует отметить, что микроцефалия может не проявляться во время ультразвукового исследования во втором триместре беременности и, как правило, не является единичной находкой. Более распространенные сопутствующие находки включают внутричерепные кальцификации, повышенную эхогенность слизистой оболочки желудочков и вентрикуломегалию.

Вентрикулит, проявляющийся повышенной эхогенностью в области боковых желудочков, является обнаружением при ультразвуковом исследовании, которое может присутствовать при ЦМВ-инфекции, хотя это также может быть нормальным вариантом. Как и в случае с вентрикуломегалией, это редко бывает изолированным обнаружением при ультразвуковом исследовании. Перивентрикулярные псевдокисты и внутрижелудочковые синехии (IVS) также были описаны в связи с ЦМВ-инфекцией.

Кальцификации головного мозга считаются сильным и распространенным ультразвуковым маркером внутриутробных инфекций. Это не исключительный результат ультразвукового исследования при ЦМВ-инфекции, и он был описан у плодов с другими инфекциями, такими как врожденный токсоплазмоз, краснуха, простой герпес и ветряная оспа. Кальцификации обычно не имеют акустического затенения, и хотя они могут быть обнаружены в любой части головного мозга, особое предпочтение они отдают перивентрикулярной зоне.

Врожденная ЦМВ-инфекция в конце первого или начале второго триместра беременности может нарушать пролиферацию и миграцию нейронов и приводить к аномальному развитию коры головного мозга, включая лиссэнцефалию и шизэнцефалию. Микроцефалия, вентрикуломегалия, дисгенезия мозолистой оболочки и аномально развитые борозды и извилины являются наиболее частыми первичными ультразвуковыми данными у плодов с врожденной ЦМВ-инфекцией и пороками развития коры головного мозга. Подробное ультразвуковое исследование, включая специализированную нейросонографию, и перинатальная МРТ показаны при обнаружении вышеупомянутых результатов внутричерепного ультразвукового исследования во время первоначального рутинного скринингового обследования.

Гиперэхогенный кишечник и вентрикуломегалия являются наиболее распространенными аномалиями, обнаруживаемыми при ультразвуковом исследовании при ЦМВ-инфекции, хотя они также могут наблюдаться у неинфицированных плодов. Guerra et al.¹⁷ сообщили о следующих сонографических аномалиях в 23 случаях инфицированных ЦМВ плодов / младенцев: гиперэхогенный кишечник (n = 7), церебральная вентрикуломегалия (n = 7), IUGR (n = 3), гидронефроз (n = 1), водянка (n = 1), церебральная перивентрикулярная эхогенность (n = 1) и ассоциация двух или более аномалий развития плода (гиперэхогенный кишечника и церебральная вентрикуломегалия, n = 3).

Гепатомегалия и кальцификации печени также могут быть обнаружены в случаях внутриутробной инфекции. Задокументированы водянка и асцит, которые могут быть связаны с печеночной дисфункцией и портальной гипертензией из-за скопления в печени жидкости. Сообщалось также о наджелудочковой тахикардии и перикардиальном выпоте в связи с ЦМВ-инфекцией. За 6-летний период исследования Гонсе и др.¹⁸ диагностировали ЦМВ-инфекцию у 19 плодов. Основными сонографическими результатами были следующие: аномалии головного мозга (n = 14), водянка плода (n = 4), гиперэхогенный кишечник (n = 4), перикардиальный выпот (n = 1), кардиомегалия (n = 1), маловодие (n = 4) и плацентомегалия (n = 2).

Хотя ультразвук является ценным инструментом для оценки состояния плода с ЦМВ-инфекцией, его ограничения следует обсуждать при консультировании пациентов. Гуэрра и др.¹⁷ изучали эффективность ультразвука в антенатальном выявлении симптоматической врожденной ЦМВ-инфекции. Шестьсот пятьдесят ультразвуковых исследований плодов от матерей с первичной ЦМВ-инфекцией были сопоставлены с исходом для плода или новорожденного. Ультразвуковые аномалии были обнаружены у 51 из 600 матерей с первичной инфекцией (8,5%) и у 23 из 154 плодов с врожденной инфекцией (14,9%). Они пришли к выводу, что нарушения при ультразвуковом исследовании предсказывают симптоматическую врожденную инфекцию только в трети случаев. Лиснард и др.⁹ сообщили о характерных сонографических результатах у 9 из 55 инфицированных плодов (16.4%), но большинство инфицированных новорожденных протекали бессимптомно. Другая проблема заключается в том, что аномальные результаты сонографии могут быть впервые обнаружены только в третьем триместре после обычного ультразвукового исследования на ранних сроках беременности. Хотя повторное ультразвуковое исследование во время сканирования в третьем триместре беременности может привести к более точному диагнозу и помочь в консультировании, прерывание беременности не является возможным вариантом из-за преклонного срока беременности.

Ведение: Наилучшей профилактикой врожденной ЦМВ-инфекции является первичная профилактика с применением методов личной гигиены, таких как мытье рук и избегание интимного контакта со слюнными выделениями и мочой маленьких детей. Вакцинация против ЦМВ в настоящее время находится в стадии исследования и пока недоступна для клинического применения.

Хотя существует несколько методов пренатальной диагностики врожденной ЦМВ-инфекции, эффективного лечения, которое можно предложить после постановки диагноза, не существует. Нигро с соавторами оценили использование ЦМВ-специфического гипериммунного глобулина для лечения у 157 беременных женщин с первичной ЦМВ-инфекцией.¹⁹ В исследование были включены сорок пять женщин, у которых первичная инфекция продолжалась более 6 недель и врожденная инфекция была подтверждена амниоцентезом. Тридцать одна из этих женщин получала внутривенное лечение ЦМВ-специфическим гипериммунным глобулином (200 Ед на кг массы тела матери), и только у одной при рождении был младенец с клиническим ЦМВ-заболеванием. Для сравнения, из 14 женщин, отказавшихся от лечения, у 7 родились дети с симптомами при родах (скорректированный OR, 0,02, P < 0,001). Также сообщалось о применении валацикловира и ганцикловира матерью для лечения внутриутробной ЦМВ-инфекции.^20,21 Хотя эти исследования не были рандомизированными, они являются многообещающими и предлагают возможный вариант лечения врожденной ЦМВ-инфекции.

Также предпринимались попытки внутриматочной терапии цитомегаловирусным гипериммуноглобулином. Негиши и др.²² были первыми, кто сообщил о внутрибрюшинном введении гипериммуноглобулина против ЦМВ плоду на 28 и 29 неделе беременности. С тех пор другие исследователи сообщали об использовании внутрибрюшинного гипериммуноглобулина против ЦМВ в качестве возможной альтернативы лечению врожденной ЦМВ.^23–25 ^{Кроме того, проводилось введение специфичного для ЦМВ гипериммуноглобулина как внутри пуповинной, так и внутриамниотической жидкости.26,,}

Парвовирус

: ЗаболеваемостьОпределение и парвовирус человека B19 представляет собой небольшой одноцепочечный ДНК-вирус из семейства Parvoviridae, который вызывает инфекционную эритему, также известную как пятая болезнь, и является распространенным детским заболеванием. Это всемирная инфекция, поражающая людей с младенчества до зрелого возраста. Заражение может произойти в любом возрасте, но чаще всего поражает детей в возрасте от 6 до 10 лет. Распространенность IgG-антител к парвовирусу неуклонно растет на протяжении всей жизни. У детей в возрасте от 1 до 5 лет и от 6 до 19 лет распространенность IgG-антител составляет от 2% до 15% и от 15% до 60% соответственно. Среди гериатрической популяции распространенность составляет более 85%.^27,28

Более половины женщин репродуктивного возраста выработали иммунитет к парвовирусу В19. Однако примерно у 35-45% женщин детородного возраста отсутствуют защитные IgG-антитела против парвовируса. Во время беременности риск заражения парвовирусной инфекцией низок. Частота острой инфекции во время беременности составляет примерно 1-2% в эндемические периоды.²⁹ К женщинам повышенного риска относятся матери детей дошкольного и школьного возраста, работники детских садов и школьные учителя. Вертикальная передача происходит примерно у 30-50% матерей, инфицированных парвовирусом во время беременности.³⁰ Врожденная инфекция может вызвать серьезные последствия для плода, такие как анемия, неиммунное водянку плода (NIHF) и гибель плода. Риск неблагоприятного исхода для плода повышается, если инфицирование матери происходит в течение первых двух триместров беременности; однако инфицирование плода все еще может произойти в течение третьего триместра.^31–33 Крайне маловероятно, что инфицирование плода произойдет, если у матери есть антитела IgG, поскольку предшествующее заражение парвовирусом B19 обеспечивает пожизненный иммунитет.³⁴

Патогенез: Риск осложнений со стороны плода зависит от срока беременности на момент инфицирования матери. Заболеваемость и смертность плода снижается с увеличением срока беременности. Самый высокий риск потери плода возникает, когда инфекция у матери развивается в период с 9 по 16 неделю беременности.^35,36 Риск вертикальной передачи максимален во время появления антител IgM. Это совпадает с пиковой вирусной нагрузкой матери, которая обычно наступает через 7 дней после прививки матери.³⁷

Вирус передается воздушно-капельным путем, при контакте из рук в рот и с продуктами крови, содержащими концентраты факторов XIII и IX.^31-33,38,39 Вспышки обычно происходят весной каждые 4-5 лет и могут длиться до 6 месяцев. Виремия возникает через 4-14 дней после заражения и может длиться до 20 дней. Сыворотка крови и дыхательные выделения становятся положительными на ДНК парвовируса через 5-10 дней после интраназальной инокуляции. Такие симптомы, как инфекционная эритема, умеренная лихорадка, артралгии и головные боли, проявляются примерно через 10-14 дней после заражения; однако у многих людей они остаются бессимптомными. К моменту развития инфекционной эритемы человек обычно уже не заразен.

Печень плода, основное место выработки эритроцитов, является основной мишенью заражения вирусом.³¹ Плод более уязвим во втором триместре беременности, когда печень является основным источником гемопоэтической активности, а период полураспада красных кровяных телец короток. Парвовирус является мощным ингибитором кроветворения, поскольку он поражает клетки-предшественники эритроидов, такие как эритробласты и мегакариоциты. В результате может развиться тяжелая анемия, приводящая к застойной сердечной недостаточности и развитию водянки плода. Парвовирус может поражать кардиомиоциты плода и гепатоциты, приводя к миокардиту и нарушению функции печени соответственно.⁴⁰ В дальнейшем может развиться внутриутробная сердечная недостаточность с высоким выбросом, генерализованный отек и смерть плода.⁴⁰ Таким образом, развитие водянки может не коррелировать с тяжестью анемии плода. Трофобластические клетки плаценты также экспрессируют Р-антиген, основной клеточный рецептор вируса, и, таким образом, восприимчивы к заражению парвовирусом. Неблагоприятные исходы для плода были связаны с апоптозом ворсинок трофобласта плаценты у пациентов с врожденной инфекцией.⁴¹ Такие наблюдения позволяют предположить, что парвовирусная инфекция может быть связана с плацентарной недостаточностью. Мертворождение у негидропных плодов может быть результатом повреждения плаценты и происходит в 0,9-23% беременностей с документально подтвержденной материнской инфекцией.^42,43

Диагностика: Серологическое исследование крови матери является начальным и наиболее полезным инструментом диагностики парвовируса. При подозрении на инфекцию у матери во время беременности следует как можно скорее провести специфическое тестирование на IgM.⁴⁴ Антитела IgM обнаруживаются в сыворотке крови матери в течение 7-10 дней после заражения, резко достигают максимума на 10-14-й день и могут сохраняться в кровотоке 3-4 месяца или дольше.⁴⁵ Антитела IgG будут повышаться значительно медленнее и достигнут плато через 4 недели после заражения. Следует отметить, что после недавнего контакта наступает серологический период продолжительностью 7 дней, в течение которого как IgG, так и MG остаются необнаруживаемыми.⁴⁴ Женщины с IgG-положительным и IgM-отрицательным результатом могут быть уверены в отсутствии признаков недавней инфекции. Пациентов с IgG- и IgM-отрицательными специфическими антителами следует считать восприимчивыми, и дальнейшее серологическое тестирование следует проводить через 4 недели после последнего контакта или при появлении признаков заболевания.³⁵ IgM-положительным пациентам, независимо от статуса IgG, следует пройти последовательное обследование плода, чтобы исключить врожденную инфекцию.

Поскольку большинство инфицированных беременностей имеют благоприятный исход, инвазивное пренатальное диагностическое тестирование следует использовать только при наличии явных признаков анемии плода или водянки плода.³⁵ Для диагностики и наблюдения необходимо использовать ультразвук. Инфекцию плода можно выявить с помощью ПЦР ВИРУСНОЙ ДНК парвовируса в амниотической жидкости или пуповинной крови плода. Амниоцентез является предпочтительным методом выбора из-за меньшего количества осложнений и повышенной доступности. Серологическое исследование образцов крови плода крайне ненадежно, поскольку реакция IgG и GM на парвовирус не вырабатывается во время внутриутробной жизни. Чувствительность обнаружения парвовируса с использованием специфического IgM в крови плода составляет 29% по сравнению с почти 100% при ПЦР.^35,44,46

УЗИ: При подозрении на недавнюю парвовирусную инфекцию матери во время беременности следует провести ультразвуковое исследование, чтобы исключить наличие анемии и водянки плода. Вирус поражает печень, которая является основным местом выработки эритроцитов у плода, что приводит к анемии, чаще всего возникающей во втором триместре. Увеличение сердечного выброса и снижение вязкости крови плода, вызванные анемией, ответственны за изменения в крови плода при врожденной инфекции. Увеличение максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии (MCA-PSV) (рис. 23.5) является очень чувствительным показателем для выявления анемии плода, вызванной парвовирусной инфекцией.⁴⁷ Еженедельные измерения MCA-PSV рекомендуются после документирования инфекции у матери. Сроки внутриматочного переливания крови для лечения анемии плода и профилактики водянки плода могут быть основаны на этих измерениях MCA-PSV. Инфекция вызывает анемию и возможный миокардит, приводящий к сердечной недостаточности с высоким выбросом и последующему развитию генерализованного отека. Водянку плода, скопление избыточной жидкости по крайней мере в двух отделах тела плода, можно легко увидеть с помощью ультразвука. Средний интервал между парвовирусной инфекцией матери и диагнозом водянки плода составляет около 3 недель, но может варьироваться от 1 до 20 недель.⁴⁸ Результаты ультразвукового исследования включают асцит плода, отек кожи, перикардиальный выпот, плевральный выпот и отек плаценты (фиг. С 23.6 по 23.11). Увеличение и утолщение сердца плода также может быть задокументировано во время обследования. Структурные аномалии плода, связанные с парвовирусом, встречаются редко; однако сообщалось о таких результатах ультразвукового исследования, как гидроцефалия, гиперэхогенный кишечник, мекониевый перитонит, кальцификация печени плода, расщелина губы и неба и повышенная прозрачность затылка плода.^48–52

РИСУНОК 23.5: Дуплексная допплерография средней мозговой артерии на 24 неделе беременности, демонстрирующая увеличение пиковой систолической скорости у плода, подвергшегося воздействию парвовируса.

РИСУНОК 23.6: Поперечный ультразвуковой снимок брюшной полости, показывающий выраженный асцит у плода с врожденным парвовирусом.

РИСУНОК 23.7: Аксиальное ультразвуковое изображение головки плода, показывающее отек волосистой части головы при беременности, подвергшейся воздействию парвовируса, и положительные титры IgM.

РИСУНОК 23.8: Поперечный ультразвуковой снимок грудной клетки плода, демонстрирующий выраженный перикардиальный выпот при беременности с подтвержденной парвовирусной инфекцией методом ПЦР амниотической жидкости.

РИСУНОК 23.9: Вид грудной клетки в сагиттальной плоскости, демонстрирующий плевральный выпот на 20 неделе беременности у плода с врожденным парвовирусом.

РИСУНОК 23.10: Плацентомегалия, выявленная при ультразвуковом исследовании во время беременности, осложненной внутриутробной парвовирусной инфекцией плода.

РИСУНОК 23.11: Вид поперечного сечения грудной клетки у плода с врожденным парвовирусом, на котором видны двусторонние плевральные выпоты, более заметные в левом гемитораксе. Сердце плода смещено к правой стороне грудной клетки.

Ведение: Парвовирусная инфекция матери самоограничивается и лечится симптоматически. Острая эритроцитарная аплазия может возникать редко и требует проведения серийных измерений гемоглобина и возможных переливаний крови для предотвращения осложнений у матери из-за тяжелой анемии. При подозрении на инфекцию у матери подтверждение инфицирования плода не требуется.

Если серологические данные указывают на возможную инфекцию у матери, следует проводить еженедельные измерения MCA-PSV плода и УЗИ на водянку. MCA-PSV может диагностировать значительную анемию плода с чувствительностью до 100%.⁵³ Сообщалось, что при парвовирусной инфекции чувствительность MCA-PSV для диагностики анемии плода составляет 94,1%.⁴⁷ Следует рассмотреть возможность проведения чрескожного забора пуповинной крови (PUBS), как только MCA-PSV достигнет 1,5-кратного среднего значения (МОМ) для гестационного возраста. Если подтверждена анемия плода, показано переливание крови плода. Показано, что внутриматочное переливание эритроцитов в упаковке в случаях тяжелой анемии плода снижает перинатальную заболеваемость и смертность. Выживаемость плода может достигать 60-80% при попытке внутриматочного переливания по сравнению с 15-30% при водянке без вмешательства. Fairley и др.⁵⁴ сравнили результаты выжидательного ведения с внутриматочным переливанием крови в случаях парвовирусной инфекции матери и обнаружили более чем 7-кратное снижение смертности плода при использовании внутриматочного переливания крови.

Кроме того, следует провести целенаправленное ультразвуковое исследование плода и эхокардиографию, особенно в случаях, осложненных водянкой плода. При беременности с водянкой плода рекомендуется родоразрешение на сроке 34 недели беременности. Попытка коррекции анемии плода должна быть рассмотрена до родов, чтобы улучшить неонатальный исход.

Прогноз: Долгосрочный прогноз для детей, получивших внутриутробное переливание крови (ВМУ) по поводу врожденной парвовирусной инфекции, противоречив. Некоторые исследования показали, что дети, успешно перенесшие внутриутробное переливание крови, имеют хорошие результаты в плане развития нервной системы.^36,55 Миллер и др.³⁶ описали семь случаев водянки плода, двум из которых была проведена внутриматочная инъекция. Они не смогли обнаружить каких-либо долгосрочных проблем с развитием у пациентов, которым было проведено переливание крови плода. Аналогичным образом, Dembinski и соавт.⁵⁵ наблюдали за 20 детьми с парвовирусной инфекцией, получавшими ВМС, и не обнаружили признаков задержки развития. С другой стороны, де Йонг и др.⁴⁴ описали повышенный риск как задержки развития нервной системы, так и церебрального паралича у детей, получавших внутриматочные переливания крови по поводу врожденной парвовирусной инфекции. ДНК парвовируса была обнаружена в многоядерных реактивных клетках микроглии белого вещества, что позволяет предположить, что сам вирус может играть непосредственную роль в периваскулярных изменениях и повреждении белого вещества.⁵⁶ Альтернативно, тяжелая анемия плода и водянка могут вызывать гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга, тем самым способствуя увеличению частоты осложнений со стороны развития нервной системы. Линденбург и др.⁵⁷ продемонстрировали сходные данные о задержке развития и церебральном параличе у новорожденных, перенесших ВМУ по поводу тяжелой анемии плода. Однако по ряду причин эти плоды, вероятно, родятся преждевременно, что само по себе является значительным фактором риска нарушений развития у детей.

Вирус краснухи

: Определение краснухой, также известной как немецкая корь и “третья” болезнь, вызывается одноцепочечным РНК-тогавирусом, обладающим липидной оболочкой.⁵⁸ Синдром врожденной краснухи (CRS) был одной из самых ранних описанных инфекций, передающихся по вертикали у новорожденных.⁵⁹ Последняя крупная эпидемия краснухи в Соединенных Штатах произошла между 1964 и 1965 годами, за это время 20 000 младенцев родились с CRS. Случаи инфицирования во время беременности значительно сократились после разработки вакцины в 1969 году. С 1995 по 2000 год в Соединенных Штатах ежегодно регистрировалось в среднем пять случаев CRS. Новорожденные, пораженные CRS, чаще всего рождаются в странах, где не используются программы плановой вакцинации против краснухи.

Патогенез: Краснуха — это инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, которая становится заразной за 7 дней до появления начальных симптомов. Предполагается, что вертикальная передача инфекции происходит через 5-7 дней после прививки матери.⁶⁰ Клиническими признаками краснухи являются сыпь, лихорадка, артралгии и лимфаденопатия. Сыпь обычно проявляется сначала на лице, а затем постепенно переходит на туловище, а затем на нижние конечности.⁶⁰ Сообщалось, что в результате краснухи редко возникают самоограничивающиеся осложнения, такие как энцефалит, тромбоцитопения, неврит, конъюнктивит и орхит.^60-62 Важно отметить, что энцефалит, вызванный краснухой, был связан с 50% смертностью. Субклиническая инфекция может возникать до 50% пациентов; однако у этих пациентов аномалии развития плода в результате врожденной инфекции возникают редко. Повторное заражение краснухой после ранее задокументированной инфекции или иммунизации во время беременности встречается крайне редко.^63,64 Титры антител ниже 1/64 были связаны с повторным заражением.⁶⁵ Риск вертикальной передачи зависит от срока беременности и составляет 90%, 25% и 95% в течение первого, второго и третьего триместров соответственно. В течение первого триместра CRS встречается крайне редко, если сыпь у матери появляется в течение первых 2 недель беременности. Если сыпь появляется на 3-й неделе беременности, частота инфицирования составляет 31% и почти 100% впоследствии.⁶⁶ Врожденные пороки сердца и глухота чаще всего возникают у инфицированных плодов в первом триместре, но впоследствии встречаются редко.

Лабораторные исследования: Серологический анализ основан на обнаружении антител к IgG, IgM, а также антител к авидности IgG.^60,67 Иммуноферментный анализ (ELISA), тест на ингибирование гемоагглютинации (HI) и иммунофлуоресцентный анализ на антитела (IFA) являются наиболее распространенными методами обнаружения антител.^59,60,67-69 Острая краснушная инфекция характеризуется появление IgM краснухи происходит примерно через 5 дней после появления сыпи у матери и сохраняется в течение 6 недель.⁷⁰ Наличие антител IgM не всегда соответствует острой инфекции. Ложноположительный IgM на краснуху может привести к заражению пациентов парвовирусом, мононуклеозом или положительным ревматоидным фактором.⁷¹ Кроме того, антитела IgM могут сохраняться в течение 1 года или более у хронического носителя краснухи. Таким образом, чтобы правильно установить хронологию заражения, важно измерить авидность IgG к краснухе. Высокая авидность IgG указывает на хроническое носительство, в то время как более низкая авидность IgG указывает на более недавнюю инфекцию. Для диагностики краснухи было предложено определять уровень IgG, IgM или РНК–вируса в слюне, а не в крови.^72-75 Ramsay et al.⁷⁵ обнаружили чувствительность 98% и специфичность 100% для IgG и специфичность 99% для IgM, обнаруженных в слюне.

Забор амниотической жидкости для диагностики CRS у плода следует проводить через 6-8 недель после заражения матери, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Образцы амниотической жидкости могут быть отправлены на вирусные культуры; однако этот метод недостаточно чувствителен, и получение окончательных результатов может занять до 6 недель. Технология ПЦР может использоваться для диагностики CRS, преимуществом которой является повышенная частота выявления и более быстрое получение результатов.⁶⁹ Описан диагноз CRS с помощью взятия проб ворсинок хориона.⁷⁶

Ультразвуковое исследование: Ультразвуковое исследование играет важную роль в пренатальной диагностике CRS. Мильуччи и соавторы.⁷⁷ провели ретроспективное исследование 175 женщин, направленных по поводу краснушной инфекции. Были обнаружены сонографические данные IUGR, многоводие, кардиомегалия, дефект межпредсердной перегородки, гепатоспленомегалия, асцит, эхогенная дефекация кишечника и плацентомегалия. Угурбас и др.⁷⁸ сообщили о связи между микрофтальмом и CRS. Дефект межжелудочковой перегородки и стеноз легких также были зарегистрированы в случаях CRS.⁷⁹ В одном случае была диагностирована эксенцефалия.⁸⁰

Ведение: Краснуха у матери является самоограничивающимся заболеванием, требующим только симптоматической помощи. Необходимо проводить агрессивное лечение тяжелых осложнений краснушной инфекции, таких как энцефалит, тромбоцитопения, неврит, конъюнктивит и орхит. В случаях инфицирования матери может быть предложено прерывание беременности. Было предложено введение иммуноглобулина матери в больших дозах (20 мЛ для взрослых) в случаях, когда восприимчивые женщины подвергались воздействию краснухи во время беременности.⁶⁷ Однако это лечение не дало обнадеживающих результатов, поскольку, по-видимому, оно не предотвращает внутриутробную инфекцию. Постконтактная профилактика краснухи на ранних сроках беременности не рекомендуется из-за недоказанной клинической эффективности. Вакцина против краснухи противопоказана во время беременности; поэтому восприимчивым женщинам следует сделать иммунизацию после родов.

Прогноз: До двух третей детей с врожденной краснухой могут протекать бессимптомно при рождении, но у них будут развиваться осложнения в течение первых 5 лет жизни.⁷⁴ Классическими симптомами, связанными с неонатальной краснухой, являются низкий вес при рождении с рядом аномалий, включая катаракту, нейросенсорную глухоту и пороки сердца, такие как открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии и коарктация аорты. Менее распространенными пороками сердца новорожденных, о которых сообщалось, являются стеноз аорты и аномалия Эбштейна.^81–84 ^{Также могут быть обнаружены пурпура (пятна, похожие на черничные кексы), микрофтальмия, помутнение роговицы, глаукома, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения и рентгенопрозрачные поражения костей.,,85} Поздние проявления врожденной краснухи включают потерю слуха, недостаточность поджелудочной железы и нарушения поведения.^74,85 Диагноз ставится путем определения в сыворотке крови IgM против краснухи в возрасте до 3 месяцев или стойкого IgG в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Вирус простого герпеса

: ЗаболеваемостьОпределение и Генитальный ВПГ типа 1 (ВПГ-1) или ВПГ типа 2 (ВПГ-2) является распространенной инфекцией в Соединенных Штатах, поражающей 16,2%, или 1 из 6 человек в возрасте от 14 до 49 лет.⁸⁶ Примерно от 25% до 65% беременных пациенток в Соединенных Штатах имеют генитальную инфекцию ВПГ. Частота неонатальной инфекции ВПГ в Соединенных Штатах варьируется в зависимости от популяции пациентов, при этом частота инфицирования колеблется от 1 случая на 12 500 до 1 случая на 1700 живорождений. Уитли и др.⁸⁷ проанализировали данные из 30 планов здравоохранения США и показали, что частота 60 случаев на 100 000 живорождений. Эта частота выше, чем при врожденном сифилисе, токсоплазмозе и врожденной краснухе.

Патогенез: ВПГ принадлежит к семейству вирусов с двухцепочечной ДНК, известных как Alphaherpesvirinae, подсемейство Herpesviridae. ВПГ типа 1 (HSV-1) и типа 2 (HSV-2) дифференцируются на основе гликопротеинов в липидной оболочке. Гликопротеины G1 и G2 ассоциированы с ВПГ-1 и ВПГ-2 соответственно. Отличительной чертой герпетической инфекции является способность поражать эпителиальные клетки слизистой оболочки, где происходит репликация. Таким образом, вирус получает доступ к сенсорным нейронам и остается латентным в сенсорных ганглиях в течение многих лет, после чего происходит реактивация.

ВПГ передается от человека к человеку при прямом контакте. ВПГ-1 обычно передается перорально, но также может передаваться половым путем. ВПГ-2 — это, в первую очередь, инфекция, передающаяся половым путем. Большинство неонатальных инфекций возникают в результате попадания ВПГ в половые пути во время родов, хотя оба вируса также могут передаваться вертикально во время беременности. Традиционно ВПГ-1 обычно ассоциировался с поражениями орофациальной области, в то время как считалось, что ВПГ-2 вызывает генитальный герпес. Хотя ВПГ-2 по-прежнему преобладает в качестве основной этиологии генитального герпеса, в последнее время все большую долю приписывают ВПГ-1, особенно у молодых женщин. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), уровень серопревалентности ВПГ-2 в Соединенных Штатах остается стабильным с середины 1990-х годов и составляет 16,2%.⁸⁶

Инфекции генитального герпеса подразделяются на три категории: первичные, непервичные и рецидивирующие. Первичная ВПГ-инфекция — это недавно приобретенная инфекция при отсутствии ранее существовавших антител либо к ВПГ-1, либо к ВПГ-2. Первичный симптоматический генитальный герпес имеет инкубационный период от 2 до 20 дней и вызывает изъязвление наружных половых органов и шейки матки, а также образование волдырей на внутренней поверхности бедра, ягодицах и коже промежности. Первичные инфекции, вызванные ВПГ, также могут быть связаны с рядом системных симптомов, таких как лихорадка, недомогание и головная боль.

Инфекция, не связанная с первичным эпизодом, относится к недавно приобретенным антителам к ВПГ-1 или 2 в присутствии ранее существовавших антител к другому типу. Непервичные инфекции, как правило, протекают менее тяжело, чем первичные инфекции ВПГ, имеют меньше системных симптомов и более быстрые сроки выздоровления. Антитела к ВПГ-2 обладают высокой степенью защиты от новой инфекции ВПГ-1, таким образом, непервичные инфекции ВПГ-1 встречаются гораздо реже.

Рецидивирующие генитальные инфекции ВПГ относятся к реактивации латентного генитального ВПГ. Тип ВПГ, полученный в результате поражения, соответствует типу ВПГ, полученному из сыворотки. Рецидивирующие инфекции, как правило, менее тяжелые, односторонние и имеют меньшее количество поражений, чем первичные или непервичные инфекции.⁸⁸ Как и при первичном ВПГ, рецидивирующие инфекции гениталий ВПГ чаще встречаются при ВПГ-2, в отличие от ВПГ-1. Бессимптомное распространение вируса может происходить в периоды между клиническими вспышками генитального герпеса, когда ВПГ реактивируется в сенсорных нейронах слизистой оболочки половых органов. В большинстве случаев передача ВПГ половым путем происходит в периоды бессимптомного распространения вируса, поскольку пациенты не подозревают, что они заразны.⁸⁹ Большинство случаев генитальной инфекции ВПГ у женщин протекают без признаков или симптомов заболевания и связаны с выделением вируса из шейки матки.

Диагностика: Существует множество методик диагностики инфекции ВПГ, включая посев вируса, ПЦР, прямые флуоресцентные антитела, мазки Цанка и серологическую идентификацию IgG и MG. Беременным женщинам с симптомами, указывающими на генитальный герпес, следует пройти как типоспецифический анализ, так и тестирование на выявление вируса. Рутинный предродовой скрининг у пациенток с бессимптомным течением не рекомендуется.

Ультразвуковое исследование: Поскольку внутриутробная инфекция ВПГ встречается очень редко, опыт сонографической пренатальной диагностики ограничен. С врожденным герпесом были связаны различные пороки развития плода, включая микроцефалию, церебральную атрофию, гидранэнцефалию, внутричерепные кальцификации, вентрикуломегалию, микрофтальмию, хориоретинит, катаракту, врожденный герпетический кератит, врожденный порок сердца, кальцификации печени, неиммунную водянку, буллезные поражения кожи и рубцы, гипоплазию нижних конечностей и аномалии пальцев. Пороки развития головного мозга плода, эхогенность кишечника (рис. 23.12) и поражения кожи, по-видимому, чаще выявляются при ультразвуковом исследовании у плодов с врожденным герпесом. Поражения головного мозга рассматриваются как вторичные по отношению к воздействию цитотоксического вируса или последующей ишемии, вызванной закупоркой сосудов головного мозга. Лануэтт и др.⁹⁰ сообщили о 14-кратном повышении α-фетопротеина (АФП), отмеченном во время скрининга во втором триместре у пациентки с множественными врожденными аномалиями плода. На 19 неделе беременности пациентке были выполнены амниоцентез и кордоцентез, результаты которых соответствовали ВПГ-инфекции.

РИСУНОК 23.12: Ультразвуковое исследование в сагиттальном направлении, демонстрирующее эхогенность кишечника на 26 неделе беременности у плода с врожденным вирусом простого герпеса.

Джаярам и Уэйк⁹¹ сообщили о случае с подтвержденной инфекцией ВПГ-2 у матери, при котором скрининговое ультразвуковое исследование на 20 неделе не выявило никаких отклонений. В течение третьего триместра пациентка поступила со сниженными движениями плода. Затем ультразвуковое исследование выявило отсутствие мозолистого тела и выраженную вентрикуломегалию, связанную с отсутствием допплерометрии конечного диастолического кровотока в артерии пуповины. Интересно, что также была задокументирована нерегулярная частота сердечных сокращений с базовыми колебаниями от 60 до 160 ударов в минуту.

В отчете Diguet et al.,⁹² во время скринингового ультразвукового исследования на 23 неделе беременности были отмечены ЗВУР, отсутствие движений конечностей, утолщенная кожа, гиперэхогенный кишечник, изменения микроузлов плаценты, умеренный перикардиальный выпот и обратный отток по венозному протоку. Из-за предыдущего клинического эпизода ВПГ в начале беременности был проведен амниоцентез, который выявил положительный результат ПЦР на ВПГ-1. При последующем сонографическом исследовании на 27 неделе беременности было обнаружено маловодие, связанное с неправильной толщиной кожи живота и нижних конечностей плода, гиперэхогенностью пищевода и персистированием IUGR. Беременность была прервана, и обследование плода выявило обширные изъязвления кожи на туловище и конечностях, спленомегалию и кардиомегалию.

Дуин и др.⁹³ сообщили о случае у пациентки с подтвержденным ВПГ, у которой на 20 неделе беременности было получено нормальное ультразвуковое исследование с симметричным ростом плода; однако во время обследования в третьем триместре были отмечены выраженная вентрикуломегалия головного мозга, увеличение третьего желудочка, фронтальное истончение коры головного мозга и микроцефалия. Последующее ультразвуковое исследование показало незначительное растворение кортикальной мантии. Серьезное разрушение паренхимы, особенно в височной и теменной долях, было подтверждено пренатальной МРТ. Кора затылочного отдела головного мозга также была глобально истончена микрогирией. Вскрытие подтвердило пренатальный диагноз гидранэнцефалии. В этом отчете предполагается, что МРТ плода может предоставить значительную дополнительную информацию при оценке распространенности внутриутробной ВПГ-инфекции. Интересно, что пороки развития плода, вызванные врожденной герпетической инфекцией, могут быть очевидны только на поздних сроках беременности, несмотря на первоначальное обычное скрининговое ультразвуковое исследование. Таким образом, при беременности с известной инфекцией, вызванной вирусом герпеса, следует рассмотреть возможность ультразвукового исследования в третьем триместре для уточнения анатомии и биометрии.

Ведение: Хотя для выявления вируса генитального ВПГ прилагаются значительные усилия, схемы лечения не различаются в зависимости от типа вируса. Во время первичной вспышки во время беременности показана пероральная антибиотикотерапия для уменьшения продолжительности и тяжести симптомов. Выделение вируса также уменьшается при надлежащей терапии. Нет данных, указывающих на то, что лечение матери снижает риск неонатального герпеса. Ацикловир не обладает тератогенным действием и может вводиться либо перорально беременным женщинам с первым эпизодом генитального герпеса, либо внутривенно беременным женщинам с тяжелым генитальным или диссеминированным герпетическим заболеванием.

Трансабдоминальные инвазивные процедуры, такие как забор ворсин хориона, амниоцентез и чрескожное взятие проб из пуповины, могут выполняться даже при наличии поражений половых органов. Трансцервикальные процедуры не следует выполнять при наличии активных поражений.

Прогноз: Неонатальная ВПГ-инфекция определяется как заражение новорожденного в течение 28 дней после рождения. Существует три категории неонатальных инфекций: кожные заболевания, заболевания ЦНС и диссеминированные заболевания. Кожные заболевания — это ВПГ, локализующееся на коже, глазах и / или полости рта. Хотя кожные заболевания характеризуются низкой смертностью, они могут прогрессировать до ЦНС или диссеминированного заболевания. Заболевание ЦНС проявляется неврологическими симптомами, а также положительными результатами ПЦР ЛИКВОРА и приводит к смертности примерно в 15% случаев. Диссеминированное заболевание имеет наихудший прогноз с самым высоким уровнем летальности. Поражение нескольких органов (например, гепатит, пневмонит или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) является распространенным явлением, и смертность от него составляет 31% и 85%, с терапией и без нее, соответственно.

Вирус иммунодефицита человека

: ЗаболеваемостьОпределение и Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — тяжелое иммунологическое заболевание, вызываемое ретровирусом РНК ВИЧ, приводящее к дефекту клеточно-опосредованного иммунного ответа, приводящего к повышенной восприимчивости к оппортунистическим инфекциям. Несмотря на активные усилия медицинского сообщества по сокращению вертикальной передачи, ВИЧ остается значительным перинатальным риском во всем мире. Почти 33,3 миллиона человек во всем мире инфицированы, при этом 88% инфицированных младенцев родились у матерей, которые не получали никакого антиретровирусного лечения.^94,95 В Соединенных Штатах примерно 21% пациенток с ВИЧ не знают о своей инфекции⁹⁶; поэтому CDC рекомендует всем женщинам проводить рутинное предварительное тестирование на ВИЧ.⁹⁷

Патогенез: ВИЧ присоединяется к молекуле CD4 на Т-лимфоцитах через внешний гликопротеин (gp120) и трансмембранный белок (gp41), расположенный на оболочке ВИЧ.⁹⁸ После высвобождения в цитоплазму клетки вирусная РНК обратно транскрибируется в ДНК собственным ферментом обратной транскриптазы вируса. После синтеза белков вируса ВИЧ клеткой-хозяином они транспортируются в непосредственной близости к клеточной мембране для сборки и выхода. Разрушение иммунной системы хозяина происходит по мере того, как вирус ВИЧ поглощает CD4-Т-клетки. ВИЧ передается главным образом при контакте с загрязненными жидкостями организма, особенно кровью и спермой. Во время беременности ВИЧ может передаваться плоду либо трансплацентарно, во время вагинальных родов, либо через грудное молоко.

Диагностика: Скрининговым тестом выбора является иммуноферментный анализ, выполняемый на образце крови, или экспресс-тест на ВИЧ, выполняемый на крови или слизистой оболочке полости рта. За любым положительным скрининговым тестом на ВИЧ должен следовать подтверждающий вестерн-блоттинг-анализ. Пациенты с положительным результатом подтверждающего тестирования считаются инфицированными ВИЧ и должны быть направлены на консультацию к специалисту по ВИЧ. Рекомендуется тщательное лабораторное обследование, включая подсчет CD4 + Т-клеток и ПЦР РНК ВИЧ в плазме крови.

Ультразвуковое исследование: ВИЧ-инфекция не была связана с какими-либо конкретными аномалиями развития плода. Joao и др.⁹⁹ наблюдали за 995 ВИЧ-инфицированными беременными пациентками, проходившими антиретровирусную терапию (АРТ). Не было обнаружено существенного увеличения частоты врожденных аномалий по сравнению с общей популяцией. Кроме того, они обнаружили, что на распространенность врожденных аномалий не влияли сроки проведения АРТ во время беременности.⁹⁹ Однако усложняющиеся схемы приема антиретровирусных препаратов (АРВ), используемые дородово для лечения ВИЧ, могут привести к потенциальным побочным эффектам, связанным с приемом лекарств, таким как низкий вес при рождении и преждевременные роды.^100-103 Поздний IUGR был продемонстрирован у ВИЧ–инфицированных беременных женщин.¹⁰⁴ Аналогичным образом, в проспективном когортном исследовании Aaron et al.¹⁰⁵ обнаружили увеличение числа родов с малым для гестационного возраста (SGA) у пациенток с ВИЧ по сравнению с ВИЧ-отрицательной популяцией. Поэтому рекомендуется проводить наблюдение за пациентками с ВИЧ с помощью серийных ультразвуковых исследований роста. Ультразвук использовался для исследования аномальной имплантации плаценты у ВИЧ-позитивных женщин. Саввиду и др. исследовали влияние ВИЧ-инфекции матери на степень инвазии плаценты с помощью измерения индекса пульсации маточных артерий в течение первого триместра. Однако не было обнаружено существенных различий в перфузии плаценты у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с пациентками без ВИЧ.¹⁰⁶

Ведение: Все женщины должны пройти обследование сразу после установления диагноза беременности. Повторное тестирование следует проводить в течение третьего триместра у пациенток с высоким риском антенатального заражения ВИЧ. Инструментарий и инвазивные процедуры, такие как электроды для кожи головы плода, щипцы, вакуумные отсасывающие устройства, амниоцентез, кордоцентез и забор ворсинок хориона, могут увеличить риск вертикальной передачи инфекции, и их следует избегать. Дэвис и др.¹⁰⁷ проанализировали риск инфицирования плода при амниоцентезе у женщин с ВИЧ. Они пришли к выводу, что у ВИЧ-позитивных женщин предпочтительно проводить неинвазивные методы скрининга, такие как скрининг материнской сыворотки и ультразвуковое исследование плода, до рассмотрения вопроса об амниоцентезе.¹⁰⁷ Кроме того, следует избегать искусственного разрыва плодных оболочек при отсутствии акушерских показаний.

Вирусная нагрузка плазмы перед родоразрешением является наиболее сильным предиктором вертикальной передачи инфекции, а также определяет способ родоразрешения. Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует плановое кесарево сечение на 38 неделе беременности ВИЧ-инфицированным женщинам с вирусной нагрузкой >1000 копий на мл независимо от режима АРТ.¹⁰⁸ Сочетание антенатальной АРТ и интранатального приема зидовудина (АЗТ) привело к значительному снижению частоты вертикальной передачи ВИЧ. Перед вагинальными родами пациентки должны получать нагрузочную дозу АЗТ внутривенно в дозе 2 мг / кг в течение 1 часа, затем 1 мг / кг АЗТ внутривенно до пережатия пуповины.¹⁰⁹ Пациенткам с ВИЧ, перенесшим кесарево сечение, АЗТ следует начинать за 3 часа до операции. Помимо АЗТ, все другие препараты АРТ следует продолжать до родов.¹⁰⁹ Наконец, может потребоваться антибиотикопрофилактика пневмоцист и комплекса Mycobacterium avium в зависимости от количества CD4.

Прогноз: Беременным пациенткам, инфицированным ВИЧ, следует сообщить, что при отсутствии АРТ риск вертикальной передачи составляет примерно 25%. При проведении AZT риск снижается до 5-8%. Когда лечение включает как AZT, так и плановое кесарево сечение, риск снижается до 2% или менее. Аналогичный риск наблюдается у женщин с вирусной нагрузкой менее 1000 копий на мл, несмотря на способ родоразрешения. Было показано, что неонатальное применение АРТ снижает частоту сероконверсии у новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери.¹¹⁰

Вирус ветряной оспы

: Заболеваемостьопределение и инфекция ветряной оспы, также известная как ветряная оспа, встречается редко во время беременности, хотя является важной причиной осложнений у матери и плода. В Соединенных Штатах Америки (USA) зарегистрировано от 1,6 до 4,6 случаев на 1000 среди лиц в возрасте от 15 до 45 лет.^111,112 Примерно 90% взрослых, родившихся в Соединенных Штатах и Европе, обладают иммунитетом к ВЗВ. Введение всеобщей вакцинации против ветряной оспы снизило уровень передачи ВЗВ в некоторых странах.

Серьезные осложнения со стороны плода были связаны с ветряной оспой, приобретенной во время беременности. Синдром врожденной ветряной оспы (CVS) чаще встречается при инфицировании матери в течение первой половины беременности и может привести к множественным аномалиям развития плода. С момента первого описания ССВ в 1947 году Лафоретом и соавторами было зарегистрировано¹¹³ других случаев. Первичное ВЗВ во время беременности может привести к врожденной инфекции в 25% случаев.¹¹⁴ Исходы для плода зависят от времени возникновения инфекции. Если инфицирование матери происходит в течение первых 20 недель беременности, частота ССЗ составляет примерно 1-2%. В этот период также повышается риск самопроизвольного аборта.¹¹⁵

Патогенез: Вирус ветряной оспы (VZV) представляет собой ДНК-вирус семейства герпетических и очень заразен. Первичная инфекция, также называемая ветряной оспой, самоограничивается. Передается от человека к человеку при прямом контакте, воздушно-капельным путем или выделениями из дыхательных путей или путем распыления везикулярной жидкости из кожных поражений. Вирус проникает к хозяину через верхние дыхательные пути.¹¹⁶ Инкубационный период обычно длится от 14 до 16 дней, но может варьироваться от 10 до 21 дня после контакта.¹¹⁵ Первоначально возникают неспецифические продромальные симптомы, такие как лихорадка, озноб, головная боль, недомогание и боль в горле, за которыми следуют зуд и макулопапулезная сыпь, переходящая в везикулярную. Сыпь покроется коркой примерно через 5 дней. Период заразности наступает за 1-2 дня до появления сыпи и продолжается до тех пор, пока все повреждения не покроются коркой.

Внутриутробное инфицирование происходит путем трансплацентарной передачи после материнской виремии. Частота вертикальной передачи увеличивается с увеличением срока беременности. В крупном проспективном исследовании Enders и соавт.¹¹⁷ продемонстрировали, что IgM был обнаружен у 5%, 10% и 25% младенцев при рождении после заражения матери ветряной оспой в течение первого, второго и третьего триместров соответственно. Тип внутриутробной инфекции плода зависит от срока беременности, на котором происходит заболевание. Инфекция в первой половине беременности может осложниться ССЗ, в то время как заболевание матери во время родов приводит к неонатальной ветряной оспе.^118,119

Диагностика: Диагноз ветряной оспы обычно ставится на основании ее классических клинических проявлений, и лабораторное тестирование не требуется. В случаях, когда клинические проявления неоднозначны, но есть подозрение на инфекцию, посев, окрашивание флуоресцентным антигеном или ПЦР-тестирование на ДНК VZV может быть выполнено на везикулярной жидкости или соскобах с поражений. Серологические тесты, как правило, не используются для постановки диагноза, поскольку специфические антитела обнаруживаются только после появления сыпи. В настоящее время нет надежных пренатальных маркеров для прогнозирования заболевания плода или его тяжести. Могут быть полезны последовательные ультразвуковые исследования плода, поскольку некоторые аномалии не выявляются сонографически при первом обследовании.¹²⁰ ПЦР-тестирование использовалось для выявления взвинченной инфекции в амниотической жидкости с высокой чувствительностью и специфичностью.^121,122 Амниоцентез не следует проводить раньше, чем через 1 месяц после заражения матери, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.^120,123 Посевы ВЗВ из амниотической жидкости обладают низкой чувствительностью.¹²⁴ Нарушения в коже плода могут вызвать повышение уровня α-фетопротеина (AFP) в крови матери и амниотической жидкости, а также увеличение в ацетилхолинэстеразе, содержащейся в амниотической жидкости.¹²⁰

УЗИ: Всем пациентам с документально подтвержденной инфекцией рекомендуется целенаправленное ультразвуковое исследование для выявления аномалий развития плода, связанных с врожденной ветряной оспой. Возможные осложнения включают ЗВУР, микроцефалию, вентрикуломегалию, дисплазию мозжечка, многоводие, маловодие, водянку и кальцификации в печени (рис. 23.13), брюшной полости и легких.^120,125,126 Аномалии конечностей, включая гипоплазию и контрактуры, обычно обнаруживаются в случаях врожденной ветряной оспы. Свободно плавающий эхогенный материал и спикулярные отражения эха, окружающие кожу, могут указывать на кожные поражения.¹²⁶ Также могут визуализироваться дефекты зрения плода, такие как катаракта и микрофтальмия. Интересно, что во время ультразвукового исследования во втором триместре у пациентки с документально подтвержденной инфекцией ветряной оспы был задокументирован случай врожденного порока развития легочных дыхательных путей (CPAM).¹²⁷ Единственными другими отмеченными аномалиями были множественные двусторонние диффузные гиперэхогенные поражения в легких, а также множественные просвечивающие участки в печени. Следует отметить, что результаты сонографии, связанные с фетопатией ветряной оспы, неспецифичны и могут быть связаны с несколькими другими врожденными инфекциями, что затрудняет постановку четкого диагноза.

РИСУНОК 23.13: Кальцификации печени, видимые на поперечном ультразвуковом снимке брюшной полости у плода с подозрением на врожденный синдром ветряной оспы.

МРТ плода может быть ценным дополнением к пренатальному ультразвуковому исследованию. Верстраелен и др.¹²⁶ сообщили о случае врожденной инфекции ветряной оспы, дополнительная информация о котором была получена с помощью МРТ. Во время обычного пренатального ультразвукового исследования на 26 неделе беременности были визуализированы уменьшение общих движений тела плода, гипоплазия левой нижней конечности с косолапостью, пиелоэктаз правой почки, эхогенный дефект кишечника и множественные кальцификации в печени и грудной клетке. Поражения ЦНС, включая гипоплазию мозжечка, пахигирию и неполную оперкуляризацию сильвиевой щели, не были обнаружены при ультразвуковом исследовании, но были четко продемонстрированы при МРТ на 32 неделе. Таким образом, пренатальная МРТ может способствовать получению первоначальных результатов сонографии, которые могут помочь улучшить консультирование пациентов.¹²⁶

Ведение: Среди взрослых, которые не помнят, что у них была ветряная оспа, большинство пациентов на самом деле имеют иммунитет.¹²⁸ Анамнеза ветряной оспы или двухдозной вакцинации достаточно, чтобы убедить беременную пациентку в том, что она не восприимчива к ветряной оспе. Если серологический анализ матери отрицательный, необходимо рассмотреть возможность вторичной профилактики во время беременности. Восприимчивым беременным серонегативным женщинам, подвергшимся воздействию ветряной оспы, следует предлагать иммуноглобулин против ветряной оспы (VZIG) для ограничения заболеваемости матери. Хотя оптимальная защита достигается при введении дозы в течение 96 часов после облучения, некоторые эксперты предполагают, что VZIG можно эффективно вводить в течение 10 дней после облучения.¹²⁹ VZIG не следует назначать после начала активного заболевания.¹¹⁶ Рекомендуемая доза VZIG составляет 125 единиц на 10 кг массы тела, максимум 625 единиц. При необходимости можно заменить внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) в дозе 400 мг на кг, если VZIG недоступен. Если VZIG не вводится в течение 4-10 дней после облучения, для постконтактной профилактики может быть рассмотрена противовирусная терапия; однако некоторые авторитетные специалисты ставят под сомнение ее безопасность или эффективность по сравнению с VZIG.

Несмотря на то, что было показано, что VZIG снижает частоту симптоматических заболеваний у беременных женщин, он не влияет на риск развития ССЗ. Поскольку серийное ультразвуковое исследование может быть недостаточно чувствительным или специфичным в качестве диагностического инструмента синдрома ветряной оспы плода (FVS), следует рассмотреть возможность инвазивной пренатальной диагностики для подтверждения врожденной инфекции. Несмотря на отсутствие подтвержденного внутриутробного лечения ФВС, отрицательный результат амниоцентеза может убедить родителей в том, что у их ребенка нет риска развития ФВС или каких-либо долгосрочных нарушений.

Прогноз: Инфицирование матери во втором и начале третьего триместра чаще всего не приводит к ССЗ и ассоциируется с хорошим прогнозом.^130–133 Как правило, новорожденные, родившиеся с ССЗ, имеют неблагоприятные исходы. Сообщалось о единичных случаях более благоприятного развития событий.^134,135 Неонатальная смерть обычно наступает в результате трудноизлечимого гастроэзофагеального рефлюкса, тяжелой рецидивирующей аспирационной пневмонии или дыхательной недостаточности. Структурные аномалии обычно не наблюдаются при неонатальном синдроме ветряной оспы. До появления VZIG уровень смертности от синдрома ветряной оспы у новорожденных составлял 31%.¹³⁶ С момента внедрения VZIG уровень смертности снизился до 7%.¹¹⁸

Другие вирусные инфекции

Врожденная вирусная инфекция Коксаки B1 и B5 в течение первого триместра беременности была связана с миокардитом плода, приводящим к тяжелой сердечной недостаточности.⁷⁹ (стр. 762–763) Внутриутробная инфекция энтеровирусом была постулирована как возможная причина будущего развития сахарного диабета 1 типа в подростковом возрасте.¹³⁷

ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Токсоплазмоз

: Определение заболеваемости и токсоплазмоз — паразитарная инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii. По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 400 до 4000 случаев.^138–140 Более того, последние данные свидетельствуют о том, что врожденный токсоплазмоз встречается примерно у 1 из 10 000 живорождений.¹³⁹ Было показано, что лечение снижает уровень инфицирования плода, что подчеркивает важность пренатальной диагностики.

T. gondii Патогенез: проходит сложный жизненный цикл, состоящий из трех стадий, известных как тахизоитовая, брадизоитовая и спорозоитовая фазы. Фаза тахизоита представляет собой острую стадию инфекции, когда простейшее вторгается в клетки-хозяева и размножается в них. Фаза брадизоита представляет собой латентную стадию инфекции, когда простейшие существуют в виде тканевой кисты. Во время фазы спорозоита простейшие существуют в виде экологически устойчивой кисты. Именно тахизоитная форма организма ответственна за врожденную инфекцию. Представители семейства кошачьих являются окончательным резервуаром T. gondii, в то время как люди являются лишь временными хозяевами. Во время острых инфекций кошки выделяют с калом ооцисты T. gondii, а люди затем заражаются при фекально–оральном контакте. Другие пути передачи инфекции человеку включают употребление в пищу сырого или неправильно приготовленного инфицированного мяса или немытых фруктов или овощей и контакт с загрязненной почвой во время садоводства.¹⁴¹ Спорозоиты проникают через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта человека-хозяина и в фазе тахизоита высвобождаются в системный кровоток. Затем женщина может передать инфекцию своему плоду трансплацентарно. Инкубационный период может составлять от 10 до 23 дней после употребления в пищу недожаренного мяса и от 5 до 20 дней после попадания в организм ооцист из кошачьих экскрементов.¹⁴²

Заражение матери T. gondii до зачатия редко приводит к врожденной инфекции.¹⁴³ Распространенность материнской инфекции составляет 0,4%, и у 40% из этих пациенток развивается врожденный токсоплазмоз. Риск врожденной инфекции напрямую связан с гестационным возрастом плода. В то время как острая инфекция у матери возникает в 10-25% случаев в течение первого триместра, в третьем триместре она будет возникать в 60-90% случаев.^144,145 Однако тяжесть врожденного токсоплазмоза обратно пропорциональна сроку беременности плода, при этом наиболее разрушительные инфекции у плода возникают в первой половине беременности. Значительная заболеваемость и смертность плода снижается с 75% в течение первого триместра до почти 0% к концу беременности.⁷⁹ (763)

Диагноз: У взрослых тяжесть инфекции T. gondii коррелирует с иммунным статусом хозяина.¹⁴² Как правило, у иммунокомпетентных взрослых токсоплазмозные инфекции приводят к легким симптомам лимфаденопатии, лихорадке, усталости и недомоганию, которые самоограничиваются и проходят в течение недель или месяцев без какого-либо специального лечения. Однако, напротив, у пациентов с ослабленным иммунитетом в результате СПИДа, трансплантации органов, злокачественных новообразований или хронического приема стероидов наблюдаются тяжелые неврологические проявления, такие как менингоэнцефалит.

Наиболее распространенным методом диагностики острого токсоплазмоза является определение антител в сыворотке крови матери; однако индивидуальные различия в титрах могут искажать серологические результаты. Кроме того, сообщалось, что антитела IgM сохраняются в течение 18 месяцев после заражения.¹⁴⁶ Отрицательный результат IgM при положительном результате IgG указывает на хроническую инфекцию. Положительный результат на IgM, с другой стороны, может указывать на более недавнюю инфекцию или ложноположительную реакцию. Коммерчески доступные наборы для тестирования на антитела к токсоплазме IgG и IgM имеют значительные различия в чувствительности и специфичности.¹⁴⁷ В ответ на эту проблему FDA в 1997 году выпустило руководство по интерпретации результатов серологического исследования токсоплазмоза.¹⁴⁸ Важно определить, когда у беременной женщины произошла инфекция T. gondii, поскольку инфекция до зачатия представляет небольшой риск передачи плоду. Тест на авидность IgG измеряет силу, с которой IgG связывается с T. gondii, и может помочь определить, когда произошла инфекция. Высокая авидность IgG указывает на то, что инфекция произошла по крайней мере 5 месяцев назад; в то время как низкая авидность IgG отражает более недавнюю инфекцию.¹⁴⁹ Женщины с положительными сывороточными антителами IgM должны пройти тест на авидность IgG в опытной справочной лаборатории по токсоплазмозу.¹⁴⁹

После подтверждения инфекции у матери необходимо провести исследование на врожденный токсоплазмоз. Было обнаружено, что идентификация T. gondii внутриутробной инфекции с помощью амниоцентеза с использованием ПЦР-тестирования обладает как высокой чувствительностью, так и специфичностью.¹⁵⁰ Foulon et al.¹⁵¹ сообщили, что комбинация ПЦР и мышиной инокуляции амниотической жидкости может еще больше повысить чувствительность. Учитывая достижения в области ПЦР-тестирования амниотической жидкости, а также риск, связанный с кордоцентезом, амниоцентез является процедурой выбора для диагностики врожденной токсоплазмозной инфекции.

УЗИ: Ультразвуковые данные врожденного токсоплазмоза включают гидроцефалию, внутричерепные кальцификации, задержку роста плода, асцит (рис. 23.14) и гепатоспленомегалию. В серии случаев, опубликованных Hohlfeld et al., у ¹⁵² у 32 из 89 плодов с доказанным врожденным токсоплазмозом развились сонографические признаки инфекции. Вентрикуломегалия была обнаружена у 25 плодов, в то время как внутричерепные кальцификации (рис. 23.15) были обнаружены только у 6 плодов.¹⁵² Кроме того, был обнаружен ряд ложноотрицательных результатов, при послеродовом исследовании головного мозга были обнаружены множественные участки некроза головного мозга и абсцессы в обычных пренатальных исследованиях.¹⁵² С улучшением разрешения ультразвука, появлением нейросонографии и добавлением МРТ плода недавние исследования позволили лучше выявить неврологические признаки врожденного токсоплазмоза у плода. Малинджер и др.¹⁵³ в недавнем обзоре восьми пациентов с врожденным токсоплазмозом описали вентрикуломегалию (n = 7) и множественные эхогенные узловые очаги, соответствующие кальцификатам в паренхиме головного мозга (n = 7), в перивентрикулярной зоне (n = 3) и в каудоталамической зоне 9 (n = 3). Была продемонстрирована хорошая корреляция между ультразвуковым исследованием и МРТ плода для диагностики аномалий головного мозга при токсоплазмозе плода.^154,155 Интересно, что, хотя ультразвуковые признаки токсоплазмоза плода не выявляются при обычном ультразвуковом исследовании во втором триместре, они могут чаще выявляться в третьем триместре. Было высказано предположение, что это происходит из-за длительного времени развития инсульта у плода.¹⁵⁶ В отличие от ЦМВ-инфекции, при которой внутричерепные эхогенные узелки чаще всего возникают в перивентрикулярной зоне,¹⁵⁷ при токсоплазмозе они могут быть обнаружены рассеянными в нескольких областях головного мозга плода. Кроме того, перивентрикулярные кисты и микроцефалия, характерные для ЦМВ-инфекций, не распространены при токсоплазмозе плода.^153,158 Могут визуализироваться другие результаты ультразвукового исследования, не связанные с ЦНС, такие как утолщенная плацента с гипоэхогенными участками, эхогенность печени (рис. 23.16) и гепатомегалия, но они не специфичны для токсоплазмоза плода.¹⁵³

РИСУНОК 23.14: Ультразвуковое исследование брюшной полости в поперечном разрезе на уровне введения пуповины, демонстрирующее асцит у плода с врожденным токсоплазмозом.

РИСУНОК 23.15: Врожденный токсоплазмоз. A: На аксиальном неконтрастном КТ-снимке у новорожденного видны обширные кальцификации паренхимы, преимущественно кортикальной и подкорковой локализации. Также обратите внимание на вентрикуломегалию средней степени тяжести. Гидроцефалия чаще встречается при токсоплазмозе, чем при ЦМВ-инфекции. B: На осевом T2-взвешенном изображении видны множественные очаги гипоинтенсивности T2, соответствующие подтвержденной КТ кальцификации (черные стрелки). Также обратите внимание на подкорковые кисты (c). Вентрикуломегалия средней степени тяжести. (От Хедлунда Г., Бейла Дж. Ф., Барковича А.Дж. Инфекции развивающейся и зрелой нервной системы. В: Баркович А.Я., Рейбо С., ред. Педиатрическая нейровизуализация. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012: 954-1050.)

РИСУНОК 23.16: Ультразвуковое исследование в аксиальном поперечном сечении множественных незатеняющих кальцинатов печени на 28 неделе беременности.

Ведение: Поскольку распространенность врожденного токсоплазмоза настолько редка, рутинный скрининг на острый токсоплазмоз во время беременности не рекомендуется Американским колледжем акушерства и гинекологии¹⁵⁹ и Королевским колледжем акушерства и гинекологии.¹⁶⁰ Рутинный скрининг может быть неэффективным с точки зрения затрат, но, что более важно, может привести к двусмысленным или ложноположительным результатам, что приведет к ненужному лечению и вмешательству в состояние плода. Интересно, что другие страны, такие как Австрия и Франция, внедрили программы скрининга на токсоплазмоз, демонстрирующие снижение частоты врожденных инфекций.^161,162 Трудно определить, связана ли доля снижения непосредственно с программой или с общим снижением заболеваемости токсоплазмозом в Европе.

Лечение токсоплазмозной инфекции доступно и должно быть начато, как только будет подтверждено инфицирование матери. Всем беременным женщинам с серологическими признаками токсоплазмоза следует начинать прием спирамицина с максимальной дозы 3 г в день. Однако в Соединенных Штатах спирамицин недоступен, но может быть получен из Европы при наличии специального разрешения Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами США. Спирамицин — это макролидный антибиотик, который сам по себе не проникает через плаценту, но, как считается, предотвращает передачу токсоплазмоза плоду.⁷⁹ (p165) При подтверждении врожденной инфекции амниоцентезом была рекомендована комбинация пириметамина и сульфадиазина.¹⁶³ Однако оба препарата противопоказаны в течение первого триместра беременности из-за их тератогенности. Пириметамин является антагонистом фолиевой кислоты; таким образом, при применении на ранних сроках беременности повышается риск дефектов нервной трубки. Кроме того, пириметамин был связан с пороками развития сердца и почек плода, а также с подавлением функции костного мозга матери и плода.¹⁶⁴ Сульфадиазин был связан с увеличением частоты расщелин полости рта. Таким образом, спирамицин обычно назначается изначально и заменяется на комбинацию пириметамина и сульфаниламида, если инфекция у плода диагностируется через 15 недель.¹⁶⁵

В 2000 году CDC опубликовал рекомендации по первичной профилактике для беременных женщин, чтобы избежать заражения токсоплазмозом. Эти рекомендации были сосредоточены на обучении пациенток и поставщиков медицинских услуг, а также на конкретных мерах предосторожности в области гигиены и питания.¹⁶² Foulon et al.¹⁶⁶ исследовали влияние первичной профилактики на частоту токсоплазмоза во время беременности. Периконцептивное и дородовое просвещение являются основополагающими в профилактике инфекций матери и плода. Было продемонстрировано, что у беременных женщин, прошедших учебные занятия, частота сероконверсии при токсоплазмозе снизилась на 63% по сравнению с женщинами, которые этого не проходили.¹⁶⁶

Прогноз: Вероятность долгосрочных последствий врожденного токсоплазмоза снижается с увеличением срока беременности. Токсоплазмоз, приобретенный в течение первого триместра, может привести к самопроизвольному аборту, в то время как инфекция, перенесенная в течение третьего триместра, может протекать бессимптомно. Хотя классическая неонатальная триада хориоретинита, внутричерепных кальцинатов и гидроцефалии наводит на мысль о врожденном токсоплазмозе, до 90% новорожденных, пораженных врожденным токсоплазмозом, не демонстрируют явных признаков при обычном обследовании.^152,167 Другие симптомы, часто наблюдаемые при врожденном токсоплазмозе, включают лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, умственную отсталость, судороги, энцефалит, недомогание, артралгию, субфебрильную лихорадку и затылочную и шейная лимфаденопатия. Действительно, последствия заболевания могут проявиться только тогда, когда нарушения зрения, психические и когнитивные отклонения различной степени тяжести, судороги или неспособность к обучению проявляются через несколько месяцев или лет.

Другие паразитарные инфекции

Помимо врожденного токсоплазмоза, другими источниками врожденных паразитарных инфекций являются малярия, шистосомоз и трипаносомоз. Малярийная инфекция во время беременности может оказать огромное влияние как на мать, так и на плод, приводя к мертворождению, преждевременным родам или ограничению роста плода. Анемия плода и спленомегалия также были описаны в случаях врожденной малярии.¹⁶⁸ Учитывая неблагоприятные исходы, связанные с врожденной малярией, необходимо активно внедрять^169,170 ультразвуковое наблюдение плода в эндемичных районах для выявления и лечения случаев во время беременности.

Также было продемонстрировано, что шистосомоз мансони вызывает плацентарную недостаточность, приводящую к ограничению роста плода.¹⁷¹ Трипаносома крузи может вызывать врожденную болезнь Шагаса. Могут поражаться органы плода, включая сердце, головной мозг, покровную и желудочно-кишечную системы, что приводит к гепатоспленомегалии, анемии, желтухе и энцефалиту.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Сифилис

: ЗаболеваемостьОпределение и сифилис — это заболевание, передающееся половым путем, вызываемое бактерией Treponema pallidum. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно сифилисом заражаются 12 миллионов человек.¹⁷² В Соединенных Штатах уровень заболеваемости сифилисом среди женщин в 2010 году составил 1,1 случая на 100 000 женщин, в то время как уровень врожденного сифилиса составлял 8,7 случая на 100 000 живорождений.¹⁷³ В 2008 году ВОЗ сообщила, что примерно у 1,9 миллиона беременных женщин был активный сифилис.¹⁷⁴ Важность точной пренатальной диагностики сифилиса была подчеркнута Hawkes et al.¹⁷⁵ в недавнем метаанализе ВОЗ заявила, что примерно у 70% беременных женщин, инфицированных сифилисом, будет неблагоприятный исход беременности. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии рекомендуют проводить скрининг на сифилис при первом дородовом визите и повторно на сроке от 32 до 36 недель у женщин из группы высокого риска. Кроме того, CDC рекомендует проводить скрининг при родах.¹⁷⁶

Патогенез: Сифилис передается горизонтально при вагинальном, анальном или оральном сексе. Примерно через 3 недели после заражения на вульве, влагалище, шейке матки, заднем проходе или прямой кишке может появиться круглый, небольшой и безболезненный сифилитический шанкр, указывающий на первичную инфекцию. Это поражение может длиться от 3 до 6 недель и часто остается незамеченным хозяином. В конечном итоге трепонемные спирохеты распространяются системно, приводя к кожным и слизистым проявлениям вторичной инфекции, длящимся до года. В этот период заболевание может быть особенно заразным. После первичного или вторичного сифилиса инфекция может перейти в латентную фазу, не вызывая никаких симптомов у хозяина. Эта фаза заболевания делится на раннюю и позднюю в зависимости от продолжительности инфекции. Начальная инфекция, возникшая в течение предыдущих 12 месяцев и после 12 месяцев, характеризуется как ранний латентный сифилис и поздний латентный сифилис соответственно. Важно отметить, что во время скрытой фазы передача инфекции плоду все еще может происходить.¹⁷⁷ Примерно у трети людей, которых не лечат, может развиться третичный сифилис. Гуммы кожи, костей или печени, аномалии ЦНС и сердечно-сосудистые заболевания связаны с третичным сифилисом. На этой стадии люди не считаются заразными.¹⁷⁸

Диагностика: Наиболее специфичным тестом для диагностики сифилиса при наличии активного твердого шанкра или латеральной кондиломы является микроскопия в темном поле. При отсутствии активных поражений проводится серологическое тестирование на сифилис. Серологическое тестирование включает нетрепонемные тесты (NtTS) и трепонемные пробы (TTS). Как правило, NTTS используются для скрининга и мониторинга терапии, в то время как TTS предназначены для подтверждения диагноза. Тест Лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL) и экспресс-тест с реагином плазмы (RPR) являются наиболее часто используемыми NTTS. Поскольку NtTS выявляет антитела к кардиолипину, соединению, обычно встречающемуся в тканях человека, могут возникать ложноположительные реакции. TTS выявляет взаимодействие между сывороточными иммуноглобулинами и поверхностными антигенами T. pallidum. Они включают флуоресцентный тест на поглощение трепонемных антител (FTA-ABS), специфичный для трепонемы анализ микрогемагглютинации для T. pallidium (MHA-TP) и тест на агглютинацию частиц T. pallidum (TP-PA). Хотя ложноположительные реакции встречаются гораздо реже, чем при NtTS, они все же могут возникать при таких заболеваниях, как болезнь Лайма и лептоспироз.¹⁷⁷ В отличие от NtTS, которые могут стать отрицательными, TTS обычно остаются положительными на всю жизнь.

Ультразвуковое исследование: При наличии сифилиса у матери ультразвуковые данные о водянке плода, гепатоспленомегалии (рис. 23.17), многоводии и толстой плаценте убедительно указывают на врожденный сифилис. Другие сонографические признаки включают внутрипеченочные кальцификации, асцит, гиперэхогенный кишечник и даже гибель плода. Для подтверждения диагноза может быть проведен анализ амниотической жидкости в темном поле или ПЦР. Сообщалось о проведении гематологического анализа на антитрепонемные антитела IgM плода.¹⁷⁹ Степень гепатомегалии плода при беременностях с сифилисом коррелировала с инфекцией околоплодных вод.¹⁸⁰ Сообщалось о расширении сегментов кишечника плода при врожденном сифилисе.¹⁸¹ Хилл и Мэлони¹⁸² сообщили о непроходимости желудочно-кишечного тракта плода с вовлечением желудка и тонкой кишки при врожденном сифилисе. Трепонемное поражение кишечника, вызывающее сифилитический энтероколит, ранее было описано у мертворожденных.¹⁸³ Вендель и Гилстрап¹⁸⁴ сообщили о связи между гиперэхогенностью сосудистой сети в базальных ганглиях и врожденным сифилисом. Было продемонстрировано, что врожденная инфекция может приводить к ворсинкам плаценты и облитерирующему артерииту; следовательно, к плацентомегалии и повышению сосудистого сопротивления плаценты.¹⁸² Лукас и др.¹⁸⁵ показали, что среднее соотношение S / D как маточных, так и пупочных артерий было значительно увеличено при беременностях, пораженных сифилисом. Интересно, что в случае, описанном Schulman et al.¹⁸⁶, где первоначальной жалобой было снижение шевелений плода, была отмечена сердечная недостаточность плода, за которой последовала брадикардия. Патологоанатомическое обследование выявило острый сифилитический фуниз. Используя 3D-ультразвук, Араужо и др.¹⁸⁷ продемонстрировали олигодактилию и искривление пальцев ног в случае врожденного сифилиса.

РИСУНОК 23.17: Аксиальный ультразвуковой снимок брюшной полости, демонстрирующий гепатомегалию у плода с врожденным сифилисом.

Ведение: Лечение материнской инфекции эффективно как для профилактики, так и для лечения врожденного сифилиса. Рекомендуемый метод лечения — пенициллин G, вводимый парентерально. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Рэдклиффом и соавторами, было установлено, что ¹⁸⁸ пенициллин G является наиболее эффективным средством лечения сифилиса. Соответствующий режим приема пенициллина варьируется в зависимости от стадии инфекции.¹⁸⁹ Для лечения первичного сифилиса, вторичного сифилиса и раннего латентного сифилиса рекомендуется разовая доза 2,4 миллиона единиц бензатинового пенициллина G.¹⁸⁹ В случаях позднего латентного сифилиса или латентного сифилиса неизвестной продолжительности следует вводить ту же дозировку и повторять ее дважды с интервалом в неделю.¹⁸⁹ Поскольку пенициллин G не проникает через гематоэнцефалический барьер, водный кристаллический пенициллин G в дозе 3-4 миллиона единиц вводят парентерально каждые 4 часа в течение 10 минут. до 14 дней является методом выбора при нейросифилисе.¹⁸⁹ Беременным женщинам, у которых в анамнезе была аллергия на пенициллин, следует снизить чувствительность и начать лечение. Титр антител к NTT отражает активность заболевания, при этом 4-кратное снижение указывает на адекватную терапию, а 4-кратное увеличение — на активное заболевание.

Прогноз: Врожденный сифилис классифицируется либо как ранний врожденный сифилис (ECS), либо как поздний врожденный сифилис (LCS). ECS появляется в первые 2 года жизни, в то время как LCS появляется позже. Как ECS, так и LCS поражают различные системы органов. Результаты ECS включают гепатомегалию, спленомегалию, анемию, тромбоцитопению, лейкопению, макулопапулезные поражения кистей и стоп, изъязвление слизистой оболочки носа и хрящей (седловидная деформация носа), периостит, остеохондрит, нефроз, нейросифилис и пороки развития глаз. Результаты LCS включают зазубренные центральные резцы в форме колышков (зубы Хатчинсона), многостворчатые первые коренные зубы (моляры малберри), интерстициальный кератит, паралич 8-го черепного нерва, ринит, нарушение роста верхней челюсти, седловидную деформацию носа, умственную отсталость, гидроцефалию, судорожные расстройства, периостит черепа, большеберцовой кости (саблевидная голень) и ключицы (признак Хигуменакиса) и симметричные болезненные суставы (суставы Клаттона). Прогноз врожденного сифилиса зависит от ряда факторов, включая гестационный возраст, когда произошла вертикальная передача, стадию сифилиса у матери, лечение матери и иммунологический ответ плода.¹⁹⁰

Другие бактериальные инфекции

Другие бактерии, которые могут вызывать врожденные инфекции, включают листерии, хламидии, микоплазмы, микобактерии и коксиеллы. Инфекция Q-лихорадки во время беременности, вызванная Coxiella burnetii, связана с различными неблагоприятными исходами у матери и новорожденного, включая IUGR, мертворождение, преждевременные роды и маловодие.^191,192 Shinar et al.¹⁹² описали две беременности, осложненные Q-лихорадкой, которые привели к инфицированию плаценты и отслойке на отдаленных сроках.

Хотя врожденный туберкулез встречается редко, сообщалось о перинатальной смертности, составляющей почти 50%.¹⁹³ Клинические проявления туберкулеза во время беременности и младенчества часто неспецифичны, что затрудняет распознавание. Туберкулез был связан с увеличением дородовой госпитализации, преждевременными родами, IUGR и смертностью матери и плода.^194–196 Abramowsky et al.¹⁹⁷ описали два случая поражения плаценты микобактериями туберкулеза, вызывающими острый виллит и интервиллит. Основными очагами поражения у новорожденных являются печень и легкие; однако также могут быть поражены кости, почки, селезенка, желудочно-кишечный тракт, кожа и лимфатические узлы. Как правило, диагноз врожденной инфекции ставится только в ранний неонатальный период, когда присутствуют клинические проявления. Распространенные неспецифические клинические симптомы, такие как лихорадка, респираторный дистресс и гепатоспленомегалия, чаще всего проявляются в течение 2-3 недель после родов.¹⁹⁸ Высокий показатель подозрительности со стороны медицинских работников имеет первостепенное значение для выявления туберкулеза во время беременности и в раннем периоде новорожденности и ведения туберкулеза.

Инфекция Listeria monocytogenes является редким осложнением беременности.¹⁹⁹ Внутриутробная инфекция, вызванная L. monocytogenes, была связана с преждевременными родами, окрашенными меконием околоплодными водами, гидроцефалией, хориоамнионитом, мертворождением и смертью новорожденных.^200,201 Своевременное лечение антибиотиками имеет первостепенное значение для улучшения материнских и неонатальных исходов.²⁰²

Микоплазма и уреаплазма были связаны с хориоамнионитом, преждевременными родами и невынашиванием беременности.^203,204 Внутриутробное инфицирование уреаплазмой также было связано с врожденной пневмонией.²⁰⁵

Внутриамниотический осадок

Внутриамниотический осадок представлен сонографическим изображением свободно плавающего гиперэхогенного вещества вблизи внутреннего зева шейки матки (рис. 23.18). Это было связано с повышенным риском преждевременных родов и других неблагоприятных исходов беременности. Точная природа этого материала неясна; однако его связывают с кровотечением, меконием, верниксом и внутриутробной инфекцией.^206–209 Для более подробного обзора, пожалуйста, обратитесь к главам 7 и 10.

РИСУНОК 23.18: Трансвагинальное ультразвуковое исследование, демонстрирующее наличие внутриамниотического осадка, связанного с заполнением воронки шейки матки, на 24 неделе беременности.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ

Подводя итог, можно сказать, что глобальное воздействие врожденных инфекций является значительным. Хотя сонография сама по себе не является чувствительным тестом на инфекцию плода, использование ультразвуковой технологии, подтверждаемой МРТ плода, наряду с другими маркерами врожденной инфекции может повлиять на клиническое ведение, помочь в прогнозировании и консультировании пациента. Действительно, конкретные данные, такие как повышенный уровень MCA-PSV при врожденном парвовирусе, могут указывать на необходимость внутриутробного лечения плода. Поскольку диагностическая визуализация плода продолжает совершенствоваться, сонография останется бесценным инструментом для клиницистов, занимающихся пренатальной диагностикой врожденных инфекций.