Заболевание анального сфинктера: недержание кала и свищи

Рэймонд С. Танг¹ и Томас Дж. Савидес²

¹ Институт заболеваний органов пищеварения Китайского университета Гонконга и больница принца Уэльского, Шатин, Новые территории, Гонконг, Китай

² отделение гастроэнтерологии Калифорнийского университета в Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США

Введение

Эндоанальное ультразвуковое исследование — это простой и надежный инструмент для оценки доброкачественных аноректальных заболеваний, таких как недержание кала и анальный свищ.

Недержание кала

Распространенность

Недержание кала может вызвать значительный дискомфорт у людей, в остальном функциональных. Крупные общественные исследования показали, что распространенность недержания кала колеблется от 7-15% у женщин, проживающих по месту жительства, до 50-70% у обитательниц домов престарелых. Ожидается, что частота недержания кала среди стареющего населения возрастет. Сильное недержание встречается у 0,7% населения США и почти в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Акушерская травма — одна из наиболее распространенных причин повреждения анального сфинктера, приводящая к недержанию кала. Недержание кала наблюдается у 20% женщин в послеродовой период с дефектом анального сфинктера. Явное повреждение анального сфинктера вследствие разрыва третьей или четвертой степени встречается у 0,7% женщин, перенесших вагинальные роды с заднебоковой эпизиотомией.

Этиология недержания кала

Для поддержания удержания кала требуется следующее: нормальное функционирование анальных сфинктеров и пуборектальной мышцы, сохранение аноректальной чувствительности, когнитивных функций и нормальной консистенции стула. Этиология недержания кала включает (i) слабость внутреннего или наружного анального сфинктера (например, акушерская травма при вагинальных родах и эпизиотомия, предшествующая аноректальная хирургия, фистула, срамная невропатия, диабет); (ii) слабость пуборектальной мышцы (например, поражение спинного мозга, периферическая невропатия); (iii) снижение чувствительности прямой кишки (например, диабет, рассеянный склероз, деменция); (iv) снижение емкости памяти (например, ишемия прямой кишки , лучевой проктит, воспалительное заболевание кишечника); и (v) состояние переполнения при неповрежденной функции сфинктера (например, тяжелая диарея, скопление каловых масс).

Оценка недержания кала

Оценка недержания кала начинается с тщательного сбора анамнеза, касающегося характера недержания, предшествующих аноректальных заболеваний и операций, акушерского анамнеза пациенток, невропатий и неврологических заболеваний. Физикальное обследование должно включать перианальный осмотр в покое и при натуживании, как при дефекации, пальцевое ректальное исследование для проверки структурного поражения, тонуса анального сфинктера в покое и при сдавливании и анально‐промежностных ощущений. У пациентов с дефектами внутреннего анального сфинктера снижен тонус сфинктера в состоянии покоя, в то время как у пациентов с дефектами внешнего анального сфинктера уменьшено произвольное сжатие анального канала.

Диагностические тесты

При неясной этиологии недержания кала может быть проведено дальнейшее тестирование анального сфинктера на предмет структурного дефекта или дисфункции. Гибкая ректороманоскопия или колоноскопия могут быть использованы для исключения воспаления или новообразования слизистой оболочки. Магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ) обеспечивает неинвазивный способ исследования структурной целостности прямой кишки. Эндоанальное ультразвуковое исследование подробнее обсуждается в следующем разделе. Аноректальная манометрия позволяет измерять давление в анальном сфинктере в состоянии покоя и при сжатии. Для оценки чувствительности в прямой кишке можно использовать внутриректальный баллон. Снижение давления в состоянии покоя или сжатия сфинктера при нормальном сенсорном тестировании предполагает механический дефект сфинктера. Латентное время в конце срамного нерва (PNTL) измеряет время, необходимое для индукции сокращения наружного анального сфинктера после стимуляции срамного нерва. Примерно у 16% женщин в послеродовой период наблюдается задержка проводимости. Использование электромиографии для картирования анального сфинктера, которое обычно плохо переносится пациентами, сократилось с появлением эндоанального УЗИ.

Эндоанальное ультразвуковое исследование

Эндоанальное ультразвуковое исследование стало надежным и хорошо переносимым методом диагностики дефектов внутреннего анального сфинктера (IAS) и наружного анального сфинктера (EAS). Точность эндоанального ультразвукового исследования в выявлении дефектов анального сфинктера перед восстановлением сфинктера колеблется от 89 до 100% в серии хирургических вмешательств. Хотя для оценки повреждения анального сфинктера можно использовать как эндоанальное УЗИ, так и МРТ органов малого таза, эндоанальное УЗИ часто является первым выбором для визуализации анального сфинктера из-за его широкой доступности и более четкой визуализации IAS. С другой стороны, МРТ органов малого таза более полезна для выявления атрофии EAS и проходимости анального канала, которые указывают на патологии, выходящие за рамки только повреждения анального сфинктера. Эндоанальное ультразвуковое исследование может выполняться жестким радиальным ультразвуковым зондом или радиальным эхоэндоскопом. На рисунке 16.1 показана принципиальная схема комплекса анальных каналов. На ультразвуковом исследовании в нормальном анальном канале можно увидеть два кольца ткани (рисунки 16.2 и 16.3). Внутреннее гипоэхогенное кольцо ткани соответствует IAS с нормальной толщиной 1-3 мм. Внешнее гиперэхогенное кольцо ткани представляет EAS с нормальной толщиной 6-10 мм. С возрастом СВА увеличивается в толщине и становится более гиперэхогенной, в то время как СВА с возрастом истончается. В норме передняя часть EAS у женщин, по-видимому, короче и имеет наклон книзу, что иногда может быть ошибочно идентифицировано как дефект EAS. Дефекты IAS проявляются в виде гиперэхогенных разрывов в нормально гипоэхогенном кольце, тогда как дефекты EAS проявляются в виде относительно гипоэхогенных участков в нормально гиперэхогенном кольце (Рисунки 16.4–16.6). Акушерская травма обычно затрагивает переднюю часть анальных сфинктеров (Видео 16.1).

Рисунок 16.1 Принципиальная схема анального канала. EAS — наружный анальный сфинктер; IAS — внутренний анальный сфинктер; PR — пуборектальная мышца.

Статья: любезно предоставлена Равиндером Митталом, доктором медицинских наук.

Рисунок 16.2 Нормальный комплекс анального сфинктера. Внутренний анальный сфинктер (IAS) черного цвета (гипоэхогенный), а наружный анальный сфинктер (EAS) белого цвета (гиперэхогенный).

Рисунок 16.3 Нормальный комплекс анального сфинктера. Внутренний анальный сфинктер (IAS) черного цвета (гипоэхогенный), а наружный анальный сфинктер (EAS) белого цвета (гиперэхогенный): (а) радиальное изображение матрицы; (б) линейное изображение матрицы.

Источник: любезно предоставлено Эверсоном Артифоном, доктором медицинских наук.

Рисунок 16.4 Сорокапроцентный дефект как внутреннего гипоэхогенного анального сфинктера (IAS), так и наружного гиперэхогенного наружного анального сфинктера (EAS), вероятно, из-за акушерской травмы.

Рисунок 16.5 Сорокапроцентный дефект наружного анального сфинктера (EAS), вероятно, из-за акушерской травмы. Обратите внимание, что черный гипоэхогенный внутренний круговой мышечный слой по окружности не поврежден.

Трансперинеальное ультразвуковое исследование

Трансперинеальное трехмерное (3D) ультразвуковое исследование предлагает другой подход к оценке комплекса анального сфинктера. Это менее инвазивный метод по сравнению с эндоанальным доступом и позволяет визуализировать весь участок лобково-прямой мышцы, что часто невозможно при эндоанальном ультразвуковом исследовании (рисунок 16.7). Длину комплекса анального сфинктера и продольный размер дефекта сфинктера можно изучить с помощью 3D-изображений (рисунок 16.8).

Рисунок 16.6 Тридцатипроцентный дефект как внутреннего анального сфинктера (IAS), так и наружного анального сфинктера (EAS), вероятно, из-за акушерской травмы.

Лечение

Для начального лечения недержания кала целесообразно использовать препараты, формирующие объем, противодиарейные средства, ритуализацию опорожнения кишечника и биологическую обратную связь. При наличии показаний диагностического тестирования или отсутствии реакции на консервативное лечение пациенты могут быть направлены на хирургическое лечение.

Перианальный свищ

Перианальный свищ может развиться вторично после травмы, болезни Крона, инфекции или злокачественного новообразования. Эндоанальное ультразвуковое исследование может быть использовано для изучения течения свища и поражения анального сфинктера. При эндоанальном ультразвуковом исследовании следы фистул идентифицируются как гипоэхогенные пути (рисунки 16.9–16.11). Введение перекиси водорода в фистулу приводит к образованию мелких пузырьков воздуха, которые могут улучшить визуализацию свищевого хода, изменяя его на гиперэхогенную структуру при ультразвуковом исследовании (рисунок 16.12 и видео 16.2). Дополнительные примеры показаны на рисунках 16.13–16.16.

Рисунок 16.7 Трансперинеальные трехмерные ультразвуковые изображения, показывающие анальный канал в трех ортогональных плоскостях. (а) Сагиттальное изображение комплекса анального сфинктера. EAS, наружный анальный сфинктер. (b) Корональное изображение комплекса анального сфинктера. (c) Поперечное изображение проксимального отдела анального сфинктера, показывающее внутренний анальный сфинктер (IAS) и пуборектальную мышцу (PR).

Источник: любезно предоставлено Равиндером Митталом, доктором медицинских наук.

Рисунок 16.8 Поперечное (в поперечном сечении) многосрезное изображение нормального анального канала толщиной 1 мм, полученное с помощью трансперинеального трехмерного ультразвука. EAS, наружный анальный сфинктер; IAS, внутренний анальный сфинктер.

Источник: любезно предоставлено Равиндером Митталом, доктором медицинских наук.

Рисунок 16.9 Перианальный свищ. Обратите внимание, что безэховая трубчатая структура находится за пределами анальных сфинктеров.

Рисунок 16.10 Перианальный свищ с небольшим перианальным абсцессом размером 11 × 7 мм.

Рисунок 16.11 Перианальный абсцесс и фистула.

Рисунок 16.12 Изображение перианальной фистулы и абсцесса после инъекции перекиси водорода, показанное на рисунке 16.11. Обратите внимание на гиперэхогенный сигнал, который лучше очерчивает путь фистулы в абсцессе после инъекции перекиси водорода.

Рисунок 16.13 Перианальный свищ. Виден гиперэхогенный путь, начинающийся на коже перианальной области и проходящий через гиперэхогенную полосу, соответствующую наружному анальному сфинктеру (обозначен маркерами +).

Источник: любезно предоставлено Эверсоном Артифоном, доктором медицинских наук.

Рисунок 16.14 Путь прохождения сложной перианальной фистулы определяется путем введения гибкого конца проволоки Савари через отверстие фистулы со стороны кожи. Видны две гиперэхогенные линии (проволока Савари), которые пересекают гипоэхогенную периректальную ткань.

Источник: любезно предоставлено Эверсоном Артифоном, доктором медицинских наук.

Видеоклипы главы

Видео 16.1 Эндоскопическое ультразвуковое исследование послеродового дефекта анального сфинктера у пациентки с недержанием кала. Источник: Aloka.

Видео 16.2 Гибкая ректороманоскопия и эндоскопическое ультразвуковое исследование перианальной фистулы и анального сфинктера у пациента с болезнью Крона. Источник: Olympus.

Рисунок 16.15 Периректальный абсцесс. 36‐летняя женщина с болезнью Крона в анамнезе и рецидивирующими периректальными абсцессами обратилась в больницу с перианальной болью и лихорадкой. Ректальное эндоскопическое ультразвуковое исследование было выполнено под наркозом, в результате чего был выявлен периректальный абсцесс (гипоэхогенное скопление) размером около 36 мм в наибольшем диаметре.

Источник: любезно предоставлено Эверсоном Артифоном, доктором медицинских наук.

Рисунок 16.16 Абсцесс анастомоза. Пациенту с ректороманоидэктомией в анамнезе по поводу дивертикулярной болезни проводится повторная колоноскопия. Эндоскопическое исследование выявило наличие отверстия рядом с анастомозом, через которое отводился гнойный материал. Было проведено эндоскопическое ультразвуковое исследование с линейным зондом. В верхней части изображения можно отметить гиперэхогенные линии, соответствующие штапельному анастомозу. Ниже и слева от анастомоза можно увидеть гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное скопление, представляющее собой абсцесс, который выходит со свищом в просвет кишечника.