Заднее положение затылка и интранатальная сонография

Заднее положение затылка и интранатальная сонография

Рис. 5.1

Влагалищное исследование в родах при головке плода в заднем положении затылка.

УЗИ стало очень полезным инструментом в диагностике положения головки плода во время родов, как в активной фазе, так и во втором периоде (рис. 5.2 ). Разные авторы исследовали различные подходы: трансабдоминальный (ТА), трансперинеальный (ТП) и трансвагинальный (ТВ) [ 5 – 14 ].

Рис. 5.2

Графическое изображение заднего положения затылка при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в продольном сечении

Трансабдоминальный доступ выполняется с получением поперечного изображения с учетом анатомии матери. Могут быть визуализированы специфические анатомические структуры срединной линии плода (полая перегородка прозрачной перегородки, срединная линия серпа, таламусы и полушария мозжечка), а также передние или задние структуры черепа (орбиты, переносица и шейный отдел позвоночника) [ 5 , 8 , 11 , 12 ]. Положение позвоночника плода также следует определить на уровне сердца плода по отношению к животу матери. Этот подход прост и очень надежен на первом этапе родов (см. рис. 5.3 , 5.4 и 5.5 ).

Рис. 5.3

Определение заднего положения затылка с помощью трансабдоминального УЗИ. Зонд помещают на живот мамы в поперечном разрезе ( панель а ). Визуализируются конкретные анатомические структуры плода. В этом случае орбиты плода и переносица четко визуализируются в 12:00, прямо под исследующим датчиком, при этом затылок, следовательно, находится в заднем положении ( панель b ). В этом положении можно увидеть хрусталик глаза и через него увидеть вращательные движения глаз (БДГ). Эти движения видны вне сокращения и заканчиваются во время сокращения.

Рис. 5.4

Определение заднего положения затылка с помощью трансабдоминального УЗИ. Зонд помещают на живот мамы в поперечном разрезе ( панель а ). Орбиты плода визуализируются в 02:00, по направлению к верхнему отделу левой лобковой ветви. Следовательно, затылок локализуется в 07:00 часов, что позволяет поставить объективный диагноз правого затылка сзади ( панель б ).

Рис. 5.5

Определение заднего положения затылка с помощью трансабдоминального УЗИ. Зонд помещают на живот мамы в поперечном разрезе ( панель а ). Орбиты плода визуализируются в 10 часов, по направлению к верхнему отделу правой лобковой ветви. Следовательно, затылок локализуется в 04:00 часов, что позволяет поставить объективный диагноз левого затылка сзади ( панель б ).

Во время второго периода родов, когда головка плода задействована и продвигается в тазовый канал, трансабдоминальный доступ может быть очень ограниченным в получении желаемой информации. Затем ультразвуковой датчик можно накрыть перчаткой и расположить поперечно промежности, чтобы получить коронарный вид с учетом анатомии матери. Получают изображение головки плода и идентифицируют характерные ориентиры [ 5 , 11 ] (см. рис. 5.6 ).

Рис. 5.6

Определение ориентиров матери и плода с помощью трансперинеального ультразвукового исследования. Зонд располагают на промежности мамы в поперечном разрезе ( панель а ). Ультразвуковое изображение показывает переднее положение затылка, но можно легко распознать конкретные ориентиры плода ( панель b ). S- симфиз, P -теменная кость, O- затылок, M -эхосигнал головного мозга по средней линии, IPR седалищно-лобковые ветви

Захалка и др. [ 14 ] представили трансвагинальный подход как наиболее успешный и точный метод определения положения головки плода во втором периоде родов (см. рис. 5.7 ).

Рис. 5.7

Трансвагинальный аксиальный вид головки плода. Срединное эхо легко распознается, как и затылочная часть в 02:00. Головка плода в переднем положении левого затылка

5.2 Этиология ОП-позиции

Каннингем и др. [ 15 ] сообщают, что 87% положений ОП в начале родов заканчиваются передним положением затылка (ОА) во время родов, и это, скорее всего, является вторичным по отношению к спонтанному повороту (рис. 5.8 и 5.9 ). Остальные 13% родов в таком положении считаются следствием мальротации затылка относительно исходного переднего или поперечного положения. Точная причина отсутствия спонтанной ротации неизвестна, но важным фактором, безусловно, является поперечное сужение среднего таза.

Рис. 5.8

Вверху изображение затылочно-передней ротации на 45° с головой, близкой к средней над седалищными отростками. Стрелка указывает ротацию затылка слева спереди, узкую вершину, где срединный сагиттальный шов или ультразвуковое исследование находятся на оси сопряженной диагонали, и узкую среднюю часть, где сагиттальный шов и срединная линия совпадают с переднезадней осью таза, что точно соответствует повороту на 45° слева направо. В центре нормальная ротация в затылочно-переднем положении 45 градусов и ниже, аномальная ротация в затылочно-заднем положении 135°.

Рис. 5.9

Механизм удержания в положении затылка назад и последующая ротация в переднем затылке, при которой затылок поворачивается к лобковому симфизу на 135°.

Акмаль и др. [ 16 ] сообщили, что они не нашли никаких подтверждающих доказательств этой концепции мальротации. В их исследовании подавляющее большинство родов ОП были следствием невозможности поворота из этого положения во время родов, а не неправильного поворота начальной передней части затылка.

Они обнаружили, что 70%, 91% и 100% родов ОП происходили в этом положении при раскрытии шейки матки 3–5, 6–9 и 10 см соответственно. Противоречивые результаты были получены и другими авторами.

Gardberg и соавт. [ 17 ] использовали трансабдоминальную сонографию для регистрации положения головки плода при 408-плодной беременности либо до начала родов, либо на ранней стадии активных родов. Они сообщили, что 68% родов в ОП-позиции произошли в результате мальротации во время родов из первоначально затылочно-переднего положения, тогда как только 32% постоянных случаев были в затылочно-заднем (дорсозаднем) положении в начале родов (рис. 5.10 ).

Рис. 5.10

Измерение угла прогрессии с помощью транслабиальной УЗИ в заднем положении затылка: ( а ) в нижнем положении, ( б ) в горизонтальном положении и ( в ) в верхнем положении.

Напротив, Соука и др. [ 11 ] сообщили, что 75% родов ОП были вызваны стойким положением затылка в течение всего периода родов. УЗИ Соуки проводилось во время первого и второго периода родов.

5.3 Материнские и неонатальные исходы

Независимо от этиологии, сохраняясь на протяжении всего периода родов или являясь результатом мальротации, положение ОП связано с повышенной материнской и неонатальной заболеваемостью.

По сравнению с родами в переднем положении затылка, роды в ОП-позиции были осложнены повышенной материнской и неонатальной заболеваемостью [ 3 ]. Продолжительность родов >12 часов (ОА 26,2%, ОП 49,7%; P < 0,001), увеличение окситоцина (ОА 36,8%, OP 48,9%; P < 0,001), хориоамнионит (ОА 1,1%, OP 4,7%; P < 0,001) , вспомогательные вагинальные роды (ОА 9,4%, ОП 24,6%; P < 0,001), кесарево сечение (ОА 6,6%, OP 37,7%; P < 0,001), разрыв 3/4 степени (ОА 6,7%, OP 18,2%; P < 0,001), чрезмерная кровопотеря (ОА 9,9%, ОП 13,6%; P = 0,03), послеродовая инфекция (ОА 0,8%, ОП 2,2%; P < 0,01) и оценка по шкале Апгар на 1 мин 0–6 (ОА 7,1% , OP 12,4%; P <0,001) значительно различались у нерожавших и повторнородящих в сочетании с родами в позиции ОА по сравнению с родами в позиции OP, подтверждая, что роды в позиции OP связаны с множеством неблагоприятных материнских исходов.

Ченг и др. [ 18 ] сообщили о разнице в краткосрочных неонатальных исходах у младенцев, родившихся при заднем положении затылка, по сравнению с детьми, родившимися при переднем положении затылка. Новорожденные, рожденные в заднем положении затылка, имели более высокие показатели 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 (3,8% для ОП, 1,9% для ОА; скорректированное отношение шансов [ОШ] 1,50 при 95% ДИ 1,17–1,91), рН пупочной артерии менее 7 (1,8% для ОП, 0,5% для ОА; ОШ 2,92 при 95% ДИ 1,84–4,62) и избыток оснований <-12 (2,2% для ОП, 0,9% для ОА; ОШ 1,96 при 95% ДИ 1,42–2,69) ; большая частота окрашенных меконием околоплодных вод (32,3% при ОП, 22,7% при ОА; ОШ 1,29 при 95% ДИ 1,17–1,42), синдрома аспирации мекония (1,2% при ОП, 0,7% при ОА; ОШ 1,21 при 95% ДИ 0,80–1,81), родовая травма (1,4% для ОП, 0,8% для ОА; ОШ 1,77 при 95% ДИ 1,22–2,57) и госпитализация в отделение интенсивной терапии (5,6% для ОП, 3,1% для ОА; ОШ 1,57 с 95% ДИ 1,28–1,92); и более высокая средняя продолжительность пребывания в стационаре (3,68 дня для ОП, 2,60 дня для ОА; P < 0,001). Кроме того, когда была создана составная переменная «неонатальная заболеваемость» для изучения связи между положением плода и неонатальным исходом, были отмечены более высокие показатели неонатальной заболеваемости при родах в задней части затылка (10,7% для ОП, 6,0% для ОА; ОШ 1,45 при 95% ДИ 1,24–1,65).

5.4 Связь между вагинальным цифровым исследованием и интранатальной сонографией

В свете всех этих данных о материнских и неонатальных исходах, связанных с рождением плода в ОП-позиции, правильная диагностика положения плода в родах чрезвычайно важна.

Данные Шерера показали, что по сравнению с трансабдоминальной ультразвуковой оценкой цифровая оценка положения головки плода показала 76% ошибок у 102 женщин в активных родах [ 9 ] и 65% ошибок у 112 женщин во втором периоде родов [ 10 ] .

В 2003 году Акмаль и др. [ 7 ] обследовали 496 пациенток и показали, что по сравнению с УЗИ брюшной полости при вагинальном пальцевом исследовании не удалось определить положение головки плода в 34% случаев, а у тех, у кого положение было определено, оно было неверным в 52%, если случаи. У 64 пациенток, перенесших оперативные вагинальные роды с использованием вакуума или щипцов, Akmal et al. [ 8 ] исследовали точность вагинального пальцевого исследования при определении положения головки плода перед инструментальным родоразрешением. Он сообщил, что вагинальное пальцевое исследование не смогло определить правильное положение головки плода в 26,6% случаев. Точность вагинального пальцевого исследования была ниже для положения ОП плюс латеральная часть затылка, чем для положения ОА (54% против 83%). Они пришли к выводу, что, поскольку вагинальное исследование дает точный результат только примерно в 75% случаев, перед родами инструментов необходимо регулярно проводить ультразвуковое сканирование для точного определения положения головки плода. Кроме того, они также продемонстрировали, что для специалистов по УЗИ, имеющих опыт акушерского сканирования, определение положения плода на основе таких ориентиров, как орбиты плода, мозжечок, срединная эхограмма головного мозга и затылок, является простым и воспроизводимым в >90% случаев. случаи [ 19 ].

Используя трансабдоминальное и трансперинеальное сканирование в качестве дополнительного и комплексного подхода у всех пациентов, Chou et al. смогли определить правильное положение затылка в 92% случаев по сравнению с 71,6% случаев, полученных при вагинальном исследовании [ 11 ]. В частности, в случае положения ОП комбинированный ультразвуковой подход правильно определил все случаи положения ОП, тогда как вагинальное исследование правильно определило положение затылка только в 30,8% случаев.

Захалка и др. [ 14 ] сравнили точность пальцевого исследования в сочетании с трансабдоминальным УЗИ с использованием трансвагинального УЗИ при оценке положения затылка во втором периоде родов. Он обнаружил, что помимо очевидного превосходства всех сонографических методов над вагинальным пальцевым исследованием, трансвагинальный метод может иметь значительные преимущества перед другими сонографическими методами. На втором этапе у 66 рожениц с глубоко родившейся головкой положение головки плода удалось определить во всех случаях с помощью трансвагинального сканирования, но не в 7 и 9 случаях с помощью пальцевого вагинального исследования и трансабдоминального сканирования соответственно ( P < 0,03; P) . <0,008). Было обнаружено, что вагинальный подход является более точным, поскольку датчик помещается непосредственно на головку плода, и анатомия мозга плода может быть очень четко различена в ближнем поле датчика. При этом время, затраченное на проведение трансвагинального УЗИ, составляло в среднем 10 с, что на 62–73% меньше времени по сравнению с другими методами (цифровое вагинальное исследование 22,7 с, P < 0,0001; трансабдоминальная сонография 31,7 с, P < 0,0001).

Барбера и др. [ 6 , 20 , 21 ] предложили новый способ оценки опускания головки плода с помощью трансперинеального ультразвукового исследования, измеряя угол продвижения головки плода при ее опускании в родовые пути в ОА-позиции плодов (см. гл. 7 ). Угол прогрессии также можно проследить у плодов в ОП-позиции. Этим плодам может потребоваться больше времени для продвижения по родовым путям, и более часто наблюдаются формования и асинклитизм (см. рис. 5.11 ).

Рис. 5.11

Определение ориентиров матери и плода с помощью трансперинеального ультразвукового исследования. Датчик располагают на промежности мамы в сагиттальной проекции, показывая длинную ось лобкового симфиза и контур головки плода. Создают угол между длинной осью симфиза и линией, соединяющей его нижний полюс по касательной с контуром плода [ 21 ]. Панели ( a – c ) показывают разный угол прогрессирования на разных участках родовых путей. В таком заднем положении затылка легко распознать деформацию и асинклитизм.

5.5. Роды в заднем положении затылка.

5.5.1 Нормальные спонтанные вагинальные роды

Чаще всего задняя позиция ОП подвергается спонтанной ротации вперед даже при дилатации на 10 см с последующими неосложненными родами [ 5 , 10 ]. В этом случае единственным отличием по сравнению с положением ОА является внутренняя ротация на 135° (от правого затылка назад или от левого затылка назад) вместо 45°. В случае многоплодия с уже подтвержденным выходом таза, а также доказанным выходом влагалища и промежностью в ОП-позиции могут произойти быстрые самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Выталкивающее усилие, возникающее при каждом сокращении матки, будет прижимать головку плода к промежности в гораздо большей степени, чем при переднем сокращении (см. рис. 5.12 ).

Рис. 5.12

Графическое изображение прогрессирования заднего положения затылка в родовых путях на втором этапе ( панель а ) и своеобразного изгнания головки плода в промежности ( панель б )

На рис. 5.13 показан опыт Барберы и др. [ 6 ] с 37 пациентками, наблюдение которых осуществлялось в течение всех родов. Это был первый случай использования ультразвука для отслеживания положения затылка на протяжении всего периода родов. В первом периоде родов положение затылка устанавливали с помощью трансабдоминального УЗИ, а во втором периоде родов использовали трансперинеальный доступ. Во всех случаях положение позвоночника плода соответствовало положению затылка на протяжении всех родов. Положение при родах устанавливалось после наружной ротации затылка. У 46 процентов плодов роды начались в ОП-позиции. Из них 29% находились в левом ОП (LOP) и 71% в правом OP (ROP). Все плоды заняли положение ОА. При вращении к симфизу все позиции LOP сохраняли свою сторону, становясь LOA, тогда как 25% позиций ROP стали LOA во время родов. Это изменение стороны, хотя во время родов позвоночник плода всегда находился на правой стороне, можно было объяснить внешними маневрами во время родов, которые могли вызвать ротацию плеч и их попадание во входное отверстие таза. Все 17 плодов, начавших роды в ОП-позиции, перед схватыванием поворачивались вперед, избегая, таким образом, внутренней ротации родовых путей.

Рис. 5.13

Положение головки плода в течение всех родов. Диагноз ставится с помощью трансабдоминального УЗИ на первом этапе, трансперинеального УЗИ на втором этапе и клинической оценки во время родов. Левый левый, правый правый (Барбера и др. [ 6 ], с разрешения)

Блази и др. [ 13 ] оценивали положение позвоночника и головы плода во время первого и второго периода родов для диагностики стойкого положения ОП. Они показали, что, когда головка плода находилась в положении ОА во втором периоде родов, вероятность того, что головка будет иметь переднее положение при родах, тогда как, если головка находилась в положении ОП во втором периоде родов, вероятность того, что будет в том же положении при доставке около 26%. Кроме того, положение позвоночника плода оказалось важным диагностическим признаком для прогнозирования положения ОП при родах. Из 23 плодов, начавших второй этап в ОП-позиции, только у 7 позвоночник находился в заднем положении, и из них 6 находились в ОП-позиции при рождении. Остальные 16 имели передний отдел позвоночника и родились в положении ОА. Как чувствительность, так и специфичность положения позвоночника были высокими, как и положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) при прогнозировании положения ОП при родах.

Это согласуется с результатами ручного поворота плодов, находящихся в ОП-позиции в начале второго периода (личные неопубликованные данные). Ручная ротация из положения ОП в положение ОА всегда была успешной в 13 случаях, когда позвоночник в 03:00 и в 09:00 находился в поперечном положении или даже ближе кпереди от симфиза. Напротив, ручная ротация не удалась в 6 случаях, когда затылок и позвоночник располагались сзади.

Акмаль и др. [ 16 ] сообщают, что на расстоянии 3–5 см 33% плодов находились в положении ОП, что оценивалось с помощью трансабдоминального УЗИ. Они наблюдали за 918 пациентками, рожавшими в срок, с головным предлежанием на протяжении всего периода родов. Затылок располагался кзади у 33, 33,9 и 19% плодов при соответственно раскрытии шейки матки на 3–5, 6–9 и 10 см и сохранялся в этом виде при родах в 21,5, 31,7 и 43,8% случаев. . В 70%, 91% и 100% родов в задней части затылка сохранялась эта позиция при раскрытии шейки матки на 3–5, 6–9 и 10 см.

5.6 Индукция родов

Положение затылка также было связано с прогнозированием исхода индукции родов. Рейн и др. [ 22 ] изучили 604 одноплодных беременности в срок, подвергавшихся индукции родов по различным показаниям. Непосредственно перед индукцией проводилось трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки и угла между шейкой матки и контуром головы плода, а также трансабдоминальное УЗИ для определения положения затылка плода. При прогнозировании вагинальных родов в течение 24 ч чувствительность этих показателей УЗИ составила 89%, тогда как по шкале Бишопа — 65%. Соответствующая чувствительность к кесареву сечению составила 78% и 53%. Было отмечено, что положение затылка связано с длиной шейки матки, которая была короче в передней и поперечной частях затылка, чем в OP-позиции. Было обнаружено, что положение затылка усиливает влияние длины шейки матки на прогнозирование исхода, при этом положение ОП само по себе связано со значительно сниженной вероятностью вагинальных родов в течение 24 часов и значительно увеличенной вероятностью кесарева сечения.

5.7 Оперативные вагинальные роды

В случае необходимости инструментальных вагинальных родов правильное определение положения головки плода имеет первостепенное значение для успеха процедуры и безопасности как пациенток, мамы, так и плода.

Акмаль и др. [ 8 ] обнаружили, что вагинальное пальцевое исследование перед инструментальными родами по сравнению с трансабдоминальным УЗИ не позволило определить правильное положение плода примерно в четверти случаев. Степень неудачи была еще выше – 37% случаев – в случае положения ОП. В 53% ошибок имелась разница между 135 и 180 градусами, что привело бы к отклонению установки вакуумной чашки, если бы лечащий врач не был уведомлен о правильном положении головы, диагностированном с помощью УЗИ. Эти авторы пришли к выводу, что определение положения головки плода с помощью ультразвука должно выполняться регулярно перед вагинальными оперативными родами.

5.8 Задняя и эпидуральная анальгезия затылка

Однако частота затылочно-задней ротации у пациенток, находящихся на обезболивании родов, зависит от используемой техники, препаратов и способа введения. Действительно, некоторые авторы сообщают, что частота возникновения затылочно-заднего отдела у пациенток, перенесших анальгезию родов с помощью комбинированной техники CSE, при которой вводились низкие дозы суфентанила и ропивакаина с использованием метода долива, не отличалась от затылочно-заднего отдела в начале и в начале окончание родов (рис. 5.14 ) [ 23 ].

Рис. 5.14

Транслабиальное УЗИ во втором периоде родов в затылочно-заднем положении, при котором видно движение сгибания головки плода, которое адаптируется к вогнутости крестца (что позволяет расщепить головку), и движение разгибания, позволяющее плоду голова пересекает лобковый симфиз. Часы символизируют затяжной второй период родов в затылочно-заднем положении, который может длиться даже 3 часа до самопроизвольного изгнания головки плода.

Всегда необходимо учитывать возможность поздней ротации затылка, поскольку в другой работе Lieberman et al. [ 24 ], проведенное у 1562 женщин в изгнанном периоде, показало, что только 20,7% плодов с раскрытием затылка до 8 см родились в том же положении.

5.9 Заключение

Диагностика заднего положения затылка плода создает проблемы во всех аспектах ухода во время родов: профилактика, диагностика, коррекция, поддерживающая терапия, ведение родов и безопасные роды, спонтанные или оперативные. Было четко доказано, что вагинальное пальцевое исследование при определении положения затылка плода очень субъективно и неточно, что приводит к невозможности выявления и устранения проблемы. Такая ошибка способствует высокой частоте хирургических родов и травматичным родам. Было показано, что использование ультразвука во время родов является простым в исполнении объективным и воспроизводимым методом постановки правильного диагноза заднего положения затылка. Он намного превосходит другие методы и может улучшить результаты. Могут использоваться трансабдоминальный, трансперинеальный и трансвагинальный методы, и их применение очень специфично в зависимости от различных этапов родов. Трансабдоминальный доступ предпочтителен в первом периоде родов, тогда как, когда головка плода входит в родовые пути и продвигается по родовым путям, хорошие результаты дает трансперинеальный и/или трансвагинальный доступ. После того, как диагноз положения ОП был правильно поставлен, врач может предоставить точную информацию матери, чтобы обеспечить более точное ведение всех родов в попытке продолжить снижение материнской и неонатальной заболеваемости, потенциально связанной с этим неправильным положением. .