Желчный пузырь
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Желчный пузырь лежит под правой реберной дугой, где он прикрыт преимущественно печенью. Каудальнее нее расположены поперечная ободочная кишка и правый изгиб толстой кишки. Эти три структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка — образуют анатомический каркас, в котором сканируется желчный пузырь. Печень используется как акустическое окно, а толстая кишка и реберный край действуют как барьеры. Акустические окна, доступные для сканирования желчного пузыря, относительно узкие ( рис . 6.1 , 6.2 ) .
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
Аорта и селезеночная вена служат ориентирами для идентификации поджелудочной железы.
Рис. 6.1 . Передний доступ к желчному пузырю (Гб ). Толстая кишка (Co) и ребра (Ri) являются барьерами для сканирования, тогда как печень (L) обеспечивает акустическое окно.
Рис. 6. 2. Латеральный доступ к желчному пузырю. Опять же, толстая кишка (Co) и реберная дуга являются барьерами, тогда как печень обеспечивает акустическое окно.
Обнаружение желчного пузыря
Барьеры для сканирования
У каждого новичка возникают трудности с поиском желчного пузыря. Помимо отсутствия опыта, существуют факторы, связанные с пациентом, которые могут затруднить поиск желчного пузыря.
Оптимизация условий сканирования
Желчный пузырь исследуют натощак. Сюда входит воздержание от кофе и никотина (которые стимулируют сокращения). Как и в случае с печенью, условия сканирования улучшаются, если пациент поднимает правую руку над головой. Также полезно сканировать на полном вдохе.
Идентификация органов
Поместите датчик поперечно на правую реберную дугу, примерно на среднеключичной линии. Сканируйте печень вверх под крутым углом ( рис. 6.3b ) , затем медленно наклоняйте датчик вниз. Сначала вы увидите воротную вену ( рис. 6.3в ) . Далее желчный пузырь выглядит как безэховый орган с гладкими краями и задним акустическим усилением ( рис. 6.3г ) . Продольный скан на рис. 6.3а указывает положение трех поперечных сканов на рисунке.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
Сонографические характеристики желчного пузыря: гладкие края, отсутствие внутренних эхосигналов и заднее акустическое усиление.
Рис. 6.3 . Идентификация желчного пузыря
Визуализация всего желчного пузыря
Ниже вы узнаете, как систематически сканировать весь желчный пузырь, используя параллельные поперечные сканирования верхней части живота, продольные сканирования верхней части живота и межреберные боковые сканирования.
Определение желчного пузыря при поперечном сканировании верхних отделов брюшной полости
Изобразите желчный пузырь на поперечном сканировании верхней части живота, расположив его немного левее средней линии на экране. Сделайте короткую паузу, затем просканируйте желчный пузырь на всем протяжении в параллельных поперечных срезах ( рис. 6.4 ) .
Рис. 6.4 . Определение желчного пузыря на поперечных снимках верхней части живота.
Определение желчного пузыря при продольном сканировании верхних отделов брюшной полости
Получите поперечный срез желчного пузыря, показывающий его наибольший диаметр. Затем поверните датчик на 90°, глядя на экран. Наблюдайте, как округлая форма желчного пузыря принимает эллиптическую форму продольного среза ( рис. 6. 5а ). Перемещайте датчик вправо небольшими шагами до исчезновения желчного пузыря ( рис. 6.5б ,в ). Сканирование справа налево желчного пузыря.
Рис. 6.5 . Определение желчного пузыря на продольных снимках верхних отделов брюшной полости.
Обнаружение и определение желчного пузыря с помощью сканирования межреберных флангов
Третий доступ к сканированию желчного пузыря — боковой доступ через межреберья. Поначалу межреберный доступ может быть трудным, но при правильной технике он может обеспечить превосходный вид желчного пузыря.
Поместите датчик в нижнее межреберье по среднеподмышечной линии. Направьте луч между ребрами и определите каудальный отдел печени. Проведите сканирование от задней части к передней по веерообразной схеме. При необходимости переместите датчик в переднее межреберье и повторите сканирование. На рис. 6.6в показан типичный межреберный вид желчного пузыря.
Рис. 6.6 . Обнаружение и определение желчного пузыря при сканировании межреберных боков.
Изображение на рис. 6.6в требует некоторых пояснений. Изображение, полученное при межреберном боковом сканировании, несколько похоже на продольное сканирование верхней части живота. На рис. 6.7 показано, чем отличаются углы обзора.
Рис. 6.7. Продольное сканирование желчного пузыря верхней части живота, боковое межреберное сканирование.
Переменное положение желчного пузыря
В типичных случаях длинная ось желчного пузыря направлена латерально вниз под косым углом. Но он может следовать и вдоль длинной оси тела, а иногда проходить несколько медиально ( рис. 6.8 ) .
Дно желчного пузыря обычно располагается спереди, прилегая непосредственно к нижнему краю печени ( рис. 6.9 ) . В других случаях он расположен глубоко под печенью.
Рис. 6. 8. Вариабельное положение желчного пузыря.
Рис. 6. 9. Положение дна желчного пузыря по отношению к нижнему краю печени. L= печень, Gb = желчный пузырь.
Таблица 6.1 Независимые от врача причины невозможности обнаружения желчного пузыря
Предыдущая холецистэктомия Ожирение Сокращенный желчный пузырь Усохший желчный пузырь Камни, заполняющие желчный пузырь Эхогенный желчный пузырь |
Невизуализация желчного пузыря
Причин, по которым желчный пузырь не виден на УЗИ, может быть множество. Самая распространенная причина у новичков – простая нехватка опыта. Иллюстрации в этой книге взяты из случаев с благоприятными условиями сканирования, но реальная практика сканирования желчного пузыря может быть более сложной. Наиболее распространенные, независимые от врача причины плохой визуализации желчного пузыря перечислены в Таблице 6.1 .
Предварительная холецистэктомия. Естественно, что у больных, перенесших холецистэктомию, желчный пузырь не обнаруживается. Пожилые пациенты, возможно, забыли об операции, а тонкие шрамы легко не заметить в темной смотровой комнате. Вам следует особенно искать шрам от холецистэктомии, если желчный пузырь не обнаружен и пациент не уверен в своей хирургической истории. Если орган был удален, в ложе желчного пузыря обычно можно обнаружить очень эхогенный рубец.
Серия изображений на рис. 6.10 иллюстрирует систематический поиск рубца желчного пузыря или холецистэктомии, аналогичный рис. 6.3 .
Рис. 6. 10. Предыдущая холецистэктомия
К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ
У пациентов с ожирением ограниченную оценку состояния желчного пузыря можно провести путем сканирования с бока и использования печени в качестве акустического окна.
Даже кофе или никотин могут вызвать сокращение желчного пузыря.
Ширина рубца холецистэктомии весьма вариабельна ( рис. 6.11 ) .
Ожирение. Выраженное ожирение может сильно затруднить визуализацию желчного пузыря при подреберном сканировании ( рис. 6.12 ) . В этих случаях часто можно получить ограниченные изображения желчного пузыря при сканировании боковых сторон с использованием печени в качестве акустического окна.
Постпрандиальное сокращение. После еды желчный пузырь может сузиться до размеров просвета воротной вены. Спрашивая пациента, ел ли он, помните, что употребление кофе или никотина также может вызвать сокращение желчного пузыря ( рис. 6. 13 ).
Рис. 6. 11. Предыдущая холецистэктомия. Сканирование демонстрирует яркий рубец ромбовидной формы в бывшем ложе желчного пузыря (↓).
Рис. 6.12 Ожирение и камни в желчном пузыре. Контуры печени нечеткие, стенка желчного пузыря плохо отграничена от контура печени (Л). В желчном пузыре небольшой остаточный просвет с камнем (↓). Gb = желчный пузырь.
Рис. 6.13 Постпрандиальное сокращение желчного пузыря ( ↓ ) .
Усохший желчный пузырь. Желчный пузырь может уменьшиться из-за хронического воспаления. Желчь становится вязкой, и могут образовываться осадки или желчные камни, что приводит к потере заполненного жидкостью просвета. В этих случаях бывает очень трудно отграничить желчный пузырь от двенадцатиперстной кишки ( рис. 6, 14 – 6, 16 ).
Рис. 6. 14 Желчные камни. Желчный пузырь полностью заполнен камнями, отбрасывающими большую однородную акустическую тень (С). Просвет желчного пузыря не визуализируется.
Рис. 6. 15. Сморщенный желчный пузырь. Просвет желчного пузыря облитерирован мелкими камнями и мусором (↓). Желчный пузырь плохо отграничен от газонаполненной двенадцатиперстной кишки (Г).
Рис. 6. 16. Сморщенный желчный пузырь. Просвет желчного пузыря облитерирован камнями и мусором (↓), отбрасывающими густую акустическую тень (S).
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Отделы желчного пузыря
Желчный пузырь состоит из дна, тела, шейки и воронки.
Сонографическая идентификация областей желчного пузыря
Изображение желчного пузыря в продольном разрезе. Постарайтесь получить оптимальное изображение областей желчного пузыря на одном изображении и изучите это изображение ( рис. 6.17 ) .
Рис. 6. 17 отделов желчного пузыря. F = глазное дно, Kp = тело, Kl = шейка, I = воронка.
Размер желчного пузыря
Сообщения о нормальном размере желчного пузыря различаются, поскольку размеры органа сильно различаются. Желчный пузырь может достигать 12 см в длину. Большинство авторов указывают диапазон длины желчного пузыря 9–11 см при поперечном диаметре до 4 см.
Сонографическое определение размеров желчного пузыря
Длина и глубина желчного пузыря измеряются при продольном сканировании верхней части живота, а ширина измеряется при поперечном сканировании. Затем объем желчного пузыря рассчитывают по упрощенной формуле: длина (см) × ширина (см) × глубина (см) × 0,5 ( рис. 6.18 ) .
К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ
В норме желчный пузырь имеет длину 9–11 см. Нормальная поперечная ширина составляет 4 см или меньше.
Объем желчного пузыря = длина × ширина × глубина × 0,5 см.
Рис. 6.18 Определение размеров желчного пузыря
Увеличение желчного пузыря
Крупные желчные пузыри могут встречаться как морфологические варианты ( рис. 6, 19 , 6, 20 ), особенно у пожилых больных и диабетиков. Длительное голодание также приводит к увеличению желчного пузыря, который может содержать осадок.
Если поперечный диаметр желчного пузыря превышает 4 см, следует заподозрить патологическое состояние.
Нормально расширенный желчный пузырь отличается от гидропического желчного пузыря относительно рыхлым внешним видом. При водянке желчный пузырь заметно растянут из-за обструкции оттока, обычно вызванной кистозным камнем или камнем общего протока ( рис. 6.21 ) . Нормальный желчный пузырь можно сравнить с баллоном, наполненным водой, который не находится под давлением, тогда как гидропический желчный пузырь подобен баллону, плотно надутому равным объемом воздуха.
Таблица 6.2 Причины увеличения желчного пузыря
Морфологический вариант Пост Атония (сахарный диабет) Пожилой возраст Гидропс Эмпиема |
В таблице 6.2 рассмотрены причины увеличения желчного пузыря.
Рис. 6. 19 Здоровый желчный пузырь. Поперечный диаметр 4,7 см натощак.
Рис. 6. 20. Большой атоничный желчный пузырь у здоровой женщины.
Рис. 6. 21 Гидропс желчного пузыря. Гидропический желчный пузырь сильно растянут и чувствителен к давлению датчика.
Изменчивая форма желчного пузыря
Оценка формы желчного пузыря более полезна, чем измерение его размеров. С практикой вы научитесь понимать изменчивость нормальной формы желчного пузыря. Часто желчный пузырь имеет грушевидную форму ( рис. 6.22а ) . Он также может быть круглым, удлиненным или угловатым ( рис. 6.22б,в ). «Фригийской шапочкой» называется желчный пузырь, перегнутый на дне ( рис. 6. 22г ). (Фригийская шапка — высокая клиновидная шапка, тулья которой набита материалом и загнута вперед.)
Рис. 6. 22 Формы желчного пузыря
Стенка желчного пузыря
Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: слизистого, мышечного и серозного. При благоприятных условиях эти три слоя можно идентифицировать с помощью ультразвука: они проявляются как гиперэхогенные внутренний и внешний слои и менее эхогенный средний слой. Эта слоистая структура наиболее отчетливо видна в частично сжатом состоянии ( рис. 6.23 ) . Однако слои, видимые с помощью ультразвука, нельзя однозначно отнести к слоям пристеночной стенки, которые можно различить гистологически.
К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ
Внутренний и наружный слои стенки желчного пузыря гиперэхогенны, средний слой гипоэхогенен.
Несокращенная стенка желчного пузыря имеет толщину до 4 мм.
Сонографическая оценка стенки желчного пузыря
Толщину стенки следует измерять на передней стенке желчного пузыря, прилегающей к задней поверхности печени, так как может быть трудно отличить заднюю стенку от желудка или двенадцатиперстной кишки. Несокращенная стенка желчного пузыря может иметь толщину до 4 мм ( рис. 6.24 ) .
Рис. 6. 23. Постпрандиальное сокращение желчного пузыря. Ультразвук обычно показывает четко выраженные слои стенки (↑) и узкий просвет.
Рис. 6.24 . Измерение толщины стенки желчного пузыря ( + – + ) . Межреберное боковое сканирование желчного пузыря четко демонстрирует трехслойную структуру: гиперэхогенный внутренний и наружный слои с гипоэхогенным средним слоем.
Таблица 6.3 Причины утолщения стенки желчного пузыря
Сокращение Холецистит Цирроз печени Асцит Острый вирусный гепатит Злокачественное новообразование Правосторонняя сердечная недостаточность Гипопротеинемия |
Аномалии стенки желчного пузыря
Даже новичок может обнаружить изменения толщины стенки и эхогенности на ранней стадии ( рис. 6.25 – 6.31 ). Возможные причины утолщения стенки желчного пузыря приведены в таблице 6.3 .
Острый холецистит. Острый холецистит приводит к утолщению гипоэхогенной стенки более 4 мм с неравномерностью слоев стенки. Также часто можно увидеть гипоэхогенный ободок вокруг ложа желчного пузыря ( рис. 6, 25 , 6, 26 ).
В Таблице 6.4 приведены сонографические критерии острого холецистита.
Таблица 6.4 Сонографические особенности острого холецистита
Чувствительность к зондированию давления Утолщенная стена Неоднородная стена Гипоэхогенный ободок (ореол) |
Рис. 6. 25 Острый холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена, имеет слои разной эхогенности (↓).
Рис. 6. 26 Острый холецистит. Неоднородное утолщение пристеночной стенки с участками очень низкой эхогенности (↑).
Хронический холецистит. Хронический холецистит часто приводит к неоднородному, гиперэхогенному утолщению стенки желчного пузыря ( рис. 6. 27 , 6. 28 ).
Таблица 6.5 Сонографические особенности хронического холецистита
Уменьшение размера желчного пузыря Утолщение фрески Гиперэхогенная стена Отсутствие сократимости |
Рис. 6. 27 Хронический холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена, гиперэхогенна. Как и в этом случае, обычно присутствует желчный камень (↓↓). В ложе желчного пузыря видна гипоэхогенная полоса (↑), свидетельствующая об остром обострении заболевания.
Рис. 6. 28 Хронический холецистит. Стенка желчного пузыря заметно утолщена и имеет повышенную эхогенность (↓).
Фарфоровый желчный пузырь. Имеется в виду кальциноз стенки желчного пузыря в результате хронического холецистита. Обычно весь желчный пузырь отбрасывает более или менее выраженную акустическую тень. Задняя стенка желчного пузыря еще четко выражена, в просвете присутствуют слабые внутренние эхосигналы ( рис. 6. 29 ).
Рис. 6. 29 Фарфоровый желчный пузырь. Кальцифицированная стенка желчного пузыря выглядит как тонкое кольцо (↓). Типичными находками являются видимый просвет и яркая задняя стенка.
Рис. 6. 30 Желчный пузырь при асците. Стенка желчного пузыря имеет концентрическое утолщение (↓) с плавными контурами.
Рис. 6.31 Желчный пузырь при циррозе печени. Слои стенки желчного пузыря кажутся заметно выраженными (↓).
Содержимое желчного пузыря
Здоровый желчный пузырь представляет собой заполненный жидкостью полый орган без внутренних эхо-сигналов.
Ультразвуковая картина содержимого желчного пузыря
Сонографическим признаком здорового желчного пузыря является практически отсутствие эха в просвете. Однако нередко можно обнаружить внутреннее эхо, создаваемое артефактами (см . стр. 123 ).
Аномальное содержимое желчного пузыря
Желчный камень. Желчные камни являются одними из наиболее частых патологоанатомических результатов при сонографии верхних отделов брюшной полости. Они сильно различаются по размерам и количеству ( рис. 6.32–6.34 ) . Их ультразвуковой вид сильно варьируется в зависимости от состава, формы, местоположения и размера камней. Типичными критериями ультразвуковой диагностики являются эхо камней в безэховом просвете желчного пузыря, дистальная акустическая тень и движение при смене положения больного ( табл. 6.6 ) .
Таблица 6.6 Сонографические особенности желчных камней
Эхогенность Задняя акустическая тень Мобильность |
Рис. 6. 32 Множественные камни в желчном пузыре. Отдельные камни (↓) невозможно четко отличить друг от друга. L = печень, Gb = желчный пузырь, S = акустические тени.
Рис. 6.33 Множественные желчные камни ( ↓↓ ) на задней стенке желчного пузыря.
Рис. 6. 34 Желчный пузырь, наполненный камнями. Этот желчный пузырь полностью заполнен камнями (↓↓) и осадком. Остаточный просвет больше не обнаруживается.
Состав желчного камня невозможно точно определить по его ультразвуковому изображению. Камни с повышенным содержанием холестерина обладают некоторой степенью сквозной проходимости и имеют внутреннее строение ( рис. 6, 35 , 6, 36 ). Высокое содержание кальция дает яркое отражение на озвученной поверхности камня ( рис. 6.37 ) .
Рис. 6. 35 Желчный камень, богатый холестерином ( ↓ ), с однородной внутренней структурой. Небольшой остаточный просвет. S = акустическая тень, Lu = газ в двенадцатиперстной кишке.
Рис. 6. 36 Одиночный камень в желчном пузыре (↓). Холестериновый камень все еще сохраняет внутреннюю структуру. L = печень, Gb = желчный пузырь, S = акустическая тень.
Рис. 6. 37 Желчный камень с высоким содержанием кальция в виде резкого серповидного отражения (↓).
Наиболее трудными для выявления желчных камней являются воронкообразные камни и камни в сморщенном желчном пузыре ( рис . 6.38-6.40 , табл . 6.7 ) . И наоборот, инфундибулярную область часто трудно определить, и в ней могут проявляться явления, напоминающие тень, отбрасываемую камнем ( таблица 6.8 ) . Газ в двенадцатиперстной кишке при беглом осмотре также может имитировать желчный камень.
Рис. 6. 38 Инфундибулярные камни. Маленькие, затеняющие конкременты (↓) в воронке легко не заметить. Gb = желчный пузырь, D = двенадцатиперстная кишка, Vc = полая вена.
Рис. 6. 39 Инфундибулярный камень ( ← ) . S = акустическая тень, Gb = желчный пузырь.
Рис. 6. 40 Желчный камень на складчатом глазном дне ( ← ) .
Таблица 6.7 Ложноположительный диагноз желчнокаменной болезни
Газ в двенадцатиперстной кишке Латеральное кистозное затенение Артефакты в шейке желчного пузыря Полипы |
Таблица 6.8 Ложноотрицательный диагноз желчнокаменной болезни
Воронкообразные камни Камень в складчатом глазном дне |
Рис. 6. 41 Осадок. Сладж выглядит как эхогенный осадок на дне складчатого (↓) желчного пузыря. Асцит (→) также присутствует. Sl = ил, Gb = желчный пузырь.
Осадок желчного пузыря. Сладж – это скопление вязкой желчи, осевшей на стенке желчного пузыря. Оно может возникнуть после нескольких дней голодания, особенно у пациентов, находящихся на парентеральном питании. УЗИ демонстрирует типичный осадок с гладкими краями, контрастирующий с вышележащей жидкой желчью ( рис. 6. 41 ). Сонографические особенности и дифференциальная диагностика сладжа желчного пузыря представлены в таблицах 6.9 и 6.10 .
Таблица 6.9 Сонографические характеристики слажа желчного пузыря
Эхогенный осадок Уровень желчи-осадка Мобильность |
Таблица 6.10 Дифференциальная диагностика сладжа желчного пузыря
Песок Артефакт ширины луча Эмпиема Острый холецистит Хронический холецистит |
Эхогенная желчь. Слудж, полностью заполняющий желчный пузырь, приводит к явлению эхогенной желчи, при которой уже не видно четкого просвета ( рис. 6. 42 ).
Песок из желчного пузыря. Осадок с элементами, отбрасывающими акустическую тень, называется желчным песком ( рис. 6, 43 , 6, 44 ).
Рис. 6. 42 Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полностью заполнен эхогенным илом (Sl), не отбрасывающим акустическую тень. Л = печень.
Рис. 6. 43 Песок в желчном пузыре. Желчный песок ( ← ) заполняет желчный пузырь, создавая неоднородную эхо-картину и заднюю акустическую тень (S). Л = печень, К = почка.
Рис. 6. 44 Песок в желчном пузыре. Неоднородный эхогенный осадок (↓) на дне желчного пузыря с сопутствующей акустической тенью (S).
Полиповидные поражения
Нередко можно обнаружить ограниченные полипоидные образования, прикрепленные к стенке желчного пузыря. Поскольку их необходимо отличать от камней в желчном пузыре, они включены сюда в раздел «Содержимое желчного пузыря».
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
В отличие от камней в желчном пузыре полипы желчного пузыря неподвижны и не отбрасывают акустическую тень.
Холестериновые полипы. Это полусферические, хорошо отражающие массы холестериновых отложений размером в несколько миллиметров, выступающие в просвет желчного пузыря ( рис. 6.45 , 6.46 ) . Они не отбрасывают акустическую тень.
Рис. 6. 45 Холестериновых полипов ( ↑↑ ) . Гиперэхогенные узелки выступают в просвет желчного пузыря и не отбрасывают акустических теней.
Рис. 6.46 Множественные холестериновые полипы ( ↑↑ ) . Полипы выглядят как обширные поражения с неровными краями.
Аденомы и карциномы желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Большинство из них представляют собой относительно крупные выпячивания (>5 мм) умеренной эхогенности с гладкими или неровными краями ( рис. 6, 47 , 6, 48 ). Большие аденомы (> 10 мм) невозможно отличить от карцином ( рис. 6.49 ) и их следует лечить оперативно.
Рис. 6.47 Аденома желчного пузыря ( ↑ ) . Образование с относительно гладкими краями и неоднородной эхокартиной занимает большую часть просвета желчного пузыря. Н = почка.
Рис. 6. 48 Аденома желчного пузыря. На снимке видно небольшое шаровидное образование, выступающее в просвет желчного пузыря (↑). Образование примерно изоэхогенно стенке желчного пузыря.
Рис. 6.49 . Рак желчного пузыря ( ↑ ) . Дно занято большой массой, отходящей от стенки.
Особые акустические явления при сканировании желчного пузыря
При сканировании желчного пузыря следует учитывать ряд акустических явлений, которые могут стать источником спутанности сознания ( табл. 6.11 ).
Таблица 6.11 Акустические явления, которые могут сбить с толку при исследовании желчного пузыря
Заднее акустическое усиление Латеральное кистозное затенение Артефакты ширины луча Резонансные артефакты Газ в двенадцатиперстной кишке |
Боковые краевые тени. Тени, отходящие от боковых краев желчного пузыря (см. с. 18 ), могут имитировать тени, отбрасываемые желчными камнями ( рис. 6.50 ) .
Артефакт ширины луча. Артефакты ширины луча (см. стр. 15 ) могут быть приняты за ил ( рис. 6.51 ) .
Рис. 6. 50 Краевых теней ( ↓ ) .
Рис. 6.51. Артефакт ширины луча ( ↓ ) , проявляющийся в виде слоя тонких эхосигналов на задней стенке желчного пузыря.
Артефакты в области шейки желчного пузыря. Шейку желчного пузыря бывает очень сложно четко представить. Камни в этой области можно не заметить ( рис. 6.38 ) , а эффекты затенения могут имитировать присутствие камней ( рис. 6.52 ) .
Газ в двенадцатиперстной кишке. Близость двенадцатиперстной кишки к желчному пузырю иногда может привести к удивительным последствиям. Газ может имитировать камень ( рис. 6.53 ), а пищевой комок — имитировать утолщение неопластической стенки ( рис. 6.54 ) . Однако наблюдение перистальтики двенадцатиперстной кишки позволяет предположить правильный диагноз.
Рис. 6. 52 Акустическая тень ( ← ) за шейкой желчного пузыря.
Рис. 6. 53 Газ в двенадцатиперстной кишке ( ← ) при акустическом затенении. Часть двенадцатиперстной кишки при перистальтическом сокращении выпячивается в желчный пузырь и отбрасывает заднюю акустическую тень.
Рис. 6. 54 Пищевой комок в двенадцатиперстной кишке и полип желчного пузыря. Двенадцатиперстная кишка впивается в желчный пузырь сзади, создавая на стенке желчного пузыря впечатление шаровидной массы (↑↑). В шейке желчного пузыря также имеется полип на ножке (↓).
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
При исследовании желчного пузыря вы уже заметили, независимо от того, какой метод сканирования вы используете (поперечный подреберный, продольный или межреберный), что область изображения в правой нижней части монитора выглядит хаотичной, а область в левой верхней части — хаотичной. преобладает упорядоченное строение печени ( рис. 6. 55 , 6. 56 ).
Рис. 6. 55. Поперечное сканирование верхней части живота желчного пузыря. Гомогенная текстура печени (L) видна вверху слева. Желчный пузырь (Gb) находится в центре изображения, а заполненные газом петли кишечника (D) создают хаотическую эхо-картину внизу справа.
Рис. 6. 56. Продольное сканирование верхних отделов брюшной полости желчного пузыря. Та же общая картина видна и в продольной плоскости: гомогенные эхосигналы от печени (L) вверху слева, желчного пузыря (Gb) в центре и хаотические эхосигналы от газонаполненных петель кишечника (D) внизу справа.
Представьте себе, где находится этот хаос по отношению к желчному пузырю. Его расположение в нижней правой части изображения означает, что он находится ниже, сзади и медиальнее желчного пузыря. Ее вызывают газосодержащие органы, окаймляющие желчный пузырь с трех сторон: антральный отдел и луковица двенадцатиперстной кишки (медиально), вторая часть двенадцатиперстной кишки (нижнемедиально) и колический изгиб (нижне). Головка поджелудочной железы, окруженная петлей двенадцатиперстной кишки, расположена медиальнее желчного пузыря. Желчный пузырь прилегает к печени сверху, спереди и латерально ( рис. 6, 57 , 6, 58 ). Несмотря на изменчивость формы, размеров и положения желчного пузыря, эти взаимоотношения наблюдаются последовательно. Они будут рассмотрены ниже.
Рис. 6. 57. Вид на брюшную полость снизу : показаны восходящая ободочная кишка (Ca), поперечная ободочная кишка (Ct), нисходящая ободочная кишка (Cd), двенадцатиперстная кишка (D), антральный отдел желудка (M) и печень (L). Желчный пузырь скрыт правым изгибом (rF).
Рис. 6.58 Тот же вид, что и на рис. 6.57 . Толстая кишка удалена, чтобы обнажить желчный пузырь (Gb), который лежит на нижней поверхности печени и окружен антральным отделом (М), луковицей двенадцатиперстной кишки (В) и двенадцатиперстной кишкой (D).
Связь желчного пузыря с печенью
Вы уже узнали об этой взаимосвязи, когда использовали печень в качестве акустического окна для сканирования желчного пузыря. Теперь вы определите эту связь несколько более подробно. Желчный пузырь расположен во впадине на нижней поверхности печени. Глубина этой депрессии сильно варьируется, но ее форма демонстрирует некоторую степень постоянства. Кровля депрессии меняет свою форму снизу вверх. Внизу на уровне дна желчного пузыря она образует плавный полукруг, а вверху на уровне шейки желчного пузыря образует острый угол ( рис. 6.59 ) . В крыше этого углубления, ямке желчного пузыря, желчный пузырь прикрепляется к нижней поверхности печени. На анатомическом срезе это место легко распознается как глубокая бороздка, тогда как в общей анатомии поверхности печени его считают эквивалентным ложу желчного пузыря. В результате он часто незнаком новичку. Сонографически ее обычно можно идентифицировать как междолевая щель.
Рис. 6. 59. Нижняя поверхность печени, вид снизу. Желчный пузырь мобилизован и отражён от ложа. Обратите внимание, что ложе желчного пузыря образует округлую депрессию на уровне дна ( ← ←) и сужается до острого угла у шейки желчного пузыря ( ←).
Определение междолевой щели
Поместите датчик поперечно на уровне среднеключичной линии и визуализируйте желчный пузырь, как описано ранее. Наклоните датчик краниально и наблюдайте, как поперечное сечение желчного пузыря уменьшается в размерах. В тот момент, когда она исчезнет, на ее месте появится междолевая щель в виде узкой, а иногда и толстой полосы ( рис. 6, 60 , 6, 61 ). Часто эту щель можно определить еще более четко, повернув датчик для косого подреберного сканирования параллельно реберному краю.
Рис. 6. 60. Междолевая щель ( ↓ ) .
Рис. 6.61 Тот же скан, что и на рис. 6.60 . На изображении нарисован желчный пузырь, показывающий его расположение перед плоскостью сканирования. Краниальная протяженность междолевой щели различна. Посмотрите, как полоса исчезает, когда вы наклоняете сканирование выше. Это анатомический ориентир, который можно использовать для точной идентификации самого желчного пузыря или ложа желчного пузыря после холецистэктомии.
Определение ложа желчного пузыря
Междолевая щель — это гребень на ложе желчного пузыря. Крыша образована печеночной паренхимой. Снова изобразите желчный пузырь в поперечном разрезе. Направьте сканирование вверх и определите междолевая щель ( рис. 6.62а ) . Затем просканируйте желчный пузырь по длине и наблюдайте за изменением формы ложа желчного пузыря ( рис. 6.62 б, в ).
Рис. 6.62 Определение ложа желчного пузыря
Связь желчного пузыря с воротной веной
Воротная вена и ее ветви постоянно видны при исследовании желчного пузыря. Пространственное взаимоотношение этих структур будет подробно описано ниже ( рис . 6.63 – 6.65 ). Желчный пузырь простирается вверх до ворот печени снизу и вправо. На этом уровне шейка желчного пузыря связана с правой ветвью воротной вены.
Рис. 6. 63 Вид спереди. Печень, желчный пузырь (Gb), желчные протоки (Gw) и воротная вена (Vp), как они представлены в учебниках анатомии. Обратите внимание, что шейка желчного пузыря находится чуть ниже правой ветви воротной вены (Vpd). Горизонтальной линией обозначена плоскость поперечного сечения на рис. 6. 64.
Рис. 6. 64. Вид ворот печени в поперечном разрезе верхней части живота. Обратите внимание, что желчный пузырь (Gb) расположен непосредственно под правой ветвью воротной вены (Vpd). Вертикальной линией обозначена плоскость продольного сечения на рис. 6. 65 . На рис. 6.66в показана соответствующая сонограмма.
Рис. 6. 65. Вид ворот печени в продольном разрезе верхних отделов живота. Обратите внимание, что шейка желчного пузыря почти касается снизу правой ветви воротной вены (Vpd). Сам желчный пузырь для наглядности показан только контурно. Позади (медиальнее) от желчного пузыря расположены ствол воротной вены (Vp), концевые отделы верхней брыжеечной вены (Vms) и селезеночной вены (Vl), а также левая ветвь воротной вены (Vps). На рис. 6.67а показана соответствующая сонограмма.
Демонстрация связи желчного пузыря с воротной веной в поперечном разрезе.
Поместите датчик поперечно примерно на уровне среднеключичной линии и найдите полую вену. Отцентрируйте его на экране и просканируйте печень вверх. Просканируйте печень так же, как вы это делали для обнаружения желчного пузыря. Определите ворота печени. Остановитесь на мгновение и обратите внимание на его положение. Вы определили участок воротной вены с началом правой главной ветви ( рис. 6.66а ). Шейка желчного пузыря лежит впереди плоскости изображения и выше центра, т. е. спереди. Сканируйте немного ниже и определите поперечное сечение желчного пузыря. Представьте, что она простирается снизу вверх, почти достигая правой ветви воротной вены ( рис. 6. 66б, в ).
Рис. 6. 66. Демонстрация взаимоотношения желчного пузыря с воротной веной на поперечных срезах.
Демонстрация взаимоотношения желчного пузыря с воротной веной в продольном разрезе.
Расположите датчик для продольного сканирования верхней части живота и найдите полую вену на нижнем крае печени. Определите место слияния воротной вены между полой веной и нижней границей печени. Сдвиньте датчик вправо небольшими параллельными шагами и наблюдайте, как желчный пузырь появляется в продольном сечении. Краниальнее шейки желчного пузыря имеется круглый сосудистый разрез. Это правая ветвь воротной вены. Обратите внимание на его внешний вид, это полезный ориентир. Если вы теперь сдвинете датчик дальше вправо, вы увидите, как часть желчного пузыря движется вверх и вправо, т. е. вниз, вперед и латерально. Участок воротной вены перемещается вверх и влево, т. е. кверху, кпереди и латерально. Теперь сканируйте желчный пузырь и правую воротную вену справа налево, действуя небольшими шагами ( рис. 6.67 ).
Рис. 6. 67. Демонстрация взаимоотношения желчного пузыря с воротной веной в продольных срезах.
Связь желчного пузыря с антральным отделом, луковицей и двенадцатиперстной кишкой.
Желчный пузырь простирается латерально вниз и немного вперед за двенадцатиперстную кишку ( рис . 6,68—6,70 ) . Фронтальный вид этого топографического соотношения хорошо известен из учебников анатомии ( рис. 6.68 ) , но его определение с помощью УЗИ может быть несколько затруднено из-за газа в двенадцатиперстной кишке.
СОВЕТЫ
Эту область легче всего исследовать у молодых, стройных пациентов.
Очень полезно перед исследованием дать пациенту выпить один литр воды (негазированной), желательно через соломинку, чтобы не заглатывать воздух.
Рис. 6. 68 Вид спереди. Связь желчного пузыря (Gb) с двенадцатиперстной кишкой (D), луковицей двенадцатиперстной кишки (B) и антральным отделом желудка (S). Линия указывает плоскость поперечного сечения этой области на рис. 6.69 .
Рис. 6. 69 Поперечный разрез верхней части живота через тело желчного пузыря (Гб) и двенадцатиперстную кишку (Г ). A = антральный отдел, Vc = полая вена. Обратите внимание, что желчный пузырь проходит латерально и спереди над двенадцатиперстной кишкой по плавной дуге. Линия указывает плоскость продольного сечения на рис. 6. 70 . Важно: Продольный разрез должен перерезать как желчный пузырь, так и полую вену. При этом двенадцатиперстная кишка всегда располагается между ними. Сравните эту схему с изображением на рис. 6.71в .
Рис. 6. 70. Продольный разрез верхней части живота через желчный пузырь (Gb) и полую вену (Vc ). Между ними лежит двенадцатиперстная кишка (D). При сканировании перерезается правая ветвь воротной вены (Vpd) в месте разветвления воротного ствола. Латеральный разрез двенадцатиперстной кишки был нарисован перед плоскостью изображения, чтобы показать, что двенадцатиперстная кишка может простираться относительно далеко латерально. Сравните эту диаграмму с изображением на рис. 6.72в .
Связь с антральным отделом, первой и второй частями двенадцатиперстной кишки на поперечном срезе.
Поместите датчик поперечно примерно на уровне среднеключичной линии и определите желчный пузырь в поперечном сечении. Определите полую вену. Вы знаете, что вторая часть двенадцатиперстной кишки лежит между желчным пузырем и полой веной. Наклоняйте датчик вверх и вниз над желчным пузырем и полой веной и ищите неоднородный рисунок двенадцатиперстной кишки ( рис. 6.71 ) .
Рис. 6. 71. Демонстрация взаимоотношения желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой на поперечных срезах.
Связь с антральным отделом, первой и второй частями двенадцатиперстной кишки в продольном разрезе.
Поместите датчик продольно примерно на уровне среднеключичной линии и определите максимально возможный участок желчного пузыря. Наклоняйте датчик до тех пор, пока желчный пузырь и полая вена не будут отображены в одной плоскости. Поначалу это может быть несколько сложно, но с практикой станет легче. Этот самолет служит сонографическим ориентиром. Теперь перемещайте датчик вправо небольшими параллельными шагами, пока участок желчного пузыря не исчезнет с изображения. Затем мелкими шагами сканируют желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку справа налево ( рис. 6.72 ) .
Рис. 6. 72. Демонстрация взаимоотношения желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой в продольных срезах.