Введение
УЗИ следует проводить минимум через 4 часа после голодания, поскольку прием жирной пищи стимулирует сокращение желчного пузыря (ЖБ). ЖБ также сокращается после введения холецистокинина.
Анатомия
ГБ находится на нижнем краю печени в той же анатомической плоскости, что и средняя печеночная вена (MHV) (рисунок 3.1).
Междольковая трещина простирается от истока правой воротной вены (RPV) до GB ямки и используется в качестве ориентира.
Части ГБ — глазное дно, тело и шея (мешочек Хартманна, обычное место попадания камней).
Рисунок 3.1, изображающий нормальный желчный пузырь и печень в разных срезах.
Клапан Хейстера: расположен в пузырном протоке, предотвращает его сжатие.
Сумка Хартманна: выпячивание шейки матки.
Нормальная толщина стенки желчного пузыря — 3 миллиметра.
> 5 миллиметров — это определенно ненормально.
При нормальном ГБ наблюдается усиление заднего слухового прохода.
Расширенная ГБ: При поперечном диаметре > 4 сантиметров и продольном диаметре 9-10 сантиметров. Может называться водянкой желчного пузыря, если измерение превышает норму.
Проведите повторное обследование после жирной пищи. Если сокращения не происходит, ищите закупорку пузырного протока и общего желчного протока камнями, сгустками, аскаридозом и внешнюю компрессию лимфатическими узлами или новообразованием.
Суженный ГБ выглядит толстостенным и может скрывать аномалии просвета или стенки.
Варианты желчного пузыря
1. Внематочная ГБ
2. Перегородка ГБ
3. Дублирование ГБ
4. Фригийская крышка (глазное дно ГБ, сложенное над телом)
У пациентов с желтухой
Растянутый желчный пузырь указывает на обструкцию желчного пузыря (внутри- / экстралюминальную). Ищите внутрипеченочные билиарные корешки (IHBRs).
Неразрушенная ГБ указывает на отсутствие образования КБД или непроходимости выше уровня пузырного протока.
Признак Курвуазье — у пациентов с безболезненной желтухой и пальпируемым желчным пузырем (масса РУК) маловероятно наличие камней в желчном пузыре при ГБ. Неоплазму поджелудочной железы / желчевыводящих путей следует рассматривать как причину, пока не доказано обратное.
ПАТОЛОГИИ
Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь)
Факторы риска: ожирение, фертильность, женщины, беременность, диабет и так далее.
УЗИ
• Подвижные эхогенные очаги, дающие заднее акустическое затенение.
• Камни изменяют свое положение в просвете по мере движения пациента по сравнению с незатеняющими полипами, которые остаются неизменными в своем положении. Иногда камни могут сдавливать шейку.
Сканирование при боковом пролежне или вертикальном положении пациента позволяет камню перекатываться в желчном пузыре.
Комплекс «Стена-эхо-тень» (WES): В ГБ, заполненном камнями, стенка ГБ сначала визуализируется в ближнем поле. За ним следует яркое эхо от камня. За ним следует акустическое затемнение. Часто ошибочно принимают либо за тень от ребер, либо за газы в кишечнике (двенадцатиперстная кишка расположена кзади от ГБ и может вызывать затемнение).
Осадок желчи / песок / микролитиаз
Осадок — это осадок растворенных веществ в желчи.
Предрасполагающие факторы — беременность, быстрая потеря веса, длительное голодание, тяжелое заболевание, длительное полное питание родителей (TPN).
Сообщалось об обратимом образовании осадка / камней в желчном пузыре (псевдолитиаз) после назначения терапии цефтриаксоном (цефалоспорины третьего поколения), которые могут исчезнуть через 1 месяц после отмены препарата и могут предотвратить ненужную холецистэктомию.
О УЗИ:
• Аморфные низкоуровневые эхо-сигналы внутри ГБ в зависимой части без акустического затенения (рисунок 3.2)
• Опухолевый ил / шарики ила могут имитировать камни (но без затенения) или опухоли
• Отсутствие внутренней сосудистости
• Подвижный (меняйте положение очень медленно при изменении положения пациента)
• Стенка желчного пузыря в норме
Это может исчезнуть после устранения причины или может прогрессировать с образованием камней в желчном пузыре. Требуются последующие сканирования.
Гепатизация желчного пузыря: просвет желчного пузыря полностью заполнен опухолевым илом, при этом желчный пузырь имитирует паренхиму печени, что приводит к невизуализации желчного пузыря при УЗИ. Однако нормальная паренхима печени демонстрирует цветопередачу при допплерографии, в то время как при ГБ этого не происходит.
Острый холецистит
УЗИ определяет спектр
1. Камни в желчном пузыре (шейка или пузырный проток)
2. Утолщенная стенка желчного пузыря (> 3 мм) (рисунки 3.3 и 3.4)
3. Отек стенки желчного пузыря, исчерченный очагами жидкости
4. Растянутый ГБ (диаметр > 4 сантиметров)
5. Положительный сонографический признак Мерфи—болезненность зонда над желчным пузырем
6. Повышенная сосудистость стенки желчного пузыря
7. Сбор перихолецистной жидкости
8. Осадок
Гангренозный холецистит: Отслоение мембран, проявляющееся в виде линейных внутрипросветных эхо-сигналов.
Перфорация: разрушение стенки желчного пузыря с прилегающим коллектором.
Рисунок 3.2, изображающий осадок в просвете желчного пузыря.
Рисунок 3.3, изображающий эхогенные конкременты в просвете.
Рисунок 3.4, изображающий утолщение стенки желчного пузыря у пациента с холециститом.
Эмфизематозный холецистит: Внутрипросветный воздух в виде ярких эхогенных очагов с грязным затемнением.
Ксантогранулематозный холецистит: редкое воспалительное заболевание ГБ с очаговым / диффузным утолщением стенки, интрамуральными узелками, камнями и потерей жировой ткани с прилегающей паренхимой печени. Трудно отличить от злокачественного новообразования.
Бескаменный холецистит
Обычно обнаруживается у тяжелобольных пациентов после серьезной операции, тяжелой травмы, сепсиса, диабета и атеросклероза.
Растяжение желчного пузыря, утолщение стенок, внутренний осадок и перихолецистозная жидкость у тяжелобольных пациентов.
Разное
Причины невизуализации ГБ (рисунок 3.5)
1. Пациент, не голодающий. Для адекватного расширения желчного пузыря требуется минимум 4-6 часов голодания.
2. Сжатый ГБ, заполненный камнями / полностью кальцинированный ГБ, дающий акустическое затенение.
3. ГБ в необычном положении.
4. Ч/о холецистэктомия.
5. Врожденная гипоплазия / аплазия ГБ — очень редкий случай.
6. Гепатизация ГБ.
Рисунок 3.5, изображающий утолщенную и сокращенную стенку желчного пузыря.
Причины утолщения стенки желчного пузыря.
Системный
1. Застойная сердечная недостаточность (ХСН)
2. Почечная недостаточность
3. Гипоальбуминемия (асцит)
4. Цирроз печени в терминальной стадии
Воспалительный
1. Холецистит
2. Холангит
3. Гепатит
4. Панкреатит
Опухолевый
1. Аденокарцинома ГБ
2. Метастазирование
Разное
1. Аденомиоматоз
2. Варикозное расширение вен на стенках
3. Асцит
Фарфоровый желчный пузырь
Кальцификация стенки желчного пузыря с плотным задним акустическим затемнением, преобладают женщины
Высокий риск развития карциномы желчного пузыря
Дифференциальная диагностика (D /D)
Камни в желчном пузыре 1.: Комплекс WES отсутствует в porcelain GB.
Эмфизематозный холецистит 2.: Грязный налет отсутствует в фарфоровом ГБ.
Полипы
Множественные, не затемняющие и неподвижные поражения, адгезирующие к стенке желчного пузыря (например, подвижные камни в желчном пузыре) (Рисунок 3.6).
Рисунок 3.6, изображающий не затемняющий, неподвижный полип в просвете ГБ.
Аденомиоматоз
• Доброкачественный.
• Может быть очаговым или диффузным.
• Утолщение стенки желчного пузыря внутренними кистозными пространствами или осколками (эхогенное), создающее артефакты в виде хвоста кометы, имитирующие вид разрезанного плода киви при диффузном аденомиоматозе.
Карцинома желчного пузыря
• Сосудистая неоднородная масса, замещающая нормальную желчную ямку.
• Могут быть обнаружены захваченные камни.
• ГБ может быть облитерирована, а соседняя печень может быть инфильтрирована (рисунок 3.7).
• Для выявления его разрастаний рекомендуется компьютерная томография.
Рисунок 3.7, изображающий очаг ГБ, проникающий в соседнюю печень.