Желчный пузырь 4

Ключевые моменты

• • 

Получение изображения желчного пузыря может быть сложной задачей из-за изменчивости формы, размера и положения желчного пузыря.

• • 

УЗИ на месте оказания медицинской помощи позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, утолщенную стенку желчного пузыря, перихолецистную жидкость и сонографический признак Мерфи, что помогает в диагностике острого холецистита.

• • 

Полное ультразвуковое исследование желчевыводящих путей включает измерение диаметра общего желчного протока.

Справочная информация

Заболевания желчного пузыря вызывают беспокойство у медицинских работников во всем мире. Тяжесть заболевания варьируется от бессимптомного желчнокаменной болезни до острого холецистита и восходящего холангита. УЗИ на месте оказания медицинской помощи — ценный инструмент для обследования пациентов с болями в правом подреберье живота, подозрительными на заболевание желчного пузыря. Преимущества ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи включают отсутствие воздействия ионизирующего излучения, быстрое выполнение, доступность во многих клинических условиях, высокую чувствительность и специфичность при заболеваниях желчного пузыря, а также потенциальное сокращение продолжительности пребывания и экономию средств.

Несколько исследований показали, что точность диагностики не снижается при проведении целенаправленного ультразвукового исследования желчного пузыря нерадиологом по сравнению с комплексным ультразвуковым исследованием желчного пузыря, выполняемым в радиологическом кабинете. Недавний систематический обзор показал, что ультразвуковое исследование, проведенное врачом неотложной помощи при симптоматическом желчнокаменном заболевании, имело чувствительность 89,8% и специфичность 88,0%. Кроме того, было показано, что обучение новичков проведению ограниченного ультразвукового исследования желчного пузыря на месте оказания медицинской помощи требует высокой квалификации и позволяет достичь компетентности, не требуя обширной подготовки.

Наиболее важными положительными результатами при проведении ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей на месте оказания медицинской помощи являются:

•  

Желчнокаменная болезнь

•  

Сонографический знак Мерфи

•  

Утолщение стенки желчного пузыря

•  

Перихолецистозная жидкость

•  

Расширение общего желчного протока (CBD)

Наличие или отсутствие камней в желчном пузыре является первым и наиболее важным ультразвуковым определением. Бескаменный холецистит в целом встречается редко, но его следует рассматривать у госпитализированных пациентов с критическим состоянием. Сонографический признак Мерфи, утолщение стенки желчного пузыря и перихолецистная жидкость — все это ультразвуковые признаки острого холецистита, которые, как правило, легко оценить с помощью УЗИ на месте оказания медицинской помощи. Оценка общего желчного протока (CBD) технически является наиболее сложной и отнимающей много времени частью обследования. Недавно была поставлена под сомнение полезность измерения CBD при проведении ультразвукового исследования желчевыводящих путей на месте оказания медицинской помощи. Один ретроспективный обзор 125 патологически подтвержденных случаев холецистита, в которых было проведено радиологическое ультразвуковое исследование, показал, что все случаи расширения CBD сопровождались одним или несколькими дополнительными результатами: положительным сонографическим признаком Мерфи, утолщением стенки желчного пузыря, перихолецистной жидкостью или лабораторными отклонениями. Этот обзор позволяет предположить, что визуализация CBD не придает дополнительной чувствительности диагностике острого холецистита на месте оказания медицинской помощи.

Нормальная Анатомия

Желчный пузырь расположен в правом верхнем квадранте брюшной полости вдоль заднего, нижнего края печени ( рисунок 19.1 ). Он грушевидной формы и расположен вдоль основной долевой щели между правой и левой долями печени. Дно желчного пузыря обычно является наиболее передней и нижней структурой и часто является первой частью желчного пузыря, визуализируемой с помощью ультразвука. Глазное дно является непрерывным с телом и шейкой, которое сужается краниально и кзади, образуя пузырный проток ( рисунок 19.2 ). Пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком печени, образуя общий желчный проток. Пузырный проток часто не визуализируется с помощью ультразвука, и поэтому внепеченочную протоковую систему часто называют общим желчным протоком. Общий желчный проток продолжается до головки поджелудочной железы, где входит в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди.

Рисунок 19.1

Анатомия желчного пузыря в правом подреберье.

Рисунок 19.2

Нормальная анатомия желчного пузыря.

Получение изображения

Пациенты, как правило, находятся в положении лежа во время большинства ультразвуковых сканирований на месте оказания медицинской помощи, включая обследование желчного пузыря. Определенные маневры при позиционировании пациентов, находящихся в сознании и сотрудничающих, могут помочь оптимизировать визуализацию желчного пузыря. Указание пациенту сделать глубокий вдох и задержать его часто приводит к временному перемещению желчного пузыря ниже в поле зрения. Кроме того, поворот пациента в положение пролежня на левом боку смещает заполненные газом петли тонкой кишки и может улучшить визуализацию желчного пузыря.

Для получения изображения желчного пузыря обычно используется криволинейный абдоминальный датчик (частота 2,5-5 МГц). Также может использоваться датчик с фазированной антенной решеткой, поскольку его меньшая площадь идеально подходит для получения изображения через реберные промежутки. Как и при любом ультразвуковом сканировании, более низкие частоты позволяют глубже проникать в организм, но более низкие частоты также имеют более низкое разрешение. Использование максимально возможной частоты, обеспечивающей адекватное проникновение, обеспечит максимальное разрешение при оценке признаков заболевания желчного пузыря.

Начните с размещения датчика вдоль нижней границы реберного края с правой стороны пациента так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента. Слегка покачайте датчик над головой ( рисунок 19.3 ). Затем сдвиньте датчик вбок и ниже вдоль реберного края, пока не станет виден желчный пузырь. Желчный пузырь будет выглядеть как гипоэхогенная продолговатая или круглая структура. Вращайте и наклоняйте датчик мелкими движениями, пока желчный пузырь не будет виден вдоль его истинной продольной оси. В продольной плоскости (вид по длинной оси) взаимосвязь между толстостенной воротной веной и желчным пузырем часто рассматривается как “восклицательный знак” с гиперэхогенной главной долевой трещиной, соединяющей две структуры ( рисунок 19.4 ).

Рисунок 19.3

Положение датчика для сканирования желчного пузыря в продольной плоскости.

Рисунок 19.4

Продольный, или длинноосевой, вид желчного пузыря (ГБ). IVC, нижняя полая вена; MLF, основная долевая трещина; PV, воротная вена.

Желчный пузырь также следует рассматривать в поперечном направлении (вид по короткой оси), повернув датчик на 90 градусов против часовой стрелки из продольного положения так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента ( рисунок 19.5 ). При осмотре в поперечном направлении желчный пузырь имеет круглую форму ( рисунок 19.6 ). Важно осмотреть весь желчный пузырь как в поперечной, так и в продольной плоскостях, чтобы обеспечить полную визуализацию.

Рисунок 19.5

Положение датчика для сканирования желчного пузыря (ГБ) в поперечной плоскости.

Рисунок 19.6

Поперечный, или короткоосевой, вид желчного пузыря (ГБ).

Желчный пузырь также может визуализироваться между ребрами правой передней грудной стенки, когда визуализация желчного пузыря затруднена, как описано ранее. Для визуализации межреберных промежутков может быть предпочтительнее более узкая область действия датчика с фазированной антенной решеткой, чтобы свести к минимуму тени ребер. Кроме того, можно попытаться разместить датчик на правой боковой стенке грудной клетки, по срединно-подмышечной линии. От боковой стенки грудной клетки переместите датчик медиально между ребрами, чтобы визуализировать желчный пузырь в разных плоскостях. Одним из ограничений межреберной визуализации желчного пузыря является невозможность оценить наличие сонографического признака Мерфи.

Измерение диаметра желчного пузыря — наиболее сложный и трудоемкий аспект ультразвукового исследования желчевыводящих путей на месте оказания медицинской помощи. Кроме того, для овладения им требуется значительная подготовка и практика. Хотя его ценность в диагностике острого холецистита была поставлена под сомнение, врачи обычно получают показатели CBD при проведении ультразвукового исследования желчевыводящих путей. Просмотр желчного пузыря в продольной плоскости полезен при определении местоположения и измерении КБД, поскольку КБД расположен непосредственно перед воротной веной. Ворота гепатита — это область, содержащая воротную вену, КБР и печеночную артерию, которую обычно называют знаком “Микки Маус” ( рисунок 19.7 ). Внутренний диаметр КБД измеряется в поперечной или продольной плоскости в точке, где печеночная артерия проходит между воротной веной и КБД ( рисунок 19.8 ). Можно использовать цветовую или силовую допплерографию, чтобы помочь отличить CBD от воротной вены и печеночной артерии ( рисунок 19.8 ).

Рисунок 19.7

Портальная триада в поперечной плоскости. CBD — общий желчный проток; GB — желчный пузырь; HA — печеночная артерия; IVC — нижняя полая вена; PV — воротная вена; K — почка.

Рисунок 19.8

Цветовая допплерография портальной триады в продольной плоскости отличает общий желчный проток от печеночной артерии и воротной вены. CBD — общий желчный проток; HA — печеночная артерия; PV — воротная вена.

Патологические результаты

Желчнокаменная болезнь

Камни в желчном пузыре — это эхогенные, обычно подвижные структуры внутри желчного пузыря, которые отбрасывают заметную тень ( Рисунок 19.9 иВидео 19.1   ). Камни могут быть одиночными или множественными и значительно различаться по размеру. Камни в шейке желчного пузыря с меньшей вероятностью подвижны и с большей вероятностью вызывают симптомы.

Рисунок 19.9

Одиночный желчный камень (GS) в желчном пузыре (GB).

Некоторые находки могут быть ошибочно приняты за камни в желчном пузыре, и здесь обсуждаются две наиболее распространенные находки, похожие на камни в желчном пузыре. Осадок желчного пузыря — это зависимый материал с переменной эхогенностью. Иногда осадок образует отдельные круглые структуры, называемые опухолеактивным осадком , которые могут напоминать камни в желчном пузыре. Важным признаком опухолевого ила по сравнению с камнями в желчном пузыре является отсутствие тени ( Рисунок 19.10 иВидео 19.2   ). Однако билиарный сладж может вызывать непроходимость и острый холецистит. Полипы желчного пузыря представляют собой доброкачественные небольшие узелковые образования, прикрепленные к стенке желчного пузыря, которые можно отличить от камней в желчном пузыре, поскольку они не подвижны и не отбрасывают тени.

Рисунок 19.10

Наслоение ила (звездочка) в желчном пузыре (ГБ).

Острый Холецистит

Холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря, чаще всего вызываемое закупоркой пузырного протока желчным камнем. Основными результатами являются наличие камней в желчном пузыре, сонографический признак Мерфи, утолщение стенки желчного пузыря и перихолецистозная жидкость. Эти данные могут быть представлены по отдельности или в различных комбинациях, и при их рассмотрении вместе с аномальными лабораторными данными может быть поставлен диагноз острого холецистита.

Сонографический признак Мерфи выявляется при надавливании ультразвуковым датчиком непосредственно на самую переднюю часть желчного пузыря. Максимальная болезненность непосредственно над желчным пузырем по сравнению с другими областями правого подреберья с высокой вероятностью свидетельствует о холецистите. Наличие камней в желчном пузыре с положительным сонографическим признаком Мерфи имеет положительную прогностическую ценность >90%, тогда как отсутствие камней в желчном пузыре с отрицательным сонографическим признаком Мерфи имеет отрицательную прогностическую ценность 95%.

Стенка желчного пузыря считается нормальной, если ее толщина составляет менее 3 мм. Толщина стенки более 3 мм чаще всего обусловлена холециститом ( рисунок 19.11 иВидео 19.3   ). Однако ложноположительные результаты при утолщении стенки желчного пузыря включают асцит, застойную сердечную недостаточность, гепатит, панкреатит, гипоальбуминемию и несжатое состояние (т. е. Желчный пузырь сокращается, а толщина стенки не столь достоверна). Важно измерять толщину стенки в самой передней части желчного пузыря, поскольку усиление звука на задней стенке может привести к ложно завышенным измерениям.

Рисунок 19.11

Утолщение стенки желчного пузыря (ГБ) при поперечном осмотре.

Перихолецистная жидкость является признаком холецистита, при котором наблюдаются локальные скопления жидкости рядом с желчным пузырем ( Рисунок 19.12 иВидео 19.4   ). Необходимо тщательное исследование перихолецистной жидкости, чтобы убедиться, что жидкость не соприкасается с брюшиной, как это наблюдается при асците. Краевые артефакты, часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей, представляют собой области выпадения ультразвука непосредственно рядом с круглыми структурами, и их не следует путать с жидкостью или камнями ( рисунок 19.13 ). Разрыв желчного пузыря представляет собой проблему, поскольку жидкость может наблюдаться в правом подреберье без идентификации желчного пузыря.

Рисунок 19.12

Перихолецистозная жидкость (стрелка). ГБ, желчный пузырь.

Рисунок 19.13

Усиление звука сзади (E) и артефакты по краям (стрелки). ГБ, желчный пузырь.

Расширенный CBD

Камни в желчном пузыре также могут присутствовать при КБР, что называется холедохолитиазом . Эти камни либо прошли через пузырный проток из желчного пузыря и застряли в желчном пузыре, либо образовались в общем желчном протоке de novo. Так же, как и в случае с камнями в желчном пузыре, они становятся симптоматическими, когда камни вызывают непроходимость, что приводит к расширению КБД и воспалению желчного пузыря. Этот процесс может возникнуть у пациентов после холецистэктомии и проявляться в виде острого холангита. Таким образом, измерение диаметра КБД у пациентов с подозрением на заболевание желчевыводящих путей, независимо от того, есть у них желчный пузырь или нет, является частью полного ультразвукового исследования желчевыводящих путей.

Внутренний диаметр желчного пузыря считается нормальным, если он меньше 6 мм. Непроходимость обычно вызывается холедохолитиазом или новообразованиями поджелудочной железы и подтверждается расширением КБД ( Рисунок 19.14 иВидео 19.5   ). Верхняя граница нормы для диаметра КБД увеличивается с возрастом; каждое десятилетие добавляет миллиметр к верхней границе нормы (например, 8 мм КБД может быть нормой у человека 80 лет). У пациентов после холецистэктомии также может быть расширен желчный пузырь (до 10 мм), поскольку он служит резервуаром для желчи.

Рисунок 19.14

Расширен общий желчный проток (CBD) (8,4 мм). HA — печеночная артерия; PV — воротная вена.

Бескаменный холецистит — необычное клиническое заболевание, которое характерно для тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии. У него все признаки острого калькулезного холецистита (положительный сонографический признак Мерфи, увеличенная толщина стенки, перихолецистозная жидкость и потенциально расширенный КБД), но без признаков камней в желчном пузыре.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• 1. 

Идентификация желчного пузыря

• a. 

Дыхание пациента: Просьба к пациенту задержать глубокий вдох часто смещает желчный пузырь ниже, в поле зрения.

• b. 

Положение пациента: Перемещение пациента, готового к сотрудничеству, в положение пролежня на левом боку часто облегчает визуализацию желчного пузыря. Печень и желчный пузырь опускаются ниже реберного края, а заполненные газом петли кишечника имеют тенденцию отходить в сторону.

• c. 

Голодание: Если пациент недавно поел, желчный пузырь может быть сокращен без желчи, и его трудно визуализировать. Если возможно, подождите несколько часов и повторите ультразвуковое исследование у постели больного натощак.

• 2. 

Распознавание камней в желчном пузыре

• a. 

Ложноположительные результаты при обнаружении камней в желчном пузыре включают полипы желчного пузыря и опухолевый осадок, ни один из которых не отбрасывает тени. Распознавание этих имитаторов может предотвратить ложноположительный диагноз холецистита.

• 3. 

Определение CBD

• a. 

Цветовая потоковая допплерография: Используйте цветовую потоковую допплерографию, чтобы помочь отличить CBD от воротной вены и печеночной артерии.

• 4. 

Жидкость в правом подреберье

• a. 

Помните, что асцит может визуализироваться в правом подреберье, что может имитировать перихолецистозную жидкость и утолщение стенки желчного пузыря.

• 5. 

Артефакты

• a. 

Краевой дефект может быть ошибочно принят за перихолецистозную жидкость или камни.

• b. 

Заднее акустическое усиление может ложно увеличить измерение толщины стенки желчного пузыря. Поэтому всегда измеряйте толщину передней стенки желчного пузыря.

• c. 

Желчный пузырь, полный камней в желчном пузыре, может визуализироваться только в виде эхогенной линии с затенением в правом верхнем квадранте (признак стенки-эхо-тень).

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

57-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с тошнотой, рвотой и болью в правом подреберье в течение 2 дней. В прошлом у него был похожий эпизод; однако он был менее тяжелым и самостоятельно разрешился без вмешательства. Его жизненные показатели в пределах нормы, а при физикальном осмотре обнаруживается болезненность при пальпации в правом подреберье. Функциональные тесты печени в норме. Ваш первичный дифференциальный диагноз включает острый холецистит, непроходимость кишечника и язвенную болезнь.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование желчного пузыря у постели больного. При продольном осмотре желчного пузыря выявляется растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой ( Рисунок 19.15 ,Видео 19.6   ). В шейке желчного пузыря обнаружен крупный желчный камень с небольшим количеством осадка, и присутствует положительный сонографический признак Мерфи. Общий желчный проток не визуализировался.

Разрешение случая

Была проконсультирована служба общей хирургии. Ему ввели внутривенные вливания, обезболивающие препараты, антибиотики и госпитализировали. Состояние стабилизировалось, и на третий день госпитализации ему была выполнена холецистэктомия.

Сонографический признак Мерфи, или болезненность над желчным пузырем при надавливании ультразвуковым датчиком непосредственно на желчный пузырь, с высокой вероятностью свидетельствует об остром холецистите. Толщина стенки желчного пузыря > 3 мм и перихолецистная жидкость являются дополнительными данными, подтверждающими диагноз острого холецистита.

Рисунок 19.15

Острый холецистит с сопутствующими желчными камнями (GS) и сладжем (звездочка), обнаруженными в желчном пузыре (GB).

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

Женщина 56 лет, страдающая ожирением, обратилась в отделение неотложной помощи с острой болью в правом подреберье. В течение последних нескольких месяцев у нее периодически возникали подобные боли, и у нее были обнаружены камни в желчном пузыре. Она сообщает, что за два месяца до этого у нее была ЭРХПГ с аналогичными симптомами. У нее лихорадка с небольшим повышением показателей функциональных тестов печени и лейкоцитозом 16 000. Ваш первичный дифференциальный диагноз — острый холецистит и холангит.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование желчного пузыря у постели больного. У нее положительный сонографический признак Мерфи. При продольном осмотре желчного пузыря обнаруживается крупный желчный камень, вдавленный в шейку желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря и окружающий его отек ( рисунок 19.16 ). В теле желчного пузыря обнаружен второй желчный камень, и, возможно, имеется очаговая перфорация брюшной стенки желчного пузыря с небольшим количеством перихолецистозной жидкости ( Рисунок 19.17 ,Видео 19.7   ).

Разрешение случая

Учитывая результаты, указывающие на перфорацию желчного пузыря и усиление боли, была проведена консультация в службе общей хирургии, которая организовала эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, сфинктеротомию и установку билиарного стента для облегчения дренажа желчевыводящих путей. Пациенту вводили внутривенно жидкости, антибиотики широкого спектра действия и обезболивающие препараты. После улучшения состояния его острого заболевания была выполнена открытая холецистэктомия без осложнений.

Размер и количество камней в желчном пузыре сильно различаются. Крупные камни в желчном пузыре могут иметь драматический вид, но мелкие камни в желчном пузыре с большей вероятностью будут сдавлены и вызовут симптомы. У пациентов с болью в правом подреберье следует тщательно обследовать шейку желчного пузыря на предмет наличия конкрементов.

Рисунок 19.16

Желчный камень (GS), пораженный в шейке желчного пузыря (GB) с утолщенными, неровными стенками и перихолецистной жидкостью и остатками (звездочка), что соответствует хроническому холециститу.

Рисунок 19.17

Неподвижный желчный камень (GS) внутри желчного пузыря (GB) с утолщенной стенкой и возможный дефект вентральной стенки желчного пузыря с окружающей жидкостью (звездочка), соответствующий хроническому холециститу.