Желчный пузырь
Нормальная Анатомия
Нормальная анатомия желчного пузыря, желчевыводящих путей и окружающих органов представлена на рис. 17.1 . Желчный пузырь соединен через пузырный проток с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток (CBD), который впадает в двенадцатиперстную кишку через головку поджелудочной железы. В большинстве ситуаций печеночная артерия находится между КБД и расположенной более кзади воротной веной.
Рис. 17.1
Диаграмма, демонстрирующая нормальную анатомию верхней части брюшной полости, включая взаимосвязь печеночной артерии с общим желчным протоком и системой желчевыводящих путей.
Изменено с разрешения Soni, штат Нью-Джерси. УЗИ в пункте оказания медицинской помощи . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2015: 146, Рис. 19.2 .
Методы ультразвукового исследования /Результаты
Визуализация желчного пузыря выполняется с использованием низкочастотного преобразователя, такого как изогнутая матрица (обычно частота 3-6 МГц). Лучше всего визуализировать желчный пузырь и КБД в парасагиттальной, а также поперечной плоскости в режиме реального времени. Пациентов часто визуализируют в положении лежа на спине; однако поворот пациента в боковое пролежневое или правостороннее переднее наклонное положение может улучшить визуализацию. Иногда для визуализации желчного пузыря может быть полезно размещение зонда в других положениях, таких как межреберье или через правый бок. Крайне важно тщательное и обдуманное обследование всего желчного пузыря, поскольку камни могут попасть в шейку желчного пузыря или пройти через пузырный проток в центральный кишечник и вызвать обструкцию желчных протоков. Врач может счесть полезным сонографический признак Мерфи. Проводится простой тест путем помещения зонда над желчным пузырем для выявления боли. Мы обнаружили, что размещение зонда в разных положениях может быть наилучшим для локализации истинного очага боли. Таким образом, для наилучшего определения истинного очага боли может быть использовано зондовое давление справа от желчного пузыря, над желчным пузырем, а затем над срединно-эпигастральной областью. Сонографический признак Мерфи определяется как наличие максимальной болезненности, выявляемой прямым давлением зонда на желчный пузырь, расположенный сонографически. При приеме анальгетиков выявить признаки болезни Мерфи может быть сложнее. На ультразвуковом исследовании мы оцениваем желчный пузырь в первую очередь на наличие камней, признаков воспаления желчного пузыря и / или непроходимости желчевыводящих путей. Если система внепеченочных желчных протоков кажется расширенной, то важно провести сканирование печени, а также головки поджелудочной железы для оценки состояния внепеченочной желчной системы. Важно задокументировать возможные причины обструкции желчевыводящих путей, такие как холедохолитиаз и / или дистальные образования в поджелудочной железе. При наличии обструкции желчевыводящих путей, но при отсутствии выявленной этиологии на ультразвуковом исследовании, следует выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для лучшего выявления этиологии обструкции желчевыводящих путей, такой как холедохолитиаз.
Желчнокаменная болезнь и ее имитаторы
Желчнокаменная болезнь
Основными признаками визуализации, по которым различают камни в желчном пузыре, являются подвижность, эхогенный фокус и акустическое затенение ( рис. 17.2 ,
Рис. 17.2
Желчнокаменная болезнь / очаговое жировое поражение печени. При сканировании желчного пузыря обнаружены множественные эхогенные очаги ( изогнутая стрелка ) с акустическим затенением ( наконечники стрелок ), которые соответствуют камням в желчном пузыре. Кроме того, перед желчным пузырем отмечается очаговая гипоэхогенная область ( стрелки ), которая представляет собой область очагового жирового отложения у пациента с диффузной жировой инфильтрацией печени.
От McGahan J. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование: обзор случаев . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 117, рис. 57-1.
Рис. 17.3
Желчный камень с артефактом “мерцания”. (А) Крупный желчный камень (циркули ) в суженном желчном пузыре. (B) Цветная допплерография демонстрирует мозаичный вид цвета, возникающего на передней поверхности желчного пузыря, что представляет собой артефакт “мерцания”.
Рис. 17.4
Кишечник, имитирующий камни в желчном пузыре. (А) Это продольное сканирование печени и желчного пузыря демонстрирует эхогенный очаг (изогнутая стрелка ), отмеченный кпереди в желчном пузыре с дистальным акустическим затенением (стрелки ). (B) Другое сканирование с использованием другого угла наклона зонда демонстрирует эхогенный очаг. Это был кишечник, который двигался, и не было никаких признаков желчнокаменной болезни.
ТАБЛИЦА 17.1
Неподвижная эхогенность в желчном пузыре, которая может затенять
Камень, застрявший в шейке желчного пузыря
Камень, прикрепленный к стенке желчного пузыря
Складка желчного пузыря
Внутримышечные газы вторичны при эмфизематозном холецистите
Аденомиоматоз с камнем в синусе Рокитанского–Ашоффа |
Желчный пузырь лучше всего исследовать, когда пациент голодает. В экстренных ситуациях пациент не всегда может быть должным образом подготовлен. Таким образом, когда пациент не голодает, желчный пузырь может сокращаться. Даже в этих ситуациях могут быть выявлены камни в желчном пузыре. Кроме того, желчный пузырь может постоянно сокращаться в случаях хронического холецистита. В этих ситуациях наблюдается триада “стена”, «эхо» и «тень», или «WES». Это соответствует визуализации стенки переднего отдела желчного пузыря, с эхогенностью, представляющей эхогенные камни в желчном пузыре, и задним акустическим затемнением ( рис. 17.5
Рис. 17.5
Триада теневых стеновых эхо-сигналов (WES). (А) Поперечное изображение, демонстрирующее переднюю стенку желчного пузыря ( изогнутая стрелка ) и частично разрушенный желчный пузырь, окружающий крупный желчный камень ( стрелка ). Позади этого находится эхогенный очаг с акустическим затемнением ( наконечники стрелок ), представляющий крупный желчный камень. В желчном пузыре все еще есть немного жидкости. (B) У другого пациента наблюдается почти полностью сжатый желчный пузырь с передней стенкой желчного пузыря ( W ), окружающей желчный камень в виде эхогенности ( E ) и дистального акустического затенения ( S ), придающего вид WES.
Имитация желчнокаменной болезни: Сладж
Опухолевый осадок часто является случайной находкой при обследовании желчного пузыря у пациента с болью в правом подреберье. Опухолевый осадок желчных путей может имитировать камни в желчном пузыре или массу. Однако осадок не затеняется. Часто этот осадок может быть подвижным ( рис. 17.6 ). Таким образом, при изменении положения пациента осадок может перемещаться. Кроме того, добавление цветовой или силовой допплерографии к оценке должно продемонстрировать отсутствие сосудистости в осадке. Может быть исключение из правила отсутствия акустического затенения осадком. Если камни в желчном пузыре окружены осадком, они могут создавать артефакт “мерцания” или затемнения. Другие причины образования образований в желчном пузыре и имитации желчнокаменной болезни перечислены в Таблице 17.2 .
Рис. 17.6
Сладж желчных путей и желчнокаменная болезнь. (А) В левой части изображения имеется эхогенное образование ( стрелка ) без затенения в просвете желчного пузыря, представляющее собой осадок желчного пузыря. Справа видны множественные эхогенные очаги ( изогнутые стрелки ) с акустическим затенением, представляющие камни в желчном пузыре. (B) Когда пациент находится в вертикальном положении, эта масса (стрелка ) подвижна и попадает в зависимую часть желчного пузыря. Примечание: Множественные эхогенности ( изогнутая стрелка ) в пределах этого эхогенного осадка представляют камни в желчном пузыре.
ТАБЛИЦА 17.2
Желчнокаменная болезнь и возможные ее имитаторы
Причина | Поиск |
|---|---|
Множественные камни | Эхогенный слой с акустическим затенением. |
Осадок /sludgeball | Обычно зависимый, бесцветный. Часто подвижный. |
Камни и осадок | Камни, окруженные илом (как указано выше). |
Кровь | Находится в желчном пузыре / или заполняет весь желчный пузырь. Затенения нет. |
Pus | Похоже на кровь, но с обнаружением острого холецистита. |
Псевдосаждение | Криволинейная эхогенность, границы которой могут выступать за пределы желчного пузыря и исчезать при различной ориентации датчика. |
Паразиты | Только в эндемичных районах или у пациентов из этих районов. |
Полипы желчного пузыря | Небольшие образования с цветным отеком или без него. |
Рак желчного пузыря | Образование в желчном пузыре с цветным отеком и утолщением стенки, и часто камни в желчном пузыре. |
Образования в желчном пузыре: Полипы
При обследовании желчного пузыря в острой стадии могут быть обнаружены как доброкачественные, так и злокачественные образования в желчном пузыре. Сюда входят полипы желчного пузыря, рак или, реже, метастазы ( рис. 17.7 ,
Рис. 17.7
Полипы желчного пузыря. (А) На этом изображении виден эхогенный очаг без затенения (штангенциркули ) в зависимой части желчного пузыря, представляющий собой полип желчного пузыря. Если не использовать надлежащую технику, это может быть ошибочно истолковано как желчный камень. (B) У другого пациента имеется передний эхогенный очаг ( стрелки ) без акустического затенения, представляющий собой полип желчного пузыря.
Рак желчного пузыря
Рак желчного пузыря может быть пропущен при обычном ультразвуковом исследовании. Вероятно, это связано с тем фактом, что камни в желчном пузыре часто присутствуют у пациентов с раком желчного пузыря, и любая масса внутри желчного пузыря может быть скрыта камнями в желчном пузыре. Карцинома желчного пузыря может быть эхогенной, изоэхогенной или гипоэхогенной и обычно имеет цветное допплеровское кровообращение. Рак желчного пузыря может вызывать диффузное или очаговое утолщение стенки желчного пузыря ( рис. 17.8 ). Первичный рак желчного пузыря может поражать соседнюю печень. Различные виды рака, включая меланому и рак желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), могут давать метастазы в желчный пузырь и проявляться в виде сосудистого образования в желчном пузыре.
Рис. 17.8
Карцинома желчного пузыря. Продольное сканирование желчного пузыря демонстрирует желчный камень ( изогнутая стрелка ) с неподвижной массой ( стрелка ) в желчном пузыре. Также наблюдается утолщение стенки желчного пузыря. Плохо очерченная масса (наконечники стрел ) в печени представляет собой локальную инвазию в печень аденокарциномы желчного пузыря.
Аденомиоматоз
Аденомиоматоз характеризуется пролиферацией эпителия и дивертикулами слизистой оболочки, называемыми синусами Рокитанского–Ашоффа. Наиболее распространенная форма создает локализованное и ограниченное утолщение стенки на дне желчного пузыря. Это утолщение может быть настолько большим, что выглядит как масса, и его может быть трудно отличить от рака желчного пузыря. Существуют и другие редкие формы сегментарного или диффузного аденомиоматоза. Патогномоничным признаком аденомиоматоза является наличие гиперэхогенных очагов, чаще всего отмечаемых в передней стенке желчного пузыря, которые образуют артефакт в виде хвоста кометы, который уменьшается в ширину и амплитуде кзади ( рис. 17.9 ,
Рис. 17.9
Аденомиоматоз. (А) Поперечное сканирование желчного пузыря демонстрирует несколько эхогенных очагов с “артефактом кольцевого сужения” ( стрелка ). Обратите внимание, что это отличается от желчнокаменной болезни, при которой наблюдается акустическое затенение. (B) В той же области имеется артефакт “мерцания” ( стрелка ), который можно увидеть как при аденомиоматозе, так и при желчнокаменной болезни.
Острая боль в правом подреберье
Американский колледж радиологии разработал критерии визуализации для пациентов с болью в правом подреберье, у которых есть лихорадка, лейкоцитоз и клинически положительный признак болезни Мерфи, и рекомендует ультразвуковое исследование в качестве теста первой линии в этих ситуациях ( Таблица 17.3 ). Пациенты могут испытывать острую или хроническую боль в правом верхнем квадранте живота. Уровень и острота боли вторичны по отношению к этиологии боли. Например, хроническая боль может быть вторичной по отношению к хроническому холециститу и желчнокаменной болезни, тогда как более острая боль может быть вторичной по отношению к острому холециститу, перфорации желчного пузыря или острой обструкции желчевыводящих путей. Аномалии печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы или почек следует рассматривать в дифференцированном порядке, как указано в Таблице 17.4 . В некоторых ситуациях этиология боли может быть не выявлена или может быть вторичной по отношению к этиологии, которая может потребовать другой визуализации, такой как компьютерная томография.
ТАБЛИЦА 17.3
Критерии визуализации Пациенты с лихорадкой, повышенным количеством лейкоцитов в крови, положительным признаком Мерфи
(От Ярмиша Г.М., Смита М.П., Розена М.П. и др.) Критерии соответствия ACR боли в правом подреберье. J Am Coll Radiol . 2014;11[3]:316-322.)
Рентгенологическая процедура | Оценка | Комментарии | Относительный уровень радиации |
|---|---|---|---|
УЗИ брюшной полости | 9 | ○ | |
МРТ брюшной полости без контраста и с ним | 6 | Основываясь на результатах ультразвукового исследования, это, как правило, должно проводиться после ультразвукового исследования правого подреберья. | ○ |
Холецинтиграфия | 6 |
| |
Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием | 6 |
| |
МРТ брюшной полости без контрастирования | 4 | ○ | |
Компьютерная томография брюшной полости без контрастирования | 4 |
| |
Компьютерная томография брюшной полости без контраста и с контрастированием | 3 |
|
Примечание: Оценочная шкала: 1, 2 и 3 = обычно не подходит; 4, 5 и 6 = могут подходить; 7, 8 и 9 = обычно подходят.
ТАБЛИЦА 17.4
Возможные причины болей в правом подреберье, в том числе вызванные заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей или окружающих органов
Желчнокаменная болезнь
Острый каменнокаменный холецистит
Острый бескаменный холецистит
Осложнения острого холецистита
Непроходимость желчевыводящих путей
Опухоль поджелудочной железы (см. Главу 18 )
Панкреатит (см. Главу 18 )
Гепатит, абсцесс / новообразование печени (см. Главу 16 )
Пиелонефрит или почечная непроходимость (см. Главу 19 )
Почечная колика / абсцесс (см. Главу 19 )
Гастроэнтерит / заболевания толстой кишки
Аневризма брюшной аорты
Пневмония правой нижней доли
Этиология не установлена |
Острый каменнокаменный холецистит
Существуют различные этиологии острого холецистита, но часто желчный камень закупоривает пузырный проток. Результаты сонографии, которые неспецифичны, но могут указывать на острый холецистит, включают наличие камней в желчном пузыре; осадок в желчном пузыре; вздутие желчного пузыря; и асимметричную, утолщенную стенку желчного пузыря ( рис. 17.10 ,
Рис. 17.10
Острый камнеобразовательный холецистит и перфорация. (А) Продольное ультразвуковое исследование желчного пузыря демонстрирует эхогенный очаг с акустическим затенением в желчном пузыре (штангенциркули ). Имеются окружающие отложения / билиарный ил ( стрелка ). (B) Внутри самого желчного пузыря содержится большое количество мусора и шлама ( стрелка ), и рассматривался вопрос о гангренозном холецистите. Наблюдается утолщение стенки желчного пузыря. (C) Также отмечается наличие свободной жидкости вокруг кончика желчного пузыря ( FF ). В желчном пузыре есть осадок и твердые частицы ( стрелка ). У этого пациента был отмечен острый камнеобразовательный холецистит с перфорацией.
Хотя ряд различных результатов ультразвукового исследования указывают на острый холецистит, утолщение стенки желчного пузыря является неспецифическим признаком, который можно наблюдать при ряде различных состояний заболевания ( Таблица 17.5 ).
ТАБЛИЦА 17.5
Причины утолщения стенок желчного пузыря
Острый холецистит
Хронический холецистит
Цирроз печени
Гипопротеинемия
Почечная недостаточность
Застойная сердечная недостаточность
Острый вирусный гепатит
Панкреатит
Аденомиоматоз (очаговый)
Рак желчного пузыря (очаговый)
Варикозное расширение вен стенки желчного пузыря |
Другие признаки острого холецистита включают выделение желчного пузыря и сладж. Сладж из желчного пузыря обычно указывает на наличие застоя в желчном пузыре, который может быть выявлен у госпитализированных пациентов. Вздутый желчный пузырь может наблюдаться при остром холецистите, но может быть нормальным признаком или может быть вторичным по отношению к более дистальной обструкции желчных протоков. Совсем недавно было показано, что скорость печеночной артерии с поправкой на угол более 100 см / сек является полезным признаком для прогнозирования острого холецистита. К сожалению, повышенная скорость движения печеночных артерий может наблюдаться при ряде состояний, включая врожденные заболевания печени. Таким образом, все дополнительные результаты ультразвукового исследования, такие как наличие положительного ультразвукового признака Мерфи, утолщение стенки или сладж, должны приниматься во внимание в клиническом контексте, поскольку многие из этих результатов могут быть вторичными по отношению к ряду этиологий.
Существует ряд различных осложнений острого холецистита, включая эмфизематозный холецистит и гангренозный холецистит. Воздух может быть обнаружен внутри желчного пузыря или его просвета и / или может быть виден внутри стенки желчного пузыря, и у этих пациентов он часто меняется в зависимости от положения. Может произойти перфорация желчного пузыря, приводящая к образованию перихолецистозного абсцесса.
Острый бескаменный холецистит
Это чрезвычайно сложный диагноз, который можно поставить с помощью ультразвука. Обычно такие пациенты находились в длительной реанимации или были госпитализированы в связи с серьезной операцией, травмой или другими тяжелыми заболеваниями. Точная этиология бескаменного холецистита неизвестна, но патогенез может быть многофакторным и включать ишемию желчного пузыря, застой желчевыводящих путей и сепсис. Как уже упоминалось, этот диагноз очень сложен ( рис. 17.11 ). Утолщение стенки желчного пузыря может присутствовать, но это неспецифическая находка, наблюдаемая у пациентов с гипоальбуминемией, острым гепатитом, сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием печени (см. Таблицу 17.5 ). Могут наблюдаться очаговые или сложные скопления перихолецистозной жидкости, а у некоторых пациентов желчный пузырь может быть сильно вздут. Однако эти результаты также неспецифичны ( таблица 17.6 ). Положительный признак болезни Мерфи при ультразвуковом исследовании может быть ненадежным у госпитализированных пациентов, поскольку они часто находятся под действием сильных седативных препаратов, и, таким образом, вызвать боль может быть затруднительно. У этих пациентов могут наблюдаться как осадок в желчном пузыре, так и вздутый желчный пузырь, но это неспецифические признаки (см. Таблицу 17.6 ). Таким образом, диагноз бескаменного холецистита может основываться на результатах ультразвукового исследования и клинической картине пациента, что затрудняет постановку диагноза, если вообще возможно, делает его недостижимым. Цветную допплерографию следует выполнять при осмотре стенки желчного пузыря, поскольку варикозное расширение вен в стенке желчного пузыря редко вызывает утолщение стенки желчного пузыря у пациентов с циррозом печени. Это могут быть большие или маленькие кистозные образования внутри стенки желчного пузыря или рядом с ней, которые выглядят как неправильное утолщение. При окрашивании эти варикозные расширения видны как сосудистые каналы.
Рис. 17.11
Острый бескаменный холецистит. Продольное ультразвуковое исследование желчного пузыря у пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии, которое демонстрирует вздутый желчный пузырь с осадком ( наконечник стрелы ) в зависимой части желчного пузыря. Наблюдалось утолщение стенки желчного пузыря и небольшое количество свободной жидкости ( стрелка ). У этого пациента был диагностирован острый бескаменный холецистит.
ТАБЛИЦА 17.6
Причины увеличения желчного пузыря
Длительное голодание
Послеоперационный
Гиперкалиментация
Сахарный диабет
Острый холецистит
Обструкция общего желчного протока |
Эмфизематозный холецистит
Эмфизематозный холецистит — редкое заболевание. Его этиология, вероятно, не вторична по отношению к обструкции пузырного протока, а скорее к кистозной артериальной окклюзии и / или ишемии стенки желчного пузыря. Камни в желчном пузыре необязательно должны присутствовать, но они присутствуют в 50% случаев.
Результаты сонографии включают интрамуральный газ в стенке желчного пузыря, который выглядит эхогенным с затенением или сужением КЗАДИ. Положение внутрипросветного воздуха изменится, если пациента повернуть, поскольку воздух может подниматься к независимой части желчного пузыря. Одна из ловушек заключается в том, что у пациентов со стентами для желчных путей в стенках желчного пузыря часто присутствует воздух ( Рис. 17.12 ,
Рис. 17.12
Воздух в просвете желчного пузыря. (А) Продольное ультразвуковое исследование желчного пузыря демонстрирует передний эхогенный линейный фокус с некоторым затенением ( изогнутая стрелка ). Был замечен аналогичный эхогенный очаг вдоль перегородки внутри желчного пузыря. Также имеются множественные небольшие эхогенные очаги ( стрелка ) в просвете желчного пузыря, которые, как было замечено, поднимаются к независимой части желчного пузыря. Все это соответствовало воздуху в просвете желчного пузыря. (B) Компьютерная томография брюшной полости показывает, что у пациента был установлен желчный стент ( изогнутая стрелка ), и в желчном пузыре был отмечен уровень воздуха и жидкости ( стрелка ).
Гангренозный холецистит
Этот диагноз сложно поставить с помощью сонографии. Гангренозный холецистит часто встречается у пожилых пациентов с сахарным диабетом. У большинства этих пациентов желчнокаменная болезнь. У пациентов может быть лихорадка, а количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. К сожалению, после того, как желчный пузырь становится гангренозным, его часто денервируют. Таким образом, боль и / или болезненность в правом подреберье могут уменьшиться, и сонографический признак Мерфи может присутствовать, а может и не присутствовать. Однако внутрипросветные мембраны убедительно указывают на диагноз. Также может быть неправильная, утолщенная стенка желчного пузыря.
Другие этиологии болей в правом подреберье живота
Печень: абсцесс или новообразование
Другие причины боли в правом подреберье можно определить только при тщательном сканировании. Среди этих причин — инфекции печени. У пациента с абсцессом печени может развиться сепсис, повышенное количество лейкоцитов и боль в животе. Пациенты с кистами или опухолями печени могут испытывать боль из-за эффекта массы. Эти кисты или образования могут иметь внутреннее кровоизлияние, вызывающее боль. Острые нарушения функции печени более подробно описаны в главе 16, посвященной заболеваниям печени.
Почечная непроходимость и пиелонефрит
Нарушения функции почек, такие как пиелонефрит, могут сопровождаться болью в боку и гематурией. У пациентов также могут возникать острые боли в боку из-за почечной колики из-за камней в почках или более дистальной непроходимости. Более подробно они представлены в главе 19, посвященной заболеванию почек.
Желудочно-кишечный тракт
Аномалии верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут рассматриваться в рамках дифференцировки, но реже имеют ультразвуковые признаки. Пациенты с гастроэнтеритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка, колитом или раком толстой кишки могут испытывать боли в верхней части живота. Часто у пациентов с болью в правом подреберье нет ультразвуковой причины боли. В таких ситуациях могут быть полезны другие исследования, такие как компьютерная томография.
Поджелудочная железа: Панкреатит или опухоль
Боли в верхней части живота могут быть вторичными по отношению к патологиям поджелудочной железы. Они могут включать все, что угодно, от панкреатита до образований поджелудочной железы, которые вызывают обструкцию желчевыводящих путей. Острое заболевание поджелудочной железы более подробно описано в главе 18 , посвященной поджелудочной железе.
Желчевыводящая система
Нормальная Анатомия
Правый и левый печеночные протоки соединяются, образуя общий печеночный проток. Он расположен перед воротной веной. Пузырный проток присоединяется к общему печеночному протоку, образуя CBD (см. Рис. 17.1 ). Однако может быть трудно заметить слияние пузырного протока с общим печеночным протоком, и поэтому термин «общий проток» часто используется для описания общего печеночного и / или CBD. Обычно CBD располагается впереди печеночной артерии, которая проходит перед воротной веной, образуя портальную триаду.
Результаты ультразвукового исследования
Внутрипеченочные желчные протоки видны, поскольку они проходят параллельно воротным венам и печеночным артериям. Из-за относительно небольшого размера нормальные внутрипеченочные желчные протоки очень трудно продемонстрировать. Рядом с воротами печени можно определить довольно небольшие трубчатые структуры, представляющие желчные протоки, обычно перед основными правой и левой ветвями воротной вены. Внутрипеченочные желчные протоки идентифицируются при сканировании как в поперечной, так и в парасагиттальной плоскостях. Кроме того, при небольшом приподнятии правой стороны пациента продольное сканирование может помочь идентифицировать общий проток. Обычно CBD находится впереди печеночной артерии, и обе они находятся впереди главной воротной вены ( рис. 17.13 ). Желчный пузырь может быть прослежен до гиперэхогенной линии, которая является основной долевой трещиной. Воротная вена выглядит как точка у основания, которая была названа пояснительной точкой . При угловом расположении зонда печеночная артерия (справа) и КБР (слева) лежат над воротной веной и образуют вид воротной триады в виде Микки-Мауса ( рис. 17.14 ). Цветной поток можно использовать, чтобы помочь отличить печеночную артерию от КБР ( рис. 17.15 ). Цветовой поток помогает отличить воротную вену от желчных протоков. Однако в некоторых ситуациях, когда печеночная артерия берет начало от верхней брыжеечной артерии, в качестве заменяемой печеночной артерии печеночная артерия будет располагаться кзади от воротной вены ( рис. 17.16 ).
Рис. 17.13
Нормальное продольное сканирование общего желчного протока. Продольное изображение ворот печени со следующими обозначенными структурами: 1 , общий печеночный проток; 2 , правая печеночная артерия; 3 , воротная вена; 4 , нижняя полая вена; 5 , правая почечная артерия; 6 , голень диафрагмы; 7 , пузырный проток.
От McGahan J. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование: обзор случаев. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016:45, рис. 22-1 .
Рис. 17.14
Портальная триада. Парасагиттальное изображение “Микки Мауса” демонстрирует более расположенную сзади воротную вену ( PV ) и более расположенный спереди общий желчный проток ( CBD ) (который обычно находится слева) и печеночную артерию ( HA ) (которая обычно находится справа).
Рис. 17.15
Портальная триада с цветовым потоком. При этом парасагиттальном сканировании цветной поток используется для демонстрации кровотока в печеночной артерии ( ГК ), которая находится справа, и общем желчном протоке (калиперы ), который находится слева. Воротная вена расположена более кзади.
Рис. 17.16
Заменена печеночная артерия. (A) На этом поперечном изображении верхней части живота трубчатая структура расположена кзади от воротной вены ( pv ) и кпереди от нижней полой вены ( ivc ). (B) Цветная допплерография показывает, что это замененная печеночная артерия (стрелка ), идущая от верхней брыжеечной артерии, которая проходит сзади, а не спереди, к воротной вене.
От McGahan J. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование: обзор случаев . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 21, рис. 10-1 и 10-2.
Расширение желчных протоков
Существует ряд этиологий расширения желчных протоков ( таблица 17.7 ). У пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей могут проявляться различные симптомы в зависимости от этиологии обструкции желчевыводящих путей. У пациентов с раком поджелудочной железы или дистальной холангиокарциномой может наблюдаться безболезненная желтуха. У пациентов с холедохолитиазом и холециститом могут наблюдаться боли и желтуха. У пациентов с болью, лихорадкой и повышенными показателями функции печени может быть холангит.
ТАБЛИЦА 17.7
Причины расширения желчных протоков
Послеоперационная стриктура
Карцинома поджелудочной железы
Холангиокарцинома
Метастатическое заболевание
Холедохолитиаз
Панкреатит
Холангит (различной этиологии) |
Нормальные протоки в сравнении с Расширенными
Существует ряд различных критериев для постановки диагноза расширения желчных протоков. Среди важных сонографических признаков — выявление трубчатых структур, прилегающих к внутрипеченочным воротным венам, диаметром более 2 мм или более 40% диаметра соседней воротной вены ( рис. 17.17 ). Внепеченочные измерения CBD обычно составляют менее 6 мм. Расширение внепеченочных желчных протоков может быть легкой или тяжелой степени ( Рис. 17.18 ,
Рис. 17.17
Расширение желчных протоков от легкой до тяжелой степени. (А) На этом поперечном изображении через левую долю печени виден знак “двойного протока” или “двуствольного ружья”, на котором воротная вена и слегка расширенный желчный проток видны вместе ( стрелки ). Обратите внимание, что желчные протоки примерно того же размера, что и воротная вена, что указывает на расширение желчных протоков. (B) У другого пациента на поперечном снимке через левую долю печени наблюдается более выраженное расширение желчных протоков, которое демонстрирует знак “двойной проток” или “двуствольное ружье” (стрелки ), который более заметен и указывает на более выраженное расширение желчных протоков.
Рис. 17.18
Тяжелое расширение желчных протоков. (А) Исследование ворот печени с цветным потоком, демонстрирующим воротную вену ( PV ), отмеченную сзади, и заметно расширенный общий желчный проток ( изогнутая стрелка ).
Рис. 17.19
Холедохолитиаз. (A) На этом продольном ультразвуковом исследовании видны расширенный общий проток (изогнутая стрелка ) и желчный пузырь с осадком и желчными камнями (стрелки ), которые отбрасывают акустическую тень (K , почка). (B) На этом изображении показан расширенный общий желчный проток ( CBD ) с единственным камнем ( стрелка ). Холедохолитиаз очень трудно выявить при ультразвуковом исследовании.
Подводные камни
У пациентов с желчно-кишечным анастомозом может наблюдаться расширение системы желчевыводящих путей. У этих пациентов воздух из кишечного рефлюкса может вызывать затемнение на периферии печени. У пациентов с тяжелым циррозом печени и портальной гипертензией могут быть расширенные печеночные артерии, которые выглядят как расширенные протоки. Кроме того, при закупорке воротной вены множественные коллатеральные вены появляются в результате кавернозной трансформации воротной вены. Вены выглядят как множественные сосудистые трубки в воротах печени. В обеих ситуациях цветная допплерография полезна для отличия расширенных печеночных артерий и / или областей кавернозной трансформации воротной вены от расширенных протоков. Наконец, хотя расширение желчных протоков обычно происходит дистально, оно может происходить очагово в пределах одной ветви системы желчных протоков; таким образом, необходимо тщательно сканировать как правую, так и левую долю печени.
Причины расширения желчных протоков
Холедохолитиаз
Холедохолитиаз является одной из причин расширения желчных протоков. Однако камни в общих протоках очень трудно выявить при УЗИ. Ультразвуковые сканеры высокого разрешения улучшают разрешение (см. Рис. 17.19). Часто для выявления более дистального общего протока требуется ручное сжатие сонографом / сонологом как при поперечном, так и при продольном сканировании. Камни проявляются в виде гиперэхогенных структур внутри протока. Часто эти камни имеют тень, но тень может быть трудно выявить. При выявлении холедохолитиаза существует несколько подводных камней. Кальцифицированные артерии, прилегающие к общему протоку, могут иметь эхогенный очаг с затенением. Кальцификации поджелудочной железы могут быть очень эхогенными в головке поджелудочной железы. Даже хирургические зажимы после холецистэктомии могут располагаться близко к общему протоку и имитировать камни. Все это может служить потенциальными подводными камнями при диагностике холедохолитиаза. Наконец, билиарный осадок, который похож на осадок, отмеченный в желчном пузыре, может быть идентифицирован в общем протоке и имитировать камень.
Синдром Мирицци
Редкой, но поддающейся коррекции причиной внепеченочной обструкции желчных протоков является синдром Мирицци ( рис. 17.20 ). При этом синдроме сдавление камнем пузырного протока вызывает частичную механическую обструкцию общего печеночного протока из-за сдавливания камнем пузырного протока. Таким образом, у пациента в этом месте расширен общий печеночный проток. Сонографические признаки включают желчный камень, пораженный в дистальном пузырном протоке с расширением желчевыводящей системы, включая общий печеночный проток.
Рис. 17.20
Синдром Мирицци. Схема сдавленного камня, застрявшего в пузырном протоке с окружающим его отеком, который вызывает сужение и обструкцию общего печеночного протока.
Холангиокарцинома
Холангиокарцинома и аденокарцинома поджелудочной железы являются распространенными причинами расширения желчных протоков. При дистальной холангиокарциноме образование может быть нелегко идентифицировать с помощью ультразвука и КТ или МРТ, необходима магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Однако при аденокарциноме поджелудочной железы в головке поджелудочной железы может быть обнаружено гипоэхогенное образование. Обычно для оценки степени заболевания требуется КТ или МРТ. Кроме того, холангиокарцинома не всегда может располагаться дистально, но возникает в области подвздошной кости, или так называемая опухоль Клацкина, при которой у пациента может наблюдаться желтуха. Образования в области подвздошных костей не будут расширять внепеченочную систему желчных протоков, но будут наблюдаться расширения на стыке правого и левого печеночных протоков, а также внутрипеченочной желчной системы. Образование в этой области может быть трудно идентифицировать с помощью ультразвука.
Холангит
Рецидивирующий пиогенный холангит выявляется при расширении как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков с множественными мягкими пигментированными камнями и гнойным материалом. В этих случаях желчный пузырь часто бывает вздут.
Холангит, связанный со СПИДом, может вызывать расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Обычно холангит, связанный со СПИДом, вызывается криптоспоридиями или цитомегаловирусом. Это может привести к ряду различных результатов сонографии, включая расширение дистальных желчных и / или внутрипеченочных протоков и стриктуры. В этом случае также может наблюдаться утолщение стенки желчного пузыря.
Как острый бактериальный холангит, так и первичный склерозирующий холангит также могут вызывать расширение внутрипеченочных желчных протоков. В этих случаях необходима тесная клиническая корреляция.
Билома
Билома обычно возникает как осложнение хирургического вмешательства или тупой и проникающей травмы и проявляется в виде четко очерченной кистозной структуры, отмечаемой в правом верхнем квадранте живота. Разница может включать гематому или абсцесс, оба из которых обычно имеют больше внутренних эхо-сигналов. Часто КТ используется в качестве следующего обследования после УЗИ у таких пациентов. Билому можно подтвердить, выполнив MRCP с гепатобилиарным препаратом, таким как Eovist. Этот агент выделяется в желчные пути и заполняет билому.