Заболевание желчного пузыря

Обзор

 Холестериновые камни в желчном пузыре (85%) являются наиболее распространенными

• Факторы риска: четыре Пс (женский, фертильный, толстый и сорокалетний)

• Из-за дисбаланса между желчью, лецитином и холестерином

 Пигментированные камни (15%)

• Факторы риска: Гемолитические нарушения, инфекции желчевыводящих путей, резекция подвздошной кишки, цирроз печени.

Определения

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря в результате попадания камня в пузырный проток

Холедохолитиаз — желчнокаменная болезнь в общем желчном протоке, которая может привести к холангиту

Признаки и симптомы

 Острый холецистит —лейкоцитоз и боль в правом подреберье

• Признак Мерфи: Глубокая пальпация края печени во время фазы вдоха усиливает боль, в результате чего пациент прекращает вдох.

 Холедохолитиаз / восходящий холангит

• Триада Шарко: лихорадка, желтуха и боль в правом подреберье

• Пентада Рейнольдса: триада Шарко + измененное психическое состояние + шок

Диагностика

 УЗИ — это тест выбора с высокой чувствительностью и специфичностью

• Острый холецистит

 Утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), вздутие желчного пузыря (более 10 × 4 см), перихолецистозная жидкость, желчный камень, попавший в пузырный проток, и сонографический признак Мерфи (знак Мерфи при надавливании ультразвуковым зондом на визуализируемый желчный пузырь).

 Оцените размер общего желчного протока, чтобы определить, есть ли расширение и / или холедохолитиаз

• Сканирование HIDA может быть полезным, если результаты УЗИ не являются окончательными

 Отсутствие визуализации желчного пузыря даже после введения морфина (который закрывает сфинктер Одди)

Лечение

 Симптоматическая желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей—плановая лапароскопическая холецистэктомия

 Острый холецистит—антибиотики, лапароскопическая холецистэктомия

• Чрескожная холецистостомическая трубка для пациентов отделения интенсивной терапии или пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство

 Холедохолитиаз, восходящий холангит —эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

• Чрескожное чреспеченочное введение трубки, если ЭРХПГ недоступна или анатомия пациента не позволяет проводить ЭРХПГ

 Показания для проведения интраоперационной холангиограммы

• Холедохолитиаз в анамнезе, повышенные функциональные показатели печени, желчнокаменный панкреатит

• УЗИ показывает расширение желчного протока

• Неопределенность анатомии во время холецистэктомии

Другие Важные факты

 Кальциноз стенки желчного пузыря (фарфоровый желчный пузырь) — Выполнение холецистэктомии из-за повышенного риска развития рака желчного пузыря

 Полип желчного пузыря — Выполнение холецистэктомии у пациентов с симптомами, полипы > 1 см, у пациентов старше 50 лет, быстрорастущие / сидячие полипы

 Помните о том, что аденокарцинома желчного пузыря проявляется остро. Ищите признаки инвазивного образования ямки желчного пузыря, инвазии или метастазов в печень и лимфаденопатии.

РАДИОЛОГИЯ

Острый Холецистит

 Результаты УЗИ (рис. 4.1)

• Вздутие желчного пузыря размером более 10 × 4 см

• Перихолецистозная жидкость

• Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм

• Положительный сонографический признак Мерфи (наиболее специфичная находка)

 Результаты компьютерной томографии

• Утолщение и растяжение стенок желчного пузыря

• Перихолецистозная жидкость

• Жировые отложения вокруг желчного пузыря

• Камни в желчном пузыре в меньшинстве случаев наблюдаются в виде масс высокой или низкой плотности

 Результаты HIDA

• Отсутствие визуализации желчного пузыря в результате обструкции пузырного протока

• Визуализация выполняется через 2-4 часа после введения индикаторного вещества, иногда с введением морфина (который закрывает сфинктер Одди для повышения чувствительности).

РИСУНОК 4.1 А,Б

РИСУНОК 4.1 А

РИСУНОК 4.1 B

Желчнокаменная болезнь

 Результаты простой пленки

• Только 10-15% камней в желчном пузыре рентгеноконтрастны

 Результаты УЗИ (рис. 4.2)

• Наиболее точное обнаружение камней в желчном пузыре; чувствительность превышает 95%

• Проявляются в виде эхогенных очагов с затенением или без него, которые представляют собой черные (не серые) линии, отходящие от датчика от камня

• В желчном пузыре, полном камней, может наблюдаться комплекс “стенка-эхо-тень”, характеризующийся двумя параллельными изогнутыми эхогенными линиями, разделенными тонкой безэховой полосой с плотным задним акустическим затенением дистальнее более глубокой эхогенной линии

• Не следует путать с осадком желчного пузыря, который более аморфен и менее эхогенен, чем камни

 Результаты компьютерной томографии (рис. 4.3)

• Видны незначительные камни

• Может быть гипер- или гипоплотным, а также смешанной плотности

РИСУНОК 4.2 A–D

РИСУНОК 4.2 A

РИСУНОК 4.2 B

РИСУНОК 4.2 C

РИСУНОК 4.2 D

РИСУНОК 4.3 А–В

A. Печень

B. Почки

C. Поясничная мышца

D. Позвонок

E. Петли тонкой кишки

F. Мочевой пузырь

РИСУНОК 4.3 А

FIGURE 4.3 B

FIGURE 4.3 C

Emphysematous Gallbladder

 Plain film findings

• Внутрипросветный газ, обнаруженный в RUQ

 Результаты УЗИ (рис. 4.4)

• Криволинейные, яркие эхогенные отражатели с грязным затемнением — серые (не черные), размытые линии, отходящие от датчика к нижнему краю экрана

 Результаты компьютерной томографии (рис. 4.5)

• В желчном пузыре отмечаются интрамуральные и внутрипросветные газы

РИСУНОК 4.4 А–В

РИСУНОК 4.4 А

РИСУНОК 4.4 B

РИСУНОК 4.4 C

РИСУНОК 4.5 А–В

A. Печень

B. Петли тонкой кишки

C. Позвонок

D. Желудок

E. Почка

FIGURE 4.5 A

FIGURE 4.5 B

РИСУНОК 4.5 C

Кальцификация желчного пузыря

 Результаты простой пленки

• Плотные кальцификации в области РУК

 Результаты, полученные в США

• Яркие эхогенные отражатели с чистым (черным) задним акустическим затемнением

• Видна задняя стенка желчного пузыря, в отличие от комплекса “стенка-эхо-тень”, который затемняет заднюю стенку

 Результаты компьютерной томографии (рис. 4.6)

• Кальцификация отмечена вдоль стенок желчного пузыря

РИСУНОК 4.6 А,Б

A. Печень

B. Петли тонкой кишки

C. Почка

D. Vertebra

РИСУНОК 4.6 А

РИСУНОК 4.6 B

Полип желчного пузыря

 Результаты УЗИ (рис. 4.7)

• Холестериновые полипы отмечаются как небольшие, неподвижные (в отличие от камней в желчном пузыре), эхогенные образования обычно менее 5 мм

• Аденоматозные полипы, видимые как эхогенные образования размером более 10 мм

 Результаты компьютерной томографии

• Холестериновые полипы — это доброкачественные образования, обнаруживаемые у 5% населения, обычно размером менее 5 мм, которые обычно не видны на компьютерной томографии

• Аденоматозные полипы представляют собой образования размером более 10 мм с предраковым потенциалом

РИСУНОК 4.7 А,Б

РИСУНОК 4.7 А

РИСУНОК 4.7 B

Холедохолитиаз

 Интраоперационная холангиограмма (рис. 4.8)

 Результаты, полученные в США

• При обструкции будет обнаружено проксимальное расширение внутри- и / или внепеченочных желчных протоков

 Результаты компьютерной томографии

• Рентгеноконтрастный камень, окруженный желчью более низкой плотности внутри внутри- или внепеченочных желчных протоков

• При обструкции можно увидеть расширение проксимального желчного протока

 Результаты MRCP

• Внутрипротоковые сигнальные пустоты отмечаются при расширении проксимального желчного протока или без него

• Пузырьки газа, внутрипротоковые образования или сгустки крови могут вызывать ложноположительные результаты

РИСУНОК 4.8 A,B

РИСУНОК 4.8 A

РИСУНОК 4.8 B