Желудок, двенадцатиперстная кишка и диафрагма
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Желудок и двенадцатиперстная кишка обычно считаются барьерами для сканирования и не всегда специально идентифицируются и исследуются как объекты интереса. Хотя желудок и двенадцатиперстная кишка не являются классическими органами УЗИ, зачастую их не так уж сложно исследовать даже без специальной подготовки пациента, если знать, где искать. Конечно, сканирование желудочно-кишечного тракта – это, по сути, задача для опытного специалиста по УЗИ. Однако мы включили в это введение желудок и кишечник, чтобы подчеркнуть, что они являются не просто препятствиями, а частью анатомии верхней части брюшной полости, доступной для тщательного изучения. В то же время мы бы посоветовали новичкам быть очень осторожными в интерпретации своих выводов.
КОНЧИК
Печень обеспечивает акустическое окно для сканирования желудка и двенадцатиперстной кишки.
Знакомство с диафрагмой в том месте, где ее пронизывают аорта и полая вена, имеет определенное значение, поскольку диафрагму в этой области можно спутать с правым надпочечником или ошибочно принять за сосудистую структуру.
На рис. 8.1 показан вид желудка и двенадцатиперстной кишки спереди, как они представлены в учебниках анатомии.
Рис. 8. 1. Вид желудка и двенадцатиперстной кишки спереди.
Структурами, которые часто хорошо видны при УЗИ, являются кардия и желудочно-пищеводный переход, антральный отдел, первая и вторая части двенадцатиперстной кишки ( рис . 8.2 , 8.3 ) . Печень обеспечивает акустическое окно для сканирования этих структур. Гораздо труднее получить четкое изображение дна и тела желудка при сканировании передней части живота или через селезенку.
Рис. 8. 2. Косое продольное сканирование. Эта плоскость демонстрирует желудочно-пищеводное соединение (Ge) и соединение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (Bu).
Рис. 8. 3. Плоскости сканирования для демонстрации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Стенка желудка
При хорошем разрешении сканера и благоприятных условиях в стенке желудка можно выделить пять слоев ( рис. 8.4 ) :
Рис. 8.4 . Послойное строение стенки желудка ( ↑ ) .
Однако эти пять слоев не всегда могут быть четко определены. Лучший разрез для этой цели — через антральный отдел. Часто можно распознать только три слоя: эхогенный внутренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой (как показано на рис. 8. 21а ).
Изменения стенки желудка
В наши задачи не входит изучение ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных изменений стенки желудка. На рис. 8.5 показан пример поражения стенки желудка, которое можно выявить с помощью УЗИ.
Рис. 8.5 . Рак желудка. Асимметричное гипоэхогенное расширение стенки желудка в антральной области (↑). L = печень, P = поджелудочная железа.
Пищевод и кардия
Определение желудочно-пищеводного перехода в продольном сечении
Как правило, кардия лучше всего визуализируется при продольном сканировании верхней части живота, на котором виден желудок между печенью и аортой. Отцентрируйте датчик очень высоко в эпигастрии ( рис. 8.6б ) . Визуализируйте аорту. Теперь наклоните датчик для продольного сканирования верхней части живота. Немного наклоните его вправо, и вы получите вытянутый участок пищевода ( рис. 8.6а ) . Теперь наклоните датчик влево, и вы увидите слияние пищевода с кардией желудка ( рис. 8.6в ) .
Рис. 8.6 . Определение желудочно-пищеводного перехода в продольных срезах.
Взаимоотношения пищевода и кардии
На рис. 8.7 показаны структуры, окружающие желудочно-пищеводный переход.
Рис. 8. 7 Соотношения пищевода и кардии в поперечном и продольном срезах
Сканируйте аорту в продольном направлении и отобразите знакомый разрез ( рис. 8. 8а ). Сдвигайте датчик вправо небольшими шагами. Наблюдайте, как участок аорты исчезает и появляется четко выраженная хвостатая доля печени ( рис. 8, 8 б ). Переместите датчик вправо, отображая полую вену в продольном сечении ( рис. 8.8в ) .
Рис. 8. 8. Определение структур справа от желудочно-пищеводного перехода.
Вернитесь к исходной точке и продолжайте движение мимо нее влево. Посмотрите, как пищевод сливается с кардией, а кардия с телом желудка ( рис. 8.9 ) .
Рис. 8. 9. Определение структур слева от желудочно-пищеводного перехода.
Определение желудочно-пищеводного перехода на поперечных срезах
На рис. 8.10 показаны серийные поперечные срезы желудочно-пищеводного перехода. Расположив датчик поперечно в верхней части живота, определите аорту, полую вену и желудочно-пищеводный переход ( рис. 8.11а ) . Теперь перемещайте датчик каудально параллельно поперечным сканированиям ( рис. 8.11 б, в ). Обратите внимание на изменение формы пищевода. Его просвет круглый в месте прокола диафрагмы. Чуть ниже этого уровня он расширяется влево (на экране вправо) и открывается в желудок. Кардия имеет на сечении роговидную форму. Несколько раз наклоните датчик вперед и назад на этом уровне и проследите отверстие пищевода по направлению к кардии. Попытайтесь получить трехмерное представление об этой области соединения.
Рис. 8. 10 Поперечные срезы желудочно-пищеводного перехода.
Рис. 8. 11. Определение желудочно-пищеводного перехода на поперечных срезах.
Тело желудка
Определение тела желудка в продольных срезах
Когда субъект не был специально подготовлен, тело желудка выглядит лишь как неоднородная область позади левой доли печени. Эту область легко идентифицировать, начиная с желудочно-пищеводного перехода. Мы не будем вдаваться в детальную оценку на этом вводном уровне. На рис. 8. 12 показан ход тела желудка в продольном разрезе.
Продольное сканирование левой доли печени и желудочно-пищеводного перехода. Перемещайте датчик влево небольшими шагами ( рис. 8.13 ) . Наблюдают за расширением просвета желудка.
Рис. 8. 12 Продольные срезы тела желудка. Вы видите срез левой доли печени (IL, показан только контуром) и желудочно-пищеводного перехода. Позади него (латерально) просвет желудка расширяется, образуя основной корпус желудка.
Рис. 8. 13 Определение тела желудка в продольных срезах
Определение тела желудка на поперечных срезах
Начните с поперечного сечения желудочно-пищеводного перехода и просканируйте тело желудка. На рисунках 8, 14 и 8, 15 показан ход желудка в поперечном разрезе.
Рис. 8. 14. Поперечные срезы тела желудка.
Рис. 8. 15 Определение тела желудка в поперечных срезах
Наполнение тела желудка жидкостью
Идентификацию желудка значительно облегчается путем заполнения органа жидкостью.
Рис. 8.16 . Продольное сканирование заполненного жидкостью тела желудка ( ↑↓ ) .
Рис. 8. 17. Поперечное сканирование заполненного жидкостью тела желудка ( →↓↑ ) .
Антральный отдел и двенадцатиперстная кишка
Определение антрального отдела и двенадцатиперстной кишки в продольных срезах
Как и кардия, антральный отдел желудка у многих пациентов можно четко идентифицировать с помощью УЗИ. Форма и размеры желудка весьма разнообразны, но антральный отдел желудка довольно постоянно обнаруживается сразу слева от средней линии позади печени ( рис. 8.18 ) .
Поместите датчик продольно слева от средней линии, прямо под реберным краем. Отобразите нижнюю границу печени так, чтобы она доходила только до правой половины экрана. Найдите кольцевидную структуру антрального отдела. На рис. 8. 19 а показан типичный внешний вид.
Когда вы определили антральный отдел, держите датчик неподвижно и наблюдайте за спонтанными перистальтическими движениями. Представьте себе, что находится за плоскостью изображения: часть антрального отдела, простирающаяся латерально и назад.
Перемещайте датчик влево при параллельных продольных сканированиях и наблюдайте, как меняется изображение ( рис. 8. 19б, в ). Кольцевое строение антрального отдела теряется, а с экрана исчезает нижний край печени. На смену упорядоченным структурам приходит неоднородная эхокартина желудка, содержащая воздух, жидкость и остатки пищи.
Рис. 8. 18. Продольные срезы антрального отдела желудка. Печень (L) показана только контурно. Ближний срез проходит через печень и антральный отдел. Дополнительные срезы антрального отдела показаны позади (латерально) от ближней плоскости.
Рис. 8. 19 Определение антрального отдела в продольных срезах
Теперь вернитесь к исходной точке над антральным отверстием. Представьте себе то, что вы ожидаете обнаружить перед плоскостью изображения ( рис. 8.20 ) . Именно на этой стороне антрального отдела находится пилорический отдел, который соединяется с луковицей двенадцатиперстной кишки. Эта первая часть двенадцатиперстной кишки проходит несколько вверх, назад и латерально и окончательно сливается со второй частью двенадцатиперстной кишки ( рис. 8.21 ) .
Перемещайте датчик вправо небольшими параллельными шагами и наблюдайте за ходом двенадцатиперстной кишки. Сначала это связано с нижним краем печени, где определяется как очень неоднородная структура. По мере продвижения вправо участок желчного пузыря оказывается между печенью и двенадцатиперстной кишкой, а затем исчезает из поля зрения, заменяясь продольным разрезом второй части двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка очень неоднородна и ее трудно отличить от окружающей среды.
Рис. 8. 20. Продольные срезы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Дальняя плоскость разрезает печень (L) и антральный отдел (А), как показано на рис. 8. 19а . Другими плоскостями перерезают луковицу двенадцатиперстной кишки (Б) и вторую часть двенадцатиперстной кишки (Г).
Рис. 8.21 Определение антрального отдела и двенадцатиперстной кишки в продольных срезах
Определение антрального отдела и двенадцатиперстной кишки на поперечных срезах
Типичный целевой вид антрального отдела лучше всего виден на продольном срезе у нижнего края печени. Найдите этот вид, затем поверните датчик под контролем для поперечного сканирования ( рис. 8.22 ) .
Рис. 8.22 Определение антрального отдела в поперечном разрезе
Рис. 8. 23 Ход антрального отдела, луковицы двенадцатиперстной кишки и второй части двенадцатиперстной кишки. Стрелкой указана плоскость сканирования на рис. 8. 22 . Срезы в правой части рисунка показывают низко выступающий антральный отдел (А). На срезах слева изображена луковица двенадцатиперстной кишки (В), которая первоначально идет краниально, за которой следует вторая часть двенадцатиперстной кишки (D), которая изгибается вниз.
Обратите внимание на положение раздела. Он проходит через нижнюю часть антрального отдела, т. е. нижний полюс антрального отдела лежит перед плоскостью изображения, тогда как пилорическое отверстие в двенадцатиперстную кишку находится на более высоком уровне и, следовательно, находится позади плоскости изображения. Срезы на рис. 8.23 показывают ход антрального отдела и проксимальных сегментов двенадцатиперстной кишки.
Определите антральный отдел на поперечном сканировании верхней части живота, как показано на рис. 8. 22а . Переместите датчик ниже и проследите за участком антрального отдела до его исчезновения ( рис. 8.24 ) .
Рис. 8. 24. Сканирование антрального отдела желудка в поперечных срезах.
Теперь вернитесь в плоскость через нижний отдел антрального отдела ( рис. 8. 25 б ). Переместите датчик выше и немного вправо, чтобы продемонстрировать пилорическую область ( рис. 8.25в ) . Отсюда проследите ход двенадцатиперстной кишки, перемещая датчик каудально небольшими шагами ( рис. 8.25d ) . На рис. 8.25а показан ход сканирования.
Рис. 8.25 . Определение антрального отдела, луковицы двенадцатиперстной кишки и второй части двенадцатиперстной кишки на поперечных срезах.
Диафрагма
Левая ножка диафрагмы спускается по левой стороне аорты. Правая ножка спускается справа от аорты и кзади от полой вены ( рис. 8.26 ) . Обе ножки можно идентифицировать как гипоэхогенные структуры при поперечном и продольном сканировании.
Рис. 8.26 Анатомия диафрагмы в области полой вены, аорты и пищеводного отверстия диафрагмы
Визуализация диафрагмы в поперечных срезах
Поместите датчик поперечно в эпигастрий и отобразите поперечное сечение аорты. Наклоняйте сканирование под углом вверх, пока не найдете точку, где аорта входит в грудную полость позади сердца. Затем медленно переместите сканирование вниз по аорте. Найдите вход пищевода в брюшную полость. Определите гипоэхогенную полосу диафрагмы между желудочно-пищеводным переходом и аортой. Эта полоса простирается назад с правой стороны ( рис. 8.27а ,б ).
Теперь переместите датчик ниже, наблюдая за диафрагмой. Определите правую ножку и левую ножку, которые спускаются по обе стороны от аорты. Правая ножка проходит позади полой вены ( рис. 8. 27в ).
Рис. 8.27 Определение диафрагмы в поперечных сечениях
Визуализация диафрагмы в продольных срезах
Определите аорту в продольном разрезе. Непосредственно кпереди от аорты, между этим сосудом и желудочно-пищеводным переходом, отчетливо видна мощная гипоэхогенная мускулатура диафрагмы, простирающаяся сравнительно далеко вниз, почти до уровня чревного ствола ( рис. 8. 28а ). Переместите датчик вправо, определяя полую вену в продольном сечении. Определите правую ножку диафрагмы позади полой вены ( рис. 8. 28б ).
Рис. 8.28 Определение диафрагмы в продольном сечении