Нормальный вид УЗИ в первом триместре
УЗИ органов малого таза является ключевым методом визуализации при диагностике ранней беременности и связанных с ней осложнений. Используются как трансабдоминальная, так и трансвагинальная сонография (ТВС).
Гестационный мешок
Внутридекундный признак
Внутрипросветный признак относится к эксцентрической, экстрапросветной, округлой кистозной структуре, расположенной внутри эндометрия. Это самый ранний визуальный признак внутриутробной беременности (ВМП) на ТВС, который наблюдается уже на 4½ неделе менструального цикла.
Признак двойного децидуального мешка
Гиперэхогенные периферические истинная и внутренняя капсулярная децидуалы с промежуточным безэхогенным просветом эндометрия видны на ТВ примерно через 5 менструальных недель ( рис. 24.1 ).
Рис. 24.1
ВМП в норме. Гестационный мешок с двойным децидуальным знаком ( белая стрелка ), содержащий желточный мешок ( желтая стрелка ).
Гестационный мешок (ГС) состоит из безэховой амниотической жидкости и хорионической экстраэмбрионической целомы, которые могут содержать низкоуровневые эхо-сигналы.
Желточный мешок
При TVS желточный мешок (YS) обычно визуализируется внутри экстраэмбриональной целомы примерно на 5½ неделе или при среднем диаметре мешка 8 мм. Он выглядит как тонкостенная круглая структура с безэховым центром. В норме внутренний диаметр YS составляет менее 5,6 мм между 5 и 10 неделями и начинает регрессировать к 11 неделям. После того, как амниотическая полость расширяется и облитерирует полость хориона, на 14-16 неделе YS больше не виден.
Эмбрион
Эмбрион впервые становится видимым примерно на 6 неделе беременности в виде структуры толщиной 1-2 мм по периферии яичка. Длина эмбриона измеряется от головки (макушки) до ягодиц (крестца), отсюда термин длина макушки–крестца (CRL), который является наиболее точным показателем гестационного возраста в течение первых 12 недель беременности. Эмбрион следует визуализировать, когда MSD составляет не менее 25 мм ( рис. 24.2 ).
Рис. 24.2
ВМП в норме. Гестационный мешок, содержащий желточный мешок и эмбрион ( стрелка ).
Эмбрион находится в амниотической полости. Сердечную деятельность можно наблюдать у эмбрионов размером от 1 до 2 мм. Однако отсутствие сердечной деятельности у эмбрионов размером менее 4 мм также может быть нормой. Частота сердечных сокращений эмбриона ускоряется в течение первых 6-8 недель беременности, при этом нижняя граница нормы составляет около 100 ударов в минуту на 6,2 неделе беременности и 120 ударов в минуту на 6,3 — 7,0 неделе беременности.
Морфология эмбриона довольно невыразительна до 7-8 недель, когда можно визуализировать позвоночник. Примерно на 8 неделе беременности изгиб головки может отделяться от тела и становятся заметны четыре зачатка конечностей. Ромбовидный мозг, который является развивающимся задним мозгом, является заметным ориентиром на 8-10 неделе беременности, проявляясь в виде безэховой округлой структуры внутри головы.
Беременность двойней
Важно определить количество плодов и их хорионность и амнионность в первом триместре, когда это проще всего.
- Дихорионический диамниотик: знак двойного пика является надежным доказательством дихорионичности. Как амнионы, так и хорионы отражаются от поверхности плаценты, создавая потенциальное пространство, в которое могут прорастать ворсинки. Имеется толстая межтканевая мембрана ( рис. 24.3 ).
Рис. 24.3
Беременность с диамниотической дихорией. Толстая межтканевая мембрана ( желтая стрелка ) и знак двойного пика (белая стрелка ).
- Монохориальный диамниотик: единый слой сплошного хориона, ограничивающий рост ворсинок. Имеется тонкая межмышечная мембрана, разделяющая две амниотические полости ( рис. 24.4 ).
Рис. 24.4
Беременность с диамниотическим монохориозом. Тонкая межпозвоночная мембрана ( стрелка ).
- Монохориальный моноамниоз: отсутствует межтканевая мембрана ( рис. 24.5 ).
Рис. 24.5
Моноамниотическая монохориальная беременность. Отсутствует межтканевая мембрана.
Бугорок хориона
Бугорок хориона представляет собой очаговое твердое или сложное выпуклость из хориодецидуальной области, переходящее в GS ( рис. 24.6 ). Харрис и др. этот признак был выявлен на 0,7% из 2178 ранних акушерских сонограмм и отмечено, что 50% этих беременностей прервались — частота неудачных беременностей в четыре раза выше, чем в общей контрольной группе населения.
Рис. 24.6
А) Бугорок хориона. Очаговое твердое выпуклость, переходящее в Общий таз ( стрелки ). (Б) С помощью цветной допплерографии кровоток в хорионическом бугорке не обнаружен.
Основываясь на сонографической эволюции хорионического бугорка при последующих исследованиях и патологоанатомическом исследовании абортов, хорионический бугорок, вероятно, представляет собой небольшое субхорионическое кровотечение.
Субхорионическое кровоизлияние
Частота внутриутробных гематом, которые часто выявляются при ультразвуковом исследовании, связанном с кровотечением в первом триместре, составляет от 4% до 22%. Субхорионическое кровотечение является наиболее распространенным типом внутриутробного хорионического кровотечения и, как полагают, является результатом частичного отделения трофобласта от стенки матки, при этом кровь просачивается между хорионом и децидуальным слоем эндометрия. Когда гематома переходит в полость эндометрия, у пациентки может возникнуть вагинальное кровотечение.
Субхорионические кровотечения подразделяются на мелкие, средние и крупные в зависимости от их размеров относительно окружности таза. В одном большом ретроспективном обзоре сообщалось о том, что частота потери беременности составляет 7,7% при небольших гематомах (менее одной трети окружности ОО), 9,2% при гематомах средней величины (охватывающих от трети до половины окружности ОО) и 18,8% при больших гематомах (охватывающих не менее двух третей окружности ОО).
Субхорионическое кровоизлияние имеет худший прогноз, если связано с пожилым возрастом матери или ранним сроком беременности. Субхорионическое кровоизлияние может перерасти в отслойку, когда кровотечение распространяется за пределы плаценты.
Субхорионическое кровоизлияние может быть серповидным, яйцевидным, линейным или криволинейным, и его эхогенность зависит от стадии кровоизлияния. В условиях повышенной остроты эхо слабое, переходящее в гиперэхогенность по мере образования гематомы и последующее снижение эхогенности по мере того, как гематома подвергается гемолизу и разжижению ( рис. 24.7 ).
Рис. 24.7
Субхорионическая гематома. Полумесяцевидная гипоэхогенная гематома ( стрелки ), окружающая менее одной трети окружности GS.
Из-за изменчивого внешнего вида субхорионическую гематому первого триместра можно спутать с нормальным неполным сращением хориоамниотических сосудов первого триместра, внутриматочной массой, исчезающей двойней или замедленным кровотоком в перигестационных венах. Последнее состояние может быть распознано по обнаружению медленно движущихся частиц на изображении в оттенках серого или цветной допплерографии.
Большинство субхорионических гематом небольшие, спонтанно регрессируют и не приводят к прерыванию беременности. Более крупные или постоянные кровотечения, как правило, имеют худший прогноз.
Выкидыш
Сонографический вид нормального ВМС соответствует предсказуемой схеме в течение 5-7-недельного периода. Любое существенное отклонение от этой схемы вызывает опасения, что беременность уже наступила или скоро наступит. Важным аспектом ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является проведение различия между аномальными результатами сонографии, которые однозначно указывают на неудачу беременности, и теми, которые являются подозрительными, но не окончательными, требующими последующего обследования для установления окончательного диагноза.
Текущие критерии окончательного отказа от беременности при трансвагинальном ультразвуковом исследовании следующие:
- •
Отсутствие визуализации сердечной деятельности у эмбриона с CRL не менее 7 мм ( рис. 24.8 )
Рис. 24.8
Гибель эмбриона. Сердечная деятельность отсутствует у этого эмбриона с CRL 22 мм.
- •
Невизуализация эмбриона при ГС, MSD которого составляет не менее 25 мм
- •
Невизуализация эмбриона по крайней мере через 2 недели после сканирования, которое показало GS без YS
- •
Невизуализация эмбриона по крайней мере через 11 дней после сканирования, которое показало GS с YS
Результаты, которые вызывают подозрение, но не являются диагностическими для неудачной беременности, включают:
- •
Неспособность визуализировать сердечную деятельность у эмбриона с CRL менее 7 мм
- •
Невозможность визуализировать эмбрион в GS, MSD которого составляет от 16 до 24 мм
- •
Увеличенный YS >7 мм ( рис. 24.9 )
Рис. 24.9
Аномально большой желточный мешок ( стрелка ).
- •
Пустой амнион
- •
Маленький Таз по отношению к эмбриону
- •
Через 7-13 дней после ГШ на УЗИ не видно эмбриона
- •
Отсутствие эмбриона через 6 недель после последней менструации (LMP)
Сохраненные продукты зачатия
Задержка продуктов зачатия (RPOC) наблюдается в 1% всех беременностей после аборта или послеродового периода. Постоянное вагинальное кровотечение после аборта может быть вызвано сохранением трофобластической ткани, но у таких женщин также могут наблюдаться симптомы инфекции, включая боль и лихорадку. Обычно наблюдается нормальный или слегка повышенный уровень бета-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ).
Сонография является предпочтительным методом диагностики отложенных продуктов. Сонографические данные, которые вызывают подозрение на RPOC, включают утолщение эндометрия (> 80% чувствительности и 20% специфичности), наличие массы эндометрия (чувствительность 29%, положительная прогностическая ценность [PPV] > 80%) и внутреннее допплеровское исследование, при этом внутренняя сосудистость и утолщенный эндометрий ассоциируются с PPV ≈ 96% для RPOC ( рис. 24.10 ). RPOC может быть исключен с высокой степенью уверенности при отсутствии этих результатов сонографии. Нюанс заключается в том, что цветовая или силовая допплерография не на 100% чувствительна к RPOC, поэтому может потребоваться последующее наблюдение в случаях внутриутробного содержимого без выявленных сосудов, поскольку гиповаскулярная или бессосудистая (некротическая) RPOC все еще может присутствовать.
Рис. 24.10
RPOC. Неоднородный эндометрий (стрелки) с артериальным кровотоком.
Внематочная беременность
Внематочная беременность (ЭП) определяется как беременность, протекающая вне полости матки. Это по-прежнему основная причина материнской смертности при беременности в первом триместре в Соединенных Штатах. Они затрагивают от 1% до 2% беременностей, но увеличиваются до 2-5% беременностей, наступающих с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Предрасполагающие факторы к ЭП включают предшествующие воспалительные заболевания органов малого таза, операцию на маточных трубах, предшествующую ЭП, использование внутриматочных контрацептивов и эндометриоз.
Классическая клиническая триада — это боль, аномальное вагинальное кровотечение и пальпируемое образование придатков; однако это наблюдается только у 45% пациенток с ЭП. Важна корреляция с ультразвуковым исследованием и количественным уровнем b-ХГЧ в сыворотке крови. ЭПС можно классифицировать по локализации.
Трубная внематочная беременность
На ультразвуковом исследовании разрыв маточных труб чаще всего проявляется в виде вневариального неоднородного образования, обычно представляющего собой гематому в месте внематочной имплантации. Опухоль может демонстрировать различную степень эхогенности, в зависимости от возраста препаратов крови. Эхогенное отверстие маточных труб также можно увидеть в виде эхогенного кольца в придатках, окружающего неразорванное отверстие, которое известно как признак маточного кольца . Это второй по распространенности признак ЭП, и у него 95% PPV. Цветная допплерография часто показывает кольцо периферических сосудов ( рис. 24.11 ). Визуализация внематочного ГС с эмбрионом напрямую подтверждает ЭП, но такое обнаружение наблюдается редко ( рис. 24.12 ).
Рис. 24.11
Внематочная беременность в левой придаточной трубе, демонстрирующая знак “огненное кольцо” ( стрелки ).
Рис. 24.12
Трубная внематочная беременность. (А) Образование левого придатка (стрелки ), прилегающее к левому яичнику (OV). (B) Сердечная деятельность эмбриона отмечается при внематочной беременности в левом придатке.
Когда существует неопределенность относительно того, является ли придаточное образование интраовариальным (представляющим желтое тело) ( рис. 24.13 ) или экстраовариальным (представляющим ЭП), различие можно провести, наблюдая, перемещается ли образование вместе или отдельно от яичника при надавливании через трансвагинальный зонд. PPV подвижного придатка, отделенного от яичника, у пациентки с симптомами, положительным ХГЧ и без ВМС составляет более 90%.
Рис. 24.13
Киста желтого тела левого яичника, демонстрирующая знак “огненное кольцо” ( стрелки ).
Хотя наличие свободной жидкости является неспецифическим признаком, который можно наблюдать как физиологически, так и при других патологиях, умеренный или большой объем свободной жидкости, превышающий ожидаемый при физиологическом объеме и сложности свободной жидкости, с плавающими остатками, продуктами крови и / или организованными тромбами, являются подозрительными признаками ЭП.
Так называемый псевдогестационный мешок представляет собой небольшое количество внутриматочной жидкости, которое может быть ошибочно истолковано как истинный GS в случаях EP. По оценкам, это наблюдается у 10% пациенток с ЭПС. Наблюдение за этим явлением в режиме реального времени часто показывает смещение жидкости по мере проведения обследования, в отличие от фиксированного положения истинной внутриматочной ГВ.
Интерстициальная внематочная беременность
Интерстициальная ЭП составляет 2-4% от всех ЭП и включает имплантацию GS в участок фаллопиевой трубы, проходящий через мышечную стенку роговицы матки, в месте соединения с фаллопиевой трубой. Это может быть особенно опасно из-за высокого риска обильного кровотечения, возникающего в результате склонности к отсроченному разрыву при большем размере и близости к дугообразной сосудистой сети интрамиометрия. На УЗИ может быть трудно отличить эксцентрично расположенную ВМС от обычной.
Классические сонографические данные, связанные с интерстициальным ЭП, включают эксцентрическое расположение GS в полости матки, практически без вышележащего миометрия и выпуклый контур надбровной части матки ( рис. 24.14 ). Когда двумерные изображения в оттенках серого дают неясные представления о том, локализована беременность нормально или интерстициально, трехмерная корональная реконструкция часто бывает полезна для подтверждения местоположения GS. Признак интерстициальной линии представляет собой эхогенную линию, проходящую от эндометрия к интерстициальной эктопической GS, и также помогает в диагностике ( рис. 24.15 ).
Рис. 24.14
Интерстициальная внематочная беременность. Эксцентрическое расположение ТАЗА (белые стрелки ) практически без вышележащего миометрия и с выпуклым контуром ( желтая стрелка ). Эндометрий ( E ).
Рис. 24.15
Знак интерстициальной линии. Эхогенная линия ( белая стрелка ), проходящая от эндометрия ( E ) к внематочному плодному пузырю ( желтая стрелка ).
Рубец от кесарева сечения При внематочной беременности
Рубцовые ЭПС составляют менее 1% ЭПС. ПС обнаруживается в миометрии передне-нижнего сегмента матки на месте рубца, полученного после предыдущего кесарева сечения. Часто наблюдается сильное истончение миометрия или полное отсутствие миометрия между GS и мочевым пузырем ( фиг. 24.16 и 24.17 ). Рубцовые ЭПС представляют значительно повышенный риск разрыва матки.
Рис. 24.16
Рубец от кесарева сечения при внематочной беременности. Низкорасположенный GS ( белые стрелки ) в передне-нижнем сегменте матки на месте рубца от предыдущего кесарева сечения. Полное отсутствие вышележащего миометрия ( желтая стрелка ). Эндометрий ( E ).
Рис. 24.17
Рубцовая внематочная беременность после кесарева сечения с отслоением плаценты. Беременность в нижнем сегменте матки (белые стрелки ) с прорастанием плаценты ( P ) в стенку мочевого пузыря ( желтые стрелки ).
Внематочная беременность на шейке матки
ЭП шейки матки встречается менее чем в 1% случаев ЭП. Диагноз ставится при визуализации GS в строме шейки матки, обычно в эксцентрическом положении. В результате растяжения шейки матки матка имеет форму песочных часов. Важно отметить, что ЭП шейки матки может очень напоминать продолжающийся выкидыш, поскольку во время УЗИ последний может располагаться в пределах шейки матки.
ЭП шейки матки проявляется на УЗИ как неподвижный, хорошо сформированный GS (с сердцебиением или без него) в шейке матки ( рис. 24.18 ). С другой стороны, при продолжающемся выкидыше обычно наблюдается уплощенное, часто неправильной формы образование в шейке матки, которое не содержит сердцебиения и может смещаться при надавливании трансвагинальным зондом. Когда различие между этими двумя диагнозами на основании результатов ультразвукового исследования неясно, а гемодинамика пациентки стабильна, полезно провести повторное сканирование через 24 часа. Если GS все еще виден в шейке матки, вероятный диагноз — ЭП шейки матки, тогда как исчезновение мешочка свидетельствует о продолжающемся выкидыше.
Рис. 24.18
Внематочная беременность на шейке матки. Гестационный мешок, содержащий эмбрион (стрелки ) в шейке матки ( Cx ), в результате чего матка приобретает форму песочных часов ( Ut ).
Рис. 24.19
Полная эхинококковая родинка. Растянутый эндометрий, похожий на “швейцарский сыр” ( стрелки ).
Рис. 24.20
Полная эхогенная родинка. Неоднородная эхогенная масса эндометрия (стрелки) с множественными кистами разного размера.
Внематочная беременность по яичникам
ЭП яичников относится к внутриовариальной имплантации GS и может составлять до 3% ЭП. Однако безэхогенное или даже сложное образование в яичниках с гораздо большей вероятностью может быть кистой желтого тела, поскольку ЭПС яичников встречаются редко. Диагноз беременности по яичникам часто очень трудно установить сонографически, и в большинстве случаев диагноз ставится интраоперационно.
Абдоминальная / Перитонеальная внематочная беременность
ЭП в брюшной полости составляет примерно 1% от ЭП. Чаще всего он локализуется в мешке Дугласа (прямокишечно-маточном пространстве), но может находиться в любом месте брюшной полости. Трансвагинальная и абдоминальная сонографии используются для диагностики ЭПС брюшной полости. Результаты, которые указывают на ЭП брюшной полости при ультразвуковом исследовании, включают пустую матку, внутрибрюшинный ЭП, вероятно, окруженный кишечником, плаценту вне пределов матки и отсутствие более распространенных имплантаций маточных труб или рубцов после кесарева сечения.
Гетеротопическая беременность
Это редкое заболевание при двух одновременных беременностях: нормальной внутриматочной и другой внематочной. Наиболее распространенной формой является сочетание внутриматочной беременности с разрывом маточных труб. Гетеротопическая беременность встречается значительно чаще среди пациенток, получающих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), почти в 1% случаев, по сравнению с обычной частотой среди пациенток, забеременевших естественным путем, составляющей 1: 30 000. Своевременная диагностика и лечение могут иметь решающее значение не только для снижения материнской заболеваемости и смертности, но и для сохранения ВМС.
Гестационная трофобластическая болезнь
Трофобластическая болезнь — это целый спектр заболеваний, включая эхинококковидную родинку, инвазивную родинку и хориокарциному. Кровотечение в первом триместре является одним из наиболее распространенных клинических проявлений этой группы заболеваний. Другие клинические признаки и симптомы включают быстрое увеличение матки, чрезмерный размер матки для срока беременности и гиперемезис гравидарум или преэклампсию, которая возникает до 24 недель. Общим признаком для этой группы заболеваний является аномальная пролиферация трофобластической ткани с избыточной выработкой b-ХГЧ.
Гидатидиформная родинка
Эхинококковая родинка — это осложнение со злокачественным потенциалом, встречающееся у 1 из каждых 1000-2000 беременностей. Существует два типа: полная и частичная молярная беременность. Полная эхинококковая родинка (ХМ) является наиболее распространенным гестационным трофобластическим заболеванием.
Сонографический вид ХМ обычно описывается как неоднородная эхогенная масса эндометрия с множественными кистами различного размера (эндометрий “швейцарский сыр“ или ”снежная буря») и отсутствием видимого эмбриона. Допплерографическое исследование ХМ выявляет повышенную васкулярность матки ( рис. 24.19 и 24.20 ).
Рис. 24.21
Частичная родинка. Одиночный GS, окруженный множественными кистами ( стрелки ).
Тека-лютеиновые кисты присутствуют в 50% случаев ХГМ и вызваны гиперстимуляцией яичников из-за избыточной выработки b-ХГЧ аномальной трофобластической тканью. Они проявляются двусторонним увеличением яичников с множественными кистами.
Сонографический вид частичной родинки демонстрирует увеличенную плаценту с очагами множественных кист. У плода множественные врожденные аномалии и задержка роста ( рис. 24.21 ).
Инвазивная родинка и хориокарцинома
Инвазивные родинки глубоко прорастают в миометрий и за его пределы, иногда с проникновением в брюшину и параметрий. Эти опухоли локально инвазивны, но очень редко дают метастазы.
Хориокарцинома обычно сопровождается обширными метастазами в легкие и другие органы ( рис. 24.22 и 24.23 ). Половина опухолей возникает после молярной беременности, 25% — после аборта и 25% — после внешне нормальной беременности. Диагноз ставится, когда уровень гонадотропина остается повышенным после прекращения беременности.
Рис. 24.22
Метастазирование хориокарциномы. Множественные узлы в легких ( стрелки ).
Рис. 24.23
Метастазирование хориокарциномы в головной мозг. Усиление поражения ( стрелка ).
Рис. 24.24
Хориокарцинома. Неоднородное, эхогенное образование эндометрия с кистами ( белые стрелки ), свидетельствующее о кровотоке и проникновении в передний миометрий ( желтые стрелки ).
Сонография может продемонстрировать наличие образования в матке, идентичного ХМ, а иногда и инвазию миометрия или придатков ( рис. 24.24 ).
Компьютерная томография (КТ) полезна для выявления отдаленных метастазов в легкие (75%) и таз (50%). Магнитно-резонансная томография (МРТ) может лучше продемонстрировать инвазию в миометрий и влагалище.