Женский таз — беременность 2 и 3 триместры

Анатомия

Эта глава отличается от других тем, что причины боли на поздних сроках беременности могут быть разными, и разные анатомические области могут быть причиной боли на поздних сроках беременности. Что касается анатомических соображений, основное внимание в этой главе будет уделено акушерской этиологии боли и / или кровотечения. Основное внимание будет уделено плаценте, шейке матки, пуповине и околоплодным водам. Во время второго и третьего триместров беременности плод продолжает расти с сопутствующими изменениями в плаценте, которая соединяет плод с маткой. Плацента развивается из ветвистого хориона, который развился из бластоцисты эмбриона. Он прикрепляется к матке через базальную децидуу (из материнской плаценты). Плацента является связующим звеном между кровообращением матери и плода и обеспечивает обмен кислородом и питательными веществами между матерью и плодом. Расположение плаценты и ее связь с шейкой матки важны и будут рассмотрены более подробно. Шейка матки закрыта во время беременности и стирается и укорачивается перед родами. Преждевременное раскрытие шейки матки, аномалии развития плаценты и взаимосвязь плаценты с шейкой матки будут более подробно рассмотрены в этой главе.

Пуповина состоит из одной вены, идущей к плоду, и двух артерий, идущих от плода к плаценте. В норме пуповина должна проходить в более центральной части плаценты. Если пуповина выходит за край плаценты или является предлежащей частью во время родов, это может иметь разрушительные последствия для течения беременности.

Объем околоплодных вод зависит от баланса между выработкой и удалением околоплодных вод. Во втором и третьем триместрах беременности основным источником жидкости является выработка мочи почками плода. На поздних сроках беременности амниотическая жидкость реабсорбируется в желудочно-кишечном тракте после проглатывания плодом. Амниотическая жидкость важна для благополучия плода.

Методы ультразвукового исследования / Результаты

Плацента

Эхот-структура и толщина плаценты кажутся однородными между восьмой и двадцатой неделями беременности. В это время толщина плаценты достигает 3 см. На более поздних сроках беременности толщина плаценты обычно составляет менее 4 см. Однако возможны сокращения миометрия, при которых плацента может казаться искусственно утолщенной. На более поздних сроках беременности внутри плаценты могут образовываться гипоэхогенные участки в виде ”плацентарных озер». Внутри плаценты могут быть и другие гипоэхогенные участки, большинство из которых доброкачественной этиологии.

Плацента обычно прикрепляется в срединно-фундальной части матки. Определение местоположения плаценты и ее взаимосвязи с шейкой матки имеет первостепенное значение. Чрезмерное растяжение мочевого пузыря и / или очаговые сокращения матки могут создать ложное впечатление о предлежании плаценты из-за сдавливания нижней части матки.

Плацента отделена от миометрия субплацентарным венозным комплексом , называемым базальной децидуей . Он имеет толщину в несколько миллиметров и имеет различный внешний вид в зависимости от расположения плаценты. Важно визуализировать прикорневую часть, потому что при срастании плаценты плацентарная ткань проникает через эту область в миометрий.

Пуповина

Плаценту можно сканировать и использовать цветной поток, чтобы идентифицировать прохождение пуповины в плаценту. Обычная визуализация расположения пуповины в плаценте — это, по сути, диагностика краевого и извилистого перехода пуповины. Цветная визуализация кровотока помогает в этой идентификации и отслеживает очень извилистый ход пуповины. Также важно в третьем триместре беременности провести цветное исследование шейки матки, чтобы убедиться, что пуповина не перекрывает зев шейки матки.

Шейка матки

Внешний вид шейки матки важен при обследовании пациентки с болью или кровотечением во втором или третьем триместре беременности. Ультразвуковое исследование шейки матки брюшной полости часто может быть затруднено из-за сокращений миометрия или частей плода, расположенных над нижней частью матки / шейки матки. В этих случаях при безуспешности трансабдоминального доступа для получения изображения шейки матки могут быть полезны транслабиальные или трансвагинальные методы. Транслабиальное сканирование выполняется при пустом мочевом пузыре пациентки. При использовании этого подхода на зонд надевается стерильная перчатка или чехол. Транслабиальный подход полезен для исключения предлежания плаценты. Эндовагинальное сканирование при частично заполненном мочевом пузыре может быть полезным при оценке таких аномалий, как предлежание или срастание плаценты. Эти особенности будут более подробно рассмотрены позже в этой главе. Недостаточность шейки матки, укорочение шейки матки, умеренное расширение эндоцервикального канала или выпячивание амниотических оболочек могут быть диагностированы с помощью трансабдоминального метода, но во многих случаях может потребоваться транслабиальное и / или эндовагинальное сканирование.

Амниотическая жидкость

Объем околоплодных вод можно оценить количественно или качественно с помощью ультразвука. Субъективная оценка околоплодных вод опытным врачом обычно так же хороша, как и количественные измерения объема околоплодных вод. Количественные измерения амниотической жидкости включают индекс амниотической жидкости (AFI). AFI получают путем оценки четырех квадрантов матки на предмет наличия самого глубокого вертикального кармана в сантиметрах и суммирования этих четырех измерений. Измерения AFI составляют приблизительно 12 см на протяжении всей беременности. Верхняя граница нормы составляет 24 см, а нижняя граница нормы — от 5 до 8 см. Второй метод количественного определения амниотической жидкости — метод единственного глубокого кармана, называемый максимальный вертикальный карман (MVP). Единственный самый глубокий карман считается слишком маленьким, если он меньше 2 см, и слишком большим, если больше 8 см.

Боль в животе при беременности

Во многих ситуациях боль на поздних сроках беременности может быть вторичной по отношению к относительно безвредным этиологиям, таким как схватки Брэкстона-Хикса, боль в круглых связках или запор. Однако существуют более серьезные гинекологические и негинекологические причины болей в животе во время беременности. Будут кратко рассмотрены негинекологические причины болей во время беременности. Однако более подробно эти причины обсуждаются в конкретных анатомических главах 16-19 . Боль во время беременности является проблемой, поскольку пациенток двое. У всех беременных пациенток с болью в животе всегда должно быть тщательное наблюдение за матерью и плодом, включая проверку частоты сердечных сокращений плода. Поскольку существуют опасения по поводу воздействия излучения на плод, в большинстве ситуаций УЗИ является первым визуализирующим исследованием, проводимым таким пациенткам. Неинекологическая этиология боли в третьем триместре беременности может включать острый аппендицит, острый холецистит, непроходимость почечных камней, непроходимость кишечника, перекрут яичников и, в редких случаях, панкреатит. Боль в правом нижнем квадранте может быть вторичной по отношению к острому аппендициту или почечной колике. Во время беременности изображение аппендикса может быть затруднено. Типичные находки включают несжимаемую трубчатую структуру с глухим концом диаметром более 6 мм. Может быть брыжеечное отхождение, свободная жидкость и возможный аппендиколит. Если есть сильное подозрение на аппендицит и ультразвуковое исследование не является диагностическим, следующим методом визуализации будет магнитно-резонансная томография (МРТ).

У беременных пациенток с почечной коликой камни может быть трудно идентифицировать, но для выявления сопутствующего гидронефроза может быть использовано ультразвуковое исследование. Цветное исследование мочевого пузыря может быть полезно для поиска струй из мочеточника. Это обсуждается более подробно в главе 19 , посвященной почкам. В критических ситуациях может быть использована низкодозированная неконтрастная компьютерная томография (КТ).

Подозрение на острый холецистит выявляется с помощью ультразвука. Результаты исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей ранее обсуждались в главе 17 . Другие предполагаемые негинекологические причины боли во время беременности встречаются реже. Они обсуждаются в других главах. В некоторых ситуациях может потребоваться низкодозированная компьютерная томография для определения этиологии боли.

У пациенток с преэклампсией в третьем триместре может развиться гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов, называемый синдромом HELLP . У этих пациенток могут наблюдаться неясные симптомы, такие как тошнота, рвота, головная боль и недомогание. Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторных показателей, показывающих гемолиз, низкое количество тромбоцитов и повышенный уровень желчных ферментов. Очень редко у этих пациенток могут развиться печеночные кровоизлияния и разрывы. Результаты УЗИ печени включают гипоэхогенные или гетерогенные внутрипаренхиматозные и перигепатические гематомы. В этих случаях может быть использована компьютерная томография. Синдром обычно проходит с рождением плода.

Боль в животе при беременности

Во многих ситуациях боль на поздних сроках беременности может быть вторичной по отношению к относительно безвредным этиологиям, таким как схватки Брэкстона-Хикса, боль в круглых связках или запор. Однако существуют более серьезные гинекологические и негинекологические причины болей в животе во время беременности. Будут кратко рассмотрены негинекологические причины болей во время беременности. Однако более подробно эти причины обсуждаются в конкретных анатомических главах 16-19 . Боль во время беременности является проблемой, поскольку пациенток двое. У всех беременных пациенток с болью в животе всегда должно быть тщательное наблюдение за матерью и плодом, включая проверку частоты сердечных сокращений плода. Поскольку существуют опасения по поводу воздействия излучения на плод, в большинстве ситуаций УЗИ является первым визуализирующим исследованием, проводимым таким пациенткам. Неинекологическая этиология боли в третьем триместре беременности может включать острый аппендицит, острый холецистит, непроходимость почечных камней, непроходимость кишечника, перекрут яичников и, в редких случаях, панкреатит. Боль в правом нижнем квадранте может быть вторичной по отношению к острому аппендициту или почечной колике. Во время беременности изображение аппендикса может быть затруднено. Типичные находки включают несжимаемую трубчатую структуру с глухим концом диаметром более 6 мм. Может быть брыжеечное отхождение, свободная жидкость и возможный аппендиколит. Если есть сильное подозрение на аппендицит и ультразвуковое исследование не является диагностическим, следующим методом визуализации будет магнитно-резонансная томография (МРТ).

У беременных пациенток с почечной коликой камни может быть трудно идентифицировать, но для выявления сопутствующего гидронефроза может быть использовано ультразвуковое исследование. Цветное исследование мочевого пузыря может быть полезно для поиска струй из мочеточника. Это обсуждается более подробно в главе 19 , посвященной почкам. В критических ситуациях может быть использована низкодозированная неконтрастная компьютерная томография (КТ).

Подозрение на острый холецистит выявляется с помощью ультразвука. Результаты исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей ранее обсуждались в главе 17 . Другие предполагаемые негинекологические причины боли во время беременности встречаются реже. Они обсуждаются в других главах. В некоторых ситуациях может потребоваться низкодозированная компьютерная томография для определения этиологии боли.

У пациенток с преэклампсией в третьем триместре может развиться гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов, называемый синдромом HELLP . У этих пациенток могут наблюдаться неясные симптомы, такие как тошнота, рвота, головная боль и недомогание. Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторных показателей, показывающих гемолиз, низкое количество тромбоцитов и повышенный уровень желчных ферментов. Очень редко у этих пациенток могут развиться печеночные кровоизлияния и разрывы. Результаты УЗИ печени включают гипоэхогенные или гетерогенные внутрипаренхиматозные и перигепатические гематомы. В этих случаях может быть использована компьютерная томография. Синдром обычно проходит с рождением плода.

Акушерские причины боли или кровотечения на поздних сроках беременности

Многие акушерские причины боли или кровотечения во время беременности являются неотложными, которые могут потребовать незамедлительных действий и специальных знаний. Некоторые причины, такие как перекрут яичников, чаще встречаются в первом триместре беременности. Эти причины будут рассмотрены в главах 23 и 24 . Боль или кровотечение на более поздних сроках беременности могут быть вызваны рядом различных причин. Многие женщины испытывают дискомфорт на более поздних сроках беременности из-за довольно безобидной этиологии. Это обсуждалось ранее и может включать дискомфорт или боль из-за сокращений Брэкстона-Хикса, растяжения круглых связок, болей в спине или запоров. Очевидно, что выявление этиологии боли в животе или кровотечения в третьем триместре является крайне неотложным. Во всех ситуациях важно наблюдение как за матерью, так и за плодом. В учебных модулях рекомендуется определять частоту сердечных сокращений плода, положение головки плода и предполагаемый срок беременности при экстренном ультразвуковом исследовании на поздних сроках беременности. Затем обследование должно быть адаптировано к каждой клинической ситуации. Более серьезные причины боли или кровотечения во втором или третьем триместре беременности могут включать следующее:

Предлежание плаценты

Локализация плаценты важна на протяжении всей беременности, но особенно важна в третьем триместре беременности, особенно если пациентка испытывает боль, кровотечение или активные роды. Расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки можно измерить при трансабдоминальном сканировании, но лучше всего оценить его при эндовагинальном сканировании. Существуют различные подтипы предлежания плаценты ( рис. 25.1 ). К ним относятся низкорасположенная плацента, при которой нижний край плаценты находится в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки. Термины «краевое предлежание плаценты» и «частичное предлежание плаценты» больше не используются. Полное предлежание плаценты — это когда плацента покрывает внутренний зев ( рис. 25.2 ,   Видео 25.1 и 25.2 ). Центральное предлежание — это место, где плацента имплантируется централизованно, непосредственно над внутренним зевом. При оценке предлежания плаценты необходимо помнить, что плацента находится не только спереди и сзади, но может простираться со стороны, близкой к эндоцервикальному каналу и / или над ним. Если части плода затрудняют визуализацию шейки матки, может быть полезно транслабиальное или эндовагинальное сканирование. В диагностике предлежания плаценты есть несколько подводных камней. Сокращения миометрия в нижнем сегменте матки могут имитировать предлежание плаценты. Кроме того, при чрезмерном растяжении мочевого пузыря может быть поставлен ложноположительный диагноз предлежания плаценты. В случаях, когда есть сомнения в предлежании плаценты, эндовагинальное сканирование очень полезно ( рис. 25.3 ,   видео 25.3 и 25.4 ).

Рис. 25.1

Различные классификации предлежания плаценты. Норма : Нижний край нормальной плаценты находится более чем в 2 см от зева шейки матки. Низкое положение : расстояние между нижним краем плаценты и зевом шейки матки составляет менее 2 см. Полная, асимметричная : плацента асимметрично покрывает зев шейки матки. Полная, центральная : центральная часть плаценты полностью покрывает шейку матки.

Перерисовано из книги Герцберга Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 474.

Рис. 25.2

Полное предлежание плаценты. (А) При трансабдоминальном сканировании видно, что плацента ( P ) расположена в центре над зевом отверстием шейки матки ( стрелка ). (B) Эндовагинальное сканирование показывает, что плацента ( P ) действительно находится в центре зева шейки матки ( стрелка ).

Рис. 25.3

Низкорасположенная плацента. (A) На этом трансабдоминальном сканировании видна задняя плацента ( P ), которая, по-видимому, представляет собой полное предлежание плаценты. B , мочевой пузырь. (B) При эндовагинальном сканировании кончик плаценты ( P ) не полностью покрывает зев шейки матки, но находится менее чем в 2 см (штангенциркули ) от внутреннего зева шейки матки.

Прирастание плаценты

Срастание плаценты представляет потенциальную угрозу для жизни как плода, так и матери. Обычно с ним связаны факторы риска. Некоторые из этих факторов риска включают предыдущее кесарево сечение с повышением риска срастания плаценты при каждом последующем кесаревом сечении. Предлежание плаценты является ассоциированным фактором риска срастания плаценты. У пациентки с предлежанием плаценты и предшествующим кесаревым сечением риск срастания плаценты составляет примерно 10%. Однако у женщин с предлежанием плаценты и двумя-тремя кесаревыми сечениями повышен риск срастания плаценты — от 40% до 60%. Другие факторы риска приращения включают пожилой возраст матери, интенсивное выскабливание или предшествующую миомэктомию.

Считается, что этиологией срастания плаценты является дефект в области базальной части децидуальной оболочки. Ворсинки хориона плода врастают в миометрий через дефект рубца после кесарева сечения. Существует три подтипа прирастающей плаценты. К ним относятся прирастание плаценты, при котором плацента прикрепляется глубоко к стенке матки, но не проникает в мышцу матки. Это происходит примерно в трех четвертях случаев. Врастание плаценты происходит, когда плацента прикрепляется еще глубже к стенке матки, но не проникает в мышцу матки. Это происходит примерно в 20% случаев. Наконец, перкретная плацента является наиболее серьезным типом срастания плаценты, при котором плацента проникает через стенку матки и прикрепляется к другому органу — чаще всего к мочевому пузырю. Все формы срастания плаценты потенциально разрушительны как для матери, так и для плода. Поскольку плацента прикрепляется к миометрию, любая попытка удалить плаценту может привести к потенциально обширному кровотечению. На самом деле, если плацента проникает через миометрий в мочевой пузырь, может потребоваться гистерэктомия или даже частичная цистэктомия.

Ультразвук может быть полезен при диагностике срастания плаценты. В нормальных ситуациях при ультразвуковом исследовании видна гипоэхогенная ретроплацентарная область прикорневого отростка. Однако в этой области может наблюдаться истончение при нарастании плаценты. При более глубоком проникновении в плацентарную ткань гиперэхогенная граница между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем теряется. Другие результаты сонографии, связанные с прирастанием плаценты, включают визуализацию сосудистых лакун внутри плаценты. Визуализация этих лакун, или озер, имеет одно из самых высоких положительных прогностических значений для диагностики срастания плаценты. В некоторых случаях срастания плаценты может наблюдаться утолщение плаценты. При перкретировании плаценты может присутствовать массивная ткань с эхогенностью, аналогичной эхогенности плаценты, выступающей в мочевой пузырь ( рис. 25.4 ).

Рис. 25.4

Перкретирование плаценты. Парасагиттальное ультразвуковое исследование демонстрирует полное предлежание плаценты. Также обратите внимание на утолщение плаценты ( P ) с сосудистыми лакунами синего цвета. Также наблюдается выпячивание плаценты в мочевой пузырь ( стрелки ). C , шейка матки.

МРТ часто может использоваться для выявления и диагностики срастания плаценты. Может наблюдаться очаговое истончение миометрия с нарушением зоны соединения, с выпячиванием плаценты в этой области. Часто плацента неоднородна. Темные полосы Т2 часто видны в случаях срастания плаценты ( рис. 25.5 ). При более глубокой инвазии, как при перкретированной плаценте, может наблюдаться массивное выпячивание плаценты в мочевой пузырь.

Рис. 25.5

МРТ перкретной плаценты. МРТ с взвешиванием в сагиттальной Т2-области показала полное предлежание плаценты. Плацента была утолщена с темными полосами ( изогнутая стрелка ). Также наблюдается выпячивание плаценты в переднюю часть мочевого пузыря ( стрелка ). Обратите внимание, что темная граница мочевого пузыря нарушена в месте инвазии плаценты.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты может иметь разрушительные последствия как для плода, так и для матери, но может быть сложной для сонографической диагностики. Отслойка плаценты относится к преждевременному отделению плаценты от стенки матки. Факторы риска включают гипертензию матери, курение, злоупотребление психоактивными веществами и травмы, но во многих случаях этиология не выявляется. Травматическая отслойка обсуждается в главе 15 , посвященной БЫСТРОМУ сканированию. При ультразвуковом исследовании может быть очень трудно определить кровоизлияние в результате отслойки плаценты. Субхорионическое кровоизлияние возникает по краю плаценты и может быть вторичным по отношению к разрыву маточно-плацентарных вен. Кровоизлияние может распространяться под субхорионические оболочки и проявляться в виде субхорионической гематомы. Ретроплацентарное кровоизлияние, как полагают, вызвано разрывом спиральной артерии. Это приведет к кровотечению, при котором плацента отделяется от стенки матки. У таких женщин может наблюдаться болезненность матки. К сожалению, гематома может иметь ту же эхогенность, что и плацента. В некоторых случаях кровотечение может вызвать утолщение плаценты. Могут наблюдаться незначительные сонографические изменения, такие как более неоднородный вид участков плаценты из-за кровоизлияния ( рис. 25.6 ). В амниотической жидкости можно увидеть эхогенные отложения, предположительно вызванные кровотечением. В некоторых случаях были видны даже слои жидкости на границе раздела амниотическая жидкость–кровь. Диагностика отслойки плаценты очень сложна. МРТ была полезна в случаях, когда состояние пациентки стабильное. Хотя обсуждение особенностей плацентарного кровоизлияния при МРТ выходит за рамки этой главы, МРТ очень помогает выявить участки кровоизлияния. Области кровоизлияния имеют различный сигнал T1 или T2, в зависимости от остроты кровоизлияния. Эти области можно отличить от прилегающей плаценты на МРТ. Любой беременной пациентке всегда следует проводить мониторинг состояния матери и плода и ультразвуковое исследование в М-режиме.

Рис. 25.6

Отслойка плаценты. (A) Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, полученное на 24 неделе, демонстрирует однородную текстуру и нормальную толщину плаценты ( P ). (B) Сагиттальные и поперечные изображения плаценты ( P ) на поздних сроках беременности после травмы. Внешний вид плаценты изменился, она теперь выглядит утолщенной и неоднородной. Имеется более эхогенная область ( изогнутая стрелка ), представляющая собой гематому.

Сосудистое предлежание

Сосудистое предлежание — это состояние, при котором кровеносные сосуды плода пересекаются или проходят вблизи шейки матки. Это редкое заболевание, которое встречается от 1 к 3000 до 1 к 4000 родов. Если диагноз пропущен, уровень смертности плода составляет от 60% до 80%. Сосудистое предлежание обычно является случайной находкой, которая выявляется при поиске вагинального кровотечения. Этиология сосудистого предлежания обычно двоякая. Прикрепление тонкого пуповины — это процесс, при котором пуповина проходит по периферии плаценты. При низко расположенной плаценте с очень периферическим расположением пуповины пуповина и / или оболочки, содержащие пуповину, могут находиться над зевом шейки матки. Это может быть трудно визуализировать. Эндовагинальное ультразвуковое исследование с цветным потоком помогает поставить этот диагноз ( рис. 25.7 ). Другой причиной предлежания сосуда является поперечная доля. В этом образовании есть две части плаценты, причем одна часть меньше другой. Соединительные сосуды между двумя плацентами проходят через зев шейки матки. Если диагностировано сосудистое предлежание, пациентку обычно переводят на постельный режим в ожидании кесарева сечения.

Рис. 25.7

Предлежание сосудистой оболочки из-за введения тонкого пуповины. (A) Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в режиме реального времени демонстрирует низко расположенную переднюю плаценту ( P ). Также обратите внимание на тонкую мембрану (стрелка ), покрывающую область зева шейки матки ( C ). (B) При проведении цветового допплерографического исследования тонкая мембрана фактически представляет собой тонкое введение пуповины ( стрелка ), лежащее над зевом шейки матки ( C ). П, плацента. (C) Эндовагинальное ультразвуковое исследование демонстрирует извитое введение пуповины ( стрелка ), которое полностью покрывает зев шейки матки ( C ), представляя предлежание влагалища.

Некомпетентная шейка матки / Выпуклые плодные оболочки

При обычном сканировании эндоцервикальный канал отображается в виде эхогенной линии или иногда с гипоэхогенной линией, представляющей слизистую пробку. В большинстве ситуаций 3 см считаются нижней границей нормы для длины шейки матки. Хотя длину шейки матки можно измерить при трансабдоминальном сканировании, эндовагинальное сканирование обычно дает более точную информацию. При трансабдоминальном сканировании чрезмерное растяжение мочевого пузыря может создать впечатление ошибочного удлинения шейки матки. В ситуациях, когда шейка матки короткая или части тела плода затрудняют визуализацию шейки матки при трансабдоминальном сканировании, следует выполнить эндовагинальное сканирование. Это позволит более точно измерить длину шейки матки или продемонстрировать неожиданные находки, такие как открытый эндоцервикальный канал с выпяченными плодными оболочками ( рис. 25.8 ,   видео 25.5 и 25.6 ). Эти оболочки выпячиваются во влагалище и были названы мембранами “песочных часов” . При тяжелой форме эти выпуклые мембраны можно увидеть при трансабдоминальном сканировании ( рис. 25.9 ). В этой ситуации важно поставить этот диагноз, поскольку при выпячивании плодных оболочек могут произойти преждевременные роды.

Рис. 25.8

Выпячивание плодных оболочек. (A) Трансабдоминальное парасагиттальное ультразвуковое исследование демонстрирует головку плода ( H ), возвышающуюся над областью шейки матки, которая была измерена штангенциркулем. B , мочевой пузырь. (B) Однако эндовагинальное ультразвуковое исследование с цветным потоком показывает, что внутренний зев был открыт с выпуклыми оболочками ( стрелка ). Выпадения пуповины не было. H , головка.

Рис. 25.9

Выпячивание плодных оболочек в форме песочных часов. Трансабдоминальное парасагиттальное ультразвуковое исследование демонстрирует выпячивание плодных оболочек ( стрелка ) через открытую шейку матки. B , мочевой пузырь; FP , части плода.

Предлежание пуповины

Если пуповина является предлежащей частью во время беременности, это называется предлежанием канатика. В этой ситуации пуповина лежит над внутренним зевом шейки матки в нижнем сегменте матки. Это может быть преходящим явлением и обычно считается незначительным до третьего триместра беременности. Если это происходит на более поздних сроках беременности, это вызывает беспокойство, и может потребоваться поиск основной этиологии предлежания канатика. Следует исключить такие операции, как краевое введение пуповины, при котором пуповина располагается низко и может находиться над шейкой матки во время родов. В таких ситуациях следует использовать цветную допплерографию для определения местоположения пуповины и ее связи с шейкой матки. Если трансабдоминальное сканирование не позволяет выявить расположение пуповины, может потребоваться эндовагинальное ультразвуковое исследование с цветным потоком. В большинстве ситуаций введение плаценты происходит в нормальном месте, в отличие от случаев предлежания сосудов, при которых плацента расположена низко, а периферический отдел пуповины располагается над эндоцервикальным каналом. Канатик может представлять опасность в третьем триместре беременности, особенно при преждевременных родах и выпячивании плодных оболочек. В некоторых ситуациях только транслабиальное или эндовагинальное сканирование может надежно обнаружить предлежащую часть ( рис. 25.10 ,   видео 25.7 и 25.8 ).

Рис. 25.10

Предлежание пуповины. (A) Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в режиме реального времени показывает переднюю плаценту ( P ) с пуповиной ( стрелка ), переходящей в центральную часть плаценты. (B) Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в реальном времени с помощью штангенциркуля над тем, что, как считается, представляет шейку матки. Части плода ( FP ) препятствуют полной визуализации шейки матки. B , мочевой пузырь. (C) Транслабиальное ультразвуковое исследование демонстрирует выпячивание жидкости и плодных оболочек через открытую шейку матки ( стрелка ). (D) Транслабиальное ультразвуковое исследование с цветным потоком показывает, что пуповина ( стрелка ) является предлежащей частью открытой шейки матки.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины обычно происходит при преждевременном разрыве плодных оболочек. При этом пуповина может выпадать через эндоцервикальный канал и даже во влагалище. Очевидно, что очень важно поставить этот диагноз, потому что, если вагинальные роды все-таки произойдут, они сдавят пуповину. При наличии преждевременного разрыва плодных оболочек и любых подозрений на выпадение пуповины обычно сначала проводится транслабиальное сканирование, за которым, в зависимости от результатов, следует эндовагинальное сканирование. При транслабиальном сканировании необходимо использовать цветной поток, чтобы продемонстрировать выпадение пуповины ( рис. 25.11 ). При выпадении пуповины пациентку необходимо уложить в положение колено–грудь и экстренно доставить к родам для возможного кесарева сечения.

Рис. 25.11

Выпадение пуповины. (A) Трансабдоминальное парасагиттальное ультразвуковое исследование демонстрирует головку ( H ), возвышающуюся над областью шейки матки, что препятствует визуализации зева шейки матки. (B) Было выполнено транслабиальное сканирование с измерением шейки матки ( штангенциркулем ). Обратите внимание на линейные эхо-сигналы в цервикальном канале ( C ) и влагалище ( V ). (C) Транслабиальное сканирование с использованием цветной ультразвуковой допплерографии показало, что пуповина вышла из шейки матки ( стрелка ) во влагалище ( стрелка ).

Маловодие и преждевременный разрыв плодных оболочек

На третьем триместре беременности у пациенток может наблюдаться утечка околоплодных вод. Преждевременный разрыв плодных оболочек может быть оценен визуальным осмотром во время исследования с использованием зеркала, нитразинового теста, теста ферна с помощью микроскопии или, в последнее время, с использованием биомаркеров амниотической жидкости. Сонография может быть полезна для выявления преждевременного разрыва плодных оболочек, отмечая снижение AFI. Нижние границы AFI составляют от 5 до 8 см, MVP превышает 2 см и / или субъективная оценка содержания амниотической жидкости как низкого. В этой ситуации важно провести сравнение с предыдущими ультразвуковыми исследованиями, чтобы убедиться в отсутствии других причин маловодия, таких как хромосомные аномалии, агенезия почек или задержка внутриутробного развития. Всегда следует проводить тщательный мониторинг сердца плода.