Злокачественная опухоль поджелудочной железы (неаденокарцинома)

Лариса Фуджи‐Лау¹, Майкл Дж. Леви² и Суреш Т. Чари³

¹ Гавайский университет, Гонолулу, HI, США

² Клиника Майо, Рочестер, Миннесота, США

³ Онкологическая больница доктора медицинских наук Андерсона, Хьюстон, Техас, США

Введение

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) обычно используется для оценки солидных образований поджелудочной железы, поскольку оно повышает точность диагностики, определяет тактику ведения и улучшает результаты лечения пациентов. Много опубликовано о применении ЭУС при аденокарциноме поджелудочной железы, на долю которой приходится примерно 95% всех солидных злокачественных новообразований поджелудочной железы. Доступно меньше данных EUS для эндокринных опухолей и еще меньше для лимфомы, солидных псевдопапиллярных опухолей, ацинарно-клеточного рака и вторичных метастатических опухолей.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы (рисунки 23.1 и 23.2)

Эндокринные опухоли поджелудочной железы (ЭПТ) встречаются редко, с частотой менее 1 на 100 000. Из-за более широкого применения и более качественной поперечной визуализации ЭПТ, кстати, выявляются чаще. Было показано, что ЭУС более чувствителен при выявлении ЭПТ, чем поперечная визуализация, особенно с учетом того, что значительная часть этих опухолей имеет размер менее 20 мм.

Большинство ЭПТ (70-90%) являются нефункционирующими, за ними следуют гастриномы и инсулиномы; реже регистрируются глюкагономы, соматостатиномы и випомы. EUS часто выполняется для определения предоперационной локализации этих опухолей и для руководства хирургической резекцией, которая дает единственный шанс на излечение и обычно рекомендуется из-за злокачественного потенциала EPTS. Эндоскопическое ультразвуковое исследование локализует 75-95% инсулином; высокая частота выявления инсулином при ЭУС, вероятно, объясняется тем фактом, что 99% инсулином локализуются в поджелудочной железе. Приблизительно 75-100% гастрином поджелудочной железы выявляются с помощью ЭУС по сравнению только с 0-67% гастрином двенадцатиперстной кишки.

Внешний вид EPTS при EUS одинаков независимо от типа опухоли или функционального статуса, обычно они проявляются в виде округлых, четко очерченных, гомогенных, слегка гипоэхогенных поражений, часто гиперваскулярных с окружающим их гиперэхогенным ободком. Они также могут казаться изоэхогенными или гиперэхогенными, иметь гипоэхогенную границу, быть кистозными и содержать кальцинаты. Методика EUS для локализации этих опухолей идентична методике аденокарциномы, за исключением того, что может потребоваться более тщательное обследование, чтобы обнаружить эти часто небольшие повреждения. Парапанкреатическая область также должна быть тщательно обследована на предмет лимфаденопатии, поскольку первичная опухоль может прикрепляться ножкой или полностью отделяться от поджелудочной железы, что затрудняет ее локализацию по сравнению с интрапанкреатическими опухолями.

Характеристики ЭУС также могут предсказывать злокачественный потенциал, который в противном случае бывает трудно распознать в отсутствие обширной местной инвазии или отдаленных метастазов. Наличие безэховых участков, нерегулярной центральной эхогенной зоны или обструкции протоков поджелудочной железы соответствует серьезному кровоизлиянию, некрозу или гиалиновой дегенерации, каждый из которых предполагает злокачественную опухоль, хотя их прогностическая ценность неопределенна. При проведении контрастного гармонического ЭУЗ было показано, что более гетерогенное усиление коррелирует с более агрессивными опухолями (определяемыми как опухоли G3 или опухоли G1 / G2 с морфологическими и / или гистологическими признаками метастатического заболевания).

Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) или тонкоигольная биопсия (EUS‐FNB) помогает дифференцировать доброкачественные парапанкреатические лимфатические узлы от первичных EPT, что может быть затруднено, особенно при инсулиномах. Образцы, полученные с помощью EUS‐FNB, также могут быть протестированы на индекс маркировки Ki‐67, который включен в систему оценки EPTS Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 года.

Были зарегистрированы серии случаев применения спиртосодержащих инъекций тонкой иглой под контролем EUS (EUS‐FNI) или радиочастотной абляции для лечения нефункционирующих EPT или инсулином. Локализованное лечение этих поражений под руководством EUS может быть рассмотрено у пациентов с небольшими опухолями, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Однако это должно выполняться только в специализированных центрах третичного уровня, у которых есть протокол исследования. Требуются дополнительные исследования для определения оптимальной техники, объема инъекции и последующего лечения под руководством EUS.

Рисунок 23.1 Изображения, полученные от пациента с гастриномой после спиральной компьютерной томографии (КТ), которая выявила кисту поджелудочной железы, которая, как считалось, не является гастриномой. Линейное эндоскопическое ультразвуковое исследование выявило злокачественный сосудистый тромбоз, что было выделено с помощью силовой допплерографии (а). Была выявлена крупная эндокринная опухоль, которая казалась более гипоэхогенной, неправильной формы и инфильтрирующей, чем обычно. Эта масса охватывала большую часть тела и хвоста поджелудочной железы (b). Опухоль также содержала кистозный компонент хвоста поджелудочной железы, который был виден на компьютерной томографии (с).

Источник: клиника Майо.

Рисунок 23.2 После отрицательной компьютерной томографии (КТ) для поиска предполагаемой инсулиномы линейное эндоскопическое ультразвуковое исследование выявило инсулиному в теле поджелудочной железы, что позволило провести лечебное хирургическое вмешательство.

Источник: клиника Майо.

Первичная лимфома поджелудочной железы (Рисунок 23.3)

Примерно у трети пациентов с неходжкинской лимфомой (НХЛ) развивается вторичное поражение поджелудочной железы. Первичная лимфома поджелудочной железы встречается редко и составляет менее 3% экстранодальных НХЛ и менее 0,5% всех злокачественных новообразований поджелудочной железы. Обычно их лечат химиотерапией и / или лучевой терапией, что обычно приводит к ремиссии заболевания, а иногда и к излечению.

Большинство опухолей при ЭУС проявляются в виде слегка гипоэхогенных, твердых и реже кистозных образований, которые могут быть одиночными или множественными. Может быть трудно отличить первичные образования поджелудочной железы от обычно сопровождающей их выраженной перипанкреатической лимфаденопатии. Хотя внешний вид может имитировать аденокарциному, лимфомы менее гипоэхогенны, имеют менее выраженные перитуморальные воспалительные изменения и реже имеют сосудистую инвазию и связанное с ней расширение протоков поджелудочной железы. Клиническая картина мало полезна, поскольку типичные симптомы “В‐типа”, включая лихорадку и ночную потливость, присутствуют редко. НХЛ может быть диагностирована с помощью EUS‐FNA с иммунофенотипированием методом проточной цитометрии. Важно иметь высокое подозрение на НХЛ, поскольку несколько анализов EUS-FNA следует поместить в другой контейнер специально для проточной цитометрии. Точность диагностики может быть дополнительно повышена путем получения EUS‐FNB для дальнейшего улучшения морфологической и архитектурной оценки.

Рисунок 23.3 Линейное эндоскопическое ультразвуковое изображение пациента с лимфомой поджелудочной железы.

Источник: клиника Майо.

Солидные псевдопапиллярные опухоли (Рисунок 23.4)

Солидные псевдопапиллярные опухоли (SPTS) — редкие новообразования поджелудочной железы, которые обычно развиваются у молодых женщин на втором или третьем десятилетии жизни. Обычно они обнаруживаются случайно и обычно протекают вяло. Поскольку они могут быть злокачественными и давать отдаленные метастазы, хирургическое вмешательство является методом выбора, обеспечивающим лечебную резекцию у 95% пациентов. Большинство выступает за агрессивную резекцию при злокачественном заболевании, которое включает крупные венозные и даже артериальные структуры и отдаленные метастазы. Следует отметить, что узловые метастазы встречаются редко, и формальная лимфаденэктомия не требуется. Рекомендуется постоянное наблюдение за всеми пациентами, и в случае появления метастазов показана хирургическая резекция.

Визуализация обычно выявляет большие, хорошо очерченные гипоэхогенные поражения, которые могут быть солидными или почти полностью кистозными, часто с множественными кистозными отделами. EUS‐FNA позволяет поставить диагноз большинству пациентов; однако цитологический анализ можно спутать с эндокринными опухолями и ацинарно-клеточным раком. Отрицательное окрашивание хромогранином и синаптофизином исключает новообразование из островковых клеток, тогда как отрицательное окрашивание кератином исключает ацинарную карциному. Иммуногистохимический анализ SPTS обычно показывает сильное окрашивание на CD56, а мутации в генах виментина и β‐катенина являются распространенными.

Рисунок 23.4 Эндоскопическое ультразвуковое исследование выявило большое, хорошо очерченное гипоэхогенное поражение, содержащее солидные и кистозные компоненты. Диагноз солидной псевдопапиллярной опухоли был установлен эндоскопической аспирацией тонкой иглой под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) и позже подтвержден при операции.

Источник: клиника Майо.

Рисунок 23.5 Ацинарноклеточная опухоль головки поджелудочной железы выявляется с помощью эндоскопического ультразвука и подтверждается при аспирации тонкой иглой (FNA), что приводит к панкреатодуоденэктомии.

Источник: клиника Майо.

Ацинарно-клеточный рак (рисунок 23.5)

Хотя ацинарные клетки составляют более 80% всех клеток поджелудочной железы, ацинарно-клеточный рак (АКК) составляет менее 1% всех новообразований поджелудочной железы. Обычно они развиваются у мужчин на шестом или седьмом десятилетии жизни. У большинства пациентов обнаруживаются большие опухоли, сопровождающиеся болью и потерей веса. У пациентов может развиться синдром гиперсекреции липазы, возникающий в результате системной секреции ферментов поджелудочной железы и характеризующийся лихорадкой, полиартритом, некрозом подкожного жира и эозинофилией. Существуют некоторые споры относительно клинического течения ACC. Хотя некоторые сообщают о плохих результатах, большинство последних исследований выявили лучший прогноз, чем при аденокарциноме поджелудочной железы. Несмотря на обычно большой размер ACCS, края резекции обычно отрицательные. Хирургическая резекция является методом выбора, и, хотя почти все пациенты умирают от своего заболевания, продолжительность послеоперационной выживаемости больше (примерно четыре-пять лет), чем при аденокарциноме поджелудочной железы. Неоадъювантная терапия может обеспечить эффективное сокращение сроков лечения и позволить выполнить резекцию у небольшой группы пациентов.

Характеристики ЭУС при АКК неспецифичны. Большинство из них гипоэхогенные, но АКК также может быть изоэхогенным или слегка гиперэхогенным. Могут присутствовать кистозные компоненты, кальцификации, диффузное увеличение поджелудочной железы или расширение протоков поджелудочной железы. Показано, что ЭУС-эластография не помогает дифференцировать АКК от аденокарциномы поджелудочной железы. Однако контрастный гармонический EUS обладает другими свойствами усиления, и ACC чаще имела постепенный характер усиления по сравнению с гипоускорением, наблюдаемым при аденокарциномах поджелудочной железы.

Иммуногистохимический анализ ACC обычно показывает сильное окрашивание на трипсин, химотрипсин и липазу, что позволяет поставить диагноз. Наиболее распространенным новообразованием при дифференциальной диагностике пациентов с АКК является хорошо дифференцированная ЭПТ. Иммуногистохимические исследования нейроэндокринных маркеров синаптофизина и хромогранина помогают дифференцировать эти новообразования. Однако встречаются смешанные ацинарно–эндокринные новообразования, которые ассоциируются с улучшением прогноза по сравнению с чистым ACC.

Вторичные метастатические опухоли (Рисунок 23.6)

Метастазы в поджелудочную железу составляют примерно 1% от всех резецированных солидных образований поджелудочной железы. Хотя было зарегистрировано более 30 локализаций происхождения, наиболее распространенные первичные опухоли включают почечно-клеточный рак, легкие, молочную железу, толстую кишку, меланому, саркому и яичники. Эти опухоли отличаются длительной задержкой от первоначального диагноза первичной опухоли до метастазирования в поджелудочную железу, которая составляет в среднем 5-10 лет и может возникнуть более чем через 25 лет. Хотя большинство метастазов поражает головку поджелудочной железы, множественные метастазы наблюдаются от трети до половины пациентов, также сообщается о диффузной инфильтрации. Метастазы в поджелудочную железу чаще поддаются операции и предвещают лучший прогноз, чем у пациентов с первичной аденокарциномой поджелудочной железы.

Визуализация может сильно различаться для этих поражений, которые могут быть солидными и / или кистозными, иметь различную эхоплотность и часто быть гиперваскулярными. EUS‐FNA обычно позволяет установить диагноз, но для окончательного диагноза могут потребоваться EUS‐FNB и иммуноокрашивание. Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополнительно улучшает уход за пациентами за счет выявления мультифокального заболевания, не выявленного при неинвазивной визуализации. Эндосонографы должны заподозрить метастатическую опухоль у пациентов с предварительным диагнозом отдаленной неоплазии, учитывая относительно вялотекущее течение и улучшенные результаты операции с послеоперационной выживаемостью от двух до четырех лет.

Краткие сведения

Эндоскопическое ультразвуковое исследование обычно используется для оценки массы поджелудочной железы. Предлагая визуализацию с высоким разрешением и забор образцов тканей, EUS часто может установить злокачественный потенциал этих образований, повысить точность определения стадии и типа опухоли, чтобы помочь определить направление лечения и улучшить результаты. Для иммуногистологического окрашивания требуется адекватная ткань, полученная во время EUS-FNA или EUS‐FNB, чтобы помочь дифференцировать эти поражения.

Видеоклип главы

Видео 23.1 Рак поджелудочной железы. Источник: клиника Майо.

Рисунок 23.6 Продемонстрирован разнообразный внешний вид метастатических опухолей в поджелудочную железу (а–е).