3D эндовагинальная визуализация аноректальных структур
Рис. 6.1
Датчик GE RAB4-8-RS 4–8 МГц, используемый для трансперинеальной трехмерной визуализации тазового дна. © Шобейри
Рис. 6.2
Нормальная анатомия тазового дна на трехмерной трансперинеальной визуализации. PS лобковый симфиз, U уретра, V влагалища, A анус, LA , поднимающая задний проход. © Шобейри
6.2.2 Эндовагинальная визуализация
3D ЭВУЗИ может обеспечить детальное анатомическое изображение нормальных структур заднего отдела, а сравнение этих структур со структурами, наблюдаемыми на трупных образцах, заложило основу для надежного использования этой технологии при оценке критической анатомии этого отдела [11 ] . Кроме того, ARA, которая важна для функциональной оценки, может быть визуализирована и измерена [ 5 ]. Для начинающего сонографиста оценка аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостей визуализированного трехмерного объема позволяет полностью оценить структурную и функциональную анатомию аноректума.
Осевая плоскость
Аксиальная плоскость позволяет визуализировать внутренний и внешний анальный сфинктеры. Слизистая оболочка анального отверстия визуализируется в положении «6 часов», при этом внутренний анальный сфинктер создает гипоэхогенное кольцо вокруг заднего прохода. Внешний анальный сфинктер можно рассматривать как более гиперэхогенную структуру, окружающую внутренний анальный сфинктер (рис. 6.3 ). При визуализации 360° с помощью зонда BK 2052 или 8838 эта плоскость также позволяет оценить подразделения, поднимающие задний проход, что обсуждается в главе «Визуализация поднимающего задний проход». С помощью задней 3D-визуализации можно получить важную информацию об анатомии пластины леватора.
Рис. 6.3
Аксиальный вид комплекса анального сфинктера на 3D ЭВУЗИ. Т- датчик, поверхностная поперечная промежность STP , анус A , наружный анальный сфинктер EAS , внутренний анальный сфинктер IAS , мембрана PM промежности, BS луковично-губчатая мышца. © Шобейри
Сагиттальная плоскость
В среднесагиттальной плоскости представлен продольный вид тела промежности, наружного анального сфинктера (основного и подкожного отделов), внутреннего анального сфинктера и ПВС (рис. 6.4 , 6.5 и 6.6 ). Пластину леватора также можно измерить в этой плоскости, что позволяет получить динамическую визуализацию этой структуры как в состоянии покоя, так и при вальсальве или сжатии (рис. 6.7 , 6.8 и 6.9 ). Также можно измерить ARA (рис. 6.10 ), что может быть важно при оценке диссинергии тазового дна [ 5 , 12 ].
Рис. 6.4
3D ЭВУЗ-изображение заднего отдела в среднесагиттальной плоскости у пациента с нормальной анатомией. Анус , ректовагинальная перегородка RVS , леваторная пластинка LP , внутренний анальный сфинктер IAS , внешний анальный сфинктер EAS , поверхностная поперечная промежность STP , аноректальный угол ARA . © Шобейри
Рис. 6.5
3D ЭВУЗ-изображение заднего отдела в среднесагиттальной плоскости у пациента с нормальной анатомией. Показаны размеры внутреннего анального сфинктера (длина и ширина). © Шобейри
Рис. 6.6
3D ЭВУЗ-изображение заднего отдела в среднесагиттальной плоскости у пациента с нормальной анатомией. Показана длина ректовагинальной перегородки. © Шобейри
Рис. 6.7
Нормальная пластина леватора, визуализируемая в среднесагиттальной плоскости на 3D-визуализации ЭВУЗИ. На этом изображении пациентка покоится, а датчик находится во влагалище в нейтральном положении. LP леваторная пластинка, PB промежностное тело, A анус, ректовагинальная фасция RVF . © Шобейри
Рис. 6.8
Нормальная пластина леватора, визуализируемая в среднесагиттальной плоскости на 3D-визуализации ЭВУЗИ. Здесь пациентку попросили сжать тазовое дно. LP леваторная пластинка, PB промежностное тело, A анус, ректовагинальная фасция RVF . © Шобейри
Рис. 6.9
Нормальная пластина леватора, визуализируемая в среднесагиттальной плоскости на 3D-визуализации ЭВУЗИ. Во время визуализации пациент выполняет маневр Вальсальвы. LP леваторная пластинка, PB промежностное тело, A анус, ректовагинальная фасция RVF . © Шобейри
Рис. 6.10
3D ЭВУЗ-изображение заднего отдела в среднесагиттальной плоскости у пациента с нормальной анатомией. Аноректальный угол измеряется, как показано на рисунке. PS лобковый симфиз, мочеиспускательный канал, Т -датчик, анус A , аноректальный угол ARA , переднезадняя линия AP минимального перерыва в подъеме. © Шобейри
Корональная плоскость
Корональная плоскость позволяет визуализировать и измерить как внутреннюю, так и наружную толщину анального сфинктера (рис. 6.11 а, б). Этот вид также позволяет визуализировать сложную анатомию ЛАМ, которая создает воронку для сбора содержимого кишечника.
Рис. 6.11
( а ) Вид анального канала в средней корональной части (б) демонстрирует роль мышц, поднимающих задний проход, в воронке аноректума. Подвздошно-копчиковая мышца (IC) образует область сбора, полупрямокишечная мышца (PR) — шею, продольная связка (LL) — тело, а внутренний анальный сфинктер (IAS)/наружный анальный сфинктер (EAS) — выходное отверстие воронки. (2) более передний вид воронки демонстрирует перекрывающиеся отношения PR с листовидной структурой IC. © Шобейри
6.3 Методики и обзор литературы
6.3.1 Транслабиальное УЗИ
Визуализация заднего отдела всегда начинается с транслабиальной 2D-визуализации заднего отдела. Транслабиальное ультразвуковое исследование следует проводить в положении дорсальной литотомии с согнутыми и отведенными бедрами. Выпуклый датчик располагают на промежности между лобковой мышцей и анальным краем (рис. 6.12 ). Мы используем датчик BK 3D convex 8802 с частотой 4,3–6 МГц и диапазоном фокусных расстояний 6–114 мм (рис. 6.13 ), как описано далее в главе «Приборы и методы». Однако можно использовать любой преобразователь с изогнутой решеткой с частотами 3,5–8 МГц [ 13 , 14 ]. Эти датчики легко доступны в кабинете любого уролога или гинеколога и служат хорошим введением в динамическую визуализацию тазового дна. В зависимости от настроек аппарата изображение на аппарате может быть перевернутым, и большинство аппаратов имеют возможность отображать изображение так, как если бы пациент стоял с видимой левой сагиттальной плоскостью (рис. 6.13 ). Датчик покрывается ультразвуковым гелем и накрывается перчаткой, полиэтиленовой пленкой или чехлом. Лобковый симфиз будет находиться в правом нижнем углу экрана, а пластина леватора должна визуализироваться в левом нижнем углу. Во время обследования динамическую визуализацию получают, если пациента просят выполнить маневр Вальсальвы. При выполнении TLUS или TPUS важно избегать чрезмерного давления на промежность или неправильного угла наклона датчика (и, следовательно, ультразвукового луча) к анальному каналу. Для получения дополнительной информации о трансперинеальной визуализации обратитесь к главе, посвященной этой теме.
Рис. 6.12
Правильное расположение датчика BK 3D convex 8802 при трансперинеальной визуализации. © Шобейри
Рис. 6.13
Преобразователь BK 3D convex 8802. © Шобейри
Клинические применения
Ректоцеле . Хотя многие врачи используют термин «ректоцеле» для обозначения любого выпадения задней стенки влагалища, независимо от основных анатомических особенностей, истинное ректоцеле определяется как выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище и обычно наблюдается во время дефекации [ 14 ]. . Считается, что это является результатом дефекта РВС, хотя в литературе это не было последовательно продемонстрировано [ 15 ]. Дефекография считается золотым стандартом визуализации для оценки истинного ректоцеле [ 16 ], но было продемонстрировано, что TPUS является приемлемой альтернативой при оценке истинного ректоцеле, а также энтероцеле и инвагинации прямой кишки [ 5 , 6 ].
Получив трансперинеальные изображения в срединной сагиттальной плоскости и попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы, можно активно визуализировать смещение прямой кишки вниз. Его протяженность можно измерить как максимальную глубину выпячивания Вальсальвы за нижний край симфиза (рис. 6.14 ). Спуск более 10 мм считается диагностическим признаком ректоцеле при УЗИ [ 5 ]. Однако на сегодняшний день ни одно исследование не продемонстрировало связь между степенью пролапса и клиническими симптомами [ 17-19 ] .
Рис. 6.14
3D-изображение ТПУЗИ ректоцеле (обведено зеленым ). При обследовании POP-Q это ректоцеле было идентифицировано как ректоцеле 2 стадии. LP леваторная пластина, A анус, V влагалище, B мочевой пузырь, U уретра, PS лобковый симфиз. © Шобейри
Энтероцеле . Энтероцеле представляет собой грыжу самой нижней точки брюшной полости во влагалище или ректовагинальное пространство (мешок Дугласа), обычно включающую тонкую кишку или сигмовидную кишку. При клиническом осмотре оно часто неотличимо от ректоцеле [ 20 ]. Однако важно различать эти два понятия при планировании хирургического вмешательства. Как и в случае истинного ректоцеле, классическим методом визуализации является дефекография. Тем не менее, TPUS может использоваться в качестве альтернативного метода визуализации [ 21 ].
На ТПУС можно визуализировать перемещение тонкой кишки во влагалище по Вальсальве (рис. 6.15 ). При энтероцеле часто наблюдается перистальтика, а гиперэхогенный стул, типичный для ректоцеле или сигмоидоцеле, не визуализируется. Если присутствует стул, мы называем грыжу сигмоидоцеле. Дифференциация между энтероцеле и сигмоидоцеле важна, поскольку избыточная сигмовидная кишка будет продолжать вызывать дефекационную дисфункцию даже после восстановления пролапса. Роль мышц, поднимающих задний проход, в патогенезе пролапса можно легко увидеть при функциональной 2D трансперинеальной визуализации. Пациентка со 2-й стадией пролапса может легко уменьшить пролапс за счет задействования мышц, поднимающих задний проход (рис. 6.16 ).
Рис. 6.15
3D-изображение ТПУЗИ ректоцеле и энтероцеле (обведено зеленым ) . Это изображение было получено, когда пациента попросили выполнить маневр Вальсальвы. Леваторная пластина LP , энтероцеле E , ректоцеле R , анус A , датчик T , лобковый симфиз PS . © Шобейри
Рис. 6.16
3D-ТПУ-изображение энтероцеле (обведено зеленым ) пациента на рис. 6.15 . Это изображение было получено, когда пациентку просили сжать мышцы тазового дна, что привело к уменьшению энтероцеле. LP леваторная пластина, анус A , датчик T , лобковый симфиз PS , мочевой пузырь B , мочеиспускательный канал U. © Шобейри
Инвагинация прямой кишки . Инвагинация прямой кишки относится к состоянию, при котором стенка прямой кишки выдвигается в просвет прямой кишки и может затрагивать слизистую оболочку прямой кишки или всю толщину стенки прямой кишки. Симптомы обычно возникают, когда инвагинация распространяется в анальный канал или за его пределы, и обычно включают затрудненную дефекацию, неполное опорожнение и необходимость наложения шины для дефекации. При динамическом ТПУЗИ инвагинация прямой кишки визуализируется редко, если только не развился явный выпадение прямой кишки.
6.3.2 Эндовагинальное УЗИ
3D-ЭВУЗИ-визуализация выполняется, когда пациент находится в положении дорсальной литотомии с согнутыми и отведенными бедрами. Пациенту рекомендуется иметь комфортный объем мочи в мочевом пузыре. Ректальное или вагинальное контрастирование не требуется. Аппарат BK Medical Ultra Focus или Flex Focus (Пибоди, Массачусетс, США) и датчик 8848 (рис. 6.17 ) или 8838 12 МГц (рис. 6.18 ) вставляются в нейтральном положении на длину 6 см, следя за тем, чтобы избегать чрезмерного давления на окружающие структуры и непреднамеренного искажения анатомии. При получении 3D-объемов рука должна находиться в покое, чтобы избежать тряски датчика. При использовании датчика 8848 канавка на датчике обращена назад. Если используется 8838, датчик поворачивается, чтобы показать вид сзади. Любой зонд способен создавать динамические изображения. Динамическая эндовагинальная техника может иметь ограниченную полезность при стадии POPQ выше 2, поскольку зонд будет вытеснен с помощью Вальсальвы. Если требуется получение 3D-изображений, 8848 необходимо установить на механическое устройство, как описано в главе, посвященной приборам и методам. С помощью датчика 8848 радиальные сканирования выполняются каждые 0,25° на протяжении 179°, начиная с положения «3 часа» и заканчивая положением «9 часов», всего получается 720 сканирований, на основе которых визуализируется трехмерный объем. При использовании зонда 8838 можно получить объем на 360°, охватывающий как передний, так и задний отделы. Датчик можно настроить для получения 3D-объемов в соответствии с вашими требованиями. Конечно, для получения наилучшего объема высокого разрешения вы должны выбрать самый узкий угол, который составляет каждые 0,25 °, чтобы получить 720 сканирований за 45 с. Оба преобразователя могут получать превосходные объемы данных. Датчик 8838 обладает преимуществом, позволяющим получить оценку передней, задней части и поднимающей задний проход за один этап. Мы считаем, что оценка мышц, поднимающих задний проход, ARA и положения пластины, поднимающей задний проход, является важной частью оценки заднего отдела. Травма леватора заднего прохода может возникнуть во время вагинальных родов и должна быть обследована у женщин, которые в послеродовом периоде обращаются с жалобами на непрекращающиеся боли в области таза или нарушения тазового дна, такие как недержание кала и пролапс тазовых органов. Угол ARA, измеренный с помощью 3D-эндовагинального ультразвукового исследования, более 170° положительно связан как с недержанием кала, так и с симптомами обструктивной дефекации. Аналогично, угол опускания леваторной пластины более 9° связан с симптомами обструкции дефекации (неопубликованные данные).
Рис. 6.17
Датчик BK 8848
Рис. 6.18
Датчик BK 8838
Было показано, что 3D-ЭВУЗИ с помощью зонда 2052 надежно визуализирует и измеряет нормальные внутренние и внешние анальные сфинктеры. Это стандартный датчик, используемый при эндоанальной визуализации комплекса анального сфинктера. Однако было показано, что использование этого же зонда эндовагинально на 100 % специфично и предсказуемо для визуализации нормальных наружных анальных сфинктеров и на 83 % специфично для визуализации нормальных внутренних анальных сфинктеров. Однако он не так точен при обнаружении дефектов сфинктера (неопубликованные данные). По этой причине мы рекомендуем провести первоначальную оценку сфинктера менее инвазивным эндовагинальным путем, но если есть какие-либо сомнения в наличии дефекта, то необходима дальнейшая эндоанальная визуализация.
Клинические применения
Ректоцеле . Ректоцеле можно оценить в срединной сагиттальной плоскости, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы во время эндовагинальной визуализации (рис. 6.19 и 6.20 ). Это позволяет визуализировать опускание прямой кишки вниз при помощи Вальсальвы и способность рекрутировать леваторную пластинку при сокращениях леватора. Глубину ректоцеле измеряли относительно линии, перпендикулярной ожидаемому контуру передней стенки прямой кишки, но ректоцеле не является двухмерной структурой, и это измерение не имеет клинического значения. Признанным ограничением ЭВУЗИ при оценке ректоцеле является способность датчика уменьшать или предотвращать пролапс во влагалище.
Рис. 6.19
3D ЭВУЗ-изображение заднего отдела в среднесагиттальной плоскости у пациента с ректоцеле (края прямой кишки обведены зеленым ) . Это изображение было получено, когда пациент выполнял маневр Вальсальвы. Т- датчик, тело промежности PB , пластина леватора LP , внутренний анальный сфинктер IAS , внешний анальный сфинктер EAS . © Шобейри
Рис. 6.20
3D ЭВУЗ-изображение заднего отдела в среднесагиттальной плоскости у пациента с ректоцеле (края прямой кишки обведены зеленым ) . Это изображение было получено, когда пациентка сжимала тазовое дно, что привело к уменьшению ректоцеле. Т -датчик, тело промежности PB , пластина леватора LP , анус A , наружный анальный сфинктер EAS . © Шобейри
Энтероцеле . Как и ректоцеле, энтероцеле лучше всего оценивать с помощью динамической эндовагинальной ультрасонографии в среднесагиттальной плоскости. Визуализируется как петли перистальтической тонкой кишки, выходящие в ректовагинальное пространство (рис. 6.21 ). Энтероцеле можно отличить от сигмоидоцеле при эндовагинальной визуализации по содержимому. Мелкие петли кишки гипоэхогенны с жидкостью в них, тогда как содержимое прямой и сигмовидной кишки плотное и гиперэхогенное.
Рис. 6.21
3D-ЭВУЗ-изображение энтероцеле, наблюдаемого как грыжа тонкой кишки в ректовагинальное пространство. E энтероцеле, A анальный канал, LP леваторная пластинка, R ректоцеле. © Шобейри
Инвагинация . Инвагинация прямой кишки традиционно диагностируется при рентгенологических исследованиях, возможно, из-за высокой частоты сосуществования ректоцеле и дисфункции дефекации. Ректоцеле может инвагинировать прямую кишку и создавать впечатление инвагинации кишечника. Таким образом, при наличии ректоцеле эндовагинальная визуализация может иметь больше смысла, поскольку датчик уменьшает ректоцеле и определяет наличие истинной инвагинации. При динамической 3D-визуализации ЭВУЗИ инвагинация прямой кишки определяется в сагиттальной проекции как инвагинация стенки прямой кишки в просвет (рис. 6.22 ).
Рис. 6.22
3D-изображение ЭВУЗИ инвагинации кишечника (прямая кишка обведена зеленым ), вид в среднесагиттальной плоскости. Леваторная пластина LP . © Шобейри
Диссинергия тазового дна . Женщины с аномалиями заднего отдела часто жалуются на затрудненную дефекацию, неполное опорожнение кишечника, диспареунию и нарушение функции мочеиспускания. ARA измеряется как угол между осями анального и ректального канала (рис. 6.10 ). Оценка АРА как в покое, так и при напряжении может свидетельствовать о нарушении нормального расслабления мышц, поднимающих задний проход [ 14 ] (рис. 6.23 ). Во время напряжения пластина леватора опускается; ARA может сужаться, в то время как передне-задний размер диафрагмы, поднимающей леватор, укорачивается по мере поднятия аноректума, что часто называют коактивацией леватора. Хотя коактивация леватора обычно наблюдается у молодых нерожавших пациенток с нормальной анатомией тазового дна, постоянная коактивация может быть признаком диссинергии тазового дна [ 22 ].
Рис. 6.23
3D-ЭВУЗ-изображение пациента с диссинергией тазового дна. Это изображение было получено в срединной сагиттальной плоскости во время маневра Вальсальвы. Несмотря на этот маневр, она не может расслабить мышцы тазового дна. Лобковый симфиз PS , мочеиспускательный канал, Т- образный датчик, анус , пластина-леватор LP , угол спуска пластины-леватора LPDA . © Шобейри
Другие находки в заднем отделе тазового дна . В дополнение к клинически видимым нарушениям заднего отдела, таким как ректоцеле и диссинергия, 3D ЭВУЗИ способно характеризовать аномалии более глубоких структур тазового дна, которые, вероятно, влияют на клиническую картину. В среднесагиттальной плоскости 3D ЭВУЗИ можно оценить соотношение леваторной пластины и лобкового симфиза, что может указывать на недостаточность леватора заднего прохода. У нормального пациента пластинка леватора лежит краниальнее лобкового симфиза и множественной линии (рис. 6.24 ). У больных с дефекаторной дисфункцией пластинка леватора располагается каудальнее линии PLURAL (рис. 6.25 ). Таким пациентам часто требуется заднее анальное давление, оказываемое пальцами, чтобы поднять дисфункциональную пластину леватора. Опущение леватора является следствием недостаточности леватора заднего прохода, отделения леватора заднего прохода от лобковой кости или фасциальной слабости (рис. 6.26 ). Пациенты с нарушениями заднего отдела, включая дефекты леватора заднего прохода, пролапс заднего отдела и дефекационную дисфункцию, также могут иметь отклонения в измерениях минимального отверстия леватора и уплощения пластины леватора (рис. 6.27 ). Коллапс леваторной пластины не так легко увидеть при ТПУС (рис. 6.28 ). Таким образом, это еще одна область, в которой эндовагинальная визуализация дает преимущество из-за близости датчика к интересующей области. Если используется датчик 360°, такой как 8838, измерения недостаточности подъемника заднего прохода, угла спуска пластины подъемника и ARA могут быть получены одновременно (рис. 6.29 ). Визуализация на 360° с помощью этого датчика дает яркие изображения в среднесагиттальной проекции, поскольку кристаллы датчика выстроены в ряд для получения изображений в сагиттальной плоскости.
Рис. 6.24
3D-изображение ЭВУЗИ в среднесагиттальной плоскости у пациента с дефектом леватора заднего прохода. Обратите внимание, что пластинка, поднимающая задний проход, отодвинута от лобкового симфиза в результате отслоения поднимающей задний проход от лобковой кости. Лобковый симфиз PS , мочевой пузырь B , мочеиспускательный канал U , датчик T , пластина леватора LP . © Шобейри
Рис. 6.25
3D-изображение ЭВУЗИ в среднесагиттальной плоскости у пациента с дефектом леватора заднего прохода. Обратите внимание на соотношение леваторной пластинки с лобковым симфизом. Лобковый симфиз PS , мочеиспускательный канал, Т- образный датчик, анус , пластина-леватор LP , угол спуска пластины-леватора LPDA . © Шобейри
Рис. 6.26
3D-изображение ЭВУЗИ в срединной сагиттальной плоскости, полученное при покоящемся леваторе заднего прохода. Обратите внимание на уплощенную леваторную пластину и прямую кишку, а также на расстояние леваторной пластины от зонда. T -датчик, правая прямая кишка, A анус, леваторная пластинка LP , внешний анальный сфинктер EAS . © Шобейри
Рис. 6.27
3D-изображение ЭВУЗИ в среднесагиттальной плоскости той же пациентки, что и на рис. 6.26 , но теперь пытающейся задействовать ее мышцы. Обратите внимание на уплощенную леваторную пластину и прямую кишку, а также на расстояние леваторной пластины от зонда. T -датчик, правая прямая кишка, A анус, леваторная пластинка LP , внешний анальный сфинктер EAS . © Шобейри
Рис. 6.28
3D ТПУС-изображение того же пациента, что и на рис. 6.26 , полученное в состоянии покоя. Обратите внимание, что точка доступа находится далеко от MLH. Леваторная пластина LP , лобковый симфиз PS , Т -датчик. © Шобейри
Рис. 6.29
3D-изображение ТПУС той же пациентки, что и на рис. 6.26 , полученное при сдавливании мышцы, поднимающей задний проход. Обратите внимание, что точка доступа находится далеко от MLH. Леваторная пластина LP , лобковый симфиз PS , Т -датчик. © Шобейри
Наконец, как показано в других главах, синтетическую сетку, которая ранее была размещена в заднем отделе, можно легко визуализировать на 3D-ЭВУЗИ. Использование рендеринга в настольном программном обеспечении позволяет вывести сетку из черно-белых теней так, что ее можно увидеть в полном объеме (рис. 6.30 ). Использование 3D ЭВУЗИ для характеристики сетки может помочь в предоперационном планировании, если есть необходимость выполнить процедуру при осложнении сетки (рис. 6.31 ). Это также может помочь найти стропы во время операции, сокращая время операции благодаря возможности более быстрого и эффективного нахождения сетки.
Рис. 6.30
3D-изображение ЭВУЗИ в среднесагиттальной плоскости того же пациента, что и на рис. 6.26 . Обратите внимание на уплощенный аноректальный угол. PS лобковый симфиз, датчик T , мочевой пузырь B , мочеиспускательный канал U , анус A , пластина леватора LP , тело промежности PB . © Шобейри
Рис. 6.31
3D-изображение ЭВУЗИ в среднесагиттальной плоскости пациента с предварительной установкой сетки по поводу пролапса заднего отдела. T -датчик, A- анус, леваторная пластина LP , тело промежности PB . © Шобейри
6.4 Выводы
До развития методов трансперинеальной и эндовагинальной ультразвуковой визуализации анатомическая и функциональная оценка аноректума была ограничена. Дефекография, хотя и известна своей полезностью при оценке нарушений заднего отдела, может занимать много времени, вызывать значительный дискомфорт у пациента, подвергать пациента облучению и требовать подготовки кишечника перед исследованием. ТПУС и ЭВУЗИ могут использоваться в качестве альтернативы при оценке этих нарушений. Однако следует признать, что существуют определенные ограничения. Как TPUS, так и EVUS зависят от оператора, причем используемый метод влияет на изображения, доступные для оценки. Ее также необходимо выполнять в дорсальной литотомической позиции, которая является отклонением от нормального, функционального положения больных по отношению к дефекации. При оценке пролапса наличие датчика может исказить анатомию и ограничить визуализацию пролапса. Однако использование мультимодального подхода к визуализации, заключающегося в выполнении как ТПУС, так и ЭВУЗИ в дополнение к ЭУЗИ, увеличивает диагностические возможности ультразвуковой визуализации и помогает укрепить ее место в первоначальной оценке женщин с заболеваниями заднего отдела.