Боль или кровотечение в первом триместре, или и то, и другое

Боль или кровотечение в первом триместре, или и то, и другое

Артур К. Флейшер

Трансвагинальная сонография (ТВС) играет ключевую роль в обследовании пациентов с болью или кровотечением в первом триместре беременности, или с тем и другим. Наряду с тестом на беременность, TVS является наиболее важным диагностическим тестом, используемым для определения причины и правильного лечения пациентки с болью или кровотечением в первом триместре.

Диагностические проявления, которые рассматриваются у пациенток с болью или кровотечением в первом триместре, включают внематочную беременность, угрозу прерывания беременности, гестационные трофобластические заболевания и перекрут придатков. Благодаря улучшенному разрешению, обеспечиваемому TVS, и дополнительной диагностической информации, доступной с помощью цветной допплерографии (CDS), эти образования можно уверенно отличить друг от друга. В этой главе особое внимание уделяется недавно описанным сонографическим признакам, включая СДС, которые могут позволить более точно диагностировать у этих пациентов.

Ультразвуковая оценка

Внематочная беременность

Улучшенное разрешение, обеспечиваемое TVS и CDS, значительно расширило возможности уверенной диагностики внематочной беременности. Эти параметры имеют решающее значение для определения оптимального ведения пациентов с этим заболеванием.1

К счастью, уровень смертности, связанной с этим заболеванием, существенно снизился, хотя за последние 20 лет заболеваемость значительно возросла. Многие пациентки с внематочной беременностью имеют в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза. Аномальные и нерегулярные кровотечения, возникающие при внематочной беременности, связаны с аномальным гормональным фоном. «Классическая» клиническая триада внематочной беременности, состоящая из боли, аномального вагинального кровотечения и образования придатков, встречается менее чем у половины пациенток. Фактически, при гинекологическом исследовании у пациенток с внематочной беременностью только у 50% пациенток будет пальпироваться образование придатков.

Тесты на беременность помогают установить наличие беременности, но не указывают, является ли она внутриутробной или внематочной. Два основных типа доступных тестов на беременность включают радиоиммуноанализ сыворотки матери (РИА) и иммуноферментный анализ мочи (ИФА) на гормон β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ). Преимущество сывороточного теста в том, что он очень чувствителен, хотя на момент обращения пациента он может быть недоступен. Тест на беременность в моче является качественным, а не количественным, но теперь приближается к точности теста материнской сыворотки.

В целом, при большинстве внутриматочных беременностей внутриутробное плодное яйцо проявляется, когда уровень β-ХГЧ в сыворотке превышает 1500 мМЕ/мл. Таким образом, отсутствие сонографически видимого плодного яйца у пациентки, у которой уровень β-ХГЧ превышает 1500 мМЕ/мл, считается подозрительным в отношении внематочной беременности. В зависимости от учреждения уровень β-ХГЧ в диапазоне от 1000 до 2000 мМЕ/мл может помочь отличить внутриматочную беременность от внематочной («дискриминационная зона»).

Важно понимать, что до 20% внематочных беременностей, исследованных трансабдоминально, и от 0 до 8%, исследованных трансвагинально, не наблюдаются явные сонографические признаки внематочной беременности. 1 В качестве медико-юридической меры предосторожности может быть разумным включить в официальный отчет такое заявление, как «хотя внематочная беременность считается маловероятной, ее нельзя полностью исключить» в тех случаях, когда не обнаружено определенных сонографических отклонений.

Результаты УЗИ

TVS, несомненно, является наиболее точным средством документирования наличия или отсутствия внематочной беременности. CDS также можно использовать в качестве средства обнаружения и оценки васкуляризации любых обнаруженных образований придатков. CDS может помочь в различении интра- и экстраовариальных образований, а также околоматочных сосудов и новообразований маточных труб. В редких случаях СДС может демонстрировать «огненное кольцо», представляющее васкуляризацию, связанную с внематочной беременностью, которая не оценивается при ТВС. 2

Сонографические данные при внематочной беременности можно разделить на исследования матки, придатков и тупика; однако у одного пациента может существовать любая комбинация результатов.

При исследовании матки основное внимание уделяется наличию или отсутствию плодного яйца с интактной хориодецидуой. Обычно на ранних сроках беременности эндометрий подвергается децидуализации, представляющей собой микроскопическое изменение ядер стромальных клеток эндометрия. При внематочной беременности эндометрий может утолщаться, а в некоторых случаях полость содержит жидкость или кровь, имеющую вид «псевдогестационного мешка». Однако в децидуальной оболочке при внематочной беременности отсутствует поток с низким сопротивлением, наблюдаемый при допплерографии при нормальной ранней внутриутробной беременности. Кроме того, в децидуализированном эндометрии при внематочной беременности отсутствует очаговое утолщение в области базальной децидуальной оболочки, наблюдаемое при нормальной ранней беременности. В некоторых случаях нормальной ранней (менее 6 недель) внутриматочной беременности присутствует двойная выстилка децидуальной оболочки, представляющая собой капсульную децидуальную оболочку и противостоящую ей истинную децидуальную оболочку. Если это подтверждено сонографически, внутриматочная беременность весьма вероятна (Рис. 9–1 ).

Рисунок 9–1. Комплексная трансвагинальная сонография нормальной 6-недельной внутриматочной беременности, показывающая капсульную децидуальную оболочку и истинную кожу. Комплекс желточный мешок/эмбрион также виден на нижнем правом изображении.

В большинстве случаев внематочной беременности эндометрий слегка утолщен, похож на эндометрий секреторной фазы. На более поздних сроках внематочной беременности (8 недель и более) могут наблюдаться внутрипросветные кровотечения и тромбы из-за отторжения эндометрия вследствие плохой поддержки желтого тела.

Находки придатков при внематочной беременности составляют основу для сонографической диагностики этого заболевания. При большинстве внематочных беременностей отдельно от яичника можно обнаружить придаточное кольцо эхогенной ткани с гипоэхогенным центром (Рис. 9–2 ). Следует быть осторожным, чтобы не спутать желтое тело яичника с наличием внематочной беременности по ТВС.

Рисунок 9–2. Трансвагинальная сонография неразорвавшейся трубной беременности, показывающая децидуальное кольцо, содержащее эмбрион.

Рисунок 9–3 . Улучшенная визуализация неразорвавшейся внематочной беременности, прилегающей к желтому телу, с помощью цветной допплерографии. (А) Трансвагинальная сонография показывает нормальный левый яичник с крошечными кистозными участками. ( Продолжение ) (B) Трансвагинальная цветная допплерография, показывающая сосудистое кольцо, прилегающее к желтому телу, что позволяет предположить возможность неразорвавшейся внематочной беременности. (C) Гистологический образец, показывающий неразорвавшуюся внематочную беременность размером 3 × 4 мм.

В некоторых случаях CDS можно использовать в качестве «дорожной карты», описывающей наличие желтого тела отдельно от самой трубной массы (Рис. 9–3 ). Характер кровотока, наблюдаемый при внематочной беременности, может варьироваться от отсутствия диастолического кровотока до низкоомного и высокоскоростного потока, поэтому этот параметр неточно позволяет определить, является ли образование придатков желтым телом или внематочной беременностью ( рис. 9–4 , Рис. 9–5 , Рис. 9–6 ). Однако, используя CDS, можно получить общее представление об относительной васкуляризации внематочной беременности ( рис. 9–5 ). Спонтанное разрешение эктопии с большей вероятностью произойдет при незначительном кровотоке в придаточном кольце или его отсутствии, чем при обильном кровотоке. «Причудливые» формы волн, которые демонстрируют значительный обратный диастолический поток, были описаны при внематочной беременности, подвергающейся некрозу и резорбции. Если кровотечение происходит вокруг внематочной беременности в трубе, можно увидеть веретенообразную массу придатков, особенно если она связана с гемоперитонеумом.

Рисунок 9–4. Трансвагинальная цветная допплерография (TV-CDS) неразорвавшейся внематочной беременности. (А) TV-CDS матки: небольшое утолщение эндометрия с редким потоком миометрия. (B) TVCDS правого яичника: в основном кистозная масса с низкоомным потоком внутри стенки. Это представляло собой геморрагическое желтое тело. (C) В левом придатке видна кольцеобразная структура с относительно высокоскоростным потоком со средним сопротивлением. Это была неразорвавшаяся внематочная беременность.

Рисунок 9–5 . Сосудистая система при внематочной беременности. (А) Комбинированная цветная допплерография, показывающая гиперваскулярную внематочную беременность, включая приток к эмбриону (нижнее левое изображение). (B) В отличие от пациента, показанного на (A) , эта эктопия является гиповаскулярной, вероятно, в результате отторжения.

CDS можно использовать для оценки реакции внематочной беременности на лечение метотрексатом.3 В большинстве случаев первоначальное увеличение кровотока, вероятно, связано с расширением сосудов, на что указывает низкий импедансный диастолический поток, за которым следует постепенное увеличение сопротивления потоку внутри придаточной массы. Пациенты могут испытывать дополнительную боль, когда децидуализированный эндометрий начинает отслаиваться или возникает кровотечение.

Внутрибрюшинная жидкость или жидкость из тупика, имеющая низкий уровень эхосигналов, весьма показательна для гемоперитонеума, связанного с внематочной беременностью. Однако наличие внутрибрюшинной жидкости не всегда указывает на наличие разрыва, поскольку может возникнуть кровотечение при выходе плодного яйца через бахромчатый конец трубки в брюшину.

С помощью УЗИ можно диагностировать редкие типы внематочной беременности, наиболее важными из которых являются интерстициальная внематочная беременность, при которой плодное яйцо имплантируется в конце фаллопиевой трубы в углу матки. 4 Следует быть осторожным, чтобы не перепутать нормальную беременность, имплантированную эксцентрично в полость матки, с интерстициальной беременностью, имплантированной сверху латерально по отношению к полости матки и за ее пределами. Однако, когда плодное яйцо примыкает к серозной оболочке матки и эксцентрично относительно эндометрия, следует заподозрить это состояние, особенно если нет миометрия или очень тонкий слой миометрия, окружающий плодное яйцо.

Рисунок 9–6 . Трансвагинальная цветная допплерография геморрагического желтого тела, имитирующего внематочную беременность, за исключением того, что оно могло локализоваться в правом яичнике.

При брюшной внематочной беременности матку можно рассматривать как отдельную от развивающегося плодного яйца. Это состояние нельзя заподозрить до второго и третьего триместра, когда при трансабдоминальной сонографии обнаруживаются «псевдопредлежание плаценты», аномальное скопление околоплодных вод или аномальное положение плода. Следует отметить, что более четверти случаев брюшной внематочной беременности могут быть пропущены сонографически.5

Сонография стала средством оценки правильного ведения пациенток с внематочной беременностью. В некоторых центрах системный метотрексат используется для лечения известных внематочных беременностей, тогда как в других проводятся местные инъекции с использованием ТВС в качестве ориентира. 3 В некоторых случаях наблюдают внематочную беременность и отслеживают сонографически изменения кровотока, а также аномальное повышение уровня β-ХГЧ.

Угроза аборта

TVS играет ключевую роль в оценке состояния пациента с болью или кровотечением в первом триместре. Поскольку кровотечение может возникнуть в 20% случаев нормальной беременности в первом триместре, TVS используется для того, чтобы отличить физиологические состояния от состояний, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

Субхорионическое кровоизлияние

На ранних сроках беременности субхорионическое кровоизлияние проявляется в виде серповидной гипоэхогенной области, прилегающей к хориодецидуальной оболочке. Хотя существуют серьезные разногласия относительно его важности, если он локализуется на краю плаценты и имеет небольшой размер (менее четверти размера плодного яйца), он обычно не связан с неблагоприятным исходом беременности. Однако, если он распространяется за хорион и имеет большие размеры (более двух третей размера мешка), прогноз для завершения беременности обычно неутешительный ( рис. 9–7 ). 6–8 Другие факторы, которые, по-видимому, указывают на плохой прогноз, включают недели беременности (менее 6 недель) и более поздний возраст матери (более 35 лет) ^. 9

Рисунок 9–7 Геморрагические процессы. (А) Гипоэхогенное пространство, прилегающее к хориодецидуальной оболочке. Это часто наблюдается при нормальной беременности. (Б) Две области субхорионического кровоизлияния, примыкающие к интактной хориодецидуальной оболочке. Это было связано с самопроизвольным абортом. (C) Завершенный аборт с тонкими и близко расположенными слоями эндометрия.

Рисунок 9–8. Слишком большие и слишком маленькие желточные мешки. (А) Гидропический желточный мешок (между курсорами), связанный с эмбриональным заболеванием. (B) Крошечный сдутый желточный мешок, связанный с длительной гибелью эмбриона.

Аналогичная сонографическая находка с участием «заболевшего близнеца» может быть обнаружена, когда наблюдаются два плодных яйца только с одним живым эмбрионом. В этом состоянии происходит гибель эмбриона в одном плодном мешке с живым эмбрионом или плодом во втором плодном мешке. Обычно плодное яйцо погибшего эмбриона сдувается и в конечном итоге рассасывается.

Эмбриональная гибель

Эмбриональную сердечную деятельность обычно можно определить уже на 6 неделе, когда длина эмбриона составляет от 3 до 4 мм. Анализ сердечного ритма показывает, что медленная частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту или меньше обычно связана со спонтанной смертью.10 Гибель эмбриона может быть связана либо со «сдутым» желточным мешком, либо с увеличенным желточным мешком (размером более 6 мм) ( рис. 9–8 ). 11

Неполный и полный аборт

Существуют определенные сонографические показатели, которые можно использовать для установления нормального течения беременности в первом триместре. Как правило, к ним относятся наличие желточного мешка внутри плодного яйца со средним диаметром 10 мм или более и/или наличие эмбриона со средним размером плодного яйца 15 мм при движении сердца. При неполном аборте может наблюдаться маленькое плодное яйцо (разница между длиной эмбриона и средним размером плодного яйца менее 5 мм), невидимое сердцебиение эмбриона или очень большое плодное яйцо без видимого эмбриона. 12 Хориодецидуальная оболочка обычно имеет неравномерную форму, и при цветном допплеровском исследовании внутри хориодецидуальной оболочки наблюдается повышенный венозный кровоток.

При полном аборте эндометрий тонкий и правильный; при осмотре в зеркале шейка матки закрыта. Этим последним пациентам может быть показано консервативное лечение с использованием серийного мониторинга β-ХГЧ ( рис. 9–7C ). 13

Гестационная трофобластическая болезнь

Это редкое состояние возникает при оплодотворении хромосомно-пустой зиготы. Типичный морфологический вид отечных ворсин может не наблюдаться в первом триместре. Фактически в матке можно увидеть только эхогенную ткань неправильной формы ( рис. 9–9 ). Это состояние иногда связано с текалютеиновыми кистами яичников и очень высокими уровнями β-ХГЧ.

Рисунок 9–9. Трансвагинальная цветная допплерография, демонстрирующая поток с низким сопротивлением в эхогенной трофобластической ткани.

Рисунок 9–10. Трансвагинальная цветная допплерография, показывающая признак «перекрученной ножки», связанный с перекрутом придатков. В увеличенном яичнике, расположенном в тупике, кровоток отсутствует. (С разрешения доктора Э. Ли)

Перекрут придатков

Примерно 20% перекрутов яичников встречается у беременных. Это может быть связано с увеличением яичника за счет желтого тела с увеличением артериального притока к яичнику в сочетании со снижением венозного возврата. Это может привести к диффузному отеку и увеличению яичников, тем самым увеличивая восприимчивость к перекруту. Поскольку внутриовариальный венозный кровоток наиболее чувствителен к изменениям интерстициального давления, венозный кровоток обычно отсутствует, а артериальный кровоток имеет высокое сопротивление в большинстве случаев перекрута придатков.14 По мере прогрессирования заболевания внутриовариальный артериальный кровоток может прекратиться. Сонографическое изображение «перекрученной ножки» в некоторых случаях может быть диагностическим ( рис. 9–10 ).

Краткое содержание

TVS предлагает точные средства не только для диагностики, но и для правильного ведения пациентов с болью и кровотечением в первом триместре.