В этой главе основное внимание уделяется сонографической диагностике осложнений у матери, возникающих в послеродовом периоде, охватывающем послеродовой период и продолжающемся примерно до 6–8 недель после него.
Послеродовой период — это время адаптации после огромных физиологических потрясений во время беременности. Акушерство Ключевые системы органов (а именно мочеполовая и кровеносная), на которые влияют гормональные и сосудистые изменения, сопровождающие беременность, претерпевают изменения в размерах, функциях и васкуляризации. Возникающие клинические проблемы могут быть связаны с остатками беременности или совершенно несвязанным, случайным патологическим процессом. Хотя радиологическая визуализация, несомненно, может помочь в выявлении проблемы, важно знать о нормальном внешнем виде ключевых систем органов, чтобы избежать ошибочного диагноза. В этой главе основное внимание уделяется роли ультразвука в диагностике послеродовых клинических проблем. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются полезными взаимодополняющими методами, но их использование должно быть зарезервировано для решения конкретных проблем (например, случаев подозрения на параметриальную инфекцию или послеродового тромбофлебита вен яичников) после первоначального ультразвукового исследования. Учитывая, что средняя доза облучения яичников при КТ органов малого таза составляет 2–3 бэр, МРТ может быть предпочтительным методом визуализации второй линии. В этой главе представлены клинические симптомы и диагнозы, нормальный внешний вид послеродового таза и отдельные патологические диагнозы: остаточные продукты зачатия (RPOC), гематомы после кесарева сечения (кесарево сечение), послеродовой тромбофлебит вен яичников (POVT) и эндометрит.
Клинические симптомы и диагностическая оценка
Общие, но неспецифические клинические симптомы и признаки, которые могут побудить к обследованию, включают кровопотерю (скрытую или явную), боль в области таза и лихорадку, потенциальные предвестники ужасной «летальной триады» материнской перинатальной заболеваемости, а именно: акушерских кровотечений, преэклампсии и послеродовая инфекция.3 Из них наиболее распространенной проблемой является кровотечение, от 1 до 2% всех родов. Его обычно разделяют на первичное кровотечение (начинающееся с третьего периода родов и продолжающееся до первых 24 часов) и вторичное кровотечение (через 24 часа и продолжающееся до 6 недель, с пиком между 5 и 15 днями после родов). 4 Основные диагностические возможности показаны в Таблице 21–1 . Хотя явная кровопотеря обычно возникает из-за травмы половых путей ( рис. 21-1 ) и обычно требует быстрого обследования, скрытое кровотечение может остаться незамеченным из-за увеличения объема крови на 30–60% во время беременности, что делает измерения гематокрита менее надежными у женщин. оценка кровопотери.5 Скрытая кровопотеря, такая как гемоперитонеум, а также околоматочные и печеночные субкапсулярные гематомы ( рис. 21-2 ), легко выявляется с помощью ультразвука и может указывать на нераспознанный гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов (HELLP). синдром). Боль или образование в области таза могут быть проявлением любой из перечисленных выше гематом, а также нераспознанного разрыва матки, инфекции органов малого таза или тромбофлебита вен яичников. Послеродовая лихорадка обычно определяется как любая температура > 38°C (100,4°F) в любые 2 дня из первых 10 дней после родов, за исключением первого дня (из-за частоты самопроизвольного мастита в первые 24 часа). .3 Клинические факторы, влияющие на риск послеродовой инфекции, включают затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и кесарево сечение. Например, частота послеродового эндометрита после вагинальных родов составляет 2–3%, тогда как частота после кесарева сечения составляет 6–10%; эти случаи значительно возрастают в случае преждевременного излития околоплодных вод или хориоамнионита до 13% и 85% при вагинальных родах и кесарева сечения соответственно. , Как показывает изучение Таблицы 21–1 , клинические проявления сами по себе весьма неспецифичны и могут иметь перекрывающуюся этиологию. Хотя рассмотрение времени появления симптомов может быть полезным, УЗИ органов малого таза часто может дать достаточно конкретные результаты, чтобы исключить или исключить многие из этих состояний.
Рисунок 21–1. Разрыв шейки матки. Сорокалетняя женщина с кровотечением сразу после аборта по медицинским показаниям на сроке 20 недель. Сагиттальная трансабдоминальная сонограмма показывает эхогенное образование, расширяющееся в область шейки матки и распространяющееся на своды влагалища; пациентке была проведена экстренная эмболизация маточных артерий.
Ультразвуковая и визуальная техника
Далее следует краткий обзор сонографической техники. Даже при отсутствии полного мочевого пузыря трансабдоминальная визуализация дает лучший общий обзор матки и яичников, поскольку глазное дно часто оказывается за пределами досягаемости трансвагинального сканирования, особенно в первые 4 недели после родов. Исследование рубца от кесарева сечения передней стенки на наличие субфасциальных скоплений может быть выполнено только трансабдоминально (и для оптимальной визуализации может потребоваться использование линейных датчиков более высокой частоты); часто также хорошо видно место кесарева сечения нижнего сегмента матки. Трансвагинальный доступ рекомендуется во второй половине послеродового периода (с 4 по 8 неделю) для детального осмотра полости эндометрия при подозрении на задержку продуктов, особенно для исследования кровотока. Трансперинеальная визуализация является адекватным альтернативным методом визуализации нижнего сегмента матки/шейки матки и тупика у пациенток с открытой раной, у которых трансвагинальный доступ невозможен. Правильная техника допплерографии для оценки маточного кровотока включает внимание к настройкам усиления и частоте опроса, а также использование импульсной допплерографии для выяснения профилей кровотока при любых результатах цветной допплерографии. Что касается последнего пункта, цветные «вспышки» артефакты не следует слишком интерпретировать как свидетельство истинного кровотока, поскольку гиперэхогенные очаги из-за воздуха или кальцификатов, обычно наблюдаемые в послеродовой матке, могут вызывать ложные цветовые сигналы (Рис. 21–3 ).
Рисунок 21–2 . Послеродовой гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов (HELLP-синдром) с субкапсулярной гематомой печени. Пациентка через 8 дней после родов с лихорадкой, снижением уровня гематокрита и болью в правом подреберье. Поперечная трансабдоминальная сонограмма показывает сложное субкапсулярное скопление жидкости, небольшое количество асцита и сладж желчного пузыря. (От Ди Сальво Д.Н. Сонографическая визуализация осложнений беременности у матери. J Ultrasound Med 2003; 22:72. Перепечатано с разрешения.)
Рисунок 21–3. Ложноположительные сигналы цветного допплера в нежизнеспособной приросшей плаценте. Пациентка через 3 недели после двусторонней эмболизации маточных артерий, в настоящее время бессимптомно. Сагиттальное трансабдоминальное УЗИ с цветным и импульсным допплерированием показывает ложные сигналы цветового потока и шум из-за артефактов цвета вспышки.
Нормальный послеродовой таз
Матка не возвращается к своему прегравидарному размеру и положению примерно через 8 недель после родов, причем наибольшее уменьшение происходит в течение первого месяца. , Процесс инволюции матки включает изменения как миометрия, так и эндометрия. Гиалинизация гипертрофированных во время беременности сосудов миометрия приводит к ишемической атрофии глазного дна. Сосудистая основа этого процесса подтверждена при допплеровском исследовании маточной артерии в послеродовом периоде, которое показывает увеличение резистивных показателей, начиная со второго дня послеродового периода и продолжающегося в течение последующих 6 недель; эти исследования также позволяют предположить сосудистую основу субинволюции матки в случаях вторичного послеродового кровотечения (см. следующий раздел). – Одновременно с инволюцией миометрия происходит отторжение поверхностного слоя эндометрия, что приводит к выделениям из влагалища, называемым красными лохиями , в первые 3–4 дня, которые в дальнейшем сменяются белыми лохиями . Регенерация эндометрия из оставшегося базального слоя обычно завершается к третьей неделе после родов, за исключением места имплантации плаценты, полное заживление которого может занять до 8 недель. Гистологические исследования показали, что воспалительные изменения, подобные тем, которые наблюдаются при эндометрите, являются частью нормального репаративного процесса. Одно продольное сонографическое исследование матки у 42 женщин после неосложненных вагинальных родов с 1-го по 56-й день показало, что дно и тело матки поворачиваются на 100–180 градусов относительно нижнего сегмента матки следующим образом: Начало слегка ретровертировано в 1-й день. до 3, на 7-й день он становится коллинеарным и, наконец, слегка антевертированным со 2-й недели ( рис. 21–4А,Б ). Наибольшее уменьшение размера, измеренное как максимальная переднезадняя толщина матки (AP), произошло в первые 2 недели, с более постепенным возвращением к размерам до беременности между 4 и 8 неделями. Результаты в полости эндометрия в этом исследовании были несколько более сложными: В первый день верхняя полость эндометрия чаще всего была пустой (93%), тогда как в цервикальной области в 79% присутствовали остатки дебриса и жидкости ( рис. 21–4В ). Увеличение размера и содержимого верхней полости наблюдалось между 7 и 14 днями у 90% пациентов, что, вероятно, отражало некротическую поверхностную децидуальную оболочку, которая была удалена к моменту наблюдения через 4 недели. В более позднем исследовании приняли участие 40 женщин в послеродовом периоде, у которых несложное восстановление после вагинальных родов, которым проводились серийные исследования через 1, 2 и 3 недели. Эхогенное внутриполостное образование наблюдалось у 51, 21 и 6% женщин в вышеупомянутое время, но не было никакой корреляции с количеством или продолжительностью кровотечения ( рис. 21–4D ). Исследования КТ и МРТ подтвердили частое наличие жидкости и крови в послеродовой матке. , , Небольшое количество воздуха в полости эндометрия, проявляющееся в виде эхогенных очагов с кольцевидными артефактами, не является редкостью в первые несколько дней после вагинальных родов или кесарева сечения: оно присутствовало у 21% здоровых женщин в послеродовом периоде и может сохраняться. на срок до 3 недель , ( рис. 21–4Е ).
После кесарева сечения наблюдаются послеоперационные изменения как в субфасциальных тканях, так и в переднем нижнем сегменте матки. Субфасциальные и тазовые скопления жидкости объемом не менее 20 мл наблюдались у 48% из 145 женщин после кесарева сечения: 58/145 в брюшной стенке и 11/145 в глубоких тазах. Примечательно, что не было никакой корреляции заболеваемости лихорадкой между женщинами с этими сборами или без них. Сонографически место кесарева сечения выглядит неоднородным, с яркими эхогенными очагами (швы и/или воздух), смешанными с гипоэхогенными областями (кровь) в первые несколько дней , , ( рис. 21–5А,Б ). Позже это место может проявляться в виде тонкого разрыва переднего нижнего сегмента матки, что лучше всего видно трансвагинально, когда крошечная полоска жидкости может прослеживаться внутри дефекта миометрия ( рис. 21–5C ). Послеродовое физиологическое расширение правой яичниковой вены можно наблюдать при исследовании области нижней полой вены (НПВ) на уровне ворот почки ( рис. 21–5Г,Д ). Как подтвердили методы МРТ, из-за увеличения объема крови, сопровождающего беременность, расширение вен яичников без тромбоза может сохраняться в течение нескольких дней после родов. Подтвердить проходимость можно с помощью допплерографии или времяпролетной МРТ.
Оставшиеся продукты зачатия
Задержанные продукты зачатия представляют собой неспособность матки изгнать часть или всю плаценту после родов. К предрасполагающим факторам относятся спайки, сукцентуриатная доля, врожденные аномалии матки, атония матки и рубцевание матки с приросшей плацентой. Клинический диагноз РПОК, основанный на послеродовом кровотечении на фоне лихорадки, боли и открытого зева, недостоверен; в одном исследовании серология на повышенный уровень ХГЧ имела низкую чувствительность для этого диагноза и составляла <30 мМЕ/мл у 43% из 26 пациентов с РПОК. Диагноз RPOC и его отличие от внутриматочной гематомы не тривиальны, поскольку дилатация и выскабливание (D&C) — стандартное лечение RPOC, имеет общую частоту осложнений 7,3% с такими рисками, как разрыв шейки матки, перфорация и синехии. Хотя плацентарная ткань легко распознается при УЗИ во время беременности, появление остаточной плацентарной ткани в послеродовом периоде осложняется наличием сопутствующих продуктов крови и некротической децидуальной оболочки, которые сами по себе могут варьироваться от эхогенных до гипоэхогенных. Кроме того, полость эндометрия может быть трудно очертить из-за отторжения и регенеративного процесса, описанного ранее (см. Нормальный послеродовой таз); в некоторых случаях сам внутренний слой миометрия может быть гиперэхогенным, что еще больше скрывает расположение полоски эндометрия. Ультразвук может легко исключить остатки продуктов, если полость эндометрия тонкая (< 2 мм) или содержит небольшое количество жидкости. То, что представляет собой аномальную толщину, весьма разнообразно, с пороговыми значениями в диапазоне от 5 до 15 мм: Частично путаница в литературе связана с изменчивостью популяций пациентов (послеродовой период или после аборта) и используемых конечных точек (взятие образцов ткани или клинический результат). . Хотя эхогенное внутриполостное образование присутствовало у 9 из 11 пациентов, у которых впоследствии были обнаружены остатки продуктов, использование только этого признака привело к 34% ложноположительных результатов в более позднем исследовании, поскольку гематома и некротическая децидуальная оболочка также могут быть эхогенными. Наличие кальцификатов во внутриматочной массе будет способствовать сохранению продуктов, учитывая, что 50% плацент имеют некоторые сонографически видимые кальцинаты после 33 недель ; однако ультразвуковое различие между небольшими кальцификациями и очагами воздуха может быть затруднено, особенно если перед УЗИ была предпринята попытка D&C ( рис. 21–6 ). Соногистерография оказалась полезной в двух небольших сериях, продемонстрировав прикрепленную массу эндометрия в случаях РПОК в отличие от свободно плавающего сгустка. ,
Рисунок 21–4. Диапазон нормальных показателей после родов при вагинальных родах. (A,B) Типичное увеличение матки у пациентки с кровотечением на 5-й день после родов, при этом глазное дно ретрофлексировано над крестцом и простирается выше уровня бифуркации аорты, как видно на поперечном изображении (между циркулями, на А ) ( Б) . Обратите внимание на тонкую (6 мм) эхогенную полоску эндометрия в теле и гипоэхогенный материал в нижнем сегменте матки. (C) Трансвагинальное сканирование матки [тот же пациент, что и (A) и (B) ] с цветным допплеровским картированием показывает бессосудистый материал в нижнем сегменте матки, соответствующий сгустку и/или децидуальной оболочке. (D) Трансабдоминальная сонограмма (ТАС) матки у другой пациентки на 4-й день после родов. Типичные увеличенные размеры матки, очерченные штангенциркулем (сагиттальный = 16 см, передне-задний диаметр = 8 см), с диффузно утолщенным и эхогенным эндометрием (23 мм), бессосудистым. с доплером (не показано). Через 2 дня у пациента самопроизвольно выделился твердый материал, который при патологоанатомическом исследовании оказался некротической децидуальной оболочкой. (E) ТАС матки у другой пациентки через 1 день после родов с выполненным ручным извлечением плаценты. Небольшие эхогенные очаги в полости эндометрия соответствуют воздуху.
Рисунок 21–5. Диапазон нормальных результатов после кесарева сечения (кесарева сечения). (А) Трансабдоминальная сонограмма (ТАС) – у пациентки на 4-й день с лихорадкой обнаруживаются эхогенные очаги в нижнем сегменте матки в месте кесарева сечения, соответствующие воздуху и/или шовному материалу. (Б) Эхогенные очаги в полости эндометрия ( В ) представляют собой пузырьки воздуха после недавней операции. (C) Трансвагинальное сканирование ретрофлексированной матки у другой пациентки, перенесшей ранее удаленное кесарево сечение, показывает движение жидкости в операционное поле. (D) TAS у другой пациентки, поступившей на 3-й день с лихорадкой, показывает расширенную вену правого яичника впереди нижней полой вены. (E) Импульсная допплерография с использованием ворот образца в вене яичника показывает нормальный венозный поток, подтверждающий проходимость. (Этот результат можно наблюдать и после вагинальных родов.)
Рисунок 21–6 . Задержка плаценты, неверный диагноз. (A,B) Трансабдоминальная сонограмма (TAS) в родильном зале сразу после родов, поскольку акушер заподозрил неполное рождение плаценты. Содержимое полости было ошибочно диагностировано как гематома из-за относительной гипоэхогенности и отсутствия значительного кровотока (не показано); также все эхогенные очаги были связаны с воздухом, а не с воздухом и плацентарной кальцификацией. (C) Последующий TAS с цветной допплерографией через 6 недель по поводу продолжающегося кровотечения показывает гиповаскулярную эхогенную массу, которую удалили под ультразвуковым контролем; патология показала некроз плаценты. Этот случай иллюстрирует некоторые ошибки при диагностике оставшихся продуктов зачатия.
Рисунок 21–7. Аваскулярная гематома и сосудистые остаточные продукты зачатия. (А) Трансабдоминальная сонограмма (ТАС) у пациентки с сильным вагинальным кровотечением через 1 день после аборта по медицинским показаниям показывает большой (9 см) аваскулярный сгусток, растягивающий полость матки, с нормальными сигналами кровотока в задней стенке матки на месте бывшей плаценты. Кровотечение прекратилось после терапии метергином. (B,C) TAS с цветной и импульсной допплерографией у другой пациентки с кровотечением через 6 недель после родов показывает эхогенное, частично кальцинированное образование (сагиттальный вид, A ) с обильным потоком с низким сопротивлением (RI = 0,54), идущим от стенки. в массу (поперечный вид, Б ). Оставшиеся продукты были подтверждены патологически.
Лучшим различителем RPOC и гематомы должны быть методы допплерографии, при этом гематома является аваскулярной, а продукты задержания — гиперваскулярными.рис. 21–7 ). Кроме того, васкуляризация, связанная с сохраненной плацентарной тканью, демонстрирует типичный поток с низким сопротивлением, наблюдаемый в других ситуациях, связанных с васкуляризированным трофобластом (например, на ранних сроках беременности и гестационной трофобластической болезни). , В одном исследовании резистивный индекс (RI) <0,35 в артериях миометрия правильно идентифицировал всех женщин с сохраненным трофобластом у 28 женщин с послеродовым или послеабортным кровотечением, тогда как в другом исследовании у 14 из 15 пациенток с обильным цветным кровотоком в миометрии с RI <0,45 имел RPOC. , Более позднее исследование оставшихся продуктов показало цветную допплерографию в 12 из 16 остатков плаценты, представленных в виде массы эндометрия, но она присутствовала только у 55% всей группы RPOC. Однако в этом ретроспективном исследовании исследование цветового потока проводилось только у 17% пациентов.
Акушерам хорошо известна концепция инволюции места имплантации плаценты — процесса отторжения пораженных поверхностных слоев эндометрия, подстилающих плаценту. При родах очаг размером с человеческую ладонь и быстро уменьшается до 3–4 см к концу второй недели. Аномальная инволюция является признанной причиной вторичного послеродового кровотечения и может быть связана с задержкой плаценты или первичным процессом, препятствующим тромбозу самих маточно-плацентарных сосудов. , Нормальное постепенное повышение сопротивления маточных артерий, которое происходит в послеродовом периоде, может быть отсрочено в случаях субинволюции. , , Дополнительные исследователи послеродового кровотока в миометрии показали интересное явление: наличие фокальных зон (зон) высокоскоростного потока с низким сопротивлением в миометрии, сильно напоминающих артериовенозную мальформацию (АВМ). Хотя эти очаги повышенной васкуляризации миометрия (EMV) наблюдались в связи с RPOC, они также могут быть обнаружены у бессимптомных женщин в послеродовом периоде как преходящее явление. В одном исследовании они были обнаружены у 32 из 385 пациенток в среднем через 5 недель после родов или самопроизвольного аборта (САБ) с отличной корреляцией (90%) с предыдущим положением плацентарного самопроизвольного аборта (l) . ЭМВ чаще всего была очаговой с отчетливой сосудистой ножкой или реже диффузной зоной, простирающейся от серозной поверхности до поверхности слизистой оболочки ( рис. 21-8 ). Из 32 случаев 19 были связаны с РПОК, а остальные 13 — нет; очаги разрешились после удаления плацентарной ткани в первой группе и спонтанно во второй. Более позднее исследование, проведенное теми же исследователями, выявило EMV у 46 из 93 женщин на третий день после неосложненных вагинальных родов, а через 6 недель их количество уменьшилось до трех пациенток. Никаких аномальных кровотечений или признаков задержки продуктов обнаружено не было. Было высказано предположение, что EMV представляет собой отсроченную инволюцию места имплантации плаценты; хотя это может указывать на наличие RPOC, это также частая временная находка после САБ или вагинальных родов и не требует специфической терапии. Другие исследователи отмечали появление «АВМ» в связи с другими событиями, связанными с беременностью; а именно, после самопроизвольного аборта, аборта по медицинским показаниям, рецидивирующей гестационной трофобластической болезни или трофобластической опухоли плацентарной зоны. , –
Рисунок 21–8 (A–C) Спектр фокального и (D,E) Диффузное появление усиленной васкуляризации миометрия (EMV) (A) Трансабдоминальная сонограмма (TAS) в поперечном цветном допплеровском изображении у пациентки с кровотечением через 5 дней после вагинальных родов показывает очаговый Гиперваскулярный очаг на правом глазном дне. (B) Импульсная допплерография трансмурального сосуда показывает низкое сопротивление потоку. (C) Сравнительная импульсная допплерография левой глазной области показывает нормальный профиль кровотока. Кровотечение прекратилось самопроизвольно в течение следующих нескольких дней без лечения. (D) Трансвагинальное сканирование у другой пациентки через 2 недели после терапевтического аборта с сильным вагинальным кровотечением показывает диффузный характер ЭМВ на ретровертированном глазном дне. (E) Импульсная допплерография показывает высокоскоростной поток с низким сопротивлением, что позволяет предположить артериовенозную мальформацию. Пациента лечили метергином, и кровотечение уменьшилось. Контрольное УЗИ через 2 недели показало норму.
Эти результаты привели к осторожному переопределению диагностики и терапии АВМ матки и, в более широком смысле, к сохранению продуктов зачатия: в настоящее время не существует последовательных доплеровских критериев, позволяющих отделить истинные АВМ, требующие эмболизирующей терапии, от преходящих ЭМВ, которые могут потребовать только D&C или простое наблюдение. , Необходимо тщательное рассмотрение результатов как серой шкалы, так и допплерографии; если сигналы с низким сопротивлением и высоким потоком наблюдаются как в миометрии, так и внутри внутриполостных образований на фоне значительного вторичного послеродового кровотечения, тогда предлагается D&C с соответствующей интервенционной поддержкой (в маловероятном случае обнаружения истинной АВМ). ). Если внутриполостное образование аваскулярное и/или наблюдается только гиперваскуляризация миометрия, то назначение утеротоников (т.е. метилэргоновина) может быть более целесообразным, поскольку многие из этих случаев разрешаются без вмешательства. До сих пор неясно, какой процент задержанных продуктов не демонстрирует кровоток, а также, требуют ли такие случаи D&C (см. рис. 21–6 ).
Отличить оставшуюся плаценту от приросшей или приросшей плаценты (т. е. плацентарной ткани, проникшей в миометрий) сложно. Это редкое состояние (1/7000 беременностей) можно предположить во время беременности, когда наблюдается потеря обычно гипоэхогенного ретроплацентарного светлого пространства и выраженные плацентарные синусы, распространяющиеся в миометрий, особенно на фоне предлежания плаценты и предшествующего кесарева сечения. Послеродовой диагноз предполагается, когда остаточная плацентарная ткань выходит за пределы ожидаемых границ полости матки, хотя отличить инвазию миометрия от простого истончения миометрия может быть сложно ( рис. 21–9 ). Хотя МРТ использовалась для установления этого диагноза, особенно когда аномалия находится в задней части глазного дна, результаты истончения миометрия, потери соединительной зоны и усиления гадолинием могут наблюдаться и при сохраненных продуктах зачатия. . ,
Рисунок 21–9. Приросшая плацента. Трансабдоминальная сонограмма (А) сагиттально и (Б) поперечно матки у пациентки, у которой сохранилась плацента, несмотря на попытки ее извлечения вручную 3 дня назад. Штангенциркулем на сагиттальном изображении измеряют остаток плаценты толщиной 5,6 см, эксцентрично расположенный в правой задней части глазного дна. Обратите внимание на истончение правого заднего миометрия на обоих изображениях.
Рисунок 21–10. Субфасциальная гематома после кесарева сечения. Трансабдоминальная сонограмма, полученная в сагиттальной срединной плоскости у пациента с падением гематокрита, показывает большое и сложное скопление жидкости (между штангенциркулями) под передней брюшной стенкой, вдавливающей купол мочевого пузыря. (Перепечатано с разрешения Ди Сальво Д.Н. Сонографическая визуализация осложнений беременности у матери. J Ultrasound Med 2003; 22:84.)
Гематомы после кесарева сечения
Лоскут мочевого пузыря, широкая связка и субфасциальные гематомы являются осложнениями кесарева сечения; все они также представляют собой скопления внебрюшинной жидкости. Лоскут мочевого пузыря — это потенциальное пространство между мочевым пузырем и маткой, созданное хирургом после разреза париетальной брюшины, которое проходит между этими двумя органами, обеспечивая тем самым доступ к нижнему сегменту матки; этот пузырно-маточный перитонеальный рефлекс затем повторно зашивают после закрытия разреза матки. Здесь обычно наблюдаются небольшие скопления крови, вероятно, из-за неполного гемостаза или периматочных сосудов. По мере увеличения эти скопления могут легко распространяться на дно матки, купол мочевого пузыря, в боковые тазовые брюшинные отражения (широкие связки). Субфасциальное пространство расположено предпузырно, кзади от поперечной фасции и кпереди от пупочно-пузырной фасции, оно может простираться книзу до позадилонного пространства Ретциуса и вмещать до 2500 мл. Поскольку прямые мышцы и подлежащая поперечная фасция были разрезаны хирургическим путем, субфасциальная гематома может рассеяться на подкожные ткани позади хирургической раны; таким образом, кажущееся поверхностное скопление ран на самом деле может быть «верхушкой айсберга», скрывающим более крупный субфасциальный источник ( рис. 21–10 ). Источником коллекции являются нижние эпигастральные сосуды. Таким образом, гематома лоскута мочевого пузыря является ретровезикальной, тогда как субфасциальная гематома является пре- или надпузырной, или и той, и другой. Дренирование первого требует пересечения брюшины, тогда как второе этого не требует.
Частота этих гематом варьируется в зависимости от исследуемой популяции, техники и используемых критериев размера. У пятидесяти процентов пациентов в одном исследовании с использованием трансперинеального ультразвука была гематома лоскута мочевого пузыря. Типичным сонографическим проявлением является эхогенное образование в пузырно-маточном пространстве, с центром в нижнем сегменте матки, когда оно маленькое (< 3 см), и распространяющееся краниально на глазное дно или мочевой пузырь, когда оно большое ( рис. 21–11 ). Последующие исследования с использованием МРТ у пациенток в послеродовом периоде выявили гематомы лоскута мочевого пузыря у 13 из 14 бессимптомных женщин и у 32 из 50 пациенток с подозрением на метрит; только две гематомы имели размер более 5 см. , Лечение внебрюшинных гематом является выжидательным, если нет признаков инфекции; Чрескожный отбор проб необходим для определения инфицированности гематомы.
Рисунок 21–11. Гематомы лоскута мочевого пузыря после кесарева сечения. (А) Сагиттальная срединная сонограмма показывает небольшое изоэхогенное образование (между суппортами) спереди от нижнего срединного сегмента и сзади от мочевого пузыря. (Перепечатано с разрешения Ди Сальво Д.Н. Сонографическая визуализация материнских осложнений беременности. J Ultra-sound Med 2003;22:85.) (B) Сонограмма по сагиттальной средней линии показывает большое, сложное скопление кпереди от матки, простирающееся над глазным дном. (мочевой пузырь смещен вниз и на снимке не представлен).
Стойкая или увеличивающаяся гематома лоскута мочевого пузыря редко может быть проявлением послеродового разрыва или расхождения матки. Расхождение определяется как трансмуральный дефект миометрия, покрытый интактной серозной оболочкой, тогда как разрыв затрагивает также серозный слой. Оба процесса чаще всего затрагивают предыдущее кесарево сечение, рубец, который ориентирован вертикально в теле матки при классическом кесаревом сечении, которое сейчас редко выполняется, и поперечно ориентирован в нижнем сегменте матки при более распространенном поперечном разрезе, выполняемом сегодня. Хотя оба события с большей вероятностью происходят во время или перед родами, у пациенток может наблюдаться снижение гематокрита сразу же после родов. Сонография может выявить только гематому лоскута мочевого пузыря с расхождением краев или внутрибрюшинную/периматальную гематому, если произошел полный разрыв. Следует подчеркнуть, что и КТ, и МРТ легко выявят дефект миометрия как нормальную послеродовую картину после кесарева сечения в раннем послеродовом периоде (см. ранее раздел «Нормальный послеродовой таз»). МРТ дает более подробную информацию о соприкосновении серозной оболочки и эндометрия и может выявить коапацию места разреза — две особенности, которые свидетельствуют против расхождения. , Диагностика расхождения сама по себе не требует хирургического вмешательства, если только не присутствуют признаки сопутствующей инфекции ( рис. 21–12 ). Тем не менее, знание предшествующего расхождения необходимо учитывать при консультировании относительно будущих родов, особенно с учетом широко распространенной практики поощрения вагинальных родов после кесарева сечения.
Послеродовый тромбофлебит яичниковых вен
Тромбофлебит яичниковых вен — редкое заболевание (оценочная распространенность 1/600 родов), сопровождающееся тромбозом одной или обеих яичниковых вен, предположительно вследствие ретроградного распространения венозного сгустка миометрия на фоне плацентарной или маточной инфекции. После кесарева сечения встречается в 10 раз чаще, чем после вагинальных родов. Правая яичниковая вена поражается в три раза чаще, чем левая, предположительно из-за ретроверсии матки во время беременности. Клинические симптомы включают лихорадку, боль в области таза или бока, а также образование новообразования в области таза. Лечение обычно направлено на предрасполагающую инфекцию органов малого таза, хотя антикоагулянты также показаны из-за риска легочной эмболии. Сонографические данные включают ипсилатеральное увеличение яичников с расширенной яичниковой веной и отсутствием сигналов кровотока; обычно хорошо виден только проксимальный сегмент правой яичниковой вены, вблизи ее соединения с НПВ. Важно следить за расширенной веной до места ее соединения с НПВ, чтобы не спутать ее с расширенным мочеточником ( рис. 21–13 ). Также важно проверить наличие кровотока, поскольку в норме может наблюдаться расширенная яичниковая вена. В исследовании, непосредственно сравнивающем ультразвуковое исследование, МРТ и КТ для диагностики ПОВТ в клинических условиях послеродовой лихорадки, рефрактерной к антибиотикам, сонография выявила только шесть из 12 случаев по сравнению с другими методами. С учетом доступных в настоящее время технологий и последовательностей импульсов, МР-венография является предпочтительным методом, когда считается, что эта диагностика снижает ненужное радиационное воздействие на яичники.
Рисунок 21–12. Гематома инфицированного лоскута мочевого пузыря и расхождение матки после кесарева сечения. (A) Компьютерная томография таза после введения контрастного вещества у пациентки с лихорадкой показывает звездчатую область без контрастирования в передней части матки, простирающуюся из полости матки в небольшую гематому лоскута мочевого пузыря. (B) Фистулограмма, полученная после чрескожного дренирования инфицированной гематомы, показывает введенный контраст, очерчивающий область расхождения. Пациента лечили антибиотиками; последующая сонограмма была нормальной. (Перепечатано с разрешения Ди Сальво Д.Н. Сонографическая визуализация осложнений беременности у матери. J Ultrasound Med 2003; 22:85.)
Рисунок 21–13. Послеродовой тромбофлебит вен яичников и задержанные продукты у пациентки с послеродовой лихорадкой и выделениями из влагалища. (А) Корональная сонограмма правого фланга показывает трубчатую структуру без потока, содержащую гиперэхогенный фокус с артефактом «кольца», соответствующим воздуху. (B–D) Последовательность постконтрастных компьютерных томографических изображений показывает расширенную, заполненную сгустками правую яичниковую вену, идущую от ворот почки в таз. (Б) Окклюзированная вена сдавливает нижнюю полую вену. (C) Показан фокус воздуха в вене. (D) Матка растянулась из-за остатков продуктов. (Перепечатано с разрешения Ди Сальво Д.Н. Сонографическая визуализация осложнений беременности у матери. J Ultrasound Med 2003; 22:87.)
Рисунок 21–14. Послеродовый эндометрит. У пациентки появилась лихорадка и выделения через 2 недели после вагинальных родов. (А) Сагиттальная и (Б) поперечная сонограммы показывают сложную жидкость и скопления в полости матки и генерализованную гиперемию миометрия. У пациента снизилась температура после лечения антибиотиками широкого спектра действия.
Послеродовая инфекция органов малого таза
Послеродовый метрит осложняет от 1 до 6% всех родов и чаще встречается после кесарева сечения, чем вагинальных родов, несмотря на профилактическое применение периоперационных антибиотиков. Как отмечалось в предыдущем «клиническом» разделе, лихорадка в первый послеоперационный день обычно не связана с инфекцией органов малого таза: только у 20% таких пациентов в конечном итоге обнаруживается инфекция органов малого таза, тогда как у 70% пациентов с лихорадкой после второго послеоперационного дня она возникает. . Примерно 10% этих пациентов подвергаются риску более серьезных осложнений, таких как флегмона/абсцесс параметрия, расхождение краев, перитонит и ПОВТ. Инфекция обычно распространяется латерально на боковые стенки таза (аналогично распространению гематомы лоскута мочевого пузыря), вдоль широких связок или кзади от ректовагинальной перегородки. Сонографические данные неспецифичны, поскольку скопление жидкости в малом тазу, остатки жидкости в центральной полости, сгустки и воздух являются общими находками в послеродовом периоде ( рис. 21–14 ) (см. раздел «Нормальный послеродовой таз»). Более конкретные результаты включают вовлечение придатков, такое как пиосальпинкс или тубоовариальный абсцесс, тогда как КТ и МРТ превосходно демонстрируют расширение параметрия. Из-за неспецифичности результатов визуализации эмпирическое лечение антибиотиками, возможно, придется начинать только по клиническим показаниям, а визуализацию следует проводить только в случае отсутствия ответа на терапию.
Краткое содержание
Клинические признаки и симптомы у пациенток в послеродовом периоде, обычно кровотечение, боль и лихорадка, являются общими и неспецифическими. В большинстве случаев они, вероятно, отражают физиологическую реакцию на недавние вагинальные роды или кесарево сечение. Хотя УЗИ органов малого таза является лучшим методом первоначальной визуализации для выявления многих послеродовых осложнений, важно знать о широком спектре нормальных результатов у этих пациенток, чтобы избежать ошибочного диагноза. Это особенно верно, учитывая текущую акушерскую практику в США, где частота кесарева сечения достигла 29%. Для практикующих врачей наибольшая польза сонографии таза может заключаться в возможности исключить значительные аномалии, связанные с маткой и окружающими ее тазовыми отделами. Для максимального выявления задержки плаценты необходим тщательный анализ результатов как серой, так и цветной допплерографии; Знание субинволюции плаценты должно побудить избегать ненужного инструментария и назначить соответствующее лечение. Вне- и внутриматочные гематомы имеют характерное расположение и сонографическую картину. Параметральная инфекция таза и ПОВТ являются редкими, но потенциально значимыми осложнениями; тогда как сонография может помочь поставить этот диагноз, МРТ и КТ имеют большую диагностическую точность и могут быть предпочтительными в качестве первоначального визуализирующего исследования или для последующего наблюдения, если УЗИ органов малого таза окажется нормальным.