Вагинальное кровотечение в постменопаузе
Питер М. Дубилет
Вагинальные кровотечения в постменопаузе — важная и довольно распространенная проблема у пожилых женщин. Это может быть симптомом рака эндометрия, четвертого по распространенности злокачественного новообразования у женщин в США.1 и наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование органов малого таза. 2 По этой причине «незапланированные» кровотечения в постменопаузе (т.е. любые кровотечения, отличные от тех, которые возникают в ожидаемое время цикла у женщины, получающей последовательную заместительную гормональную терапию 3 ) заслуживают диагностической оценки. В дальнейшем термин « постменопаузальное кровотечение» будет относиться к внеплановым кровотечениям.
До недавнего времени общепринятое мнение заключалось в том, что любая женщина с кровотечением в постменопаузе должна пройти забор эндометрия (одним из методов, которые будут описаны здесь). 2 , 3 С появлением трансвагинальной сонографии, проводимой самостоятельно или после инстилляции физиологического раствора в полость матки, эндометрий можно исследовать в мельчайших деталях минимально инвазивным способом. Это позволяет более избирательно и целенаправленно подходить к биопсии эндометрия у женщин с кровотечениями в постменопаузе.
Дифференциальная диагностика
Существует несколько этиологий постменопаузальных кровотечений. Наиболее распространенной причиной является атрофия эндометрия. 4 , 5 Эндометрий у женщин в постменопаузе обычно становится тонким и атрофичным. Этот атрофический эндометрий склонен к образованию поверхностных язв, которые кровоточат. Кровотечение также может быть вызвано некоторыми поражениями эндометрия, в том числе карциномой эндометрия, на которую приходится от 7 до 30% случаев постменопаузальных кровотечений, 4-6 гиперплазией эндометрия и полипами эндометрия. Эти поражения в некоторой степени взаимосвязаны: полипы могут содержать очаги злокачественного новообразования или гиперплазии, а гиперплазия эндометрия (особенно при наличии цитологической атипии) может прогрессировать в карциному. В одной серии у 23% женщин с атипической гиперплазией впоследствии развилась карцинома эндометрия, как и у 1,6% женщин с простой гиперплазией. 7 Помимо поражений эндометрия, причиной постменопаузальных кровотечений может быть подслизистая миома.
Диагностическая оценка
Невизуализирующие тесты
Существует несколько способов получить образец ткани эндометрия для патологоанатомической оценки. Ткань эндометрия можно получить путем дилатации и выскабливания (D&C), обычно выполняемых в операционной, или с помощью «офисной биопсии». Последнее существенно ниже по стоимости и заболеваемости. 8 , 9 Обе эти процедуры позволяют получить ткань только из части эндометрия, поэтому очаги могут быть пропущены из-за ошибки отбора проб. В исследовании 50 пациенток, перенесших D&C непосредственно перед гистерэктомией, исследование образца гистерэктомии показало, что у 16% пациенток было отобрано менее четверти полости матки, а у 60% пациенток было отобрано менее половины эндометрия. . 10 При офисной биопсии, скорее всего, будут получены еще более ограниченные образцы.
Было показано, что как D&C, так и офисная биопсия имеют чувствительность ниже 100% в отношении патологии эндометрия, при этом чаще всего пропускаются полипоидные поражения. Частота ложноотрицательных результатов D&C часто находится в диапазоне от 2 до 6%, с несколько более высокими показателями для офисной биопсии. 11 Некоторые исследования выявили еще более высокий уровень ложноотрицательных результатов. По оценкам Граймса, офисная биопсия имеет чувствительность 96% в отношении рака эндометрия и 80% в отношении гиперплазии эндометрия. 8 Стовалл и др. обнаружили, что у 407 пациенток, перенесших D&C перед гистерэктомией, D&C правильно диагностировал 28 из 30 случаев рака (93%) и 28 из 51 случаев гиперплазии (55%). 12 Хотя сообщаемая чувствительность офисной биопсии и D&C варьируется от исследования к исследованию, очевидно, что обе эти процедуры отбора проб не учитывают некоторые случаи патологии эндометрия.
Другим методом получения ткани эндометрия для патологоанатомического исследования является биопсия под гистероскопическим контролем. Поскольку биопсия не выполняется вслепую, а может быть направлена на участки с явно видимыми аномалиями, этот подход менее подвержен ошибкам отбора проб. В частности, очаговые поражения, такие как полипы или небольшой участок злокачественной ткани, с меньшей вероятностью могут быть пропущены при биопсии под гистероскопическим контролем, чем при использовании методов слепой биопсии (офисная биопсия или D&C). Однако стоимость этой процедуры и навыки, необходимые для ее профессионального выполнения, ограничивают ее применимость в отдельных случаях. Кроме того, некоторые гистероскопы не имеют рабочего канала, через который можно выполнить биопсию, что требует удаления эндоскопа перед биопсией.
Рисунок 6–1. Методика измерения толщины эндометрия. Измерение проводится на сагиттальном трансвагинальном изображении от передней границы эндометрия и миометрия до задней границы эндометрия и миометрия (калиперы). Это двухслойное измерение, поскольку оно включает как передний, так и задний слои эндометрия.
Визуализирующие тесты, кроме ультразвука
Гистеросальпингография и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут предоставить диагностическую информацию об эндометрии. Первые могут сыграть полезную роль в лечении бесплодия.13 , но не способствует оценке кровотечения в постменопаузе. Магнитно-резонансную томографию иногда можно использовать с этой целью у пациенток с неадекватной сонограммой и соногистерограммой и у которых невозможно провести забор эндометрия из-за стеноза шейки матки. 14 Однако его основная роль в оценке состояния эндометрия заключается не в выявлении постменопаузальных кровотечений, а в предоперационной стадии в случаях доказанной карциномы эндометрия. 15 , 16
Ультразвуковая визуализация
Литература по УЗИ матки в постменопаузе обширна и посвящена нескольким вопросам. Существует ли толщина эндометрия, ниже которой можно с уверенностью исключить значительную патологию эндометрия? Как на толщину эндометрия влияют различные схемы заместительной гормональной терапии? Могут ли, помимо толщины эндометрия, другие сонографические характеристики (например, эхотекстура эндометрия, допплеровские сигналы) идентифицировать патологию и различать различные патологические состояния? Может ли соногистерография помочь в дифференциальной диагностике кровотечений в постменопаузе?
Рисунок 6–2. Измерение толщины эндометрия с жидкостью в полости эндометрия. Измеряют передний эндометрий (штангенциркулем №1) и задний эндометрий (штангенциркулем №2), а значения 0,25 см и 0,23 см суммируют, чтобы получить измеренную толщину эндометрия 0,48 см (4,8 мм).
Толщина эндометрия в постменопаузе и ее связь с патологией эндометрия широко изучены.17 – 26 Хотя методика измерения толщины эндометрия несколько различается у разных авторов, большинство из них используют двухслойные измерения эндометрия (передний и задний слои), полученные с помощью трансвагинальной сонографии. Эндометрий визуализируется сагиттально и измеряется в самой толстой точке от переднего до заднего соединения эндометрия и миометрия ( рис. 6-1 ). Каждое из этих соединений обычно легко идентифицировать, поскольку эндометрий обычно гиперэхогенен, а внутренний миометрий гипоэхогенен. При наличии жидкости в полости эндометрия передний и задний слои эндометрия измеряют отдельно и оба значения суммируют ( рис. 6–2 ).
В Таблице 6-1 суммированы результаты нескольких исследований, изучающих, существует ли пороговая толщина, ниже которой можно исключить значительную патологию эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе. В каждом исследовании пациентки проходили сонографию незадолго до забора ткани эндометрия, обычно путем D&C или гистерэктомии. В большинстве исследований используется пороговое значение 4 или 5 мм. Хотя результаты несколько различаются в разных исследованиях, общая картина результатов позволяет предположить, что кровотечение в постменопаузе редко возникает из-за значительной патологии эндометрия (карцинома, гиперплазия или полип) и почти никогда из-за карциномы, когда толщина эндометрия составляет от 4 до 5 мм. . Используя консервативную границу ≤ 4 мм (Рис. 6–3 ), постменопаузальное кровотечение можно с высокой степенью уверенности объяснить атрофией эндометрия, если толщина эндометрия ниже этого порогового значения. 27 , 28
Рисунок 6–3. Тонкий эндометрий. Толщина эндометрия (штангенциркуля) 0,18 см (1,8 мм).
Следует отметить, что хотя толщина менее 4–5 мм в значительной степени исключает значительную патологию, более высокие размеры не исключают атрофию эндометрия. Например, в исследовании Карлссона 1995 года среди 245 женщин с толщиной эндометрия от 6 до 10 мм у 88 (36%) наблюдалась атрофия эндометрия.26
В небольшой части случаев края эндометрия неясны, поэтому измерить толщину невозможно. Чаще всего это происходит при наличии миомы матки, деформирующей эндометрий. В этих случаях сонограмма не дает информации о наличии или характере патологии эндометрия. 18
Большинство исследований показали, что толщина эндометрия при карциноме эндометрия в среднем больше, чем при полипах или гиперплазии. 17 , 19 , 21 , 22 , 24 – 26 Например, в самом крупном исследовании средняя толщина при раке эндометрия составляла 21,1 мм по сравнению с 12,9 мм при полипах и 12,0 мм при гиперплазии. 26 Однако толщина эндометрия этих трех поражений значительно перекрывается, поэтому степень утолщения не может использоваться для постановки конкретного диагноза.
На толщину эндометрия у женщин в постменопаузе в некоторой степени влияет заместительная гормональная терапия, которую некоторые женщины принимают для борьбы с последствиями менопаузы. Доступно несколько схем лечения, в которых используется эстроген с прогестероном или без него. Эстроген подавляет приливы и снижает риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе. Его недостатком является увеличение вероятности гиперплазии или карциномы эндометрия, поэтому его часто назначают в сочетании с прогестероном, что снижает риск патологии эндометрия. Прогестерон при его использовании можно назначать постоянно или периодически (например, в первые 10–14 дней каждого месяца), что приводит к трем типам схемы лечения: только эстроген, непрерывный эстроген/прогестерон и последовательный эстроген/прогестерон. При последней из этих схем кровотечение «отмены» ожидается каждый месяц и не связано с патологией эндометрия, поэтому кровотечение у женщин, получающих последовательную терапию, заслуживает диагностического обследования только в случае внепланового лечения.3,29
Рисунок 6–4. Карцинома эндометрия. Эндометрий (стрелки) заметно утолщен, имеет нечеткие края. Дилатация и выскабливание выявили рак эндометрия.
Заместительная гормональная терапия имеет тенденцию к увеличению толщины эндометрия примерно на 1–1,5 мм при непрерывном приеме эстрогена или эстрогена/прогестерона и на 3 мм при последовательном лечении.30 У женщин, получающих последовательную терапию, также наблюдаются большие различия в толщине в течение каждого месяца, чем у женщин, получающих непрерывную терапию или не получающих ее вообще, при этом эндометрий становится самым тонким после отмены прогестерона.
В нескольких исследованиях изучалось, могут ли сонографические характеристики, отличные от толщины эндометрия, такие как эхо-текстура или допплеровские индексы, быть полезными в диагностике патологии эндометрия. Несколько исследований показали, что сонографические данные о кистозных пространствах в эндометрии в постменопаузе указывают на полипы, неоднородный внешний вид предполагает злокачественность ( рис. 6–4 ), а гомогенно утолщенный эндометрий предполагает гиперплазию ( рис. 6–5 ). 31 – 33 Однако сонографические проявления различных патологий слишком сильно совпадают, чтобы можно было с уверенностью поставить диагноз на основании только эхотекстуры. Таким образом, анализ эхотекстуры практически не оказывает практического влияния на диагностическую оценку или ведение пациентов с кровотечениями в постменопаузе.
Рисунок 6–5. Гиперплазия эндометрия. Эндометрий толстый и однородный, имеет четкую границу раздела с миометрием. Биопсия эндометрия выявила гиперплазию.
Данные о допплерографии для диагностики патологии эндометрия в лучшем случае неоднозначны. Bourne и соавт. обнаружили, что индекс пульсации маточной артерии позволяет точно различать эндометрий с раком и без него.34, но Aleem и соавт. не обнаружили существенных различий в индексе пульсации маточной артерии или резистивном индексе в патологических и контрольных группах. 35 Sheth и соавт. обнаружили, что допплерография сосудов эндометрия у женщин в постменопаузе с толстым (≥ 8 мм) эндометрием не была полезной, поскольку не было значительной разницы в средней пульсации и резистивных показателях при доброкачественных и злокачественных поражениях. 36 Примечательно, что ведущий автор успешного допплеровского исследования в 1990 году 34 позже написал в редакционной статье 1995 года: «Допплерография играет относительно незначительную роль в контексте оценки эндометрия в постменопаузе на наличие карциномы». 11
Соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) — трансвагинальная сонография сразу после инстилляции физиологического раствора в полость матки — обеспечивает превосходную визуализацию эндометрия и может быть полезна для диагностики поражений эндометрия. 37 – 42 Для выполнения процедуры во влагалище вводят зеркало и через шейку матки в полость матки проводят катетер. Зеркало удаляют, стараясь не сместить катетер, вводят трансвагинальный ультразвуковой датчик, закапывают ~10 мл физиологического раствора и тщательно сканируют матку в сагиттальной и поперечной плоскостях (рис. 6–6 ). Поскольку жидкость может покинуть матку через шейку матки и фаллопиевы трубы, во время обследования может потребоваться несколько инъекций физиологического раствора. Некоторые практикующие врачи используют катетер с надувным баллоном и натягивают наполненный баллоном катетер, чтобы предотвратить выход жидкости из шейки матки, особенно у пациенток с открытой шейкой матки, 38 тогда как другие используют безбаллонный катетер. 39
Рисунок 6–6 Нормальная соногистерограмма. Жидкость в полости матки очерчивает гладкий, тонкий эндометрий, окружающий всю полость. (А) Сагиттальный вид: кончик катетера (стрелка) виден внутри заполненной жидкостью полости матки в нижнем сегменте матки. (B) Корональный вид.
Соногистерография может предоставить полезную диагностическую информацию в нескольких клинических ситуациях, включая исследование кровотечений в постменопаузе.43 У женщины с кровотечением в постменопаузе, у которой трансвагинальная сонография демонстрирует утолщение эндометрия, СИС может определить, является ли утолщение диффузным ( рис. 6–7 ) или вызвано очаговым поражением, например, полипом ( рис. 6–8 ). Это различие можно использовать для выбора метода биопсии. 38 , 39 , 41 , 42 При наличии подслизистой миомы SIS может помочь в ее диагностике, а также оценить, является ли она на ножке или достаточно поверхностной, чтобы можно было провести трансцервикальную резекцию с помощью оперативного гистероскопа. 38 , 39
Рисунок 6–7. Диффузное утолщение эндометрия. (А) Сагиттальная сонограмма демонстрирует утолщенный эндометрий (калиперы). (B) Соногистерограмма демонстрирует диффузное утолщение эндометрия (стрелки).
Рисунок 6–8. Полип эндометрия. (А) Сагиттальная сонограмма демонстрирует утолщенный эндометрий (калиперы) размером 1,66 см (16,6 мм). (B) Соногистерограмма демонстрирует полип (стрелки), окруженный физиологическим раствором (S).
Если толщину эндометрия невозможно измерить при трансвагинальной сонографии, SIS может уточнить, выглядит ли он нормальным (атрофическим) или нет, а также выявить одну или несколько подслизистых миом, которые могут деформировать эндометрий.
Трехмерная (3-D) сонография может быть полезна для оценки состояния эндометрия.44 независимо от того, используется ли он с физиологическим раствором (3-D-SIS) или без физиологического раствора. Трехмерное УЗИ позволяет осуществлять реконструкцию в любой плоскости, позволяя выбрать оптимальную плоскость для измерения толщины эндометрия или плоскость, которая лучше всего отображает патологию эндометрия ( рис. 6–9 ).
Рис. 6–9. Полипы эндометрия, выявленные с помощью трехмерной сонографии. (А) Обычная коронарная сонограмма демонстрирует небольшую эхогенную массу в левой боковой части эндометрия (калиперы). (Б) Плоская реконструкция на основе трехмерного сканирования лучше демонстрирует этот полип (толстая стрелка), а также идентифицирует два других полипа (тонкие стрелки).
Преимущества ультразвуковой визуализации
До недавнего времени общепринятым было то, что женщине с незапланированным кровотечением в постменопаузе следует провести биопсию либо с помощью офисной биопсии, либо с помощью D&C.2 , 3 Основные преимущества ультразвука двояки. Во-первых, ультразвуковое исследование может выявить группу женщин с кровотечением в постменопаузе, у которых риск значительной патологии эндометрия настолько низок, что биопсия может не потребоваться. Во-вторых, у пациентов, которым показана биопсия, соногистерография может помочь выбрать оптимальную технику биопсии.
Ультразвуковое обнаружение толщины эндометрия < 5 мм является почти окончательным доказательством атрофии эндометрия 28 и с очень высокой степенью достоверности исключает злокачественное новообразование ( таблица 6-1 ). Фактически, частота ложноотрицательных результатов, связанная с ультразвуковой толщиной ≤ 5 мм, оказывается такой же низкой или ниже, чем при офисной биопсии или D&C, так что отрицательный результат УЗИ может быть, по крайней мере, столь же надежным, как и отрицательная биопсия. или D&C. Таким образом, трансвагинальное УЗИ может играть ключевую роль в оценке кровотечений в постменопаузе одним из двух способов. Во-первых, ее можно проводить до биопсии, и при толщине эндометрия < 5 мм разумно списать кровотечение на атрофию эндометрия и не выполнять биопсию. В одном исследовании эта диагностическая стратегия привела к сокращению количества выполняемых биопсий на 46% без потери диагностической точности. 26 Во-вторых, если была проведена биопсия эндометрия (без предварительного УЗИ) и если «ткани для диагностики недостаточно», УЗИ может помочь решить, верить ли результату (т. е. приписать кровотечение атрофии эндометрия) или приступить к D&C или гистероскопия. 45 , 46 Если толщина эндометрия, измеренная сонографически, составляет ≤ 5 мм, результат биопсии может быть принят, а если > 5 мм, то следует рассмотреть возможность дальнейшего отбора образцов ткани.
В идеале диагностические стратегии постменопаузального кровотечения должны включать сочетание сонографии, SIS и забора образцов тканей. 27 Сонография с использованием границы ≤ 5 мм может помочь принять решение о том, кому проводить биопсию или принять результат офисной биопсии, в результате которой получено скудное количество ткани. Соногистерография может помочь выбрать лучший метод биопсии — офисную биопсию или D&C при диффузном утолщении эндометрия ( рис. 6–7 ) или биопсию под гистероскопическим контролем при фокальном или полипоидном поражении ( рис. 6–8 ), а также уточнить значение неизмеримой толщины эндометрия или определить лучший способ иссечения подслизистой миомы. Взятие образцов ткани позволяет поставить конкретный гистопатологический диагноз.
Двумя разумными диагностическими алгоритмами, использующими эти тесты, являются стратегия «сначала УЗИ» ( рис. 6–10А ) или стратегия «сначала биопсия» ( рис. 6–10Б ). При использовании ультразвуковой стратегии толщина эндометрия, измеренная сонографически, используется для принятия решения о необходимости дальнейшего обследования: нет, если ≤ 5 мм, да, если > 5 мм. Если толщина > 5 мм или неизмерима, выполняется SIS, и следующий шаг основывается на результатах SIS. При использовании подхода «сначала биопсия» положительные результаты биопсии завершают диагностическое обследование, тогда как УЗИ (и, в некоторых случаях, SIS) используется после отрицательной биопсии. Оба этих алгоритма приведут к снижению стоимости и/или повышению диагностической точности по сравнению с использованием только образцов тканей.
При использовании любого из этих алгоритмов, если оценка отрицательна (т. е. отрицательная биопсия и/или тонкий эндометрий), вероятность рака эндометрия очень низка, но не равна нулю. В большинстве случаев никаких дополнительных исследований не требуется, но следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования, если у пациента стойкое кровотечение. Долгосрочное наблюдение за женщинами, у которых первоначальная оценка кровотечений в постменопаузе была отрицательной и у которых наблюдались постоянные кровотечения, продемонстрировало, что существует значительная вероятность того, что в конечном итоге будет диагностирована сложная атипичная гиперплазия или рак. 47
Эти алгоритмы применимы к любой женщине с кровотечением в постменопаузе, включая женщин с внеплановым кровотечением, получающим заместительную гормональную терапию. Женщинам с внеплановым кровотечением, получающим последовательную терапию, сонограмму и СИС следует проводить вскоре после последующего кровотечения отмены прогестерона, когда ожидается, что эндометрий будет наиболее тонким. Хотя гормональная терапия имеет тенденцию к увеличению толщины эндометрия, разумным и консервативным подходом в случае внепланового кровотечения является использование того же порога < 5 мм для принятия решения о биопсии у женщин, принимающих гормоны, который используется у женщин, не принимающих гормоны.
Важно осознавать, что эти алгоритмы применимы только к женщинам в постменопаузе с вагинальным кровотечением, а не к бессимптомным женщинам. Измерение 5 мм не является «нормальным» или «верхним пределом нормы» для толщины эндометрия в постменопаузе, а является «порогом действия» для женщин с кровотечением. При отсутствии кровотечения сонографическая находка толщины эндометрия > 5 мм у женщины в постменопаузе не обязательно указывает на необходимость проведения биопсии. 48 В этой ситуации решение о том, проводить ли биопсию, должно принимать во внимание такие факторы, как степень утолщения, принимает ли она заместительную гормональную терапию и какой режим, эхотекстуру эндометрия, а также возраст и другие факторы риска развития рака эндометрия. . 49
Краткое содержание
Кровотечения в постменопаузе, за исключением случаев, возникающих в ожидаемое время при определенных схемах заместительной гормональной терапии, могут быть признаком злокачественных или предраковых поражений эндометрия. Традиционно считается, что любая женщина с внеплановым кровотечением должна пройти забор ткани эндометрия с помощью офисной биопсии или D&C. Поскольку эти тесты сопряжены с затратами, риском и вероятностью ложноотрицательных результатов, сонография и соногистерография могут способствовать диагностическому обследованию. Толщина эндометрия, измеренная сонографически, < 5 мм указывает на высокую вероятность того, что атрофия эндометрия является причиной кровотечения, и поэтому может исключить необходимость биопсии. Когда толщина эндометрия > 5 мм, соногистерография может определить, является ли утолщение диффузным или вызвано полипом или другим очаговым поражением, и, таким образом, помочь в выборе метода биопсии. Включение сонографии и соногистерографии в диагностический алгоритм постменопаузальных кровотечений может привести к снижению затрат и заболеваемости без потери или улучшения диагностической точности.
Рисунок 6–10. Алгоритмы диагностического обследования постменопаузального кровотечения с использованием сонографии, соногистерографии и забора образцов эндометрия. (A) Стратегия приоритета ультразвука. (B) Стратегия «сначала биопсия». D&C, дилатация и выскабливание.