- Введение
- Анатомия
- Техника
- Приложения
- МЕНСТРУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
- РОДИМОСТЬ
- Нормальный цикл
- Овариальный резерв
- Проходимость маточных труб и цветной допплер
- ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
- Фиброиды
- Рак эндометрия
- Эндометрит
- Тамоксифен
- Заместительная гормональная терапия
- Оставшиеся продукты зачатия
- Трофобластическая болезнь
- РАК ШЕЙКИ ШЕЙКИ
- ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
- Рак
- Скрининг рака яичников
- Перекрут яичника
- ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИДАТКОВ
- Сепсис
- Эндометриоз
- Гидросальпинкс
- Внематочная беременность
- СИНДРОМ ТАЗОВОйТЯЖЕСТИ
- НЕГИНЕПАТОЛОГИЯ
- Аневризма/лимфоцисты подвздошной и маточной артерии
- Тромб глубоких вен
- Образование в кишечнике
- Мочеточниковые струи
- Краткое содержание
Введение
УЗИ является неотъемлемой частью современной гинекологической практики. Это было признано такими организациями, как Королевский колледж акушеров и гинекологов, которые сделали УЗИ частью основных требований в своих учебных модулях. Отделения вспомогательного зачатия уже давно осознали ценность ультразвука. Мониторинг яичников во время стимулированных циклов, извлечение яйцеклеток и оценка раннего развития имплантированной беременности — это лишь некоторые из методов, которые невозможно выполнить без ультразвукового исследования. Трансвагинальное УЗИ позволило гораздо более детально исследовать гинекологические физиологические и патологические процессы благодаря возможности разместить высокочастотный датчик рядом с интересующим органом(ами). Однако использование полутоновых изображений изменяющихся яичников и эндометрия в течение менструального цикла — это лишь один шаг. Методы допплерографии позволяют оценить кровоток в этих органах. Например, было показано, что снижение перфузии субэндометриального миометрия связано с недостаточной фертильностью. Более того, большинство патологических процессов связаны с изменением нормального сосудистого рисунка. Эти изменения следует отличать от физиологической неоваскуляризации, которая происходит в яичнике вокруг развивающегося фолликула с каждым менструальным циклом. До сих пор наша способность отличать нарушение васкуляризации злокачественного процесса от повышенного кровотока, наблюдаемого при доброкачественных опухолях, физиологических изменениях и воспалительных состояниях, была плохой. Недавние исследования были сосредоточены на количественной оценке общего потока с использованием трехмерной (3D) энергетической допплерографии, но существует множество состояний, при которых использование более традиционных методов допплерографии лучше известно и более широко исследовано. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) также начинает находить свою нишу в гинекологической практике; например, хорошо известно использование контрастных веществ для ультразвукового исследования при оценке проходимости маточных труб. В этой главе будет изложено современное состояние знаний о применении допплеровских методов при различных гинекологических заболеваниях.
Анатомия
Правильная идентификация сосудов таза необходима для точной допплеровской оценки и интерпретации. При применении в гинекологии основное внимание уделяется сосудам матки и яичников, но также важно расположение других крупных артерий и вен в области таза. Гинекологические образования могут поражать подвздошные вены или, альтернативно, патология подвздошной артерии, такая как аневризма, может имитировать образование придатков, если оно не идентифицировано правильно.
Подвздошная артерия начинается от бифуркации аорты и идет вниз и латерально, образуя общую бедренную артерию в паху. Приблизительная разметка поверхности для этого курса представлена линией от пупка до точки максимальной пульсации в каждом паху. Общая и наружная подвздошные вены проходят позади и медиально от сопровождающей их артерии. Парные артерия и вена часто образуют латеральную границу яичников ( рис. 14-1 ). Внутренняя подвздошная артерия отходит медиально от общей подвздошной артерии примерно в 4 см от бифуркации аорты. Внутренняя подвздошная артерия разделяется на переднюю и заднюю ветви; маточная артерия отходит от передней ветви. Маточная артерия проходит в основании широкой связки медиально от шейки матки, где дает ветви к верхней части влагалища и шейке матки. Он поднимается по широкой связке, отдавая ветви к миометрию, пока не достигает роговой области. Здесь она поворачивает латерально, снабжая фаллопиевую трубу и яичники и анастомозируя с ветвями яичниковой артерии. Маточная вена повторяет ход артерии и в конечном итоге впадает во внутреннюю подвздошную вену.
РИСУНОК 14-1. Сосуды латеральнее яичника. Они помогают оператору найти яичник.
Яичниковая артерия отходит от аорты чуть ниже почечных артерий. Она проходит в забрюшинном пространстве позади околоободочного желоба, пересекая мочеточник и поясничную мышцу. У края таза она входит в поддерживающую связку яичника и доходит до латерального конца широкой связки ниже маточной трубы. Ветви снабжают яичник и маточную трубу, а также анастомозируют с ветвями маточной артерии. Следовательно, яичник имеет двойное кровоснабжение. Яичниковые вены возникают из венозного сплетения в мезоварии и поддерживающей связки, сопровождают яичниковую артерию, впадая в почечную вену слева и НПВ справа.
Техника
Пустой мочевой пузырь может улучшить геометрию для оценки кровотока в маточной артерии при трансабдоминальном сканировании. Трансвагинальное сканирование сделало многие сосуды таза гораздо более доступными для исследования, в частности улучшив визуализацию яичниковой артерии.
Область интереса сначала определяется на УЗИ в оттенках серого. При первоначальном допросе с помощью цветного допплера часто используется довольно большой цветной ящик. Размер поля следует изменить в соответствии с размером интересующей области. Цветной блок меньшего размера обеспечивает лучшую частоту кадров и частоту повторения импульсов, что, в свою очередь, улучшает обнаружение потока. Возможно, потребуется передвигать небольшой цветной прямоугольник по интересующей области, а также изменить настройки машины для поиска высоких и низких скоростей потока. Гибкость подхода и знакомство с органами управления машиной повысят точность доплеровской информации.
Применимы следующие обобщения:
Фильтрация
Необходима низкая настройка фильтрации, особенно при оценке заболеваний вен малого таза и перфузии тканей.
Упорство
Обычно лучше всего иметь умеренную степень стойкости цвета.
Диапазон скоростей
Диапазоны скоростей следует выбирать в соответствии с исследуемым судном. Скорость кровотока в большинстве вен таза составляет до 10 см/с, тогда как в большинстве артерий пиковая систолическая скорость составляет 10–50 см/с.
Спектральный допплер – угол зондирования и объем образца
Угол зондирования должен быть как можно меньшим, в идеале менее 60°, но форма таза может ограничивать расположение датчика при трансабдоминальном или трансвагинальном доступе. Индексы сопротивления и пульсации не зависят от угла, но измерение пиковой скорости требует точной коррекции угла.
Генитальные сосуды, как правило, небольшие, поэтому следует использовать небольшой спектральный объем образца, чтобы лучше соответствовать сосудам.
Объемный расход
Машины, способные выполнять объемное трехмерное сканирование, обычно также способны выполнять трехмерное цветное энергетическое допплеровское сканирование. Размер цветового поля выбирается так, чтобы охватить интересующую структуру. Полученный объем данных затем можно запросить как в режиме онлайн, так и в автономном режиме, чтобы получить ряд индексов перфузии. Потенциальными индексами являются: индекс васкуляризации (VI), который представляет собой процентное количество цветных вокселов в интересующей области; или индекс потока васкуляризации (VFI) – среднее значение цвета всех вокселов в интересующей области.
Примеры артефактов тома
Исследуемые сосуды часто малы, поэтому объем спектральной допплеровской выборки может включать в себя другие структуры, которые искажают спектральную кривую. Если включены как артериальный, так и венозный компоненты, это может сбить оператора с толку относительно истинного диастолического потока.
Мерцающий артефакт
Цветовой и энергетический допплер может генерировать сигналы даже при отсутствии потока. Это может быть связано с тем, что применяется слишком большое усиление, но это может быть из-за движения стенки кишечника или артефакта реверберации за кальцификацией или крошечными кистами. Некоторые использовали этот артефакт для лучшего обнаружения небольших кальцинатов (чаще всего при поиске камней в почках).
Приложения
МЕНСТРУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения — одна из наиболее частых гинекологических жалоб. Многие случаи имеют гормональную причину, но почти в половине этих случаев ультразвук может выявить основной структурный дефект – наиболее частыми являются подслизистая миома, аденомиоз или полипы эндометрия. Доплеровские характеристики каждого из них будут обсуждаться позже. Тем не менее, допплерография также играет более общую роль в этих случаях, поскольку было показано, что у женщин с болью во время менструации наблюдается повышенная васкуляризация миометрия в раннюю менструальную фазу , а у женщин с нерегулярными кровотечениями также с большей вероятностью наблюдается повышенная перфузия. кровеносных сосудов матки и субэндометрия ( рис. 14-2 ). Патофизиология, лежащая в основе этих наблюдений, еще полностью не изучена. Абляция эндометрия является признанным методом лечения дисфункциональных кровотечений, но измерение показателей Допплера в маточных артериях не помогает определить, у кого будет хороший ответ на абляцию; хотя оценка через год после абляции помогает предсказать продолжительность аменореи или эуменорея.
РИСУНОК 14-2. Васкуляризация миометрия. (А) Ультразвуковое исследование в оттенках серого, показывающее эндометрий секреторной фазы (стрелки) у женщины с обильными менструациями. (B) Цветная допплерография у того же пациента выявила повышенную васкуляризацию миометрия.
РОДИМОСТЬ
Нормальный цикл
Нормальный менструальный цикл начинается в первый день с кровотечения, предвещающего отторжение эндометрия. Ультразвук показывает, что эндометрий уменьшается до минимального базального слоя, и иногда в полости может обнаруживаться кровь и сгустки. Затем эндометрий вступает в пролиферативную фазу, приобретая отчетливый трехслойный вид. По мере приближения времени овуляции базальный эндометрий становится более эхогенным; эта эхогенность распространяется по направлению к центральной эхогенной линии до тех пор, пока в секреторной фазе после овуляции вся ширина эндометрия не станет равной повышенной эхогенности ( рис. 14-3 ). Во время пролиферативной фазы в яичнике наблюдается увеличение нескольких антральных фолликулов, пока один из них не станет доминирующим ( рис. 14-4 ). Он продолжает увеличиваться, пока не достигнет примерно 2,5 см в диаметре, после чего фолликул разрывается и происходит овуляция (обычно примерно на 14-й день). Затем во время секреторной фазы фолликул образует желтое тело. 3D-энергетическая допплерография использовалась для измерения индекса сосудистого кровотока в течение нормального цикла; сосудистые показатели в доминантном яичнике и доминантном фолликуле/желтом теле в пролиферативную фазу увеличиваются и в 1,7 раза превышают базальное состояние. После овуляции продолжается повышение васкуляризации с пиком кровотока желтого тела примерно через 7 дней после овуляции с показателем, в три раза превышающим базальный уровень. Контралатеральный недоминантный яичник в этом цикле не показывает изменений в кровотоке. Гормонально подавленные яичники демонстрируют низкий индекс сосудистого кровотока на протяжении всего цикла. Индекс резистентности (RI) желтого тела, измеренный с помощью ТВ-цветного и спектрального допплера, показывает, что преовуляторный фолликул имеет высокий RI, который значительно снижается при овуляции по мере формирования желтого тела. Повышенную васкуляризацию вокруг желтого тела можно сравнить с огненным кольцом ( рис. 14-5 ). RI далее снижается в ранней лютеиновой (секреторной) фазе, но затем увеличивается в поздней лютеиновой фазе. Это позднее увеличение не происходит, если беременность наступила, поскольку RI остается на низком уровне середины лютеина до 7 недель беременности. Специалисты по фертильности могут использовать периовуляторный объем фолликула и субфолликулярную васкуляризацию в качестве предикторов успешной беременности при методах внутриматочной инсеминации – слишком большой фолликул, скорее всего, будет ановуляторным. Кроме того, при использовании методов извлечения ооцитов было высказано предположение, что показатели наступления беременности выше у тех, чья когорта для переноса эмбрионов содержит по крайней мере один эмбрион из фолликула с высоким уровнем васкуляризации ( Вставка 14-1 ).
ВСТАВКА 14-1 НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
• День 1 — первый день менструальной кровопотери.
• Пролиферативная или фолликулярная фаза — это первая половина цикла, предшествующая овуляции.
• Секреторная или лютеиновая фаза – это вторая половина цикла после овуляции.
• Васкуляризация доминантного яичника увеличивается от середины фолликулярной фазы до середины лютеиновой фазы.
• Сопротивление кровотоку в доминантном яичнике снижается от середины фолликулярной фазы до середины лютеиновой фазы.
• Поздняя лютеиновая фаза демонстрирует снижение васкуляризации и увеличение импеданса – если только не наступила беременность.
• Наличие этой вариации коррелирует с рождаемостью.
РИСУНОК 14-5. Желтое тело демонстрирует «огненное кольцо» усиленного цветового доплеровского потока вокруг него (А) и еще одно кольцо с энергетическим доплеровским потоком (Б).
Существуют также циклические изменения в питающих яичниковых и маточных артериях. Увеличение объемного потока и снижение RI происходят в лютеиновой (секреторной) фазе по сравнению с фолликулярной (пролиферативной) фазой. Именно наличие этой вариации, по-видимому, коррелирует с рождаемостью, а не с какой-либо абсолютной величиной. Нормальные диапазоны значений приведены в Таблице 14-1 . Препубертатная маточная артерия имеет высокий импеданс с отсутствием диастолического кровотока. Переход к более низкому паттерну импеданса и развитие диастолического кровотока указывает на начало менархе.
ТАБЛИЦА 14-1
Изменение показателей допплера в маточных и яичниковых артериях в течение менструального цикла
RI = индекс устойчивости; PI = индекс пульсации; OVA = яичниковая артерия; ВЭЛ = скорость; УТА = маточная артерия.
Овариальный резерв
Возраст, в котором некоторые женщины стремятся создать семью, увеличивается. В частности, отделениям репродуктивной медицины необходимо определить овариальный резерв, чтобы оценить вероятность успеха цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Обычно количество антральных фолликулов менее четырех или объем яичников <3 см3, измеренный в первые несколько дней менструального цикла, связаны с отсутствием беременности или отменой цикла ЭКО. Совсем недавно было высказано предположение, что оценка базального стромального кровотока яичников может помочь. Невозможность обнаружить какой-либо стромальный кровоток хотя бы в одном яичнике — это не просто техническая проблема, но, скорее всего, она связана с низким овариальным резервом ( рис. 14-6 ).
РИСУНОК 14-6 (А) Минимальный стромальный поток или его отсутствие в яичнике в постменопаузе; по сравнению с яичником в пременопаузе (B).
В постменопаузе яичники обычно не обнаруживают кровотока или имеют только высокоимпедансный кровоток без диастолического кровотока в яичниковых артериях. То же самое относится и к постменопаузальной маточной артерии, в которой диастолический кровоток также отсутствует.
Проходимость маточных труб и цветной допплер
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
Фиброиды
Васкуляризация миомы очень вариабельна. Затухание звука некоторыми миомами может сделать невозможным любую оценку васкуляризации. Обнаружение кровотока в миоме может помочь подтвердить ее природу; например, демонстрация сосудистой связи между маткой и миомой может помочь отличить субсерозную миому или миому на ножке от образования придатков. Аналогично, дифференциации полипа эндометрия от подслизистой миомы ( рис. 14-7 ) может помочь обнаружение более одного питающего сосуда, поскольку у полипов должен быть только один сосуд ( вставка 14-2 ).
• Фиброиды демонстрируют все формы васкуляризации от отсутствия до ярко выраженного.
• Субсерозная/ножковая миома должна иметь сосудистую связь с основной маткой.
• Подслизистая миома может иметь более одного питающего сосуда, полипы могут не иметь ни одного или иметь один
• Заметно сосудистая миома чаще реагирует на гормональную терапию.
• Повышенная васкуляризация миомы коррелирует с клеточной активностью, но…
• Не существует надежных допплеровских показателей для прогнозирования лейомиосаркомы.
РИСУНОК 14-7 (А) Подслизистая миома (стрелки) с преимущественно сниженной эхогенностью и более чем одним питающим сосудом; сравните (Б) полип эндометрия (стрелки) с обычно повышенной эхогенностью и только одним питающим сосудом.
Фибромы часто являются причиной дисфункциональных маточных кровотечений. Фиброиды обусловлены гормональным фоном, чаще встречаются в менструальные годы и имеют тенденцию к регрессу после менопаузы. Считается, что видимая сосудистая миома с большей вероятностью реагирует на гормональные манипуляции для подавления сильного кровотечения. Эмболизация маточных артерий является альтернативой хирургическому вмешательству при кровотечении, связанном с миомой, хотя магнитно-резонансная томография лучше, чем ультразвук, при оценке пригодности и ответа. В качестве альтернативы был предложен новый метод трансвагинальной окклюзии маточной артерии под ультразвуковым контролем с использованием временного зажима, показавший некоторые хорошие результаты в пилотных исследованиях.
Почти все саркоматозные миомы диагностируются случайно при гистологическом исследовании после удаления миомы по другим причинам. Уже давно целью было обнаружить некоторые сосудистые особенности, которые позволили бы диагностировать лейомиосаркому; Такие факторы, как чем крупнее поражение, тем больше обнаруживается периферическая и центральная васкуляризация и более низкие значения импеданса, считаются предикторами саркомы ( рис. 14-8 ). Ни один из них не оказался полезным на практике. В настоящее время использование 3D-УЗИ и обнаружение повышенной плотности сосудов связаны с более высокими показателями клеточной активности , но диагностика саркомы с помощью визуализации остается неясной. Наиболее полезным признаком остается быстрый рост при последовательном сканировании.
РИСУНОК 14-8. Высоко васкуляризированная миома (А) в оттенках серого и (Б) в цветном допплеровском исследовании. Васкуляризация не является предиктором саркоматозных изменений, а также сложность внешнего вида и некроз. (C) Сложная миома с некрозом, которая оказалась липолейомиомой.
Рак эндометрия
Ультразвук используется для измерения толщины эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе. Он используется из-за его отрицательной прогностической ценности, поскольку у людей с толщиной двухслойного слоя 4 мм или меньше вероятность развития рака крайне мала, и поэтому они не нуждаются в биопсии или гистероскопии. Тем не менее, многие женщины с толщиной эндометрия более 4 мм по-прежнему получают ненужную биопсию, поскольку у большинства из них все равно не будет рака. Задача состоит в том, чтобы определить некоторую комбинацию толщины эндометрия и сосудистых изменений, которая будет более прогностической. Было показано, что женщины с раком эндометрия имеют более низкие значения импеданса в маточных артериях, а также в сосудах миометрия и эндометрия , но эти изменения недостаточно выражены, чтобы обеспечить проспективную диагностику. Валентин и ее группа показали, что использование энергетической допплерографии при обычном 2D трансвагинальном УЗИ для определения индекса васкуляризации (процент площади эндометрия на наиболее васкуляризованном участке изображения, который содержит сигнал энергетического допплера) и объединение этого с толщиной эндометрия может улучшить положительный прогноз. значение для рака ( рис. 14-9 ). Это противоречит некоторым из их более ранних работ, но больше согласуется с мнением других исследователей, использующих 3D-энергетический допплер. Эти модели пока еще нуждаются в клинической проверке ( Вставка 14-3 ).
• Толщина эндометрия 4 мм или менее используется как отрицательный предиктор рака эндометрия.
• Васкуляризация эндометрия может помочь предсказать, каким женщинам с постменопаузальным кровотечением и утолщением эндометрия потребуется биопсия – это еще не доказано
• Большая глубина инвазии миометрия опухолью связана с большей васкуляризацией и более низким импедансом.
РИСУНОК 14-9. Рак эндометрия. На изображении показан сильно утолщенный эндометрий комплексного вида, который, как было доказано, является раком. Отсутствие васкуляризации явно не исключает злокачественных изменений.
Глубина инвазии рака эндометрия в миометрий и гистологическая степень опухоли влияют на прогноз. Более поздние опухоли, вероятно, будут иметь смешанную или низкую эхогенность при УЗИ в оттенках серого и с большей вероятностью будут иметь большую васкуляризацию при использовании методов 3D или 2D, а также более высокую цветовую шкалу, более низкий импеданс и большее количество видимых питающих сосудов ( Рис. 14-10 ). На практике большинство центров используют послеоперационную гистологию для определения терапии.
РИСУНОК 14-10. Инвазивный рак эндометрия и цветная допплерография показывают повышенную васкуляризацию по всей матке в постменопаузе. Это связано с более высокой степенью опухоли и большей глубиной инвазии в миометрий, чем у пациентов с меньшей васкуляризацией.
Эндометрит
Обычно это клинический диагноз, и на УЗИ признаков может не быть. Воспаление эндометрия может возникнуть после родов, после проведения инструментов или как часть более широкого воспалительного заболевания органов малого таза. Специфических ультразвуковых признаков нет, но обнаружение жидкости или мусора в полости эндометрия у людей с соответствующими клиническими признаками может помочь. Допплеровские признаки, если таковые имеются, включают повышенную васкуляризацию эндометрия и снижение импеданса ( рис. 14-11 ). Некоторые авторы полагают, что RI маточной артерии, демонстрирующий возвращение к нормальному более высокому уровню сопротивления, является маркером ответа на лечение.
РИСУНОК 14-11. Эндометрит. Специфических особенностей эндометрита при УЗИ нет, диагноз основывается на клинических факторах. Однако может быть продемонстрирована повышенная васкуляризация, как в этом примере.
Тамоксифен
Тамоксифен используется при поддерживающем лечении рака молочной железы. Он также оказывает эстрогенное действие на эндометрий и связан с увеличением толщины эндометрия и более высокими показателями гиперплазии, образования полипов и рака эндометрия. При применении тамоксифена отмечается увеличение кровотока в маточных артериях и снижение импеданса, но ничего специфического, позволяющего диагностировать рак эндометрия.
Заместительная гормональная терапия
Использование заместительной гормональной терапии не изменяет нормальный высокоомный маточный кровоток в постменопаузе. Это может привести к тому, что миома станет более васкуляризированной.
Оставшиеся продукты зачатия
Задержка продуктов зачатия (RPOC) может возникнуть после нормальных родов или после самопроизвольного или искусственного выкидыша. Может быть очень трудно определить, является ли материал, наблюдаемый в полости эндометрия, истинным РПОК или просто сгустком крови. Было показано, что ни один клинический или сонографический признак в оттенках серого не позволяет предсказать заболевание по сравнению с гистологией удаленного содержимого. 20 Однако недавно было признано, что некоторые RPOC связаны с выраженной фокальной гиперваскуляризацией ( рис. 14-12 ). По-видимому, это гораздо более распространенный результат у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности. Важно понимать, что эти данные не представляют собой артерио-венозные мальформации (АВМ) и что подавляющее большинство из них разрешаются при выжидательной терапии. Ультразвук можно использовать для мониторинга инволюции гиперваскуляризации, а уровень βХГЧ следует проверить, чтобы исключить возможность основного изменения моляров, поскольку это также может указывать на гиперваскуляризацию. Действительно, приобретенные АВМ матки обычно возникают в результате выскабливания, имеют аналогичную очаговую гиперваскуляризацию и, вероятно, требуют дальнейшего лечения, такого как эмболизация ( рис. 14-13 ). Следовательно, важно учитывать клинические обстоятельства при интерпретации результатов допплерографии. И наоборот, женщины с неполным выкидышем имеют более высокий уровень самопроизвольного выхода продуктов, если подозреваемые продукты являются бессосудистыми ( Вставка 14-4 ).
ВСТАВКА 14-4 СОХРАНЕННЫЕ ПРОДУКТЫ КОНЦЕПЦИИ
• Серые характеристики сохранившейся плацентарной ткани после родов недостоверны.
• Фокальная гиперваскуляризация чаще всего наблюдается у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности.
• Фокальная гиперваскуляризация возникает на участке сохранившегося трофобласта.
• Большинство очаговых гиперваскулярных областей разрешаются при выжидательной тактике.
РИСУНОК 14-13. Спектральный график повышенной васкуляризации матки после выскабливания. Имеется поток с низким импедансом. Артерио-венозные мальформации чаще возникают после выскабливания.
Трофобластическая болезнь
Гестационная трофобластическая болезнь диагностируется на основании гистологического исследования, а реакция на лечение обычно контролируется с помощью анализа βHCG.
Цветное допплеровское исследование с контрастным усилением показывает, что инвазивные родинки и хориокарциномы демонстрируют заметное увеличение васкуляризации матки и опухоли после усиления, тогда как неинвазивные родинки не обнаруживают внутриопухолевого кровотока. Использование ультразвука с контрастным усилением может позволить обнаружить небольшие инвазивные родинки в миометрии ( рис. 14-14 ).
РИСУНОК 14-14 Молярная беременность, подтвержденная гистологически. Полость матки растянута равномерно эхогенной тканью, содержащей участки мелких кист. Неинвазивные родинки не имеют повышенной васкуляризации.
РАК ШЕЙКИ ШЕЙКИ
Рак шейки матки диагностируется клинически либо после скринингового мазка, либо по таким симптомам, как посткоитальное кровотечение. Стадирование долгое время основывалось на клиническом обследовании, часто под анестезией. Совсем недавно магнитно-резонансная томография стала общепринятым методом визуализации для определения стадии, когда она доступна. В прошлом ультразвук обычно играл незначительную роль, за исключением случайной диагностики относительно крупных опухолей. Тем не менее, некоторые считают, что допплеровское ультразвуковое исследование перспективно для оценки прогностических факторов риска.
Опухоли шейки матки имеют васкуляризацию ( рис. 14-15 ), тогда как нормальная строма шейки матки ее не имеет. Выпадающие полипы шейки матки можно идентифицировать при цветной допплерографии по их васкуляризации и питающим сосудам ( рис. 14-16 ). Как плоскоклеточный рак (SCC), так и аденокарцинома (AC) являются сосудистыми и не могут быть различены по допплеровским критериям, хотя SCC с большей вероятностью будет гипоэхогенным и изоэхогенным AC по сравнению с нормальной стромой шейки матки. Предполагается, что чем обильнее васкуляризация опухоли, тем более вероятно, что опухоль будет больше, будет иметь более глубокую инвазию, инвазию в лимфоваскулярное пространство и метастазы в лимфатические узлы. Другие не обнаружили столь сильной корреляции, ограничившись утверждением, что васкуляризация опухоли по данным 3D-энергетической допплерографии коррелирует с объемом шейки матки, но не с другими маркерами худшего прогноза. Эта работа пока не нашла практического применения.
РИСУНОК 14-16. Выпадение полипа шейки матки. (А) Продольный вид шейки матки, показывающий сосуды, идущие через цервикальный канал к полипу (стрелка); (B) поперечный вид шейки матки, показывающий, что полип васкуляризирован.
Развитие тромбоэмболических событий, которые можно диагностировать с помощью допплерографии или компьютерной томографии, связано с прогрессированием опухоли у женщин, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу рака шейки матки стадии IIIB , и указывает на худший прогноз.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
Рак
Были приложены значительные исследовательские усилия для определения ультразвуковых характеристик, которые позволят обнаружить ранний рак яичников и отличить доброкачественные от злокачественных образований придатков. В большинстве таких программ используются параметры шкалы серого, такие как размер, эхогенность, перегородки, узелковость и солидные компоненты, а также допплеровские индексы васкуляризации, чтобы определить риск злокачественного новообразования. В сочетании с клиническими особенностями возраста, менопаузального статуса и опухолевыми маркерами, такими как CA-125 или опухолеспецифический фактор роста, они могут достичь разумной точности. Существует несколько таких индексов или программ логистической регрессии, помогающих в диагностике, но на данный момент известно, что опытный наблюдатель может превзойти их. Всегда будет небольшая часть образований придатков, которые считаются подходящими для хирургического вмешательства, но которые невозможно охарактеризовать с помощью УЗИ.
Нормальные физиологические процессы у женщин менструального возраста вызывают фолликулярные кисты, неоваскуляризацию и потоки с низким сопротивлением. Задача ультразвуковой допплерографии состоит в том, чтобы отделить эти нормальные явления от аномальных паттернов кровотока, наблюдаемых при патологических поражениях. Первоначально считалось, что злокачественные опухоли имеют более низкие значения импеданса по RI и PI, чем доброкачественные процессы ( рис. 14-17 ). Однако, хотя тенденция к этому существует, индексы не являются полезным перспективным клиническим инструментом. В последнее время интерес сосредоточился на характере распространения цветового/энергетического допплера в опухоли и количестве васкуляризации. Не все считают, что 3D-энергетическая допплерография полезна, Ohel et al. не обнаружили существенных различий между доброкачественными и злокачественными яичниками ни по одному из показателей васкуляризации и перфузии. Алькасар и его группа были решительными сторонниками использования допплера при новообразованиях яичников. Их работа показывает, что обнаружение цветного допплеровского потока внутри любой солидной части или разрастания опухоли увеличивает вероятность злокачественного поражения и что это увеличивает точность диагностики по сравнению с результатами в оттенках серого ( рис. 14-18 ). Влияние этого открытия зависит от клинической картины; цветная допплерография лучше всего работает у тех, у кого обследуются симптомы рака; он менее эффективен у пациентов с доброкачественными симптомами и превосходит результаты по шкале серого у бессимптомных женщин. Некоторое подтверждение дают работы, посвященные развитию злокачественных новообразований в эндометриоидных кистах. Обнаружение васкуляризированного твердого узла внутри кисты, который иначе считался бы следствием эндометриоза, является маркером злокачественного изменения ( рис. 14-19 ; вставка 14-5 ).
• Показатели сосудистого сопротивления бесполезны при диагностике злокачественных новообразований.
• Васкуляризация твердых узлов является прогностическим фактором.
• Индексы риска злокачественных новообразований полезны, но опытные наблюдатели обычно могут их превзойти.
• Некоторые поражения остаются неопределяемыми при помощи УЗИ.
• МРТ используется как инструмент решения проблем
РИСУНОК 14-19 (A) Исходное изображение придаточного образования в оттенках серого, имитирующее особенности эндометриомы. Однако использование цветного допплера (Б) ясно показывает, что это солидное злокачественное образование (монохромное изображение цветного допплеровского исследования).
Использование допплера для поиска васкуляризированных твердых узлов в опухолях отражает работу, проделанную по использованию усиления гадолинием в магнитно-резонансной томографии; оба метода оценивают васкуляризацию поражения. Большинство центров будут использовать алгоритм визуализации, который начинается с ультразвука. Допплерография используется для решения проблем, хотя метаанализы 38 показывают, что это не может улучшить чувствительность или специфичность. Те образования, которые считаются доброкачественными, проверяются с помощью ультразвука, те, которые считаются определенно злокачественными, оцениваются с помощью КТ, а те, которые являются неопределенными, дополнительно классифицируются с помощью МРТ.
Скрининг рака яичников
У большинства женщин с раком яичников заболевание находится на поздней стадии. В идеале, путем скрининга женщин можно надеяться выявить рак яичников на более ранней стадии, когда лечение будет излечивающим. Было проведено несколько крупных исследований по изучению опухолевых маркеров, ультразвука и допплера. Основная проблема заключается в большом количестве ложноположительных результатов сканирования среди обследованной популяции. На данный момент можно сказать, что использование трансвагинального УЗИ, в отличие от просто трансабдоминального УЗИ, уменьшает количество поражений, которые необходимо оперировать для обнаружения каждого рака. Некоторые полагают, что использование допплера еще больше снижает количество ложноположительных результатов, хотя это не доказано. Аналогичным образом, уточнение обследованной популяции либо по семейному анамнезу, либо по онкомаркерам дает тот же эффект, но за счет пропуска некоторых опухолей. Несмотря на все усилия по скринингу, между раундами скрининга все еще возникают случаи рака. Следовательно, хотя исследования продолжаются, скрининг рака яичников в здоровой популяции еще не доказал свою целесообразность.
Перекрут яичника
Перекрут яичника ( Вставка 14-6 ) является одной из причин острой боли в области таза. Это чаще встречается у детей и молодых людей и может быть связано с рвотой. Это часто связано с основным поражением, таким как киста или дермоид. Диагностика затрудняется, поскольку яичник может самопроизвольно деформироваться и деформироваться; из-за этого характер доплеровского потока может быть очень изменчивым.
ВСТАВКА 14-6 ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ЯИЧНИКА
• Чаще встречается у детей и молодых людей.
• Ищите свободную жидкость и подлежащую кисту или дермоид яичника.
• Сосудистая система часто ненормальная, но может быть увеличена или уменьшена
• Проверьте венозный кровоток, его отсутствие очень наводит на размышления.
• Знак водоворота добавляет индивидуальности.
• Отсутствие признаков не исключает диагноза.
У больных детей могут наблюдаться периодические боли в животе и болезненность. Некоторые считают, что у всех детей будет наблюдаться аномальный характер кровотока в пораженном яичнике либо со сниженной общей васкуляризацией и большим сопротивлением питающего сосуда, либо, если недавно произошла деторсия, с повышенной васкуляризацией и низким сопротивлением по сравнению с болью. -свободная сторона ( рис. 14-20 ).
РИСУНОК 14-20. Перекрут яичника. Яичник сильно увеличен, фолликулы выделяются в небольшом ореоле, кровоток при энергетической допплерографии отсутствует. Это типичные особенности торсиона.
У взрослых аналогичные признаки аномального кровотока и наличия свободной жидкости могут наблюдаться примерно у трех четвертей пациентов с перекрутом. Отсутствие каких-либо признаков не исключает диагноз. Действительно, некоторые авторы считают, что использование допплера не повышает точности предоперационного диагноза у женщин с острой болью.
Следует искать дополнительные признаки. Признак «водоворота» сосудов, спирально вращающихся вокруг друг друга или яичника, можно увидеть с помощью УЗИ в оттенках серого или с помощью допплера ( рис. 14-21 ); хотя если есть перекрут, то потока в сосудах может не быть. Этот признак добавляет специфичности ультразвуковой диагностике перекрута. Характер кровотока в дренирующих яичниковых венах также заслуживает изучения, поскольку сообщалось, что отсутствие кровотока или нарушение венозного кровотока может быть единственным признаком перекрута.
РИСУНОК 14-21. Перекрут яичника. Отмечается клювье роговой области матки с ощущением закручивания или завихрения прилежащих выделений.
ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИДАТКОВ
Сепсис
Большинство воспалительных состояний связаны с клиническими признаками сепсиса, и именно эти клинические признаки и симптомы важны для диагностики этих воспалительных заболеваний. В большинстве воспалительных состояний наблюдается увеличение кровотока, особенно в окружных сосудах, окружающих кистозный компонент (гной) тубоовариального абсцесса ( рис. 14-22 ). Сепсис может спровоцировать тромбоз подвздошных или гонадных вен ( рис. 14-23 ). Более хронические формы сепсиса, такие как актиномикоз таза, связанные с длительным использованием внутриматочных спиралей, не имеют каких-либо специфических допплерографических признаков.
РИСУНОК 14-23. Корональная КТ показывает воспалительные изменения в малом тазу (*) и тромб, распространяющийся вверх по нижней полой вене (стрелка).
Эндометриоз
Эндометриомы классически выявляются как «придаточное образование у пациентки в пременопаузе с эхогенностью кистозной жидкости по типу «матового стекла», от одного до четырех очагов и без твердых частей с обнаруживаемым кровотоком». Кисты «матового стекла» у женщин в постменопаузе с большей вероятностью являются злокачественными, как и любые поражения, имеющие васкуляризированные солидные части. Однако у женщин, которые обращаются с болью в области таза из-за эндометриомы, вероятно, будет наблюдаться повышенная васкуляризация вокруг эндометриоидной кисты.
Гидросальпинкс
Основная ценность ультразвуковой допплерографии при гидросальпинксе заключается в подтверждении того, что трубчатая структура придатков, содержащая жидкость, не является кровеносным сосудом.
Внематочная беременность
Ультразвуковое исследование, особенно трансвагинальное, играет жизненно важную роль в диагностике внематочной беременности ( вставка 14-7 ). Женщинам, жалующимся на боль и кровотечение на ранних сроках беременности, необходимо провести УЗИ, чтобы установить локализацию и жизнеспособность беременности. Сканирование не следует проводить до достижения менструального возраста 6 недель, так как оно часто не дает диагностических результатов и может привести к ошибочному завышению диагноза внематочной беременности. Ни у кого не было случаев разрыва маточных труб в результате внематочной беременности до 6-недельного менструального возраста. Невозможность обнаружить плодное яйцо на сроке 6 недель при наличии положительного теста на беременность приводит к появлению понятия «беременность неизвестного местоположения». Это включает в себя беременность в правильном месте, но слишком малую, чтобы ее можно было увидеть, недавно выкидыш и внематочную беременность. Трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет высокую чувствительность для определения внематочной беременности на основе серых признаков образования придатков, эхогенного кольца (бублика) ( рис. 14-24 ) или эхогенной свободной жидкости. Некоторые авторы полагают, что добавление цветного или энергетического допплера для выявления повышенного кровотока в трофобласте повышает вероятность выявления внематочной беременности ( рис. 14-25 ). Существует потенциальная ошибка, связанная с принятием «огненного кольца», возникающего из-за увеличения кровотока вокруг желтого тела, за внематочную. Показатели кровотока в маточных артериях не позволяют отличить нормально расположенную беременность от внематочной. После обнаружения внематочной беременности лечение зависит от ее размера и от того, замерла ли беременность. Не всем понадобится операция. Консервативное лечение метотрексатом может основываться на допплеровской оценке наличия активного трофобласта или его отсутствия.
ВСТАВКА 14-7 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
• Беременность неизвестного происхождения – полезная концепция, охватывающая внематочную беременность.
• Ультразвуковая допплерография может выявить трофобластический поток и улучшить обнаружение эктопического мешка.
• Остерегайтесь путать сосудистое желтое тело с внематочной.
РИСУНОК 14-25 Внематочная беременность. При роговой внематочной беременности наблюдается повышенная васкуляризация вокруг трофобласта (стрелка), и, следовательно, вероятно, он все еще растет.
СИНДРОМ ТАЗОВОй ТЯЖЕСТИ
НЕГИНЕПАТОЛОГИЯ
Аневризма/лимфоцисты подвздошной и маточной артерии
Аневризмы подвздошных артерий следует легко идентифицировать по их сообщению с магистральными сосудами и наличию внутри них кровотока, который часто имеет закрученный характер. Если они тромбированы, они могут представлять собой большую диагностическую проблему при дифференциации от кистозной массы придатков, но ответ на это должна дать пристеночная кальцификация и взаимосвязь с подвздошными сосудами ( рис. 14-26 ).
РИСУНОК 14-26. Большая аневризма подвздошной кости, демонстрирующая, как интрамуральный тромб может иметь сложный внешний вид и имитировать массу придатков для неосторожного человека.
Псевдоаневризмы маточной артерии возникают вследствие оперативных вмешательств, обычно во время родов (обычно кесарева сечения). 48 Ультразвуковая допплерография покажет внутриматочное кистозное образование с высокоскоростным внутренним потоком. Зарегистрированные случаи лечились с помощью транскатетерной эмболизации.
Лимфоцисты часто встречаются после тазовой лимфаденэктомии по поводу гинекологического рака. Они могут появиться примерно через 2 недели после операции и сохраняться до года. Большинство из них протекает бессимптомно. Ультразвук обнаруживает их как кистозные структуры на боковых стенках таза, а допплерография используется для подтверждения того, что они не являются сосудистыми.
Тромб глубоких вен
Образование в кишечнике
Ультразвук не является основным методом визуализации для обнаружения образований кишечника, но такие образования могут случайно обнаружиться во время УЗИ органов малого таза и по другим причинам. Утолщение стенки кишечника и пристеночная гиперваскуляризация являются неспецифическими маркерами воспалительных состояний, включая дивертикулярную болезнь, аппендицит ( рис. 14-27 ), болезнь Крона и инфекционный колит. Действительно, у женщин трансвагинальное УЗИ, проводимое при болях в области таза, может повысить вероятность выявления аппендицита, поскольку часть аппендиксов располагается низко в тазу.
РИСУНОК 14-27. Продольный вид воспаленного аппендикса, демонстрирующий васкуляризацию стенки.
Мочеточниковые струи
Прохождение мочи в мочевой пузырь из устьев мочеточников характеризуется прерывистыми струями мочи, вторичными по отношению к перистальтике мочеточника, а не непрерывной струйкой. Эти струи можно увидеть на УЗИ в оттенках серого, но их легче увидеть при использовании цветного допплера ( рис. 14-28 ). Травмы мочеточника являются известным осложнением гинекологических операций. Обнаружение нормальных струй мочеточника в послеоперационном периоде является хорошим способом исключить повреждение или окклюзию мочеточника.
РИСУНОК 14-28. Струи мочеточника, по данным цветного допплера, проникают в мочевой пузырь.
Краткое содержание
Ультразвуковая допплерография в гинекологии за последние годы шагнула далеко вперед. Произошел отход от измерения показателей сопротивления потоку и переход к оценке распределения васкуляризации, доли поражения, которое она занимает, и общего кровотока. Многие области остаются спорными и недоказанными. Отличие доброкачественного заболевания от злокачественного с помощью допплерографии остается неуловимым. Тем не менее, очевидно, что они играют полезную роль в медицине бесплодия, внематочной беременности и перекруте яичников. Несомненно, впереди будут дальнейшие события.